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Cirugía del Labio Fisuradoguía práctica

© 2008 Bart van de Ven, Joel DefrancqAutores: Bart van de Ven, Joel Defrancq, Ellen DefrancqDibujos: Karel van RooijenTraducido al español por: Mònica Caleya i Albiol, Diego Navas ForchinoDiseño: Ellen DefrancqImpreso por: Drukarna WIST, Zgierz, Polonia

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin el permiso de los autores.El permiso puede ser solicitada por el correo electrónico : [email protected].

Nota: Todos los esfuerzos se han realizado para confirmar la veracidad de la información presentada. Los autores no pueden ser responsabi-lizados por errores o cualquier consecuencia causada por la utilización de la información contenida en este libro.

Cirugía del Labio Fisurado

Autores: Bart van de Ven

Joel Defrancq

Ellen Defrancq

Dibujos: Karel van Rooijen

Traducido al español por: Mònica Caleya i Albiol

Diego Navas Forchino

guía práctica

4 Cirugía del labio fisurado, guía práctica

Acerca del video

Las 3 técnicas quirúrgicas descritas en este libro pueden ser visualizadas en video.

Encuentras el video en http://www.agaveclinic.com/correccion.php.

Bart van de Ven es el cirujano que realiza las operaciones.

El video, en combinación con el libro, será de gran ayuda para obtener cono-

cimientos sobre este tipo de operación. Es un complemento perfecto del libro,

donde en ocasiones, no todo puede ser descrito fácilmente con palabras o imá-

genes estáticas

5

Prólogo

La idea de este libro es explicar en forma simple y clara cómo puede realizarse el

cierre primario del labio en pacientes fisurados. Existen, por supuesto, muchos

libros excelentes y bonitos sobre el tema, así como muchos artículos relativos a

la cirugía de los fisurados, pero en este caso presentamos una guía con claras y

sencillas indicaciones. Se incluyen muchas fotos, dibujos y esquemas que per-

miten abordar el asunto en tres dimensiones, centrándose más en las ilustracio-

nes que en el texto. Los métodos que presentamos están bien fundamentados y

son universalmente reconocidos, pero otras técnicas diferentes pueden llevarnos

también a resultados sobresalientes.

El modo de avanzar es ir sumando a la experiencia, una metodología sistemática

y sólida, en la realización de este tipo de cirugías de forma repetitiva. Si se sigue el

libro paso a paso, se tendrá la estructura para efectuar la cirugía y los resultados

serán muy aceptables. Naturalmente, los resultados postoperatorios mejorarán

con la experiencia. Cada uno de nosotros tuvo que asimilar esas habilidades qui-

rúrgicas. Tomó tiempo, discusiones y una madurez cada vez mayor y...esto no

sucedió en sólo una noche.

Deseamos que este libro pueda ayudar a mejorar sus resultados a través del tiem-

po, aportarle confianza y disminuir el estrés de la operación. Todavía hay una

gran necesidad de personas con capacidad de realizar este tipo de cirugías, espe-

cialmente en países en vías de desarrollo. Este libro puede ser una buena guía y

un gratificante amigo.

Bart van de Ven, Marbella, España

Joel Defrancq, Antwerp, Bélgica

l Cirujanos Maxilofaciales

Cirugía del labio fisurado, guía práctica6

Índice

Anatomía del labio fisurado 10

Algunos consejos prácticos 12El uso de azul de metileno para la realización de las marcas 12Material de sutura 13

Fisura unilateral 14

Introducción 14Procedimiento Tennison-Randall 15Procedimiento Millard 16La elección 17

Procedimiento de Tennison-Randall 20

M a r c a s 2 2Marcas nasales 23Marcas en el borde del bermellón labial 24Marcas para el triángulo de la piel 25Marcas del triángulo mucoso 27Marcas vestibulares 29Infiltración 30Diseño de la incisión 30

I n c i s i ó n 3 2Incisión de la mucosa y tejidos cutáneos 32Incisión para la reparación del músculo en ‘basket-weave’ 34Disección de la base alar y del cartílago lateral inferior 36

7

S u t u r a 3 7Prueba de sutura para posicionar la base alar 37Sutura del vestíbulo oral 39Sutura del suelo nasal 40Sutura de la base alar 40Sutura del músculo en basket-weave 41Sutura del músculo caudal inferior 43Sutura final 44Sutura de la lámina de silastic 45

Procedimiento unilateral de Millard 46

I n t r o d u c c i ó n 4 6

M a r c a s 4 8Marcas nasales 48Marcas en el borde del bermellón labial 49Marcas para el colgajo de rotación y avance 50Marcas del triángulo mucoso 52Infiltración 54Diseño de la incisión 54

I n c i s i ó n 5 6Incisión de la mucosa y tejidos cutáneos 56Incisión para la reparación del músculo en ‘basket-weave’ 57Disección de la base alar y del cartílago lateral inferior 59

S u t u r a 6 1Prueba de sutura para posicionar la base alar 61Sutura del vestíbulo oral 63Sutura del suelo nasal 63Sutura de la base alar 63Sutura del músculo en ‘basket-weave’ 63Sutura del músculo caudal inferior 64Sutura final 65Sutura de la lámina de silastic 66


Fisura bilateral según Millard 68

M a r c a s 7 0Marcas nasales 70Marcas en el borde del bermellón labial 71Marcas del triángulo mucoso 72Infiltración 74Diseño de la incisión 74

I n c i s i ó n 7 6Incisión de la mucosa y tejidos cutáneos 76Incisión para la reparación del músculo en ‘basket-weave’ 77Disección de la base alar 78

S u t u r a 7 8Prueba de sutura para posicionar la base alar 78Sutura del vestíbulo oral 79Sutura del suelo nasal 80Sutura de la base alar 80Sutura del músculo en ‘basket-weave’ 81Sutura del músculo caudal inferior 83Sutura final 83Sutura de la lámina de silastic 85

Acerca de los instrumentos 86

Acerca de los autores 87


Anatomía del labio fisurado

Ilustración 1:

Anatomía del labio nor-

mal.

Línea blanca del labio

Hoyuelo del philtum

Arco de Cupido

Columnas del philtrum

PARTE

1

11

Ilustración 2:

Anatomía del labio fisu-

rado unilateral.

Hoyuelo del philtrum


Columnas del philtrum

Ilustración 3:

Anatomía del labio fisu-

rado bilateral.

Nótese que no existen ni

columnas, ni hoyuelo del

philtrum, porque no hay

ningún músculo. También

la línea blanca ha desapa-

recido debajo del philtrum.

philtrum



Algunos consejos prácticos

El uso de azul de metileno para la realización de las marcasSiempre empezaremos señalando una serie estándar de marcas. La mayoría

de personas, utilizan la punta de un palillo embebida en azul de metileno.

Una vez que estemos seguros de que las marcas se hallan en la posición co-

rrecta, se pueden transformar en marcas tatuadas temporalmente, utilizando

la punta de una aguja embebida en azul de metileno.

Consejo práctico Primero, marcar los puntos con palillos de madera, afilados y embebidos en

azul de metileno. Después, tatuar las marcas con la ayuda de una aguja del

calibre 23 G. Sumergir la punta de la aguja en una jeringuilla de 2 cc, dónde

sólo los primeros cc estén llenos de azul de metileno de muy buena calidad.

Tatuar los puntos mediante un movimiento repetitivo de los dedos en forma

rotatoria y casi sin ejercer presión. Un único punto de sangrado, puede alterar

de forma muy molesta el diseño final.

Si viajan al extranjero, lleven consigo su propio azul de metileno, ya que la

calidad del mismo, allí donde vaya, puede ser muy decepcionante.

1

PARTE

2

13

Material de sutura

Consejo práctico Para suturar usamos el siguiente material:

para posicionar la base alar de la nariz: � PDS 5-0

para la mucosa y el plano subcutáneo: � vicryl 5-0

para las bandas del músculos: � maxon 5-0

para la piel: � catgut 6-0 simple

El catgut tiene la ventaja de ser rápidamente reabsorbido, en 5

a 7 días. En los paises occidentales su uso está prohibido debido

a la enfermedad de la vaca loca, pero en los países en vías de

desarrollo, todavía se puede comprar y usar.

Si fuera posible realizar un control postoperatorio y retirar las

suturas, también se podría utilizar para la piel, un nylon de 6/0.

1


Fisura unilateral

Introducción

Dos técnicas básicas son utilizadas de forma universal, para realizar el cierre

del labio fisurado unilateral: los procedimientos de Tennison-Randall y de

Millard. Ambas técnicas reconocen la importancia de la reposición del mús-

culo del labio (orbicularis oris) en una orientación anatómica correcta, dan-

do como resultado una mejoría tanto estética como funcional.

La notoriedad de la técnica del colgajo triangular (Tennison-Randall), dis-

minuyó en los años setenta y ochenta con el aumento de la popularidad del

procedimiento de Millard. Sin embargo, la técnica del colgajo triangular re-

cobró renombre nuevamente con la aplicación generalizada de la misma en

instituciones altamente reconocidas. Por lo tanto, ambas técnicas quirúrgicas

deben ser consideradas esenciales por los cirujanos de fisuras.

PARTE

3

15

Procedimiento Tennison-RandallEl procedimiento de Tennison-Randall es conocido como un diseño geomé-

trico que requiere la toma de medidas prequirúrgicas exactas. Una vez que

los principios básicos de la corrección del labio fisurado son completamente

comprendidos, la operación es bastante sencilla y debería conducir a resul-

tados quirúrgicos satisfactorios. La operación se realiza siguiendo de forma

estricta, principios matemáticos y medidas. Queda poco lugar para la flexibi-

lidad y el arte quirúrgicos. Esto es en la mayoría de ocasiones, y para la mayor

parte de nosotros, una ventaja, puesto que los errores acaecidos al tomarnos

ciertas licencias quirúrgicas son comunes, y nunca lejanos.

Una importante ventaja del procedimiento de Tennison-Randall, es el efecto

de alargamiento del labio entre la base alar y el arco de Cupido en el lado

afectado (distancia 8-10).

Ilustración 4:

El efecto de alargamiento del procedimiento de Tennison-Randall en la parte lateral de la fisura.

La desventaja, sin embargo, es la descomposición de la unidad estética del

tercio inferior de la columna del philtrum en el lado fisurado. Esto supone

la interrupción de una unidad anatómica conocida, pero ello, no es siempre

tan obvio. La hendidura del philtrum tiene tendencia a quedar mas plana en

la técnica de Tennison, pero esto no ocurrirá si se utiliza el procedimiento de

entrelazado de las bandas musculares del músculo orbicular, denominado

“basket-weave”*.

