cirugía bariátrica y el eje gonadal -...
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Cirugía
Bariátrica
y el
Eje
Gonadal Arturo R. Rolla, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
Boston, MA, USA
Nutrición y Eje Gonadal
La nutrición regula la fertilidad
El efecto de la Nutrición es más
importante en las mujeres
3 Minutos
300 Calorías
Efecto sobre el eje
gonadal menos crítico
9 Meses + 3 de Lactancia
Millones de Calorías
Efecto sobre el eje
gonadal muy crítico
<Contribución<
La Biología se asegura que el
número de individuos
de cada especie que nace
tenga suficiente nutrición
En casos de déficit de nutrición la
Biología sacrifica dos funciones
que no son vitales para el
individuo: Fertilidad y Crecimiento
Niña Prepuberal
Tejido Adiposo con 12 kg
(Calorías necesarias para 9
mesesde embarazo
y 3 de lactancia)
Adipocitos distendidos
Aumentan Leptina (Sangre)
y Kisspeptina (Hipotálamo)
Despierta al GnRH
Ciclos FSH, LH, Estradiol
Ovulación y Fertilidad
Niña Prepuberal
Tejido Adiposo con 12 kg
(Calorías necesarias para 9
mesesde embarazo
y 3 de lactancia)
Adipocitos distendidos
Aumentan Leptina (Sangre)
y Kisspeptina (Hipotálamo)
Despierta al GnRH
Ciclos FSH, LH, Estradiol
Ovulación y Fertilidad
Si se pierden
los12 kilos de grasa
Infertilidad
y Amenorrea
Hipotalámica
Amenorrea Hipotalámica
Reversible - ESPERE
Amenorrea Hipotalámica
Reversible - ESPERE
Enfermedad
Sistémica: Cáncer, tuberculosis, etc
Peso: Pérdida de los 12 kg de grasa
Ejercicios: Amenorrea atlética
Remedios: Opiaceos, esteroides
Emociones: Depresión, salir de la casa
NORMAL
DESNUTRICION OBESIDAD
Amenorrea Hipotalámica
Adipocitos adelgazados
Menos Leptina
Menos Kisspeptina
Menos GnRH sin ciclos
Menos FSH y LH
Menos Estradiol
INFERTILIDAD
NORMAL
DESNUTRICION OBESIDAD
Amenorrea Hipotalámica
Adipocitos adelgazados
Menos Leptina
Menos Kisspeptina
Menos GnRH No ciclos
Menos FSH y LH
Menos Estradiol
INFERTILIDAD
Adipocitos muy gordos
Translocación de Acidos Grasos
Resistencia Insulínica
Hiperinsulinemia
Ovarios Poliquísticos
Aumentan Andrógenos
Ciclos anovulatorios
INFERTILIDAD
NORMAL
DESNUTRICION OBESIDAD
Amenorrea Hipotalámica
Adipocitos adelgazados
Menos Leptina
Menos Kisspeptina
Menos GNRH No ciclos
Menos FSH y LH
Menos Estradiol
INFERTILIDAD
Adipocitos muy gordos
Escape de Acidos Grasos
Resistencia Insulínica
Hiperinsulinemia
Ovarios Poliquísticos
Aumentan Andrógenos
Ciclos anovulatorios
INFERTILIDAD
¿Porque?
La Obesidad…
• Una intoxicación crónica
con calorías
• Creciente en todo el mundo,
sin tratamiento efectivo y seguro
• La peste del siglo XXI,
una situación desesperada!
