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CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVOAutorDr. JOSE RAMON NUEZ PEA Facultativo Especialista de Area. Profesor Asociado de Ciruga Ciruga General y del Aparato Digestivo Universidad Complutense Madrid Jefe de Servicio: Prof. S. Tamames Escobar

INDICE CIRUGIA GENERAL Y DEL APARAT O DIGESTIVOCaptulo I. RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

Captulo V. TRAUMATISMOS ABDOMINALES Introduccion Clasificacin y caractersticas Asistencia al paciente con traumatismo abdominal Indicaciones de laparotoma exploradora Tratamiento quirrgico Captulo VI. ABDOMEN AGUDO Etiopatogenia Causas ms frecuentes de abdomen agudo segn la edad Causas de dolor abdominal a diferenciar con el sndrome de abdomen agudo Exploracin Diagnstico diferencial segn la localizacin del dolor Tratamiento preoperatorio Captulo VII. PATOLOGIAESOFAGO QUIRURGICA DEL

Definicin Fase de reaccin Fase de crisis o de retirada corticoidea Fase anablica Fase de depsito de grasa Captulo II. LA INFECCION EN CIRUGIA Clasificacin de las heridas en funcin de la infeccin Infeccin de la herida quirrgica Celulitis, flemones y abscesos Profilaxis antibitica quirrgica Pautas de profilaxis antibitica en ciruga Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis infecciosa Pautas de profilaxis antitetnica Captulo III. CICATRIZACION Definicin Tipos de cicatrizacin Factores que interfieren con la cicatrizacin Patologa de la cicatriz Captulo IV. PATOLOGIA QUIRURGICA PARED ABDOMINAL. HERNIASDE LA

Concepto Frecuencia Clnica Complicaciones Factores predisponentes Componentes de una hernia Clasificacin topogrfica Hernias inguinales Hernias crurales Hernias postoperatorias o incisionales

Perforaciones esofgicas Acalasia Espasmo esofgico difuso Divertculos esofgicos Divertculo de Zenker Divertculo epifrnico Tratamiento quirrgico de la esofagitis por reflujo Estenosis esofgica por custicos Ciruga de los tumores de esfago Hernia de hiato Captulo VIII. PATOLOGIAESTOMAGO Y DUODENO QUIRURGICA DEL

Vlvulo gstrico Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica Tratamiento quirrgico de la lcera duodenal

INDICE

Complicaciones postgastrectoma Tumores gstricos Captulo IX. PATOLOGIA QUIRURGICA DELINTESTINO DELGADO Y COLON

INDICE DE MATERIAS

Intestino delgado Intestino grueso Captulo X. PATOLOGIA QUIRURGICARECTO-ANAL

Hemorroides Fisura anal Prolapso rectal Quiste pilonidal Abscesos anorrectales y Fstulas anales Malformaciones congnitas anorrectales Traumatismos anorrectales Tumores benignos anorrectales Tumores premalignos anorrectales Carcinoma de canal anal y de ano Adenocarcinoma de recto Captulo XI. PATOLOGIA QUIRURGICA DELHIGADO

Abscesos hepticos Quistes hepticos Tumores hepticos Captulo XII. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LAVESICULA Y VIAS BILIARES

Colelitiasis Anomalas congnitas de la va biliar Coledocolitiasis Tumores de va biliar Carcinoma de ampolla de Vater Captulo XIII. PATOLOGIABAZO Y PANCREAS QUIRURGICA DEL

Patologa quirrgica del bazo Patologa quirrgica del pncreas BIBLIOGRAFIA

Captulo I

RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA A LA AGRESION Q UIRURGICAIndiceDefinicin Fase de reaccin Fase de crisis o de retirada corticoidea Fase anablica Fase de depsito de grasa

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI

DEFINICION El organismo ante la agresin responde no slo de forma local para restablecer la lesin, sino de forma generalizada, dando lugar a una serie de modificaciones endocrino-metablicas, cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno (homeostasis) (tabla I). La respuesta, en esquema, se produce de la siguiente manera : Estmulo lesivo, alteracin de la homeostasis, receptores centrales o perifricos, seal aferente por va perifrica, integracin en el SNC, impulsos eferentes, activacin o inhibicin de hormonas, cambio fisiolgico, correccin de las alteraciones de la homeostasis. FASE DE REACCION Estmulos que desencadenan la respuesta Alteracin del volumen circulante eficaz.

Alteracin de la concentracin de O2, CO2 y H+ en sangre y tejidos. Dolor, angustia. Alteracin de la disponibilidad de sustratos (glucosa). Alteracin de la temperatura. Sepsis. Siendo la alteracin del volumen y el dolor los ms importantes. Respuesta endocrino efectora (tabla II) La respuesta es variable, en funcin del tipo de estmulos desencadenantes. Lesin grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el nmero de estmulos y la intensidad de la respuesta. La respuesta va orientada fundamentalmente a: Recuperar la estabilidad cardiovascular. Conservar el aporte de O2 a las clulas. Movilizar los sustratos de energa. 1753

RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

TABLA I Fases de la respuesta endocrino-metablica

Alteraciones metablicas postraumticas Metabolismo hidroelectroltico El primer objetivo homeosttico postraumtico es el mantenimiento del volumen circulatorio. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a nivel del rin (oliguria) como del intestino y glndulas sudorparas. El volumen extracelular (intersticial y plasmtico) aumenta a expensas del intracelular. Metabolismo de los hidratos de carbono Glucogenlisis heptica y muscular (catecolaminas). Neoglucognesis (corticoides) a partir de lpidos y protenas. Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de energa, ya que la ingesta en el perodo postraumtico suele estar disminuida. Metabolismo proteico Protelisis muscular con balance nitrogenado negativo, aumento de la eliminacin de potasio, aumento de la creatinina en orina. Aminocidos, gluconeognesis. Prdida ponderal. Metabolismo de las grasas Liplisis.

I II III IV

Fase de reaccin. Fase de crisis o de retirada conticoidea. Fase anablica. Fase de depsito de grasas

Mejorar el aporte de sustratos al lugar de la lesin. Disminuir el dolor. Se consideran moduladores de respuesta a : La existencia de enfermedades asociadas. La calidad y el volumen de los lquidos repuestos. Los frmacos empleados. El tipo de anestesia La edad de sujeto.

La respuesta se suele traducir en un aumento de la presin arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminucin de la diuresis, dilatacin bronquial e inhibicin de la motilidad intestinal.

TABLA II Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina

Mayor liberacin Adrenalina. Noradrenalina. Dopamina. Glucagn. Renina. Angiotensina. ADH ACTH Cortisol Aldosterona.

Liberacin normal Betaendorfina. Somatotropina. Prolactina. Somatostatina. Eicosanoides. Histamina. Cininas Serotonina Interleuquinas (1,6). Caquectina

Liberacin menor Insulina. Estrgenos. Testosterona. Tiroxina. T3, TSH FSH LH IGF

1754

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

Acidos grasos se orientan a la gluconeognesis. Aumento del agua endgena producida -> aumento del volumen extracelular. Prdida ponderal. Otras modificaciones Modificacion de la temperatura corporal Por aumento del metabolismo. Modificaciones sanguneas Alteraciones de la coagulacin-fibrinlisis. Alteracion de la frmula sangunea: desaparicin de eosinfilos, disminucin de linfocitos y aumento de neutrfilos. Aumento de leucocitos y plaquetas. Modificaciones enzimticas Aumento de CPK y LDH por destruccin muscular y protelisis. Aumento de GOT y GPT por afectacin muscular y heptica. FASE DE CRISIS O DE RETIRADA CORTICOIDEA Tras una agresin de mediana intensidad, se suele instaurar entre el tercer y sptimo da. Cesa la liberacin de catecolaminas, corticoides y aldosterona, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una disminucin de la eliminacin de potasio y de nitrgeno. Suelen aparecer los eosinfilos que haban desaparecido de la frmula sangunea. En esta fase se debe proporcionar el material energtico suficiente para que cese el catabolismo proteico y se inicie la fase anablica. FASE ANABOLICA Considerando una agresin de mediana intensidad, comienza sobre los ocho o diez das y persiste entre las dos y seis semanas (en ausencia de complicaciones). Se produce una normalizacin de las hormonas anabolizantes (insulina, tiroxina, GH, andrgenos...). Se reponen los depsitos de glucgeno en hgado y msculo y se inicia la sntesis de protenas y grasas. Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es adecuado. Se normaliza el potasio. Se gana peso (a expensas fundamentalmente de msculo). FASE DE DEPOSITO DE GRASA Suele durar varios meses. Aumento del peso corporal por acmulo de grasa. Aumento de la funcin de las hormonas sexuales.

271El objetivo fundamental de la respuesta endocrino-metablica a la agresin quirrgica es: 1. 2. 3. 4. 5. Favorecer la cicatrizacin de las heridas. Conservar la integridad del medio interno u homeostasis. Impedir la hemorragia. Producir un balance nitrogenado negativo. Favorecer la sntesis de catecolaminas.

2De los estmulos que desencadenan la respuesta endocrino-metablica a la agresin quirrgica, se considera que los ms importantes son: 1. 2. 3. 4. 5. La alteracin del volumen circulante y el dolor. La fiebre y la sepsis. La alteracin de la concentracin de O2, CO2 e hidrogeniones en la sangre y tejidos. El aumento del potasio y de la urea a nivel local. La alteracin de la disponibilidad de sustratos.

3Respecto a las alteraciones metablicas postraumticas producidas en la fase de reaccin, todo lo siguiente es cierto, excepto: 1. 2. 3. 4. 5. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio. Hay un aumento de la glucogenlisis heptica y muscular. Se produce un aumento de la liplisis. Disminucin del agua endgena producida. Se produce un aumento de la neoglucognesis a partir de lpidos y protenas.

4La fase de reaccin de la respuesta endocrino-metablica a la agresin se suele traducir en lo siguiente, excepto: 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de la presin arterial. Aumento del rendimiento cardaco. Disminucin de la diuresis. Broncoconstriccin. Inhibicin de la motilidad intestinal.

5En la fase de crisis o de retirada corticoidea de la respuesta endocrinometablica a la agresin quirrgica: 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de la diuresis. Aumento de la eliminacin de potasio y de nitrgeno. Eosinopenia. Aumento de peso corporal por acumulacin de grasa. Aumento de la funcin de las hormonas sexuales.

RESPUESTAS: 1: 2; 2: 1; 3: 4; 4: 4; 5: 1. 1755

RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

En resumen: En toda lesin significativa se produce: catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeognesis, produccin de calor y disminucin ponderal.

Gran parte de la energa en el perodo postraumtico se deriva de la oxidacin de lpidos. La catabolia neta de 300-500 gr./da de masa celular de tejidos magros se precisa como fuente de aminocidos para la gluconeognesis.

