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Cirugía de Epilepsia
American Epilepsy Society
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Atención de la epilepsia
Crisis epiléptica
Diagnóstico de la epilepsia
Estudios clínicos controlados de epilepsia
Imagen por patología
Intratabilidad médica
Consideración de la cirugía
Evaluación quirúrgica
Cirugía
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Candidatos para la cirugía de epilepsia
Persistencia de crisis a pesar de un apropiado tratamiento farmacológico Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados
para el apropiado tipo de crisis, a dosis adecuadas y con un buen apego al menejo
Deterioro en la calidad de vida por persistencia de las crisisLa pérdida de privilegios para conducir vehículos, de
oportunidades de empleo, sociales / es estigma cultural, la dependencia de otros, los efectos secundarios de los medicamentos, bajo rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit de atención, lesiones, accidentes
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Evaluación prequirpurgica
Historia Clínica y Examen Físico
Electroencefalografía
Imagen
Evaluación preoperatoria
Evaluación neuropsicológica
Conferencia para la comprensión del paciente y su familia
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Imagen para los candidatos a cirugía
IRM con protocolos de epilepsia• T1- con inversion prepareda,
gradiente-eco, ecoplanar, inversión real con recuperación de imagen
• T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición de volumen
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IRM evaluación prequirúrgica
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Esclerosis hipocampal derecha (flecha)
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IRM Evaluación prequirúrgica
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Esclerosis temporal mesial izquierda
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Evalaución prequirúrgica PET/SPECT
Imagen Funcional• PET (tomografía por emisión de positrones)
• Hipometabolismo interictal• SPECT (tomografía computado por emisión de fotón único)
• Hipoperfusión interictal• Hiperperfusión ictal
• PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM
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Evaluación prequirúrgica SISCOM
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SISCOM (coregistro de SPECT con IRM) En paciente con epilepsia extratemporal
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Paciente con epilepsia del lóbulo temporal
Mapeo del las áreas izquierdas del lenguaje con la generación verbal al hacer tareas de activación para las áreas de Broca y Wernicke.
Derecha: Localización de la memoria ante una foto con decremento en la activación del hipocampo izquierdo.
Evaluación prequirúrgica - fMRI
fMRI- lateralización del lenguaje, función hipocampal, evaluación del foco epiléptico
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MEG Evalaución Prequirúrgica
La magnetoencefalografía (MEG)Recurso para la localización de las descargas
epilépticas interictalesEs un mapeo funcionalLa fMRI tiene una buena resolución espacial pero
una pobre correlación en tiempo, mientras que el EEG nos da una excelente correlación en tiempo pero no en espacio, por lo que el correlacionar ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación del paciente.
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Evaluación para candidatos quirúrgicos
Campos visualesHacer una evaluación formal si la resección pudiera afectar la visión
Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada)Dominancia del lenguajeMemoria visualPredicción de las secuelas postoperatorias
Fase II monitorización intracraneal si fuera necesarioElectrodos subdurales/profundosIdentificación de la zona epileptogénica y de inicio ictalHacer un mapeo cortical si es necesario
Mapeo corticalIntraoperatorio (phase III) o monitoreo durante la fase IIIdentificación de las áreas elocuentes durante la cirugía
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Evaluación neuropsicológica a los pacientes quirúrgicos
Proporciona una base preoperatoria
Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la cirugía
Las pruebas incluyen::
Pruebas de batería para IQ
Localización del lenguaje
Localización de la memoria visual y verbal
Función viso-espacial
Atención/Ejecución
Coordinación y velocidad motora
Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo social, estabilidad
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Explicación al paciente y su familia por el equipo evaluador
El epileptólogo presenta resultados
Se revisan los estudios de video-EEG La semiología de las crisis La morfologia del EEG interictal La morfologia del EEG ictal
El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de imagen
Se examinan los resultados de las pruebas neuropsicológicas
El Neurocirujano delinea el procedimiento que hará.
