CIRUGA BASES CLNICAS Y TERAPUTICAS

JORGE R. DEFELITTO, ALBERTO H. CARIELLO y colaboradores

Cariello, Alberto Hiplito Ciruga : bases clnicas y teraputicas . - 1a ed. - La Plata : el autor, 2011. 1100 p. ; 23x16 cm. ISBN 978-987-33-0433-0 1. Medicina . 2. Ciruga. I. Ttulo. CDD 617 Fecha de catalogacin: 31/03/2011

DR. JORGE R. DEFELITTO Profesor Extraordinario Consulto

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata

Cirujano Consultor

HIGA Prof. Dr. R. Rossi (La Plata)

Jefe del Servicio de Ciruga del Instituto de Diagnstico de La Plata

Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga

MAAC (Hon) FACS FISS/SIC CAIHPBA (Hon)

DR. ALBERTO H. CARIELLO Profesor Titular Ctedra E de Ciruga

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata

Jefe del Servicio de Ciruga

HIGA Prof. Dr. R. Rossi (La Plata)

Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Argentina de Ciruga

MAAC FACS

En homenaje a nuestro Maestro, Prof. Dr. Jos M. Mainetti

A nuestras familias

A nuestros maestros

A nuestros alumnos, a quienes van dirigidas estas pginas

J. R. D. A. H. C.

PRLOGO

Prof. Dr. Enrique Moreno Gonzlez

Constituye un honor muy especial prologar esta obra dedicada esencialmente a la

patologa quirrgica. Un tratado de esta magnitud ha sido difcil de evaluar, an a

pesar de la experticia en este campo de la ciruga general y del aparato digestivo, en

el que es conocido experto especialista el profesor Defelitto.

Se trata de un libro que utiliza la sistemtica ms moderna para poder realizar la

bsqueda por palabras llave, por temas o por procedimientos quirrgicos, haciendo

de l un libro de consulta esencial para cualquier cirujano.

Es este un tratado de gran actualidad porque abarca los distintos captulos desde

una vertiente novedosa, prescindiendo de lo que ya es conocido y remarcando

aquello que est aceptado y que forma parte esencial de la teraputica de las

enfermedades quirrgicas en los pases ms desarrollados.

Es as muy especialmente en el tratamiento endoscpico y laparoscpico de las

enfermedades digestivas, as como en el inicio de la robtica. Sin embargo, en mi

criterio los captulos de mayor peso se hallan dentro de los que conceptualmente

asociamos a las bases fisiopatolgicas de las enfermedades y asimismo al diagnstico

endoscpico, anatomopatolgico y mediante procedimientos radiolgicos avanzados

como es la resonancia nuclear magntica.

Es esta una obra esencialmente realizada por autores argentinos, pues no en balde

la ciruga argentina ha constituido el pilar fundamental de la ciruga suramericana y

ms especialmente con su organizacin en hospitales de comunidades, adems de la

organizacin universitaria en los hospitales de clnicas, el factor que proyect a

cirujanos que alcanzaron notoriedad internacional indiscutible.

Constituye este tratado, no ya un libro de consulta, sino el libro que debe utilizar

el estudiante durante los aos de su actividad universitaria, as como los residentes y

cirujanos especializados en estos importantes y difciles temas.

Es de destacar la excelente iconografa que se utiliza en este tratado, as como la

incorporacin de las experiencias personales de la mayor parte de los autores que

conforman el grupo esencial de este libro. Se huye en l de descripciones innecesarias

de experiencias que corresponden a otros grupos quirrgicos y muy especialmente

de otros pases. Se utiliza una comunicacin directa, no novelada, esencial en la

transmisin del conocimiento, haciendo de este libro un tratado de fcil lectura, de

ms fcil comprensin, que pone a punto la ciruga general en sus lmites ms

variopintos.

Estoy seguro del xito de esta obra y de que la ingente labor desarrollada por los

profesores Defelitto y Cariello ser compensada por la gran aceptacin que va a tener

entre cirujanos generales y cirujanos especialistas o que tratan de especializarse.

Mi enhorabuena para los autores, quienes pueden estar orgullosos de su gran

dedicacin a este tratado, compensndoles de su esfuerzo el xito conseguido.

PREFACIO DE LOS AUTORES

En lugar de realizar una nueva edicin de nuestro libro Ciruga, proponemos esta

nueva obra, en forma de libro electrnico, que tiene la ventaja no slo de permitir un

fcil acceso a su contenido y la posibilidad de incluir ms imgenes que en un libro

de papel, sino que le estar permitido rejuvenecerse con correcciones y nuevos

aportes de los conocimientos emergentes en forma continua.

Hemos incluido, adems de los clsicos temas de la ciruga general, captulos de

formacin general referentes a tica, medicina legal, comits hospitalarios de biotica

y cmo leer en forma crtica un artculo cientfico, entre otros. Adems, se incluir un

captulo de videos.

La complejidad del manejo de las enfermedades de incumbencia de la ciruga

general, las especialidades quirrgicas y oncolgicas hacen hoy necesaria la

integracin multidisciplinaria. Por eso, el cirujano del nuevo siglo necesita una

formacin general, que le permita, junto a otros especialistas y aplicando los

principios de la medicina basada en la evidencia, decidir la forma teraputica ms

apropiada para brindarle a cada paciente, no slo la curacin y el alivio de las

enfermedades, sino tambin una mejor calidad de vida.

Esta obra est dedicada a contribuir a la mejor formacin de los alumnos de

medicina y particularmente a la de los mdicos jvenes y residentes de ciruga. Para

ello, han participado en su confeccin los ms encumbrados acadmicos nacionales y

extranjeros, que han prestigiado la obra y a quienes les agradecemos profundamente

su colaboracin, junto a los docentes de la Ctedra de Ciruga E de la Facultad de

Ciencia Medicas de la Universidad Nacional de La Plata.

Sin embargo, a la hora de los agradecimientos tenemos que destacar a la Ing.

Marisa De Giusti, Directora del Servicio de Difusin de la Creacin Intelectual

(SeDiCI), dependiente de la presidencia de la Universidad Nacional de La Plata, a la

editora Anala Pinto y dems integrantes del SeDiCI, quienes nos motivaron, nos

guiaron y nos ayudaron con este novedoso emprendimiento. Sin ellas, esta obra no

hubiera sido posible.

J. R. D. y A. H. C.

COLABORADORES

Dr. Robert O. AISENBERG Jefe de Sala de Ciruga Vascular HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Ex Ayudante Diplomado Ctedra de Ciruga C, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Instructor Ciruga Cardiovascascular, Escuela de Medicina, Universidad de Tel Aviv (Israel). Dr. Sergio ALBO Cirujano de Trax e Instructor de Mdicos Residentes del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi de La Plata. Dr. Hugo ALMANDOS Profesor Adjunto de la Ctedra E de Ciruga, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC. (UNLP). Jefe Sala de Guardia Hospital San Roque de Gonnet, La Plata. Dr. Oscar C. ANDRIANI MAAC. Unidad de Ciruga Hepatobiliar y Trasplante Heptico, Hospital Universitario Austral. Director Asociado. Profesor de la Carrera Universitaria de Especialista en Ciruga General Universidad Austral y de la Carrera de Especialista en Ciruga Digestiva, Universidad Catlica Argentina. Dr. Carlos APESTEGUI Profesor Emrito de Ciruga de la Universidad del Salvador, MAAC FACS. Director Acadmico del Servicio de Ciruga del Sanatorio V. Franchin. Dr. Eduardo B. ARRIBALZAGA Doctor en Medicina y Ciruga, Universidad Nacional de Crdoba. Profesor Titular de Ciruga, UBA. Editor Jefe de la Revista Argentina de Ciruga. Miembro del Council Editors of Science (MCSE). Dra. Irma ATTME de CEBALLOS Profesor Auxiliar de Ciruga. Directora de Educacin Mdica Continua de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Crdoba. Dr. Fernando BALDONI Mdico de planta del Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martin de La Plata. Docente de la Ctedra Gastroenterologa del Postgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Luis A. BARBERA Ex Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico Mastlogo. Jefe de Mastologa de la Clnica Brest de La Plata. Cirujano del staff del Hospital Italiano de La Plata. Dr. Alejandro BEGUERI MAAC. Jefe de Residentes de Oncologa Quirrgica del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA). Mdico del Departamento de Ciruga del CEMIC. Dr. Carlos F. BELLONE Ex Profesor Titular de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico Consultor del HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Dr. Pedro O. BELLONI Consultor en Gastroenterologa. Ex Profesor Adjunto Ctedra de Medicina Interna A de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Rodrigo A. BELLONI Especialista en Gastroenterologa. Ex Ayudante Diplomado de la Ctedra de Medicina Interna A de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Ezequiel BIANCHIN Ex Jefe Residentes y actual integrante del Servicio de Videolaparoscopa del Hospital Provincial Centenario de Rosario (Santa Fe). Dr. Ricardo A. BRACCO Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB de la Clnica Pueyrredn de Mar del Plata. MACC FACS. Acadmico Correspondiente Nacional. Director de la Carrera de Especializacin en Ciruga HPB de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Leonardo L. CALIFANO Jefe del Departamento de Ciruga Cabeza y Cuello del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA). Asesor de Ciruga Cabeza y Cuello en el Hospital Aeronutico Central. Profesor Adjunto de Anatoma (UBA). Director de la Carrera de Especializacin en Oncologa Quirrgica en el Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA). Dr. Patricio W. CABRAL M. D. Investigador Asociado en la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Louisville, Kentucky (Estados Unidos). Dr. Juan M. CAMPANA Profesor Consulto en Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA). Miembro Emrito de la Academia Argentina de Ciruga. Consultor de Ciruga Torcica. Profesor del Hospital Naval de Buenos Aires y de Puerto Belgrano (Armada Argentina). Director del Programa de Residencia en Ciruga General Hospital Naval Puerto Belgrano (Armada Argentina). Alumnus de la RuprechtKarls Universitt Heidelberg (Alemania). Miembro Correspondiente de la Sociedad Alemana de Ciruga Torcica. FACS.