RESISTENCIA INSULINICA
D M
- 2
Hip
erte
nsi
ón
Dis
lip
idem
ia
Ov
ario
s
Po
liq
uís
tico
s
O B E S I D A D
SINDROME METABOLICO
OBESIDAD
AUMENTO DE LA MASA ADIPOSA
ADIPOCITOS DISTENDIDOS
ADIPODISITIS
TRANSLOCACION DE ACIDOS GRASOS A
ORGANOS NO ADIPOSOS MUSCULO + HIGADO
RESISTENCIA INSULINICA
HIPERINSULINEMIA
OBESIDAD
RESISTENCIA INSULINICA
HIPER
INSULINEMIA
ACANTOSIS
NIGRICANS
HIPERTENSION
ARTERIAL
DIABETES
TIPO 2
OVARIOS
POLIQUISTICOS
+ Tendencia
hereditaria de la piel
a pigmentarse
+ Tendencia
hereditaria (Renal)
a la hipertensión
+ Tendencia
hereditaria a la fatiga
de la célula Beta
+ Tendencia
hereditaria a dishormo
nogénesis ovárica
OVARIOS POLIQUISTICOS
ACANTOSIS
NIGRICANS
ACROCORDONES
OBESIDAD
RESISTENCIA
INSULINICA
HIPER
INSULINEMIA
OVARIO
Receptor
Insulínico
Receptor
de IGF-1
Pro
mis
cu
o
IGF- 1
Dishormogénesis - OPQ
RESISTENCIA
INSULINICA
HIPER
INSULINEMIA
OVARIO
Receptor
Insulínico
Receptor
de IGF-1
IGF- 1
Dishormogenesis - OPQ
Diabetes
Lipoatrófica
Y otras formas de
Resistencia
Insulínica severa
Toda maniobra que disminuya la
Resistencia Insulínica
y la Hiperinsulinemia –
Metformina, Tiazolidindionas,
pérdida de peso,
cirugía bariátrica –
mejora el cuadro del
Sindrome de Ovario Poliquístico
Cirugía Bariátrica
¡Esto es más
o menos
lo que pasó!
Pedimos una
bicicleta…
Pedimos una
bicicleta…
…y nos trajeron
un BMW !!!
Sabemos
más o menos
como manejarlo,
pero no sabemos
como funciona!
Pérdida de Peso Promedio durante 15 años de acuerdo al método de Cirugía Bariátrica
Sjostrom L et al (SOS) N Engl J Med 2007;357:741
Malos resultados del
tratamiento médico
Mayor Pérdida de Peso
Aumento de Peso
Sjostrom L et al (SOS) N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Mejorías en
Diabetes, Lípidos,
Hipertensión
e Hiperuricemia
a 2 y 10 años
(S O S)
Cambios
físicos
y
emocionales
Mejorías en Comorbilidades
• Diabetes tipo 2: En días
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Reflujo gastro
esofágico
• Apnea de sueño
• Disminuye la mortalidad (NEJM 2007;357;741 y 753)
• Disminuye morbilidad CV(JAMA 2012;307:56)
• Menor incidencia de cáncer (NEJM 2007;357;753)
• Disminuye la neuropatía (Ann Surg 2013;258:760) y
la nefropatía (Ann Surg 2013;258:628) con “Memoria
Metabólica”
• Pseudotumor de cerebro
Mejorías en Comorbilidades
Mejorías en Comorbilidades
• Osteoartritis
• Acantosis nigricans
• Hígado graso
• Depresión y desajuste social
•Ovarios Poliquísticos
MEJORA
EL SINDROME
METABOLICO
OBESIDAD
PERDIDA DE PESO DISMINUCION DE MASA ADIPOSA
y la TRANSLOCACION DE ACIDOS GRASOS
CIRUGIA BARIATRICA
DISMINUYE LA RESISTENCIA
INSULINICA
y la HIPERINSULINEMIA
MEJORA
LA DIABETES
TIPO 2
MEJORAN
LOS OVARIOS
POLIQUISTICOS
M
E
J
O
R
A
N
Ciclos Menstruales
Ovulación
Fertilidad
Acné, cútis graso
Hirsutismo
Acantosis Nigricans
Acrocordones
OV
AR
IOS
PO
LIQ
IIS
TIC
OS
Tardan más
en mejorar
Eid GM y col Surg Obes Relat Dis 2005; 1:77,
Jamal M y col Surg Obes y Relat Dis 2012;8:440, Eid GM y col 2014;10:787 y 792
Algunos aspectos de la Obesidad
Severa no comúnmente mencionados
-- Antes de Cirugía Bariátrica --
“Aproximadamente la mitad de hombres
y mujeres con Obesidad Severa están
disatisfechos con su vida sexual.
