Matteo Chiapasco. Tcticas y Tcnicas en ciruga Oral

Conjunto de tcnicas quirrgicas y endodnticas destinadas al tratamiento de lesiones periapicales y perirradiculares, que no responden a la terapia endodntica convencional o que no pueden ser tratadas con esta metodologa, conservando al mismo tiempo las piezas dentarias involucradas.

Objetivo terapia pulpar: - Eliminacin de los grmenes presentes en el sistema radicular y periapical mediante terapia endodntica convencional (capaz de limpiar y sellar el sistema radicular por va ortgrada.

Anlisis de los signos y sntomas- A menudo evolucionan sin signos y sntomas evidentes. - Se hacen manifiestas solo despus de la reagudizacin del proceso. - Cuando estn en capacidad de alterar la anatoma de los maxilares.

Estudio del diente- Presencia de restauraciones extensas - Rehabilitaciones protsicas - Cambios de color normal de la pieza dentaria

Sospechar o confirmar con pruebas de vitalidad y pruebas de percusin- El diente afectado por patologa periapical no responde al estmulo trmico o elctrico de vitalidad - Dolor en las maniobras de repercusin - Movilidad del diente: compromiso periodontal

Sntomas - Reagudizacin de la lesinperiapical: Dolor espontneo exacerbado por la masticacin, debido a la compresin del tejido infectado.

Estudios instrumentalesEstudios rx. - Ortopantomografa: forma, numero, dimensin y contorno de las lesiones, pero sobre todo la relacin entre estas y las estructuras anatmicas adyacentes.

- Rx. Intraoral: Mas precisa, destaca forma y dimensin races involucradas, eventual rizlisis, presencia de material e instrumentos endodnticos en el conducto y condiciones periodontales de la pieza.Tomografa computarizada: Lesin periapical evolucione hacia quistes de notables dimensiones.

IndicacionesAnatmicas:

- Deltas apicales- Curvas radiculares y calcificaciones - Reabsorciones y pices abiertos - Extrusin apical

Iatrognicas- Instrumentos fracturados - Vas falsas (perfor. Rad) - Escalones y transporte apical - Excedencia del material de obturacin mas all del pice - Fracaso de la terapia endodntica - Presencia de cementos insolubles

Protsicas- Perno mun - Piezas pilares de puente

- Traumticas - Quistes radiculares

Contraindicacioneslocales:- Endodnticas - Periodontales - Soporte seo limitado - Fracturas longitudinales - Relaciones seas-beneficios desfavorables - Anatmicas - Proceso inflamatorio en fase aguda - Dificultad de acceso

ContraindicacionesSistmicas:- Cardiovasculares - Diabetes - Hepatopatas - Embarazo - Alteraciones del sistema inmunitario

Tratamiento quirrgico- Apicectoma y obturacin retrgada sucesiva al tx. Endodntico - Apicectoma y obturacin radicular ortgrada simultnea - Obturacin radicular despus de la apicectoma

Apicectoma y obturacin retrgada sucesiva al tx. EndodnticoTx. Estndar- Tx. qx. (remocin de la lesin periapical), en la recesin del pice dentario junto con la lesin (apicectoma) y el cierre del o de los conductos responsables,(obturacin retrgada).

Apicectoma y obturacin radicular ortgrada simultnea

- Obturacin radicular se produce en fase quirrgica.Despus de haber elevado el colgajo , creada la brecha sea y enucleada la lesin, se efecta la preparacin del conducto por va ortgrada, su sellado y simultneamente la apicectoma y el sellado apical retrgrado.

Obturacin radicular despus de la apicectoma

- Escasas indicaciones- Tx. Ortgrado sucesivo al quirrgico - Se corre el riesgo de movilizar el material de obturacin retrgrado durante la fase de condensacin en el tx. convencional

Instrumental- Aparato de us de tipo piezoelctrico - Insertos retrotrips - Transportador de obturacin retrgada - Obturadores de dimensiones reducidas para compactar el material durante el sellado - Microespejos - Fresas multihojas - Conos de papel - Loseta y esptula cemento - Sistemas pticos de aumento - Sistemas de iluminacin coaxiales

Anestesia locorregional - Zona de la lesin

Diseo del colgajo- Buena visibilidad del hueso y las races involucradas - Marginal, Para marginal, Semilunar - Sobre la vertiente vestibular, exceptuando los casos de apicectoma de la raz palatina (molares sup.)

Ubicacin del pice radicular y ostectoma- Influenciada por el aspecto del hueso que recubre la propia lesin - Si la cortical se presenta parcial o totalmente erosionada, ampliar la brecha sea (eliminar capa hueso delgada y seguir lesin hasta llegar pice) - Con fresa redonda, curetas o cucharillas

Ubicacin del pice radicular y ostectomaSi la cortical esta intacta:- Clculo aproximado de la longitud radicular, sobre la base de una rx. Intraoral - Transferencia de la longitud de trabajo sobre el campo quirrgico a travs de una lima endodntica y creacin de una muesca de pocos mm sobre la pared sea a travs de una fresa redonda. - Posicionamiento de un fragmento de gutapercha estril en la muesca sea y nueva rx. Intraoral.