Dr. Mario CANESTRI Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Jefe de Servicio de Ciruga del HIGA Gral. San Martn de La Plata. MAAC FACS. Dra. Marina CARIELLO Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Especialista en Gastroenterologa de la Sociedad Argentina de Gastroenterologa. Dr. Carlos CASTILLA Profesor Extraordinario Consulto de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Jefe Ciruga del HIGA Gral. San Martn de La Plata. FACS. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Argentina de Ciruga. Dr. Eduardo CASSONE MAAC FACS. Profesor de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNCuyo). Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Ciruga. Miembro Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga. Dr. Ral CAVO FRIGERIO Especialista jerarquizado en Ciruga Torcica. Docente Ctedra E de Ciruga, Facultad de Medicina (UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga Torcica del HIAC San Juan de Dios y de la Unidad de Patologa Quirrgica Torcica del Hospital Espaol (La Plata). MAAC. Dr. Marcelo CEREZO Jefe del Departamento de C. Morfolgicas, Profesor Titular de Anatoma y Profesor Libre Ad Honorem Ciruga Vascular de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Director del Instituto Argentino de la Aorta. Dr. Roberto A. CERUTTI Mdico del Staff del Servicio de Ciruga General del Hospital Britnico de Buenos Aires. MAAC-FACS. Docente Autorizado de la Facultad de Medicina (UBA). Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga. Presidente CA-AHS. International Advisory Board de la revista Hernia (World J. Hernia and Abdominal Wall Surgery). Dr. Miguel A. CIARDULLO MAAC. Sub-Jefe del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Jorge CIRIB Profesor Titular de la primera Ctedra de Clnica Quirrgica de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNR). Jefe de Unidad de Trasplante Heptico del Instituto Cardiovascular de Rosario. Jefe de Unidad de Hgado y Vas Biliares del Sanatorio Parque de Rosario (Santa Fe). Dra. Karina COLLIA VILA MAAC. Cirujano de Guardia y de la Unidad de Coloproctologa del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo.

Dr. Ariel COSOLI Ayudante Diplomado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Luis T. CHIAPPETTA PORRAS Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Dr. Cosme Argerich de Buenos Aires. Dr. Nstor A. CHOPITA Profesor Adjunto de la Ctedra de Medicina Interna B de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Jefe del Servicio de Gastroenterologa del HIGA Gral. San Martin de La Plata y del Sanatorio IPENSA. Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Instituto de Diagnstico de La Plata y del Hospital Italiano de La Plata. Dra. Diana CHRISTENSEN M. D. Fellow en Enfermedades Infecciosas del Centro Mdico Montefiore, Bronx, Nueva York (Estados Unidos). Dr. Horacio DAGOSTINO Professor and Chairman of Department of Radiology School of Medicine in Shreveport, Louisiana State University (Estados Unidos). Dr. Eduardo DELUCA MAAC. Docente de Ciruga de la Escuela Superior de Ciencias de la Salud (UNICEN). Dra. Gabriela S. DEFELITTO Especialista en Medicina del Deporte, Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria. Dra. Mara M. DEFELITTO Especialista Jerarquizada en Diagnstico por Imgenes. Mdica de Planta del Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Fellow del Servicio Ecografa del Hospital Clinic de Barcelona (Espaa). Dr. Alejandro DE GRACIA MAAC FACS. Jefe de la Unidad de Ciruga General del Hospital P. Pieiro de Buenos Aires. Vice-chairman. Dr. Juan A. DE PAULA Jefe de Servicio de Gastroenterologa Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Eduardo de SANTIBAES Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe de Departamento de Ciruga Hospital Italiano de Buenos Aires. Jefe del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires. Acadmico Honorario de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga. FACS.

Dr. Andrs L. ECHAZARRETA Especialista Jerarquizado en Neumonologa. Ayudante Diplomado de la Ctedra de Medicina Interna A de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Director del Curso Superior de Neumonologa Dr. J. C. Bustos y Neumonlogo. Consultor Externo en Insuficiencia Respiratoria Crnica del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Ex Presidente STNLP y SNTBA. Vocal de la Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria. Dr. Eduardo ESKENAZI Jefe de Ciruga del Hospital A. Oativia de Buenos Aires. Sub-jefe del Departamento de Urgencias del Sanatorio Gemes de Buenos Aires. Docente Adscripto de Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA). Ex Chairman del CA-Am. Coll. Surg. ATLS. Ex Presidente de la SAMCT. Dr. Carlos Martn ESQUIVEL MAAC. Especialista en Ciruga General. Jefe de Residentes Servicio de Ciruga General del Sanatorio Allende de Crdoba. Mdico Adscripto de la Ctedra de Anatoma Normal y Ctedra PFO Mdulo Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Catlica de Crdoba. Miembro de la Asociacin Argentina de Ciruga. AAC. Miembro de la Sociedad Argentina de Ciruga de la Obesidad (SACO). Miembro de la Asociacin de Ciruga de Crdoba (ACC). Josefina ETCHEVERS Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Mario C. FAINBERG Coordinador Clnico del CETUS (Centro de Endoscopa Teraputica y Unidad de Sangrantes Digestivos) del HIGA Gral. San Martn de La Plata. Coordinador de UTI de Instituto de Diagnstico de La Plata. Jefe Docencia e Investigacin SIMED de La Plata. Ex Becario del Servicio de Hepatologa y Gastroenterologa del Hospital Clinic i Provincial de Barcelona (Espaa). Dr. Martn FAUDA Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital Universitario Austral. Dr. Alberto R. FERRERES Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Jefe del Servicio de Ciruga General del Hospital Dr. Carlos Bocalandro (UBA). MAAC-FACS. Mdico Forense de la Justicia Nacional. Dr. Adolfo GAVELLI Profesor de Ciruga de la Universidad Nacional de Crdoba. MAAC. Dr. Fernando J. GASALI MAAC. Jefe de la Seccin Ciruga HBP del Hospital Churruca-Visca de Buenos Aires. Dr. Octavio GIL Profesor de Ciruga Oncolgica (UCC). Jefe de la Unidad de Hgado y Trasplante Heptico del Sanatorio Allende de Crdoba. MAAC FACS.

Dr. Mariano E. GIMNEZ Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica del Hospital de Clnicas (UBA). Dr. Osvaldo GONZLEZ AGUILAR Profesor Titular Consulto de Ciruga (UBA). MAAC- FACS. Director de la Carrera de Especialista de Cabeza y Cuello (UBA). Dr. Ariel GONZLEZ CAMPAA Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital Universitario Austral. Dr. Luis GRAMATICA Profesor Titular Plenario de Ciruga. Hospital Nacional de Clnicas (UNC). MAAC FACS. Dr. Hernn GRANATO MAAC. Ex Jefe de Ciruga, Ex Director y Fundador, Ex Presidente del Comit Biotica del Hospital Municipal Dr. R. Miravalle de Lincoln. Ex Jefe Subsede de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP) en Lincoln (Buenos Aires). Dr. Alfredo GRAZIANO MAAC. Miembro Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga. Mdico Honorario del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo. Dr. Jorge P. GRONDONA Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB del Centro Mdico M. y O. de San Isidro. MAAC FACS. Acadmico Correspondiente Nacional. Director de la Carrera de Especializacin en Ciruga HPB de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Nicols GUERRINI Mdico de planta del Servicio de Ciruga, Jefe de Sala de Emergencias del HIGA San Roque de Gonnet (La Plata). Jefe de Clnica Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Juan Pablo HAURIE Jefe Seccin de Videolaparoscopa del Hospital Provincial Centenario (Rosario) y Jefe del Sector de Ciruga del Hospital de Nios V. J. Vilela de Rosario. Docente de Pregrado y carrera Postgrado de Ciruga General de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNR). Dr. Julio C. HIJANO Profesor Titular de Anatoma y Adjunto de Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Coordinador de Ciruga del Hospital Espaol de La Plata. Dr. Adrian INCHAUSPE Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Doctor en Medicina. Mdico Especialista Jerarquizado en Clnica Quirrgica. MAAC. Mdico del

Servicio de Ciruga General del HIGA y Crnicos E.N. Dr. Alejandro Korn-Melchor Romero de La Plata. Dra. Sandra LENCINAS MAAC. Cirujano de Guardia del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo. Dr. Javier Carlos LENDOIRE Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Doctorado (UBA). Subjefe de la Unidad de Ciruga Heptica y Trasplante Heptico del Hospital Cosme Argerich (CABA). Jefe de Transplante Heptico del Sanatorio Trinidad Mitre. Cirujano HPB y Transplante Heptico del Hospital de Alta Complejida de Formosa. Dr. Norberto LUCILLI Profesor Adjunto Ciruga (UBA). Jefe de la Divisin B Ciruga del Hospital J. M. Ramos Meja (CABA). Miembro Academia Argentina de Ciruga. Director de la Carrera Especialista en Ciruga Torcica (UBA). Doctor en Medicina (UBA). FACS. Dr. Jos Mara MAINETTI Profesor Extraordinario Emrito, Doctor Honoris Causa y Guardasellos de la UNLP. Creador de la Fundacin Homnima y del Centro Oncolgico de Excelencia. Miembro Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga. Ciudadano Ilustre de la Ciudad de La Plata. Dr. Jorge MANRIQUE Profesor Regular Adjunto (UBA). Jefe del Servicio de Clnica Quirrgica. Consultor del Comit de Biotica del HIGA Eva Pern de San Martn (Buenos Aires). Dr. Mariano MARCOLONGO Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Alfredo MARTINEZ MARULL Profesor Emrito de la UNC. Ex Decano de la Facultad de Ciencias Medica de la UNC. Miembro Honorario (exemp) del American College of Surgeons. Miembro Honorario Extranjero de la Association Francaise de Chirurgie. Miembro Honorario Nacional de la Academia Nacional de Medicina. Miembro Honorario Nacional de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Senior de la Sociedad Espaola de Cirujanos. Dr. Fernando MARTNEZ LASCANO MAAC. Especialista en Ciruga General. Profesor Asistente de Ciruga con dedicacin simple, Facultad de Ciencias Mdicas (UNC). Profesor Adjunto del Mdulo Mdico Quirrgico III y del Mdulo Integrador Final, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Crdoba. Jefe de Trabajos Prcticos del Mdulo Quirrgico III y Mdulo Quirrgico IV, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Crdoba. Miembro de la Asociacin Argentina de Ciruga. AAC. Miembro de la Asociacin de Ciruga de Crdoba. Miembro de la Sociedad Argentina de Ciruga de la Obesidad (SACO).

