cirugía de los tumores de los labios

Cirugía de los tumoresde los labios

J.-P. Bessede, J.-P. Sannajust, V. Vergnolles

Los cánceres o las lesiones preneoplásicas de los labios se encuentran en el labio inferiory, en menos ocasiones, en las comisuras labiales o el labio superior. Su tratamientoconsiste en la exéresis amplia de la lesión, seguida por la correspondiente reparación. Alreconstruir las pérdidas de sustancia de los labios debe procurarse que las secuelasfuncionales y estéticas sean mínimas. En esta cirugía se utilizan numerosas técnicas quehan evolucionado a lo largo del tiempo. Su número indica la dificultad de este tipo dereconstrucción. Tras una revisión de la anatomía, se describirán las técnicas de exéresistumoral y de reconstrucción, pero sólo aquellas que nos parecen fiables, probadas,reproducibles y que permiten afrontar prácticamente cualquier situación clínica.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Pérdida de sustancia labial; Modiolo; Colgajo nasogeniano;Colgajo de Abbé; Colgajo de Estlander; Colgajo de Webster; Colgajo de Gillies;Colgajo de Karapandzic; Escalera de Johanson; Comisuroplastia; Bermellectomía

Plan

¶ Introducción 1

¶ Bases anatómicas 2Anatomía descriptiva 2Músculos de los labios 2Anatomía funcional 2Vascularización 2Inervación 3

¶ Principios de exéresis de los tumores cutáneos labiales 3Tumores benignos 3Estados precancerosos 3Carcinomas cutáneos 3Melanomas 4

¶ Reparación de una pérdida de sustancia del labiosuperior 4

Porción blanca del labio superior 4Porción roja del labio superior 4Otros tipos de reconstrucción 7

¶ Reparación de una pérdida de sustancia del labioinferior 8

Bermellectomía inferior 9Pérdida de sustancia inferior o igual a un tercio del labio 9Pérdida de sustancia de entre un tercio y dos terciosdel labio 10Pérdida de sustancia superior a dos tercios 13Pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial 17Comisuroplastias 17

■ Introducción

La exéresis de un tumor cutáneo consta de dos fasesy responde a reglas estrictas bien definidas hoy en día.La reconstrucción posterior depende de los conocimien-tos y la experiencia del cirujano, que debe adaptarse lomejor posible a la situación clínica. A lo largo deltiempo, se han descrito varias decenas de procedimien-tos quirúrgicos para la reparación de los labios, lo querefleja la dificultad del problema. Según Maltz, laprimera reconstrucción del labio fue mencionada porCelcius en el año 60 a. C. En el siglo XVI, Tagliacozzi [1]

describió una reconstrucción labial con colgajos localesde deslizamiento y colgajos del antebrazo. Tambiénsegún Maltz, Ambroise Paré retomó y mejoró la técnicade Tagliacozzi en 1627, añadiendo como comentario:«He atendido a mi enfermo, pero Dios lo ha curado». VonBruns [2] en 1859, y más tarde Szymanowski [3], en 1870,introdujeron la utilización de los colgajos nasogenianosen la reconstrucción del labio inferior. La reconstruccióndel labio superior se atribuye a Abbé [4], quien describiósu técnica en 1897. En 1838, Sabattini [5] describió unatécnica prácticamente idéntica, mientras que en1848 Srein utilizó el mismo principio de rotación apartir del labio superior para reparar el labio inferior. Porúltimo Estlander [6], en 1872, utilizó la rotación de uncolgajo yuxtacomisural para reconstruir una pérdida desustancia del labio opuesto. La originalidad de loscolgajos de avance de mejilla corresponde a Dieffen-bauch [7], en 1834, pero la técnica fue mejorada yperfeccionada por Camille Bernard [8] en 1853 y más

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1Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

tarde por Burrow [9] en 1855. Gillies, en 1957, describióun colgajo en abanico en el que se utilizan colgajos deespesor completo de mejilla cuya rotación permitereparar, según los casos, el labio inferior o el labiosuperior. Kazanjian y Converse en 1959, y más tardeMac Gregor [10], utilizaron y perfeccionaron esta técnicaspara mejorar los resultados estéticos y funcionales. Enfechas más recientes, Johanson [11], en 1974, describióuna reconstrucción en «peldaños de escalera», querepercute poco en la anatomía y la función del labioreparado.

■ Bases anatómicas

Anatomía descriptiva

En cada labio se describe una porción cutánea, oporción blanca del labio, y una parte mucosa, o porciónroja del labio. La porción blanca del labio superior seadhiere mucho al plano muscular subyacente y presentanumerosos relieves (Fig. 1). La porción roja del labiocorresponde a la mucosa. Su parte extrema es seca, eldenominado bermellón (zona de Klein). Es la zona detransición entre la mucosa y el epitelio queratinizadocutáneo. Esta zona está expuesta a la luz y es en elladonde se desarrollan las lesiones displásicas y losepiteliomas (sobre todo en el bermellón inferior). Lamucosa cuenta con una vascularización profusa y estáseparada del plano muscular por las glándulas acceso-rias. En caso de resección labial, siempre hay quereconstruir minuciosamente la línea de unión cuta-neomucosa para evitar discordancias antiestéticas.