*Nota del traductor: Basket-weave: entrelazado de las fibras para realizar una cesta.

10

8

8

10


Introducción

Procedimiento MillardEl procedimiento Millard es conocido como la técnica de rotación-avance. Es

una técnica más flexible—cortar a medida que se avanza—pero requiere una

mayor experiencia y sentido artístico.

La ventaja de esta técnica es que camufla la interrupción que se realiza en la

columna del philtrum, cerca de la nariz.

La desventaja, sin embargo, es que fácilmente puede conseguirse una contrac-

ción vertical de la cicatriz, con la resultante muesca en el bermellón del labio,

y una tendencia notoria a descender la base alar. La creación de una excesiva

estrechez de la narina no es improbable, y el cirujano, debería aspirar a conse-

guir una narina ligeramente mayor, en el lado de la fisura.

En la mayoría de los artículos, encontrarán que las medidas prequirúrgicas

son menos importantes en los procedimientos de Millard. Pero pequeños

errores de juicio, incluso en las manos de excelentes cirujanos, pueden tradu-

cirse rápidamente en problemas estéticos irreversibles. Por lo tanto, pensamos

que la toma de medidas son igual de importantes en la técnica de Millard,

como en la de Tennison-Randall.

Ilustración 5:

El procedimiento de Mil-

lard antes de suturar.

17

Introducción

La elección En líneas generales, usamos la técnica de Millard para la fisura parcial y la

técnica de Tennison-Randall para el labio fisurado completamente abierto.

La decisión final resulta de medir la distancia entre la base alar y el final de la línea blanca del lado de la fisura (LF). Se compara esa dis-

tancia con la del lado no fisurado (LNF). Muy a menudo, se verá que la del

lado fisurado, es menor. Si la distancia en el lado fisurado (8-10) es de 2-3 mm

más corta que la del lado no fisurado LNF (4-2), tendemos a usar la técnica de

Tennison-Randall. Si esa distancia es menor de 2 mm, usamos el procedimiento

de Millard.

Ilustración 6:

Un labio fisurado comple-

tamente abierto, donde es

recomendada la técnica de

Tennison-Randall porque

el lado de la fisura (LF) es

mas de 2 mm más corto.

Ilustración 7:

Una fisura parcial, donde

el procedimiento de Mi-

llard es recomendado por-

que el lado de la fisura (LF)

es menos de 2 mm más

corto.

4

2

10

8

10

82

4


Introducción

La razón es la siguiente: si la diferencia es mayor de 2-3 mm, como

en la mayoría de las fisuras completas, se necesita encontrar un modo para

compensar, porque si el alargamiento no se realiza adecuadamente, la ope-

ración conllevará discrepancias verticales en la arquitectura labial, hecho que

enseguida conseguirá llamar la atención.

El procedimiento de Tennison-Randall compensa esa falta, llevando un trián-

gulo de tejido extra. El Millard, alarga el labio hacia medial, al conseguir en-

derezar una incisión curva, pero lateralmente, no se consigue alargar el labio.

La base alar se posicionará demasiado baja, y el arco de cupido se verá traccio-

nado hacia arriba (Lazarus DD and co.: “Repair of unilateral cleft lip: a comparison of

five techniques” in Ann Plast Surg, 1998, Dec;41(6):587-94).

Ilustración 8:

La base alar en el lado ope-

rado queda muy baja des-

pués de la técnica de

Millard. La técnica de Ten-

nison-Randall habría sido

una mejor elección.

Ilustración 9:

El arco de Cupido se mues-

tra traccionado hacia

arriba en el lado interve-

nido después de haber rea-

lizado la técnica de

Millard. La técnica de Ten-

nison-Randall habría sido

mejor elección.

4

10

83

19

Introducción

En el procedimiento de Millard, la única manera de solucionar el problema,

es marcar el extremo de la línea blanca en el lado de la fisura, de forma más

lateral. Esto acorta el labio horizontalmente en el lado de la fisura, pero las

pequeñas diferencias en la anchura del labio no se muestran tan obvias como

la asimetría más sutil en la altura labial. Aún así, existen limitaciones estéticas

sobre cuán lateral puede uno ir.

Sin embargo, a veces la diferencia es menor de 2 a 3 mm como en la

mayoría de los labios fisurados parciales. La longitud desde la base alar hasta

el final de la línea blanca, es comparable a la del otro lado, y en ocasiones, aún

más larga y voluminosa.

La técnica de Tennison-Randall, crea entonces, un labio demasiado largo en

el lado afectado, ya que aportamos un triángulo de tejido extra. La técnica de

Millard será perfecta para estos casos.


Procedimiento de Tennison-Randall


Ilustración 10:

Diseño de la incisión según

el procedimiento de Tenni-

son-Randall.

4

10

88’

9

13

32

5

AB1

BC

12’12

11C’

B2

3’

3

21


Ilustración 11:

El procedimiento de Tenni-

son-Randall antes de la su-

tura.

Ilustración 12:

El procedimiento de Tenni-

son-Randall justo antes del

cierre de la piel y de la mu-

cosa. 13 / 9

1212’ 3 11

83

B1

C’ B2

8’

12 118

CB

12’ 3

13 9

B

3


Procedimiento de Tennison-Randall M a r c a s

M a r c a s

Ilustración 13:

Marcas nasales y del borde del bermellón labial para el diseño de la técnica de Tennison-Randall.

4

10

8

9

13

76

32

1

5

3’8’

23

M a r c a sProcedimiento de Tennison-Randall

Marcas nasales

Marcas 5 y 13 Marcar primero el final de la crus medialis del cartílago lateral inferior. Esta

marca es considerada como la base de la columela. El nombre alemán para

esta marca es famoso: Naseneingangschwelle. Ésta corresponde a la marca (5)

del lado donde no existe la fisura, y a la marca (13) en el lado de la fisura.

Ilustración 14:

Señalando la marca 13, el

final de la crus medialis del

cartílago lateral inferior.

Marcas 4 y 10 Señalar la base alar como las marcas (4) y (10). Esas marcas se encuentran a

nivel del punto señalado por el final de la reflexión de la luz en las narinas. Lo

más importante es que ambas marcas estén en una posición comparable en la

derecha y en la izquierda, de lo contrario esas medidas carecerán de sentido.

Esas 4 marcas se realizan cerca del cartílago, para permitir una máxima rota-

ción de la base alar.

13



Marcas en el borde del bermellón labial

Marcas 2, 3 y 1 La marca (2) se halla en la parte superior del arco de Cupido en el lado sano,

y es fácil de localizar, por lo tanto, se puede tatuar fácilmente.

La marca (3) se localiza al final de la línea blanca, representa la otra parte

superior del arco de Cupido. La marca (3) será también tatuada.

La marca (1) será elegida como el punto medio entre (2) y (3). Representa el

punto central del arco de Cupido.

Marca 8 En el lateral o en el lado fisurado (CS) aun es necesario marcar el punto más

prominente del arco de Cupido. Esta es la marca (8) y está al final de la línea

blanca.

La distancia entre la comisura en el lado no fisurado y las marcas (6) y (2) del

arco de Cupido es medida y transferida hacia el lado fisurado. Casi siempre

la distancia disponible es más corta. Esto dará una idea del acortamiento del

labio en el lado fisurado (LF).

Marcas 3’ y 8’ En ambos lados de las marcas (3) y (8) se localizan los puntos más promi-

nentes del arco de Cupido, y se marcan doblemente: una marca es señalada

justo por encima de la línea blanca (3) y (8) y la otra marca es perpendicular

a la línea blanca exactamente en el bermellón labial (3’) y (8’). La distancia

media entre ambas marcas, la superior y la inferior es alrededor de 1,5 mm.

Lo más importante, es que esta pequeña distancia sea igual en ambos lados.

Esos cuatro puntos cardinales deben ser claramente visibles durante toda la

cirugía. La sutura de esas marcas al final del procedimiento, crearán la nueva

parte superior del arco de Cupido con el cierre de una línea blanca normal,

sin solución de continuidad ni escalones.

Nota sobre la marca 8

Más corto significa que el labio, al final de la operación, será más corto en el

lado fisurado (LF). Esto, no es tan obvio o inquietante a primera vista, y tiende

a desaparecer con el paso del tiempo. Lo que por otra parte es evidentemente

alarmante, es que el arco de Cupido esté muy alto o que la narina quede de-

masiado baja. Estos defectos sí consiguen llamar la atención inmediata-

mente.

4

25


Marcas para el triángulo de la piel

Ilustración 15:

Medidas para el diseño del

triángulo.

11

4

10

8

13

32

5

12’x 12 x

9

3’8’

6

7

La distancia desde la marca (5) a la (2) debería finalmente, convertirse tam-

bién, en la longitud del labio en el lado fisurado. Teniendo en cuenta que la

distancia (13)-(3) es menor comparada con la (5)-(2)‘x’ será añadida para

establecer una longitud equivalente. Aportamos esto, como un colgajo de piel

triangular desde el lado fisurado con base igual a ‘x’.

Este triángulo de piel es llevado al lado opuesto, a través de una incisión en

profundidad de (3) a (12). Después la parte superior de (3) será suturada a

(11), y la mitad inferior a (8). Esto reconstruye el labio con un contorneado

normal del arco de Cupido y una línea de cicatrización en zigzag, la cual pre-

viene una contracción vertical de la misma.

Marca 11 La marca (11) está situada a una distancia ‘x’ de la marca (8) perpendicular a

la línea blanca.



Marca 9 La marca (9) es importante porque define dos estructuras en el lado afectado,

la anchura de la narina y la longitud del labio.

La marca (9) debería estar localizada a una distancia (3)-(13) desde la marca

(11), en el límite entre la piel y la mucosa. Esta distancia determina en parte,

la longitud del labio.

También la distancia desde la base alar (10) hasta la marca (9)debería ser idén-

tica a la distancia (4)-(5) en el lado normal. Esto determinará la nueva anchu-

ra de la narina. La marca (9) será suturada a la marca (13).

La marca (9) para la narina, está idealmente situada en una línea perpendi-

cular, desde la base alar del lado afectado, al límite entre la piel y la mucosa,

exactamente en ese punto. Si este no es el caso porque el labio quedaría dema-

siado corto, vea la nota.

