Cirugis

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Cirugía 2014

Clase N°1: Introduccion a Cirugia

• La cirugia es un acto agresivo pero beneficopara el enfermo cuando se practica en la forma adecuada.

• (quiros-griego) aparece como un ingrediente escencial en el acto de curar.

• Casi todas las acciones que realizan el odontologo aparecen como un simil de acto quirurgico (cirujano dentista)

• Historia de la cirugia edad media, avances del siglo XX (Ortodoncia-cirugia)

En el siglo XII esos eran los cirujanos que

habían; los monjes; pero resulta que

después hubo una regla la cual consistía en

que no podían hacer de cirujanos los

monjes y ese trabajo fue traspasado para

los servidores que tenían los monjes; que

eran los barberos y estos pasaron a ser los

cirujanos.

El nombre de barbero viene de esos años

en la edad media ya que a los monjes se les

prohibió que se cortarsen el pelo por si

solos y entonces estos ayudantes tenían

que ir a los conventos y cortarles el pelo y

de ahí apareció el nombre de barbero que

significa em… barbie jajajaja (seriedad

seriedad).

Nota: La palabra Barbero, proviene de

“barba“, en latín, el vello facial de los

hombres.

Se les permitían a los barberos de esa

época combatir cataratas, extraer piedras

de la vejiga, abrir absceso, practicar

sangrías y extraer muelas.

Aprender cirugía, se aprende con

conocimiento, desarrollando las destrezas

y teniendo ciertos valores como cognitivos

(destreza, habilidad) y otros que son

aptitudinales, con esto tenemos un buen

cirujano.

Al paciente hay que tratarlo como un todo,

por eso es que ahora vamos a utilizar el

conocimiento aprendido años anteriores,

hay que preocuparse del tratamiento que

uno le dará a la boca, pero preocupándose

de que si tiene alguna enfermedad de base

(renal, hipertensión, etc )

Entonces la cirugía bucal vas hacer una

especialidad que conoceremos de manera

general, pues lo complejo se estudia en el

posgrado.

¿Que es la cirugía?

“La cirugía buco y maxilo facial es la

especialidad de la estomatología que se

ocupa del estudio diagnostico, tratamiento

médico y quirúrgico de las alteraciones del

desarrollo, traumáticas, infecciosas,

tumorales, funcionales, estética, y

malformaciones congénitas o adquiridas

qué afectan al sistema estomatognático y a

los órganos que lo integran.”

¿que es el sistema estomatognático?

Unidad morfo functional, localizada

ventralmente en la región cérvico-facial de

éste en plano horizontal qué pasa por los

rebordes supra orbitarios hasta otro plano

horizontal localizado a nivel del hueso

hioides, y lateralmente limitado por un

plano qué pasa por las apófisis mastoides,

constituidos por estructuras de diferente

origen funcionalmente asociadas a la

cavidad bucal.

Cuándo nos referimos a plano lateral

queremos decir lo mismo qué plano sagital.

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Cirugía 2014

Sus funciones son masticación deglución

mímica respiración y fono articulación.

Enseñanza de la cirugia de pre y post grado

• Pregrado objetivo terminal entregar una solida formacion basica y capacitar a los alumnos para que diagnostiquen, planifiquen y otorguen tratamientos adecuados a cuadros de resolucion quirurgica y traumatologicossimples, de frecuente consulta en la clinicaodontologica, y sepan definir el momento de establecer una derivacion adecuada en los casos que sobrepasen sus posiblidades.

Aplicará lo aprendido en los ramos básicos

en cosas como:

Semiología clínica básica

Control de signos vitales

Asepsia, antisepsia, desinfección, y

esterilización

Glosario medico

Vías de administración de fármacos

Técnicas anestesicas intraorales.

Que deben saber antes que pasar de curso.

Los odontologos podemos ser capaces de

realizar muchas extracciones el tiempo

corto; en esta asignatura usted será capaz

de realizar algunas,y sobre todo sera capaz

de realizar una buena anamnesis.

¿Que es lo que es semiología?

Es el estudio de los signos y síntomas de

las enfermedades. Se realiza ocupando

métodos semiológicos o herramientas

como la inspección, la palpación, la

auscultación, la percusión y la olfacción.

“Suele ocurrírsele a los doctores preguntar

alguna de esas cosas en las pruebas,

¿cuáles son los métodos semiológicos para

la inspección?”

Semiología

Presentación de las enfermedades o

lesiones primarias que afectan a la cavidad

bucal.

“estomatitis Aftoide”.

“Es propia nuestra, y hay otras

enfermedades que son de origen sistémica

y tienen manifestaciones orales, por lo

tanto tenemos que aprender a reconocer

este tipo de enfermedades sistémicas que

tienen manifestaciones propias en la

cavidad oral.”

Semiología

Es el estudio de los signos y síntomas de

las enfermedades. En general la

semiología estudia todo lo que pueda ser

indicio de enfermedad.

Semiología

Signo.- Es toda manifestación que el

profesional reconoce o provoca. Situación

objetiva (ejemplo: bradicardia, glositis,

hepatomegalia, y gingivitis)

“uno lo ve, lo mira y se da cuenta que tiene

eso, cuando dice ahí que lo provoca, es por

ejemplo cuando usted acerca una lámpara

a los ojos y ve que la pupila reacciona con

la luz. Si el paciente tuvo un golpe y ese

paciente tiene una midriasis, es decir la

pupila no reacciona con la luz, yo puedo

sospechar que hay una lesión en el

cerebro, porque yo conozco la via.

Normalmente la pupila va a reaccionar

cerrándose con una cantidad abundante de

luz. Al igual que los reflejos por ejemplo,

los neurólogos en la rodilla el reflejo

rotuliano, a lo mejor ustedes tienen que ir

a aprendiendo a reconocer algunos.”

El signo es entonces el objetivo, el que el

medico ve.

El síntoma.- Lo expresado por el paciente.

Situacion subjetiva.

El paciente le puede decir que le duele

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Cirugía 2014

mucho algo. Es como el tengo hambre o

tengo sed, eso solo lo sabe el paciente.

Sindrome es el conjunto de signos y

síntomas que reconocen una base fisio-

patologica común.

La anemia constituye un síndrome. SE

caracteriza por una disminución de los

globulos rojos, por lo tanto los Signos

seran: palidez, edemas periféricos y

glositis.

[Glositis: La lengua se empieza a agrietar]

Síntomas: fatiga muscular, cansancio e

intolerancia al ejercicio físico

- Síntomas: paciente no puede

hacer mucho ejercicio muscular,

no cuenta con el oxígeno básico

para que los musculos trabajen

en los ciclos aeróbicos, ciclo

Krebs y va a estar sin ganas de

moverse, no va a tener fuerzas

para nada: fatiga muscular,

cansancio e intolerancia al

ejercicio físico.

*Semiotecnia: es la técnica para conducir

un buen examen semiológico.

Fundamentalmente corresponde a dos

acciones que el profesional debe

desarrollar en forma correcta y cuidadosa:

la anamnesis y el examen clínico.

Métodos de exploración semiológica:

- Inspección

- Palpación

- Percusión (golpear y apoyar

dedo para ver respuesta de los

tejidos)

- Auscultación (con el

fonendoscopio)

- Olfacion

Observar al paciente desde que entra a

consulta, como camina, si cojea, camina

derecho, todo eso.

Anamnesis o Interrogatorio: Corresponden

a un capitulo esencial de la historia clínica.

Antes de fundamentar sobre la anamnesis

hay que enfocarse en lo que se llama la

Comunicación efectiva, que es la manera

en que yo obtengo la información y me

relaciono con el paciente. (Dice que luego

lo vamos a ver en un power point)

Anamnesis o interrogatorio

Relación odontólogo – paciente,

comunicación efectiva, que es la manera

en cómo me relaciono con el otro, la

importancia de saber comunicarse.

1)Historia clínica: lo que nosotros

conocemos como la ficha clínica, es un

documento que vemos cada vez que le

paciente consulta con todos sus

datos.(nombre, rut, estado civil, profesión,

sexo, nacionalidad), ya que no es lo mismo

hablar con una enfermera que con alguien

fuera del campo de la salud, ya que es

necesario tomar las medidas para explicar

adecuadamente.

Historia clinica• Esta contenida en una ficha que es una

carpeta con todos los datos personales del paciente. La “ficha” debe ser un documento que se reactualice cada vez que el paciente consulte. (evolucion)

Historia clinica:

1. Fecha

2. Datos personales, estadisticos:

-Nombre – sexo- edad- rut- estado civil-nacionalidad- ocupacion-direccion/calle/comuna/ciudad- telefono

2)Motivo de la consulta

3) anamnesis próxima, por que vino el

paciente (enfermedad actual)

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Cirugía 2014

Anamnesis o interrogatorio(Motivo de consulta)

3.Anamnesis proxima (Enfermedad actual)

4.Anamnesis Remota personal (enfermedades anteriores, intervenciones quirurgicas, enfermedades cronicas de base, antecedentes traumaticos, hospitalizaciones, alergias, vacunaciones, alteraciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorios, ginecológicos, menarquias, menstruaciones, partos, cesareas, hematologicos, fragilidad capilar, neurologicos, enfermedades de transmision sexual, habitos, farmacos que usa, etc…)

5.Antecedentes Odontologicos

6.Anamnesis o interrogatorio de los antecedentes familiares

Con 2 o 3 líneas basta, casi textuales de lo

que dice el paciente, ejemplo: me duele,

no puedo comer y tengo la cara hinchada,

o en casos de gingivitis, “me sangran las

encías”.

4. Anamnesis remota personal.

Aquí tengo que entrar a indagar más en su

historia, por ende tenemos que aprender a

seleccionar la información verdaderamente

importante.

Ejemplo: una mujer de 65 años… no sería

necesario preguntar cuál fue su última

fecha de menstruación porque

lógicamente no lo recordaría, lo que sí es

importante es cuantos embarazos tuvo,

cuantos partos, si presento abortos

(¿espontáneos o provocados?), etc.

5. Antecedentes odontológicos.

Como le fue con la anestesia la última vez

que se atendieron, o si sangro demasiado

son detalles más relevantes a preguntar.

Mediante la curiosidad hay que preguntar

muchas cosas ya que hay pacientes que

dicen estar sanos, pero a medida que

vamos realizando la anamnesis nos

percatamos que en la realidad no es tan

así, siendo responsabilidad de uno como

profesional obtener la mayor información

fidedigna posible.

7. Examen fisico, parametro normal (pulso, presion. T°, frecuencia respiratoria…)

-general por sistema

-Segmentario de cabeza y cuello

(craneo-atm-cara-boca y cuello)

8. Hipotesis diagnostica

9. Examenes complementarios (examenes de sangre, rx, otros)

10.Diagnostico definitivo (Diagnostico de certeza)

11. Plan de tratamiento (según prioridades, Consentimiento informado ley 20.584)

12. Evolucion

13. Epicrisis

La historia clínica es una narración escrita,

clara, precisa, detallada y ordenada de

todos los datos actuales y remotos,

personales y familiares relativos al

enfermo, que sirven como base para el

conocimiento de la enfermedad actual por

la que el enfermo consulta.

Esta historia clínica puede ser única para el

paciente desde el momento que este siga

atendiéndose en un mismo servicio y/o con

el mismo profesional, de forma en cada

episodio de enfermedad del paciente, y

ante una nueva consulta, se lea la

evolución anterior y luego se actualice con

la nueva data obtenida por el paciente.

Se basa fundamentalmente en la relación

odontólogo-paciente (RMP/ROP), a través

de la “comunicación efectiva”, es decir la

construcción de una identidad empática

que considere al paciente como un ser

relevante y no un mero número.

Puede existir en un tiempo corto, se

complica cuando existen muchas

atenciones en un espacio breve de tiempo.

Se puede priorizar la atención de acuerdo a

la gravedad de las consultas de los

pacientes.

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Cirugía 2014

El odontólogo trata las enfermedades de

los dientes, de los tejidos de soporte

dentario y las alteraciones de la cavidad

bucal y sus estructuras anexas, como

también las manifestaciones orales de las

enfermedades orgánicas o sistémicas.

En general las acciones practicadas por el

cirujano dentista son invasivas; ya que hay

maniobras que deben practicarse en la

boca de los pacientes para tratar alguna

patología. Burdamente podemos decir que

se invade la privacidad, la intimidad de la

persona.

Esta maniobra de “agresión” debe ser

soslayada (atenuada) de alguna forma con

el trato respetuoso y deferente

(preocupado) que el tratante muestre. A

mayor gravedad y masividad de la

patología, mayor sensación de invasión

sentirá el paciente con el tratamiento

seguido. Son muy relevantes la privacidad

y discreción, no debe divulgarse

información delicada del paciente.

La atención integral del paciente requiere

un trabajo en equipo de los diferentes

profesionales de la salud. El odontólogo

debe conocer y reconocer el estado

general de salud de su paciente antes de

realizar cualquier acción, lo que le obliga a

dominar el lenguaje y glosario médico.

La Sociedad Americana de Anestesistas

(ASA) determina estos criterios:

ASA I: sano.

Clasificación ASA• ASA 1: sano

• ASA 2: enfermedad sistemica leve o mederada

• ASA 3: enf. Sistemica grave que limita su actividad pero no es incapacitante

• ASA 4: enf. Sistemica grave que limita su actividad y es riesgo constante para su vida

• ASA 5: paciente en coma

• U: urgencia

• Tartectromia: puede provocar una endocarditis bacteriana en pacientes por insuficiencia cardiaca con valvulopatia (anamnesis incompleta)

Asa I : Paciente sano

Asa II: Paciente con enfermedad sistémica

leve o moderada, o bien mayor de 65 años.

Tartrectomia: Puede provocar una

endocarditis bacteriana en pacientes con

insuficiencia cardiaca por vulvopatia, esto

se puede producir porque se remueve

tejido, se rompe tejido. Lo anterior se

puede producir por no hacer algo tan

simple que es una buena anamnesis.

• Adcuado estudio y planificacion, comienza con el estudio del paciente.

• La valoracion medica. Son frecuentes las enfermedades sistemicas, que influencian el resultado del tratamiento. Ademas la mayor parte de los pacientes candidatos a cirugiabucal e implantes oseointegrados son de edad avanzada, cuya consulta aumentara progresivamente según los estudios demograficos.

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Cambios fisiologicos• 50% de la funcion pulmonal

• 80% del flujo sanguineo

• 70% del gasto cardiaco

• 50% del flujo plasmatico renal

• 69% filtracion glomerular

• Perdida de la elasticidad del sistema arterial

• Disminucion de la motilidad gastrica

• Disminucion de la absorcion intestinal

• Frecuente disminucion del peso corporal

• Aumento del tejido adiposo corporal

• Modificacion de la distribucion de los farmacos, aumenta la cantidad de agua disminuye la albumina plasmatica y bajo gasto cardiaco.

• Al disminuir la albumina plasmatica aumenta la cantidad de farmaco libre y activo.

• Menor excresion de los farmacos

• Aumento de la sensibilidad a los farmacosdepresores del sistema nervioso central

• Reduccion de la respuesta inmunitaria

• Mayor variacion individual al efecto de los farmacos

El envejecerse es un paciente que se

encuentra en condiciones distintas, asi

como en el niño hay que ajustar la dosis de

antibióticos y tener cuidados especiales,

también tenemos que tener en cuenta las

condiciones de deterioro del adulto mayor,

agravadas muchas veces por alguna

enfermedad, etc. Por ejemplo un paciente

que tenga daño hepático, no le podemos

dar medicamentos que necesiten una

metabolización o se desintoxiquen a nivel

del hígado, por que se comenzara a formar

una acumulación del medicamento.

