cirugía oral en pacientes bajo terapia anticoagulante...

Taormina G, Papagna R, Carini F,Denotti G, Calzavara DCirugía oral en pacientes bajo terapia anticoagulante:

Modelo experimental para la evaluación de la eficacia de la cola de fibrina

Cirugía oral en pacientes bajo terapiaanticoagulante: modelo experimental para laevaluación de la eficacia de la cola de fibrina

Taormina G*, Papagna R*, Carini F*, Denotti G**, Calzavara D***

RESUMEN

Introducción: En la práctica de cirugía oral en los pacientes bajo terapia anti coagulante, el empleo de un sistema eficaz de acción hemostática es de extrema relevancia, porque puede evitar la alteración del régimen terapéutico anticoagulante y el riesgo de un exceso de sangrado. En el presente trabajo se investiga la capacidadhemostática de la cola de fibrina como presidio hemostático en los pacientes bajo terapia anticoagulante, exponiendo los resultados de la experimentación sobre la base de un Standard de referencia del trauma quirúrgico yde la intensidad de la terapia anticoagulante.

Materiales y métodos: Han sido seleccionados 20 pacientes en terapia anticoagulante con una edad comprendida entre los 44 y 79 años, se han realizado, según las modalidades apropiadas, simples exodoncias o más complejas de dientes mono-, bi- y tri-radiculares. Tras la alveoloplastia se ha colocado una esponja de fibrina reabsorbible en forma de gel (Gingistat®)y se ha realizado la sutura. El trauma quirúrgico ha sido clasificado por mediode una escala cuantitativa que puede expresar de forma unívoca el grado de trauma. La categoría de trauma porcada paciente se establece por la suma de los valores obtenidos de cada uno de los procedimientos unitarios.Ha sido posible evaluar el coeficiente de relación entre la intensidad del efecto anticoagulante (medido por mediodel lNR)y número de complicaciones hemorrágicas que se han verificado, además de entre el grado de traumaquirúrgico y el número de complicaciones que se han presentado.

Resultados y Conclusiones: Se demuestra que el utilizo terapéutico de la cola de fibrina puede ser consideradocomo un válido soporte por la optimización de la hemostasis en los pacientes con alteraciones de la coagulacióninducidas farmacológica mente.

Palabras clave: Terapia anticoagulante, cola de fibrina, cirugía odontoestomatológica.

SUMMARY

Aim of the work: The authors emphasize how an effective emostatic method is extremely important in patientstreated with anticoagulating therapy during oral surgery: it can avoid the risk of an excessive emorrhage and thenecessity to alter the anticoagulating therapeutic regimen. The present study examines the fibrin glue emostaticability as emostatic support in patients treated with anticoagulating therapy. It expresses the experimentresults,based on standards of reference of surgical trauma and considers the anticoagulating therapy intensity.

Materials and methods: 20 patients with anticoagulation therapy have been selected within the age of 44 and 79.Following the appropriate techniques extractions of teeth with one, two or three roots have been practiced. Afterthe alveoloplasty a reabsorbable sponge of fibrine is placed and the suture is done. The surgical trauma has beenc1assified by means of a quantitative scale which can express it without inaccuracy. The category of trauma foreach patient is established by the total of the values obtained from each of the single procedures. It has been possible to evaluate the coefficient of relationship between the intensity of the anticoagulating effect (measured by thelNR) and the number of verified hemorrhagic complications; and also between the grade of surgical trauma andthe number of complications.

Results and conclusions: The authors demonstrate how the therapeutical usage of fibrin glue can be considered a valid support for the optimization of the haemostatis in patients with induced alterations of the coagulation.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAl139

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 20 - Núm. 3 - 2004

Key world: Anticoagulating therapy, fibrin glue, oral surgery.

Aceptado para publicación: marzo 2003.

*

**

***

. Odontólogo Colaborador del Curso de Formación Académica para Higienistas Dentales, Facultad deMedicina y Cirurgía, Universita degli Studi di Milano-Bicocca.Odontólogo Colaborador del Curso de Formación Academca para laurea per 19ienistas Dentales, Facultadde Medicina e Cirugía, Universita degli Studi di Cagliari.Odontólogo y Master Periodoncia Universidad Complutense.