Músculos de los labios

La disposición muscular es compleja y se organizaalrededor del orbicular y del modiolo [12]. El orbicular esun músculo constrictor potente, elíptico, que ciñe elorificio bucal. Está dispuesto en dos planos:• plano profundo: está constituido por el músculo

orbicular interno. Se adhiere a la mucosa y recibe lasfibras más anteriores del músculo buccinador;

• plano superficial: lo constituye el músculo orbicularexterno, que se adhiere a la cara profunda de ladermis. Recibe fibras de los músculos subcutáneos delos labios (Fig. 2). La reunión de estos músculosdiferentes forma un nudo muscular en la comisura: elmodiolo (Fig. 3). Tiene forma de cono aplanado deaproximadamente 1 cm de grosor, cuya base descansasobre la mucosa y cuyo vértice redondeado seencuentra bajo el panículo adiposo. Anatomía funcional

La principal función de los labios es la esfinteriana,debida a la acción de los músculos orbiculares de loslabios. Otra función, que depende de los músculosperiféricos, es la delicada mímica labial y la producciónde sonidos. El modiolo [13] que constituye una zona deinserción de todos los músculos que lo componen, tieneun funcionamiento muy complejo. El número de mús-culos implicados en la formación y el funcionamientodel modiolo explica la riqueza y la precisión de lamímica labial. Por consiguiente, es necesario respetarlocuando se realiza la cirugía labial.

Vascularización

Arterial (Fig. 4) [14, 15]

Procede del sistema de la carótida externa por mediode las arterias faciales. Depende de las arterias coronarias

Figura 1. Anatomía descriptiva. 1. Zona de Klein, bermellón;2. arco de Cupido; 3. crestas del filtro labial.

Figura 2. Músculos de los labios. 1. Elevador profundo dellabio superior; 2. elevador superficial del ala de la nariz y del labiosuperior; 3. músculo canino; 4. orbicular de los labios (externo);5. orbicular de los labios (interno); 6. cigomático menor;7. cigomático mayor; 8. cuadrado del mentón; 9. triangular delos labios.

Figura 3. Modiolo. 1. Músculo canino; 2, 3. cigomáticos me-nor y mayor; 4. risorio; 5. platisma; 6. triangular; 7. orbicularexterno.

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2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

labiales, que presentan muchas variaciones anatómicas,con anastomosis inconstantes entre los dos lados. Lasarterias coronarias dan ramas colaterales verticales quepermiten realizar el colgajo de Abbé-Estlander.

Labio superior

Está vascularizado por:• las arterias coronarias superiores, que a menudo son

asimétricas, predominando en un lado en el 80% delos casos. Se anastomosan por continuidad con laarteria contralateral en el 30% de los casos. De lacoronaria superior nacen arteriolas verticales para elala de la nariz, el subtabique y el tabique. Variascolaterales directas de la arteria facial se proyectan enel surco nasogeniano;

• ramas terminales de la arteria esfenopalatina y laarteria del subtabique que se anastomosan con ramasidénticas procedentes de las coronarias.

Labio inferior

Está vascularizado por las arterias coronarias inferio-res, que presentan numerosas variaciones:• en el 20% de los casos son simétricas y se anastomo-

san por continuidad con la homóloga contralateral;• en el 44% de los casos están dispuestas en T;• en el 24% muestran un predominio unilateral;• en el 12% de los casos sólo existen en un lado.

También recibe colaterales directas de la arteria facialy de la arteria mentoniana, procedente de la arteriasubmentoniana.

Venosa

No hay una vena coronaria bien individualizada. Enel labio superior, existe un primer tronco filtrocolumelary después un sistema venoso ascendente que forma eltronco labio-septo-columelar, que se une lateralmente ala vena facial. En el labio inferior, se encuentra unsistema independiente del sistema arterial, con venas dedrenaje que descienden y van a unirse al sistema de lasvenas yugulares anteriores.

Linfática

El sistema linfático es paralelo al sistema venoso. Enel labio superior, los troncos siguen el trayecto de lavena facial, luego llegan a los ganglios submandibularesy después a los subdigástricos. En el labio inferior, losdos tercios mediales drenan hacia los ganglios submen-tonianos, a nivel del triángulo interdigástrico. Lostercios laterales y las comisuras drenan en los gangliossubmandibulares y subdigástricos.

Inervación

La inervación motora depende del nervio facial. Elramo cervical del nervio facial inerva los labios a travésdel ramo labiomentoniano y del ramo bucal. La secciónde los ramos de estos dos nervios causa una parálisisdefinitiva de los músculos, ya que las anastomosis entreestos dos sistemas son poco frecuentes (5%).

El sistema sensitivo depende del nervio trigémino,por medio del nervio mandibular, que da origen alnervio dentario inferior; este llega al conducto dental yde él surge el nervio mentoniano, que sale por elagujero homónimo e inerva el labio inferior y elmentón.

■ Principios de exéresisde los tumores cutáneoslabiales

Tumores benignos

Se trata esencialmente de queratosis seborreicas,nevos nevocelulares, en especial tuberosos, y hamarto-mas de predominio sebáceo de Jadassohn; se trata delesiones cuyo carácter benigno ha sido prácticamenteconfirmado por los datos clínicos. En cuanto a lostumores de los anexos de los pelos, sudoríparos osebáceos, su identificación clínica es más aleatoria, y sucarácter benigno no puede confirmarse de forma abso-luta sin realizar su estudio anatomopatológico. En loreferente a las lesiones reconocidas como benignas envirtud de los datos clínicos, si se plantea la exéresis,debería ser completa, con márgenes mínimos. En lamayoría de los casos, la principal preocupación será deorden estético. En este tipo de lesiones, no se debelimitar la exéresis inicial, para que no haya querepetirla.