Además hay medicamentos que a veces

solo con consumirlos juntos generaran

afectos no deseados, es por eso la

importancia que vamos tomando desde ya

responsabilidad de ser profesionales del

área de la salud.

Consideracion del manejo del paciente de 3era edad• Modificacion de la dosis farmacologica

• Control de la profundidad de sedacion

• Generalmente debe incrementarse la dosificacion antibioticapor el estado de merma en el sistema inmunitario

• Reducir la dosis de analgesicos narcoticos debido a la disminucion de la motilidad gastrica. Generalmente los adultos mayores son menos sensibles al dolor.

• Deben conocerse los farmacos que el individuo consume habitualmente por la posibilidad de interacciones adversas.

• Todo paciente mayor sano en estudio para cirugia bucal debe considerarse como enfermedad sistemica leve (asa II, sobre 65 años)

Con pacientes de tercera hay que modificar

las dosis, control de la sedacion, esto por

que se pueden producir diversos

desequilibrios. Tambien en ellos sistema

inmunitario se encuentra disminuido.

A veces los adultos mayores consumen

aspirina para prevenir problemas

cardiacos, y la aspirina bloquea a nivel de

las plaquetas previniendo el infarto, pero

tambien es perjudicial cuando se producen

heridas.

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Cirugía 2014

Clase N°2: “La comunicación

efectiva”

Las habilidades comunicacionales en la

práctica de la medicina

Entendiendo por medicina todo lo que es

área de la salud. Esto está relacionado con

un trabajo que hicieron unos alumnos de

medicina. Ahí está la bibliografía por si

alguien se interesa.

¿Qué es la comunicación?

Es un proceso fundamental.

Desde pequeños, a los dos o tres meses

empezamos a hacer gestos, reconocemos

voces, el olfato; se desarrollan un montón

de características y nosotros nos

empezamos a comunicar de alguna manera

y el niño que está bien estimulado se

comunica antes, mas precozmente que los

otros y la dificultad se produce cuando el

niño es sordo mudo o el niño tiene alguna

deficiencia y uno se empieza a dar cuenta

que no responde a los patrones normales

de desarrollo psicomotor a una cierta edad

y eso lo van evaluando los pediatras, o sea

muy precozmente podríamos darnos

cuenta que no hay comunicación.

Es para recibir y transmitir mensajes

obteniendo información a través de la

interacción e integración y así formular

conclusiones como por ejemplo anticipar

hechos futuros.

Toda la comunicación esta porque

nosotros tenemos una necesidad de saber

algo más, algo nuevo.

Comunicación efectiva Hay mucha gente

que tiene habilidades comunicacionales,

pero hay muchos otros que la desarrollan,

que deben aprender. Hay capacidades,

pero todas se pueden aprender, todas se

pueden desarrollar y ese es el objetivo de

nosotros en esta clase. Es como darnos

cuenta y tomar conciencia de que

podemos desarrollar nuestras capacidades

comunicacionales.

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Cirugía 2014

En la comunicación existe un problema en

la época actual ya que con esto de las

redes sociales; a pesar de que tenemos

instantaneidad en la comunicación;

dejamos las palabras abreviadas, quitamos

articulo; ósea en el fondo nos

comunicamos rápido pero mal.

Signos verbales las palabras; no verbales

los gestos. Obviamente hay un emisor y un

receptor; no hay una comunicación si el

receptor no recibe el mensaje. También

hay un canal, la vista, una carta, etc.

El que se puede comunicar bien está

parado en un lugar seguro.

El cuerpo de cada persona dice más de la

mitad de lo que usualmente creemos.

Ejemplos

1. Profesor en una esquina con un

tono bajito, nadie lo pescaría, por

lo mismo debe caminar, y sacar un

tono de voz adecuado para abarcar

todo el auditorio, si no fuese capaz,

debiera usar un micrófono. *por lo

mismo si nos toca un paciente con

deficiencia auditiva, nosotros

debemos acercarnos para hablarles

y ojala de frente para que el

paciente sea capaz de leernos los

labios.

2. En otros pacientes, con su

expresión corporal y/o tono de voz

podemos sabes si está enojado,

alegre, nervioso.

3. Otras veces cuando se da pésame,

no es necesario hablar mucho sino

que con un abrazo y un apretón de

manos bastaría para sentir el

cariño y la compañía.

4. Una pareja de enamorados que no

hablan mucho pero puro ñam

ñam… entonces su lenguaje

corporal dice bastante más.

Existen factores asociados al lenguaje

verbal (paralingüística) y otros factores

asociados al comportamiento (proxémica y

kinesica).

La proxémica es el acto de hablar a una

distancia prudente de otra persona.

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Cirugía 2014

La proxemica es cuando yo me pongo a

hablar cerquita de la persona, a una

distancia prudente, pero cerca .

La kinesica , la expresión facial, la mirada,

postura, los gestos. Hay gente que uno no

le cree nada porque está mirando para

todos lados o está preocupado de otra

cosa. ( ej: cuando alguien dice que es muy

amigo tuyo, y esta con las piernas

cruzadas, los brazos cruzados, como

defendiéndose)

También en la comunicación verbal, influye

el tono, ritmo, volumen, los silencios. ¿Los

silencios? , cuando alguien hace un

discurso y quiere hacer énfasis en algo me

paro y repito. Es estrategia comunicacional

porque quiere hacer énfasis a lo que viene,

quiere que el mundo esté captando su

atención, el volumen con el que se habla la

expresión el ritmo, si alguien le salen las

palabras entrecortadas no sabe mucho lo

que quiere decir, y el tono está relacionado

con los sentimientos que quieren entregar

las palabras, yo por ejemplo puedo decir

que me emociono con cierta facilidad, yo

veo una película emotiva y me doy el

permiso de llorar, hay hombres que no se

permiten llorar porque de pequeños tienen

una orden y no lloran, hay gente que no

tiene lagrimas o sea tiene pero no las

expresa como una expresión de pena, las

lágrimas tienen un componente que son

analgésicos, también distintos contenidos

de sales y sustancias, y es bueno las penas

pasarlas con llanto no es malo llorar. Así

como a veces no nos ocultamos bien

tenemos barreras y esas son las que

tenemos que mirar.

Asi como nos comunicamos bien, a veces

tenemos barreras, y eso es lo que tenemos

que cuidar, que no estemos dentro de una

barrera.

Barreras personales y sociales

Cuando yo tengo etiquetado a otro y no

creo lo que dice.

Barreras físicas

Cuando hay ruidos o si una clase es un

aburrida, uno se puede distraer.

Barreras semánticas significado

de las palabras

Ese es un gran problema en la actualidad.

Porque hay muchas palabras que no

entendemos y ya no existe el habito de

buscar una palabra cuando uno desconoce.

Mecanismos de defensa inconscientes,

protegen pero dañan.

Supuestamente son protectores, pero

pueden aislar y dañar.

El Filtrado manipular la información,

falta de sinceridad.

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Cirugía 2014

Yo quiero escuchar solo lo que me interesa.

Y por eso uno tiene que leer y tratar de

entender que es lo que se quiere entregar,

y eso es el filtrado. Para así poder entender

el mensaje real de fondo.

El filtrado de la percepción selectiva es

captar solo lo que yo quiero, ósea el mismo

ejemplo yo leo solo lo que me interesa, lo

que no.. no lo compro simplemente.

¿Cuáles son las habilidades

comunicacionales? ¿Qué tipos de

comunicación se incluyen en ellas? ¿Cuáles

es su importancia? Son las herramientas

que debemos utilizar para poder

comunicarnos efectivamente con los

pacientes y el personal de salud es:

1. Saber escuchar, ahí está la clave

2. Saber observar,

3. Saber orientar

4. Saber estimular

5. Saber controlar.

Para obtener la información adecuada y

luego transmitirla, el paciente siempre les

va a contar su enfermedad y su historia,

según el modelo antiguo el 80% del

diagnostico lo dice el paciente, cuando uno

sabe escuchar atentamente lo que te dice.

Para tener habilidades comunicativas

esenciales es entender a la gente desde el

lugar del otro, desde su realidad, expresar

su pensamiento y sentimiento de manera

clara.

-Influenciar la forma de pensar y actuar de

otras personas. Esto se irradia según la

forma de ser de las personas.

-Traer los conflictos a la luz y resolverlos,

no esconderlos; si no, esto se transforma

en patologías para el colon, úlceras, estrés,

depresión, insomnio, más cigarrillo, etc.

-Colaborar con otros en vez de hacerlo

todo solo: la necesidad de hacer equipos.

-Hacer un cambio cuando la relación no es

productiva.

La comunicación global es que “las

personas comprendan y asimilen

técnicas específicas para desarrollar sus

habilidades para comunicarse

efectivamente en todos los ámbitos, lo que

implica el reconocimiento de su potencial y

la aplicación para mejorar y crecer en sus

relaciones humanas”.

En cambio, la comunicación en salud es

lograr entrevistas más efectivas con

respecto a la precisión y la base común, a

la eficiencia, al apoyo y a la colaboración;

reducir los conflictos y los reclamos de los

pacientes; y mejorar los resultados en

términos de la satisfacción del paciente y

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Cirugía 2014

del médico, del entendimiento y registro

de lo observado, de la adherencia a los

planes de tratamiento, el alivio de los

síntomas y los resultados clínicos.

¿Ha demostrado la comunicación efectiva

algún impacto en aspectos como los

resultados clínicos de los pacientes, el

diagnóstico clínico, la adherencia a los

tratamientos, la seguridad de los pacientes,

aspectos ético legales, entre otros?

Sí, disminuye las demandas y litigios y

ayuda a identificar los problemas con

mayor precisión.

Altos niveles de adherencia al tratamiento

están asociados solo con aquellos modelos

de comunicación que toman en

consideración las actitudes, creencias y

preferencias de los pacientes, permitiendo

un proceso de negociación con un mayor

acuerdo y comprensión.

Este trabajo, “Impacto de la comunicación

en el cuidado de la salud” es del Instituto

para la Comunicación en el Cuidado de la

Salud del año 2011: El 25% de los pacientes

NO sigue el consejo de su médico; un 33%

no estuvo de acuerdo con el tratamiento;

un 23% por el costo muy elevado; un 21%

porque el tratamiento era muy difícil de

seguir; un 17% porque el tratamiento no

era compatible con sus creencias; y un 6%

porque no lo entendió para nada.

Datos:

La comunicación ineficaz es la causa de casi el 66 % de todos los errores médicos con sus pacientes.

Osea al menos dos tercios son errores de comunicación.

Por otro lado el acuerdo mutuo entre médico y su paciente sólo alcanza un 50% de los casos. Demandas y litigios:

El 71 % de las demandas por negligencia se inician a raíz de un problema de relación médico paciente.

Y de estos el 25% por ciento de las demandas son por información deficiente.

¿Pueden aprenderse las habilidades

comunicacionales?

El modelo del frisby comunicacional; es ese

enfoque de lanzamiento de bala donde yo

envió mensaje y espero recibir una

respuesta, es decir lanzó el frisby y espero

que me sea devuelto.

Hay un emisor, hay un mensaje, y un

receptor.

“Lo verdadero no es lo que digo yo sino lo

que el otro entienda.”

Existen 2 modelos pedagógicos; uno

centrado en la enseñanza, osea en lo que

yo digo, y otro centrado en el aprendizaje

osea que lo que usted entiende.

Este último corresponde al modelo de

bekeer para el entendimiento mutuo con

feedback.

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Cirugía 2014

En este los protagonistas son ustedes no

yo.

El aprendizaje requiere no solo de

experiencia, sino de aprendizaje formal. Se

ha estimado qué cinco elementos son

necesarios para este aprendizaje:

Definición y alineación de habilidades

Observación que los estudiantes ejecutando sus habilidades

Feedback

Práctica/ensayo

Evaluación. Evalúa y autoevalua.

Osea hay un entendimiento mutuo; En el

curso tendremos feedback precoz, dónde

le señalaremos primero aquello que está

bien, y aquello que no lo está, esperaremos

que las soluciones salgan del mismo

estudiante.

Modelo de Baker—Entendimiento

mutuo--- Feedback

- Definición y alineación de

habilidades

- Observación de los estudiantes

ejecutando sus habilidades (Ahí

vamos a ver lo que es poner

anestesia, hacer una ficha.)

- Dar el Feedback correspondiente

- Una práctica o ensayo

- Una evaluación. (o algún examen

práctico finalmente).

En la docencia medica:

-Enseñanza formal, bien estructurada, con

objetivos explícitos

-Docencia en grupos pequeños, en un clima

de confianza ( es donde más se aprende es

en la clínica.)

-Metodologías Experienciales e

interactivas.( Mostrar algún video de

técnicas anestésicas y discutirlo)

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Cirugía 2014

- Observación directa o indirecta usando

pacientes simulados y reales, filmación.

- Adaptación del contenido a las

circunstancias locales

- Continuo perfeccionamiento.

Bueno ese triángulo corresponde a

conocimiento , alumno y docente, y todo lo

que interactúa entre ellos.

Cómo hacer una entrevista médica:

ejercicio que realizamos en el hospital El

Pino, en que osbervamos el

comportamiento de una docente de

medicina, estudiantes de medicina y

paciente; actividad que realizaremos en

este curso, observaremos cómo realizan la

ficha clínica.

1. Inicio de la sesión 2. Recopilación de Información 3. Examen Físico 4. Explicación/Planificación 5. Cerrar la sesión

En el marco de esto se contruye una

relación con el paciente y se proporciona

estructura a la sesión.

1. Inicio de la Sesión

-Establece contacto inicial con el paciente.

-Saluda al paciente.

-Se presenta, aclara su rol y la naturaleza

de la entrevista, obtiene consentimiento

de ser necesario.

-Identifica el motivo de la consulta

-Identifica problemas del paciente con

preguntas abiertas (hay que distinguir:

preguntas abiertas son aquellas donde el

paciente pueda explayarse, describiendo.

Preguntas cerradas solo aceptan un Sí o un

No)

-Escucha atentamente el planteamiento

inicial del paciente, sin ser interrumpido ni

guiando su respuesta (evita posible

sugestión del paciente).

Sería más lógico que paciente y médico

estuviesen a la misma altura; el estar de

pie denota cierta dominancia. Al ponerse

detrás de una mesa, se indica distancia. Se

puede comprender mejor al otro según su

posición, su forma de sentarse. Si un

paciente tiene miedo, dolor, etc., se verá

en sus características. Se le deberá dar más

tiempo, más atención, una mejor acogida,

“regalonearlo”, escucharlo con atención y

dar a lo menos una solución parcial a su

problema.

2. Recopilación de Información

-Utiliza preguntas abiertas y cerradas

equilibradamente.

-Facilita en forma verbal o no verbal las

respuestas del paciente.

-Clarifica los enunciados del paciente que

no resultan claros o que necesitan

ampliación: breves interrupciones que

complementen la información, preguntar

“yo entendí esto, ¿es correcto?” para

confirmar lo que dice el paciente.

-Resume periódicamente para verificar su

propia comprensión: parecido a lo de

arriba.

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Cirugía 2014

*Resume periodicamente para verificar su

propia comprension.

*Determina activamente la perspectiva del

paciente, esto se refiere principalmente a

saber que es lo que espera el paciente

como resultado final.