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Captulo II

LA INFECCION EN CIRUGIAIndiceClasificacin de las heridas en funcin de la infeccin Infeccin de la herida quirrgica Celulitis, flemones y abscesos Profilaxis antibitica quirrgica Pautas de profilaxis antibitica en ciruga Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis infecciosa Pautas de profilaxis antitetnica

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. LUIS PASTOR SIRERA

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN FUNCION DE LA INFECCION Limpias No traumticas. Sin inflamacin. Sin complicaciones tcnicas. Sin intervencin en aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. Limpias-contaminadas Intervenciones en aparato digestivo o respiratorio sin siembra significativa. Apendicectoma no perforada, sin exudado peritoneal opalescente. Intervencin de orofaringe o vagina preparadas. Intervencin de aparato genitourinario o vas biliares en ausencia de orina o bilis infectadas. Complicaciones tcnicas mnimas. Contaminadas Complicaciones tcnicas importantes. Siembra masiva des-

de aparato digestivo. Heridas traumticas recientes. Intervencin en aparato genitourinario o vas biliares, con orina o bilis infectadas. Sucias e infectadas Intervencin del colon con siembra del contenido. Inflamacin bacteriana aguda o pus. Seccin del tejido limpio durante el abordaje de una coleccin purulenta. Intervencin de vsceras perforadas. Heridas traumticas con retencin de tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal y/o tratamiento tardo o producidas por fuentes sucias. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA Constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales. Etiologa segn tiempo transcurrido desde intervencin: 24-48 horas: Streptococos del grupo A, Clostridium sp. 4-6 das: Stafilococus aureus. 1757

LA INFECCION EN CIRUGIA

1 semana: Bacilos gramnegativos y anaerobios. CELULITIS, FLEMONES Y ABSCESOS Celulitis: Infeccion difusa no supurada. Producida por estreptococos. Con signos inflamatorios y sintomatologa general. Flemn: Infeccin localizada no supurada. Masa dura inflamatoria sin fluctuacin. Absceso: Infeccin supurada bien localizada. Producida por estafilococos. Masa inflamatoria fluctuante. PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA Indicaciones de la profilaxis: Ciruga limpia: prtesis articulares, valvulares y vasculares. Ciruga limpia-contaminada: siempre. Efectos indeseables: Multirresistencias. Modificacin de flora hospitalaria. Colitis pseudomembranosa. Efectos txicos. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la ciruga Lobectoma y neumonectoma (eficacia discutida). Ciruga ortopdica con colocacin de prtesis. Ciruga de cabeza y cuello (excepto rinoplastia y amigdalectoma). Ciruga del tracto biliar en pacientes mayores de 70 aos, colecistitis aguda, ictericia obstructiva, litiasis del coldoco, ciruga biliar previa. Ciruga gastroduodenal en casos de obstruccin, hemorragia, lcera gstrica, cncer gstrico, tratamiento prolongado con anti-H2. Histerectoma vaginal o abdominal. Cesrea de alto riesgo. Fracturas ortopdicas abiertas (1 gr. c/8 h., 10 das). Ciruga cardaca: valvular, coronaria, colocacin de marcapasos. Ciruga arterial sobre aorta abdominal o colocacin de prtesis. Cefoxitina 1 gr. i.v. antes de la ciruga Amputacin de una extremidad inferior por isquemia. Apendicectoma no perforada. Apendicectoma perforada (tratar con 1 gr./8 h., 5 das). Ciruga colorrectal programada (1 gr./8 h. durante 24 horas). Ciruga colorrectal urgente (2 gr. inicial, 1 gr./8 h., 24 h.). Metronidazol 500 mg./8 h. y gentamicina 80 mg./8 h. durante 7 dias Ciruga abdominal con vsceras perforadas. 1758

Profilaxis antibitica no indicada Heridas penetrantes en trax. Colocacin de tubos intraoperatorios. Amigdalectoma y rinoplastia. Ciruga urolgica con orina previamente no infectada. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Adultos que van a ser sometidos a maniobras orales y del tracto respiratorio Pauta habitual: Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. despus v.o. Pacientes alrgicos a la penicilina: Eritromicina 1g. 1 h. antes y 500 mg. 6 h. despus. Clindamicina 300 mg. 1 h. antes y 150 mg. 6 h. despus. Pacientes de alto riesgo: Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. Gentamicina 1,5 mg./k. i.m. o i.v. Pacientes alrgicos a la penicilina: vancomicina 1 g. i.v. Adultos que van a ser sometidos a maniobras del aparato genito-urinario y gastro-intestinal Pauta habitual: Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. 1 h antes. Gentamicina 1,5 mg./k . 1 h. antes. Amoxicilina 1,5 gr. v.o. 6. h despus. Pacientes alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g. 1 h. antes. Gentamicina 1,5 mg./k. 1 h. antes. Pacientes de bajo riesgo, va oral: Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. despus. Ciruga cardaca Cefazolina 1-2 g i.v. antes de ciruga y cada 6 h. durante 2448. En centros hospitalarios con gran incidencia de estafilococo meticiln-resistente: Vancomicina + gentamicina. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTITETANICA Heridas especialmente susceptibles de infectarse con el bacilo tetnico: Fracturas conminutas y abiertas. Heridas por armas de fuego. Quemaduras. Heridas por aplastamiento. Lesiones con retencin de cuerpos extraos. Heridas punzantes y profundas.

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

27 Heridas contaminadas con tierra y/o heces. Heridas con tejidos desvitalizados. Pauta de actuacin Situacin de inmunizacin completa y menos de 5 aos desde ltima dosis de recuerdo de toxoide: no tratamiento profilctico. Situacin de inmunizacin completa y ms de 5 aos desde ltima dosis de recuerdo de toxoide: dosis de recuerdo + valoracin de gammaglobulina segn las caractersticas de la herida. Situacin de inmunizacin incompleta o historia incierta: iniciar vacunacin + valoracin de gammaglobulina segn las caractersticas de la herida. 6Las heridas traumticas recientes se clasifican como: 1. 2. 3. 4. 5. Limpias. Limpias-contaminadas. Contaminadas. Sucias e infectadas. Supuradas.

7Una infeccin localizada no supurada corresponde a: 1. 2. 3. 4. 5. Celulitis. Flemn. Absceso. Chancro. Piodermitis.

8Una infeccin de la herida quirrgica que aparece en el 5. dia postoperatorio, probablemente estar causada por: 1. 2. 3. 4. 5. Streptococcus del grupo A. Clostridium sp. Stafilococcus aureus. Bacilos gram negativos. Anaerobios.

9En cul de las siguientes intervenciones no indicara profilaxis antibitica: 1. 2. 3. 4. 5. Histerectoma abdominal. Ciruga urolgica con orina previamente no infectada. Apendicectoma no perforada. Colocacin de prtesis ortopdica. Lobectoma pulmonar.

10Paciente portador de prtesis cadaca metlica, alrgico a la penicilina, al que se le va a realizar broncoscopia diagnstica. Qu profilaxis antibitica utilizara?: 1. 2. 3. 4. 5. Ninguna. Eritromicina. Vancomicina. Clindamicina. Gentamicina.

RESPUESTAS: 6: 3; 7: 2; 8: 3; 9: 2; 10: 3. 1759

Captulo III

CICATRIZACION

IndiceDefinicin Tipos de cicatrizacin Factores que interfieren con la cicatrizacin Patologa de la cicatriz

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

DEFINICION Cicatriz es la masa de tejido conjuntivo joven que rellena una herida, recubierto por epitelio neoformado. La cicatrizacin es un proceso dinmico, no esttico, con varias fases evolutivas en el tiempo que se solapan. TIPOS DE CICATRIZACION Cicatrizacin por primera intencin Fase exudativa o inflamatoria Dura los primeros 3-4 das. Epidermis: Formacin de nuevo epitelio poliestratificado. Dermis: Se produce la siguiente secuencia: Hemorragia inmediata, cogulo de fibrina. Aumento de permeabilidad vascular, migracin a herida de: leucocitos, agua, iones, albmina, globulinas, fibringeno, glucoprotenas. Resistencia a traccin es nula en esta fase. Fase catablica o destructiva Duracin entre 1. y 6. das. 1760

Se produce destruccin y eliminacin de tejidos afectados por accin de enzimas liberadas por clulas daadas y por polimorfonucleares. Fibrinlisis y fagocitosis. Fase proliferativa o de reparacin Entre 3. y 14. das. Se produce neoformacin vascular y proliferacin fibroblstica, con formacin de sustancia fundamental y colgeno. Aumenta resistencia a la traccin (por la hidroxiprolina). Fase de maduracin o remodelacin cicatricial Desde 14. da hasta un ao o ms. Se ha completado la cicatrizacin epidrmica, apareciendo la cicatriz como capa lisa sin anejos cutneos. En dermis hay disminucin de fibroblastos y van apareciendo fibras elsticas. Remodelacin se produce por accin de colagenasa, correcta orientacin de fibras colgenas en funcin de necesidades mecnicas, etc. Cicatriz adquiere resistencia progresivamente mayor aunque nunca se recupera totalmente.

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Cicatrizacin por segunda intencin En heridas con grandes prdidas cutneas, sucias, infectadas o anfractuosas. Presenta fases inflamatoria y catablica ms prolongadas, y fase reparativa o anablica diferente con formacin de tejido de granulacion, para rellenar prdida de sustancia y como barrera frente a infecciones, y contraccin de los bordes de la herida, favorecida por tejido de granulacin, accin de fibroblastos, desecacin de costra. Variedad: cicatrizacin subcostrosa en heridas superficiales. FACTORES QUE INTERFIEREN CON LA CICATRIZACION Generales Edad: Enlentecida en ancianos. Hipoproteinemia: Malnutricin, grandes prdidas proteicas. Dficit factores coagulacion: F.VIII; F. XIII; fibringeno. Dficit vitaminas: C, A. Dficit oligoelementos: cinc, hierro, cobre. Hormonas: Aumento corticoides, disminucin insulina. Frmacos: Corticoides, citostticos, etc. Enfermedades: Anemia, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, diabetes, coagulopatas, etc. Locales Infeccin: Estafilococos epidermidis y aureus, estreptococos. Hipoxia tisular: Alteraciones de la microcirculacin, hipoperfusin tisular, anemia. Cuerpos extraos. Tamao y forma: Retraso de cicatrizacin si gran tamao y forma irregular. Tensin y movilidad excesivas. PATOLOGIA DE LA CICATRIZ Cicatriz dolorosa Aparicin tarda. Por neuromas de terminaciones nerviosas seccionadas al producirse la herida. Tratamiento: Infiltracin con anestsicos locales. Cicatriz hipertrfica Definicin: Cicatriz sobreelevada, ancha, roja, rgida, que no sobrepasa los lmites de la herida y que provoca deformidades y retracciones. Son secundarias sobre todo a cicatrizacin por segunda intencin. Etiologa: Desconocida. Factores predisponentes: Infeccin persistente; cicatrizacin retardada; localizacin en cara, cuello, hombros, trax, manos; edad; raza. Mecanismo fisiopatolgico: Persistencia de actividad fibroblstica da lugar a aumento de colgeno, fibroblastos activa11

27Cul de los siguientes factores no interfiere con la cicatrizacin?: 1. 2. 3. 4. 5. Corticoterapia. Edad avanzada. Tratamiento con hierro. Diabetes. Dficit de vitamina C.

12Cul de las siguientes alteraciones no se presenta como complicacin de una cicatriz?: 1. 2. 3. 4. 5. Queratoacantoma. lcera epitelial. Atrofia cutnea crnica. Necrosis cutnea. lcera de Marjolin.

13Cul de las siguientes localizaciones presenta una mayor predisposicin para desarrollar una cicatriz queloide?: 1. 2. 3. 4. 5. Pie. Glteo. Abdomen. Trax. Muslo.

14El tratamiento de una cicatriz hipertrfica incluye todos los siguientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5. Corticoides tpicos. Plastias en Z. Presoterapia. Expansores tisulares mecnicos. Corticoides intralesionales.

15Las siguientes caractersticas se observan en una cicatriz hipertrfica, excepto: 1. 2. 3. 4. 5. Enrrojecimiento. Mayor anchura. Sobrepasa los lmites de la herida. Sobreelevacin. Rigidez.