Se discuten riesgos/beneficios y probables resultados
Consenso del grupoS-Slide
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Cirugía de epilepsia
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Phase II electrodos subdurales para monitoreo intracraneal
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Tipos de procedimientos quirúrgicos
Cirugía resectiva: Lesionectomía Amigdalohipocampectomía selectiva Corticectomía Lobectomía (e.g. lobectomía temporal) Resección multilobar
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Tipos de procedimientos quirúrgicos
Cirugía paliativa/desconexión: Hemisferectomía:
Anatómica Funcional
Callosotomía del cuerpo Transecciones subpiales múltiples Estimulador del nervio vago
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Tratamiento quirúrgico de la epilepsia
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Localización estereotáctica de un foco de displasia cortical en la base del surco central (centro del cruce de líneas)-
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Lobectomía temporal estándar
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Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro parahipocampal)
4.5 cm
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Amigdalohipocampectomíaselectiva
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El plan es resecar las estructuras temporales mediales (hipocampus, amigdala, giro parahipocampal ) dejando la corteza temporal lateral intacta.
Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen::
transilviano
Transcortical
SubtemporalAmerican Epilepsy Society 2008
Amigdalohipocampectomíatransilviana selectiva
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Hemisferectomía funcional
Cambio en el paradigma
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Gran remosión tisular
Hemisferectomía anatómica
Remosión parcial
Desconección parcial
Hemisferectomía funcional (Rasmussen)
Remosión pequeña
DesconecciónExtensa
Hemisferectomía Perisilviana(Schramm, Villemure, Schimzu, Maehara)
Hemisferectomía transilviana
Remosión mínima
Desconexión extensa
Hemisferectomía central, vertical(Delalande)
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Hemisferectomía funcional
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Introducida por Rasmussen
Extensa resección en la corteza temporal y central con desconexión de la corteza residual frontal y occipital cortando las fibras de la sustancia blanca (no se muestra)
Clasica (Rasmussen)
Desaferentación perisilviana
Ventana transilviana
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Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses de
edad.
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Pre-op
Post-op
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Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm)
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Exposición transilviana y resección temporomesial (uncoamigdalohipocampectomía)
Callosotomía transventricular y desconexión occipitoparietal mesial
Desconexión Frontobasal
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Corpocallosotomía
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Introducida por William P. Van Wagenen en 1940
Para epilepsia intratable generalizada
Particularmente efectiva en los “ataques de caída”
Parcial vs completa
Propagación por el fornix de la comisura anterior
Cuerpo calloso
collostomía (en proceso)
Arteria
pericallosa
septum pellucidum
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Cirugía para la estimulación del nervio
vago (VNS)
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Se colocan electrodos rodeando al nervio vago izquierdo y se conectan a un generador de pulso en el tórax o el abdomen
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Estudios clínicos controlados
Tratamientos quirúrgicos experimentales controlados • Estimulación profunda cerebral• Neuroestimulación responsiva• Radiocirugía con cuchillo gamma
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Trauma craneal y epilepsia
• Crisis sintomáticas agudas• Generalmente pocos días después del trauma
craneal• La incidencia es proporcional a la severidad
del trauma
• Crisis sintomáticas remotas
• Prevención de crisis en pacientes con daño cerebral traumático
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Factores de riesgo para epilepsia
LVH = Hipertrofia ventricular izquierda *ProtecciónHesdorffer DC, Verity CM. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook ; vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1997:59-67.
Trauma craneal y epilepsia
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404 pts, con trauma craneal severo fueron randomizados en < 24 hr: para recibir fenytoina vs. placebo.
Crisis en una semana: placebo 14%, fenitoina 4%
Una crisis tardía ocurre con 86% de recurrencia. Se recomienda: Usar antiepiléptico profiláctico por
1 a 2 semanas después del trauma craneal severa, después parar. Si una crisis vuelve a presentarse nuevamente tratar con antiepiléptico.
Temkin, NEJM 1990.
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Conclusiones Muchos pacientes con epilepsia
medicamente intratable, son candidatos a tratamiento quirúrgico.
Todos los pacientes con epilepsia deberían someterse a un protocolo de
Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para la epilepsia incluyendo la resección, la desconexión y la paleación.
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