Dr. Mariano G. MASSA Mdico Especialista en Clnica Quirrgica. MAAC. Ayudante Diplomado Rentado Ctedra de Ciruga E. Ex Jefe de Residentes Ciruga General del HIGA Prof. Dr. R. Rossi (2008-2009). Cirujano de Guardia HIGA Prof. Dr. R. Rossi. Cirujano de Guardia y Cirujano Intervencionista Hospital Espaol de La Plata. Dr. Marcelino R. MATEU Profesor Adjunto de Ciruga de la Universidad del Salvador. Jefe del Servicio de Ciruga Sanatorio V. Franchin. Dr. Francisco J. MATTERA MAAC. Cirujano del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Oscar MAZZA MAAC. Cirujano de planta de la Seccin HPB del Servicio de Ciruga General. Profesor Adjunto de Ciruga, Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dra. Anala del Sol MESSERE MAAC. Cirujana de la Seccin HBP del Hospital Churruca-Visca de Buenos Aires. Dr. Jorge MORONI Ex Profesor Titular de la primera Ctedra de Clnica Quirrgica (UNR). Ex Presidente Asociacin Argentina de Ciruga. Ex Jefe Servicio de Ciruga Hospital Provincial Centenario (Rosario). Actual Director Carrera Postgrado de Especializacin Ciruga General de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNR). Dr. Jorge Ariel MOSCARDI MAAC. Jefe de la Subsede Olavarra de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga de Escuela Superior de Ciencias de la Salud (UNICEN). Dr. Juan PEKOLJ Jefe de la Seccin Ciruga HPB del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Carlos OCAMPO Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Jefe de Unidad de Ciruga del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. Dr. Alejandro ORIA Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. FACS. Acadmico Honorario de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga. Dr. Csar PALAS Jefe de Residentes de Ciruga del Hospital Nacional de Clnicas (UNC).

Dr. Martn PALAVECINO MAAC. Cirujano de planta de la Seccin HPB del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Benito PEREDO Mdico Pediatra. Socio Vitalicio de la SAP. Ex Jefe del Servicio de Pediatra, Ex Jefe del rea de Medicina Preventiva y Fundador y Ex Presidente del Comit de Biotica Hospital Municipal Dr. R. Miravalle de Lincoln (Buenos Aires). Ex Encargado del Plan Materno Infantil de la provincia de Buenos Aires, distrito Lincoln. Docente Postgrado de Jardn Maternal. Dr. Santiago G. PERERA Profesor Titular Consulto de Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA). Dr. Claudio PEREZ IRIGOYEN Profesor Adjunto de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC. Dr. Pedro Ignacio PICCO Residente del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Luis G. PODEST Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital Universitario Austral. Dra. Andrea Iris POTES Jefa de Guardia del HIGA Oscar Alende. Docente diplomado ad-honorem de la Ctedra de Ciruga Dde la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP), subsede Mar del Plata. Instructora ATLS. Dr. Pablo O. PUCCI MAAC. Ayudante Diplomado Rentado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Cirujano del Hospital Espaol de La Plata. Dr. Bernab M. QUESADA Mdico Cirujano del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. Docente Adscripto Ciruga (UBA). Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga de la Facultad Medicina (UA). Dr. Julio A. RAMREZ M. D. Profesor de Medicina Interna. Jefe de la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Louisville, Kentucky (Estados Unidos). Dr. Jorge REILLY MAAC-FACS. Jefe del Sector de Ciruga Torcica, Servicio de Ciruga Cardiovascular y Trax del HIGA Dr. L. Gemes de Haedo. Docente Adscripto de Ciruga Torcica de la Facultad Medicina (UBA). Miembro Asociado Titular de la Academia Argentina de Ciruga. Dr. Nicols RESIO Mdico Residente del Servicio de Ciruga Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Rodolfo A. REZEK y LAURINO Mdico Anestesilogo Certificado en Anestesiologa FAAAAR-CCPM. Hospital Alejandro Korn de La Plata. Ayudante Diplomado Ad Honorem en la Ctedra Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Alejandro ROBALES Mdico Residente del Servicio de Ciruga en el Sanatorio V. Franchin. Dr. Jorge R. RODRIGUEZ Profesor Titular de Ciruga y Jefe del Departamento de Ciruga y Especialidades Quirrgicas de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC FACS. Jefe de la Seccin Hgado, Vas Biliares y Pncreas del Hospital Italiano de La Plata. Dr. Carlos RODRIGUEZ PEYLOUBET Miembro Fundador de la Sociedad de Ciruga Plstica de La Plata. Ex Presidente de la Sociedad de Ciruga Plstica de La Plata (1998-2000). Ex Presidente del XXXIV Congreso Argentino de Ciruga Plstica (La Plata, 2004). Ex Jefe de Ciruga Plstica del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi. Ex Director Asociado del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi. Docente Autorizado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. E. Alejandro ROLLE Director de la Unidad de Pncreas del Sanatorio Parque de Rosario. Docente de Carrera de Postgrado en Ciruga y Gastroenterologa (UNR). Ex Presidente del Club del Pncreas de la Repblica Argentina Ex Presidente de Asociacin de Ciruga de Rosario. Dr. Gustavo ROSSI Seccin Coloproctologa del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Carlos M. ROWE MAAC. Mdico de planta de la Unidad de Ciruga Hepato-Biliar y Trasplante Heptico del Hospital Universitario Austral. Dr. Carlos D. RUFINO Ex residente y mdico de planta. M. D. Anderson Hospital Houston, Texas (Estados Unidos). MAAC. Ex Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Central de Mendoza. Ex Director del Instituto de Oncologa de Mendoza. Ex Miembro del Consejo Nacional de Oncologa. Cirujano Maestro de la Sociedad de Ciruga de Mendoza. Dr. Carlos D. A. RUFINO (h) Ex residente de Ciruga Oncolgica del Instituto de Oncologa A. Roffo (UBA). Mdico Especialista en Oncologa Clnica (UCA) y de Ciruga Oncolgica (UBA). Mdico de Planta del Servicio del Instituto de Oncologa A. Roffo (UBA). Dr. Eduardo SAAD Profesor Titular Consulto (UBA) y Titular de Ciruga (USAL). MAAC (Hon) - FACS (Gobernador CA). Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Francs de Buenos Aires.

Dr. Pedro SACO Jefe de Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello. Instituto de Oncologa Dr. ngel H. Roffo (UBA). Jefe del rea Quirrgica Instituto de Oncologa Dr. ngel H. Roffo (UBA). Jefe de Servicio Ciruga de Cabeza y Cuello del Hospital Universitario Austral. Jefe de Departamento Quirrgico del Hospital Universitario Austral. Profesor Adjunto de Ciruga de la Facultad de Medicina, Universidad Austral. Acadmico Asociado de la Academia Argentina de Ciruga. Dr. Enrique A. SVORI Profesor Titular Consulto (UBA). Jefe Honorario del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires. Josefina SOBRERO Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Adolfo SUAREZ Ayudante Diplomado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ayudante Diplomado de la Ctedra de Anatoma C de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga General del HIGA y Crnicos E.N. Dr. Alejandro Korn-Melchor Romero de La Plata. Dr. Diego SURUR Ex Jefe de Residentes del Servicio de Ciruga del HIGA Prof. R. Rossi de La Plata. Dr. Gustavo Jorge TISMINETZKY Jefe del Departamento de Urgencia del Sanatorio Gemes. Jefe de la Unidad de Urgencia del Hospital J. A. Fernndez de Buenos Aires. Instructor ATLS (ACS). Chairman ATLS (Captulo Argentino COT-ACS). Miembro Asociado Academia Argentina de Ciruga. Ex Presidente Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma. Ex Coordinador de la Comisin de Trauma Asociacin Argentina de Ciruga. Dr. Leandro G. TORTOSA Docente Diplomado. Ctedra Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Cirujano de planta del Servicio de Ciruga General del HIGA Prof. R. Rossi de La Plata. Dr. Juan L. URIBURU Servicio de Patologa Mamaria del Hospital Britnico de Buenos Aires. MAAC. Secretario de la Sociedad Argentina de Mastologa. Docente de la Escuela Argentina de Mastologa. Dr. Carlos VACCARO Mdico de Planta del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director del Programa de Cncer Hereditario (ProCanHe). Docente Autorizado (UBA). Dr. Adrin R. VIDAL Especialista jerarquizado en ciruga torcica. Docente de la Ctedra E de Ciruga, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga Torcica del HIAC San Juan de Dios y de la Unidad de Patologa Quirrgica Torcica del Hospital Espaol de La Plata.

Dr. Augusto VILLAVERDE Medico de Planta e Instructor de Residentes del Servicio de Gastroenterologa del HIGA Gral. San Martn de La Plata. Docente de la Ctedra Gastroenterologa del Postgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Dr. Daniel WAINSTEIN Doctor (UBA). Mdico de la Divisin Ciruga General del Hospital E. Torn de Buenos Aires. Dr. Fernando Gabriel WRIGHT MAAC. Mdico contratado del Sector Ciruga Esfago-gastro-duodenal del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Hugo ZANDALAZINI Docente Adscripto de Ciruga (UBA). Miembro del Equipo de Ciruga Pancretica del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. Dr. Santiago A. ZUND MAAC. Mdico de Planta del Departamento de Ciruga Cabeza y Cuello del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA). Mdico del Sector de Ciruga Cabeza y Cuello, Departamento de Ciruga del CEMIC. Miembro Titular de la Asociacin Argentina de Cabeza y Cuello. Docente de la Ctedra de Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

INSTRUCTIVO

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o posterior. Una vez all, en el panel izquierdo cliquear en el cono Marcadores (el segundo

contando desde arriba). All se abrir un esquema de todo el libro en el que aparecern los

siguientes items:

- Portada

- Autores

- Dedicatoria

- Colaboradores

- Prlogo

- Prefacio

- Instructivo

- ndice

- I Parte general

- II Trauma

- III Trasplante de rganos

- IV Cabeza y cuello

- V Trax

- VI Esfago

- VII Mama

- VIII Abdomen

- IX Sistema vascular perifrico

- X Videos

Cada uno de estos tems, a su vez, contiene otros. Para ver esos contenidos es necesario

cliquear en el smbolo + que aparece al lado de cada uno de aquellos que tienen otros

contenidos. Por otra parte, al cliquear en cada uno se redirige automticamente al sitio

especificado dentro del libro.