Marca 12 y 12´ Finalmente marcamos una tercera marca (12). Se localiza de cara a la fisura

y representa el vértice superior de un casi triángulo equilátero. Esta marca

debería ser marcada lo más cerca posible del borde del bermellón, con el fin

de conservar el máximo posible de piel. La marca homóloga en el lado no

fisurado (LNF) es (12’) a una distancia X de (3).

Nota sobre el punto 9

Si el punto (9) no está situado en una línea perpendicular desde la base alar al

borde entre la piel y la mucosa, deben realizarse ajustes, solos o en combina-

ción.

Mover punto (9) más hacia adentro de la nariz. �

Mover punto (11) del colgajo triangular un poco más hacia la comisura �

oral.

Mover punto (11) un poco hacia arriba y de ésa manera, ampliar la base �

del triángulo.

4

Consejo práctico

La posición de las marcas (9), (11) y (12) están, por lo tanto, relacionadas entre

sí. Lo más práctico es que elija sus posiciones a ojo y se marquen con los pali-

llos. Después se deberán comprobar las medidas con un compás o pie de rey,

elegir sus posiciones finales y señalarlas con un pequeños tatuajes.

1

27


Marcas del triángulo mucosoEl siguiente esfuerzo en el diseño de las marcas, se dedicará a buscar la sime-

tría y a la plenitud natural de la mucosa del labio, consiguiendo una transi-

ción fluida entre un los tejidos secos y húmedos del mismo.

Límite labio húmedo-seco

Primero, determinar la frontera entre labio seco-húmedo. Marcar esas líneas,

en ambos lados, con las puntas de los palillos bañadas en azul de metileno.

Ilustración 16:

Marcando el límite entre

labio húmedo-seco.

Consejo práctico

Para encontrar el límite labio húmedo-seco, aplicar una presión moderada

con la yema del dedo índice alrededor de la línea blanca del labio. En el perfil

más alto del lado fisurado y del no fisurado, dibujar una línea con azul de

metileno.

1



Ilustración 17:

Medidas realizadas para

obtener volúmenes simétri-

cos de la parte mucosa del

labio.

La distancia desde la marca (2) a (A) debería finalmente, convertirse también

en la longitud de la mucosa del labio en el lado de la fisura. La distancia (3) a

(B1) es muy pequeña comparada con (2)-(A), por eso una porción triangular

de mucosa es tomada del lado fisurado y llevada al lado opuesto a través de

una profunda incisión. A partir de que la longitud (3)-(B1) es ‘x’ más corta

que (2)-(A), ‘x’ debe ser añadida para establecer una longitud equivalente.

Marcas (A) y (B) Medir las distancias entre la marca (2) y el límite labio húmedo-seco de ma-

nera perpendicular. Esta distancia (2)-(A) es la referencia para la cara par

(ahí no es necesario tatuar la marca A). La misma distancia es medida en el

lado fisurado, desde (8) al límite labio húmedo-seco. Ésta no es habitualmen-

te muy perpendicular, ya que en esta zona, el labio es a menudo más delgado.

Entonces (B) se colocará más lateralmente en el lado del labio fisurado. Esta

marca (B) deberá estar claramente indicada con la aguja embebida en azul de

metileno.

4

10

8

B2

9

13

32

5

AB

B1

C

12’12

11

C’

xx

29


Marcas (B1) y (B2) Después es necesario medir la distancia desde la marca (3) perpendicular a la

línea azul y tatuar la marca (B1). Sustraiga esa distancia (3)-(B1) de la distan-

cia (8)-(B) para encontrar la marca (B2).

Marcas (C) y (C’) Elegir la marca (C’) en el límite labio húmedo-seco del lado fisurado de tal

forma que se pueda crear, un triángulo de mucosa más o menos equilátero.

Crear la marca (C) en el límite labio húmedo-seco del lado no fisurado a una

distancia desde (B1) de forma que el triángulo de mucosa encaje perfecta-

mente- aproximadamente la distancia (B)-(B2).

La distancia (B)-(B2) es la base de un triángulo equilátero en el cual uno de los

lados discurre a lo largo de la línea azul. Este pequeño colgajo triangular de

mucosa y músculo es trasladado hasta la zona incidida desde (B1) a (C). (B1)

quedará entonces partida. Después, la mitad superior de (B1) será suturada a

(B2), la mitad inferior a (B). La marca (C’) será suturada a (C). Cuando esto

se realiza adecuadamente, es posible conseguir una simetría y un volumen

labial apropiados.

Marcas vestibulares

Marcas (TV) y (TV’) Para completar nuestro diseño se necesitan tatuar dos marcas más: las corres-

pondientes a las zonas superiores del vestíbulo en ambos lados de la fisura,

donde el proceso alveolar empieza. En el lado no fisurado ésta es la marca

(TV). En el lado fisurado se señala la misma marca como (TV’), aunque esta

última es más arbitraria que (TV).

Ilustración 18:

Marca TV (lado no fisurado) y TV’ (lado fisurado).

C

B1

TV

13

BB2C

C

9

TV’

B



Infiltración La infiltración se inicia en el labio y la nariz con anestesia local con adrenali-

na. Infiltrar los labios abundantemente (2-3cc) para aumentar dimensiones y

prevenir el sangrado de la arteria labial superior. Esperar 5-10 minutos para

conseguir una buena vasoconstricción. Usar este tiempo para realizar el dise-

ño de la incisión mediante la conexión de las marcas señaladas.

Diseño de la incisión

Ilustración 19:

Diseño de la incisión para

el procedimiento de Tenni-

son-Randall.

1 Consejo práctico

Introducir la aguja para realizar la infiltración lejos del área del diseño, para

que el sangrado no moleste.

4

10

88’

913

32

5

AB

B1C

12’ 1211

C’

B2

3’

31


El diseño de la incisión se realiza con la ayuda de palillos y azul de metileno.

Diseño muco-philtral Conectar la mayor parte de marcas tatuadas como se muestra en la ilustra-

ción. Tener en cuenta y ser conservador, en cuanto a los tejidos que vayamos

a desechar, especialmente en los límites entre piel y mucosa.

Diseño muco-nasal en le LNF

Desde la marca (13), el Naseneingangschwelle, se continúa el diseño hasta la

parte superior del vestíbulo oral (TV). Para ello, seguir el límite entre la piel

nasal y la mucosa oral, distintas en color y textura. Desde (TV) se completa

el dibujo, volviendo atrás a lo largo del limite labio húmedo-seco para final-

mente alcanzar (B1).

Ilustración 20:

Diseño del corte para la

parte anterior de la nariz

en el lado no fisurado.

CB1

TV

13

BB2C

C


Procedimiento de Tennison-Randall I n c i s i ó n

Diseño muco-nasal en el LF

Continuar la incisión desde la marca (9), a lo largo del límite entre la piel nasal

y la mucosa. El final es (TV’), la cima del proceso alveolar en el lado fisurado.

El posicionamiento de esta marca, es más arbitrario que el de la marca (TV).

Una pequeña incisión realizada hacia atrás, dentro de la nariz, es necesaria

para facilitar la unión de (TV) con (TV’). También será necesario disecar el

tejido a lo largo de la línea (9) hacia (TV’) para transportarlo hacia (TV), co-

nectando así ambos extremos de la hendidura.

En el LNF es casi imposible realizar disección alguna, por ese motivo la reali-

zamos en el LF. Esta incisión también se continuará a lo largo del límite labio

húmedo-seco hasta alcanzar a la marca (B).

Ilustración 21:

Diseño de la incisión para

la parte anterior de la nariz

en la lado fisurado.

I n c i s i ó nIncisión de la mucosa y tejidos cutáneos

Para realizar la incisión, recomendamos usar una hoja de bisturí del nº 11.

No realizar una incisión más profunda que el plano subcutáneo o submuco-

so, de esa manera evitaremos dañar el músculo orbicular. Extirpar de forma

conservadora la mucosa. Tener siempre presentes las marcas o tatuajes azules,

dejándolos en la zona que no va a ser extirpada..

Conservar la mayor cantidad de tejido posible. Es recomendable usar, por lo

menos, 3 hojas nuevas de bisturí del nº 11 para una sola cirugía, o bien com-

binar el nº 11 con el 15.

9

TV’

B

33

I n c i s i ó nProcedimiento de Tennison-Randall

Ilustración 22:

Incisión inicial no más pro-

funda que el plano submu-

coso o subcutáneo.

Ilustración 23:

Excisión del tejido mucoso.

B

89

12

TV’

11



Incisión para la reparación del músculo en ‘basket-weave’ Creemos que la reputada técnica de la interdigitación muscular es de gran

ayuda para conseguir armonizar las estructuras labiales, donde el plano mus-

cular se halla más distorsionado. Su objetivo es crear una verdadera e inal-

terada unidad muscular anatómica y funcional alrededor de una boca antes

fisurada.

Iniciar con una incisión profunda que separe completamente el plano muscu-

lar del subcutáneo (más craneal) correspondiente a la piel labial, y del plano

submucoso (más caudal) correspondiente a la parte de la mucosa labial.

Esto se realiza a nivel de la línea blanca del labio. De momento se dejará la

parte más caudal del músculo intacta.

Disecar la parte más craneal del músculo de la piel y de la mucosa sobre unos

5-10 mm (10 mm lateralmente, 4-5 mm medialmente). Hacer esto con una

sola incisión manteniendo el labio firmemente sujeto entre los dedos pulgar

e índice. Tener especial cuidado en dejar completamente liberado el músculo,

desde la espina nasal en el lado no fisurado y desde la base alar cerca del lado

fisurado. Se puede usar un periostotomo dental (molt nº 9) para lograr reali-

zar esto en toda su extensión.

Seccionar la parte craneal disecada del músculo en 3 bandas.

Nota

La técnica fue descrita en el artículo de M. Brent Seagle, M.D. and Leonard

Furlow Jr., M.D. in Plast. Reconstr. Surg. 113: 1537, 2004. 4

35

I n c i s i ó nProcedimiento de Tennison-Randall

Ilustración 24:

La parte craneal del mús-

culo orbicular después de

su disección y antes de ser

seccionada.

Ilustración 25:

Sección del músculo orbi-

cular en tres bandas igua-

les.



Disección de la base alar y del cartílago lateral inferior

Área de la base alar Disecar el área de la base alar de la nariz del lado fisurado. Liberar la almoha-

dilla alar de los alvéolos con la ayuda de tijeras y un periostotomo molt nº 9.