Estados precancerosos

Las lesiones precancerosas son frecuentes en la cara.Se distinguen las lesiones precancerosas adquiridas(queratosis solares, lesiones químicas, radiodermatitis,cicatrices antiguas) y los tumores fibroepiteliales prema-lignos de Pinkus. Son lesiones intraepidérmicas que, enun primer tiempo, pueden transformarse en un carci-noma epidermoide infiltrante. A menudo es difícildeterminar los límites de la lesión.

Carcinomas cutáneos

Principios generales de la exéresis [16, 17]

Los carcinomas cutáneos se agrupan básicamente endos clases: los carcinomas basocelulares y los carcinomasepidermoides. Aunque las reglas de exéresis son idénti-cas, los márgenes de seguridad difieren. El tratamientode estas lesiones debe ser eficaz de entrada, ya que larecidiva hace que el tratamiento sea más mutilante yque el resultado sea menos seguro. Se debe señalar quelas recidivas son frecuentes si el primer tratamiento fueinsuficiente; en consecuencia, la técnica quirúrgica debeser irreprochable. La exéresis debe hacerse con buenailuminación, después de haber localizado lo mejorposible los límites de la lesión, con la ayuda de lapalpación. Antes de cualquier infiltración, se diseña eltrazado de la incisión en la periferia del tumor paraevitar la diseminación del mismo. Dicho trazadodepende de los márgenes de seguridad necesarios en

Figura 4. Vascularización arterial. 1. Arteria facial; 2. arteriacoronaria superior; 3. arteria coronaria inferior; 4. arteria sub-mentoniana.

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función del tipo histológico. Debe existir una indepen-dencia total entre la exéresis y la reconstrucción; lacuración no debe verse comprometida debido a unaexéresis insuficiente por motivos estéticos. La pieza seorienta y acompaña de un esquema. Como en cualquiercirugía oncológica, los instrumentos utilizados para laexéresis se cambian antes de comenzar la fase dereparación.

Márgenes de exéresis

El problema de los márgenes de exéresis es complejo,ya que se trata de evitar el sacrificio inútil de la pielsana trazando límites correctos desde el punto de vistaoncológico, teniendo en cuenta la extensión subclínica.• Carcinoma basocelular: margen de 3-5 mm que, en

profundidad, llegue a la hipodermis; margen de8-10 mm en caso de carcinoma basocelular esclero-dermiforme [18, 19].

• Carcinoma epidermoide: margen de 8-10 mm.

Melanomas

La exéresis debe realizarse en dos fases [20], ya que losmárgenes de exéresis dependen del índice de Breslow(grosor máximo entre la superficie de la capa granulosade la epidermis y la célula tumoral más profunda de ladermis), que se obtiene del estudio anatomopatológico.• En teoría: índice de Breslow <1 mm, margen de

exéresis =1 cm; índice de Breslow de 1-4 mm, margende exéresis =2 cm, índice de Breslow >4 mm, margende exéresis =3 cm.

• En la práctica: en la cara, la posibilidad de aplicarestos márgenes se determina caso por caso, aunquecon un mínimo de 1 cm en los melanomas invasivos,teniendo en cuenta que una exéresis superior a 2 cmno influye en la supervivencia a los 5 años en losmelanomas cuyo grosor sea superior a 4 mm [21]. Latendencia actual es adoptar el margen de exéresis nosegún el grosor del tumor, sino en función de sudiámetro, y proponer un margen de 1,5 cm si eldiámetro es inferior a 3 cm y de 2,5 cm si es superiora 3 cm [22].

■ Reparación de una pérdidade sustancia del labio superior

Deben distinguirse dos zonas, la zona roja y la zonablanca del labio, que están separadas por la líneacutaneomucosa, cuya alteración siempre causa proble-mas estéticos. El labio superior puede dividirse en dossubunidades estéticas: una lateral, limitada medialmentepor el borde externo del filtro, por arriba por el surconasogeniano y lateralmente por el pliegue nasogenianoy una parte medial, constituida por el arco de Cupido ylas crestas del filtro labial. A la hora de reparar el labiosuperior, se procurará mantener la simetría del arco deCupido, a fin de evitar una distorsión en relación con

la base de la nariz: por tanto, sólo pueden hacersesuturas directas en caso de lesiones pequeñas, si no sequiere causar deformaciones muy visibles. La necesidadde situar las cicatrices, así como de respetar las referen-cias anatómicas y la simetría del labio superior obliga amenudo a recurrir al labio inferior para su reparación. Ellabio inferior no tiene una subunidad estética y, si sereseca menos de un tercio, no se causa una asimetríavisible.

Porción blanca del labio superior

La simetría del labio superior y las relaciones íntimascon la base de la nariz hacen que su reparación seacompleja. Además, en el varón hay que tener en cuentala pilosidad del bigote. Aquí se recurre principalmente alos colgajos de vecindad.

Colgajo de avance nasolabial de Webster(Fig. 5)

Permite cerrar pequeñas pérdidas de sustancia deltercio lateral de la porción blanca del labio. Es necesariorealizar una escisión cutánea alrededor del ala, así comouna escisión yuxtacomisural. Se lleva a cabo un ampliodespegamiento yugal subcutáneo, que permite enrollarla mejilla a lo largo del ala de la nariz y hacer unasutura sin tensión.