Pedir permiso para el examen fisico: Para

nuestro paciente habran zonas mas

privadas que otras, por ejemplo en un

paciente desdentado que utiliza protesis, y

asiste junto a su nieto, uno no puede llegar

y pedir que se retire la protesis sin saber

previamente si su circulo cercano se

encuentra enterado de la situacion dental

del paciente. Hay situaciones que

tendremos que saber manejar en la clinica,

porque en caso contrario se puede dañar

al paciente. Debemos generar confianza

en nuestro paciente y de esta manera

lograr que nuestro paciente pregunte en

caso de quedar con dudas y que no las

guarde por temor al ridiculo.

Ademas de todo lo anterior se establecen

los pasos a seguir con el paciente,

especificando si debe traer algo la

siguiente sesion (examenes radiograficos ,

etc) y uno cierra la sesion cuando el

paciente entendio todo e intentar brindar

algun medio de comunicación en caso de

que al paciente se le presente un problema

(numero de telefono o correo electronico)

9

Cirugía 2014

(Es el profe hablando de la bibliografía y

realmente no tiene nada de materia)

Hay dos capítulos bastante buenos.

Destrezas comunicacionales. Y lo otro

tenemos el libro de los chilenos, el Moore

(no se entiende nada porque todos

hablan).

Yo necesito feedback de ustedes. ¿Les

sirvió la clase? ¿Les pareció importante? Yo

espero que les sirva, incluso para el

pololeo, porque si le está diciendo que la

quiere mucho y está mirando para el lado,

si se puso perfume o no, si esta pesado, yo

creo que es algo esencial y creo que

estamos en un punto de la comunicación

en que debe ser efectiva y no estar en

Facebook, en el celular, en otro lugar.

¿Qué porcentaje eran las palabras? ¿7?

Poco es. Lo que esperamos de ustedes es

que hagan buen feedback.

1

Cirugía 2014

Clase N°3 “Generalidades de semiología e

historia clínica”

La clase de hoy día va a estar basada principalmente en

las generalidades de la semiología y lo que tiene que ver

con la historia clínica. Los objetivos de esta clase son

principalmente reconocer la importancia de la

semiología y la historia clínica para lo que va a ser el

desarrollo del diagnóstico clínico odontológico, es

importante también que sepan identificar las diferentes

técnicas de exploración semiológica, reconocer la

importancia de la anamnesis y comprender las

diferentes etapas que comprende la historia clínica.

Si bien es cierto que con el conocimiento y con la

experiencia que va adquiriendo el clínico a través de la

práctica clínica puede ser capaz quizá de diagnosticar

algunas enfermedades con solo mirar o escuchar al

paciente, como por ejemplo, ¿que ven acá? ¿Ustedes

conocen lo que es el herpes? ¿El herpes zoster? Es el

varicela zoster que pertenece a la familia de los herpes

que es un virus que se infecta en la niñez, se aloja en

algún ganglio sensitivo y que por algún motivo, por

ejemplo la disminución del sistema inmune, puede

revocar su activación nuevamente. Aquí podemos ver

que el virus se encontraba en el ganglio de Gasser del

lado derecho y una vez que se activa podemos ver los

signos y la sintomatología de la patología: múltiples

vesículas y úlceras muy dolorosas en el paciente que se

reflejan en el lado de la cara del nervio. Entonces a

simple vista decimos ¡ah este paciente tiene herpes

zoster! Aquí un paciente con parálisis facial, ¿Qué es el

nervio facial? El de los músculos faciales. Entonces si

este nervio está alterado puede producir parálisis facial

donde podemos ver en la zona afectada sin

gesticulación al paciente, se puede observar por

ejemplo que no cierra el ojo y que tampoco puede

mover ese lado de la boca, hay una asimetría de la boca.

También por ejemplo en la enfermedad de Parkinson

que uno al ver al paciente pude notar que tiene

inclinación de cabeza, de cuerpo, temblor en manos,

rodillas semi dobladas. Son cosas características de la

enfermedad y uno a simple vista puede diagnosticar. Lo

que pasa es que la mayoría de las veces es necesario

para poder determinar la enfermedad que padece este

paciente es necesario realizar una interrogación, un

examen físico meticuloso para poder ir recabando está

a información y formular una hipótesis diagnostica, la

que luego se reafirma o descarta quizás con exámenes

complementarios para legar a un diagnóstico definitivo.

Por ejemplo, ustedes ven estas fotos, ¿ustedes podrían

llevar un diagnóstico solo viendo al paciente que esta

con cierta molestia (facies dolorosa), podría llegar a un

diagnostico solo viendo al paciente así?

Podríamos llegar a un diagnóstico, solamente, viendo al

paciente así; ustedes sienten que faltan muchas cosas

para determinar qué tipo de patología estamos

tratando.

Ustedes podrían determinar que este paciente, que está

con aumento de volumen, ¿Cuál es la patología que

tiene el paciente? Por qué tiene ese aumento de

volumen con tan solo mirar, no. Por eso es importante

recopilar esta información y hacer un correcto estudio

semiológico, como también una correcta historia clínica.

2

Cirugía 2014

Semiología

Semiología corresponde a una rama de medicina que se preocupa de estudiar los signos y síntomas de la enfermedad.

DIAGNOSTICO

Por ejemplo: las conjuntivas amarillentas en este

paciente, que se denomina ictericia, producida por una

falla del metabolismo, de la bilirrubina. Entonces

estamos viendo el amarillento de la conjuntiva, es un

signo porque lo podemos ver, es objetivo.

Acá un eritema, hay una vasodilatación periférica, se ve

un área más enrojecida, es un signo, lo podemos ver, es

objetivo. La ascitis (acumulación de líquido en la cavidad

abdominal), la fiebre, son signos, porque los podemos

ver, los podemos medir, cuantificar.

La fiebre se puede tomar como signo o como síntoma,

pero si nosotros medimos esto con un termómetro,

podemos medirlo y por eso lo tomamos como un signo.

Las adenopatías, también son signos que uno los puede

determinar durante la exploración física.

El dolor: síntoma; porque no todos los pacientes

pueden describir el mismo dolor. Por ejemplo para la

extracción de los terceros molares, hay algunos

pacientes que relatan no haber sentido dolor, si

molestia pero dolor no, no todas las personas tienen el

mismo umbral del dolor.

El mareo, es subjetivo, es lo que relata el paciente;

pacientes asténicos, es una sensación cuando el

paciente relata estar sin ánimo, sin energía.

3

Cirugía 2014

Si comenzamos a observar la facies del paciente,

podemos ver que hay una asimetría, lo vemos.

Si el paciente dice que no puede abrir la boca, es un

síntoma, pero si nosotros medimos esto, es un signo.

Síndrome febril:

El síndrome febril va tener distintas causas pero la

misma base fisiopatológica. Todos sabemos qué es la

fiebre es un proceso adaptativo de la fase aguda de la

inflamación, y ahí algo que la está provocando, puede

ser un proceso infeccioso. Cómo puede ser de otra de

etiología, pero cumple con la misma base fisiopatología

que puede hacer que el paciente presente síntomas,

como pérdida de fuerza, pérdida de apetito, de ganas,

facies más rubicunda, ojos más brillantes. A esa

agrupación de signos y síntomas le vamos a llamar

síndrome febril. Eso es lo que es un síndrome: un

conjunto de signos y síntomas.

Anemia: Lo otro podría ser la anemia;

Signos

Palidez (La mucosa se encuentra más pálida).

Edema periférico

Glositis.

Síntomas

Fatiga muscular.

Cansancio (Sensación de debilidad).

Intolerancia al ejercicio (se cansa rápido).

Otro ejemplo de síndrome: el de Nager ( Disostosis

acrofacial de Nager)

Es poco común, tiene ciertas afectaciones en el cráneo,

y huesos maxilares; afectan las extremidades como

también como también otros órganos

El canto externo del ojo se observa más caído

Una hipoplasia a nivel del hueso cigomático

maxilar y mandibular

Alteraciones en la oclusión (Se asocia paladar

hendido)

Alteraciones en las extremidades

Alteraciones cardiovasculares congénitas.

Todas estas son características que pueden afectar a las

personas quienes poseen este síndrome.

4

Cirugía 2014

Examen semiológico:

Metódico:

Debemos detectar y diferenciar lo que es normal de lo

que es patológico, por ende necesitamos…

Conocimiento (de la patología). Conocer las lesiones

fundamentales como por ejemplo pápula, pólipo,

mácula, nódulo, que ustedes aplicar en un examen

semiológico.

Técnica adecuada: Todo este examen se debe realizar

con una técnica adecuada.

El paciente debe estar en un ambiente cómodo y

adecuado para poder realizar un examen. Una

iluminación adecuada: a través del foco de luz (directa)

como indirecta a través del espejo.

Técnicas de exploración semiológica.

Estas deben abarcar todo los sentidos.

Van ocupar la inspección van a utilizar la visión para

poder observar al paciente, en palpación el tacto,

auscultación sentido de la audición para escuchar ruidos

característicos, como también la olfacción.

Inspección

Palpación

Olfacción

Auscultación

Audicion

Técnicas de Exploración Semiológica

Muchas veces son estos 4 son las técnicas de

exploración básica pero la olfacción generalmente se

deja fuera.

1) Inspección: va a comenzar desde el momento que

entra el paciente, ver la marcha, la posición, el rostro

(las fascies que trae). Como también ver ciertas

patologías, observarlas y detectar ciertos aspectos

fundamentales, entrenar el ojo.

Detecta:

Simetría

Limites (difusos o netos)

Cambios de color (si es de un solo color, o mixta)

Extensión (fondo de vestíbulo, mucosa, etc.)

Aumento de volumen

2) Palpación: usando nuestras manos, nuestros dedos,

palpando con delicadeza para que el paciente no pierda

comodidad, y poder captar mucha información que

puede ser útil

Detecta:

Aumento de volumen

Superficie (es áspera, o lisa)

Consistencia (dura, blande)

Fluctuación

Dolor (al presionar o tocar)

5

Cirugía 2014

(han visto un absceso submucosa, que tiene un

aumento de volumen asociado a la pieza dentaria, es

fluctuante, se puede palpar, se debe tener todo en

cuenta)

3) percusión:

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos

que son audibles y vibraciones que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad

frecuencia, duración y timbre característico.

Mediante la percusión se distingue si los ejidos por

debajo contienen aire, liquido o son más sólidos.

Ruido sonoro (o resonante): al percutir el tórax sobre

pulmón normal

Ruido hipersonoro (hipersonante): es como el sonoro

pero de tono más alto (neumotórax)

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada (el

estómago lleno de gas)

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir

estructuras macizas. (Neumonía, el área de matidez

hepática o una pierna.

Formas de Percutir:

Directa: ocupa la palma de la mano directamente en la

superficie a percutir o a examinar, y finalmente se

ocupa el complejo de dos dedos con pequeños golpes,

de dos a tres. Principalmente se realiza cuando uno

quiere saber la presencia de dolor o no al percutir.

Indirecta: este se puede conocer más, debido a que se

ocupa más cuando uno va al médico. En este se ocupan

las dos manos. En las personas que sean diestras se

ocupa la mano izquierda en la superficie a examinar,

utilizando el dedo medio que se llamara eximen, en la

zona que se va a examinar se presiona ligeramente

haciendo la presión en la articulación interfalangica

distal en la zona a percutir. De la otra mano se utiliza el

dedo medio que es el dedo percutor y se van a realizar

pequeños golpes a nivel de la articulación interfalanfica

distal. De la manera anteriormente descrita se realiza

este tipo de examen, de hecho ustedes pueden

practicar y observar las diferencias entre los diferentes

ruidos al percutir diferentes objetos.

Percusión en Odontología:

Es un elemento de ayuda para localizar dientes con

alteración a nivel del ligamento periodontal o de los

tejidos peri apical, esto ocurre porque al haber un

trauma, los tejidos del peri ápice sufren inflamación y al

percutir se generara una molestia en el paciente (dolor):

-Trauma oclusal

-Periodontitis aguda serosa

-Patología periodontal (percusión horizontal)

-Patología periodontal de origen pulpar (percusión

vertical), esto se realiza utilizando muchas veces la

parte posterior del mando del espejo o de la sonda,

percutiendo de manera ligera, para verificar si hay

compromiso de tejidos peri apicales.

Puede suceder que el paciente tenga mucha molestia y

si yo percuto con el espejo el paciente llegara al techo

del dolor, entonces en esos casos el profesional puede

hacer la percusión palpando la superficie.

Auscultación:

Tiene como finalidad oír ruidos que se generan

en el organismo, por ejemplo soplos del

corazón, ruidos que provienen del intestino, del

pulmón, etc.

también existen dos formas, una auscultación

directa donde el clínico se dirige directamente

con la oreja en la zona donde se quiere evaluar

o indirectamente usando un instrumento

llamado fonendoscopio.

Olfación:

La olfación es una herramienta útil para el

diagnostico odontología.

Nos brinda información útil frente a ciertas

condiciones o patologías que puede presentar

el paciente:

6

Cirugía 2014

* Patologías sistémicas: ejemplo aliento

cetonico en diabetes mellitus

* Presencia de anaerobios (bacterias), que

puede presentar un paciente que posee

enfermedad periodontal, la cual tiene un olor

característico.

*Necrosis

*Alveolitis

*Halitosis, esta puede tener múltiples causas.

Sialotecnia:

Estudia la manera de conducir un buen examen

semiológico, involucrando dos aspectos muy

importantes:

* Interrogatorio o anamnesis: Corresponde a un

capitulo esencial de la historia clínica.

* Examen clínico

La anamnesis o interrogatorio capitulo esencial

donde se conocerá la historia clínica.

Estos datos servirán de base para el conocimiento de la

enfermedad actual o el motivo por el cual está

consultando el paciente.

La historia clínica está contenida en una ficha clínica; no

hay que confundir los términos, ya que no es lo mismo

historia clínica que ficha clínica. Puede haber muchas

historias clínicas (consultas del paciente) pero sólo hay

una ficha clínica que está en el lugar o centro médico

que se atiende.

Entonces la historia clínica se archiva en la ficha clínica

que es una carpeta con todos los datos personales del

paciente

7

Cirugía 2014

Existen fichas clínicas electrónicas y manuales. Ahora

cada vez más se está acudiendo a la tecnología y

ocupando las electrónicas.

Es necesario cada vez que un paciente vaya a una

consulta, actualizar la ficha clínica ya que la importancia

de esta acción cae en la característica de que esta ficha

es un instrumento médico legal. Por lo tanto si alguna

vez se está en un proceso legal o un inconveniente con

un paciente, será necesario recurrir a esta ficha, para

observar cómo se condujo al paciente, las preguntas

que se efectuaron, etc… por eso es muy importante

como nosotros realizaremos la ficha.

La historia clínica posee diferentes pasos

La primera es recabar información de datos estadísticos

fecha, nombre de paciente, profesión, etc.

La anamnesis se divide en 2 la próxima o personal

(principalmente enfocada al motivo de consulta y

enfermedad actual) y la remota (enfocada a

enfermedades personales y familiares pasadas y aquí

van incluidos también los antecedentes odontológicos).

Una vez que se realiza esta anamnesis, se comienza con

el examen físico (general y segmentario).

Luego de ese examen físico se realiza una hipótesis

diagnostica (ocupando todos los datos obtenidos hasta

el momento) que en ocasiones es necesario corroborar

pidiendo exámenes complementarios como por

ejemplo radiografías, exámenes sanguíneos, etc con el

fin de llegar a un diagnostico definitivo.