La mala función sexual en ambos sexos
está asociada con edad avanzada,
severidad de síntomas depresivos y uso
de medicamentos antidepresivos”
Steffen KJ y col Surg for Obesity and Related Dis 2016 (En Prensa)
Cambios en la sexualidad de mujeres
después de cirugía bariátrica
”Dos años después de la cirugía, las
mujeres reportaron una mejoría
significante en todos los aspectos de
la función sexual: Exitación, lubricación,
deseo y satisfacción. Al mismo tiempo
reportaron mejorías en la mayoría de
los aspectos de calidad de vida, imagen
corporal y síntomas depresivos”
Sarwer DB et al JAMA Surg 2014; 149:26
Legro RS y col J Clin Endocrinol Met 2012;97:4540
Cambios en la sexualidad de mujeres
después de cirugía bariátrica
No está claro si la mejoría
en la sexualidad de mujeres
con la cirugía bariátrica
se debe a cambios
hormonales
o psico-sociales
Sarwer DB et al JAMA Surg 2014; 149:26
Legro RS y col J Clin Endocrinol Met 2012;97:4540
Algunas pacientes – no todas – se hacen cirugía
bariátrica para quedar embarazadas
La pérdida de peso inicial puede causar problemas
nutricionales en el feto – Muy frecuentemente tienen
recién nacidos con bajo peso para edad gestacional
Se les recomienda que no queden embarazadas por
12-18 meses después de la cirugía bariátrica
Recomendaciones de métodos anticonceptivos
no siempre dadas y no bien claras + ¿Absorción de
pastillas anticonceptivas?
Mujeres con OPQ están acostumbra-
das a no quedar embarazadas aún
teniendo coitos sin protección
Después de la cirugía bariátrica y con
la pérdida de peso hay cambios sico-
lógicos y emocionales que mejoran la
autoestima, looks… y les aumenta la
líbido
También lucen mejor y eso aumenta las
posibilidades de relaciones sexuales
Divorcios: Cambios en la personalidad del paciente rompen el balance de la pareja Mejora la auto estima y se ponen más exigentes
Embarazos no planeados
Complicaciones de la Cirugía
Bariátrica…
“La Confianza mata al hombre
“La Confianza mata al hombre
y embaraza a la mujer”
Les Luthiers
El número de embarazos
después de cirugía bariátrica
está aumentando en todas partes
- aún durante el primer año
depués de la cirugía
En general todos los problemas que la obesidad
trae a un embarazo y parto
disminuyen o desaparecen
después de la Cirugía Bariátrica…
y traen beneficios metabólicos a los hijos
PERO HAY PROBLEMAS
Muchos embarazos ocurren durante el
primer año después de la cirugía en una
etapa donde las pacientes están perdiendo
mucho peso (Kjaer MM Obes Surg 2013;23:1281,
Alatishe A y col Q J Med 2013;106:717)
Un tercio de las mujeres en un estudio en
Dinamarca no estaban usando contra-
cepción durante el primer año después
de la cirugía
(Gintsman C y col Obes Surg 2015;25:2066)
Deficiencias nutricionales… Se supone que tomen dos multivitaminas cada día
Vitamina B12 (27%): Suplemento oral
Hierro (80%): Pueden precisar Fe EV
Vitamina D (48%)
Tiamina (20%) MachadoSN y col Obes Surg 2016; 26:26
Gonzalez Navarro I y col (España) Nutr Hosp 2011;26:376
Medeiros M y col Arch Gynecol Obstet 2016; 293:539
A pesar de ello, mujeres
embarazadas despues de
Cirugía Bariátrica tienen menos
Diabetes gestacional: Aunque hayan
tenido diabetes antes de la cirugía
Preeclampsia
Hipertensión
Macrosomia
Adams TD y col
Int J Obes 2015;39:686
González I y col
Obes Surg 2015; 25:426
Magdaleno R y col
Arch Gynecol Obstet 2012; 285:559
Steven S y col
Obstetric Medicine 2011;4:171
Mujeres embarazadas despues de
Cirugía Bariátrica
y Diabetes Gestacional
Menos diabetes gestacional
Pero no se les puede hacer un