Colgajo nasogeniano (Figs. 6 y 7)

Permite la reconstrucción con piel vecina de buenacalidad. La reparación a partir de un colgajo nasoge-niano con pedículo inferior permite una reconstrucciónbastante amplia hacia la línea media. Este colgajoconlleva escasas secuelas cicatrizales en la mejilla.Permite hacer una reconstrucción total del labio supe-rior. Su pedículo inferior, que se talla en el surconasogeniano, permite reconstruir el cierre orbicularmediante la horizontalización de las fibras muscularessituadas en el colgajo.

Injertos cutáneos (Fig. 8)

En pocas ocasiones se utilizan como primera opcióny muestran una tendencia natural a la discromía y a laretracción. Se reservan para la corrección de bridas opara rehacer el conjunto de la unidad labial. El injertose extrae en la región retroauricular o supraclavicular. Enel varón, estos injertos de piel lampiña suelen tener malresultado estético.

Porción roja del labio superior

Es preciso realizar una reconstrucción cutáneo-músculo-mucosa. También en esta zona se procuraráconservar la simetría labial. Se puede sacrificar hasta untercio del labio superior con un cierre mediante suturadirecta de primera intención, sobre todo en personas deedad avanzada con gran laxitud tisular. Cuando el cierremediante sutura directa es imposible, se utiliza uncolgajo de reconstrucción. Estos colgajos se describiránen función del tamaño de la pérdida de sustancia.

Pérdida de sustancia inferior o iguala un tercio del labio superior

Colgajo de Abbé (Figs. 9 y 10)

Se trata de un colgajo de rotación del labio inferior;este es siempre lo bastante flexible para extraer un 25%de su longitud sin deformación residual. Es un colgajode grosor completo que se gira 180° y está vascularizado

“ Punto importante

El tratamiento inicial debe ser eficaz.La exéresis no debe minimizarse por motivosestéticos.La reconstrucción podrá realizarse en unasegunda intervención quirúrgica.



por la arteria coronaria inferior, que discurre cerca de lacara interna de la mucosa, desde la cara inferior dellabio a la altura de la línea cutaneomucosa. La anchuradel colgajo corresponde a la mitad de la pérdida desustancia del labio superior. El punto de rotación medialtiene como eje la arteria coronaria, que debe mante-nerse protegida por la mucosa de la cara interna dellabio. A continuación, el colgajo se gira 180° y se suturaplano por plano (mucoso, muscular, cutáneo) a lapérdida de sustancia superior.

En el postoperatorio, se debe aplicar una dieta tritu-rada, e incluso se colocará una sonda nasogástrica paralimitar las fuerzas de tracción sobre las suturas. Elpedículo vascular debe protegerse mediante apósitosgrasos para evitar su desecación y necrosis. El pedículose secciona la tercera semana y se debe tener cuidado desuturar las nuevas líneas cutaneomucosas para evitardiscordancias antiestéticas.

Desde el punto de vista funcional, este colgajo con-serva la función esfinteriana, con resultados estéticos

Figura 5.A, B, C, D. Colgajo de avance de Webster.

Figura 6.A, B, C. Colgajo nasogeniano con pedículo inferior.



satisfactorios, sobre todo para la reparación de lesionesmediales con amputación de la cresta del filtro.

Colgajo de Estlander (Figs. 11 y 12)

Retoma el mismo principio que el colgajo de Abbépara la reparación lateral yuxtacomisural, por lo quetambién se denomina colgajo de Abbé-Estlander. Serealiza en una sola intervención. El punto de rotacióndel colgajo crea una nueva comisura, que será precisomejorar mediante una comisuroplastia, a fin de refinarlay abrirla. Por otra parte, las secuelas cicatrizales de estecolgajo son poco relevantes.

Pérdida de sustancia superior a un terciodel labio superior

Es preciso realizar colgajos locorregionales proceden-tes de la mejilla. Se distinguen tres tipos principales dereconstrucción.

Colgajo de avance de la mejilla: Webster (Fig. 13) [23]

Se trata de dos colgajos de avance de mejilla que seobtienen a partir de dos escisiones semilunares cutáneasperialares y subalares. La incisión del margen superior seextiende hacia la región de la mejilla homolateral, demodo que sea paralela a la unión cutaneomucosa, paraevitar el aumento de altura del labio hacia fuera. Así serespeta por completo el músculo y su inervación. Encuanto a la reparación medial, si ambos labios tienen lamisma longitud, se suele asociar un colgajo de Abbé,que permite recrear una subunidad estética del filtro(ésta puede reconstruirse también, según Merville,incorporando un fragmento cartilaginoso obtenido de laconcha de la oreja). Por otra parte, se debe hacer unasección en ángulo agudo a partir del cuarto inferior dela línea de sección medial de los colgajos, a fin derealizar una pequeña eminencia medial (Fig. 14). Pordesgracia, esta técnica causa una retracción del labio,

Figura 8.A, B. Injerto de piel de espesor completo.

Figura 7.A, B, C, D. Caso clínico de colgajo nasogeniano.



con microstomía y modificación de las comisuraslabiales. Estos colgajos sólo están indicados en laspérdidas de sustancia paramediales o mediales si seasocia un colgajo de Abbé.