Taormina G, Papagna R, Carini F, Denotti G, Calzavara D. Cirugía oral en pacientes bajo terapia anticoagulante:modelo experimental para la evaluación de la eficacia de la cola de fibrina. Av. Odontoestomatol 2004; 20-3: 139146

INTRODUCCIÓN

El papel del sistema hemostático, en condicionesnormales, es evitar un sangrado excesivo, y la formación de trombos. Los pasos determinantes enuna trombosis arteriosa (generalmente un trombopiastrlnico) o venosa (generalmente un coágulo defibrina) están bajo el control de una serie de sustancias y componentes endógenos plasmáticos y tisulares. Actualmente, no se ha precisado aun todo elconjunto de activadores e inhibidores ni los respectivos mecanismos de relación con la base de los

fenómenos de agregación piastrínica, coagulación yfibrinolisis.

En varias situaciones clínicas está indicada una inter

vención terapéutica, realizada por medio de fármacosanticoagulantes, con finalidad de inducir la inhibicióndel sistema de la coagulación, disminuyendo la formación no deseada de trombos. En la Tabla 1 se

exponen los resúmenes principales sobre los empleos clínicos de los fármacos anticoagulantes (1).

La terapia con anticoagulantes induce un frágil equilibrio entre el efecto terapéutico excesivo (riesgohemorrágico) y el efecto terapéutico insuficiente(riesgo trombo embólico). La intensidad ideal delefecto anticoagulante, necesario para prevenir laaparición de ambos eventos (hemorragia o tromboembolia), no es todavía perfectamente conocida (2).En el 1983, la World Health Organization (WHO)sugiere la utilización de la normalización del tiempode protrombina (PT) para el control de los anticoa-

140/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

TABLA 1. ESQUEMA TERAPÉUTICO DELCONJUNTO DE LOS FÁRMACOSANTICOAGULANTES (HEPARINA,

CUMARINICOS)

Trombosis arterial

Fibrilación atrial

CardiopatíasEmbolismo cerebral

Prótesis vasculares

Valvulopatías cardíacasTromboembolismo venoso

gulantes orales; se trata dellnternational NormalizedRatio (lNR) (3). Parece que la intensidad adecuada alargo plazo de la terapia anticoagulante está comprendida entre 2.0 y 3.0 INR para todas las indicaciones terapéuticas, con la excepción de la prevención del riesgo embolico en pacientes con válvulascardiacas mecánicas y con infarto de miocardiodonde está indicado un INR variable entre 2.5 y 3.5.

La cirugía oral en los pacientes en terapia con anticoagulantes origina una importante cuestión: reducirde forma transitoria la intensidad de la terapia anticoagulante y exponerse al riesgo de tromboembolismo, o de seguir la terapia anticoagulante y por lotanto exponerse al riesgo de un exceso de sangradopostoperatorio (5). Un método hemostático eficaz esde elevada importancia en estos pacientes, porquede esta manera pueden evitar suspender su terapia

Taormina G, Papagna R, Carini F, Denotti G, Calzavara DCirugía oral en pacientes bajo terapia anticoagulante:


anticoagulante y el riesgo de un exceso de sangrado.La importancia de un instrumento hemostático eficaz aumenta si se toma en consideración que el sangrado postoperatorio no está relacionado con elvalor de INR, cuanto más con el grado de inflamación local del tejido (6).