Elevar los tejidos blandos hasta de la apertura piriforme, llegando hasta un

plano supraperióstico. Esta área puede ser fácilmente alcanzada por debajo

de la parte más superior del músculo. Seguir la apertura piriforme siguiendo

un plano supraperióstico con las tijeras y disecar el área de la mejilla hasta

comprobar que la fisura puede ser cerrada sin, o con, la mínima tensión. Es

importante ser cuidadoso y no lesionar el nervio infraorbitario. Proteger el

nervio colocando el dedo índice sobre el foramen infraorbital.

Cartílago lateral inferiorEs entonces cuando se debe liberar el cartílago lateral inferior del lado afec-

tado de la piel con unas tijeras curvas afiladas. Si se hace esto, al final de la

operación el cartílago lateral inferior se debe rotar hacia fuera y dejarlo fijado

a la piel usando suturas de tipo colchonero. Tendemos a no realizar dicha

maniobra en bebés muy pequeños, porque ocasionaríamos daños innecesa-

rios al cartílago. Preferimos realizar una rinoplastia secundaria en un estadio

posterior.

Ilustración 26:

Disección de la base alar.

4

nervio infraorbitario

apertura piriformis

- Área a ser disecada

8

13

32

5


37

S u t u r aProcedimiento de Tennison-Randall

S u t u r aPrueba de sutura para posicionar la base alar

Posicionar la base alar usando un PDS de 5-0. La realización de esta sutura es

importante por dos razones. Consigue elevar ambas narinas a la misma altura

y esto determinará la anchura de la nariz. Entrar por la piel con el punto de

PDS cogiendo el tejido situado justo por debajo de la base alar (10) y salir

exactamente por debajo de la marca (9), quedarse en el tejido celular subcu-

táneo y no salir a través de la piel. Luego, pasar la aguja a través de la base de

la columela (marca 13) y salir a través de la piel en su marca homóloga (5).

Volver desde la marca (5), pero en una dirección diferente para tener algo de

tejido en el lazo y así, no perder el punto.

Ilustración 27:

Prueba de sutura para po-

sicionar la base alar.

82

109

135


Procedimiento de Tennison-Randall S u t u r a

Ilustración 28:

Pasando la aguja a través

de la base de la columela.

Ahora examinar el resultado, anudando provisionalmente la sutura. Este es el

momento de aceptar o bien rehacer la sutura, examinando cuidadosamente la

posición tridimensional de la base alar en la zona afectada (en el plano axial

y el plano coronal).

Ilustración 29:

Examinado la posición de

la base alar después de

anudar provisionalmente

la sutura.

Si la sutura parece correcta, deshacer el nudo y colocar un mosquito en am-

bos extremos de la sutura.

La sutura de PDS será definitivamente anudada en una fase posterior de la ci-

rugía, después de que el vestíbulo oral y el suelo de la nariz se hayan suturado,

de lo contrario el acceso a los mismos se dificultaría enormemente.

5 13

39


Sutura del vestíbulo oral

Límites del vestíbulo En primer lugar comenzar realizando una incisión desde la marca (TV’) a lo

largo de la mucosa vestibular, tan larga como sea necesario para permitir unir

los lados de la fisura sin tensión. Disecar esta parte de la mucosa vestibular.

Esta incisión en el vestíbulo libera el área de la almohadilla alar, del alvéolo.

La marca (TV’) del lado fisurado, debe ser suturada a la marca (TV) del lado

no fisurado. Para hacer esto posible sin que exista tensión, se puede iniciar

la sutura más lateralmente, a lo largo de la incisión vestibular de la mucosa,

para poner 2 ó 3 puntos de sutura intermedios, usando el vicryl de 5-0 o el

polysorb de 5-0.

Ilustración 30:

Suturando TV a TV’.

B

B1

TV/TV’

Vestíbulo labial Después continuar con la sutura de la parte de la mucosa del labio desde TV/

TV’ en sentido ascendente, hasta el límite labio húmedo-seco (marcas B1 y B).

Ilustración 31:

Sutura de la mucosa del

labio.

Consejo práctico

Colocar una erina en el límite labio húmedo-seco (marcas B y B1)- y suturar

el interior, desde el vestíbulo hasta ese límite.

1

BB1 B

B1



Sutura del suelo nasal La sutura del suelo anterior de la nariz se inicia siempre desde la zona más

posterior hacia la anterior.

La mucosa nasal desde la marca (9) a (TV’) en el lado fisurado necesita ser

disecada y liberada. Con frecuencia es necesario realizar una incisión hacia

atrás, en ángulo recto, desde el lateral (TV’), hacia el cornete inferior, para

ganar suficiente tejido de mucosa nasal.

Comenzar desde la sutura hecha previamente TV/TV’ y proseguir con la an-

terior con dos o tres puntos de sutura, para finalizar con la sutura de la marca

(13) a (9).

Ilustración 32:

Sutura del suelo nasal.

Sutura de la base alarAhora es el momento de anudar la sutura realizada previamente en la base

alar.

13

9

TV/TV’

41


Sutura del músculo en basket-weavePara lograr un labio más dinámico, como cuando uno silba, se anexarán las

bandas musculares al tejido subdérmico, como ocurre en el lado sano.

Para suturar la capa muscular más craneal, se trazan dos líneas verticales en el

lado no afectado para marcar donde suturaremos las bandas musculares a la

piel. Estas se localizan, la primera en el philtrum y la segunda algo más lateral.

Se puede ver donde los músculos se unen a la piel. Copiar y dibujar esas dos

líneas en el lado afectado. Las bandas musculares del LF serán suturadas al

plano subdérmico del LNF en tres niveles y viceversa. Para marcar esos tres

niveles, se dividen las dos líneas de la zona afectada en partes iguales.

Ilustración 33:

Líneas verticales indicando

dónde las bandas muscula-

res deben unirse a la piel..

Ilustración 34:

Labio normal mientras

silba. Se puede ver donde se

une el músculo a la piel.

La sutura de las bandas musculares se realiza usando maxon 5-0 (monofila-

mento reabsorbible). Tomar la banda muscular superior del LF e ir a través

de la piel de la zona no afectada en una dirección y volver a través del mismo

orificio pero siguiendo una dirección distinta, con el fin de mantener algo

de tejido celular subcutáneo en el lazo, y no perder el punto. Ahora, tomar la

banda muscular superior del LNF y anexionarla de un modo similar al lado

opuesto.

Incisión para el triángulo de piel

Antes de suturar la banda muscular inferior, realizar una incisión profunda,

desde la marca (3) a la (12’) para poder recibir el colgajo triangular de piel.

De lo contrario, nos arriesgamos a que la sutura de la banda muscular más

inferior, pueda ser cortada. La dirección de esta incisión es paralela y justo

por encima de la línea blanca del labio. Otros cirujanos prefieren dirigir la

incisión más hacia la piel, alejándose de la línea blanca.



Ilustración 35:

Yendo a través de la piel en

una dirección, y retroce-

diendo por el mismo orificio

pero siguiendo una direc-

ción diferente.

Repetir el mismo procedimiento para las bandas musculares media e infe-

rior.

Ilustración 36:

Reparación del músculo en

“basket-weave”.

43


Sutura del músculo caudal inferiorDespués de haber suturado las seis bandas musculares, suturar la parte más

caudal del músculo perteneciente al bermellón del labio.

Realizarlo con un punto de vicryl de 5-0, yendo paralelo, a través de la parte

craneal del músculo justo por debajo de la línea blanca, dejando el nudo en

profundidad. Esto debe conseguir llevar el arco de Cupido y la línea blanca

del labio a una posición correcta y agradable. Las marcas (3) y (8) deben

unirse, así como las (3’) y (8’). En caso contrario es necesario reconsiderar

los puntos. No hay necesidad de apretar el nudo excesivamente, ya que esto

podría comprometer la vascularización de la piel.

Ilustración 37:

Suturando la parte más

caudal del músculo perte-

neciente al bermellón la-

bial.



Sutura final

Incisiones para los triángulos

Como se indicaba, la incisión en el LNF para recibir el triángulo de piel, debe-

ría realizarse antes de la sutura de la banda muscular más inferior.

Para recibir el triángulo de mucosa, realizar una incisión desde (B) a (C’). Esta

incisión se realiza siempre a lo largo del límite labio húmedo-seco.

Suturas subcutáneas Ahora, usar suturas subcutáneas de vicryl 5-0 para situar el colgajo de piel

en la posición correcta. Comenzar con una sutura subcutánea en las marcas

(3) y (8) del arco de Cupido. Otra sutura subcutánea importante es la que va

de la marca (11) a la (3). Ambos puntos subcutáneos deben, a medida que se

aproximan, proporcionarnos una sensación de alivio y alegría al comprobar

que los márgenes de la herida se alinean fácilmente y con naturalidad.

Sutura de la piel Suturar la piel con catgut de 6-0 (en países en vías de desarrollo es todavía

fácil de encontrar). Si se tiene la oportunidad de retirar las suturas después de

5 ó 6 días, es preferible usar nylon de 6-0.

Ilustración 38:

Suturando el triángulo de

piel.

4 10

8

8’

9

13

3

2

5

311

45


Triángulo de mucosa Suturar el triángulo de mucosa, con un vicryl de 5-0, en la apertura realizada

en el límite labio húmedo-seco. Acabar suturando el resto del la mucosa del

labio.

Sutura de la lámina de silasticSe podría suturar un pequeño rodillo de lámina de silastic dentro de la narina

intervenida y fijarla al septum con una sutura de PDS y puntos de colchonero.

Dejarla en esa localización hasta que el PDS sea reabsorbido y la lámina salga

de la nariz por sí misma. La lámina proporcionará soporte al cartílago lateral

inferior para conseguir una narina más redondeada.

Ilustración 39:

Rollo de la lámina de silas-

tic fijada al septo nasal en

el interior de la narina in-

tervenida.


Procedimiento unilateral de Millard


I n t r o d u c c i ó nEl procedimiento de Millard es conocido como la técnica de rotación-avance.

Esta es una técnica más flexible—permite cortar a medida que se avanza—pero

necesita más experiencia y sentido artístico. La técnica oculta la interrupción del

philtrum cerca de la nariz. Con la técnica de Millard puede producirse una retrac-

ción vertical de la cicatriz junto a la aparición de una muesca en el bermellón del

labio y una tendencia notoria a dejar narinas pequeñas. No es infrecuente encon-

trarnos con una excesiva estrechez, los cirujanos simplemente deberían aspirar a

conseguir una narina ligeramente más ancha en el lado fisurado.