Una vez obtenido el diagnostico definitivo se desarrolla

un plan de tratamiento, que podemos llevarlo a cabo

nosotros mismos, o derivar al paciente a profesionales

de otras especialidades con el fin de un tratamiento

más integral.

Luego de este tratamiento, hay q evolucionar al

paciente

Finalmente la epicrisis ultima etapa de la historia

clínica.

Adjunto a la historia clínica debe ir el consentimiento

informado (documento muy importante).

El consentimiento informado es un documento donde

el paciente consiente y firma estar de acuerdo en todo

lo que le hemos comentado; sobre el diagnóstico, la

posibilidad de tratamiento, los pros y contras de este

tratamiento. Está dentro de los derechos del paciente, y

tiene importancia legal tanto para éste como para el

especialista. Siempre, por ejemplo, al realizar una

exodoncia, el paciente debe haber firmado este

documento.

8

Cirugía 2014

Importancia de la historia clínica

-Permite conocer el estado de salud del paciente así

como también afianzar la relación Odontólogo-Paciente

(R.O.P.), esta relación que genera un fiato con el

paciente (empatía, afinidad, comunicación,

coordinación, armonía), por ejemplo muchas veces el

paciente que consulta por un dolor, puede tener un

desorden psicológico que le impedirán desenvolverse

adecuadamente; se debe entonces otorgarle

comodidad y confianza. Es una relación que se logra con

el tiempo, y que ayuda finalmente a desarrollar mejores

anamnesis. En los consultorios y atenciones muy rápidas

no suele existir esta armonía, y el paciente evitará

relatarnos algunas cosas que podrían resultar

importantes.

-Permite conocer la motivación del paciente que lo lleva

a solicitar la intervención dental y la cirugía

dentoalveolar que requiere.

-Revela las expectativas del paciente respecto de la

eventual solución de su caso con el complemento

quirúrgico; funcionalidad, estética, eliminación del

dolor, etc.

Anamnesis

Es la primera etapa de la historia clínica; se le llama

también interrogatorio y proviene del griego: recuerdo,

recolección, reminiscencia, recuperación. Una

entrevista privada que “busca traer al presente los

recuerdos del pasado”. Muchas veces resulta ser la

clave del diagnóstico, ya sea por la información revelada

por el paciente o por las preguntas hiladas por el

profesional para darle coherencia al relato.

Por ejemplo, en este paciente se observa una pústula

generada seguramente por un proceso infeccioso; pero

es necesario saber algo del origen de esta lesión ¿qué

hizo el paciente? ¿Ha tenido molestias anteriormente?

¿Se ha sometido a intervenciones quirúrgicas? ¿Ha

tenido dolor? ¿Qué tipo de dolor? Es necesaria una

interrogación cuidadosa, que evite la pérdida de

detalles que podrían ser importantes. El odontólogo

debe guiar esta conversación, pues el paciente

generalmente no tiene idea de por qué se pueden

producir ciertas lesiones.

El paciente cuenta que se sometió a una cirugía, un

injerto. Se pueden observar alteraciones en las piezas

dentarias. Resumiendo, luego de la interrogación se

concluyó que el paciente sufría de Osteomielitis

mandibular, una infección a nivel de hueso provocada

por una contaminación del injerto que se le había

realizado, el cual generó una reacción de cuerpo

extraño e invadió estructuras llegando a las zonas

observables afectadas.

9

Cirugía 2014

Supimos que se sometió a una cirugía, se toma como

conclusión posteriormente que este paciente que tuvo

un proceso denominado osteomielitis mandibular,

infección a nivel de hueso que fue provocado por la

contaminación del injerto que se realizó y este tuvo una

reacción de cuerpo extraño y una infección que

posteriormente atravesó estructuras y se fistuliso.

¿Por qué se llama que esta anamnesis o interrogatorio,

es un arte? Hay algo muy fundamental que es la

comunicación,

saber escuchar, como cuando uno debe

comentar para poder ilar la conversación es un

arte por que se perfecciona constantemente, va

variando según la calidad del profesional.

Requiere conocimiento, ustedes no pueden ir

preguntando por preguntar, tienen que ir

preguntando tratando de resolver este rompe-

cabeza.

Paciencia.

Penetración psicológica, lo que estábamos

hablando relación odontólogo paciente

Experiencia y tino

Anamnesis va a perseguir dos objetivos principalmente:

Obtener información de lo que aqueja al

enfermo es decir el diagnóstico clínico

Como es psicológicamente el paciente ->

diagnostico psicológico

La anamnesis se divide en dos: próxima y remota

Anamnesis Próxima: es el motivo de consulta, la

orientación de esta anamnesis es a que le está

quitando al paciente entonces nosotros

preguntamos ¿pro que vino? ¿Qué le ha

pasado? ¿Por qué vino a consultar? Cuénteme...

y ahí el paciente le relata su historia... se van

por las ramas ahí usted tiene que intervenir y

guiar la información.

Con preguntas como ¿hay dolor?, ¿Qué es lo que

10

Cirugía 2014

más le molesta?, ¿cuándo le molesta?, ¿Cómo le

molestas? ¿Es irradiado el dolor?, ¿Por qué?.. Se

pegó ahí si hay un factor desencadenante?

Interrogar por algunos síntomas asociados por

ejemplo:

Dificultad para tragar (odinofgia)

Sensación de boca seca (xerostomía)

Mal aliento (halitosis)

Dificultad para abrir la boca

A un paciente que tiene 5 años, ¿cómo se puede hacer

este interrogatorio, a quien se le puede preguntar? Al

papa o la mama, es decir, algún acompañante que

pueda responder.

Importante, recoger una historia clínica es diferente a

redactar una historia clínica.

Al redactar la historia clínica el profesional se

adapta al orden que le resulte más natural y

cómodo para el paciente. Luego debe

redactarse un documento oficial, con los datos

ordenados de acuerdo a las pautas de una

secuencia establecida. Que debe ser capaz de

ser leído por cualquier otro profesional que

vaya a ver al paciente.

Los datos deben jerarquizarse destacando lo

importante sobre lo secundario, deben ser

objetivos y ser capaces de sintetizarlos y

despojándolos de los superfluo e irrelevante.

Finalmente se redactan en términos médicos,

en un estilo preciso y coherente.

Excepcionalmente.

Podría aceptarse un término o una cita textual que haya

dicho el paciente con el fin de retratar claramente el

problema y que ilustre mejor la situación que el termino

científico atingente.

Por ejemplo: se pone entre comillas “tengo un dolor

quemante” y así se relata de una mejor manera lo que

le pasa al paciente, esto se hace cuando se retrata de

una mejor manera utilizando una cita, que usando

lenguaje científico.

El profesional debe traducir a un idioma entendible lo

relatado por el paciente. Porque el paciente no

entiende de términos médicos.

Por ejemplo. Cuando le duele la cabeza el paciente dirá

que “siente un hachazo” y uno tiene que ser capaz de

entender y llevarlo a un lenguaje más formal.

Eso fue la anamnesis próxima.

La anamnesis remota.

Recuento de una serie de tópicos relativos a los

cuadros patológicos sufridos anteriormente.

Puede ser personal o una anamnesis remota familiar.

Anamnesis Remota Personal:

. Enfermedades anteriores revisión por sistema.

La personal vamos a determinar enfermedades

anteriores que ha tenido el paciente, haciendo un

estudio acabado a través de los sistemas,

preguntándole por:

. Sistema cardiovascular (infartos, hipertensión, cirugías)

. Sistema respiratorio (asma, neumonía)

. Sistema gastrointestinal (si sufre ulceras gástricas o

reflujo esofágico)

. Neurológico (epilepsias, convulsiones)

. Endocrino (problemas a la tiroides por ejemplo)

. Génito urinario (ha sufrido insuficiencia renal, orina

constantemente o le duele)

. Musculo – esquelético (padece de artrosis, mialgias, o

11

Cirugía 2014

fatiga muscular).

. Psicológico (fobias, depresión, etc).

No hay que mirar solamente la boca, esto es una cosa

integral, muchas veces los pacientes van a omitir

información porque creen que solamente importa lo de

arriba, lo demás, si tiene diabetes o insuficiencia

hepática o de riñones, no nos importa porque nosotros

vamos a ver dientes y nada más. Por eso es súper

importante hacer una anamnesis completa.

. Alergias (a medicamentos, antibióticos, látex)

. Medicamentos en uso y prohibidos (medicamentos

que usa o prohibidos por orden medica)

Medicamentos prohibidos que el paciente no

puede utilizar por orden médica.

Antecedentes ginecobstétricos ciclos

menstruales regulares, hay mucho sangrado,

son dolorosos?.

Embarazos cuantos partos, si hubo cesáreas,

o si ha sufrido abortos.

Métodos anticonceptivos hormonales o si

utilizan anticonceptivos Mecánicos.

Enfermedades de transmisión sexual.

Intervenciones quirúrgicas anteriores.

Ciertos traumatismos ej. Paciente que a los 5 años tuvo

una fractura a nivel maxilar.

Hábitos Hay que distinguir entre sociales y

fisiológicos

Sociales si el paciente bebe alcohol, fuma, etc

Fisiológicos ¿no se entiende qué dice?

Historia personal y social Involucra al paciente en su

entorno. Ejemplo¿tiene una familia construida?,

¿realiza algún tipo de deporte?, ¿tiene problemas en la

casa?, Etc.…

Consultar en la historia remota personal la historia

odontológica, tratamientos a los que se sometió de

forma general, como han sido sus experiencias dentales

pasadas, ¿tiene miedo?, ¿lo trataron muy mal en otras

visitas?, ya que muchas veces el paciente puede ir con

temor, entonces debemos consultarlo.

Muy importante es preguntar ¿Tuvo problemas

(procesos alérgicos) en extracciones pasadas con los

anestésicos?.

Anamnesis remota familiar

12

Cirugía 2014

Luego la hipótesis diagnostica basada en lo que

recolectamos en el interrogatorio con el paciente y con

el examen físico. Se crea una hipótesis de que es lo que

puede tener el paciente; Luego con esa hipótesis

diagnostica se debe decidir el tipo de exámenes

complementarios que vendrían a corroborar mi

hipótesis, o modificarla. Para luego llegar al Diagnostico

final y correspondiente tratamiento.

Acá tenemos un caso clínico

Hombre 38 de edad, acude a la consulta por presentar

una tumefacción facial del lado izquierdo, asintomática

de tres años de evolución ,cuando se hace el examen

intraoral se observa un aumento de volumen en la zona

de tercer molar, extendiéndose a la rama ascendente y

mucosa del carrillo.

13

Cirugía 2014

Qué tipo de técnica semiológica podríamos ocupar para

latir este aumento de volumen?

Palpar. Que consistencia tiene? cuanto abarca esta

lesión? Teniendo esta información, ustedes podrían

describir una hipótesis diagnostica? Podrían definir

algún tipo de diagnóstico? Que podrían decir, lo único

que pueden decir veo una tumoración.

Entonces podría recurrir a una radiografía (foto

corresponde a rx panorámica) como es una lesión

diente, de la base mandibular hacia la rama, es una

extensión amplia, o sea necesitamos una visión general

de lo que está pasando.

Fíjese que se puede observar a nivel de tercer molar?.

Una zona radio lúcida con un contorno o bordes que

pueden estar a veces difusos, no está muy bien

delimitada, se pueden observar algunos limites netos,

otros no.

Uno puede revisar este examen, y podría visualizar y

crear un tipo de hipótesis diagnostica sumado a todos

los datos que nos aportó el paciente, uno los podría

asociar y ver qué tipo de lesión podría ser. Básicamente

nosotros podemos ver una imagen bidimensional, una

imagen plana, y en el paciente, en la palpación se puede

ver que hay una expansión de las tablas. Entonces

podemos pedir otro examen complementario para ver

la relación de las partes vestibular como lingual. Se pide

por ejemplo en este caso un TAC

En este TAC Se hace un corte transversal a nivel de esta

zona, se ve una zona que está comprometiendo a las

tablas, ambas tablas, tanto sentido vestibular como

lingual. Entonces ahí uno puede definir dentro de las

patologías que hay una hipótesis diagnostica que sería

un ameloblastoma que es un tumor benigno que se

asocia principalmente a la zona posterior a nivel del

ángulo mandibular en relación mucho con los

premolares, que es una lesión, un tumor, bastante

agresivo que produce muchas veces abultamiento de las

tablas y que se da principalmente en pacientes entre 30

a 40 años. El tenía 38, y precisamente se da más en

hombre que en mujeres.

Que más podría pedir yo, una biopsia, que va a ver el

diagnostico histopatológico, que es el que me va a dar

el verdadero diagnóstico. Esta muestra y se lleva al

microscopio y se confirma que corresponde a un

ameloblastoma. Y una vez que se realiza este

diagnóstico se fija un plan de tratamiento.

Y una vez que se realiza este diagnostico, se realiza

entonces un plan de tratamiento; como les decía;

se podía:

Generar la enucleación de la lesión con márgenes

de seguridad.

Resección en Bloque.

14

Cirugía 2014

Caso Clínico

Diagnostico Histopatologico:

Ameloblastoma Infiltrante progresivo de variedad plexiforme.

Plan de Tratamiento:

-Enucleación de la lesión con márgenes de seguridad.-Resección en bloque.

*Diagnostico Final:

Basado en la anamnesis, examen físico, hipótesis diagnostica y exámenes complementarios.

*Plan de tratamiento:

En base al diagnostico final, se propone un tratamiento inmediato otro mediato con el objetivo de devolver al paciente su integridad física, mental y social.

Y el plan de tratamiento será en base al diagnostico

final; supondrá un tratamiento inmediato y otro

mediato. Por ejemplo si el paciente acude a la

consulta por que en la pieza ocho tiene una pulpitis

aguda irreversible, gran pérdida coronaria,

entonces pensamos que el paciente lo más

probable es que venga con molestia y dolor

entonces allí se realiza un tratamiento inmediato.

Pero tenemos saber también que hacer con esa

pieza; entonces se genera un tratamiento mediato

con exámenes complementarios y con

conocimiento de que se debe realizar en la pieza

dentaria.

Con el objetivo de devolver al paciente su

integridad física, mental y social. Con el fin de

devolverlo sano.

Luego viene la evolución del paciente; y esta se irá

registrando constantemente a medida que el

paciente consulta; se registra la fecha en la cual el

paciente consulto y la hora de visita; también

cuando se cito por última vez al tratamiento

además de conocer el estado actual del paciente.

Evolución.

• Se debe registrar fecha y hora de visita.

• También se consigna la evolución del ultimo control a la fecha.

• Estado actual del paciente.

• Tratamientos realizados.

Epicrisis es Resumen completo de la historia del

paciente incluyendo su evolución. Aquí se incluyen

todos los tratamientos, médicos, quirúrgicos y da el

pronóstico; es un resumen que debe estar

actualizado y que denota el motivo por el cual el

paciente llego a la consulta; esto sirve cuando el

paciente será trasladado a un servicio

intrahospitalario por ejemplo.

En conclusión es resumir el desarrollo de su

enfermedad, de tal forma de tener al nuevo equipo

médico lo mas informado posible sobre la

evolución y sus tratamiento.

15

Cirugía 2014

Epicirisis.

• Resumen completo de la historia del paciente incluyendo su evolución.

• Tratamientos médicos y quirúrgicos realizados y pronostico actualizado.

• Se realiza previo a un traslado de servicio, centro hospitalario o alta de un paciente.

• Objetivo: Resumir el desarrollo de su enfermedad, de tal forma de tener al nuevo equipo medico lo mas informado posible sobre la evolución y sus tratamiento.