RESPUESTAS: 11: 3; 12: 1; 13: 4; 14: 1; 15: 3. 1761

CICATRIZACION

dos, miofibroblastos, aumento condroitn sulfato-A que disminuye flexibilidad de la cicatriz, etc. Tratamiento: Presoterapia, corticoides intralesionales, no tpicos (Acetnido de triamcinolona), lminas de silstic, quirrgico (Plastias en Z, expansores tisulares mecnicos). Cicatriz queloide Definicin: Transformacin fibromatosa de una cicatriz que la convierte en sobreelevada, ancha, profunda, que sobrepasa los lmites de la herida. Puede ocurrir en cualquier cicatriz. Factores predisponentes: Infeccin, raza negra, edad entre

10 y 50 aos, localizacin en trax, cuello, hombros, miembros superiores, etc. Tratamiento: Similar al de cicatriz hipertrfica. Alteraciones de piel cicatricial Atrofia cutnea crnica. Ulceras epiteliales: Secundarias a osteomielitis crnicas, quemaduras, patologa vascular, diabetes, etc. Ulcera de Marjolin: Degeneracin maligna de lceras epiteliales. Se tratan mediante exresis precoz. Necrosis cutneas extensas.

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Captulo IV

PAT OLOGIA Q UIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIASIndiceConcepto Frecuencia Clnica Complicaciones Factores predisponentes Componentes de una hernia Clasificacin topogrfica Hernias inguinales Hernias crurales Hernias postoperatorias o incisionales

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

CONCEPTO Hernia es la protrusin temporal o permanente de un rgano intraabdominal en un punto dbil de la pared abdominal o pelviana, previsible anatmicamente (orificio herniario). FRECUENCIA 5% poblacin general. 90% son inguinales. CLINICA Tumoracin o bulto, doloroso a veces, que desaparece en decbito supino o que se reduce manualmente. COMPLICACIONES Incarceracin: Irreductibilidad de la hernia.

Estrangulacin: Hernia irreductible con compromiso vascular. Ambas pueden cursar con dolor, obstruccin intestinal, etc. FACTORES PREDISPONENTES Aumento presin intraabdominal: Obesidad, tos crnica, prostatismo, estreimiento, etc. Deficiencias de la pared abdominal: Traumatismos, edad avanzada. COMPONENTES DE UNA HERNIA Saco herniano: Corresponde al peritoneo parietal. Contenido herniario: Estructura intraabdominal: Epipln, intestino delgado y grueso, vejiga, etc. En ocasiones el contenido forma parte del saco herniario: hernias por deslizamiento. 1763

PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS

CLASIFICACION TOPOGRAFICA Hernia umbilical. Hernia epigstrica. Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior). Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior). Hernia inguinal (directa o indirecta). Hernia crural o femoral. Hernia obturatriz: Signo de Howship-Romberg (dolor irradiado a cara interna de muslo y rodilla). Hernia isquitica: En regin gltea. Por orificios sacrociticos mayor y menor. Hernias perineales: Anteriores, por delante del msculo transverso del perin (labios mayores en la mujer). Posteriores, en msculo elevador del ano o entre ste y coxis. Prolapso rectal completo. Hernias internas: Retroperitoneales (hiato de Winslow, paraduodenales, paracecales, intersigmoideas), anteperitoneales o a travs de brechas quirrgicas en mesenterio, epipln, ligamento ancho. Hernias postoperatorias o incisionales: Eventracin: Sin solucin de continuidad en la piel. Evisceracin: Con solucin de continuidad en la piel. HERNIAS INGUINALES Son las ms frecuentes. Aparecen en la regin inguinal, cuyas capas de superficial a profundo son: Aponeurosis del msculo oblicuo mayor (forma ligamento inguinal en su parte inferior). Msculo oblicuo menor (fibras para msculo cremster). Msculo transverso del abdomen (arco aponeurtico transverso del abdomen). Fascia transversalis. Grasa preperitoneal. Peritoneo. Forman orificio inguinal profundo o interno por donde salen estructuras del cordn espermtico (arteria y venas espermticas, conducto deferente) y orificio inguinal superficial o externo, localizado medial y superficial a ste. Ambos orificios se encuentran por encima del ligamento inguinal. Etiologa Congnita: Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Pueden asociarse a criptorquidia. Adquirida: Por factores predisponentes ya citados. Clasificacin H. Indirecta: La ms frecuente. Tambin llamada hernia obli-

cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo siguiendo trayecto del cordn espermtico. Pueden llegar al testculo denominndose hernia inguinoescrotal. H. Directa: Por debilidad de pared posterior del conducto inguinal. H. Mixta: Hernia con componente directo e indirecto. Tratamiento Exclusivamente quirrgico. Objetivos del tratamiento quirrgico: Reposicin del contenido herniario. Reseccin del saco herniario. Reconstruccin de la pared: Va anterior: Sin malla: Tcnica de Bassini y sus variantes. Con malla: Tcnica de Lichestein. Va posterior: Sin malla. Con malla: Tcnicas de Nyhus, Stoppa, etc. Por laparoscopia: Preperitoneal o transperitoneal. Empleo de mallas sobre todo en hernias recidivadas. Si incarceracin o estrangulacin puede ser necesario asociar reseccin de estructura afectada. Complicaciones del tratamiento quirrgico: Equimosis escrotal o inguinal, infeccin o seroma de herida quirrgica, recidiva herniaria. HERNIAS CRURALES A travs del orificio crural o femoral, por debajo del ligamento inguinal, acompaando al paquete vasculonervioso femoral (Vena, Arteria, Nervio). Ms frecuentes en mujeres y ms difcilmente reductibles que las inguinales. Tratamiento: Quirrgico por abordaje crural o convirtiendo la hernia en inguinal. HERNIAS POSTOPERATORIAS O INCISIONALES Pueden ocurrir despus de cualquier laparotoma. Influyen en su aparicin: Mal estado nutricional, existencia de infeccin intraabdominal, obesidad, condiciones que aumenten la presin intraabdominal en postoperatorio inmediato, etc. Tratamiento: Reposicin del contenido herniario, reseccin del saco herniario, y reconstruccin de la pared abdominal con o sin malla.

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CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

2716

Notas

Indique cul de estos factores no predispone a la aparicin de hernias: 1. 2. 3. 4. 5. Obesidad. Prostatismo. Hipertensin arterial. Tos crnica. Estreimiento.

17Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?: 1. 2. 3. 4. 5. En una hernia inguinal izquierda por deslizamiento, el sigma puede formar parte del saco herniario. Las hernias crurales acompaan la salida del paquete vasculonervioso femoral por encima del ligamento inguinal. Las hernias inguinales directas no salen por el orificio inguinal profundo. Las hernias inguinales oblicuas externas pueden descender hasta el escroto, en cuyo caso se denominan hernias inguinoescrotales. La hernia inguinal mixta es aquella que presenta un componente directo y otro indirecto.

18Con respecto a las hernias inguinales, seale la afirmacin falsa: 1. 2. 3. 4. 5. Son ms frecuentes que las hernias crurales. La hernia inguinal directa adquirida suele asociarse a criptorquidia. La hernia inguinal indirecta sigue el recorrido del cordn espermtico por el conducto inguinal. Las hernias inguinoescrotales son de tipo indirecto. El tratamiento definitivo de una hernia inguinal es siempre quirrgico.

19Cul de estos tipos de hernia no aparece en la pared abdominal anterior?: 1. 2. 3. 4. 5. Hernia umbilical. Hernia de Spiegel. Hernia incisional. Hernia de Petit. Hernia epigstrica.

20Seale la afirmacin incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5. La hernia inguinal primaria se suele reparar por va anterior sin malla. La hernia femoral se trata siempre con malla y por abordaje crural. Las mallas se emplean sobre todo en el tratamiento de las recidivas herniarias. En las hernias estranguladas puede ser necesaria la reseccin de la estructura afectada. El tratamiento definitivo de las hernias de la pared abdominal es exclusivamente quirrgico.

RESPUESTAS: 16: 3; 17: 2; 18: 2; 19: 4; 20: 2. 1765

Captulo V

TRAUMATISMOS ABDOMINALESIndiceIntroduccin Clasificacin y caractersticas Asistencia al paciente con traumatismo abdominal Indicaciones de laparotoma exploradora Tratamiento quirrgico

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI

INTRODUCCION Generalmente se producen en el contexto de pacientes politraumatizados, lo que retrasa el diagnstico y agrava el pronstico. CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS Segn el estado de la piel Abiertos (heridas) 35%: penetrantes (si afectan al peritoneo) y perforantes (si adems hay lesin visceral). Incluyen los producidos por arma de fuego (90% son perforantes), arma blanca (30% son perforantes) y asta de toro. Cerrados (contusiones) 65%. Segn el tipo de lesin Parietales De la pared: lo ms frecuente es el hematoma del msculo recto. 1766

Del diafragma: tras una contusin violenta es ms frecuente la lesin del hemidiafragma izquierdo. Pueden producir hernia diafragmtica traumtica. Viscerales De vscera maciza: son las ms frecuentes. Rin (30%), bazo (25%), hgado (15%). Si hay rotura capsular, dan lugar a hemoperitoneo y sndrome hemorrgico. Si la cpsula est ntegra se produce hematoma subcapsular, que puede romperse tras un intervalo libre (rotura en dos tiempos). De vscera hueca: vejiga (10%), intestino delgado, colon (ngulos esplnico y heptico), estmago (es el rgano que menos se lesiona). Da lugar al sndrome peritontico. Pueden tambin producirse roturas diferidas por contusiones o hematomas intramurales. Vasculares En el caso de afectacin de rganos retroperitoneales (ri-

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

n, duodeno, pncreas y vasos) no se produce irritacin peritoneal, por lo que la sintomatologa puede ser ms anodina. ASISTENCIA AL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Resucitacin inicial Tras una rpida historia clnica, se atender al mantenimiento de la va area, ventilacin, tratamiento del shock y evaluacin neurolgica; posteriormente se proceder a una revisin secundaria completando el examen fsico. Regla de los cuatro catteres: sonda nasal de respiracin, va venosa, sonda nasogstrica y sonda urinaria. Teniendo en cuenta que no debe colocarse sonda nasogstrica si se sospecha fractura de la base del crneo, ni sonda vesical si hay sangre en el meato, escroto o si no se palpa la prstata o est desplazada al hacer tacto rectal. Diagnstico de lesiones abdominales Clnico El 43% de los pacientes no presentan signos especficos de lesin, y ms de 1/3 de los asintomticos presentan lesiones abdominales que pueden ser graves. Laboratorio: Hto y Hb seriados, leucocitos, transaminasas, amilasa. Lavado peritoneal: Es la prueba ms eficaz para diagnosticar de forma precoz una hemorragia peritoneal. Ser positivo si obtenemos lquido hemtico o bilioso, restos alimenticios, lquido de catteres urinarios o torcicos; si se obtienen ms de 500 leucocitos/ml., ms de 100.000 hemates/ml. o amilasa > 175 U./dl. En estos casos estar indicado el tratamiento quirrgico. Si es negativo, slo permite descartar lesiones importantes con un 15-30% de falsos negativos. Radiologa Rx simple: En el trax podremos descartar lesiones diafragmticas y en el abdomen: fracturas de ltimas costillas (lesiones renales, de hgado o bazo), fracturas de pelvis (aportacin ms importante de la radiografa simple), neumoperitoneo, colecciones lquidas, prdida de lneas renopsoas, desplazamientos, cuerpos extraos. Rx con contraste: perforacin de vsceras huecas. Ms til para diagnstico y control de hematomas intramurales. Ecografa: rotura de vscera maciza, presencia de lquido libre en la cavidad abdominal. Util en el diagnstico y control de hematomas retroperitoneales y subcapsulares. TAC: si la ecografa plantea dudas podra estar indicado en pacientes estables. Angiografa: en casos no urgentes, puede indicar con exactitud algn punto de sangrado. Otros: gammagrafa, urografa, cistografa y uretrografa.

2721Respecto a los traumatismos abdominales, seale la respuesta falsa: 1. Pueden clasificarse en abiertos y cerrados, siendo estos ltimos los ms frecuentes. 2. Se denominan heridas penetrantes aquellas que afectan al peritoneo. 3. Tras una contusin violenta sobre el abdomen puede producirse una hernia diafragmtica traumtica que suele afectar al hemidiafragma derecho. 4. Los dos grandes sndromes producidos son el s. hemorrgico tras afectacin de vscera maciza y el s. peritontico tras afectacin de la vscera hueca. 5. La perforacin del duodeno puede no producir sndrome peritontico.