Fibrinógeno

tMonómeros defibrina soluble

Trombina

Factor XIIIa~ Factor XIII

En los últimos años, varios investigadores se hanorientado hacia un tratamiento quirúrgico que contempla la combinación de la terapia anticoagulantecon el uso de instrumentos hemostáticos locales ypor medio de adhesivos biológicos (7, 8, 9, 10, 11).Sin embargo pocos estudios (12) han analizado larelación entre el grado de seguridad del métodohemostático, grado de trauma quirúrgico e intensidad del tratamiento anticoagulante. El resultado deestos estudios clínicos depende de la técnica quirúrgica adoptada, además de la eficacia del productoempleado como hemostático (12). El objetivo deeste trabajo es evaluar la capacidad hemostática dela cola de fibrina en los pacientes que están bajoterapia anticoagulante. Los resultados de la experimentación tendrán precisos Standard de referenciaal trauma quirúrgico y a la intensidad de la terapiaanticoagulante, según el modelo experimental propuesto por Bodner y cols. (13). Por medio de las definiciones de estos estándar paramétricos, ha sidotambién posible evaluar la existencia de una relaciónestadística entre las distintas variables que se hanexaminado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Coáguloinestable depolímero de

fibrina

Coágulo estable de polímero de fibrinano-soluble (con ligamentos cruzados)

Fig. 1. Representación esquemática de la relación entre los

componentes de la cola de fibrina (modificado por Dunn CJ, Goa KL.

Fibrin sealant: a review of its use in surgery and endoscopy. Drugs 1999Nov;58(5):863-86).

TABLA 2. CLASES DE EDADES DE LOSPACIENTES SELECCIONADOSEdad

N° de pacientesComplicaciones

44-502f (10%), 1 m (5%)/

51-552 f (10%)Ligero sangrado

1 f (5%)56-603 f (15%), 2 m (10%)/

61-651 f (5%), 3 m (15%)/

66-702 f (10%)/

71-752 f (10%), 1 m (5%)/

76-791 f (5%)/

Fig. 2. Intensidad de la terapia anticoagulante y relativo porcentaje depacientes.

En el Departamento de Cirugía Oral de la ClínicaOdontoestomatológica de la Universidad de Milano

La cola de fibrina es un producto hemostático quefavorece la curación de los tejidos, está compuestopor factores de la coagulación (fibrinógeno, factorXlII, trombina), por un agente antifibrinolítico (aportinina) y por cloruro de calcio. Cuando los distintoscomponentes de la cola de fibrina están unidos llevan a la formación de un coagulo estable y no soluble de fibrina (fig. 1). Tres días tras la aplicaciónsobre la lesión, se puede apreciar un tejido de granulación rico en fibroblastos, granulocitos y macrófagos; entre el 40 y 70 día es evidente la proliferaciónde las fibras de colágeno; y tras 14 días se aprecia untejido de granulación rico en colágeno con una marcada disminución del número de los infiltrados celulares 14.

6

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~ 4'0~3Q)

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51-:>~,aa66-7.0,aa-¡ -

76-?9 ..aac-- r--r-- I~III

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/I4I


TABLA 3. VALORES DEL INRN° Pacientes

Complica-Intensidad

lNR("70)ciones

Baja

1.0-1.51 (5%)/1.6-2.0

2 (10%)/Media

2.0-2.54 (20%)/2.6-3.0

5 (25%1)ligero sangrado

1 (5%)Alta3.0-3.55 (25%)/

3.6-4.01 (5%)/

4.0-4.51 (5%)/

4.6-5.01 (5%)/

Media45%

Baja15%

Grado de trauma

Fig. 3. Valores delINR.

Fig. 4. Grado de trauma quirúrgico

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Alta40%

1

4

o

U'I

$ 3c:

.~ 2ea

00. 1c:

TABLA 4. GRADO DE TRAUMA QUIRÚRGICO

Categoría

N° de pacientes (%)Complicaciones

13 (15%)/

21 (5%)/

32 (10%)/

43 (15%)/

52 (10%)/

63 (15%)/

72 (10%)/

8//

91 (5%)

102 (10%)ligero sangrado 1 (5%)

111 (5%)/

Bicocca han sido seleccionados 20 pacientes enterapia anticoagulante, 13 mujeres y 7 hombres conuna edad comprendida entre los 44 y 79 años ( tab.2 y fig. 2). Las indicaciones de la terapia anticoagulante contemplaban la Fibrilación Atrial junta aInfarto del Miocardio, Prótesis Valvulares Cardiacas yValvulopatía por Enfermedad Reumática. El nivelterapéutico del tratamiento anticoagulante se haregistrado el mismo día de la intervención por mediodellnternational Normalized Ratio (INR).