En la mayoría de los artículos se encontrará que las medidas prequirúrgicas son

menos importes en el procedimiento de Millard. Pero pequeños errores de jui-

cio, incluso en las manos de excelentes cirujanos, pueden traducirse rápidamente

en problemas estéticos irreversibles. Por eso, pensamos que las mediciones son

igualmente importantes en la técnica de Millard como en la técnica de Tennison-

Randall, por lo menos para comenzar. El “cortar a medida que se avanza” es una

licencia reservada para un refinamiento al final de la intervención.

El colgajo de avance es el colgajo en el lado fisurado (10-9-8). Este colgajo de

avance une los dos extremos de la fisura y crea en última instancia, la parte craneal

del philtrum. El colgajo rotacional se engloba en la línea curva que va de 14 a 3

y por la línea recta que se dirige hacia atrás, de (3) a (14). El colgajo C (13-3-14)

se utiliza para crear el umbral de la narina. Un reposicionamiento correcto del

músculo orbicular es clave. El éxito conseguido en el ajuste en la cicatriz de la piel,

no compensará las deficiencias en el realineamiento del músculo. El método de

reparación del músculo en “basket-weave”, será una garantía absoluta para con-

seguirlo.

El procedimiento de Millard para el cierre del labio fisu-rado unilateral incompleto

En las fisuras incompletas existe a menudo, una menor distorsión de la arqui-

tectura global del labio. Por lo tanto, es más fácil lograr un resultado cercano a la

‘perfección’. Muchas veces, la incisión rotacional es extensa, debido a lo corto del

lado no fisurado. Debería tener la forma de un anzuelo de pesca con la punta en

la marca (14).

47


Ilustración 40:

Diseño de las marcas e in-

cisiones para el procedi-

miento de Millard.

Ilustración 41:

Procedimiento de Millard

justo antes de realizar el

cierre.

4 10

88’

14

33’

135

9

Colgajo de rotaciónColgajo de avance

Colgajo C

2

38

9

13 - 9

3 1014


Procedimiento unilateral de Millard M a r c a s

M a r c a s

Ilustración 42:

Marcas para el diseño del

Millard.

Marcas nasales

Marcas 5 y 13 Marcar primero el final de la crus medialis del cartílago lateral inferior. Esta

marca es considerada como la base de la columela. El nombre alemán para

esta marca es famoso: Naseneingangschwelle. Esta es la marca (5) del lado

sano y la marca (13) está en lado de la fisura.

2

10

88’3’

3

9

135

144 d

eed

7

1

6

49

M a r c a sProcedimiento unilateral de Millard

Ilustración 43:

Señalar la marca 13, el

final de la crus medialis del

cartílago lateral inferior.

Marcas 4 y 10 Señalar la base alar como las marcas (4) y (10). Esas marcas corresponden al

final de la reflexión de luz en la narina. Más importante, es que ambas marcas

se sitúen en una posición comparable, de derecha a izquierda, de lo contrario

esas medidas carecerán de sentido.

Esas 4 marcas se realizarán cerca del cartílago para permitir una rotación

máxima de la base alar. Si no, el cartílago lateral inferior en el lado fisurado

permanecerá aplanado y la narina ensanchada.


Marcas 2, 3 y 1 La marca (2) corresponde a la parte superior del arco de Cupido del lado sano

y es fácil de localizar, por lo tanto, se puede tatuar sin problemas.

La marca (3) está al final de la línea blanca, la otra parte superior del arco de

Cupido. La marca (3) también se tatuará.

La marca (1) es elegida como el punto medio entre (2) y (3). Representa la

mitad del arco de Cupido.

Marca 8 En el lado fisurado (LF), aún se necesita establecer el punto más prominente

del arco de Cupido. Esta es la marca (8) y corresponde al final de la línea

blanca en el lado fisurado.

1013



La distancia entre la comisura en el lado no fisurado y las marcas (6) y (2) del

arco de Cupido es medida y transferida hacia el lado de la fisura con el fin de

realizar una comprobación. Casi siempre la distancia disponible (7)-(8) es

más corta, pero en las fisuras parciales, esto no es la norma (ver nota).

Marcas 3’ y 8’ En ambos lados de las marcas (3) y (8) están los puntos más prominentes del

arco de Cupido y se marcan doblemente: una marca es señalada justo sobre la

línea blanca (3) y (8) y otra marca es perpendicular a la misma, exactamente

en el bermellón del labio (3’) y (8’). La distancia entre ambas marcas, la supe-

rior y la inferior, es de alrededor de 1,5 mm. Lo más importante, es que esta

pequeña distancia sea igual en ambos lados. Esos cuatro puntos cardinales,

deberían permanecer claramente visibles durante toda la cirugía. La sutura

de esas marcas al final del procedimiento, creará la nueva parte superior del

arco de Cupido, consiguiendo una ‘casi normal’ línea blanca sin solución de

continuidad ni escalones.

Marcas para el colgajo de rotación y avance

Marca 14 La marca 14 representa el punto final del colgajo rotacional. Esta marca está

situada aproximadamente 1 mm caudal al límite entre la columela y el phil-

trum y en su punto medio.

Nota sobre la marca 8

La distancia vertical medida desde la base alar del LNF al punto más promi-

nente del arco de Cupido normal (4)-(2), se debe emparejar con la distancia

en el lado fisurado, desde su base alar y el punto más prominente del arco de

Cupido(10)- (8). Esta distancia, en promedio, es de 10 mm. Por último, el

punto (8) una vez elegido, debería equilibrar la vertical a la horizontal, consi-

derando que la discrepancia vertical representará un mayor problema que la

discrepancia horizontal.

Por ello, el punto (8) a veces es elegido más lateralmente a nivel horizontal,

entonces, por lo menos se tendrá una idea de si el acortamiento es o no razo-

nable. Razonable se consideraría una distancia de 1 a 2 mm. Si no, escogería-

mos la Técnica de Tennison-Randall.

4

51


Ilustración 44:

La marca 14, situada en el

límite entre la columela y el

philtrum.

Marca 9 Para determinar la posición de la marca (9), se debe medir la distancia d (de

14 a 4) y la distancia e (de 14 a 2). Estas distancias son transportadas a la zona

afectada. La distancia d, empieza en la marca (10), distancia e empieza en la

marca 8, de este modo se encuentra el punto (9).

Ilustración 45:

Determinando la posición

de la marca 9 al transpor-

tar la distancia 14-4.

14 10

8

2

4

33’

8’

14

33’



Marcas del triángulo mucosoEl siguiente esfuerzo en la realización del diseño de la incisión, se centra en

buscar la simetría y relleno natural del bermellón labial, consiguiendo una tran-

sición armónica entre tejido ‘seco’ a ‘húmedo’.

Límite seco-húmedo En primer lugar, determinaremos el límite entre labio seco y húmedo, mar-

cando las líneas correspondientes en ambos lados con la ayuda de un palillo

embebido en azul de metileno.

Ilustración 46:

Marcando el límite labio se-

co-húmedo.

La distancia desde la marca (2) a (A) debería finalmente, convertirse también

en la longitud de la mucosa del labio en el lado de la fisura. La distancia (3) a

(B1) es muy pequeña comparada con (2)-(A), por eso una porción triangular

de mucosa es tomada del lado fisurado y llevada al lado opuesto a través de

una profunda incisión. A partir de que la longitud (3)-(B1) es ‘x’ más corta que

(2)-(A), ‘x’ debe ser añadida para establecer una longitud equivalente.

Consejo práctico

Para hallar el límite labio seco-húmedo, ejercer una suave presión con el pul-

pejo del dedo índice a lo largo de la línea blanca del labio. En el perfil más alto,

tanto del LF como del LNF, dibujar una línea con azul de metileno.

1

53


Ilustración 47:

Medidas realizadas para

obtener el triángulo de mu-

cosa (la ilustración perte-

nece al procedimiento de

Tennison-Randall, pero el

principio es el mismo que

para el Millard). 4

10

8

B2

9

13

32

5

AB

B1

C

12’12

11

C’

xx

Marcas (A) y (B) Medir las distancias entre la marca (2) y el límite labio húmedo-seco de ma-

nera perpendicular. Esta distancia (2)-(A) es la referencia para la cara par

(ahí no es necesario tatuar la marca A). La misma distancia es medida en el

lado fisurado, desde (8) al límite labio húmedo-seco. Ésta no es habitualmen-

te muy perpendicular, ya que en esta zona, el labio es a menudo más delgado.

Entonces (B) se colocará más lateralmente en el lado del labio fisurado. Esta

marca (B) deberá estar claramente indicada con la aguja embebida en azul de

metileno.

Marcas B1 y B2 Después es necesario medir la distancia desde la marca (3) perpendicular a la

línea azul y tatuar la marca (B1). Sustraiga esa distancia (3)-(B1) de la distan-

cia (8)-(B) para encontrar la marca (B2).



Marcas (C) y (C’) Elegir la marca (C’) en el límite labio húmedo-seco del lado fisurado de tal

forma que se pueda crear, un triángulo de mucosa más o menos equilátero.

Crear la marca (C) en el límite labio húmedo-seco del lado no fisurado a una

distancia desde (B1) de forma que el triángulo de mucosa encaje perfectamen-

te- aproximadamente la distancia (B)-(B2).

La distancia (B)-(B2) es la base de un triángulo equilátero en el cual uno de los

lados discurre a lo largo de la línea azul. Este pequeño colgajo triangular de

mucosa y músculo es trasladado hasta la zona incidida desde (B1) a (C). (B1)

quedará entonces partida. Después, la mitad superior de (B1) será suturada a

(B2), la mitad inferior a (B). La marca (C’) será suturada a (C). Cuando esto se

realiza adecuadamente, es posible conseguir una simetría y un volumen labial

apropiados.






Diseño de la incisión El diseño de la incisión se hace con azul de metileno y un palillo, conectando

la mayoría de las marcas tatuadas como se muestra en la ilustración superior.

Prestar atención en ser conservador con los tejidos que tendemos a despreciar,

especialmente en los límites entre piel y mucosa.

1 Consejo práctico



55


Ilustración 48:

Diseño de la incisión y de

las direcciones en las que

los colgajos deberán ser

transportados. En esta ilus-

tración el triángulo no se

ha realizado, porque los vo-

lúmenes del bermellón del

labio se ajustan correcta-

mente.