Para ver los videos se debe hacer clic sobre cada uno de ellos. Se abrir una ventana

flotante en la que se podr observar el video. Dicha ventana contiene, adems, controles

(volumen, avance, retroceso, pausa) para una mejor visualizacin del mismo. Cuando se

termine de ver el video y se quiera cerrar la ventana flotante, tan slo debe hacerse clic con el

botn derecho del mouse y elegir la opcin cerrar ventana flotante.

Es conveniente contraer el panel de marcadores antes de visualizar los videos para que no

quede la pantalla de visualizacin cortada. Para cerrar el panel de marcadores, en el lugar

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debe aparecer un cartel que diga Contraer. Quienes deseen ver los videos a pantalla

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N. B.: Aquellos que accedan al libro desde la pgina web del Servicio de Difusin de la

Creacin Intelectual (SeDiCI), repositorio institucional central de la Universidad Nacional de

La Plata, notarn que el mismo, debido a las caractersticas propias del sitio, se ofrece

tambin dividido en sus respectivas partes (respetando el esquema provisto al inicio de este

instructivo). Asimismo, cada una de las partes mantiene la navegacin por marcadores como

por links, para que sea igualmente fcil de acceder para todos. Por otra parte, el captulo final

de videos (Parte X) se encuentra dividido tambin en cada uno de los videos, para acceder a

ellos por separado.

NDICE

I.- PARTE GENERAL I 1 Sndrome de shock..4 Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia.30 Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio...45 Dr. J. Hijano

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico51 Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga...59 Dres. G. Defelitto y H. Almandos

I 6 Postoperatorio.88 Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar (TEP)...97 Dr. A. Cariello

I 8 Oncologa: generalidades...107 Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga.117 Dres. J. A. Ramrez, P. W. Cabral y D. Christensen

I 10

A Dolor.148 Dr. R. F. Rezek y Laurino

B Anestesia...162 Dr. R. F. Rezek y Laurino

I 11 Concepto de Ciruga de Invasin Mnima181 Dres. H. DAgostino y M. E. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria..188 Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga.198 Dr. A. Ferreres

I 14 tica mdica en ciruga.228 Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica...248 Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico263 Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga282

Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Lescano

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano.298 Dr. J. M. Mainetti

II.- TRAUMA II 1 Heridas.307 Dr. M. Massa

II 2 Atencin inicial del traumatizado...322 Dres. G. Tisminetzky y A. Potes

II 3 Trauma abdominal.342 Dr. A. De Gracia

II 4 Trauma torcico..353 Dres. E. Eskenazi y J. Reilly

II 5 Quemaduras368 Dr. C. Rodrguez Peyloubet

III.- TRASPLANTE DE RGANOS III 1 Trasplante de rganos: generalidades..411 Dr. J. Defelitto

III 2 Trasplante heptico..420 Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibaes

III 3 Trasplante renal461 Dr. C. Raimondi

IV.- CABEZA Y CUELLO IV 1 Malformaciones congnitas474 Dr. C. Rufino

IV 2 Cncer de labio..485 Dr. O. Gonzlez Aguilar

IV 3 Glndulas salivales..503 Dr. S. Zund

IV 4 Ndulo tiroideo y cncer de tiroides.519 Dr. P. Sacco

IV 5 Glndulas paratiroides558

Dr. S. Zund

IV 6 Tumores laterales del cuello...570 Dr. L. Califano y A. Begueri

V.- TRAX V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas.586 Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar...604 Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar638 Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn654 Dr. N. Lucilli

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la

pleura...663 Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn..690 Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal713

Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 8 Ruptura traumtica de diafragma...733 Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas..739 Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

VI.- ESFAGO VI 1 Divertculos esofgicos754 Dr. J. Defelitto

VI 2 Cuerpo extrao en el esfago.761 Dr. J. Defelitto

VI 3

A Trastornos de la motilidad esofgica..766 Dr. M. Canestri

B Acalasia.776 Dr. L. Tortosa

VI 4 Traumatismo esofgico786 Dr. L. Tortosa

VI 5 Cncer de esfago.793

Dr. L. Tortosa

VII.- MAMA VII 1 Tumores benignos de la mama.813 Dr. J. L. Uriburu

VII 2 Tumores malignos de la mama.838 Dr. L. A. Barbera

VIII. - ABDOMEN VIII 1 Abdomen agudo quirrgico872 Dr. J. Defelitto

VIII 2 Ecografa en el abdomen agudo..902 Dra. M. Defelitto

VIII 3 Abdomen agudo mdico..912 Dr. C. F. Bellone

VIII 4 Hernias de la pared abdominal...919 Dres. A. Cariello y J. Defelitto

VIII 5 Eventraciones y evisceraciones...949 Dr. R. A. Cerutti

VIII 6 Estmago

A lcera gastroduodenal...961 Dr. L. Tortosa

B Cncer gstrico979 Dr. L. Tortosa

C Tumores estromales gastrointestinales (GIST)996 Dr. A. Cariello

D Ciruga baritrica..1008 Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada

E Hemorragias digestivas1018 Dra. M. Cariello

VIII 7 Yeyunoleon..1045 Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

A Fstulas enterocutneas...1054 Dr. D. Wainstein

B Divertculo de Meckel.1076 Dr. A. Inchauspe

C Enfermedades inflamatorias del intestino..1083 Dres. J. A. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers

D Tumores del intestino delgado..1114 Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

VIII 8 Ano

A Patologa orificial benigna.1119 Dres. A. Graziano, S. Lencinas y K. Collia vila

B Cncer de ano1150 Dr. A. Cariello

VIII 9 Colon y recto

A Enfermedad diverticular del colon...1159 Dr. A. Cariello

B Plipos colnicos y su potencial malignizacin.1175 Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio

C Cncer del colon1187 Dr. A. Cariello

D Cncer del recto1209 Dr. A. Cariello

VIII 10 Hgado

A Anatoma quirrgica del hgado...1231 Dr. J. Defelitto

B Hepatectoma.1240 Dr. J. Defelitto

C Tumores del hgado.1253 Dr. J. Defelitto

D Carcinoma primario del hgado: hepatocarcinoma (CHC).1267 Dr. O. Gil

E Metstasis hepticas a) Cncer secundario del hgado: metstasis hepticas (MTS).1279 Dr. J. Defelitto

b) Metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos.1294 Dres. R. A. Bracco y J. P. Grondona

c) Metstasis hepticas no colorrectales no neuroendocrinas..1308 Dr. J. Lendoire

F Hepatomegalia...1320 Dr. J. Defelitto

G Abscesos hepticos..1321 Dres. J. Defelitto y A. Cosoli

H Ciruga de la hidatidosis heptica1332 Dres. A. Martnez Marull, F. Martnez Lascano y C. Esquivel

I Quiste hidatdico del hgado: algoritmos de diagnstico y tratamiento1367 Dres. J. Defelitto y N. Guerrini

J Hipertensin portal: fisiopatologa1379 Dres. O. Andriani y C. Rowe K Hipertensin portal y su complicacin hemorrgica...1390 Dr. M. Fainberg

L Manejo quirrgico de la hipertensin portal..1401 Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest

M Trauma heptico..1413 Dr. J. Defelitto

N Mtodos de diagnsticos oncolgicos en hgado...1427 Dres. O. Mazza y M. Palavecino

VIII 11 Vas biliares

A Anatoma quirrgica de las vas biliares y del pncreas..1444 Dr. J. Hijano

B Ictericias..1467 Dr. J. Defelitto

C Litiasis vesicular...1486 Dres. S. Perera, F. Gasali y A. del S. Messere

D Litiasis coledociana..1509 Dr. E. Cassone

E Lesiones quirrgicas de vas biliares1524 Dr. J. Defelitto

F Videolaparoscopa1543

Dres. J. Moroni, J. Haurie y E. Bianchin

G Ciruga biliar laparoscpica avanzada.1567 Dr. J. Pekolj

H Endoscopa biliopancretica..1588 Dres. P. Belloni y R. Belloni

I Prtesis biliares..1601 Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita

J Ciruga percutnea biliar..1616 Dr. M. Gimnez y H. DAgostino

K Cncer de la va biliar..1657 Dr. J. Defelitto

L Cncer de vescula biliar..1669 Dr. J. Rodrguez

M Tumores benignos de vescula y va biliar.1677 Dr. J. Ciribe

N Cncer periampular.1692 Dres. C. Castilla, J. Defelitto, J. Rodrguez, N. Guerrini y A. Cosoli

O Dilataciones qusticas de las vas biliares...1726 Dr. J. Defelitto

VIII 12 Pncreas

A Anomalas congnitas de pncreas...1735 Dr. J. Defelitto

B Pancreatitis aguda.1739 Dr. C. Castilla

C Pseudoquistes pancreticos postnecrticos.1766 Dr. N. Guerrini

D Pancreatitis crnica (PC).1773 Dres. L Gramtica y C. Palas

E Tumores neuroendocrinos del pncreas (TNE)...1795 Dr. C. Castilla

F Tumores qusticos del pncreas.1813

Dr. E. Rolle

G Carcinoma ductal del pncreas..1839 Dr. C. Ocampo

VIII 13 Bazo

A Esplenopatas quirrgicas..1867 Dr. H. Almandos

B Traumatismos esplnicos1886 Dr. H. Almandos

VIII 14 Tumores retroperitoneales...1897 Dres. C. Apestegui, M. Mateu y C. A. Robales

VIII 15 Tumores estromales gastrointestinales (GIST)1933 Dres. C. Apestegui, M. Mateu y C. A. Robales

IX.-SISTEMA VASCULAR PERIFRICO IX 1 Arteriopatas oclusivas perifricas...1961 Dr. R. Aisenberg

IX 2 Patologa quirrgica de la aorta abdominal...1981 Dr. M. Cerezo

IX 3 Flebopatas de miembros inferiores1997 Dres. J. Moscardi y E. Deluca

IX 4 Maniobras semiolgicas para vrices..2017 Dr. A. Inchauspe

IX 5 lcera venosa..2019 Dres. A. Inchauspe y A. Surez

IX 6 Linfedema.2026 Dres. A. Inchauspe y A. Surez

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I

PARTE GENERAL

I 1 Sndrome de shock Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio Dr. Hijano

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga Dra. G. Defelitto, Dr. H. Almandos

I 6 Postoperatorio Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar (TEP) Dr. A. H. Cariello

I 8 Oncologa: generalidades Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga Dres. J. A. Ramrez, P. W. Cabral y D. Christensen

I 10 a) Dolor b) Anestesia Dr. R. F. Rezek y Laurino

I 11 Concepto de Ciruga de Invasin Mnima Dres. H. DAgostino y M. E. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga Dr. A. Ferreres

I 14 tica mdica en ciruga Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Lescano

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano Dr. J. M. Mainetti

4

SNDROME DE SHOCK

Dr. H. Almandos

Este captulo contiene un enfoque conceptual dirigido a quienes leen el tema por

primera vez y tratan de comprenderlo. Existen numerosos tratados sobre este tema

tan complejo y que abarca muchas especialidades mdicas.