22En cuanto a la puncin lavado peritoneal como prueba diagnstica de lesin abdominal tras un traumatismo, seale la respuesta falsa: 1. Es la prueba ms eficaz para diagnosticar de forma precoz una hemorragia intrabdominal. 2. Si es negativa, el paciente no precisar ciruga abdominal urgente. 3. Ser positiva si se obtiene lquido hemtico o bilioso. 4. Permite descartar lesiones importantes, aunque con un 15-30% de falsos negativos. 5. Ser indicativa, si es positiva, de tratamiento quirrgico en un paciente inestable.

23Referida a un paciente politraumatizado, seale la afirmacin correcta: 1. La ausencia de dolor abdominal permite descartar lesin grave. 2. La laparotoma suele ser prioritaria con ms frecuencia que otro tipo de intervencin. 3. Antes de planear tratamiento quirrgico urgente en un paciente inestable, se debe realizar una angiografa para localizar el punto exacto del sangrado. 4. Siguiendo la regla de los cuatro catteres, se debe colocar sonda nasogstrica aunque exista sospecha de lesin en la base del crneo. 5. Todas las anteriores son correctas.

24Se consideran indicaciones de urgencia absoluta para la realizacin de laparotoma exploratoria todas las siguientes situaciones, excepto: 1. Peritonitis. 2. Herida penetrante por arma de fuego. 3. Lavado peritoneal positivo en paciente estable. 4. Neumoperitoneo en traumatismo cerrado. 5. Rotura diafragmtica con compromiso respiratorio.

25En cuanto al tratamiento quirrgico del paciente con traumatismo abdominal, indique la respuesta correcta: 1. Ante un desgarro superficial en el lbulo heptico izquierdo, se debe realizar hepatectoma izquierda para asegurar el control de la hemorragia. 2. Ante toda lesin del pncreas, debe realizarse duodenopancreatectoma. 3. Generalmente, las lesiones esplnicas se solucionan con sutura simple y reseccin parcial. 4. Las lesiones pancreticas suelen llevar asociadas lesiones duodenales. 5. Todas son correctas.

RESPUESTAS: 21: 3; 22: 2; 23: 2; 24: 3; 25: 4. 1767

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Proctosigmoidoscopia. Laparoscopia: con posibilidades teraputicas. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA Ante un politraumatizado la laparotoma suele ser prioritaria con ms frecuencia que otro tipo de intervencin, ya que los cuadros hemorrgicos constituyen una urgencia absoluta. Urgencia absoluta Shock que no se vence o hematcrito progresivamente bajo a pesar de transfusiones, con lavado positivo o sin objetivar el lugar de acumulacin de sangre. Neumoperitoneo en traumatismos cerrados. Peritonitis. Gas libre en retroperitoneo. Herida penetrante por arma de fuego. Evisceracin. Urgencia relativa Lavado peritoneal positivo en paciente estable. Herida penetrante en paciente estable por arma blanca. Dolor abdominal persistente o que aumenta o se difunde con o sin contractura y sin lesin aparente. Masa palpable progresiva. Rotura diafragmtica (urgente si hay compromiso respiratorio). Evisceracin epiploica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Laparotoma media supraumbilical. Revisin meticulosa de la cavidad abdominal, incluyendo el retroperitoneo y la transcavidad. Reparacin de las lesiones tras control inicial de la posible hemorragia: Vscera hueca Lesin limpia: sutura primaria. Dislaceracin o afectacin vascular de delgado: reseccin del asa. Colon: resecciones, suturas, colostomas... Va biliar: colecistectoma y tubo de Kehr. Vejiga: sutura y sondaje vesical. Vscera maciza Hgado: si lesin superficial se puede realizar sutura primaria y medios hemostticos; si hay dislaceracin, resecciones parciales o hepatectomas de uno u otro lbulo. Bazo: esplenectoma si no se garantiza el control de la hemorragia o si hay gran destruccin. En alguna ocasin se puede realizar sutura simple o reseccin parcial. Pncreas: suele asociar lesiones duodenales. Si es localizada se puede poner tubo de drenaje para dirigir la probable fstula pancretica. Si la lesin es grande: pancreatectoma izquierda o duodenopancreatectoma. Rin: hemostasia local o reseccin parcial, aunque generalmente nefrectoma total. Lavado de la cavidad abdominal, nueva revisin, drenaje y cierre.

1768

Captulo VI

ABDOMEN AGUDO

IndiceEtiopatogenia Causas ms frecuentes de abdomen agudo segn la edad Causas de dolor abdominal a diferenciar con el sndrome de abdomen agudo Exploracin Diagnstico diferencial segn la localizacin del dolor Tratamiento preoperatorio

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. LUIS PASTOR SIRERA

ETIOPATOGENIA Peritontico. Traumtico. Obstructivo. Vascular mixto.

Mayores de 40 aos y ancianos: Causas anteriores del adulto. Obstruccin por cncer digestivo. Enfermedad diverticular complicada. Isquemia intestinal aguda. Mujeres frtiles: Sndrome de la fosa iliaca por folculo hemorrgico. Anexitis. Embarazo extrauterino. Quiste ovrico. Infeccin urinaria. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL A DIFERENCIAR CON EL SINDROME DE ABDOMEN AGUDO Afecciones sistmicas Infecciosas: Fiebre tifoidea. Shigellosis. Mononucleosis infecciosa. SIDA. Hematolgicas: Drepanocitosis. Leucosis agudas. Linfomas del tracto digestivo. Policitemia. Crioglobuline1769

CAUSAS MAS FRECUENTES DE ABDOMEN AGUDO SEGUN LA EDAD Recin nacido: Peritonitis meconial. Enteritis necrotizante. Anomalas congnitas intestinales. Lactante: Invaginacin intestinal. Estrangulacin herniaria. Infancia y adolescencia: Apendicitis aguda. Linfadenitis mesentrica. Divertculo de Meckel. Oclusin por cuerpos extraos. Adulto: Ulcus pptico complicado. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Traumatismos abdominales. Estrangulacin herniaria.

ABDOMEN AGUDO

mia y gammapatas monoclonales. Ditesis hemorrgicas. Vasculares: Infarto esplnico y renal. Vasculitis. Endocrino y metabolopatas Fracaso suprarrenal agudo. Hiper e hipotiroidismo. Porfirias. Hiperlipidemias. Hiper e hipocalcemias. Acidosis metablica. Hemocromatosis. Uremia. Medicamentosas e intoxicaciones Anticoagulantes. Anticonceptivos orales. Opiceos y su abstinencia. Antidepresivos. Gangliopljicos y anticolinrgicos. Ergotamina. Botulismo. Afecciones abdominales Clicos abdominales (Nefrolitiasis). Ulcus pptico no complicado. Gastroenteritis. Linfadenitis mesentrica. Hepatitis alcohlica. Enfermedad inflamatoria intestinal no complicada. Procesos extraabdominales Hematoma de la vaina de los rectos. Afecciones pleuropulmonares. Insuficiencia cardaca congestiva. Crisis coronaria. Afecciones retroperitoneales. Lesiones vrtebro-medulares. Neuralgias intercostales. Epilepsia. EXPLORACION Fsica Contractura abdominal (vientre en tabla ) por irritacin peritoneal. Signo de Murphy: dolor a la presin en punto biliar al inspirar. Signo de Blumberg: dolor al rebote localizado (en FID) por vscera inflamada que irrita el peritoneo. Maniobra ano-parietal de Sanmartino: la dilatacin anal circunscribe la contractura parietal abdominal al rea lesionada. Signo de Rovsing: la hiperpresin del colon izquierdo provoca dolor en FID si la zona cecal es patolgica.

Radiolgica Rx. simple, Rx. contrastada, ecografa y TAC. Puncin-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con 500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente): ms de 100.000 hemates/mm.3: hemoperitoneo. Ms de 500 leucocitos/mm.3: peritonitis. Ms de 100 U Somogy Amilasa/100 cc.: lesin pancretica o fuga de contenido intestinal. Laparotoma Un 10 % son blancas (no se llega al diagnstico). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN LA LOCALIZACION DEL DOLOR Hemiabdomen inferior Mujer: Salpingitis: Dolor postmenstrual. Leucorrea. Embarazo ectpico: Dolor sbito. Masa en anexos. Dolor clico: Clico nefrtico: Dolor lumbar, irradiado a genitales, puopercusin positiva. Obstruccin: Dolor difuso, distensin abdominal, timpanismo, signos de lucha. Dolor no clico: FID: Apendicitis. FII: Diverticulitis. Hemiabdomen superior Epigastrio: Ulcus perforado: Antecedentes ulcerosos, signos de perforacin. Infarto de miocardio: Inquietud, sudoracin fra. Hipocondrios: Izquierdo: Pancreatitis aguda. Derecho: Colecistitis aguda (Murphy positivo). Dolor clico: Obstruccin del intestino delgado. Respiratorios: Neumona. TRATAMIENTO PREOPERATORIO No dar analgsicos hasta llegar al diagnstico. Buscar enfermedades asociadas extraabdominales. Reposicin hidro-electroltica y control cido-bsico. Remontar situacin de shock si precisa. Sondaje nasogstrico si se precisa reposo digestivo.

1770

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

2726

Notas

Cul de las siguientes patologas es ms frecuentemente causa de abdomen agudo en el lactante: 1. 2. 3. 4. 5. Apendicitis aguda. Linfadenitis mesentrica. Invaginacin intestinal. Divertculo de Meckel. Oclusin por cuerpos extraos.

27Cul de las siguientes situaciones endocrino-metablicas no suele ser causa de abdomen agudo: 1. 2. 3. 4. 5. Fracaso suprarrenal agudo. Hipotiroidismo. Porfiria. Hiperlipemia. Alcalosis metablica.

28En qu porcentaje de laparotomas por abdomen agudo no suele llegarse a un diagnstico del proceso causal ( laparotomas blancas ): 1. 2. 3. 4. 5. 2%. 5%. 10%. 15%. 20%.

29En cul de las siguientes patologas productoras de abdomen agudo es ms tpica su localizacin en hipocondrio izquierdo: 1. 2. 3. 4. 5. Ulcus perforado. Diverticulitis. Pancreatitis aguda. Infarto de miocardio. Obstruccin intestinal.

30Cual de las siguientes medidas se considera menos apropiada en el tratamiento preoperatorio del abdomen agudo: 1. 2. 3. 4. 5. Bsqueda de enfermedades extraabdominales asociadas. Analgesia. Reposicin hidro-electroltica. Correccin cido-bsica. Correccin de situacin de shock.

RESPUESTAS: 26: 3; 27: 5; 28: 3; 29: 3; 30: 2. 1771

Captulo VII

PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL ESOFAGOIndicePerforaciones esofgicas Acalasia Espasmo esofgico difuso Divertculos esofgicos Divertculo de Zenker Divertculo epifrnico Tratamiento quirrgico de la esofagitis por reflujo Estenosis esofgica por custicos Ciruga de los tumores de esfago Hernia de hiato

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ

PERFORACIONES ESOFAGICAS Etiologa Yatrognica, por manipulacin instrumental del esfago. Cuerpos extraos, 8-12%. Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea de esfago. Sndrome de Mallory-Weiss. Traumatismos cerrados, puede asociarse con ruptura traqueal. Origen extraluminal. Heridas de bala, arma blanca, osteofitos de columna cervical, neoplasias infiltrantes, etc. Causas parietales, por enfermedades orgnicas del esfago. Fisiopatologa Paso de aire y material lquido al mediastino. 1772

Infeccin por inoculacin sptica: mediastinitis aguda y absceso mediastnico. Otras: mediastinitis qumica, insuficiencia respiratoria, fstulas, extensin a cavidad pleural. Clnica Esfago cervical: dolor en cuello, tumefaccin, crepitacin cervical. Taquicardia y taquipnea. Esfago torcico: dolor agudo en trax anterior, disfagia, disnea, fiebre, crepitacin en pared torcica. Cianosis y shock. Diagnstico Esfago cervical: Radiologa simple: aire en regin cervical, imagen hidroarea.