Colgajo de Karapandzic invertido (Fig. 15)

Se utiliza para grandes reconstrucciones del labiosuperior. La incisión es pericomisural, de concavidad

medial. El colgajo se despega conservando los pedículosvasculares, lo que permite mantener una buena vascula-rización. Tiene dos inconvenientes: la microstomía conincontinencia labial y el desplazamiento de la comisura.

Colgajo en abanico de Gillies [24, 25]

Puede usarse para reconstrucciones de pérdidas desustancia completas del labio superior. Nunca tieneresultados estéticos y funcionales demasiado buenos.Este colgajo es de espesor completo, y al confeccionarlohay que procurar respetar el pedículo vascular en la basede la comisura. El deslizamiento de los colgajos sefavorece o bien por escisión de un triángulo cutáneo degrosor completo, cuya base es igual a la mitad de laanchura de la pérdida de sustancia, o bien medianteuna plastia en Z en la zona del extremo externo delmargen del injerto. Los injertos se suturan a sí mismospara llenar la pérdida de sustancia plano por plano.Estos colgajos permiten reconstruir en su totalidad elcierre orbicular; lo que es bueno desde el punto de vistafuncional, pero como contrapartida crea unamicrostomía.

Otros tipos de reconstrucciónCiertas pérdidas de sustancia son de tal calibre que la

reconstrucción con colgajos locales parece ser difícil.Entonces se recurre a otras técnicas que, no obstante,siguen usándose en pocas ocasiones.• Colgajo de cuero cabelludo de Dufourmentel [26]: es

un colgajo uni o bipediculado, vascularizado por losvasos temporales superficiales, que puede aumentarsecon un injerto cutáneo libre de espesor parcial paragarantizar la reparación del plano mucoso. Estareconstrucción es útil en los pacientes que deseantambién una reparación de la zona pilosa.

• Colgajo deltopectoral de Bakamjian: este colgajocutáneo, vascularizado por ramas perforantes de laarteria torácica interna, tiene una red vascular axial

Figura 10.A, B, C, D. Caso clínico de colgajo de Abbé (colección del Dr.Jourdain).

Figura 9.A, B, C, D, E. Colgajo de Abbé o colgajo derotación heterolabial pediculado.



que precisa una extensión, mediante autonomizaciónprevia, a nivel de la región escapular para poder llegara la región labial.

• Colgajos musculocutáneos pediculados de dorsalancho y de pectoral mayor [27, 28]: sus indicacionesson muy limitadas y dependen de los arcos de rota-ción, que varían de un paciente a otro.

• Colgajos libres: el colgajo antebraquial radial (ocolgajo «chino») es especialmente útil, dado que supiel es muy fina. Son útiles sobre todo en caso deafectación de la infraestructura ósea subyacente.

■ Reparación de una pérdidade sustancia del labio inferior

Las pérdidas de sustancia del labio inferior son, congran diferencia, las que se reparan en más ocasiones, yase deban a una causa tumoral o traumática.

Básicamente, se puede aplicar la regla de los terciospara la reparación de las pérdidas de sustancia:• para una exéresis inferior a un tercio del labio infe-

rior, el cierre puede hacerse mediante sutura directa;

Figura 12.A, B, C. Caso clínico de colgajo de Estlander.

Figura 11.A, B, C, D. Colgajo de Estlander.



• para una exéresis de entre un tercio y dos tercios, lareconstrucción se lleva a cabo mediante un colgajolocal tomado del labio superior;

• para una exéresis superior a dos terceras partes(amputación subtotal), se recurre a un colgajoregional.

Bermellectomía inferior (Figs. 16 y 17) [29, 30]

Se utiliza en los estados precancerosos (queilitis,leucoplasia amplia, epitelioma in situ). Consiste enhacer la ablación de todo el bermellón del labio inferiorpara realizar un estudio histológico completo. Lamucosa extirpada se sustituye con mucosa del vestíbulolabial. La exéresis puede realizarse bajo anestesia localpor infiltración del labio hasta el vestíbulo labial, conlidocaína más adrenalina, o bien mediante bloqueotroncular a nivel de los agujeros mentonianos. Laincisión se traza a lo largo de la unión labiocutánea yel despegamiento del bermellón se realiza hasta el fondode saco vestibular. De este modo, se extrae todo el

bermellón en un solo bloque con la submucosa y lasglándulas salivales accesorias hasta el músculo orbicular,que se respeta. Se obtiene una pieza quirúrgica elípticaque controla todas las lesiones sospechosas. La repara-ción de la pérdida de sustancia se realiza mediante elavance de un colgajo mucoso que se despega hasta elfondo de saco gingivolabial. Entonces se sutura a laantigua unión labiocutánea para evitar cualquier des-ajuste horizontal. El resultado estético y funcional sueleser satisfactorio. El labio recupera un color normal,aunque a veces es un poco delgado. Para engrosar elnuevo labio, Lustig ha propuesto tomar un colgajoposterior más grueso que incluya fibras del orbicular yla arteria coronaria. De este modo, la bermellectomíapermite realizar un estudio histológico completo dellabio y a veces se pueden descubrir epiteliomas in situque pasarían desapercibidos en biopsias simples. Se debeseñalar que, en caso de lesión superficial que afecte a lazona cutánea del labio, puede asociarse una escisióncuneiforme anterior a la bermellectomía.