Ha sido posible evaluar el coeficiente de relaciónentre la intensidad del efecto anticoagulante (medidopor medio del INR) y número de complicacioneshemorrágicas que se han verificado, además deentre el grado de trauma quirúrgico y el número decomplicaciones que se han presentado.

Todos los pacientes han sido tratados por el mismooperador. Se han realizado, según las modalidadesapropiadas, simples exodoncias o más complejas dedientes mono-, bi- y tri-radiculares; en la eventualidadde exodoncias múltiples se ha realizado una corrección plástica de los tejidos blandos residuales. Se haestablecido un protocolo de prevención de la endocarditis bacteriana según las líneas actuales delAmerican Heart Association. Todas las intervenciones

se han realizado bajo anestesia local (articaina clorhidrato al 4% con adrenalina 1:100000 o mepivacainaclorhidrato al 3%). Tras la alveoloplastia se ha colocado una esponja de fibrina reabsorbible en forma degel (Gingistat®) y finalmente se ha realizado la suturacon un hilo de seda 3/0. La cola de fibrina ha sido

colocada dentro de alveolo, en los márgenes de lalesión y alrededor de los puntos de sutura. Parar terminar se ha aplicado una ligera presión durante unos3 minutos, con la finalidad de conseguir un adherencia adecuada entre los elementos de coágulo. Lassuturas se han removido tras 7 días. Según el modelo experimental de Bodner y cols. (13), el trauma quirúrgico ha sido clasificado por medio de una escalacuantitativa que puede expresar de forma unívoca elgrado de trauma. Esta proporciona los siguientesvalores: 1 , exodoncia simple de un diente con raízunitaria; 2, exodoncia simple de diente biradicular; 3,exodoncia simple de triradicular; 4, exodoncia quirúrgica. La categoría de trauma por cada paciente seestablece por la suma de los valore obtenidos decada uno de los procedimientos unitarios.




El número de dientes extraidos por cada pacienteaparece en la Tabla 5 y en la Figura 5, donde sepuede apreciar que en 10 pacientes (50%) se han rea-

Las categorías del trauma quirúrgico, expuestas en laTabla 4 y Figura 4, comprendían 6 pacientes (30%)de las categorías 1-3 y los remanentes 14 (60%) estaban en las categorías 4-11. El trauma quirúrgicomedio ha sido de 5,25.

La técnica quirúrgica y la técnica de aplicación dela cola de fibrina son las dos principales variables.El fracaso en la prevención de la hemorragia causada por las maniobras de extracción han sido citadas en un estudio sobre pacientes hemofílicos (16),donde en lecho extractivo no fue realizada la sutura

El empleo terapéutico de la cola de fibrina tiene queser considerado como un válido instrumento por laoptimización de la hemostasis en los pacientes conalteraciones de la coagulación inducidas por fármacos o congénitas, por el hecho de que el sangradotras una cirugía oral podría ser prolongado y excesivo. (figuras 6-9) (15).

Por medio del análisis estadístico del coeficiente de

relación, que permite analizar la relación entre dosgrupos de datos, se ha podido demostrar que, en lospacientes que están bajo terapia anticoagulante, noexiste una relación estadística mente significativaentre la entidad del efecto anticoagulante y la incidencia de complicaciones hemorrágicas (p=0.2582). Tampoco existe una relación estadísticamente significativa entre la entidad del trauma quirúrgico y la incidencia de las hemorragias(p=0.3667), ni entre el número de dientes extraídosy la incidencia de complicaciones hemorrágicas(p=O, 1603). No existe una relación estadísticamentesignificativa tampoco entre la edad del paciente y laincidencia de complicaciones hemorrágicas (p=0,2186). Estos resultados se han obtenido desde lasintervenciones de cirugía oral realizadas a nivelambulatorio, por medio de v instrumentos hemostáticos válidos, como la cola de fibrina asociada conesponja reabsorbible de gelatina y puntos de sutura.