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

Radiologa con contraste hidrosoluble. Esfago torcico: Auscultacin: signo de Hamman. Radiologa simple: desplazamiento anterior de la trquea; mediastino superior ensanchado; signo de la V (banda clara interpleurodiafragmtica). Radiologa con contraste hidrosoluble. Tratamiento Antibioterapia y de mantenimiento. Esfago cervical: drenaje retrovisceral o pretraqueal y sutura. Esfago torcico: drenaje mediastnico y sutura de la perforacin. Fistulizacin externa dirigida si han pasado ms de 24 h. Otras: impedir reflujo (funduplicatura); esofagostoma lateral o terminal, exclusin bipolar del esfago. Pronstico Mortalidad del 22-30%. ACALASIA Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofgico y aumento de la presin a nivel de esfnter esofgico inferior que no se relaja en respuesta a las ondas peristlticas. Etiopatogenia Defecto de la inervacin colinrgica esofgica, con escasez o ausencia de ondas peristlticas en el plexo de Auerbach. Por degeneracin walleriana de los vagos y reduccin en el nmero de clulas nerviosas en los ncleos motor dorsal del vago y ambiguo. Clnica Ms frecuente en cuarta y sexta dcadas. Incidencia de 1/100.000 habitantes y ao. Disfagia, mnima en casos muy evolucionados. Regurgitacin, puede provocar broncoaspiraciones. Dolor, no muy frecuente. Diagnstico Esofagomanometra. Falta de peristaltismo de cuerpo esofgico, fracaso en la relajacin del EEI. Radiologa contrastada. Dilatacin esofgica con estenosis cnica en su porcin distal. Respuesta hipersensible al Mecholil (parasimpaticomimtico). Complicaciones Esofagitis crnica. 1/3 de los pacientes. Carcinoma escamoso. 7 veces ms frecuente. Broncoaspiraciones. 31

27Con respecto a las perforaciones esofgicas, seale la que considere falsa : 1. 2. 3. 4. 5. La yatrognica es la causa ms frecuente de perforacin esofgica. La posibilidad de coexistencia de perforacin de esfago y de ruptura traqueal en un traumatismo cerrado es casi inexistente. El sndrome de Boerhaave consiste en la ruptura espontnea del esfago, tercio inferior. La perforacin esofgica cervical puede dar crepitacin en dicha zona. La aparicin de una imagen hidroarea en trax debe sugerir perforacin esofgica.

32Seale la respuesta correcta en lo referente a las perforaciones esofgicas: 1. 2. 3. 4. 5. La radiologa con contraste baritado es una buena tcnica para el diagnstico. El contraste hidrosoluble no debe usarse pues podra dar lugar a una mediastinitis mortal. El signo de la V es tpico de la perforacin de esfago cervical. El tratamiento ser siempre la sutura directa de la perforacin. Puede ser necesario asociar una tcnica antirreflujo al tratamiento quirrgico primario.

33Respecto a la acalasia, seale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5. Hay un aumento de la presin del esfnter esofgico superior. El peristaltismo est muy aumentado en el cuerpo esofgico. Hay un defecto en la inervacin anticolinrgica esofgica. Puede deberse a una degeneracin walleriana de los vagos. Nunca se debe a trastornos de elementos del SNC.

34Seale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5. La acalasia es ms frecuente a partir de la sexta dcada de la vida. La disfagia es mnima en los casos muy evolucionados. Al ser la presin de reposo del esfnter esofgico inferior muy elevada, no hay peligro de broncoaspiraciones. Las respuestas 2 y 3 son correctas. Todas las respuestas son falsas.

35Ante un paciente que acude a su consulta con un cuadro sintomtico compatible con una acalasia, qu prueba considera no estara indicado solicitar : 1. 2. 3. 4. 5. Radiografa simple de trax. Esofagogastroscopia. Esofagomanometra. Test de estimulacin con simpaticomimticos. Radiologa con contraste baritado.

RESPUESTAS: 31: 2; 32: 5; 33: 4; 34: 2; 35: 4. 1773

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO

Divertculos esofgicos. Tratamiento Tratamiento mdico. Dilatacin mecnica o neumtica (65% xitos). Tratamiento quirrgico. De eleccin. Miotoma extramucosa de Heller. 85% de xitos. ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Desorden severo de la actividad motora de los dos tercios inferiores esofgicos con funcionamiento normal del EEI. Clnica Dolor, disfagia, reflujo. Asociacin con hernia de hiato (45%) y con divertculos epifrnicos. Diagnstico Radiologa baritada: Esfago en sacacorchos. Normal en ms de la mitad de los enfermos. Manometra: Aumentos de presin simultneos y repetitivos de 2/3 inferiores esofgicos. Tratamiento Miotoma amplia y tcnica antirreflujo asociada. 78% de xitos. DIVERTICULOS ESOFAGICOS Por pulsin (mucosa a travs de la muscular). Por traccin (por ganglios parabronquiales granulomatoso y con inflamacin crnica). DIVERTICULO DE ZENKER Localizacin: Entre constrictor inferior de la faringe y cricofarngeo, en pared posterior. Etiologa: Incremento de presin intraluminal por contraccin prematura del cricofarngeo en la deglucin. Por pulsin. Clnica: Disfagia, regurgitacin de alimento no digerido, deglucin ruidosa, halitosis. Complicaciones: Desnutricin, ronquera, neumonas por aspiracin, enfermedad pulmonar supurativa, carcinoma de clulas escamosas (0,4%). Diagnstico: Radiologa baritada. Tratamiento: Diverticulectoma, asociada o no a miotoma cricofarngea. 93% de xitos. Divertculo medioesofgico: Incidencia paralela a la incidencia de enfermedades granulomatosas. Tuberculosis es la causa ms comn. Mecanismo de traccin. Orificio amplio y direccin craneal. Buen vaciamiento y escasos sntomas. Disfagia y odinofagia en ocasiones. Complicaciones raras. Tratamiento: no precisa ciruga salvo complicaciones. 1774

DIVERTICULO EPIFRENICO En los ltimos 10 centmetros de esfago inferior. Mecanismo de traccin-pulsin. Consecuencia de afectacin esofgica, funcional u orgnica (hernia de hiato, acalasia, esofagitis...). Normalmente asintomticos. Disfagia y regurgitacin si crecen mucho. Diagnstico por radiologa baritada. Manometra para identificar patologa asociada. No precisa tratamiento si es asintomtico. Si lo es: diverticulectoma y esofagomiotoma longitudinal extensa. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO Indicaciones quirrgicas Fracaso del tratamiento mdico. Hernia de hiato con reflujo gastroesofgico y esofagitis. Esofagitis grave que no remite con tratamiento mdico en breve. Estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crnica. Complicaciones pulmonares por aspiracin. Divertculo de Zenker asociado a reflujo. Esofagitis por reflujo biliopancretico postgastrectoma o vagotoma con drenaje. Tcnicas quirrgicas Operacin antirreflujo con correccin de patologas causales o asociadas. La ms usada es la funduplicatura de Nissen de 360. En casos de acortamiento esofgico puede usarse la gastropata de Collis con funduplicatura parcial o total. Si hay estenosis pueden realizarse procedimientos plsticos esofgicos (Thal) o bien de reseccin con interposicin (el ms usado es el colon). En esofagitis por reflujo biliopancretico se tratar mediante una reconstruccin en Y de Roux. ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS Resultado de la ingesta de sustancias custicas. Ms frecuente en menores de 5 aos (80%), con carcter accidental y en intentos de suicidio. Alcalino ms frecuente el NaOH, presente en la leja. Acidos ms frecuentes: sulfrico, ntrico y clorhdrico. Alcalis tienen mayor penetracin en capas profundas. Clnica Aguda: Dolor y disfagia. Dolor torcico, fiebre y shock en caso de complicaciones graves. Sntomas respiratorios como disnea y estridor por edema de epiglotis o lesin larngea. Subaguda: si no hay complicaciones agudas los sntomas regresan a los 2-3 das. Crnica o de estenosis: disfagia gradual a la 5.a-6.a semana, incluso oclusin completa.

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

27Diagnstico Objetivo: verificar agente etiolgico, constatar profundidad y extensin de lesiones. Radiografa de trax: mediastinitis o complicaciones pulmonares. Radiologa baritada: precoz y cada tres meses para descartar estenosis. Esofagoscopia, en las primeras doce horas y bajo anestesia general (salvo en pacientes disneicos). Tratamiento Precoz: no inducir vmito, traqueostoma en quemaduras larngeas. Antibioterapia y corticoterapia. De las estenosis: Dilataciones. Ciruga: reseccin del segmento estentico y reconstruccin del trnsito o bien by-pass sin reseccin (riesgo aumentado de neoplasias). CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO Un tercio de los pacientes son rechazados para la intervencin y de los dos tercios restantes, slo un tercio pueden ser resecados. Mortalidad quirrgica del 6-8%. Tratamiento curativo Radioterapia aislada, preoperatoria, postoperatoria o mixta. Ciruga, tratamiento de eleccin. Extirpacin de la neoplasia con linfadenectoma. Reconstruccin del trnsito mediante plastias de diferentes segmentos intestinales (colon es la ms utilizada). Tratamiento paliativo Radioterapia. Ciruga: Reseccin paliativa. Gastrostoma o yeyunostoma de alimentacin. Operaciones de by-pass. Mortalidad de 10-40%. Intubacin transtumoral, endoscpica o quirrgica. 36Seale la respuesta falsa en relacin a los divertculos esofgicos : 1. El mecanismo de produccin puede ser por traccin, por pulsin o mixto. 2. El divertculo de Zenker se sita en posicin craneal al msculo cricofarngeo. 3. La patologa respiratoria asociada al divertculo de Zenker es frecuente. 4. En el divertculo de Zenker la ciruga slo es necesaria si se diagnostica una degeneracin maligna del mismo. 5. El divertculo epifrnico es asintomtico en un alto porcentaje de casos.

37Ante un paciente que presenta reflujo gastroesofgico en el que encontramos en la intervencin quirrgica un intenso acortamiento debido a la inflamacin crnica, qu tcnica quirrgica considerara ms adecuada : 1. Funduplicatura de Nissen. 2. Gastroplastia de Collis. 3. Operacin de Thal. 4. Plastia de colon. 5. Ninguna de las anteriores.

38Estando usted atendiendo las Urgencias de un hospital, acude un paciente con alta sospecha de ingesta de sustancias custicas; seale la respuesta correcta : 1. Intentara verificar la sustancia ingerida, ya que los cidos provocan lesiones ms profundas. 2. La esofagoscopia precoz est totalmente contraindicada por el alto riesgo de perforacin. 3. Estara atento a la presencia de sntomas respiratorios que podran indicar la existencia de quemaduras larngeas. 4. Inducira el vmito para disminuir la cantidad de agentes lesivos en el organismo. 5. Todas las anteriores son falsas.

39Respecto a los tumores esofgicos, seale la respuesta falsa : 1. Solamente un tercio de los tumores son resecados durante la intervencin. 2. El tratamiento de eleccin es la extirpacin de la neoplasia. 3. El trnsito se reconstruye en la mayora de los casos con intestino delgado. 4. La ciruga es una opcin importante aun en los tumores no resecables, para paliar sntomas. 5. En las operaciones de by-pass la mortalidad puede ser muy elevada.