Eso es más o menos lo que tienen que saber de

semiología. Importante es lo siguiente:

• “El trabajar en el área de salud implica la prestación de servicios a un enfermo y no lucir un uniforme o hacer galas de habilidades.”

• Implica:

-Dedicación.-Esfuerzo.-Entrega.-Sensibilidad.-Delicadeza.

1

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Clase N°4: “Examen Físico General”

Hay cosas que tenemos que darnos cuenta cuando

saludamos al paciente, cuando le vemos la cara, incluso

antes de cualquier palabra que nos diga.

Objetivos:

Identificar, que sepan lo que hay que reconocer,

descubrir y que también el ejercicio en general

es un complemento de la acción clínica.

Reconocer y descubrir.

Completar estudio clínico

Afianza la acción del terapeuta.

Aplicar conocimientos. Importante es que aquí

aplicamos todos los conocimientos previos: la

anatomía, la fisiología, la semiología, todo eso

junto con anestésico general y otros exámenes,

para un correcto diagnóstico.

En algunos casos reemplaza la anamnesis, ¿En qué

casos? Imagínense que tienen un paciente que no le

pueden hacer un anamnesis (paciente en coma), si

le hacemos un examen físico general nos puede

ayudar un poco a reemplazar la anamnesis, pero en

casos extremos, porque siempre debemos hacer

anamnesis.

¿Cómo tiene que sentirse el paciente, como tiene que

posicionarse el paciente para hacer un examen?

Temperatura. Debemos tener una temperatura

agradable (muy frio da una lectura errónea, si

hace mucho calor puede que el pulso esté

acelerado, etc.)

Iluminación, sobre todo para nosotros, que

examinamos la cavidad oral. Buena iluminación

(si estamos en la oscuridad podríamos pasar por

alto alguna lesión o algo que tenga el paciente)

Posición del paciente

Posición del examinador (nosotros). No debe

sentirse inferior el paciente (el hecho que el

paciente se siente y nosotros estamos sobre él y

eso hace una intimidación directa al paciente,

por lo que si le dicen al paciente que se siente,

siéntense con él, especialmente con los niños,

traten siempre de estar al nivel de ellos)

Consideración con el paciente, es una persona

que viene con un problema y hay que

escucharlo. La comunicación con el paciente

Examen físico general: (importante para la prueba)

1- Posición y decúbito, de pie

2- Marcha y deambulación

3- Facies

4- Conciencia y estado psíquico

5- Constitución y estado nutritivo, peso y talla.

6- Piel y Linfáticos

7- Pulso arterial y venoso

8- Presión arterial

9- Respiración

10- Temperatura

2

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Para reconocer a un paciente enfermo, primero

debemos saber cómo es un paciente normal.

Paciente normal o “sin alteraciones” (forma correcta de

decirlo).

Es un paciente con las siguientes características.

De cubito activo.

De ambulación activa con control, armonía y

coordinación.

Paciente con facies no características.

Lucido.

Orientado temporo espacialmente.

Constitución mesomorfa.

Piel de elasticidad y turgencia conservada.

Mucosas hidratadas.

Ganglios “no palpables”.

Pulso de 60 a 100 por minuto.

Presión arterial de 120/80 mg de Hg.

12 a 18 respiraciones por minuto (Dra. Puso el

rango más amplio ya que en algunos libros

puede aparecer márgenes más estrechos).

Temperatura 36,5° (depende de donde se

tome).

1. Posición de cubito estar acostado.

Las posiciones normales son.

Supino De espalda.

Prono De guata

Lateral.

Todas estas posiciones son activas ya que una pasiva,

sería un paciente en coma o en parálisis.

Posiciones patológicas.

Forzada paciente con asma; Se contornea ya que

tiene que sentarse para poder respirar

De cubito supino forzado un paciente con peritonitis

con las piernas recogidas por el dolor abdominal.

De cubito prono forzado un paciente con ulcera péptica.

De cubito lateral en paciente con pleuritis exudativa.

La imagen muestra la posición característica de un

paciente con tétano en el momento de que comienza a

sufrir las contracciones originadas por esta patología.

2. Marcha o de ambulación aun no se conoce al

paciente pero uno ya tiene que fijarse si el

paciente viene en silla de ruedas, solo o

1. Posición y decúbito

Patológicas u obligadas por la patología

PASIVA: coma, paralisis

ACTIVO: (V) asma, ortopnea (debe sentarse

porque acostado tiene déficit de respiración)

DE CUBITO SUPINO FORZADO: peritonitis, cuando

hay dolor abdominal con las piernas recogidas

DE CUBITO PRONO FORZADO: ulcera peptidica

DE CUBITO LATERAL: piuritis exudativa

3

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

acompañado, con muletas, con alcohol, etc.…

en palabras simples se refiere a como camina el

paciente.

Regularidad.

Estabilidad.

Cinética y armonía al caminar.

Entonces se refiere a cómo camina el paciente, la

regularidad, estabilidad, si se cae, la inestabilidad

debida al alcohol (también puede pasar).

(Muestra video de los tipos de marchas que existen.

Dijo que lo iba a subir, pero revisen en youtube que

está lleno de videos.)

La gente ataxica practicamente poseen esta

marcha, deben conocerla, pues puede llegar de todo

a su consulta.

Vamos a preguntar las marchas importantes, como la:

hemipléjica, la atáxica.

3.- Facies

Es el análisis de los diferentes hallazgos que nos puede

informar sobre:

a. Estado anímico

b. Posibles intoxicaciones

c. Ciertas enfermedades

MARIA JOSE

Facies Caquectica: ella está en su estadio

terminal y próxima a fallecer

Facies leonina: asemeja a un león, y esta se

ve en pacientes con lepra.

Facies acromegalica: el paciente no es

simétrico, sufren trastornos de la simetría,

los ojos no son simétricos con el tamaño de

su cabeza, sufren de manos grandes, etc.

4

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Facies de Cushing:

característico de pacientes con

problemas de cortisol

Facies hipertiroidea: el exoftalmo es la

característica típica, y la paciente se

presentara como alguien hiperquinetico,

muy alterado.de su cabeza, sufren de

manos grandes, etc.

Facies lupica: característico de las

personas que sufren lupus, aquí se

observa la mariposa lupica. Es una

enfermedad autoinmune.

facie mongoliana: este nombre es un poco

antiguo, para esta época no se usa este

termino, ya que se encuentra que es

despectivo.

5

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

4. Conciencia y estado psicológico

Si encontramos un paciente con estas características,

tenemos que ser lo más profesionales posible y

describirlo de la manera correcta.

Observar la voluntad del paciente es súper importante,

un paciente que muestre voluntad por tratarse es

mucho mejor que un paciente que va a la consulta

obligado.

5. Constitución o estado nutritivo.

Clasificación de constitución física:

El más usado es la clasificación de Sheldon -->

Ectomorfos, Mesomorfos y Endomorfos

El estado nutritivo lo sacamos con la ecuación: peso

dividido en talla al cuadrado

Lo más importante de esto se saber los rangos normales

en cada una de las clasificaciones

6. Piel, fanerios y ganglios:

Lesiones en la piel: hemangiomas. Tenemos que ver la

temperatura del paciente, como se ve la piel, si se ve

muy enrojecida, fría, etc.

A través del interrogatorio se debe identificar:

1.grado de conciencia

-vigilia

-no patologías, sueño

patológicas: coma, somnolencia, sopor, obtruccion, etc

2. orientación: temporoespacial, ¿Dónde? ¿Cuándo?

¿Quién soy?

3. Percepción: a través de los sentidos alucinación,

ilusión

4. Memoria: anterograda, retrograda

5. Inteligencia:

-debilidad mental 7-14 años

-imbecilidad 3-6 años

-idiota: menos de 3 años

6. Voluntad

6

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Hay que observar si hay cicatriz, cambio de color o

vasculares podemos encontrar: ictericia, pústulas,

macula

Cuál es la diferencia entre calvicie y alopecia? En que la

alopecia es patológica y la calvicie es la caída natural del

cabello.

Acá en esta imagen se ve esto que se denomina dedos

en palillo de tambor o acropaquia

Muestra otra foto- Hay mujeres que tienen mucho vello

facial y es por problemas hormonales, donde nosotros

deberíamos realizar una buena interconsulta si

sospechamos de esto.

7.Pulso arterial

Pulso arterial, Presencia, Amplitud, Frecuencia y ritmo

Tensión y dureza, Simetría y forma de onda.( Simetría

se refiere en que en las dos manos sean iguales)

Esto (imagen) es el pulso correspondiente sin alterar los

rasgos normales.

Pregunta alumno: Si Existe asimetría cual vendría siendo

indicio?

Podría ser que tengamos problemas con el retorno, tal

vez también hay una obstrucción del vaso sanguíneo

etc.

. Taquicardia fisiológica: Esfuerzo (es cuando hacemos

ejercicio)

. Taquicardia patológica: Por cada grado Celsius que

aumenta, aumenta 15 a 20 latidos por minuto, por eso

es tan importante la temperatura y el pulso van de la

mano

. Bradicardia patológica: Hipertensión intracraneal

-taquicardia fisiológica: esfuerzo

-taquicardia patológica: por cada grado °c

aumenta 15 a 20 latidos por minuto

-bradicardia patológica: hipertensión

intracraneal

7

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Pulso Venosos Yugular.

El pulso venosos yugular; son las oscilaciones del

extremo superior de la columna venosa en la yugular

interna, apreciados a traes de la piel que la recubre.

¿Qué es más profundo una vena o una arteria?

Una arteria.

El pulso venosos yugular refleja los cambios de presión

en la aurícula derecha; ya que ahí llega directamente.

8.Presión Arterial.

La presión arterial se divide en dos: la tensión y la

presión.

Tensión: resistencia que oponen las paredes arteriales a

la presión de la sangre.

Presión: La fuerza que ejerce la sangre contra las

paredes de las arterias.

Ósea si tenemos problemas en las presiones arteriales o

en el epitelio de las arterias, etc; puede cambiar

también la presión arterial.

Los dos conceptos anteriores están determinados por el

gasto cardiaco (la cantidad de sangre expulsada de un

ventrículo en un minuto).

Factores que determinan la presión arterial:

-Gasto Cardiaco.

- Resistencia vascular periférica.

- Volemia.

En la sien (pulso temporal)

en el cuello (pulso carotideo) emergencias

en la parte interna del brazo (pulso humeral)

lactante

en la parte interna del pliegue del codo (pulso

cubital)

en la lingue (pulso femoral)

en el borde del pie (pulso pedio)

Oscilaciones del extrem superior de la

columna venosa en la yugular interna,

apreciados a través de la piel que recubre.

Refleja los cambios de presión de la auricula

derecha

8

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

- Elasticidad de la Aorta y grandes arterias.

- Viscosidad de la sangre.

- Fuerza de contracción ventricular izquierda.

Estos conceptos no sirven teóricamente para un

examen; lo que si nos sirve es saber qué cosa es la

presión arterial y si tenemos la presión anómala

debemos de analizar porque motivo y es allí cuando se

recurre a lo que sabemos de fisiología. No se debe de

aprender de memoria la idea es tratar de pensar; si

tenemos la presión arterial baja y el paciente esta

deshidratado que es lo que estará fallando? La volemia

entonces le damos a beber agua y vemos como cambia.

Si el paciente está subiendo la escalera y le tomamos la

presión arterial y nos sale elevada; se sienta al paciente

se toma la presión; el brazo se mantiene extendido, el

ambiente debe de ser tranquilo con cinco minutos de

descanso y obviamente tiene que ser sin fumar ya que

la nicotina nos hará variar la presión y todo lo que

implica tirar menos aire.

Todo lo que se refiere a un diagnostico de hipertensión

hay que hacer una serie de exámenes, no se puede

decir que tiene retención; no ante una presión alterada

debe de hacer el doctor por lo menos un seguimiento

de cinco días seguidos tomando la presión en la

mañana, en la tarde y en la noche.

La presión sistólica máxima, como ya saben la primera

fase de korotkoff y presión diastólica cuando

desaparecen, cuales son los instrumento que más

utilizamos para medir la presión: el manguito o

eléctrico... Y son los eléctricos los que se des-calibran

con menor facilidad que el manguito y cuando esto pasa

dan lectura erróneas.

Consta de una campana que posee una membrana que

se aplica sobre la zona a explorar (arteria humeral –

cubital).

El JNC Que es un comité nacional donde hay

profesionales de la salud que se juntan para poder

categorizar las presiones que existen.

JNC 6

El estetoscopio es un instrumento que se

utiliza para la auscultación indirecta. Consta

de una campana que posee una membrana

que se aplica directamente sobre el área a

explorar, las vibraciones obtenidas son

enviadas al oído por medio de dos tubos de

goma

9

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Aquí está el JNC 6 de 1997 donde lo óptimo es 120/80 y

más arriba de 120 -139 de sistólica y 90 de diastólica

que era pre-hipertensión de ahí más arriba se considera

hipertensión (HTA) que se clasificaba en estadios.

Eso fue en 1997 pero el 2003 fue la última vez que se

juntaron y decidieron que era más simple y que lo

normal o optima siempre seria 120/80 que la pre-

hipertensión seria de 120-139 sistólica y 80-89 diastólica

y arriba de 140 /90 ya es HTA

La PRE-hipertensión era 120 a 139 sistólica/80-90

diastólica.Y la hipertensión firme es de 140 sistólica / 90

diastólica y solamente se dividía en dos estadios siendo

este ultimo el mas critico de todos. Y donde ellos

...recuerden que solamente se basan en ese paper, dice

que hasta acá nosotros podemos hacer intervenciones y

desde aquí hacia abajo es arriesgado o va a depender si

esta involucrada la vida del paciente(riego vital).

9. Respiración

Al examinar a nuestro paciente debemos ver si

posee una respiración normal, si esta acelerada,

si se encuentra híper ventilando, si respira por

la nariz (si respira por ambas narinas o solo por

una de ellas) o por la boca. Muchas veces no

tendremos tiempo para verificar todo lo

anterior, pero lo mas importante es saber

cuanto es la respiración normal.

Tipo respiratorio: Normalmente en la

respiración participan los músculos

torácicos y abdominales.

Hombre: Predomina la acción del

diafragma y de los abdominales, por lo

que su respiración es de tipo costo

abdominal

Mujer: Predominan los torácicos, siendo su tipo

de respiración costal superior.

Si se invirtiera este patrón, puede tener valor

semiológico

10

Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

Adulto sano: Su respiración normal oscila entre 12 y 18

respiraciones por minuto.

-Taquipnea: Aumenta la frecuencia respiratoria

-Bradipnea: Disminuye la frecuencia respiratoria

-Hipernea: Aumenta la amplitud respiratoria

-Polipnea: Aumenta la frecuencia y superficialidad

-Disnea: Dificultad respiratoria, y algunas veces podría

ser doloroso

-Apipnea: Dificultad para respirar

-Otopnea: Necesidad de respirar en posición

semisentado.

10.Temperatura:

Equilibrio entre la termogénesis y la termólisis

Centro regulador de la temperatura a nivel

hipotalamico

Variaciones normales según hora y lugar

Se puede regular por sistemas hormonales y

distintos mecanismos de defensa. Por ejemplo

las hormonas tiroideas)

Temperatura normal

Axila / ingle : mayor a 37%BAC (también

influenciada por la humedad y posición del

termómetro)

Boca: Mayor a 37,5%BAC (36,8 + 0,47), por

debajo de la lengua y por 3 minutos, con la boca

cerrada

Recto: Mayor a 37,6%BA C

Es importante que se aprendan los rangos, mayor a 37

se puede sospechar que tengamos un poco elevada la

temperatura.