TOTG por los cambios en la absor-
ción y un 50% de hipoglucemias
(Feichtinger M y col Diabetologia 2016)
Diagnóstico con glucemias de
ayuno, postpradiales en la casa o
monitoreo glucémico continuo
PERO embarazadas despues de
Cirugía Bariátrica tienen MAS
Recien nacidos con bajo peso para
edad gestacional (Chevrot A y col Am J
Obstet Gynecol 2016; 214:655, Parker MH y col J
Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29:1747)
Obstrucciones Intestinales: Hernias
internas, vólvulos, intususcepción (Chevrot A y col J Gynecol Obstet Biol Reprod
2016; 45:372, Gudbrand C 2015:25:2257,
Andreasen LA y col Obes Surg 2014;24:1634)
NORMAL
DESNUTRICION OBESIDAD
Bajo peso al nacer para
edad gestacional
Cambios epigenéticos
(Metilación de Histonas)
“Fenotipo ahorrador”
Obesidad, DM,
Sindrome Metabólico
Alto peso al nacer para
edad gestacional
Aumento del tejido
adiposo
También tendencia a
Obesidad, DM y
Sindrome Metabólico
OBESIDAD MATERNA
SINDROME METABOLICO
GANANCIA DE PESO
GESTACIONAL EXCESIVA
Entorno
Intrauterino
Sub-óptimo
Peso al nacer
aumentado
Efectos
Epigenéticos
Metilación
AUMENTO
DEL
RIESGO
DE
OBESIDAD
Patti ME
PNAS2013;110:12589
“Los hijos nacidos
después de cirugía bariátrica
a la misma madre tienen una
disminución relativa en la
prevalencia de obesidad comparada
con sus hermanos nacidos
antes de la cirugía”
Kral JG y col Pediatrics 2006;118:1644
Patti ME PNAS 2013; 110:12859
RAPIDA
DISMINUCION
DE PESO
MAL
NUTRICION
BAJO
PESO AL
NACER
Efectos
Epigenéticos
Metilación
AUMENTO
DEL
RIESGO
DE
OBESIDAD
CIRUGÍA
BARIATRICA
Patti ME
PNAS2013;110:12589
Cirugía
Bariátrica
y el
EjeGonadal
Arturo R. Rolla, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
Boston, MA, USA
MUCHAS
GRACIAS
POR SU
ATENCION
Obese two-year-old Saudi Arabian boy is the world's youngest person to
have gastric bypass surgery
The toddler's legs bowed and doctors in Riyadh decided to operate
The procedure involves part of the stomach being cut away
International experts said that the case was 'shocking' and 'very unusual'
BMI 41
kg/m2
Recurrencias de la DM-2
- 20-30% despues de 5 años de cirugía bariátrica y remisión
completa
- En pacientes que
- Tenian DM-2 de mayor duración
- No bajaron tanto de peso
- Que aumentaron más de peso
Los resultados de la cirugía bariátrica varían porque
la DM-2 es una enfermedad progresiva y heterogénea
No nos
mienten, es
una ilusión
“normal” de
la mente
Sindrome de Amnesia Alimentaria
“No, doctor, si yo no como mucho,
es mi metabolismo”
Complicaciones
A G U D A S Mortalidad 0 – 1.1%
Fístula anastomótica
Embolia pulmonar
Hemorragia
Obstrucción
Infecciones
Prolapso del estómago (Con la Banda)
Mortalidad 0.1%
Complicaciones serias 4%
Muertes, reintervenciones
u hospitalización
prolongada
Banda 1%
Bypass laparoscópico 4.8%
Bypass abierto 7.8%
Centros de mucha experiencia*
(>450 Centros en USA)
A los 30 dias 4776 pacientes
Flum DR et al
NEJM 2009;361:445
Complicaciones
A G U D A S
Complicaciones tardías
Vómito y Dumping
Desnutrición proteica (Rara)
Caída del cabello
Hernia de incisión
Cálculos vesiculares
Ulceras: Marginal, endoscopías
superiores dificiles
Divorcio
Alcoholismo (SOS Obesity 2013)
Suicidio
Complicaciones más tardías…
Otras
“Complicaciones”
Mala aceptación por
algunos clínicos
Malos resultados iniciales
Falta de seguimiento
OBESIDAD MATERNA
SINDROME METABOLICO
GANANCIA DE PESO
GESTACIONAL EXCESIVA
Entorno
Intrauterino
Sub-óptimo
Efectos
Epigenéticos
Metilación
AUMENTO
DEL
RIESGO
DE
OBESIDAD
CIRUGÍA
BARIATRICA
Patti ME
PNAS2013;110:12589