Por consiguiente, la bermellectomía es una técnicapoco invasiva, con un postoperatorio simple, quepermite controlar el conjunto de las lesiones displásicasdel labio inferior. Puede plantearse como cirugía ambu-latoria en pacientes de edad avanzada y debilitados.

Pérdida de sustancia inferior o iguala un tercio del labio [31, 32]

En este caso están indicadas las resecciones con cierredirecto en V o W (Figs. 18 y 19).

Según la técnica quirúrgica, después de la anestesialocal mediante bloqueo del agujero mentoniano oinfiltración directa del labio inferior, la unión labiocu-tánea y los límites de resección se marcan con rotuladordérmico después de palpar la infiltración tumoral. Laresección es transfixiante, realizada mediante bisturí dehoja puntiaguda, y abarca la piel, los músculos y la

Figura 14. Colgajo de avance de Webster: líneas de sección.

Figura 13.A, B, C, D. Colgajo de avance de Webster.



mucosa vestibular labial. Finalmente, se solicita uncontrol de la exéresis mediante un estudio histológicointraoperatorio después de marcar las secciones quepueden considerarse como límites. La reparación deberealizarse minuciosamente para que sea sólida y paraevitar la dehiscencia posterior; se hace plano por plano:mucosa, muscular, tomando ampliamente el músculoorbicular de los labios para evitar una dehiscencia o unamuesca, y después cutánea. La línea labiocutánea debeser anatómica para evitar un desajuste vertical posterior.La resección en V puede sustituirse por una resección enW, que deja una cicatriz más corta. El postoperatorio es

simple: hay que administrar antibióticos, realizar curaslocales y la alimentación del paciente será semilíquida.

Los resultados a largo plazo suelen ser satisfactorios,con una buena restauración del cierre labial, siempreque se haya reconstruido bien el plano del músculoorbicular.

Pérdida de sustancia de entreun tercio y dos tercios del labio

De todas las técnicas descritas para reconstruir estaspérdidas de sustancia, se describirán tres principales: las

Figura 15.A, B, C, D. Colgajo de Karapandzic in-vertido.

Figura 16. Bermellectomía.



técnicas de Abbé-Estlander, los procedimientos en esca-lera de Johanson y el colgajo en abanico de tipo Gillies.

Técnica de colgajos heterolabialesde Abbé-Estlander (Figs. 20 y 21)

Como ya se ha visto en las reparaciones del labiosuperior, las técnicas de reconstrucción, como la deAbbé-Estlander, se han descrito para reconstruir el labiosuperior a partir del labio inferior, pero obviamente elprincipio sigue siendo válido para el caso contrario.

Técnica de Estlander

Esta técnica, ya descrita para el labio superior, se basaen los mismos principios que el colgajo de Abbé, perose utiliza en las pérdidas de sustancia laterales y yuxta-comisurales. Siempre precisa una intervención posterior

de comisuroplastia para armonizar y corregir el despla-zamiento medial de la comisura labial.

La técnica consiste en tomar un colgajo de espesorcompleto cuya parte superior está situada en el surconasogeniano y cuya longitud es igual a la mitad de lapérdida de sustancia del labio inferior. Se mantieneunido medialmente al labio restante por la mucosa y elpedículo coronario. A continuación se realiza unarotación de 180°, después se sutura a la pérdida desustancia siguiendo los tres planos: mucoso, muscular ycutáneo. Por lo general, la sección del pedículo se realizahacia el decimoquinto día.

Se han descrito muchas variantes de las técnicas deAbbé-Estlander para evitar deformar demasiado el labiosuperior donante. Las dos principales son las técnicas deKazanjian y Rooperian [33, 34] y la técnica de Buck [35].

Figura 17.A, B, C, D. Caso clínico de bermellecto-mía.

Figura 18.A, B. Sutura directa en tres planos.



Escalera de Johanson, técnica «en peldañosde escalera» (Figs. 22 y 23) [11, 36]

Este procedimiento se utiliza mucho. Es una técnicaelegante que permite reconstruir el labio inferior con unmínimo de secuelas funcionales. Evita tomar un colgajodel labio contralateral o un colgajo locorregional, querepercute siempre en la anatomía de la comisura labial.

Es útil en las pérdidas de sustancia labiales ≥2 cm.Esta técnica es sobre todo interesante en las pérdidas de

sustancia laterales y yuxtacomisurales, ya que el esfínterse conserva. También puede utilizarse para pérdidas desustancia mediales.

La exéresis del labio afectado por el tumor conllevauna pérdida de sustancia rectangular. La técnica consisteen realizar lateralmente incisiones «en peldaños deescalera», cuya longitud es la mitad de la pérdida desustancia. La incisión de cada peldaño es transfixiante yasí permite el avance fácil del conjunto de los peldaños.

Figura 20.A, B, C. Colgajos heterolaterales de Abbé-Estlander.

Figura 21.A, B, C. Caso clínico de reconstrucción mediante colgajo de Abbé-Estlander.

Figura 19.A, B. Caso clínico de resección y sutura.



La incisión lateral del último peldaño se disimula en elsurco labiomentoniano, con un triángulo de descarga

para armonizar el conjunto. Cada uno de los triángulosy rectángulos abarca todo el espesor en el labio inferior.Esto permite el avance del colgajo hacia la pérdida desustancia inicial, de forma que cada peldaño cubra lapérdida de sustancia que se encuentra por encima. Elcierre se realiza plano por plano (mucosa, músculo ypiel). La técnica de Johanson permite conservar lafunción esfinteriana y la vascularización del labio. Por elcontrario, se puede observar una microstomía en el casode resecciones de la mitad del labio.