Ilustración 49:

Fotografía del diseño de la

incisión. En este caso el

triángulo de mucosa fue

necesario.

4 10

88’

14

33’

135

9

Colgajo de rotaciónColgajo de avance

Colgajo C

2

8

B

B1

91014

13

8’

3

3’

C

B2

C’


Procedimiento unilateral de Millard I n c i s i ó n

Colgajo rotacional Comenzar dibujando desde la marca (3) hasta la marca 14 utilizando los pa-

lillos. Cerca de la base de la columela, la línea se hace más curva hacia medial,

acercándose al límite entre columela y philtrum y sobrepasando ligeramente

la marca media hacia la columna del philtrum del LNF.

Asegurarse de que la curva es lo suficientemente amplia (aproximadamente

2mm). Debería ser algo así como una aleta de pescado. Una curva demasiado

estrecha, no permite una rotación suficiente del colgajo.

Colgajo C Cerca de la columela, entre el colgajo de rotación y el de avance, se halla una

‘tierra de nadie’ de piel y tejido. Parte de esto es el colgajo C, el resto es algo de

tejido extra, la mayoría es mucosa. Una extremidad del colgajo C, está consti-

tuida por la incisión del colgajo de rotación, la otra, por la línea de conexión

entre la marca (13) y (3).

La mitad superior de la marca (9) será suturada a (13). Para poder hacer esto

posible, será necesario extirpar una pequeña ‘oreja de perro’. El colgajo C se

interpone entre este pequeño colgajo de avance, ayudando a crear una narina.

A veces, es necesario cortar la punta del colgajo C por ser éste, demasiado

largo. Esto formaría parte del ‘cortar a medida que se avance’.


Para realizar la incisión, recomendamos usar una hoja de bisturí del nº 11.

No realizar una incisión más profunda que el plano subcutáneo o submuco-

so, de esa manera evitaremos dañar el músculo orbicular. Extirpar de forma

conservadora la mucosa. Tener siempre presentes las marcas o tatuajes azules,

dejándolos en la zona que no va a ser extirpada..

Conservar la mayor cantidad de tejido posible. Es recomendable usar, por lo

menos, 3 hojas nuevas de bisturí del nº 11 para una sola cirugía, o bien com-

binar el nº 11 con el 15.

Cuando se realice el colgajo de rotación, procurar realizar la curvatura de for-

ma continua y con la suficiente amplitud, evitando crear escalones.

57

I n c i s i ó nProcedimiento unilateral de Millard

Ilustración 50:

Incisión inicial no más pro-

funda que el plano submu-

coso o subcutáneo.





fisurada.

Iniciar con una incisión profunda que separe completamente el plano mus-

cular del subcutáneo (más craneal) correspondiente a la piel labial, y del pla-

no submucoso (más caudal) correspondiente a la parte de la mucosa labial.



9

9 10

83

314

13

Nota


Furlow Jr., M.D. in Plast. Reconstr. Surg. 113: 1537, 2004.

4


Procedimiento unilateral de Millard I n c i s i ó n

Disecar la parte más craneal del músculo de la piel y de la mucosa sobre unos

5-10 mm (10 mm lateralmente, 4-5 mm medialmente). Hacer esto con una

sola incisión manteniendo el labio firmemente sujeto entre los dedos pulgar

e índice. Tener especial cuidado en dejar completamente liberado el músculo,

desde la espina nasal en el lado no fisurado y desde la base alar cerca del lado

fisurado. Se puede usar un periostotomo dental (molt nº 9) para lograr reali-

zar esto en toda su extensión.

Seccionar la parte craneal disecada del músculo en 3 bandas.

Ilustración 51:

La parte craneal del mús-

culo orbicular antes de ser

cortado (la ilustración co-

rresponde a un procedi-

miento de Tennison-

Randall, pero el principio es

el mismo para la técnica de

Millard).

Ilustración 52:

Seccionando el músculo or-

bicular en tres bandas igua-

les (la ilustración

corresponde al procedi-

miento de Tennison-Ran-

dall, pero el principio es el

mismo para el de Millard).

59

I n c i s i ó nProcedimiento unilateral de Millard

Disección de la base alar y del cartílago lateral inferior

Área de la base alar Disecar el área de la base alar de la nariz del lado fisurado. Liberar la almoha-

dilla alar de los alvéolos con la ayuda de tijeras y un periostotomo molt nº 9.

Elevar los tejidos blandos hasta de la apertura piriforme, llegando hasta un

plano supraperióstico. Esta área puede ser fácilmente alcanzada por debajo

de la parte más superior del músculo. Seguir la apertura piriforme siguiendo

un plano supraperióstico con las tijeras y disecar el área de la mejilla hasta

comprobar que la fisura puede ser cerrada sin, o con, la mínima tensión. Es

importante ser cuidadoso y no lesionar el nervio infraorbitario. Proteger el

nervio colocando el dedo índice sobre el foramen infraorbital.

En labios leporinos incompletos, esta disección no debe ser muy extensa. Una

adecuada disección significa que el colgajo de avance pueda ser movilizado

hacia su posición sin tensión. Esto puede comprobarse con la ayuda de una

erina colocada en la marca (8) y en la marca (3), al traicionar hacia arriba

desde la marca (3) y abrir el espacio donde se colocará el colgajo de avance,

comprobaremos si ambos extremos se reúnen sin tensión.

Ilustración 53:

Disección del área. de la

base alar. (La ilustración es

del procedimiento de Ten-

nison–Randall, pero el

principio que lo rige es el

mismo que el de Millard).

4


apertura piriformis

- Área a ser disecada

8

13

32

5



Procedimiento unilateral de Millard S u t u r a

Cartílago lateral inferior

En este momento es cuando se debe liberar de la piel, el cartílago lateral infe-

rior del lado afecto, con la ayuda de unas tijeras de punta roma. Realizando esto,

al final de la cirugía, deberíamos poder rotar hacia fuera el cartílago lateral infe-

rior y fijarlo a la piel utilizand o puntos de colchonero. No solemos realizar esto

en bebés muy pequeños porque ocasionaríamos un daño innecesario al cartíla-

go. Preferimos realizar una rinoplastia secundaria en un estadio posterior.

61

S u t u r aProcedimiento unilateral de Millard


Posicionar la base alar usando un PDS de 4-0 ó 5-0. La realización de esta su-

tura es importante por dos razones. Consigue elevar ambas narinas a la mis-

ma altura y esto determinará la anchura de la nariz. Entrar por la piel con el

punto de PDS cogiendo el tejido situado justo por debajo de la base alar (10)

y salir exactamente por debajo de la marca (9), quedarse en el tejido celular

subcutáneo y no salir a través de la piel. Luego, pasar la aguja a través de la

base de la columela (marca 13) y salir a través de la piel en su marca homóloga

(5). Volver desde la marca (5), pero en una dirección diferente para tener algo

de tejido en el lazo y así, no perder el punto.

Ilustración 54:

Prueba de sutura para po-

sicionar la base alar. (La

ilustración es del procedi-

miento Tennison-Randall

pero el principio que lo rige

es el mismo que el de Mil-

lard).

82

109

135



Ilustración 55:

Pasando la aguja a través

de la base de la columela.

Ahora, examinar el resultado anudando provisionalmente la sutura. En este

momento es cuando aceptaremos o bien decidiremos rehacer la sutura des-

pués de examinar detenidamente la posición de la base alar del lado afecto en

tres dimensiones (en el plano axial y en el coronal). Si la sutura nos parece

correcta, reabrir el nudo y colocar una pinza tipo mosquito en cada uno de

los extremos de la sutura.

Ilustración 56:

Examinado la posición de

la base alar después de anu-

dar provisionalmente la su-

tura.

El nudo se acabará en un estadio posterior de la cirugía, después de que el

vestíbulo y el suelo de la nariz se hayan suturado. De otra forma, el acceso al

vestíbulo oral y al suelo nasal se vería enormemente dificultado.

910

3

5

4

13

63


Sutura del vestíbulo oralEn fisuras parciales hay demasiada mucosa en el interior del labio. Entonces,

se tiene que extirpar parte de ella, creando una ‘V’ en la que ambos brazos

tengan la misma longitud. Cerrar el defecto usando polisorb de 5-0.

Ilustración 57:

Sutura de la mucosa del

labio.

Sutura del suelo nasal En fisuras parciales el suelo de la nariz es siempre ancho, por lo que se necesita

extirpar una cuña de tejido. Cerrar la cuña suturando la marca (9) con la (13).

Sutura de la base alarAhora es el momento de anudar la sutura realizada anteriormente en la base alar.

Sutura del músculo en ‘basket-weave’Para lograr un labio más dinámico, como cuando uno silba, se unirán las ban-

das musculares al tejido subdérmico, como ocurre en el lado sano.

Para suturar la capa muscular más craneal, se trazan dos líneas verticales en el

lado no afectado para marcar donde suturaremos las bandas musculares a la

piel. Estas se localizan, la primera en el philtrum y la segunda algo más lateral.

Se puede ver donde los músculos se unen a la piel. Copiar y dibujar esas dos

líneas en el lado afectado. Las bandas musculares del LF serán suturadas al

plano subdérmico del LNF en tres niveles y viceversa. Para marcar esos tres

niveles, se dividen las dos líneas de la zona afectada en partes iguales.

Consejo práctico

Colocar una erina en el límite labio húmedo-seco (marcas B y B1) y suturar el

interior, desde el vestíbulo hasta ese límite.

1

BB1 B

B1



La sutura de las bandas musculares se realiza usando maxon 5-0 (monofila-

mento reabsorbible). Tomar la banda muscular superior del LF e ir a través

de la piel de la zona no afectada en una dirección y volver a través del mismo

orificio pero siguiendo una dirección distinta, con el fin de mantener algo

de tejido celular subcutáneo en el lazo, y no perder el punto. Ahora, tomar

la banda muscular superior del LNF y anexarla de un modo similar al lado

opuesto.

Repetir el mismo procedimiento para las bandas musculares media e infe-

rior.

Sutura del músculo caudal inferiorDespués de haber suturado las seis bandas musculares, suturar la parte más

caudal del músculo perteneciente al bermellón del labio.

Realizar lo con un punto de vicryl de 4-0, yendo paralelo, a través de la parte

craneal del músculo justo por debajo de la línea blanca, dejando el nudo en

profundidad. Esto debe conseguir llevar el arco de Cupido y la línea blanca del

labio a una posición correcta y agradable. Las marcas (3) y (8) deben unirse,

así como las (3’) y (8’). En caso contrario es necesario reconsiderar los puntos.