Pronstico : 12% de supervivencia a los 5 aos. HERNIA DE HIATO Indicaciones quirrgicas: Fracaso del tratamiento mdico. Esofagitis. Estenosis y ulceracin. Hemorragia con anemia crnica. Complicaciones respiratorias. Episodios de incarceracin con sntomas obstructivos. Tcnicas quirrgicas: Cierre de pilares y reconstruccin del ngulo de Hiss. Recidivas 40%, reflujo 20%. Procedimientos antirreflujo: Funduplicatura de Nissen. 360. Recidivas 10%.

40Seale la respuesta correcta en relacin a las hernias de hiato : 1. La anemia crnica bien tolerada no es una indicacin quirrgica. 2. Una de las complicaciones de las hernias de hiato es la incarceracin. 3. La funduplicatura de Nissen se realiza por va torcica. 4. La operacin de Dor consiste en una funduplicatura posterior. 5. La funduplicatura de Nissen tiene una altsima tasa de recidivas.

RESPUESTAS: 36: 4; 37: 2; 38: 3; 39: 3; 40: 2 1775

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO

Heminissen anterior (Dor) o posterior (Toupe). Belsey-Mark IV. 240. Va torcica izquierda. Collis. Sutura pilar derecho y fundopexia.

Hill. Fijacin de unin cardioesofgica a ligamento arqueado mediano. Empleo de prtesis (Angelchick).

1776

Captulo VIII

PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL EST OMAGO Y DUODENOIndiceVlvulo gstrico Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica Tratamiento quirrgico de la lcera duodenal Complicaciones postgastrectoma Tumores gstricos

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ

VOLVULO GASTRICO Rotacin del estmago alrededor de uno de sus ejes. Raro en nios, ms frecuente en adultos. Dos posibles ejes de rotacin: organoaxil (vertical) y mesentericoaxil (horizontal). El organoaxil casi siempre es completo, se desplaza la curvadura mayor hacia la derecha. El mesentericoaxil es a menudo parcial, asciende la regin antropilrica hacia la cardioesofgica. Etiologa Primarias. Secundarias, 60-70%. En la mayora se aprecia una hernia de hiato. Los defectos anatmicos de los elementos de fijacin son la segunda causa en frecuencia. Clnica Aguda, en volvulaciones completas. Dolor intenso en epi-

gastrio, nuseas intensas y vmitos que ceden a pesar de las nuseas. Crnica, en volvulaciones incompletas. Dolor y sensacin de distensin, fundamentalmente postprandiales. Diagnstico Radiolgico: inversin de la cmara gstrica y signo de la doble burbuja. Tratamiento Es una urgencia inmediata. Intentar descomprimir mediante sonda nasogstrica. Tratamiento quirrgico: Gastrectoma en lesiones irreversibles. Reparacin y/o pliegue de los ligamentos suspensorios gstricos distendidos. Gastropexia, fijacin del estmago a la cara anterior de la pared abdominal. 1777

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ULCERA GASTRICA Indicaciones Respuesta negativa al tratamiento mdico-diettico riguroso. Respuesta radiolgica negativa al tratamiento mdico, con una reduccin de la lcera, menor del 50%. Recurrencia de la lcera al abandonar el tratamiento. Ulcus gigante. Signos de penetracin. Ulcus gstrico asociado a ulcus duodenal o a deformidad bulbar. Ulcera prepilrica o de canal pilrico. Ulcera gstrica con hipersecrecin. Ulcera con complicaciones o sospecha de malignidad. Tcnicas quirrgicas Gastrectoma: De eleccin en el ulcus crnico. Reseccin de 2/3 gstricos. Reconstruccin del trnsito: Billroth I, Billroth II. Mortalidad del 1-4%. Secuelas postgastrectoma del 17%. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ULCERA DUODENAL Indicaciones quirrgicas Respuesta negativa al tratamiento mdico-diettico riguroso. Recurrencia de la lcera al abandonar el tratamiento. Deformidad bulbar importante. Signos de penetracin. Tcnicas quirrgicas Gastrectoma. Alta tasa de recidivas. Antrectoma ms vagotoma. Tcnica con menor nmero de recidivas. Vagotoma. Puede ser: Troncular bilateral. Selectiva. Gstrica proximal. Salvo en la gstrica proximal, hay que asociar un procedimiento de drenaje, que tambin se realizar, caso de asociarse una estenosis pilrica. COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMIA Dumping precoz.

Dumping tardo. Sndrome de asa aferente. Sndrome de asa eferente. Cncer del mun gstrico, ms frecuente en el Billroth II. TUMORES GASTRICOS Epidemiologa De origen epitelial, carcinomas, el 95%. Linfomas (4%) y leiomiosarcomas (1%) constituyen el resto. Ms frecuente en el varn. Ms frecuente en la quinta dcada de la vida. Factores dietticos: ahumados ricos en benzopirenos y alimentos ricos en nitrosaminas. Anatoma patolgica Regin antropilrica 50%, curvadura menor 20%, curvadura mayor 5%, fundus gstrico 5%, regin cardial 10%. El 10% restante afecta a todo el rgano. Clnica Asintomticos hasta que hay afeccin considerable. Anorexia y prdida de peso. Disfagia, cuando se origina en cardias. Dolor, es tardo. Masa abdominal palpable. Ascitis masiva y afeccin ovrica por siembra peritoneal (tumor de Krukenberg). Hematemesis o sangre oculta en heces. Diagnstico Radiologa baritada: masas intraluminales, bordes irregulares, superficies ulceradas, rigidez de paredes adyacentes. Gastroscopia con biopsia. Tratamiento Gastrectoma subtotal paliativa o radical con fines curativos, reconstruccin Billroth II. Gastrectoma total, con esofagoyeyunostoma. Se emplea una u otra en funcin de la localizacin de la lesin. Supervivencia a los 5 aos menor del 10%.

1778

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

2741

Notas

En el vlvulo gstrico, seale la respuesta falsa : 1. Es ms frecuente en pacientes en edad peditrica. 2. Puede rotar en el eje vertical y en el horizontal. 3. En muchos casos se deben a hernias de hiato previas. 4. Se caracteriza por dolor epigstrico y vmitos que ceden a pesar de las intensas nuseas. 5. Puede requerir gastrectoma.

42En cuanto al tratamiento de la lcera gstrica, seale la respuesta correcta : 1. Al contar en la actualidad con potentes frmacos antisecretores, el tratamiento diettico no es necesario. 2. La presencia de ulcus gigante no es indicacin quirrgica. 3. La vagotoma troncular es una excelente tcnica quirrgica en el tratamiento de los ulcus crnicos. 4. Las complicaciones postgastrectoma tienen una frecuencia cercana al 20%. 5. El cncer de mun gstrico es ms frecuente en pacientes con Billroth I.

43Seale el procedimiento quirrgico para la lcera duodenal en el que es preciso un drenaje gstrico : 1. Vagotoma troncular bilateral. 2. Vagotoma selectiva. 3. Vagotoma gstrica proximal con estenosis pilrica. 4. Vagotoma gstrica proximal. 5. Son correctas las respuestas 1, 2 y 3.

44Respecto a la epidemiologa de los tumores de estmago y su origen histolgico, seale la respuesta que considere ms acertada : 1. Los adenocarcinomas gstricos son los segundos tumores en importancia por detrs de los linfomas. 2. Se dan con ms frecuencia en el sexo femenino. 3. Las nitrosaminas contenidas en algunos alimentos se consideran elementos cancergenos, as como los benzopirenos se consideran sustancias anticancergenas. 4. El lugar de asiento mas frecuente de los tumores gstricos es la regin antropilrica. 5. Siempre afectan a una regin determinada del estmago, no afectando al resto del rgano.

45Seale la respuesta correcta respecto a los tumores que asientan en el estmago : 1. Dan sntomas de forma temprana. 2. La disfagia es tpica de los tumores situados en la regin del antro pilrico. 3. El estudio por gastroscopia es fundamental para la visualizacin de la lesin y la toma de biopsia. 4. El tratamiento quirrgico idneo es la realizacin de una gastrectoma subtotal, fundamentalmente en los tumores que afectan a la regin del fundus gstrico. 5. La supervivencia es muy alta, dada la deteccin temprana de los tumores, al dar sntomas de forma precoz.

RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 5; 44: 4; 45: 3. 1779

Captulo IX

PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON

IndiceIntestino delgado Intestino grueso

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ

INTESTINO DELGADO Isquemia mesentrica crnica Etiologa Causas orgnicas: arteriosclerosis, tromboangetis, hiperplasia parietal fibromuscular... Causas funcionales: fstulas arteriovenosas de vasos mesentricos y sndrome de robo ileo-femoral. Clnica Mesentrica superior: angina intestinal, dolor postprandial. Prdida de peso. Sndrome de malabsorcin. Soplos vasculares. 1780

Mesentrica inferior: colitis isqumica. Dolor hipogstrico con diarrea y expulsin de sangre y moco. En formas cronificadas: estenosis segmentaria de colon, fundamentalmente en ngulo esplnico y rectosigma. Diagnstico Arteriografa: ausencia de replecin del segmento vascular, aumento del calibre de las arterias colaterales. Enema opaco: signo de la huella dactilar. Tratamiento Quirrgico cuando la luz vascular est reducida en ms de un 50% o hay lesiones vasculares dobles, fundamentalmente

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

en la mesentrica superior. Se realizarn tromboendarterectoma, by-pass aortomesentrico o reimplantacin de la arteria mesentrica. En mesentrica inferior: reseccin quirrgica de las estenosis intestinales segmentarias. En formas subagudas, conducta expectante. Tumores benignos En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en leon 60%. Tumores epiteliales, adenoma es el ms frecuente. Tumores no epiteliales, leiomioma y lipoma. Tumores malignos Adenocarcinoma es el ms frecuente. Hemorragia y obstruccin. 50% presentan metstasis en el momento del diagnstico. Diagnstico por radiologa baritada, duodenografa hipotnica y duodenoscopia y laparotoma exploradora. Tratamiento: reseccin intestinal. En los de duodeno: duodenopancreatectoma ceflica. INTESTINO GRUESO Enfermedad diverticular del colon Enfermedad adquirida en la que el divertculo representa la herniacin de la mucosa y la submucosa a travs de defectos en la capa muscular de la pared del colon. Afecta a un tercio de la poblacin mayor de 45 aos y aumenta su incidencia con la edad. Anatoma patolgica Divertculos falsos, formados exclusivamente por mucosa y submucosa. Salida por la zona de entrada de los vasos circunferenciales. Localizacin ms frecuente en el colon sigmoide. Etiologa Estreimiento crnico. Degeneracin de la pared colnica. Obesidad. Secuela tarda del colon irritable. Clnica Diverticulosis: asintomtica. Estreimiento, flatulencia, dolorimiento en cuadrante inferior izquierdo. Diverticulitis: en la tercera parte de los enfermos con diverticulosis. Clnica similar a la de la apendicitis aguda pero en cuadrante inferior izquierdo. Nuseas y vmitos, defensa y rigidez abdominal. Hemorragia oculta en heces. Evolucin de la diverticulitis: resolucin espontnea, peridiverticulitis, abscesos, fstulas internas o externas. Diagnstico Radiologa: Enema opaco postevacuacin.

2746Respecto a la isquemia mesentrica crnica, seale la respuesta falsa : 1. Suele ser bien tolerada debido a la circulacin colateral. 2. Puede ser debido a causas orgnicas y funcionales. 3. Dentro de las causas orgnicas, la ms frecuente es la tromboangetis, seguida por la arteriosclerosis. 4. En el territorio de la mesentrica superior suele dar un cuadro de angina intestinal. 5. En el enema opaco es tpico el signo de la huella dactilar.