Mayor a 37°C se puede pensar que existe fiebre. Es

necesario tomar la temperatura en un tiempo

adecuado, algunos libros hablan de 8 minutos. Depende

de la persona, si está con/sin ropa, si está despierto, si

tiene vellos, el sitio donde se registra (boca, pliegue

axinlar, pliegue inguinal, recto); también influye el

horario.

Los estados patológicos son:

-Fiebre, causada por infecciones bacterianas y virales.

-Hipertermia: sobre 41°C (es una falla en los sistemas de

disipación del calor, a diferencia de la fiebre que es una

respuesta inmunitaria).

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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014

-Hipotermia: bajo 35°C

-Subfebril: más o menos 37,5°C

-Shock

-Coma

-Intoxicación Alcohólica

-Tumores cerebrales

-Toma indiscriminada de antibióticos

-Antipiréticos como aspirina

1

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

Clase N°5 “Examen Físico

Segmentario y General”

Si usted ve 12 pacientes al día, verá 60 pacientes a la

semana, le va a hacer, como norma la ficha, que llega

a un diagnostico y podrá instaurarle un plan de

tratamiento. Independiente de la especialidad tiene

que hacer un examen general y segmentario que es el

que nos compete a nosotros.

Básicamente lo que nosotros tenemos que hacer

primero es desarrollar la historia clínica del paciente,

es la dinámica de enfrentarse al paciente.

Cuando uno se enfrenta a un paciente lo que tiene

que confeccionar es, una vez que hizo su anamnesis,

su examen clínico, traspasar todo esto a la ficha

clínica; una ficha clínica tiene 3 partes:

La anamnesis

El examen segmentario

El examen físico general

Examen Físico Segmentario

Vamos a analizar:

Cabeza

Cara

Boca

¿Qué es lo que uno tiene que evaluar cuando estamos

hablando del examen segmentario de un paciente?.

1- Esto muchas veces dice tener relación con la

experiencia que tiene el tratante (si vamos a

ver 60 pacientes al día, uno aprende una

temática de abordaje de acuerdo a la

experiencia) y esto debe tener contenido, es

decir lo que uno ha aprendido en la

universidad, (patología, elementos de

examen, etc.) pero para poder llegar a eso

es muy importante esto q esta acá; uno para

explorar a un paciente no requiere nada más

que tener que la orientación, las ganas de

examinar a un paciente y contar con

elementos básicos; elementos como guantes,

mascarillas, bandeja de examen, instrumental

para examinar al paciente; es decir; aquí no

hay elementos específicos, ni que yo requiera

un scanner del paciente ni sonda especial,

sino que básicamente la inquietud de

examinar al paciente y eso en cualquier tipo

de realidad; frente a un paciente complicado,

un paciente sano, uno que sufre alguna

enfermedad o un paciente que solo viene a

conversar algún tema especifico, etc.

2- La segunda característica fundamental es

esta; en que en general el examen parte de lo

más amplio a lo más especifico; de lo general

a lo particular.

3- Tercero; utiliza elementos comunes, es decir

al paciente lo escucho, lo toco, le digo que

2

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

haga ejercicios de movilidad, le pido que abra

la boca, lo observo con la lámpara, la luz del

sillón, etc. No necesito nada específico, y

hacer un examen comparativo para establecer

simetrías o asimetrías, es decir si el paciente

me consulta por un aumento de volumen en

la zona lateral de la mejilla del lado derecho,

yo necesariamente tengo que examinar al

paciente el lado izquierdo para poder

comparar qué diferencia hay entre un lado y

otro. Si el paciente tiene adentro de la boca

un enrojecimiento en el lado maxilar

izquierdo tengo que necesariamente

comparar con el otro lado para poder ver si es

algo del paciente normal o anormal. Es decir

es un examen amplio que va de lo general a lo

particular no solamente nos guiamos con solo

el motivo de consulta o de la alteración que

el paciente dice referir. Ya que muchos

pacientes refieren una cosa y uno en el

examen puede pesquisar otra causa; puede

ser incluso en relación a ese motivo de

consulta o de otro motivo de consulta, o

incluso que el paciente nunca se dio cuenta

que tenía ese problema. Por eso es que hay q

seguir estas normas básicas de tratar que

nuestra visión sea lo más amplia posible.

La finalidad básica de presentarse ante un

paciente y examinarlo del punto de vista

segmentario es obtener signos y síntomas, y

esos signos y síntomas es algo que diría yo por

años, años y años, en todas las fichas que uno

examina y que evalúa con ustedes en relación

a las fichas que hacen a diario acá, siempre

tienen dificultad en tener una batería amplia

de signos y síntomas.

I) Ahora como se obtienen esos datos

correctamente, con cosas muy simples

como esto; interrogar al paciente; porque

le duele esto, desde cuando comenzó a

fracturar esa pieza dentaria, desde

cuando el aumento de volumen en el

paladar, etc.

II) Inspección; que es lo que la mayoría hace

pero es en donde la mayoría se queda

hasta allí; uno lo mira por el espejo al

paciente y dice ha mira este diente está

manchado, pero no hay solución; pero no

es solo eso hay más cosas:

III) Palpación; con las simples manos con

guantes; ya que una persona puede

presentar muchos signos y síntomas en

una zona la cual palpando se lograría

detectar, esos signos clínicos se debe

tratar de registrar siempre en la ficha;

aumento de volumen, de tal magnitud,

que tal vez compromete la zona de la

órbita, enrojecimiento de la piel, es

doloroso o es blando a la palpación, tal

vez el paciente no puede abrir la boca, o

tiene obstruida la nariz, tal vez tiene

aumento de volumen en fondo de

vestíbulo, en fin.

Cosas que se deben de anotar en la ficha pero

que el alumno siempre se queda con la simple

observación del motivo de consulta.

IV) Percusión; es importante siempre, ya que a lo

mejor hay una pieza que se puede

percutir con el espejo, es decir en el

examen habitual se debe de hacer todo lo

que a uno e inquiete practicar para poder

obtener muchos más datos semiológicos y

así poder saber que tiene el paciente.

Todo esto termina en un diagnóstico y con ese

diagnóstico podemos tratar al paciente.

Entonces todos estos signos y síntomas, además de

toda esta semiología parte cuando vemos al paciente

de forma inicial, es decir cuando lo recibimos en la

sala de recepción. Desde ese momento comenzamos

a obtener información relevante, por tanto debemos

siempre observar las características del paciente, si se

trata de un paciente añoso que no puede caminar

bien por una prótesis en la rodilla por ejemplo, o que

camina con dificultad, etc.

3

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

Siempre a los pacientes debemos verlos de forma

amplia, podemos observar pacientes con secuelas en

la cara que pueden ser muy evidentes de observar, sin

embargo no siempre será de esta manera y podría

ocurrir por ejemplo que al palpar una zona, esta se

encuentra normal, sin embargo nos damos cuenta de

que la porción contraria se encuentra con cierto grado

de anormalidad y esto no siempre será tan fácilmente

detectable a la vista. Por lo tanto todos estos datos

que entrega el paciente en conjunto con la anamnesis,

nos permitirán hacernos una idea bastante general

pero a la vez relacionada con el motivo específico por

el cual consulta el paciente, para así realizar un buen

examen segmentario de cabeza y cuello en nuestro

caso. Esto es necesario para todos los pacientes, todos

requieren de una buena anamnesis, todos requieren

registrarse de buena manera en la ficha, todos

requieren que se anote una gran cantidad de signos y

síntomas.

Según la secuencia básica que seguimos, no debemos

olvidar que antes de la boca, existen otras estructuras

vecinas y que la van a contener, como lo son la cara y

la cabeza del paciente. Hoy nos dedicaremos a ver qué

cosas uno debería registrar, también hablaremos de

irregularidades en la cabeza del paciente, que tendrán

relación con patología o bien, cosas que podemos

relacionar a los motivos de consulta que son referidos.

Sin duda alguna cuando examinamos al paciente, si no

poseemos conocimientos anatómicos, por ejemplo de

anatomía ósea, vamos a tener dificultad para describir

las estructuras observadas, por que cuando uno hace

palpación al paciente, no le toca los huesos, le toca

toda las estructuras que están en relación al tejido

óseo y si uno no sabe por ejemplo que hueso está

observando, o que estructura sale por tal canal,

evidentemente tendrá dificultad al hacer el examen

porque vamos a tocar estructuras, sin saber

realmente que es lo que estamos palpando. Entonces

en cuanto a la zona de la cara, que contiene a las

estructuras que habitualmente evaluamos, es

necesario que conozcamos su anatomía. La anatomía

como vimos tiene una gran importancia puesto que

nos permitirá determinar con mayor o menor

exactitud signos y síntomas.

Todo parte cuando examinamos a un paciente, lo

recibimos y lo situamos en el lugar habitual de

examen que es el sillón clínico. Nunca vamos a poder

examinar de buena manera al paciente si este no se

encuentra bien ubicado en el sillón, ni tampoco

podremos realizar maniobras clínicas de manera

correcta tales como técnicas anestésicas, extracciones

o tratamientos operatorios si el paciente no cumple

con esta condición. El sillón se puede mover a gusto

del tratante, por tanto uno puede ubicar al paciente

de la forma más cómoda posible tanto para el

paciente como para el operador. Observamos una

paciente embarazada, que está sentada

cómodamente en el sillón, tiene la cabeza apoyada

donde corresponde, y que consulta por un problema

en el paladar. Acostado es la mejor posición del

paciente para examinar el paladar, porque este abre

la boca y nos muestra toda la zona del maxilar

4

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

superior, teniendo así una excelente visibilidad.

Entonces podemos realizar el examen correcto

teniendo una buena iluminación, la cual puede ser

dirigida al sitio del examen y podremos evaluar al

paciente en distintas posiciones, ya sea el lado

derecho, el lado izquierdo, por detrás, etc.

Se observan fotografías de compañeros haciendo

procedimientos de cirugía, donde es habitual observar

que a pesar de que el sillón es movible, los alumnos

nunca lo mueven para poder quedar cómodos y

terminan por acostumbrarse a la posición en que

quedó el paciente. Entonces errores comunes son el

estar muy cercano a la lámpara, estar curvado, estar

parado sobre la punta de los pies, tener los brazos

doblados, etc. Entonces debemos preocuparnos de

ubicar bien al paciente, sobre todo cuando hacemos

procedimientos anestésicos, puesto que guardan

mucha relación con la buena ubicación del paciente y

se nos hace mucho más cómodo tener un paciente

bien ubicado.

Cuando nos referimos al examen segmentario,

tenemos que la cabeza del paciente contendrá a la

cara y a las estructuras bucales que es lo que más

examinaremos, hacia donde va más orientado el

examen, pero también la cabeza como una porción

general, puede ofrecer distintos signos y síntomas que

debemos pesquisar. En primer lugar cuando

evaluamos desde el punto de vista general, lo más

importante es la observación. En esta observación

uno puede notar distintas conformaciones de cabeza,

distintas forma, diferencias en el cuero cabelludo y en

los órganos nobles, que básicamente dentro de las

estructuras de cara tendremos el pabellón auricular,

las orbitas y la nariz. Así se describen diferentes

aspectos de la forma que tiene la cabeza en cuanto a

sus dimensiones, esto lo encontraremos relacionado

por ejemplo a la ortodoncia, donde es muy

importante calificar al paciente desde el punto de

vista de su cabeza o de su cara. Hablamos de

braquicefalia, cuando el paciente tiene un diámetro

transversal mayor al longitudinal, o una dolicocefalia,

cuando el diámetro longitudinal está aumentado, es

decir tenemos diferentes tipos de cara. Por ejemplo se

observa un paciente dolicocefálico, en el cual el eje

vertical es más alargado que el eje horizontal.

Esta todo doblado, en puntas de pies, y no se para

que si él puede bajar el sillón. Mire, el que está ahí

tiene los brazos doblados tratando de meterse dentro

de la boca del paciente entonces ustedes que están

recién empezando preocúpense de ubicar bien al

paciente, sobre todo cuando empiecen a practicar la

anestesia.

Cuando uno se refiere al examen segmentario la

cabeza del paciente contiene a la cara y las

estructuras bucales que es lo que uno más examina,

pero también la cabeza puede ofrecer distintos signos

y síntomas que podemos pesquisar. Primero cuando

uno lo evalúa siempre es en punto de vista general y

lo más importante es la observación. En la

observación uno puede ver diferentes formas de

cabeza, diferentes tipos de cuero cabelludo y en los

órganos nobles, básicamente pabellón auricular,

orbitas y nariz. Así se describen diferentes aptitudes a

las formas de cabeza en cuanto a sus dimensiones,

por ejemplo en ortodoncia es muy importante

calificar a un paciente según su cara.

5

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

Uno habla de braquicefalia cuando el paciente tiene

un diámetro transversal que se acerca al

longitudinal, o una dolicocefalia cuando el diámetro

longitudinal esta aumentado. Tenemos diferentes

tipos de cara, por ejemplo este es un paciente

dolicocefálico que tiene el eje más alargado que el

horizontal al contrario de este paciente donde ambos

diámetros son similares. Distintas constituciones,

ninguno alterado pero es importante describir estas

cosas porque cuando ustedes tengan otras

asignaturas se van a dar cuenta que pacientes con

estas descripciones se asocian a diferentes patrones

de desarrollo y en algunos casos a diferentes

patologías, es importante clasificar a los pacientes y

asociarlo a diferentes problemas.

Otra cosa importante es la posición de la cabeza, de

las que más se habla es de la famosa posición

ortostática, que es la posición de cabeza que

mantienen un equilibrio con las diferentes estructuras

asociadas a ella por ej. Los hombros o la cintura

escapular, el cuello a través de la columna cervical, la

posición de la mandíbula de ese paciente y la relación

con el hioides.

6

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

Esto que esta acá es un esquema de libro antiguo que

lo hizo este señor Brodie y es un esquema que en los

años 60 hicieron estudios que los pacientes que

tenían por ejemplo una alteración en la posición o

desarrollo de la mandíbula podía estar asociada a que

el paciente tenga alteraciones de columna, posición

de hombros, etc. Es decir un síndrome, un conjunto

de signos y síntomas que están alterados y que se

relacionan unos con otros. Eso llevo a desarrollar

diferentes esquemas en los cuales pacientes que

tenían alteración mandibular o la cabeza posicionada

en tal forma los llevaba a formar curvatura de

columna y por supuesto que tenían diferentes signos y

síntomas de pesquisar. Esto también es muy

importante, se vio que pacientes que tenían por

ejemplo alteración en la cabeza, en el plano oclusal,

en la posición de la cabeza también se condecía con

alguna alteración en el resto del cuerpo por ejemplo a

nivel de hombros, columna, caderas, rodillas y pies.

Se lo voy a mostrar con un ejemplo, el mismo niñito

que vimos recién. Este niñito es un paciente

dolicocefálico, lo vimos aquí en la clínica porque

consultaba por ortodoncia, tiene los dientes chuecos,

mala mordida, no le gusta y evidentemente tiene

varios signos clínicos aparte de los síntomas que él

tiene. Si usted lo ve es un paciente que tiene cara

algarada, mire la posición de los hombros alterada,

mire su perfil como tiene la cabeza que la tiende a

llevar adelante, la posición de la columna más recta

de lo normal, miren la parte del tórax seguramente

tiene una alteración en la parte dorsal. Miren una

escapula más alta que la otra, un hombro más bajo

Una mal posición de columna, una posición anterior

de cabeza; este niño tiende a llevar la cabeza hacia

adelante. Este ejemplo es para que se den cuenta que

no solo tienen que pesquisar cosas que ocurren en la

boca, sino que acá hay muchos signos y síntomas de

pesquisar en un paciente, esto es típico de un

paciente que va a ortodoncia, porque entre más

marcada su alteración más signos de este tipo uno

puede pesquisar.