No hay necesidad de apretar el nudo excesivamente, ya que esto podría com-

prometer la vascularización de la piel.

Ilustración 58:

Suturando la parte más

caudal del músculo perte-

neciente al bermellón la-

bial.

65


Sutura final

Incisión del triángulo de mucosa

Realizar una incisión desde (B) a (C) para recibir el triángulo de mucosa. Esta

incisión estará siempre a lo largo del límite labio húmedo-seco.

Plano subcutáneo Ahora, usar suturas subcutáneas de vicryl 5-0 para transportar los colgajos de piel

en las posiciones correctas. Comenzar con la sutura subcutánea en las marcas (3) y

(8) del arco de Cupido.

También disponer suturas subcutáneas debajo de la punta del colgajo C y del colgajo

de avance. Ambos puntos de sutura deberían proporcionar sensación de alivio y

satisfacción a medida que los bordes de la herida se vayan aproximando de forma

fluida y natural.

Ilustración 59:

Suturando la punta del col-

gajo de avance.

Incisión hacia atrás Si se percibe que la marca (3) está demasiado traccionada hacia arriba porque

el colgajo de rotación es demasiado corto, se puede alargar realizando una

pequeña incisión hacia atrás que se inicie en la marca (14) y se dirija hacia

abajo en vertical. Si se desvía lateralmente, esto influirá en la anchura de la

narina. Recordar que una incisión hacia atrás de 0,5 mm, alargará el colgajo

de rotación en aproximadamente 1mm.



Sutura cutánea Suturar la piel con catgut de 6-0. Si se tiene la oportunidad de retirar los pun-

tos después de 5 ó 6 días es preferible usar nylon de 6-0.

Triángulo de mucosa Terminar suturando el triángulo de mucosa en la apertura realizada en el

límite del labio húmedo-seco. Acabar suturando el resto del la mucosa del

labio.

Ilustración 60:

Un buen resultado. Los

puntos invaginados se

deben a la técnica de su-

tura del músculo en ‘ bas-

ket-weave’. Estos,

desaparecerán en una se-

mana..






67



Fisura bilateral según Millard

En nuestra opinión este es el más fácil de los tres procedimientos descritos en

este libro. No es muy difícil conseguir una buena simetría y resulta un proce-

dimiento muy sencillo.

El resultado de la operación será un labio superior más pequeño en anchura,

comparado con el inferior. Con el crecimiento, sin embargo, esto mejorará.

Además, otro problema será la columela, muy corta o a veces incluso ausente.

Esto es un problema y a veces es preferible resolverlo en una etapa más tar-

día. Las dimensiones en los bebes son tan pequeñas que fácilmente podremos

ocasionar daños innecesarios, por el uso de procedimientos muy agresivos.

Los bebés cicatrizan peor que los adultos, y las cicatrices frenarán el creci-

miento. El colgajo bifurcado de Millard puede ser una buena solución a la

edad de 16 años.

Ilustración 61:

Marcas y diseño de la inci-

sión para el procedimiento

del cierre del labio del fisu-

rado bilateral según Mil-

lard.

TV’

1715

14

1012 3

5 13

9

4

168 TV TV

A A’

TV’

PARTE

4

69

Ilustración 62:


lard después de realizar las

incisiones.

Ilustración 63:


lard justo antes de realizar

el cierre de la piel y mu-

cosa.

104

5-9

2 31

13-14

8 151716

A A’

A’A

149

5 13

132

816 1715


Fisura bilateral según Millard M a r c a s

M a r c a sIlustración 64:

Marcas para el cierre del

labio leporino bilateral

según la técnica de Millard.

8’15’

12 3

5 13

4 10

8

9 14

151716

76

A’A

Marcas nasales

Marcas 5 y 13 Marcar primero el final de la crus medial del cartílago lateral inferior en am-

bos lados (5) y (13). Estas marcas se consideran la base de la columela. El

nombre en alemán para estas marcas es famoso: ‘Naseneingangschwelle’.

Marcas 4 y 10 Marcar las bases alares (4) y (10), éstas se hallan en el punto final de la re-

flexión de la luz en las narinas. Estas cuatro marcas se realizan pegadas al car-

tílago, para permitir la máxima rotación de las bases alares. De lo contrario,

los cartílagos laterales permanecerían aplanados y las narinas ensanchadas.

71

M a r c a sFisura bilateral según Millard


Marcas 1, 2 y 3 Marcar el centro del philtrum (1) justo en el límite entre la zona blanca y roja

del labio. Como el philtrum no debe ser mas ancho que 4 mm, se seleccionan

los puntos philtrum derecho e izquierdo, (2) y (3), a dos milímetros de (1)

en ambos lados. Estas marcas deben ir justo encima del límite entre la parte

roja y blanca del labio. La línea blanca, será traída desde el lado y por debajo

del philtrum.

Marcas 8, 8’ y 15, 15’ Las marcas (8) y (15) son el final de la línea blanca en sendas caras laterales

de la fisura. Se marcan dos veces. Una, justo sobre la línea blanca y la otra

perpendicular debajo de la línea blanca, en el bermellón del labio.

Esto permite cortar la línea blanca de una manera perpendicular. La distancia

media entre ambas marcas, la superior y la inferior, es de 1,5 mm. Lo más

importante, es que esta pequeña distancia sea igual en ambos lados.

Esas cuatro marcas cardinales deberán permanecer claramente visibles duran-

te toda la cirugía. La sutura de esas marcas al final del procedimiento, creará la

nueva línea blanca debajo del philtrum en un modo continuo y sin escalones.

Por otra parte, esas marcas deben terminar a la misma altura vertical.

Marcas 16 y 17 Dos mm lateralmente desde las marcas (8) y (15) se eligen la (16) y la (17) y

al final de la cirugía se suturarán junto a la (2) y a la (3).

Marcas 9 y 14 La longitud del philtrum (5)-(2) es medida y transferida a la parte lateral del

lado fisurado, empezando en la marca (16). La marca (9) está localizada justo

dentro de la piel a lo largo del límite entre el blanco y el rojo del labio. Luego

se sutura la marca (9) en dirección a la marca (5). Se repite el mismo procedi-

miento en el otro lado hasta encontrar la marca (14).



Marcas del triángulo mucosoEl siguiente esfuerzo en la realización del diseño de la incisión, se centra en bus-

car la simetría y relleno natural del bermellón labial, consiguiendo una transi-

ción armónica entre tejido ‘seco’ a ‘húmedo’.

Límite seco-húmedo En primer lugar, determinaremos el límite entre labio seco y húmedo, mar-

cando las líneas correspondientes en ambos lados con la ayuda de un palillo

embebido en azul de metileno.

Ilustración 65:

Marcando el límite entre

labio húmedo-seco.

Marcas A y A’ Mirando hacia abajo, desde la señal (8) y (15) elegir las marcas (A) y (A’) en

el límite labio seco-húmedo de tal manera que el volumen del bermellón del

labio no disminuya hacia el centro, así se evita la denominada deformidad

del silbador.

Consejo práctico

Para hallar el límite labio seco-húmedo, ejercer una suave presión con el pul-

pejo del dedo índice a lo largo de la línea blanca del labio. En el perfil más alto,

tanto del LF como del LNF, dibujar una línea con azul de metileno.

1

73


Ilustración 66:

Mediciones y tatuaje de las

marcas A y A’.

Marcas vestibulares

Marcas TV y TV’ Estas marcas representan el punto más alto del vestíbulo oral en ambos lados

de la fisura.








Diseño de la incisión

Ilustración 67:

Diseño de la línea de inci-

sión y direcciones en las

que los colgajos serán mo-

vilizados.

1 Consejo práctico



TV’

1715

14

1012 3

5 13

9

4

168 TV TV

A A’

TV’

75


Ilustración 68:

Fotografía de el diseño de la

incisión.

Diseño muco-philtral Conectar todas las marcas tatuadas mostrando especial atención en ser muy

conservador con los tejidos que despreciaremos, especialmente en los límites

entre mucosa y piel.

Diseño muco-nasal Aun es necesario dibujar el diseño de la incisión en la zona interna de la mu-

cosa de la fisura y de la nariz. Comenzar el diseño en la parte anterior de la

nariz, en las zonas mediales. Dibujar una línea recta desde la marca (5) hasta

la parte superior del vestíbulo oral TV. Para ello seguir el límite de la piel y la

mucosa nasal, diferentes en color y textura, hacia el vestíbulo oral.

En el lado oral de la incisión, se continúa hacia la marca (1). El lado lateral,

desde la marca (9), continuar la incisión en profundidad en la nariz, a lo largo

del límite entre la piel nasal y la mucosa nasal-oral hasta (TV’). Repetir el

trazado en el lado contralateral de la fisura.

4

A

A’16

8

9

TV’

TV

12 3

TV’14

1517

5 13

TV10


Fisura bilateral según Millard I n c i s i ó n

Ilustración 69:

Diseño muco-nasal. Conti-

nuación de la incisión

desde (9) a (TV’).


Ilustración 70:

Incisiones de la mucosa y

de los tejidos cutáneos.

A’A

149

5 13

132

816 1715

77

I n c i s i ó nFisura bilateral según Millard

Para la incisión utilizar un bisturí del nº 11. No incidir más allá del plano sub-

mucoso, de esta forma evitaremos dañar los músculos y conseguiremos ser

conservadores con el resto de tejidos. Es importante tener siempre en cuenta las

marcas azules tatuadas, dejándolas en las zonas que no vayan a ser extirpadas.

Es necesario salvar la máxima cantidad de tejido posible. Usar como mínimo

3 hojas nuevas de bisturí para una única cirugía, o bien, combinar las del nº

11 con alguna del 15.





fisurada.

Iniciar con una incisión profunda que separe completamente el plano mus-

cular del subcutáneo (más craneal) correspondiente a la piel labial, y del pla-

no submucoso (más caudal) correspondiente a la parte de la mucosa labial.



Se diseca la parte craneal del músculo de la piel y de la mucosa sobre una

distancia de 5 a 10 mm (10 mm lateralmente). En el philtrum de la fisura

no existe capa muscular, por lo que el músculo deberá llegar desde los lados

laterales. Realizar esto mediante una única incisión, manteniendo el labio fir-

memente sujeto entre los dedos pulgar e índice.

Cortar la zona craneal disecada del músculo en tres bandas iguales.

Nota


Furlow Jr., M.D. in Plast. Reconstr. Surg. 113: 1537, 2004.