El shock puede verse como una grave crisis en la produccin de energa por parte del

organismo y puede presentarse como una pelcula de accin, donde los hechos

ocurren muy rpido y en la que nosotros podemos interactuar para cambiar el final.

Se trata de un sndrome que se presenta como manifestacin de otra enfermedad y

no como una entidad nosolgica en s misma. Primero le presentaremos los actores y

los lugares dnde se producen los hechos para luego entender cmo se desarrolla la

pelcula (o bien cmo se produce el cuadro).

Esquema de la produccin de energa

5

Aqu vemos que en la clula, en presencia de sustratos oxidables cuando la misma

cuenta con suministro de oxgeno, se producen 38 moles de ATP por mol de glucosa.

En ausencia de oxgeno entra en gluclisis anaerobia y por cada mol de glucosa se

producen slo 2 moles de ATP con el agravante de que se producir cido lctico, o

sea, se comienza a producir acidosis.

Ahora, para entender por qu se puede llegar a esta crisis en la produccin de

energa debemos revisar cmo se produce la llegada del oxgeno y los nutrientes a la

clula (lo que podramos llamar la ruta del oxgeno).

El encargado de llevar estos elementos a las clulas es, en primer lugar, el sistema

circulatorio.

Aqu tenemos una bomba impulsora (corazn) que, dependiendo de la frecuencia

cardaca, contractilidad miocrdica, precarga y postcarga nos dar un determinado

volumen/minuto para mantener estable la tensin arterial y perfundir los tejidos.

En segundo lugar, tenemos el continente (los vasos sanguneos) que sujetos a

determinadas regulaciones nos dar una resistencia perifrica para mantener la

tensin arterial y perfundir los tejidos.

En tercer lugar, tenemos el contenido (la volemia) que en cantidad adecuada

tambin mantendr la tensin arterial estable.

6

Todo esto regulado a nivel macrocirculatorio, fundamentalmente por las

catecolaminas y a nivel microcirculatorio intervienen otros factores como radicales

libres de oxgeno, xido ntrico, prostaglandinas, etc.

Aqu podemos recordar que 100 ml de sangre transportan 20 ml de oxgeno y de

esto los tejidos normales toman 5 ml. Vuelven 15 ml por la sangre venosa. De lo que

ya se desprende que en las primeras etapas del desarrollo del sndrome de shock el

problema no es la capacidad de transporte de oxgeno, sino el volumen para lograr

una buena perfusin tisular.

As, el oxgeno y los sustratos llegan a la microcirculacin, la unidad capilar que es

la encargada de contactar estos elementos con la clula.

Aqu tenemos una arteriola precapilar o terminal que maneja un pH de 7,4;

esfnteres precapilares que se cierran en determinadas circunstancias y dejan pasar la

sangre por la metarteriola o conducto preferencial directamente a la vnula. Tenemos

adems esfnteres prevenulares (que vemos que manejan un pH de 7,3, o sea

acostumbrados a trabajar en cierta acidosis) que regulan la entrada del flujo a la

vnula colectora.

7

Esto es importante porque cuando se produce cierta acidosis en la

microcirculacin los precapilares dejan de funcionar (se abren) y los prevenulares

siguen funcionando (se cierran): as comienza el secuestro de lquido en la

microcirculacin y la formacin del tercer espacio. Esto regula el flujo en los tejidos y

por lo tanto la entrega de oxgeno en condiciones normales.

Sistemas de defensa del organismo

Ahora presentaremos los sistemas que pondr en marcha el organismo frente a las

determinadas situaciones de shock. Ante una situacin de estrs como puede ser una

hemorragia brusca se estimulan quimiorreceptores y baroreceptores que actan

sobre las glndulas suprarrenales y la hipfisis poniendo en marcha acciones

destinadas bsicamente a reponer volumen o a tratar de hacer ms eficiente el que

tenemos.

Ante la situacin de estrs, a nivel de las glndulas suprarrenales se liberan

catecolaminas que producen vasoconstriccin y taquicardia. En la neurohipfisis se

produce hormona antidiurtica que retiene agua. A nivel renal, por disminucin de

8

presin en la arteria preglomerular se pone en marcha el sistema renina-

angiotensina-aldosterona con retencin de agua y sodio.

Adems la liberacin de ACTH, cortisol, glucagn y la disminucin de insulina

producen hiperglucemia con aumento de la osmolaridad y atraccin de lquido del

intersticio al intravascular. Por ltimo, la contraccin del lecho vascular venoso de

capacitancia (reservorio del 80% de la volemia en condiciones normales) aporta un

25% de volemia efectiva.

Todos estos mecanismos tienden a reponer volumen. Por todo esto, al principio de

una hemorragia puede no ser evidente la misma por signos clnicos y los parmetros

hemodinmicos.

El segundo sistema de defensa que tambin se pone en marcha en los diferentes

tipos de shock dependiendo de las circunstancias es la inflamacin, que podemos

definir como la respuesta no especfica inicial ante la lesin tisular producida por un

estmulo, mecnico (fsico), qumico o microbiano.

La inflamacin es una respuesta humoral y celular rpida, muy amplificada, pero

controlada, en la cual el complemento, las cininas, la coagulacin y la cascada de

fibrinlisis son disparadas en conjunto por la activacin de monocitos macrfagos,

polimorfonucleares neutrfilos y clulas endoteliales. Esta respuesta local se

considera benigna y adecuada en tanto el proceso inflamatorio sea regulado

apropiadamente y mantenga localizados a las clulas y los mediadores.

En el desarrollo del proceso se producen los cuatro eventos: vasodilatacin,

aumento de permeabilidad vascular, activacin y adhesin de clulas, coagulacin

intravascular.

Los polimorfonucleares y las clulas endoteliales son los efectores celulares de la

respuesta inflamatoria.

Las clulas endoteliales cumplen mltiples funciones (con alrededor de 1,5 kg de

clulas distribuidas por todo el organismo hoy se debe considerar como un rgano el

ms extenso de la economa). Cumplen funciones fundamentales:

Mantenimiento del tono vascular

Inhibicin de la coagulacin de la sangre

Regulacin de la respuesta inmunolgica

9

El endotelio activado media y modula la respuesta inflamatoria e inmunitaria del

SIRS a travs de la liberacin de diferentes mediadores y la regulacin de la

migracin leucocitaria.

La activacin leucocitaria lleva a la agregacin y a la activacin de las clulas

endoteliales. stas, activadas, producen la expresin de receptores y molculas de

adhesin en su superficie y la secrecin de citosinas (glucoprotenas), factor de

necrosis tumoral, interleucinas 1, 6 y 8 y mediadores secundarios como

prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, xido

ntrico, radicales libres de oxgeno y proteasas.

Las clulas endoteliales activadas y las citoquinas activan las coagulacin y el

complemento. Estos mediadores crean una intrincada red de reacciones para limitar

daos y corregir los existentes. Pero cuando esto ocurre en todo el organismo, porque

la anoxia es sistmica, tenemos un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS).

Esto se detecta clnicamente por temperatura mayor de 38 o menor de 36 C,

10

frecuencia cardaca mayor de 90/min., frecuencia respiratoria mayor de 90/min. con

PCO2 menor de 32mm Hg; recuento de glbulos blancos mayor de 12.000 o menor de

4.000 con ms de 10% de formas inmaduras.

Hasta aqu vimos los lugares y los actores que se pondrn en juego en los

diferentes tipos de shock, ahora trataremos de explicar cmo se desarrolla la pelcula.

Definicin de shock

De acuerdo con la etiologa desencadenante podremos utilizar la siguiente

clasificacin:

11

Como se ve en la clasificacin, al shock hipovolmico podemos llegar por prdida

directa de sangre, por prdida de plasma como ocurre en grandes quemaduras o en

el desarrollo de una pancreatitis aguda o bien por prdida de agua y electrolitos,

12

como ocurre en la deshidratacin, cualquiera sea la causa pondr en marcha en

primer lugar el sistema de defensa I.

Como shock cardiognico se engloba, adems de las causas propias de la bomba

impulsora, una serie de causas que giran alrededor de ella. Como falla de la propia

bomba tenemos el infarto agudo de miocardio, arritmias cardacas que por diferentes

mecanismos no logran un volumen/minuto adecuado para mantener la tensin

arterial. Taponamiento cardaco: aqu el colapso de la aurculas no permite el llenado

diastlico y cae el volumen/minuto. TEP masivo: aqu la disminucin del retorno

venoso al corazn provoca la situacin de shock. Neumotrax hipertensivo: en este

caso el desplazamiento del mediastino comprime las venas cava, cae el retorno

venoso y se desencadena el cuadro de shock.

Cualquiera de estas causas har caer bruscamente la tensin arterial y pondr en

marcha el sistema de defensa I en primer lugar.

En el shock anafilctico se produce una reaccin antgeno-anticuerpo masiva,

sistmica, mediada por Ig. E; los antgenos en general incluyen desde alimentos,

plenes de plantas, frmacos, venenos de animales, etc. liberando por la reaccin

anafilotoxinas C3a y C5a, histamina, bradiquinina y prostaglandinas que provocan

una intensa vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, espasmo bronquial,

y edema de vas respiratorias.