47Seale la respuesta correcta respecto al tratamiento de la isquemia mesentrica crnica : 1. El tratamiento quirrgico est indicado cuando la luz del vaso est reducida en un 30%. 2. Si hay lesiones vasculares dobles, el tratamiento quirrgico no est indicado. 3. En lesiones de la arteria mesentrica superior la ciruga intenta actuar directamente sobre los vasos; siendo en la mesentrica inferior el tratamiento fundamentalmente resectivo. 4. En la formas subagudas el tratamiento quirrgico debe ser urgente. 5. Las respuestas 2 y 3 son correctas.

48Respecto a los tumores de intestino delgado, seale la respuesta correcta : 1. Los tumores benignos ms frecuentes asientan en el duodeno. 2. Los tumores benignos ms frecuentes de estirpe epitelial son los leiomiomas. 3. Los tumores malignos debutan fundamentalmente con hemorragias y obstruccin. 4. En un alto porcentaje de casos, los tumores malignos se detectan en etapas tempranas, por lo que tienen buen pronstico. 5. El diagnstico de los tumores malignos se hace de forma eficaz y en todos los casos por radiologa baritada.

49Seale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular del colon : 1. El saco diverticular est formado por mucosa, submucosa y muscular. 2. Suelen darse en el borde antimesentrico. 3. Su incidencia se mantiene estable con la edad. 4. Su localizacin ms frecuente es colon ascendente y transverso. 5. Todas son falsas.

50Seale la respuesta falsa : 1. En la aparicin de los divertculos juegan un importante papel el estreimiento y la degeneracin de la pared colnica. 2. La diverticulosis es a menudo asintomtica. 3. En la diverticulitis hay un cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, similar al de la apendicitis aguda. 4. La radiologa baritada es una buena prueba diagnstica para la diverticulosis. 5. El mtodo diagnstico de eleccin para la diverticulitis aguda es la sigmoidoscopia.

RESPUESTAS: 46: 3; 47: 3; 48: 3; 49: 2; 50: 5. 1781

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON

Sigmoidoscopia: descarta neoplasia. No en diverticulitis por riesgo de perforacin. Ecografa. TAC abdominal. Tratamiento Diverticulosis: tratamiento mdico. Indicaciones quirrgicas: Ataques recurrentes de inflamacin local. Masa sensible persistente. Estrechamiento o deformidad de colon sigmoide. Disuria asociada a diverticulitis. Alteraciones funcionales del colon. Progresin rpida de los sntomas. Pacientes menores de 50 aos. Signos de carcinoma. Tcnicas: reseccin del segmento afectado y anastomosis. Complicaciones Hemorragia. 10-30%. Tratamiento conservador; si no cede: intervencin urgente con reseccin. Obstruccin. 10-25%. Importante diferenciarlo de una obstruccin por carcinoma. Inicialmente tratamiento mdico y una vez descomprimido: Colostoma de descarga y reseccin posterior, o bien reseccin y anastomosis en un tiempo (no recomendable). Perforacin. Absceso. Peritonitis. Tratamiento variable dependiendo de la evolucin. Inicialmente tratamiento mdico, y si no cede: tratamiento quirrgico en dos o tres tiempos, colostoma de descarga inicial y drenaje del absceso; reseccion del segmento afecto con cierre de la colostoma simultneo o en una tercera intervencin. En perforacin libre, operacin de Hartmann. Fstulas. 5%. Colovesicales (las ms frecuentes), coloentricas, colovaginales, colouterinas y colocutneas (secundarias a intervenciones previas). Ciruga de los tumores de intestino grueso Es el asiento ms frecuente del cncer en el tubo digestivo. Epidemiologa Entre 60 y 70 aos es la dcada de mayor incidencia. Mayor

predileccin por el sexo femenino. Localizacin: 50% en sigma y 25% en ciego y ascendente. Evolucin Diseminacin: a lo largo de la pared intestinal; va linftica; va hematgena (hgado, pulmn, suprarrenales, rin, huesos, cerebro); diseminacin transperitoneal, metstasis por implantacin. Clnica Derivada de las complicaciones inducidas por el tumor: obstruccin, perforacin. Dolor abdominal. Anemia. Cambios en el ritmo intestinal. Astenia. Sangre oculta en heces. Masa abdominal palpable. Tratamiento Salvo en casos de obstruccin y perforacin, no es una urgencia quirrgica. Operaciones curativas: Ciego o colon ascendente: hemicolectoma derecha. Colon transverso proximal: hemicolectoma derecha ampliada hasta cerca del ngulo esplnico. Angulo esplnico y colon descendente: hemicolectoma izquierda. Unin rectosigmoidea: reseccin segmentaria. Operaciones paliativas: extirpacin de masa tumoral y diversin de las heces. Operaciones urgentes : Obstruccin, reseccin primaria con anastomosis si es posible. Si no, en dos tiempos (operacin de Hartmann). Perforacin, reseccin tumoral y operacin de Hartmann. Resultados Resecabilidad 90%; supervivencia a los 5 aos 25-30%.

1782

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

2751

Notas

En cuanto a las indicaciones quirrgicas de la enfermedad diverticular del colon, seale la respuesta falsa : 1. 2. 3. 4. 5. Pacientes mayores de 50 aos. Alteraciones funcionales del colon. Sospecha de carcinoma. Disuria asociada a diverticulitis. Masa sensible y persistente en fosa iliaca izquierda.

52Seale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5. Las complicaciones ms importantes en cuanto a compromiso vital, de la diverticulitis, son las fstulas internas. En la hemorragia por diverticulitis el tratamiento siempre es la ciruga urgente. En la obstruccin por diverticulitis es importante hacer el diagnstico diferencial con carcinoma. El tratamiento de la obstruccin por diverticulitis deber ser en todos los casos reseccin del segmento afecto y anastomosis primaria. Las fstulas internas ms frecuentes como complicacin de la diverticulitis son las colocutneas.

53Respecto a los tumores de intestino grueso, seale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5. Es el cncer ms frecuente del tubo digestivo. A partir de los 80 aos, la incidencia aumenta. Se da mas en el sexo femenino. Est localizado en sigma en un 20% de los casos. 1 y 3 son correctas.

54Seale los rganos afectados por metstasis de cncer de colon de mayor a menor frecuencia : 1. 2. 3. 4. 5. Pulmn, hgado, suprarrenales, rin. Hgado, suprarrenales, rin, pulmn. Hgado, pulmn, suprarrenales, rin. Pulmn, suprarrenales, rin, hgado. Suprarrenales, rin, pulmn, hgado.

55Seale la opcin quirrgica adecuada para un paciente con una neoplasia del ngulo esplnico del colon no complicada y con intencin curativa : 1. 2. 3. 4. 5. Operacin de Hartmann. Hemicolectoma derecha ampliada. Colectoma transversa. Hemicolectoma izquierda. Reseccin segmentaria.

RESPUESTAS: 51: 1; 52: 3; 53: 5; 54: 3; 55: 4. 1783

Captulo X

PAT OLOGIA Q UIRURGICA RECT O-ANALIndiceHemorroides Fisura anal Prolapso rectal Quiste pilonidal Abscesos anorrectales y Fstulas anales Malformaciones congnitas anorrectales Traumatismos anorrectales Tumores benignos anorrectales Tumores premalignos anorrectales Carcinoma de canal anal y de ano Adenocarcinoma de recto

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI

HEMORROIDES Dilataciones venosas de plexos hemorroidales en el conducto anal. Clasificacin H. externas: por debajo de la lnea dentada. Recubiertas de piel. Frecuentemente complicadas (trombosis o hematoma localizado y apndices cutneos). H. internas: por encima de la lnea dentada. Recubiertas de mucosa. Grado I: mnimo abultamiento con la defecacin. Grado II: protrusin a travs del ano con la defecacin y reduccin espontnea. Grado III: protrusin espontnea y reduccin manual. 1784

Grado IV: prolapso hemorroidal con imposibilidad de reduccin manual. Paquetes hemorroidales principales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho. En otras localizaciones: h. accesorias. Clnica Hemorragia (es el sntoma principal), prolapso (sensacin de masa), secrecin mucosa (prurito y escozor); el dolor intenso es raro y suele ir asociado a trombosis hemorroidal (descartar fisura anal o absceso perianal o interesfinteriano asociado). Diagnstico Inspeccin, tacto rectal y anuscopia. Rectosigmoidoscopia y

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

enema opaco para descartar otras causas, sobre todo en mayores de 45 aos con sangrado. Complicaciones Estrangulacin y trombosis, que puede evolucionar hacia la resolucin, hacia la necrosis-ulceracin o infectarse. Tratamiento Hemorroidectoma: ligadura-extirpacin de Milligan y Morgan o tcnica cerrada de Ferguson o hemorroidectoma submucosa de Parks (en grado III y IV). Otros tratamientos: mdico, escleroterapia (I y II), coagulacin por infrarrojos (en h. internas sangrantes no prolapsadas), ligadura elstica (I, II), criociruga (I y II), dilatacin anal y esfinterotoma interna. H. internas trombosadas: tratamiento mdico, dilatacin anal o hemorroidectoma urgente. H. externas trombosadas: extirpacin del trombo. Apndices cutneos: extirpacin si dan clnica. FISURA ANAL Ulceracin del epitelio escamoso del canal anal, por debajo de la lnea peptnea hasta el margen del ano. 85-95% en lnea media, margen anal posterior. Suele ser nica. Clasificacin Primaria: asociada a un aumento del tono del esfnter y a estreimiento. Secundaria: en enf. de Crhn, rectocolitis inespecficas, tras hemorroidectoma u operacin de fstula y en estenosis. Aguda: lcera alargada, sangrante al roce. Crnica: induracin de bordes y fibrosis del esfnter. Suele asociarse a hemorroide centinela. Clnica Dolor, mnima hemorragia tras la deposicin, puede haber prurito anal, escozor y tenesmo. Estreimiento. Complicaciones Infeccin, que puede dar lugar a absceso o trayecto fistuloso. Diagnstico Inspeccin, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfnter), anuscopia y rectosigmoidoscopia (que precisa a veces anestesia general). Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace necesaria la realizacin de biopsia (Crhn, carcinoma escamoso del canal anal). Puede realizarse manometra.

2756La actitud ms correcta ante un paciente que acude a consulta refiriendo que presenta hemorroides desde hace unos veinte aos, pero que ltimamente sangran, es: 1. Inspeccionar el ano, confirmar la presencia de las mismas y, si son de grado I y II, recomendar ligadura elstica. 2. No dar importancia al problema, siempre que se confirme analticamente que el sangrado es mnimo. 3. Realizar inspeccin, tacto rectal y anuscopia para descartar otras causas de sangrado. 4. Confirmar la presencia de hemorroides e indicar la realizacin de rectocolonoscopia y/o enema opaco. 5. Indicar hemorroidectoma, si son de grado III y IV.

57Respecto a la fisura anal, indique la respuesta falsa: 1. Con ms frecuencia se sita en la lnea media, margen anal posterior. 2. El sntoma principal es el dolor. 3. Suele asociarse a un espasmo del esfnter, por lo que puede hacerse necesario el empleo de anestesia general para su exploracin. 4. El tratamiento de eleccin de la fisura crnica es la dilatacin anal y la esfinterotoma externa. 5. Suele venir asociada a estreimiento.

58Slo una respuesta es correcta en relacin al prolapso rectal; indique cul: 1. El sntoma principal es el estreimiento producido por la protrusin del recto a travs del esfnter anal. 2. Es ms frecuente en el hombre. 3. Suele venir asociado a incontinencia anal. 4. Para confirmar la existencia de un prolapso completo grado III es necesaria la realizacin de una rectosigmoidoscopia. 5. La reparacin quirrgica de un prolapso completo consiste en la realizacin de mucosectoma.