DISCUSiÓN Y CONCLUSIONES

lizados las exodoncias de 3 o más dientes. La media

de dientes extraídos por cada paciente ha sido 3,4.

No se han apreciado casos de severa o de largahemorragia post-operatoria. Solo en 1 caso se haverificado un ligero sangrado a lo largo del díasiguiente la intervención; una ligera presión localizada ha sido suficiente para parar el sangrado. No sehan registrado casos de curaciones complicadas ode alguna infección de la lesión quirúrgica.

876543nOde dientes extraídos

2

Fig. 5. Número de dientes extraídos por pacientes.

TABLA 5. N° DIENTES EXTRAIDOSN° dientes

rfO de pacientes (%)Complicaciones

16 (30%)/

24 (20%)/

32 (10%)/

4//

53 (15%)ligero sangrado 1 (5%)

63 (15%)/

71 (5%)/

81 (5%)/

76

g¡ 51: 4Q)

.~ 30.2

0r:: 1O

En la tabla 3 y Figura 3, donde se exponen los valores de INR registrados, se observa que 3 pacientes(15%) presentaban un valor de INR inferior a los considerados ideales (lNR= 1-2), con una tendencia a uninsuficiente efecto terapéutico anticoagulante; 9pacientes (45%) presentaban un valor de INR quepara muchos de ellos era compatible con un efectoanticoagulante ideal (lNR=2-3); 8 pacientes (40%)presentaban un INR superior a los valores ideales(lNR=3-5), mostrando una tendencia hacia unsobretratamiento anticoagulante. El valor de INRterapéutico medio ha sido de 2,8.

RESULTADOS

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/143


Fig. 6. En este paciente fue necesaria la exodoncia del 44.

Fig. 7. Visión del alveolo inmediatamente tras la exodoncia; se puedeapreciar el copioso sangrado.

y esto ha sido la causa de la dilución y de la exportación de la cola de fibrina por parte de la saliva.Además, una excesiva concentración de trombinaen la formulación de la cola lleva a un retraso en la

formación del coagulo, generando el riesgo potencial añadido de sangrado (17). A causa de las diferentes composiciones de las colas de fibrina que secomercializan, hay que evitar extrapolar fracasos oéxitos expresados en la literatura como válidos paratodas las formulaciones de estos fármacos hemos

táticos (18).

Recientes publicaciones (19, 20) vuelven hacerse lapregunta sobre el valor de una posible interrupción oalteración del régimen terapéutico anticoagulante encasos de cirugía oral. Está bien claro que, actuandocon medidas hemostáticas locales correctas, no estájustificada la alteración del régimen terapéutico anti-


Fig. 8. Alveolo tras la aplicación de la cola de fibrina y de las suturas; seaprecia la ausencia de sangrado.

Fig. 9. La curación, 12 días tras la exodoncia.

coagulante, porque con esta línea se podría exponerel paciente al riesgo bien documentado (21), decomplicaciones tromboembólicas.

En esta experimentación se ha demostrado que laentidad del trauma quirúrgico, el número de dientesextraídos (que puede ser considerado a su vez uníndice indirecto del grado de trauma quirúrgico), asícomo la edad de los pacientes no influyen sobre eléxito de las maniobras hemostáticas con el uso de la

cola de fibrina. Estos resultados tiene que ser interpretados de forma crítica teniendo en consideraciónque en los pacientes en terapia anticoagulante, elriesgo de complicaciones hemorrágicas aumenta deforma significativa con la edad y con el aumento dela intensidad del efecto anticoagulante, de este último el INR es válido y parece depender del tipo deanticoagulante oral (22).

BIBLIOGRAFÍA



dental patients. J Can Dent Assoc 1990 Aug; 56(8): 779-81.

1. Brody TM, Lamer J, Minneman Kp, Neu He.Human Pharmacology molecular to clinical. 2ndedition, 1994, Mosby-Year Book, Inc; 269-70.

2. Azar AJ, Cannegieter SC, Deckers JW, Briet E,van Bergen PF, Jonker JJ, Rosendaal FR.Optimal intensity of oral anticoagulant therapyafter myocardial infarction. J Am Coll Cardiol,1996, May; 27 (6): 1349-55.