Uno le hace una anamnesis a la familia de este chico,

y refería dolores de cuello, uno nació sin poder mover

la cabeza, el chico tenia alteraciones en la marcha, no

tenía una marcha normal. Toda una secuencia de

cosas que alteraciones de este tipo están

relacionadas.

Estos pacientes muchas veces se pesquisan con una

serie de radiografías, que son elementos

complementarios al examen clínico, que en teoría uno

siempre la debería solicitar una vez examinado al

paciente. Dentro de esos elementos hay radiografías

de cráneo, donde se muestra la columna del paciente,

la mandíbula, todo el perfil óseo, y la relación con la

base craneal, etc.

En esa radiografía uno puede hacer diferentes

mediciones, trazados, etc. [no es materia de

preguntas].

Este es el triángulo hioideo, es un triángulo que se

mide desde la sínfisis mandibular hasta la tercera

vértebra cervical, y al hasta mayor del hioides. Este

triángulo permite realizar ciertas mediciones para

poder calificar al paciente en qué grado de alteración

esta en relación a columna, mandíbula y otros. Es

decir, todo en relación a la posición de cabeza que

pueda tener el paciente.

Está en una foto antigua de una paciente, y el típico

paciente que tiene un prognatismo mandibular, este

es un paciente con una alteración esqueletal

completa. Miren la posición en que tiene la cara este

paciente, el tiende a llevar la cabeza hacia adelante,

para que no se le vea mucho el mentón, al paciente

no le gusta y trata de que se vea menos su mentón. Su

columna tiene una curvatura normal y se va

perdiendo por su postura y comienza a mostrar

7

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

muchos signos y síntomas a nivel del cuello, de la

escapula, cuando duerme despierta adolorida, cuando

mueve la cabeza cruje, para que vean que uno realiza

un examen más amplio de lo que ve.

Columna recta. Es la posición normal de una persona

que puede tener este tipo y conlleva muchas

molestias asociadas.

Cara

En general la cara ofrece muchas estructuras vecinas y

para los pacientes a veces es lo único que tiene más

cercanía a poder examinar esto es el odontólogo, y

básicamente me estoy refiriendo a 2 estructuras

importantes, las orbitas del paciente y la zona nasal.

Muchas de las patologías que se dan en la boca tienen

directamente relación con las estructuras vecinas

como las órbitas y la zona nasal, como infecciones,

traumatismos, procesos de quistes o tumores de

origen dentario, necesariamente comprometen otras

estructuras. Por ejemplo si un paciente hace una

infección o un quiste de un incisivo superior y esa

lesión es amplia y llega a comprometer la zona de la

fosa nasal yo debo ser capaz de examinar la fosa nasal

al paciente, no puedo mandar a ese paciente al

otorrino para saber si por dentro de la nariz se ve algo

raro. Debo ser capaz de conocer algo, con eso me

refiero a la anatomía, como saber ubicar los cornetes.

Profesor le pregunta a un alumno.: ¿sabe usted donde

están los cornetes?

Los cornetes están hacia mesial. Si uno se olvidó de

todo lo que tiene que examinar y un paciente le dice

“parece que me está saliendo materia por dentro de

la nariz” y yo veo una prominencia uno va a pensar

que es una prominencia, y podría tratarse del cornete

inferior.

Y uno le mira la nariz y veo una prominencia el

paciente puede tener un absceso en la nariz. Entonces

una cosa es normal y la otra está alterada. Ese es el

objetivo por el cual nosotros debemos conocer la

anatomía de cabeza y cuello. Está relacionada a

distinguir lo normal de lo patológico.

Por lo tanto el examen nasal y orbitario muy

relacionado al examen oral.

Observación general:

Piel con sus múltiples signos, cambios de coloración,

palpacion temperatura.

Esto que ustedes ven acá es lo más general que uno

puede hacerle un paciente, cuando viene por

cualquier cosa.

Es decir que cuando ustedes traigan a un paciente, o

incluso entre ustedes mismos, siempre deben hacer

esto, es decir, mirarlo, observar, tocarle la cara,

observar los aumentos de volumen, si le duele

etcétera.

Esto es independiente de si el paciente viene por un

motivo claro o por una interconsulta, siempre se

debe hacer. Esto le entregara mucha semiología qué

puede estar o no relacionada con el motivo de

consulta del paciente.

El paciente podría venir a sacarse una pieza, pero

usted tiene que realizar todos estos exámenes,

porque muchas veces la semiología asociada no la

puede percibir el paciente, o no le presta importancia.

Usted debería ser capaz incluso de tocarle los

párpados y percibir cuando existe alguna anomalía.

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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

Este es el paciente odontológico clásico, mire cuando

sonríe la asimetría de las órbitas, mire la posición de

las piezas dentarias, y mire la posición del mentón.

Podemos seguir viendo el cuello del paciente, los

hombros etcétera. Lo puedo mirar de frente de abajo

o de lado, esa es la gracia que tiene el sillón dental,

que te permite míralo por todos lados, cambiarlo de

posición e iluminarlo.

Le pide a este paciente que muerda, y mire la

asimetría mandibular, el mentón lo tiene así, al lado

derecho, por lo que no se condice con la línea media

del paciente, mire la zona del pómulo mucho más

aumentada respecto al otro lado. Evidentemente la

familia y él saben que tiene algo más que los dientes

en mala posición.

¿Cuál es la idea? de esto que usted tenga inquietud

diagnóstica, es decir, que si usted se enfrenta este

paciente, tenga la inquietud de palpar, de tocar, de

preguntar cosas, y escribir todo lo que quiere la ficha,

¿de acuerdo?

Pero no simplemente limitarse a solamente mirarle

los dientes, este otro paciente por ejemplo vino a

sacarse este tercer molar, miree tiene un aumento de

volumen asociado a este, pero también justo al lado

tiene un carcinoma basocelular avanzado, que ya le

sacó un poco de piel comprometiendo hasta la zona

del párpado. No es tan sencillo para el paciente andar

por la vida sin diagnóstico de esto.

Este niñito apareció con un porotito en el labio

inferior, y es por eso que lo llevaron al odontólogo.

Que es la zona que dice relación con lo que tiene en la

piel del paciente, pero si el consulta en un medico, lo

más probable es que le medico no le aba la boca y

trate de diagnosticar solamente al mirar, tocar,

palpar, y su tratamiento va a ser externo, es decir solo

tratar por fuera.

Y ente caso este niño había tenido un traumatismo

tiempo atrás en bicicleta, pero una de estas piezas

dentaria hizo un absceso y estaba drenando como

fistula. Eso no es raro de ver cuando los elementos

diagnostico que uno utiliza son insuficientes y no

aborda al paciente completo, lo más probable que

este paciente en una primen una consulta no asista al

odontólogo pero una vez que lo haga el odontólogo

relaciona todo con un proceso de origen dental.

Uno para poder darse cuenta tiene que recurrir a los

elementos comunes del examen, que puede ser

poniendo bien al paciente, poniéndose guantes y

palpar; ¿Cómo son estos elementos del examen?, la

palpación es fundamental, palpar las orbitas, si uno

nunca lo hace, cuando tenga una infección, nunca

sabrá lo que es palpar el borde infraorbitario, y no

sabrán si está normal o anormal, palpar varias veces

para cuando tengamos que hacer rápidamente

podamos reconocer.

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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

Palpación de la pirámide nasal, palpación de la boca

en conjunto con nasales, no requerimos nada en

especial; muchos pacientes que uno evalúa como

odontólogo tienen traumatismo dentoalveolares,

entonces yo responsablemente tengo que saber

evaluar las piezas con problemas pero también las

zonas vecinas (dolor, aumento de volumen, variación

de coloro, hemorragias), sería espectacular si

abordara todos los parámetros Y evidentemente esto

debe ser súper exhaustivo.

Este un paciente, con un traumatismo y el señor

refería que se había caído y tenía un diente menos, y

lo había atendido un odontólogo en esta zona y le

palpaba el canino y no se veía, posteriormente se veía

que el paciente tenía una fractura en la cara y se veía

que el paciente tenía el canino allá, o sea no lo había

perdido, si no que estaba ahí.

Paciente femenino que tiene dolor y aumento de

volumen, muchas cosas de las cuales uno examina

están por fuera de la boca y tienen relación, y ustedes

pueden pesquisar algo dentro de la boca, el paciente

refería el aumento de volumen a esta pieza que

estaba en mal estado.

El paciente refería un aumento de volumen en

relación a su pieza dentaria en mal estado. Pieza

dentaria que refiere problema importante en la

radiografía; aumento de volumen a la palpación; y por

fuera del paciente, tacto doloroso. Este es un examen

de lo general a lo particular.

De la simple observación del paciente, palpar, tocar,

auscultar, etc. Y a partir de esto considerar exámenes

complementarios para determinar la causa de la

molestia.

La semiología clínica ayuda al bien diagnóstico

siempre y cuando no se limite a la inspección

puramente visual. Se deben utilizar todas las técnicas

disponibles; palpar, auscultar, percutir, olfatear.

La palpación permite establecer consistencia,

síntomas, temperatura, etc. Al analizar estructuras

específicas, como por ejemplo la nariz, debe tenerse

una experiencia previa, saber cómo deben ser los

cartílagos y el esqueleto, el tabique (vómer, etmoides,

cartílago del tabique).

En una radiografía se ven cosas más específicas,

podría llegar un paciente de urgencias que fue

enviado por un problema odontológico pero que

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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

posee otros síntomas y signos; una equimosis

periorbitaria, una latero-desviación nasal, etc.

No es raro que sea el odontólogo quien revise órbitas,

nariz, etc., luego de un traumatismo.

Responsablemente, uno debe ver si el paciente puede

ver; si tiene otras lesiones asociadas, con el fin de que

el paciente pueda ser derivado.

Uno debería poder examinarlo para poder situar más

o menos en que realidad está el paciente, de una cosa

que está asociada al examen que hacemos nosotros

como es la orbita

Mire, esto es mas especifico pero son pacientes que

uno habitualmente ve por lesiones en la cara, y

evidentemente en la órbita, es una de las estructuras

más importantes de revisar porque pueden afectar

diferentes cosas. Por ejemplo, (imagen) como se ve la

pupila del paciente? Dilatada. Será normal? No, no

debería ser normal sobre todo si ven que tiene un

estimulo lumínico hacia la pupila. Para casos clínicos

como ese uno tiene que tener claro que tienen que

examinar.

Hay muchos signos clínicos que se describen (imagen),

pero como podría yo catalogar al paciente de la pupila

dilatada: con midriasis.

Otro caso, al paciente se le pide que mire hacia algún

lado, es un paciente que tiene abierto el ojo, y dentro

del examen ocular o de la órbita rápido, se le refiere al

paciente como esta su motilidad ocular. La motilidad

ocular son los movimientos del globo ocular, yo le

pido al paciente que mire hacia arriba, abajo, y a cada

lado; son solo exámenes clínicos básicos para

distinguir si el paciente está bien o alterado. El

paciente mira hacia el lado derecho, los dos ojos se

van hacia ese lado y el paciente mira hacia y tiene un

ojo arriba y el otro desviado. Entonces evidentemente

hay una alteración, por lo tanto, uno debe ser capaz

de observar esto en los pacientes.

Algunos pacientes tiene asimetrías marcadas en la

cara, este paciente por ejemplo, presenta un globo

ocular se ve en distinta posición con resto al globo

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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

ocular del lado contrario, en distinta posición ya sea,

hacia arriba o hacia abajo, o bien mas hacia adentro

que el globo ocular del lado contrario, esto es lo que

nosotros conocemos como enoftalmo, es decir, que el

globo ocular esta hacia posterior. Estos son signos y

síntomas que podemos agregarle a nuestra ficha

clínica.

Evidentemente, lo mas puntal que uno realiza es el

examen, propiamente tal de la cavidad bucal, pero sin

duda alguna, esta está relacionado con lo que uno

pueda ver en la cara del paciente.

El examen bucal es siempre conflictivo para los

alumnos de odontología, los alumnos hacen muchas

fichas, en muchas especialidades por lo que en cada

doctor presenta una forma diferente de llenar la ficha,

esto genera una conflictiva de cómo realizar la ficha,

como comenzar, pero hay una forma de completar la

ficha que es la correcta. El conflicto se genera porque

ustedes es tan recién aprendiendo las patologías, si yo

les digo que hagan una revisión o que sean claros si yo

les pregunto por lo abscesos submucosos, lo más

probable es que algunos sepan y otros no, no es el

tema que sean capaces ahora de diagnosticar una

patología propiamente tal. Lo que tenemos que lograr

es hacer un examen bien general ahora en tercer año,

tratar de pesquisar todo lo que quieran, pero no

necesariamente con términos o metodología

especifica.

Nuevamente les repito, el examen bucal utiliza

elementos básicos del examen, no requiere nada

mas, nada especifico. Se correlaciona con datos de la

anamnesis, es decir, que si el paciente viene porque

se quiere extraer un diente y además, le está

refiriendo que se hizo un tratamiento de conducto

hace dos años atrás.

Por eso es muy importante dentro de la anamnesis, la

parte que uno se refiere a la anamnesis odontológica,

paso algo no pasó algo, con esto que está consultando

el paciente

El examen es solo ir de lo más general a lo más

particular, en general un examen bien hecho tiene

que tener una metodología estructurado, para que

no se le pasen cosas. La idea es que usted tenga un

orden, por ejemplo empezar en los labios y terminar

en la faringe.

Esto no es materia pero es algo lógico, los labios

puede expresar distintas características, diferentes

cosas que uno puede ir desarrollando anotando en la

ficha clínica, el paciente con labio ancho, muestra más

dientes, menos dientes.

Una de las zonas más importante de palpar que

muchas veces olvidamos, son los vestíbulos orales. Los

vestíbulos orales son sitio común de signos y síntomas

cuando hay alteraciones. Estas estructuras uno puede

tocarla palparla, si hay algún aumento de volumen, si

el paciente siente dolor.

Que será eso que hay ahí es el conducto de stenon,

hoy en día conducto parotídeo, en donde hay algunos

que si se ven, hay otros que cuesta muchísimo

encontrarlos.

Paciente consulta por aumento de volumen.

Claramente tiene signos y síntomas e coloración

aumento de volumen, posición, dolor o no dolor, etc.

Que tenía ese paciente ?( en un rx panorámica) un

claro aumento de volumen que se relaciona con qué?

Con una aparente lesión quística con foco en esta

pieza dentaria

Entonces para efectos secundarios, de exámenes

complementarios, aquí tiene que jugársela anotar, un

sinfín de cosas, primera evaluar la cara del paciente al

no abrir la boca, un examen nasal.

Efectivamente el paciente tenía una lesión quística

que fue removida.

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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

A la presencia de una fistula (foto) hay pesquisar si es

una fistula cutánea, una fistula mucosa, si drena, el

tipo de líquido, etc.

Mismo caso en el mismo paciente por un examen

complementario de la pieza dentaria, en la cual se

observa una zona la cual es un signo radiográfico

que se puede condecir con lo que uno ve en la clínica

del paciente.