59La fase aguda de un quiste pilonidal debe tratarse: 1. Con antibiticos y antinflamatorios. 2. Con calor local. 3. Resecando el seno fistuloso y realizando cierre primario. 4. Resecando el seno fistuloso y permitiendo el cierre por segunda intencin. 5. Mediante apertura del mismo y drenaje quirrgico.

60Respecto a los abscesos anorrectales todas las respuestas son correctas, excepto: 1. Los de localizacin ms frecuente son el perianal y el pelvirrectal. 2. Su tratamiento consiste en drenaje quirrgico urgente. 3. La complicacin ms temida es la gangrena de Fournier. 4. No siempre se aprecian signos externos de inflamacin. 5. Pueden cursar con alteracin del estado general y fiebre.

RESPUESTAS: 56: 4; 57: 4; 58: 3; 59: 5; 60: 1. 1785

PATOLOGIA QUIRURGICA

RECTO-ANAL

Tratamiento Aguda: Medico (romper crculo vicioso heces duras-dolor-espasmo, anestsicos locales, dilatacin anal) y quirrgico (igual a la crnica). Crnica: esfinterotoma lateral interna: se suprime el espasmo y cicatriza la fisura en 2-3 semanas. Otros: dilatacin anal, escisin de fisura con injerto cutneo o sin l. PROLAPSO RECTAL Protrusin del recto a travs del esfnter anal. Ms frecuente en la mujer. Clasificacin I- prolapso incompleto o de mucosa. II- prolapso rectal completo. IIA- primer grado: alto, oculto o invisible. IIB- segundo grado: visible externamente con los esfuerzos, surco evidente entre la pared rectal y el canal anal. III- tercer grado: visible externamente con protrusin del rea anorrectal, sin apreciarse surco de delimitacin entre pared rectal y canal anal. Clinica Sensacin de masa a nivel anal que aumenta con los esfuerzos. Erosiones y ulceraciones de la mucosa que dan lugar a secreciones seromucosas o hemorrgicas. En 2/3 incontinencia anal. Puede existir antecedente de estreimiento. Diagnstico inspeccin y tacto rectal. Otros estudios complementarios: enema opaco, rectosigmoidoscopia, pelvimetra, manometra anorrectal, electromiografa y cinerradiografa. Complicaciones Ulceracin, hemorragia, estrangulacin, gangrena y rotura. Tratamiento: quirrgico Prolapso incompleto: mucosectoma. Prolapso completo: consiste en la reparacin de estructuras plvicas y fijacin del recto tras reduccin del prolapso, bien directamente o mediante prtesis. Hay muchas tcnicas disponibles que generalmente corrigen el prolapso, pero no siempre la incontinencia. QUISTE PILONIDAL Trayecto fistuloso, generalmente situado en el pliegue interglteo, por encima del ano, revestido de epitelio escamoso y que termina en un absceso o cavidad. Puede haber varios trayectos y contener pelos en su interior. 1786

Clnica: generalmente asintomtico, hasta que presenta infeccin y absceso. Suele drenar espontneamente. Tratamiento: Fase aguda: apertura y drenaje. Fase crnica: reseccin del seno fistuloso con sutura primaria o cierre por segunda intencin. Otros procedimientos: legrado del trayecto o cavidad con cierre primario o sin l, criociruga o marsupializacin uniendo los bordes de la herida a la pared del seno. ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULAS ANALES Se puede considerar que ambos constituyen dos momentos diferentes de la misma enfermedad. El absceso sera la manifestacin aguda y la fstula la situacin crnica. Etiopatogenia: Infeccin inespecfica: origen criptoglandular y localizacin en el espacio interesfinteriano, pudiendo extenderse en mltiples direcciones. Otras etiologas: fisuras anales, trombosis hemorroidales, heridas anales y perianales, intervenciones obsttricas y ginecolgicas. Infecciones especficas: Crhn, colitis ulcerosa, TB, linfogranuloma venreo, actinomicosis, c. extraos, carcinoma, EPI, traumatismos, radioterapia, leucemia. Abscesos anorrectales Clasificacin Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal, intermuscular alto y submucoso, y en herradura (extenso). Clnica Los ms frecuentes son el perianal e isquiorrectal (80-95%), se manifiestan con dolor agudo y signos inflamatorios locales, a veces alteracin del estado general y fiebre. Suelen presentar fluctuacin y pueden supurar espontneamente. El resto, debido a su localizacin, se suelen manifestar con dolor ms sordo, no siempre se pueden apreciar signos externos de inflamacin, producen ms alteracin del estado general y pueden drenar por el recto. El tacto rectal suele ser doloroso y puede palparse masa. Diagnstico Inspeccin, palpacin y tacto rectal. Tratamiento Drenaje quirrgico urgente. Complicaciones Gangrena de Fournier. Fstulas anales Trayecto que une el orificio externo situado en la piel de los

CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

mrgenes del ano y el orificio interno de la piel o mucosa del canal anal o parte distal del recto. Clasificacin Interesfinterianas (70%), transesfinterianas (23%), supraesfinterianas (5%), extraesfinterianas (2%) y en herradura. Clnica Supuracin crnica por uno o ms orificios de drenaje. Diagnstico Inspeccin, palpacin, tacto rectal, canalizacin de la fstula, anuscopia, rectoscopia, biopsia, fistulografa, manometra del esfnter. Tratamiento Quirrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secundario (respetando el esfnter interno para mantener la continencia). MALFORMACIONES CONGENITAS ANORRECTALES 1/4.000 nacidos vivos. Se clasifican en: Altas (por encima del elevador del ano): Agenesia rectal con o sin fstula y atresia rectal. Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperforacin membranosa y agenesia anal. Lo ms frecuente es la imperforacin anal (malformacin digestiva ms comn). Suele asociarse a anomalas urolgicas y sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofgica y malrotacin intestinal. Suele cursar con estreimiento u obstruccin intestinal segn exista o no fstula que evite el leo mecnico. El diagnstico es radiolgico. Conviene realizar pielografa. El tratamiento quirrgico va desde la realizacin de anoplastia perineal tras el nacimiento a la colostoma provisional para la reparacin definitiva posterior. La consideracin ms importante a valorar es la conservacin de la continencia tras la reconstruccin. TRAUMATISMOS ANORRECTALES Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal, shock, peritonitis, sepsis. Extraperitoneales: pueden cursar asintomticas en principio, hemorragia rectal, infeccin perirrectal, fstulas. Anoperineales. Diagnstico Historia clnica, exploracin fsica, radiologa simple, recto-

2761En cuanto al tratamiento de las fstulas anales, seale la respuesta correcta: 1. 2. 3. 4. 5. Consiste en drenaje quirrgico urgente. Curan con tratamiento antibitico. Se debe realizar esfinterotoma lateral interna. Consiste en apertura de la fstula, legrado y cierre secundario. Todas las anteriores son falsas.

62La malformacin congnita anorrectal ms frecuente es: 1. 2. 3. 4. 5. La agenesia rectal sin fstula. La agenesia rectal con fstula. La atresia rectal. La estenosis anal. La imperforacin anal.

63Se consideran tumores premalignos anorrectales los siguientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5. Leucoplasia. Adenoma velloso. Adenoma polipoide. Condiloma acuminado. Poliposis mltiple.

64Respecto al carcinoma de clulas escamosas del anal y del ano, seale la respuesta correcta: 1. 2. 3. 4. 5. No es un tumor muy maligno. No produce metstasis ganglionares. Suele asociarse a fstula, condiloma y prurito. Independientemente del tamao y de la localizacin, se debe realizar amputacin abdominoperineal. Todas son falsas.

65Una de las siguientes respuestas no es correcta en relacin con el adenocarcinoma de recto: 1. 2. 3. 4. 5. Es la neoplasia maligna ms frecuente del recto. Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 aos que presentan un cuadro de oclusin intestinal baja. Si se localizan en el tercio inferior del recto est indicada la realizacin de una amputacin abdominoperineal y colostoma permanente. Los localizados en el tercio inferior pueden tratarse mediante reseccin anterior de recto. Se ha demostrado que la aplicacin de radioterapia perioperatoria aumenta la supervivencia.

RESPUESTAS: 61: 4; 62: 5; 63: 4; 64: 3; 65: 5. 1787

PATOLOGIA QUIRURGICA

RECTO-ANAL

sigmoidoscopia, arteriografa selectiva, puncin-lavado peritoneal, colposcopia, cateterismo vesical, cistouretrograma. Tratamiento Reparacin de las lesiones (sutura, reseccin) con o sin colostoma y lavado, dejando drenaje. Reparacin de esfnteres, plastias musculares. TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES Papiloma anal, adenoma de glndulas anales, condiloma acuminado, fibroma, lipoma, mioma, neuroma, angioma, plipo linfoide, plipo juvenil, plipo hiperplsico, teratoma, endometriosis. TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES Kraurosis, leucoplasia, adenoma polipoide, poliposis mltiple, adenoma velloso. CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO Adenocarcinoma que desciende del recto al canal anal: Tratamiento: amputacin abdominoperineal. Diseminacin a regin inguinal. Carcinoma de clulas escamosas: 50% de t. malignos del ano. Suele asociarse a fstula, condiloma y prurito anal. Clnica: hemorragia, dolor y prurito anal. Diagnstico: examen fsico y biopsia. Es un tumor muy maligno. Tratamiento: Escisin quirrgica (reseccin si son menores de 2 cm., estn por debajo de la lnea dentada y no invaden el plano muscular; el resto, amputacin abdominoperineal). 10% metstasis inguinal: linfadenectoma inguinal o ilaca. Enf. De Bowen: carcinoma in situ. Reseccin local Carcinoma basocelular: poco frecuente. Reseccin local. Melanoma maligno: Muy infrecuente, gran malignidad (metstasis linftica y sangunea). Radiorresistente. Reseccin abdominoperineal y linfadenectoma inguinal e ilaca. Enf. perianal de Paget: El 85% asocian cnceres perineales.

ADENOCARCINOMA DE RECTO Neoplasia maligna ms frecuente del recto. Clnica Tenesmo rectal, secrecin mucosa, sensacin de masa, rectorragias, obstruccin intestinal. Diagnstico Inspeccin, tacto rectal, rectoscopia. Valorar invasin de estructuras vecinas. Tratamiento Quirrgico Localizados en canal anal y 1/3 inferior de recto (hasta 7 cm. del margen anal): reseccin abdominoperineal y colostoma permanente. T. del 1/3 superior y unin rectosigmoidea: reseccin anterior de recto. T. del 1/3 medio: se puede realizar reseccin anterior, bajo operacin de arrastre (pull-Trough). Se deben dar dos requisitos: que el remanente inferior del recto no sea menor de 7 cm. y que exista una experiencia adecuada; si no es as, es preferible la amputacin abdominoperineal. Operacin de Milles: extirpacin radical del canal anal, recto, parte de los elevadores, grasa perirrectal, sigma, vasos hemorroidales superiores y mesentricos inferiores y territorio ganglionar hasta la mesentrica inferior. Est indicada en tumores anaplsicos, altamente malignos y cuando el tumor est fijo a estructuras adyacentes. Tiene una gran morbimortalidad. Cuando existe invasin de estructuras vecinas (tero, ovarios, vejiga, int. delgado, v. seminales), se deben extirpar junto al tumor primitivo. Otros tratamientos: Fulguracin (tratamiento paliativo, cuando la reseccin del tumor no es viable, o exista enf. avanzada), radioterapia (mejor preoperatoria, disminuye la recidiva tumoral aunque no aumenta la supervivencia. Paliativa en enf. recurrente no resecable), quimioterapia (tratamiento coadyuvante), inmunoterapia.

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Captulo XI

PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL HIGADOIndiceAbscesos hepticos Quistes hepticos Tumores hepticos

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN

ABSCESOS HEPATIC