3. Loelíger EA, van den Besselaar AM, Lewis SM.Relíability and clinical impact of the normalízation of the prothrombin times in oral anticoagulant control. Thromb Haemost 1985 Feb 18; 53(1): 148-54.

4. Raskob GE. Oral anticoagulant therapy. CurrOpin Hematol 1996 Sep; 3 (5): 361-4.

5. Bodner L, Weinstein JM, Baumgarten AK.Efficacy of fibrin sealant in patients on variouslevels of oral anticoagulant undergoing oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 1998 Oct; 86 (4): 421-4.

6. Blínder D, Martinowitz U, Ardekian L, Peleg M,Taicher S. [Oral surgical procedures during anticoagulant therapy]. Harefuah 1996 May 15; 130(10): 681-3, 727.

7. Wepner F, Fries R, Platz H. The use of the fibrinadhesion system for local hemostasis in oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 1982 Sep; 40 (9):555-8.

8. Palattella G, Massi C, Corbelli V, Ruggeri B,Pignatelli N, Palattella E. [Use of lyophilizedhuman fibrin glue "Tissucol" in oral surgery].Dent Cadmos 1985 Apr 30; 53 (7): 65-8, 71-3.

9. Petersen JK. Clínical experience in oral surgerywith human fibrin sealant. Int Dent J 1985 Dec;35 (4): 277-9.

10. Rabom GW, Hohn FI, Grace MG, Arora BK.Tisseel, a two component fibrin tissue sealantsystem: report of a trial involving anticoagulated

11. Federici AB, Sacco R, Stabile F, Carpenedo M,Zingaro E, Mannucci PM. Optimising local therapy during oral surgery in patients with vonWillebrand disease: effective results from a

retrospective analysis of 63 cases. Haemophilia2000 Mar; 6 (2): 71-7.

12. Dunn CJ, Goa KL. Fibrin sealant: a review of itsuse in surgery and endoscopy. Drugs 1999 Nov;58 (5): 863-86.

13. Pfluger H. Lysis and adsorption of fibrin sealant(Tissucol/Tisseel). In: Schlag G, Redl H, editors.Fibrin Sealant in operative medicine. Generalsurgery and abdominal surgery. V. 6. Berlín,Heidelberg: Springer-Verlag, 1986: 39-50.

14. Beccu L, Knieriem H-J. HistologischeErgebnisse beim Menschen. In: Friedrichs O,Editor. Fibrinklebung in der Endoskopie. Berlín,Wien: Blackwell Wissenschafts, 1996: 53-66.

15. Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med1998; 339 (4): 245-53.

16. Hoots K, McLeod J, Eqqers E, et al. Pilot study toevaluate efficacy of fibrin sealant (human) onhemostasis in hemophiliacs undergoing toothextraction. Blood 1993; 82: 598.

17. Martinowitz U; Spotnitz D. Fibrin tissue adhesives. Thromb Haemost 1997; 78 (1): 661-6.

18. Martinowitz U, Schulman S. Fibrin sealant in sur

gery of patient with a hemorrhagic diathesis.Thromb Haemost 1995; 74 (1): 486-92.

19. Devani P, Lavery KM, Howell CJ. Dental extractions in patients on warfarin: is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral MaxillofacSurg 1998 Apr; 36 (2): 107-11.

20. Campbell JH, Alvarado F, Murray RA.Anticoagulation and minor oral surgery: shouldthe anticoagulation regimen be altered? J OralMaxillofac Surg 2000 Feb; 58 (2): 131-5.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAll45

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVO\. 20 - Núm. 3 - 2004

21. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulatedpatients. Arch Intern Med 1998 Aug 10-24; 158(15): 1610-6.

22. Van der Meer FJ, Rosendaal FR, VandenbrouckeJp, Briet E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors.Arch Intern Med 1993 Ju112;153 (13): 1557-62


CORRESPONDENCIA

Ruggero PapagnaCodo Fisc. PPGRGR77P01F205C

Via Taramelli 36, BergamoTe\. y Fax: 035249683

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