La disminucin de la resistencia perifrica es la que lleva al colapso vascular con

aumento del continente, lo que hace que el contenido no alcance, produciendo

disminucin del retorno venoso y cada de la tensin arterial. Una situacin similar

se produce en el caso de la anestesia raqudea donde el bloqueo preganglionar

simptico provoca la vasodilatacin. Aqu tambin se pone en marcha el sistema de

defensa I en primer lugar.

En los tipos de shock por defecto celular lo que ocurre, como veremos en la

fisiopatologa a continuacin, es que se pone en marcha desde el comienzo el sistema

de defensa II con el desarrollo del SRIS desde el inicio del cuadro.

13

Fisiopatologa

En la fisiopatologa veremos que los tipos de shock, hipovolmico, cardiognico y

por secuestro perifrico comienzan en general con fenmenos macrocirculatorios, al

principio fcilmente reversibles. Pero todos estos cuadros cuando se inician entran en

un crculo vicioso que si no se interviene a tiempo termina con la disfuncin orgnica

mltiple (DOM) y la muerte.

El ciclo se pone en marcha en distintos lugares segn sea la etiologa.

14

Veremos ahora por separado la fisiopatologa de lo que podemos llamar shock

con dao macrocirculatorio inicial y del shock sptico con dao microcirculatorio

desde el inicio del cuadro.

En la fisiopatologa del hipovolmico, cardiognico, etc. podemos esquematizar

los hechos acontecidos a nivel de la microcirculacin caracterizndolo con cuatro

etapas de adaptacin cuando persiste la anoxia causal, entendiendo desde luego que

estas cuatro etapas no se producen simultneamente en todos los rganos y solo

representa una forma didctica de explicar los hechos.

15

16

Como vemos, comienza con fenmenos fcilmente reversibles si se corrige la

causa; si esto no ocurre, se pondr en marcha el SRIS que dejado evolucionar llevar

a la DOM y muerte del individuo.

Para hablar de shock sptico daremos primero una serie de definiciones: en agosto

de 1991 en una reunin efectuada por el American College of Chest

Physicians/Society of Care Medicine Consensus Conference Committee, se dieron

esta serie de definiciones:

Infeccin: es la presencia de grmenes en un tejido o respuesta inflamatoria local.

Sepsis: es la presencia de grmenes confirmada con SRIS.

Sepsis severa: es infeccin ms SRIS ms disfuncin de algn rgano con

hipotensin y oliguria que responde a la reposicin de volumen.

Shock sptico: es la infeccin ms la disfuncin orgnica ms la hipotensin

arterial resistente a la reposicin de volumen y que requiere la administracin de

drogas vasoactivas para mantener la tensin arterial.

17

En el paciente con shock sptico se pueden producir los fenmenos

fisiopatolgicos por diferentes agentes causales, pero ha sido bien estudiado y

descripto cmo ocurren los hechos con los grmenes Gram -: las endotoxinas

(lipopolisacridos de la membrana de los Gram -) que se liberan por muerte o

replicacin bacteriana se unen a una protena transportadora de lipopolisacridos.

Esta unin le permite el contacto con el receptor CD14 de los macrfagos y clulas

endoteliales. Estas clulas activadas producen factor de necrosis tumoral (FNT) e

interleucinas I, VI y VIII, que activan los polimorfonucleares neutrfilos (PMN)

produciendo radicales libres de O2; esto a su vez activa la clula endotelial poniendo

en marcha dos enzimas: la ciclooxigenasa para producir prostaciclina I (potente

vasodilatador), y la xido ntrico sintetasa inducida para producir xido ntrico,

tambin potente vasodilatador, lo que explica la cada de la tensin arterial. Esto es la

puesta en marcha del sistema de defensa II (la inflamacin) con un SRIS que si se deja

evolucionar en el tiempo llevar al DOM y la muerte.

18

As, se podra decir que el shock sptico comienza donde los dems tipos de shock

llegarn si los dejamos evolucionar en el tiempo. Si intervenimos a tiempo con aporte

de volumen en primer lugar, evitaremos que se pongan en marcha el segundo

mecanismo y con ello la lesin de los rganos.

Cuadro clnico

Ser fcil ahora entender la clnica de los diferentes cuadros de shock. sta surgir

de la sumatoria de la signo-sintomatologa de la causa desencadenante con los signos

y sntomas del mecanismo de defensa que se ha puesto en marcha, o sea la respuesta

que se ha desencadenado.

19

Un paciente se encuentra clnicamente en shock cuando tiene una cada brusca y

sostenida en el tiempo de su presin arterial por debajo de 90mm. de Hg o una cada

superior a 30mm. de Hg de su presin sistlica habitual, con signos de hipoperfusin

perifrica (disminucin de relleno capilar, livideces) y central, oliguria (menos de

30ml/hora); aumento de la concentracin de cido lctico, con niveles bajos arteriales

de pO2 y bicarbonato en sangre.

Dentro de los parmetros clnicos atenderemos en primer lugar el pulso: su tensin

y frecuencia se alteran precozmente en la hipovolemia, en el secuestro perifrico; el

ritmo puede estar alterado en el cardiognico. La tensin arterial como vimos en la

definicin clnica por debajo de 90mm de Hg tenemos hipoperfusin tisular y por

debajo de 70mm de Hg se produce la inhibicin diurtica. El estado de las venas

yugulares del cuello es uno de los parmetros para diferenciar el shock central

(cardiognico) de los dems tipos de shock, la ingurgitacin de las venas es un

indicador de shock cardiognico. La respiracin, su tipo, amplitud y frecuencia

acompaan las alteraciones del aprovechamiento del oxgeno y a las del medio

20

interno. El estado de conciencia es un indicador de la perfusin cerebral y

consecuentemente de la perfusin tisular en su conjunto y es un dato importante

para tener en cuenta en el tratamiento del paciente. El estado de la piel: la palidez es un

indicador de la mala perfusin tisular ms precoz que el estado de conciencia ya que

la distribucin del flujo sanguneo a la piel se suprime tempranamente como

consecuencia de la liberacin de catecolaminas. El relleno capilar unguial: la velocidad

de relleno nos muestra la velocidad del flujo capilar y junto con el relleno de la

regin prerotuliana nos muestran el estado de perfusin de la microcirculacin.

La diuresis minutada es un parmetro muy importante porque nos indicar cmo

estamos realizando la reposicin de volumen al paciente. La diuresis es una ventana

para ver la reperfusin tisular. Tratar un paciente en shock no es mejorar su tensin

arterial, sino lograr la reperfusin de los tejidos con sangre oxigenada y esto lo vemos

plasmado en la bolsa colectora cuando el paciente comienza a orinar.

A modo de ejemplo se puede ver el esquema de las manifestaciones clnicas en el

shock hipovolmico de acuerdo con la magnitud de la prdida sangunea dividida en

cuatro tipos (ver cuadros).

21

Generalmente, en forma brusca se instalan la palidez cutnea mucosa, la

hipotensin arterial, el pulso rpido y de menor amplitud, todo lo cual es seguido en

un tiempo variable segn la magnitud de la prdida por alteraciones de la

conciencia, taquipnea de amplitud disminuida, enlentecimiento del relleno capilar y

oligoanuria. Todos los fenmenos se atenan y desaparecen, toda vez que la

hemorragia se autolimita o es tratada con xito.

22

Clnica del anafilctico: la sintomatologa se debe a la activacin y liberacin de los

mediadores, con vasodilatacin (piel caliente) y aumento de la permeabilidad capilar

(edema de vas respiratorias, estridor larngeo, erupcin cutnea); espasmo bronquial

e hipercrimia (dificultad respiratoria, opresin torcica, taquipnea, cianosis);

taquicardia e hipotensin arterial. La atencin inicial debe dirigirse a proteger la va

area amenazada (O2 complementario, cnula de Mayo, intubacin,

critotiroideotoma) y corregir la hipotensin arterial con volumen y drogas

vasoactivas.

Clnica del sptico: es un cuadro de extrema gravedad caracterizado por un

sndrome sptico. Los pacientes en shock sptico tienen fiebre, taquicardia,

hipotensin arterial, hipoperfusin tisular, oliguria, y alteraciones del sensorio. En el

inicio del cuadro tienen un perfil hiperdinmico con aumento del trabajo cardaco y

disminucin de la resistencia perifrica, lo que hace que las extremidades estn

calientes. En la fase tarda se torna hipodinmico con un estado circulatorio

descompensado, taquicardia pero bajo ndice cardaco con hipoperfusin perifrica,

23

extremidades fras, livideces, oligoanuria, obnubilacin o coma. Esto nos llevar a la

disfuncin orgnica mltiple (DOM), insuficiencia renal, distrs respiratorio del

adulto; disfuncin gastrointestinal (lesiones agudas de la mucosa gstrica, hilio,

pancreatitis); alteracin de la funcin heptica por activacin prolongada de la

clulas de Kupffer (macrfago) con liberacin continua de mediadores. Al final del

cuadro se produce falla cardaca y alteraciones del sistema nervioso central.

Tratamiento

Pocos cuadros clnicos en la medicina tienen tan directamente relacionado su

pronstico vital con el diagnstico y tratamiento en los momentos iniciales del

cuadro.

Para ello se debe seguir un plan predeterminado donde se deber implementar

simultneamente el tratamiento que salve la vida del paciente, mientras se practican

estudios con la finalidad de encontrar la causa etiolgica y permitir un tratamiento

definitivo. En este plan al ingreso del paciente a la sala de emergencias se debe seguir

el A B C D, teniendo en cuenta en primer lugar la va area y la ventilacin correcta.

Ver la circulacin con bsqueda exhaustiva e intensiva de la causa que desencaden

el problema. En todas las etiologas es fundamental tratar de lograr la estabilidad

hemodinmica, para ello, en general, se comienza con reposicin de volumen,

excepto en el shock de origen central; en segundo lugar, es determinante ubicar la

causa y tratar de eliminarla (origen de la hemorragia en hipovolmico, foco

infeccioso en el sptico, agente desencadenante en el anafilctico).