Colgajo en abanico (fan flap) de Gillies(Fig. 24)

Se trata de un colgajo pericomisural de espesorcompleto, incluida la mucosa, con conservación delpedículo vascular. Fue descrito por Gillies en 1920.Permite reconstruir un hemilabio utilizando la zonasana yuxtacomisural del labio.

La técnica consiste en un colgajo cutáneo cuadrangu-lar (Fig. 24A, B) que se despliega como un abanicoalrededor de la región yuxtacomisural hasta la pérdidade sustancia. El colgajo se toma del labio sano y semantiene pediculado sobre la comisura labial. El aba-nico, de forma rectangular con su eje mayor vertical,realiza un movimiento de rotación hacia dentro y haciaabajo para rellenar la pérdida de sustancia, teniendomucho cuidado de no lesionar el pedículo, que es muyfino y sólo contiene los vasos, un poco de piel y detejido subcutáneo (Fig. 24C, D). La comisura labial siguela rotación del colgajo, y es necesaria una segundaintervención de comisuroplastia. Para engrosar el labioy hacerlo más funcional, puede tomarse un colgajo delborde libre de la lengua, que se secciona unos diez díasmás tarde (Fig. 24E, F).

Pérdida de sustancia superiora dos tercios

Las reparaciones de las pérdidas de sustancia totales ocasi totales del labio inferior plantean grandes proble-mas desde el punto de vista funcional, dada la pérdi-dade la función esfinteriana del labio. Se utilizan sobretodo dos grandes técnicas para este tipo de reconstruc-ción: el colgajo de Camille Bernard, modificado porWebster, y la reconstrucción según la técnica deKarapandzic.

Figura 23.A, B, C. Caso clínico de escalera de Johanson.

Figura 22.A, B. Escalera de Johanson.



Reconstrucción mediante colgajo de CamilleBernard (Figs. 25 y 26)

La técnica «original» descrita por Camille Bernardconsiste en reparar todo el labio inferior mediante doscolgajos de avance de mejilla.

La técnica es idéntica en ambos lados: una reseccióncutánea de dos triángulos comisurales con base inferiorpermite el deslizamiento de los márgenes labiomento-nianos laterales. Cada base es igual a la mitad de lapérdida de sustancia del labio. A continuación se tomaun colgajo mucoso triangular en la parte interna de lamejilla, respetando la arteria facial y el conducto deStenon. Este colgajo se gira, se evierte y se sutura a labase del triángulo de resección cutánea, reconstruyendoasí una nueva porción roja del labio. En pacientes deedad avanzada, la laxitud cutánea facilita la realizacióndel procedimiento. Los resultados funcionales de loscolgajos de Camille Bernard son mediocres, con retrac-ción del labio inferior, mala oclusión y fuga de saliva.

Modificación de Webster del colgajode Camille Bernard (Fig. 27) [37]

La técnica descrita por Camille Bernard ha sidomodificada por Webster para intentar mejorar susresultados funcionales. Este autor realiza cuatro colgajoscutáneos de descarga: dos a la altura de los surcosnasogenianos y otros dos a nivel de los surcos labio-mentonianos, a lo largo del contorno del mentón. De

este modo, el conjunto permite avanzar mejor los dospedículos, facilitando las suturas.

La reconstrucción del bermellón inferior puede reali-zarse mediante colgajos mucosos de la cara interna de lamejilla o bien mediante un colgajo de lengua que sesutura al nuevo labio y se secciona al cabo de unos diezdías.

La reconstrucción según esta técnica tiene resultadosfuncionales mejores que los obtenidos con la técnicabásica de Camille Bernard. No obstante, la competencialabial sigue siendo defectuosa, con una retracciónmarcada del labio inferior y un labio superior que esmucho más grueso y está proyectado hacia delante. Dehecho, pocas técnicas pueden remediar este defecto, amenos que se utilice un colgajo de lengua grueso parareconstruir el bermellón.

Técnica de Karapandzic (Figs. 28 y 29) [38]

La técnica de Karapandzic permite reconstruir hastatres cuartas partes del labio inferior. Es simple, rápida yofrece unos resultados funcionales y estéticos aceptables.

La técnica se inspira en la del colgajo en abanico deGillies. La exéresis tumoral conlleva una pérdida desustancia cuadrangular. El principio de la reconstrucciónsegún la técnica de Karapandzic consiste en tomar uncolgajo de avance de mejilla de base superior. Retoma elprincipio del colgajo en abanico de Gillies, pero laincisión no es transfixiante y conserva la mucosa. Serealiza una incisión arciforme con concavidad medial.

Figura 24.A, B, C, D, E, F. Colgajo en abanico de Gillies.



Figura 26.A, B, C. Caso clínico de colgajo de Camille Bernard.

Figura 25.A, B, C, D. Colgajo de Camille Bernard.



Figura 28.A, B, C, D, E. Técnica de Karapandzic.

Figura 27.A, B, C, D, E. Procedimiento de Camille Bernard modificado por Webster.