Una vez establecida la posicin, se crea una brecha quirrgica, mediante la ostectomia, con una fresa redonda de baja velocidad, acompaada de una irrigacin con solucin fisiolgica. La ostectomia debe ser lo mas conservadora posible, para evitar una reduccin excesiva del soporte radicular seo.

Enucleacin y curetaje de la lesin- Una vez expuesta, la lesin debe de ser separada del tejido seo a travs de cucharillas quirrgicas y enucleada totalmente para exponer el pice dentario - Remover tejido de granulacin infectado y concreciones a travs del curetaje de la cavidad residual y del fragmento radicular expuesto y con lavados abundantes.

ApicectomaReseccin del pice radicular objetivo: 1.- Eliminar aquella parte de la raz en la que por factores anatmicos, con mayor frecuencia se localizan y permanecen las bacterias. 2.- Exponer y dar visibilidad al foramen apical para su posterior preparacin y obturacin.

1.- Fresa fisura, sobre pieza mano recta, bajo irrigacin solucin estril. 2.- La rescisin con fresa fisura, realizada con corte neto de la porcin radicular. 3.- A travs de una abrasin progresiva del pice. (requiere mas tiempo, control mayor en cantidad de tejido eliminado).

ApicectomaFactores principales relacionadosCantidad de raz a ser removida: 1.- La rescisin debe garantizar la perfecta visibilidad del lumen radicular y ofrecer una superficie amplia para permitir la preparacin de la cavidad retrograda. 2.- No debe de ser muy destructora, para evitar la perdida excesiva de soporte radicular. 3.- 2-3mm apicales

Inclinacin del corte- Perpendicular al eje mayor de conducto - Inclinacin del corte formando un bisel de 45-50 (salvaguardar tejido seo y control visual de los conductos) - Abordaje palatino en piezas multirraculares superiores, requiere mayor osteoctoma o mayor bisel (micromotores de tipo retrogrado y puntas de diamante con us)

Preparacin de la cavidad retrgrada mediante metodologa ultrasnicaVentajasDimensin limitada de la brecha sea Adaptabilidad e inclinacin del corte Preparacin delgada y profunda Menor riesgo de perforaciones, mayor limpieza e instrumentado del conducto

DesventajasFracturas incompletas de la dentina Fractura completas de la dentina

Obturacin apical- Garantizar un sellado hermtico de manera que sea frenada la salida de eventuales residuos bacterianos del conducto radicular y evitar la contaminacin del espacio periapical

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Materiales- Ser biocompatible - No insoluble - No sufrir ninguna contraccin dimensional - Garantizar el sellado unindose a las paredes radiculares - No ser influenciado por la humedad - Tener un tiempo de trabajo adecuado - Ser radioopaco

Preparacin de la cavidad retrgada seleccin del inserto: Estainfluenciada por la posicin del diente. - Se selecciona la punta que tiene la posibilidad de ser insertada en el conducto, de acuerdo con una direccin paralela al eje del diente.

Seleccin de la potenciaSe relaciona con las dimensiones del pice. - En la medida que sea mas delgada la capa de dentina, se deber suministrar menos potencia. Frecuencia de us. 20.000 a 40.000 hertz.

Hallazgo del pice: - Sonda - Iniciar la preparacin con una muesca, sobre los pices, mediante vibracin de baja potencia y sin irrigacin (para tener gua preparacin)

Preparacin de la cavidad - Mediante la insercin de la punta y movimientos de vaivn en el conducto, tener la longitud del eje del diente e irrigacin. - Secado con puntas de papel estril y control visual espejos - Profundidad preparacin: ngulo de corte apical y es directamente proporcional con el grado de inclinacin.

ngulo de 0: profundidad preparacin de 1-2mm (garantiza un buen sellado) - ngulo de 45: profundidad de por lo menos 3mm - Se recomienda una preparacin no inferior a 3mm (sellado ptimo) - Introducir en la fase quirrgica toda la longitud de la punta para tener una dimensin adecuada.

Obturacin apical- Compactacin del material de obturacin en el interior de la cavidad para lograr as el sellado apical.

Secado de la cavidad y los conductos- Aspirar todos los lquidos de la cavidad sea y mantener hemostasia adecuada. - Sangrado: Tapones con gasa saturada de adrenalina, esponjas de colgeno, gasas celulosa oxidada, solucin concentrada de sulfato frrico. - Secar conos de papel - Presencia de sangrado: Perforacin de la pared radicular.

Transporte de material en el interior de la cavidad- Transportador - Jeringas estriles - Gutapercha (cemento) - Oxido zinc y eugenol (mezclar) - Amalgama (barnices especiales) - MTA (Agregado de trixido mineral)

Secado de la cavidad y los conductos- Condensa el material, empujarlo a las paredes radiculares - Crear una masa compacta y sin burbujas que garantice el cierre hermtico

Lavado y control clnico- Se remueven gasas y torundas que permiten tratar el sangrado. - Abundantes lavados, restos material antes de cruentar la pared sea. - Para obtener un moderado sangrado y organizacin del coagulo

Radiografa de control- Resultado obtenido - Verificar la ausencia de material residual en la cavidad sea

Caso clnico