24

Para encarar esto es imprescindible:

25

una bsqueda acelerada de las causas que requieren solucin inmediata,

neumotrax hipertensivo, arritmia severa, taponamiento cardaco y hemorragia

exanguinante.

Reanimacin inicial

Salvo que exista ingurgitacin yugular o signos manifiestos de falla ventricular

izquierda, se comienza con la reposicin de volumen, en forma rpida se infunden

dos litros de cristaloide como lineamiento general para todos los tipos de shock, en

15 a 20 minutos y se ve la respuesta. Si el paciente se reperfunde y comienza a orinar,

se puede continuar con esta medida. En el caso del shock hipovolmico, si la

respuesta es buena y duradera, significa que la prdida ha sido compensada. Si la

respuesta es transitoria significa que la prdida es mayor o que contina y

deberemos pensar en utilizar sangre. Si no tenemos respuesta, deberemos revisar la

magnitud de la hemorragia, que es grave y necesitar sangre de entrada.

Luego de la reposicin inicial si no responde, recin se pensar en el manejo de

drogas vasoactivas como la dopamina a goteo libre hasta compensar al paciente.

26

Luego de la reposicin inicial el paciente puede quedar con un cuadro de

inestabilidad hemodinmica. Son pacientes que a pesar del tratamiento presentan:

Trastornos de la perfusin cutnea (livideces)

Tendencia a la oliguria (necesidad de diurticos)

Tendencia a la hipotensin

Hipoxia

Acidosis metablica, etc.

En general se debe a alguna de estas causas:

Esto deber recibir tratamiento especializado en la UTI, lo que escapa al anlisis de

este captulo.

Shock anafilctico: se debe suprimir de inmediato el agente causal si est

identificado, asegurar la permeabilidad de la va area con O2 al 100%, adrenalina

subcutnea con dosis de 0,3 a 0,5 ml, repetida cada 20 min., expansin de volumen

con 1000 ml de cristaloides en forma rpida, atender el broncoespasmo con

broncodilatadores inhalatorios como el salbutamol, seguido con aminofilina en dosis

de carga 5 a 6mg/kg, seguido con dosis de 0,3 a 0,9mg/kg/hora. Se recomienda

27

antihistamnicos y corticoides para frenar el proceso, difenidramina 25 a 50 mg

intramuscular cada 6 horas e hidrocortisona 500 mg intravenosa cada 6 horas.

Shock sptico: lo primero es tratar de lograr la estabilizacin hemodinmica y

respiratoria, comenzando con la expansin de volumen circulante con cristaloides

intravenosos monitoreados por los parmetros clnicos de perfusin, diuresis horaria,

perfusin perifrica. Si no hay respuesta o la misma es transitoria se recurre a drogas

vasoactivas: dopamina y norepinefrina son las ms utilizadas en nuestro medio, cuya

dosificacin debe ser de menor a mayor, tratando de lograr la menor dosificacin con

la que se logren condiciones de perfusin normales. Ubicacin del foco de inmediato

para su tratamiento mdico o quirrgico con drenajes cuando sea posible percutneo,

laparoscpico o abierto. Eleccin de la teraputica antibitica dependiendo del sitio

de la infeccin sospechada o probada, teniendo en cuenta el tipo de germen en juego

y si la infeccin es intrahospitalaria o de la comunidad. Estos antibiticos podrn ser

cambiados cuando se obtengan resultados de los cultivos o la evolucin no sea

buena. El apoyo nutricional es fundamental en estos pacientes para evitar la

disfuncin inmunolgica que provoca la desnutricin calrico-proteica. Se han

probado mltiples tratamientos contra los mediadores de la inflamacin, pero en

realidad aunque hay esperanza en alguno de ellos es muy difcil encontrar un

medicamento para controlar las complejas interacciones que ocurren entre clulas

inflamatorias y sus mediadores y detener el SIRS descontrolado que vemos en el

shock sptico.

28

Cuando se llega al sndrome de disfuncin orgnica mltiple cada rgano recibir

un tratamiento en particular cuyo anlisis escapa a los lmites de esta presentacin.

29

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internal medicine. 2005. Part X, section 2, chapter 253, 1600-1606.

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Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin VIII, captulo 3, 723-730.

30

HEMORRAGIAS, TRANSFUSIONES Y

HEMOSTASIA

Dr. P. Pucci

Hemorragias

Se denomina hemorragia a la extravasacin sangunea fuera de su normal

continente que es el sistema cardiovascular. La sintomatologa y gravedad dependen

principalmente de la velocidad y volumen del sangrado, como as tambin de la edad

del paciente y sus enfermedades concomitantes.

Las hemorragias se pueden clasificar siguiendo diferentes criterios (cuadro 1):

Cuadro 1: Clasificacin de hemorragias.

De acuerdo con la localizacin de la sangre extravasada las clasificamos en

internas, externas e intersticiales.

HEMORRAGIAS

Segn el volumen extravasado

Leve

Grave

Masiva

Cataclsmica

Segn localizacin de extravasacin

Externa

Insterticial

Interna

Exteriorizables

No exteriorizables

Segn velocidad de la extravasacin

Aguda

Crnica

31

Las internas se caracterizan por el acumulo o coleccin de sangre en cavidades

anatmicas preexistentes que pueden tener o no comunicacin con el exterior, por lo

tanto, se subdividen en exteriorizables (melena, hemoptisis, proctorragia, hematuria,

epistaxis, otorragia, etc.) y no exteriorizables (hemoperitoneo, hemotrax,

hemopericardio, etc.).

Las hemorragias intersticiales son aquellas en las que la sangre se acumula en el

intersticio de los tejidos como las equimosis, hematomas y petequias.

Las externas son las que presentan exteriorizacin directa a travs de una herida.

Equimosis Hemorragia externa Hematoma

De acuerdo al volumen de sangre perdida se clasifican en:

- Leve: cuando la prdida es menor al 10% de la volemia, menos de 600 cm3.

- Grave: prdidas menores al 15% de la volemia, menos de 900 cm3.

- Masiva: prdidas menores de 30% de la volemia, entre 1500 y 2000 cm3.

- Cataclsmica: prdidas del 50% de la volemia o ms, aproximadamente 3000

cm3.

Segn la velocidad de prdida se clasifican en agudas (ej.: hematemesis cuantiosa

en las vrices esofgicas sangrantes) y crnicas (ej.: pequeas y continuas prdidas

sanguneas en el cncer de colon).

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa de las hemorragias depende fundamentalmente de la velocidad

y volumen de la prdida.

32

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:

Palidez, piel fra y sudorosa

Acfenos, bostezos, sed

Taquipnea

Taquicardia, pulso dbil

Hipotensin

Mareos, prdida de conciencia

Tratamiento

(ver cuadro 2)

El tratamiento depende de la gravedad y causa de la hemorragia. En primera

instancia, consiste en mantener la estabilidad hemodinmica mediante el reemplazo

de la volemia con solucin fisiolgica, solucin de Ringer y/o sangre segn

corresponda. Con el paciente hemodinmicamente estable se pasa a la siguiente

instancia que es el tratamiento de la causa.

33

Cuadro 2: hemorragias, tratamiento.

Transfusiones

Antecedentes histricos:

La primera transfusin se remonta a junio de 1667, cuando el mdico francs Jean

Baptiste Denis transfundi sangre de una oveja a un joven de 15 aos.

Posteriormente, se realizaron otras experiencias similares con resultados

desfavorables lo que llev, en abril de 1668, a prohibirse las transfusiones a menos

que la Facultad de Medicina de Pars las aprobara.

James Burdell, en 1818, realiza las primeras transfusiones en humanos con xito,

aunque el equipamiento rudimentario, la tendencia de la sangre a coagularse y la alta

mortalidad hacan que sta se considerara difcil y peligrosa. Entre 1901 y 1910, Karl

Landstiener y col. describe los antgenos de superficie ABO de las clulas rojas,

conduciendo a una forma inicial de tipificacin de la sangre lo cual disminuy la

mortalidad de las transfusiones. En 1916, Rous y Turner, en Nueva York, aaden

dextrosa a la sangre permitiendo su almacenamiento hasta por 21 das.

34

Posteriormente, se introdujeron otras soluciones conservadoras como dextrosa y

citrato cido (DCA), citrato-fosfato-dextrosa (CFD), citrato-fosfato-doble dextrosa-

adenina (CF2D-A), etc., prolongando la vida de almacenamiento de la sangre hasta

42 das. En 1932 se funda el primer banco de sangre en Leningrado (Rusia). En 1939

se reconoci el factor RH. En 1977, Denton Cooley desarrolla el concepto de la

ciruga sin sangre, que se basaba en la autotransfusin. En la dcada de los 90 del

siglo pasado se desarrolla e introduce los recuperadores de sangre intraoperatorios

(Cell Saver), que permiten retransfundir sangre, hemates lavados, del campo

operatorio al propio paciente.

Definicin:

Denominamos transfusiones al procedimiento mediante el cual se restituye la

sangre perdida, alguno o varios de sus componentes. La sangre puede proceder de

un donante diferente del receptor (transfusin alognica u homloga) o del mismo

paciente (transfusin autloga), en este ltimo caso se puede realizar la extraccin y

conservacin o la recuperacin, filtracin, y transfusin intraoperatoria (Cell Saver).

Los objetivos de la terapia transfusional son:

1. Proporcionar un adecuado volumen sanguneo.

2. Aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.

3. Reponer las plaquetas o factores de la coagulacin para mantener la hemostasia.

4. Reposicin de glbulos blancos.

Hemoderivados e indicaciones:

Los avances en medicina transfusional han permitido que la transfusin de

hemocomponentes sea un acto cada vez ms seguro, especialmente en relacin a los

riesgos de transmisin de agentes infecciosos y reacciones transfusionales severas.

No debe olvidarse que al transfundir a un paciente lo estamos sometiendo a un

transplante de tejido de vida media corta, que conlleva los riesgos de todo tejido

transplantado. Existe una serie de fenmenos inmunolgicos y no inmunolgicos

relacionados con la transfusin que pueden afectar negativamente la evolucin de los

pacientes. La indicacin de la transfusin es responsabilidad del mdico tratante,

quien ha evaluado directamente al paciente y los beneficios que obtendr ste en

relacin a los eventuales riesgos.