4


Fisura bilateral según Millard S u t u r a

Ilustración 71:

Seccionando la parte cra-

neal del músculo en tres

bandas iguales.

Disección de la base alarDisecar ahora, el área de la base alar en ambos lados. Seguir la apertura piri-

forme por encima del periostio con la ayuda de unas tijeras, disecar toda la

zona de la mejilla hasta estar seguros de conseguir un cierre sin o con la míni-

ma tensión. Tener cuidado y no lesionar el nervio infraorbitario.


Posicionar las bases alares utilizando un PDS de 4 ó 5 ceros. Estas suturas

son importantes por dos razones. Nivelan sendas narinas a la misma altura y

determinan su anchura.

Tomar suficiente tejido celular subcutáneo, justo por debajo de la base alar

(10) con la aguja de la sutura de PDS salir exactamente a nivel de la marca

(14). Entonces, pasar la aguja a través de la marca (13) y salir en la marca (5)

del otro lado y coger tejido en el punto localizado por debajo de la base alar

contra lateral (4), para salir a nivel de (9). Volver, atravesando el philtrum,

entrando en (5) y saliendo en (13).

79

S u t u r aFisura bilateral según Millard

Ahora examinar el resultado anudando provisionalmente la sutura. En este

momento, decidiremos si es correcta o no, examinando detenidamente la al-

tura y posición de ambas bases alares. Si el efecto obtenido es satisfactorio, des-

anudar y colocar una pinza tipo mosquito en ambos extremos de la sutura.

La sutura se anudará finalmente en un estadio posterior de la cirugía, después

de que el vestíbulo oral y el suelo de la nariz hayan sido suturados. Si no, se

dificultaría enormemente el acceso al vestíbulo oral y al suelo de la nariz.

Sutura del vestíbulo oralPrimero empezar suturando el vestíbulo de la boca. La mayoría de veces, la

mucosa del vestíbulo en la zona lateral de la fisura, debe ser incidida y mo-

vilizada con el fin de ser suturada en continuidad con la mucosa del lado

fisurado, y a través de la hendidura de la fisura. Empezar con 2 ó 3 suturas

localizadas en puntos intermedios, para ir progresivamente disminuyendo la

tensión.

Ilustración 72:

Incisión vestibular para

poder suturar TV a TV’.



Ilustración 73:

Suturas repartidas en pun-

tos intermedios para dismi-

nuir la tensión y finalmente

poder suturar TV a TV’.

Después continuar la sutura de la parte mucosa del labio a lo largo de la fisu-

ra, llegando hasta el límite entre labio húmedo-seco (marcas A y A’).

Sutura del suelo nasalLa sutura de la zona anterior de la nariz se inicia desde posterior hacia ante-

rior. Suturar la marca (TV’) en la parte lateral de la fisura a (TV) en la parte

medial y dividir el resto de la distancia hasta las marcas (9)- (5) en dos o tres

puntos. Realizar lo mismo en el otro lado.

Sutura de la base alarAhora es el momento de anudar la sutura realizada anteriormente en la base

alar.

Nota práctica

Colocar una erina doble en el límite labio húmedo-seco (puntos A y A’) y

suturar el interior, desde el vestíbulo hasta este límite.

1

81


Sutura del músculo en ‘basket-weave’

Ahora las bandas musculares se deben suturar a la piel para conseguir crear

una apariencia más natural del labio mientras se realiza la acción de silbar.

Líneas verticales (lateralmente) y puntos (en el área interna del philtrum), se

marcan para mostrar dónde se deberán unir las bandas de músculo a la piel.

Ilustración 74:

Se realizan líneas verticales

y puntos para mostrar

donde las bandas muscula-

res deben ser suturadas en

la piel.

La sutura de las bandas del músculo se puede llevar a cabo usando maxon

de 5 ceros (monofilamento reabsorbible). Tomar la banda, atravesar la piel

en una dirección y volver hacia atrás por el mismo orificio de entrada pero

siguiendo una dirección distinta, para así conseguir tener algo de tejido en el

lazo y no perder el punto.

La banda media o central del lado derecho cruza a través del philtrum y se su-

tura a la piel de la zona lateral de la fisura en el lado izquierdo y viceversa. Las

bandas superior e inferior del lado derecho se suturarán a la piel de la zona

lateral del philtrum. Lo mismo se realizará en el lado izquierdo.



Ilustración 75:

Patrón de sutura para la fi-

sura bilateral.

Ilustración 76:

Orificio que se realiza para

pasar las bandas mediales

o centrales a través del

philtrum.

Ilustración 77:

Pasando la banda medial o

central a través del phil-

trum.

83


Sutura del músculo caudal inferior

Después de haber suturado las 6 bandas del músculo, se acaba con la sutu-

ra de la capa caudal del músculo que pertenece al bermellón labial. Esto se

realiza con un punto de vicryl que atraviesa la zona craneal de la parte del

músculo rojo, paralelo y justo por debajo de la línea blanca, dejando el nudo

en la profundidad. Comprobar si la línea blanca del labio queda más o menos

continua.

Sutura final

Suturas subcutáneas Ahora, usar suturas subcutáneas de Vicryl de 5-0 para traer el colgajo de piel

hacia la posición correcta.

Sutura cutánea Finalizar suturando la piel con catgut de 6-0. Si se tiene la oportunidad de

retirar los puntos una vez transcurridos 5 ó 6 días, es preferible usar un nylon

de 6-0.

Primero, suturar las marcas más altas del arco de Cupido a sus marcas corres-

pondientes (2– 9 y 3–14).



Ilustración 78:

Fisura bilateral después del

cierre completo.

Ilustración 79:

El mismo paciente antes y

después de la cirugía. Ob-

servar la relativa corta an-

chura del labio superior y

la columela y philtrum cor-

tos.

104

5

2 31

13

8 15

149

85








Acerca de los instrumentos

Buenos instrumentos son importantes.

Titamed fabricó en cooperación con Joel Defrancq una caja muy práctica

(Titamed, Bélgica, www.titamed.com). Esta contiene: 2 pinzas de Adson, un

Calibrador de Castroviejo, tres pinzas de campo, un mango de bisturí, un pe-

riostotomo molt, una erina simple y una doble, un porta agujas, un mosquito,

unas tijeras curvas finas y una tijera curva grande y una cánula de succión.

Cada instrumento dispone de su propio espacio en la caja y queda protegido

por teflón. La caja con los instrumentos pesa 2kg.

Ilustración 80:

Práctica caja con instru-

mental de Titamed.

En el año 2005, Titamed diseño un nuevo distractor para la realización de

expansiones maxilares quirúrgicamente asistidas, el ‘Smile Distractor’. Este

distractor palatino puede ser muy útil para pacientes fisurados porque los mo-

delos tienen un tamaño muy pequeño. La información para los pacientes y los

casos estudio se pueden encontrar en su página web: www.titamed.com.

Ilustración 81:

Distractor palatino.

87

Acerca de los autores

Bart van de Ven (nació en Heerlen, (Holanda), fundó la

Cleftsurgery Organization en 2001 (www.cleftsurgery.org).

Junto con Frans Noorman van der Dussen de Eeuwfeest-

kliniek en Antwerp, Bélgica, fueron en varias ocasiones a

Kenia para operar pacientes con fisuras labiales y palatinas.

En marzo de 2008 Bart van de Ven y Daniel Simon (de

Sao Paulo, Brasil) abrieron Agave Clinic, Centro Inter-

nacional de Cirugía Maxilofacial Avanzada, en Marbella,

España.

En 2003 Joel Defrancq, también miembro de Eeuwfeest kliniek en Antwerp, se unió a Bart Van de Ven en sus misiones en el extranjero. Joel Defrancq es ciru-jano maxilofacial. Disfrutó de su formación en Leuven (Bélgica), en Arnhem (Holanda) y en la Universidad de Washington (USA). Realiza cirugías maxilofaciales en Antwerp (Bélgica), en Eeuwfeestkliniek (Monica-group), desde 1982. Se asoció con otros seis cirujanos maxilofa-ciales. Sus socios, el Dr. Noorman van der Dussen y el Dr. Nasser Nadjmi le introdujeron en el fascinante mundo de la cirugía de los fisurados. Desde 2003 es miembro de la European Cleft Lip and Palate Foundation (www.eclpf.org). La fundación simplemente existe para garantizar fondos que posibiliten misiones en el extranjero junto con otros colegas. El coste promedio de una operación en países en vías de desarrollo, está entre 80 y 100 €.

En los últimos años varios centenares de pacientes han sido operados por ellos en Kenia, Vietnam,

Myanmar (Birmania) y Nepal.


Centro Internacional de Cirugía Maxilofacial Avanzada

89

Corrección de la fisura del labio y paladar:Tratamos malformaciones congénitas del labio, maxilar y paladar.

Cirugía oral: Extracciones, implantes dentales y patologías orales.

Rehabilitación oral con implantes dentales en casos complejos: Teeth in an Hour (dientes en 1 hora). La informática y el diagnóstico por imagen �

aplicados conjuntamente, permiten reducir el tiempo de tratamiento desde la colocación de los implantes a los dientes en una hora. Es un método eficaz y seguro.

Planificación del abordaje quirúrgico en 3D asistido por ordenador. �Reconstrucción ósea del maxilar (injertos). �

Cirugía ortognática:Corrección quirúrgica de las deformidades dentofaciales.

Cirugía estética facial:Blefaroplastias (cirugía de los parpados), rinoplastia (cirugía de la nariz), otoplastia (cirugía de las orejas), lifting de cuello y cara, inyectables y peelings.

Feminización de rasgos faciales:Tratamiento desarrollado para pacientes transexuales y pacientes del sexo femenino que presenten rasgos faciales masculinos, y que deseen una verdadera reorganización facial con el objetivo de tener un aspecto más femenino.

Traumatología facial: Diagnosticamos aquellas fracturas susceptibles de tratamiento quirúrgico consiguien-do una adecuada restauración anatómica y funcional de las mismas.

Odontología: Tratamientos avanzados, tratamientos con anestesia general o sedación, ortodoncia.

Av. Severo Ochoa 2429600 Marbella, SpainEmail: [email protected]: +34-952.864.191Website: www.agaveclinic.com

ESTE lIbRO hA SIdO ESpOnSORIzAdO pOR AgAvE ClInIC.

cirugía del labio fisurado guía práctica - smile train · 6 cirugía del labio fisurado, guía...

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