Comienza en la base de la pérdida de sustancia y subehacia la base de la nariz, manteniéndose a distancia dela comisura labial. Los vasos se disecan y respetan, y seaíslan las fibras del músculo orbicular. La mucosa de lamejilla se respeta, salvo en los 2 primeros centímetros,para permitir un mejor avance del colgajo. A continua-ción, éste se avanza y se sutura para rellenar la pérdidade sustancia. Esta técnica puede ser uni o bilateral.

Esta técnica permite realizar una reconstrucción conlabios continentes y sensibles, aunque, como contrapar-tida, produce una microstomía.

Pérdida de sustancia transfixiantede la comisura labial

Las pérdidas de sustancia de las comisuras labiales sondifíciles de reconstruir y a menudo tienen resultadosfuncionales mediocres, dada la alteración del modiolo.Se han descrito numerosas técnicas; la más utilizada esla que recurre a colgajos romboideos (Fig. 30).

Una vez realizada la exéresis tumoral, la técnicaconsiste en trazar unos colgajos romboidales superior einferior, que son transfixiantes y de espesor completo,abarcando hasta la mucosa y procurando no lesionar lospedículos vasculares. A continuación, los pedículos sesuturan a sí mismos para formar la nueva comisura;de-spués, la armonización de las suturas permite reconstruirel labio superior e inferior. En caso de pérdida desustan-cia amplia de la mucosa de la mejilla, puede asociarseun colgajo bilobulado de lengua para reconstruir a lavez la mucosa y la porción roja del labio.

Comisuroplastias

Después de una cirugía reparadora de los labios, amenudo es necesario llevar a cabo la armonización yreparación labial (Cuadros I y II): es bastante habitualque se produzca un desplazamiento de la comisura ouna microstomía, que hacen necesaria una plastia dearmonización.

Normalmente, la comisura labial se deja en reposoentre el canino y el primer molar superior. Puedenutilizarse tres técnicas para las comisuroplastias.

Plastias en Z

Cuando la deformación de la comisura es limitada, sepuede realizar una comisuroplastia con una dobleplastia en Z. Una primera plastia en Z cutánea superfi-cial sustituye la comisura cutánea, mientras que lasegunda plastia mucosa profunda en Z también reem-plaza la comisura mucosa.

Técnica de Gillies (Figs. 31 y 32)

En caso de malposición y de deformación considera-ble, la técnica de Gillies permite realizar una correcciónsatisfactoria.

La técnica consiste en resecar un triángulo cutáneosuperficial, cuya parte superior corresponde al lugar de lanueva comisura. El labio superior se reconstruye con laparte yuxtacomisural del labio inferior, mientras que ellabio inferior se reconstruye a partir de la sección de lacapa mucosa endobucal situada sobre el nuevo labioinferior.

Colgajo mucoso de la cara internade la mejilla (Figs. 33 y 34)

Después de trazar el emplazamiento de la nuevacomisura, la técnica consiste en realizar una exéresiscutánea que incluye la mucosa adyacente. Se toman doscolgajos mucosos en la cara interna de la mejilla, quevan a recubrir la pérdida de sustancia en la zona dondeson suturados, mientras que la superficie donante delcolgajo se cierra mediante aproximación simple. A vecesexiste el riesgo de retracción, que puede aparecer mástarde y conducir a una cierta recidiva de la deformación.

Es fundamental respetar el modiolo, tanto por moti-vos estéticos como por la función de los labios.

La reconstrucción debe tener en cuenta las subunida-des estéticas de la cara.

Figura 29.A, B, C, D. Caso clínico de técnica de Karapandzic.



Cuadro I.Cirugía reparadora del labio superior. Principales indicaciones en función de la pérdida de sustancia.

Porción blanca del labio Porción roja del labio

- Colgajo de Webster Pérdida <un tercio Pérdida >un tercio

- Colgajo nasogeniano - Colgajo de Abbé - Colgajo de Webster

- Injerto de piel de espesor completo - Colgajo de Estlander - Colgajo de Karapandzic invertido

- Colgajo nasogeniano

- Colgajo en abanico de Gillies

Cuadro II.Cirugía reparadora del labio inferior. Principales indicaciones en función del tamaño de la pérdida de sustancia.

Tamaño de lapérdida desustancia

Inferior o igual a un tercio Entre un tercio y dos tercios Superior a dos tercios

Indicaciones Cierre directo en V o en W Colgajos heterolaterales de Abbé-Estlander Colgajo de Camille Bernard, modificadopor Webster

Colgajo «en peldaños de escalera» de Johanson Colgajo de Karapandzic

Colgajo en abanico de Gillies

Figura 30.A, B, C, D, E, F. Reparación de una pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial con dos colgajos romboides.



Figura 32.A, B, C, D. Caso clínico de comisuroplastia de Gillies para la corrección de una microstomía tras un colgajo de Estlander.

Figura 31.A, B, C, D. Comisuroplastia tras la técnica de Gillies.



Figura 33.A, B, C, D, E, F, G. Comisuroplastia mediante colgajo mucoso de la cara interna de lamejilla.



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J.-P. Bessede, Professeur des Universités ([email protected]).J.-P. Sannajust, Praticien hospitalier.V. Vergnolles, Interne des Hôpitaux.Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-maxillo-faciale, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenueMartin-Luther-King, 87000 Limoges, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bessede J.-P., Sannajust J.-P., Vergnolles V. Chirurgie destumeurs des lèvres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-238, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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