35

Actualmente se dispone de una amplia variedad de hemoderivados como:

1. Sangre completa

2. Concentrado de glbulos rojos

3. Plasma fresco congelado

4. Concentrado plaquetario

5. Crioprecipitado

6. Concentrado de leucocitos

7. Concentrado de factor VIII

8. Complejo protrombina

9. Otros.

Sangre completa: es aquella que no ha sido separada en sus componentes. Una

unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solucin de

anticoagulante y conservante (citrato-fosfato-dextrosa [CFD] o citrato-fosfato-

dextrosa-adenosina [CFDA]) que permite la supervivencia de sus componentes. Est

indicada en prdidas agudas y masivas de sangre, cuando a la par de requerir

mejorar la capacidad de transporte de oxgeno se necesitan factores de coagulacin y

plaquetas, as como reponer el volumen perdido, aunque siempre debe preferirse el

uso de los concentrados de glbulos rojos en combinacin con soluciones salinas para

restituir el volumen intravascular. Se utiliza en: a) exsanguneo transfusin en

neonatos; b) uso de mquinas de circulacin extracorprea; c) hemorragia aguda con

prdida mayor de 30% de la volemia.

Concentrado de glbulos rojos: son preparados a partir de una unidad de sangre total

tras la extraccin de 200-250 ml de plasma. El volumen aproximado por unidad es de

300 ml. Est indicado en pacientes que slo necesitan un aumento en la capacidad de

transporte de oxgeno sin ocasionar una gran expansin de volumen. La mejor forma

de evaluar dicha necesidad consiste en combinar los datos clnicos (funcin

cardiorespiratoria) con los datos de laboratorio. Generalmente, se considera como

umbral razonable para transfundir una unidad de glbulos rojos un valor de

36

hemoglobina de 7 g/dl o hematocrito de 21%. En el adulto una unidad eleva la

concentracin de HB en un 1g/dl, y el hematocrito en un 3%. Se utiliza en: a) anemia

crnica sintomtica por dficit de produccin de eritrocitos que no responden a las

terapias especficas; b) anemia aguda sintomtica; c) pacientes crticos generales con

umbral de hemoglobina inferior a 7 g/dl.

Plasma fresco congelado: se obtiene a partir de una unidad de sangre total luego de

la separacin de los glbulos rojos. Debe congelarse a temperaturas de -30 C para

garantizar la presencia de los factores lbiles de coagulacin. Se utiliza en: a) manejo

de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante oral; b) manejo de deficiencias

nicas de factores de coagulacin; c) manejo de dficit de mltiples factores

asociados a hemorragia severa o CID; d) hemofilia B, cuando no hay disponibilidad

de concentrado liofilizado; e) dficit de antitrombina III, protena C y protena S, en

ausencia de sus concentrados.

Concentrado plaquetario: se prepara por centrifugacin a partir de una unidad de

sangre total, que debe contener al menos 5,5 x 1010 plaquetas en un volumen de

plasma de aproximadamente 50 a 70 ml. Puede almacenarse por 5 das a 20-24 C con

agitacin constante. Est indicado en: a) tratamiento de hemorragia asociada a

trombocitopenia o disfuncin plaquetaria; b) profilaxis de complicaciones

hemorrgicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a ciruga; c) profilaxis de

hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.

Crioprecipitados: contiene principalmente fibringeno, factor VIII, factor de von

Willebrand, fibronectina y factor XIII. Esta indicado en: a) pacientes con hemofilia A,

en ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII; b) pacientes con

disfibrinogenemias; c) pacientes con enfermedad de von Willebrand que no responde

a desmopresina, o en ausencia del medicamento o del factor VIII liofilizado; d)

profilaxis quirrgica y manejo del paciente urmico; e) correccin de hemorragias en

pacientes con transfusin masiva, con niveles de fibringeno menores a 100mg/dl; f)

pacientes con dficit de factor XIII.

37

Concentrado leucocitario: es rara su utilizacin en pacientes quirrgicos. En

ocasiones se utiliza en pacientes spticos y neutropnicos.

Concentrado de factor VIII: indicado en pacientes con hemofilia A.

Complejo de protrombina: rico en factores II, VII, IX y X. Est indicado en pacientes

con hemofilia B.

Tipificacin y compatibilidad:

En la seleccin de sangre para una transfusin se establece sistemticamente la

compatibilidad serolgica para los receptores A, B, O y RH.

Sistema ABO: los seres humanos se clasifican en cuatro grupos en el sistema ABO,

ya sea por la presencia o ausencia en sus eritrocitos de los aglutingenos A y B, que

pueden existir juntos o separados.

Las personas del grupo A tienen el antgeno A y producen anticuerpos anti - B,

mientras que las personas del grupo B tienen antgeno B y producen anticuerpos anti

- A. Los individuos del grupo AB tienen antgenos A y B pero no producen ningn

anticuerpo. Las personas de este ltimo grupo se denominan receptores

universales.

Los individuos del grupo O no tienen antgenos en sus eritrocitos, pero producen

ambas clases de anticuerpos: anti - A y anti - B por lo que se los conoce como

donantes universales porque sus hemates no son reconocidos por ninguna de las

aglutininas ABO.

Sistema RH: es el sistema de mayor importancia transfusional despus del ABO.

Desde el punto de vista prctico, se divide a los individuos en Rh (D) positivos que

representan el 85% de la poblacin mundial y Rh (D) negativo que representa el 15%

restante. Los anticuerpos del sistema Rh y sobre todo los anti-D tienen gran

importancia transfusional, son inmunes y de clase IgG. Se calcula que el 50% de los

individuos pueden desarrollar un anti-D a partir de la primera transfusin con

sangre Rh (D) positiva.

38

Cuadro de compatibilidad ABO-RH

Complicaciones:

Las complicaciones ms frecuentes que se producen durante la transfusin son:

1. Reaccin hemoltica transfusional aguda.

2. Reaccin hemoltica transfusional tarda.

3. Reaccin febril y alergias.

4. Edema pulmonar.

5. Complicaciones infecciosas.

6. Hipotermia.

7. Hiperpotasemia.

8. Tromboflebitis.

1. Reaccin hemoltica aguda: aproximadamente en los primeros 50 ml de

transfusin el paciente comienza con cefalea, dolor torcico, disnea, escalofros,

fiebre, taquicardia. Si la transfusin progresa aparece hemoglobinemia y

hemoglobinuria, insuficiencia renal aguda (IRA), coagulacin intravascular

diseminada (CID) y hemorragia. Se debe suspender inmediatamente la transfusin,

Puede recibir sangre de:

Tipo de sangre O- O+ B- B+ A- A+ AB- AB+

AB s s s s s s s s

AB- s s s s

A+ s s s s

A- s s

B+ s s s s

B- s s

39

hidratar enrgicamente al paciente, administrar manitol y furosemida, vasopresores

si son necesarios.

2. Reaccin hemoltica tarda: se presenta das o semanas despus de la

transfusin. Se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, ictericia, anemia e

hiperbilirrubinemia indirecta.

3. Reaccin febril y alergia: son relativamente frecuentes, suelen ser reacciones

leves y manifestarse con urticaria, rubor y fiebre. El tratamiento consiste en aspirina,

antihistamnicos, adrenalina y corticoides de acuerdo a la gravedad de la reaccin.

4. Edema pulmonar: se produce por sobrecarga hdrica en pacientes cardipatas.

La sobrecarga circulatoria se manifiesta por aumento de la presin venosa, disnea y

tos. El tratamiento inicial consiste en suspender la transfusin, sentar al paciente y

administrar diurticos y oxgeno.

5. Complicaciones infecciosas: hepatitis C, B, no A noB, CMV, HIV, etc.

6. Hipotermia: por la utilizacin de hemoderivados fros insuficientemente

calentados.

7. Hiperpotasemia: se ve en transfusiones masivas y se debe al alto contenido de

potasio de la sangre almacenada.

8. Tromboflebitis: la administracin prolongada en venas perifricas con cnulas o

tubos de plstico causa trombosis venosa superficial. Es ms frecuente que la

venoclisis por ms de 8 horas se acompae de tromboflebitis.

Hemostasia

La hemostasia se define como el conjunto de mecanismos ntimamente

relacionados entre s, que se ponen en juego luego de la lesin de un vaso para

cohibir la hemorragia.

En el proceso de hemostasia participan cuatro fenmenos fisiolgicos importantes,

tanto en secuencia como de manera independiente. Se produce: constriccin

vascular, formacin de un tapn plaquetario, produccin de fibrina y fibrinlisis.

Constriccin vascular

Luego de la ruptura de un vaso se produce una vasoconstriccin refleja, se libera

tromboplastina tisular y la sangre al contactar con el colgeno perivascular atrae a las

40

plaquetas. La adherencia de las clulas endoteliales vecinas entre s puede ser

suficiente para suprimir la prdida sangunea. El tromboxano A2 y la serotonina son

potentes vasoconstrictores liberados por las plaquetas durante su agregacin y

contribuyen a la vasoconstriccin. El factor de respuesta vascular tambin incluye la

contribucin de la presin que proporcionan los tejidos vecinos.

Formacin de un tapn plaquetario

El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las

fibras de colgeno endotelial expuestas a la sangre al producirse una lesin vascular

o alteracin del endotelio. La adhesin requiere que las plaquetas formen una unin

estable con la superficie del vaso, y esto se logra por la participacin del factor de

von Willebrand. Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro

fenmeno plaquetario denominado agregacin, en virtud del cual las plaquetas se

adhieren entre s, formando una red laxa que sella el vaso sanguneo alterado

(trombo blanco). Este proceso se conoce como hemostasia primaria y es reversible.

Sus principales mediadores son ADP y serotonina. Tras la agregacin reversible tiene

lugar la agregacin irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las

plaquetas agregadas pierden sus grnulos, emiten seudpodos y se transforman en

una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. Intervienen

en este proceso ADP, factor 4 plaquetario, indicios de trombina en las plaquetas,

calcio y magnesio.

La duracin del trombo blanco suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se

produce su lisis. Para su intervencin en la siguiente fase, las plaquetas disponen de

los siguientes factores:

Factor 1 Similar al fa