No todas las cosas que uno ve son favorables. Ese es

un paciente que consulta por una molestia en la zona

posterior, tuvo una molestia hace mucho tiempo,

tenía una muela del juicio la cual se creía que

ocasionaba la molestia pero se lo sacaron y

continuaba el síntoma . Y el paciente tenía este tipo

de lesión (imagen del power), entonces uno tiene que

ser muy exhaustivo cuando uno ve estas cosas, debe

ser muy riguroso en el examen del paciente y en el

registro donde uno anota los signos y síntomas en la

ficha. Luego de la clínica se decidió realizar exámenes

complementarios, y se pudo observar una lesión de

gama amplia de muy mal aspecto, y en el escáner del

paciente se pudo ver la lesión que se estaba

prácticamente comiendo la mandíbula del paciente y

fue de esta manera como se descubrió que esta

lesión termina siendo un cáncer. Para poder detectar

cosas como las recién relatadas debe haber

necesariamente un buen examen de los pacientes, es

muy importante a este tipo de pacientes revisarles la

faringe, bajarle la lengua, seguramente también es

muy importante en este paciente hacer el examen de

ganglio linfático, pero para hacer estas cosas debemos

hacerlas con todos los pacientes no solamente con los

pacientes que lo necesiten, si no ha palpado nunca un

ganglio, si no sabe cuánto mide, cuando lo quiera o lo

necesite hacer le costara muchísimo.

Otro paciente, esto es ejemplo de un examen puro, el

tiene como 22 años, y decía que más o menos desde

los 15 años siempre le sacaban dientes, por que se

acordaba que le dolían los dientes iba al odontólogo y

le sacaban dientes (obviamente se puede ver que

sacaban dientes porque solo tiene hasta los caninos, y

desde ahí nada hacía a otras), sus piezas dentales

restantes se encuentran en bastante buen estado, y

que pasaba que él cuando asistía al odontólogo

relataba que le pasaba algo raro pero nada claro, lo

más probable es que le hicieran un examen poco

acabado antes de que se decidiera realizar algún

tratamiento, seguramente se fueron más rápido al

tratamiento que preocuparse de hacer un buen

diagnostico, por que el examen fue menor y no se

realizaron todas las cosas adecuadas para poder

tratarlo. Mire que paso con este paciente relataba que

donde está la flechita si bien nosotros podemos

observar todas las partes de la mucosa normal,

secretaba un liquido (no se observaba nada pero

estaba escrito en la anamnesis), palpamos al paciente

y encontramos un aumento de volumen raro en la

cara y le tomamos una radiografía muy simple que es

una radiografía de cráneo para hacerse la idea del

paciente. Mire aquí ya estamos viendo una cosa rara

de acuerdo, en la zona del pómulo del paciente, y si

vamos más a lo especifico eso a merito hacerle otro

examen, que es un escáner del paciente que

demostraba una cosa muy rara que parece un molar,

por lo tanto se llego a la conclusión que el tenia una

pieza migrada a otro lugar y era justamente eso , que

desde un principio causo el problema, pero este

paciente como no tuvo buenos exámenes , no tuvo un

buen diagnostico, le extrajeron el diente migrado,

pero ya no se podía recuperar los 4 dientes que le

habían sacado en los tratamientos realizados

anteriormente. De hecho, esta pieza dentaria que se

encontraba migrada, era pieza dentaria normal del

paciente, pero la persona que lo examino por primera

vez seguramente no se dio cuenta que le faltaba un

diente, y todo este mal tratamiento realizado derivo

simplemente por hacer un muy mal diagnostico.

Paladar:

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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

El paladar duro no cuesta examinarlo, el que cuesta

mucho es el paladar blando, por que el paciente tiene

la lengua y muchas veces es en paladar blando donde

ahí esto (se refiere a la imagen del power), y este

paciente no fue al odontólogo por esto, pero

afortunadamente se pesquiso. El paciente venia

hacerse una prótesis parcial re movible, nada que ver

a lo que se diagnostico, pero gracias a esto se pudo

tratar esta lesión que era asintomática hasta el

momento.

Y esto claramente es del odontólogo. Esto es una

anécdota : un paciente que lo mandaron porque se

cayó de esos seguros escolares, era un niño de

primero básico, lo mandan a urgencias para examinar

por el seguro escolar porque se cayó y se voló el

diente que tenia ahí, lo examino el odontólogo del

consultorio y listo. Al otro día vuelve a la urgencia

porque la mamá del niño dijo que tenía algo que le

brillaba y efectivamente tenia eso (clavito que uno

pone en un diario mural). Ahora ¿Cómo el cabrito se

metió eso ahí? Se lo metió la misma mañana en que

se cayó pero, a que voy yo con esto? El odontólogo

que lo vio por primera vez, le lleno el seguro escolar y

lo mando para la casa, claramente no le vio el paladar.

Esto es claramente anecdótico pero demuestra que

uno no tiene que dedicarse a mirar solamente eso al

paciente.

Nuevamente les repito, las estructuras más difíciles de

examinar son probablemente las más importantes de

examinar porque no se ven, como el piso de la boca,

para examinarlo uno debe pedirle al paciente que

mueva la lengua hacia arriba o movérsela con un

espejo. Pueden haber cosas raras como esto, esto es

una lesión eminente un quiste de retención de saliva.

Hay cosas que pueden ser evidentes como esta, un

frenillo retentivo. Pero hay cosas que no son tan

evidentes como esta (foto) esta paciente también no

la mandaron por esto y si ustedes ven esta foto es

bastante buena porque al paciente uno le examina los

dientes y de repente aparece que se ve algo raro, en

la cara lateral ventral de la lengua el paciente

claramente tiene una lesión. Nuevamente les repito:

EXAMEN AMPLIO AL PACIENTE.

Esto es una cosa claramente obvia, a nadie se le

puede pasar, una lesión premaligna, una leucoplasia

gigante del paciente.

Lo importante de esto es que ustedes tengan claro

que muchas de estas cosas solamente se examinan

con inquietud diagnostica, el paciente lo tienen que

examinar completo, no solamente la boca si ustedes

se fijan yo en ningún momento les he mostrado un

diente. Lo importante es que entiendan que esto es

examen segmentario y no solamente involucra la boca

sino que involucra la cara, las estructuras nobles como

orbitas y nariz, la cabeza del paciente, todo del

paciente. Aún cuando el examen sea segmentario,

entendiendo que el examen físico general ya uno lo

hizo.

Muchas cosas pasan como esto, es decir, estructuras

que están fuera de la boca, alejadas de la boca como

la órbita, el cuello, etc. dicen relación con cosas que

pueden ocurrir en la boca del paciente, como esto que

es la típica y muy útil palpación bimanual del paciente,

es decir que uno palpa una estructura por afuera y

condice con alguna cosa que está pasando en la boca

del paciente. Es típico de procesos infecciosos,

aumento de volumen de glándulas salivales, de

quistes y tumores. Créanme que eso no es raro de ver,

tal vez sea raro para la patología que verán ustedes en

la universidad, pero en general el alumno ve pocas

cosas porque no tiene ganas de examinar más cosas.

Como resumen: lo que uno necesita básicamente

cuando uno hace el examen segmentario es realizar

una buena obtención de los datos semiológicos,

anotar muchos signos y síntomas y estos signos y

14

Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014

síntomas nos llevaran al diagnóstico y con ese

diagnostico recién uno poder tratar al paciente y

efectivamente establecer algún plan de tratamiento

para él.

1

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Clase N°6: Dolor su valor semiológico

Me asignaron hasta clases para hablarles del dolor pero

antes quisiera hablarles algo sobre ustedes: a esta edad

pareciese que no tuviesen conciencia sobre el terreno

anatómico sobre el cual trabaja el odontólogo y las

responsabilidades que tiene ante la sociedad, toda a la

resolución de problemas de salud y a raíz de eso es que

a veces el alumno no aprovecha todo la experiencia que

le pueda traspasar un docente y en este sentido

especialmente es mi interés, desafortunadamente han

pasado en mi los años pero creo que todavía la cabeza

me acompaña, y en este aspecto que vamos a tomar

ahora ha sido para mí un verdadero desafío el asunto

del dolor.

No sé si han tenido oportunidades en su vida de

relación habitual en qué la sociedad, siempre que están

grupo junto de personas, y se habla de dolor se llevan la

mano a la cara y dicen; “el dentista”, y comienza a

inspirar aire a helado porque asocian al dentista al

dolor.

Antiguamente la labor del flebótomo que antiguamente

eran los dentistas era terrible porque no había medios

para tratar el dolor, de manera que cuando habían

procesos infeccioso, en aquella época no habían medios

para llegar analgesia dentaria, y poco más que había

que aturdir al paciente para hacer la extracción dentaria

y para qué decir el temor que la gente le tiene a “la

maquina”

Estamos en la epoca digital en que la labor del dentista

se puede hacer sin dolor. Y h cambiado el concepto de

que el paciente era el sádico que se ensañaba y gozaba

con el dolor del paciente. Sin embargo aún creo que no

se le saca provecho de conocer el dolor en sus más

pequeños detalles, siempre el tratamiento correcto se

basa en el diagnóstico correcto del paciente, si se hace

un mal diagnostico no es raro se puedan dar los más

grandes errores en el tratamiento, y las más graves

iatrogenias. Es por eso que en esta oportunidad que

estamos iniciando la unidad de semiología que es el

estudio de signos y síntomas de los diferentes cuadros,

tiene como base el síntoma dolor. Les garantizo que

quien ha escuchado al paciente y le ha hecho una

anamnesis meticulosa tiene el 90% de probabilidad de

efectuar un diagnóstico correcto. De manera que quien

no aprovecha la oportunidad y en su examen del

paciente no ha sido meticuloso, y no ha hecho la

pregunta precisa y puso atención que su paciente tiene

un dolor de tales características y que se presentaba en

estas oportunidades y no las aprovechó, terminó

haciendo un diagnóstico errado y le hizo otro

tratamiento y no mejoró e incluso tuvo una reacción

totalmente contraproducente.

Le hablaré de generalidades de características respecto

al dolor. Todos los hemos experimentado, pero ¿qué

es?, un conjunto de estudiosos del dolor de distintos

países se reunión para formar la Asociación

Internacional de Estudio del Dolor (IASP) de la cual Chile

es filial, y esta la terminó por definir como una:

“Experiencia sensorial y emocional desagradable

asociada a un daño tisular existente o potencial,

descritos en términos de ese daño” (IASP)

O sea la experiencia descrita en asociación con ese

daño, que tiene esa otra gran característica que es

desagradable.

El dolor otra característica es que es una experiencia

muy individual; no se pueden aplicar los mismos

parámetros a dos personas, ya que cada una es distinta

y su dolor se expresa de forma distinta.

2

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Nuestro territorio tiene la particularidad de que

corticalmente a nivel cerebral tiene una gran

representación. Desde la periferia a la corteza; a este

nivel; se interpreta la sensación dolorosa y el resto es

para el resto del organismo.

Nuestro trabajo lo hacemos en estructuras anatómicas

que participan en sistemas diferentes; como son; la

masticación, deglución, fonación y muchas

ramificaciones tiene el nervio trigémino que lo relaciona

con otros órganos como el globo ocular, la audición,

anexos como el oído. Entonces resulta que los dolores a

veces tienen características tan especiales que el

odontólogo podría mal interpretar algunas de estas

características ey equivocarse de diagnóstico.

Cuando se habla de dolor se debe integrar una

terminología, conocer términos y conceptos ya que al

interrelacionarse distintos profesionales estos no son

conocedores de esos conceptos no van a saber cómo

entenderse o van a interpretar mal lo que diga cada

uno. Por eso existe un glosario reducido de términos

referentes al dolor que es absolutamente necesario que

todos nosotros lo sepamos para saber de que estamos

hablando, Comenzamos con:

- Alodinia: dolor ante estímulos que

normalmente no provocan dolor.

- Analgesia: ausencia de dolor en respuesta ante

un estimulo que normalmente provoca dolor.

- Anestesia dolorosa: dolor espontaneo en una

zona anestesiada.

- Disestesia: sensación anormal displacentera ya

sea espontaneo o provocada.

- Dolor psicógeno: dolor de causa no identificado

de origen somático y que muchas veces se

atribuye a factores psicogénicos.

- Estimulo nociceptico: son estímulos que activan

los nociceptores con daño en los tejidos.

- Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante los

estímulos.

- Hipoalgesia: tiene una respuesta disminuida

frente a un estimulo doloroso.

- Hipoestesia: Sensibilidad disminuida a los

estímulos

- Neuralgia: Dolor en el trayecto de distribución

de un nervio

- Neuritis: Inflamación de un nervio.

Clasificación cualitativa del dolor Oro-facial con

finalidad semiológica y didáctica.

Los dolores los podemos clasificar desde diversos

puntos de vista.

Según la duración que tiene el dolor 2 tipos de

dolores agudo y crónico.

Dolor agudo aquel que tiene hasta 3 meses desde su

inicio, tiempo suficiente para que los tejidos sanen. Se

caracteriza por manifestaciones neurovegetativas.

Ej. Cuadro infeccioso en territorio B-M-F.

Dolor crónico duración de más de 3 meses. Con gran

componente sicológico, con trastorno importante de la

conducta pudiendo llevar a estados depresivos. Se

trata de pacientes que han pasado por numerosas y

distintas consultas médicas y diferentes modalidades

de tratamiento, sin solución a su problema. Por lo

general afecta a la vida familiar y laboral.

Ej. Disfunción ATM, neuralgia del Trigémino.

*Lo de los 3 meses es un poquito relativo ya que puede

variar en algunas semanas más o menos.

Cuando se estudia la semiología del dolor, se

hace necesario ponerse de acuerdo en

conceptos cuyo significado ha sido

confeccionada por la institución de carácter

internación (Ej: IASP) y de esta manera las

profesiones de la salud se pueden entender.

Enseguida, conoceremos un listado de

conceptos y clasificación referentes al dolor.

3

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Vemos 2 fotos clínicas

Izquierda caballero que no cabe duda tiene un

proceso infeccioso, posiblemente es a partir de una

complicación de necrosis pulpar de una pieza superior

con un trayecto hacia la piel. Si a ese caballero se le

pregunta desde cuando tiene esto, el dirá que no va

más allá de 2 semanas

Derecha Señora que no soporta el dolor y que le va a

contar que lo lleva hace 3 años y que de vez en cuando

suceden crisis, y cuando pasa eso, por un lado le dan

ganas de morir y por otro lado recurre a su mano, se

aprieta y se alivia el dolor.

En cambio el caballero (dolor agudo) querrá que no le

toquen la zona porque será tanto el dolor que tiene que

no lo soportara (se exacerba), mientras que la paciente

de la derecha le disminuye el dolor al tocarse.

Clasificación de dolor

SEGÚN su INTENSIDAD.

El dolor es algo individual, de manera que poner reglas

de poco sirve, sin embargo es necesaria la clasificación

según intensidad.

Escala visual análoga (método más práctico hasta el

momento) Es una regla que esta graduada de 0 a 10

en que 0 es sin dolor y por eso la imagen esta riéndose y

al extremo 10 es cuando el paciente siente el máximo

dolor (insoportable). Entonces entre medio se subdivide

en espacios para que el paciente interprete con cada

una de las caras que aparecen (dolor leve 1-2,

moderado 3-4, severo 5-6, muy severo 7-8-9, máximo

dolor 10).

En el global la escala se puede englobar en 3 niveles

dolor leve, moderado e intenso.

Ahora nos preguntaremos, si es tan variable el dolor

entre cada persona, ¿sirve esta escala? En donde un

paciente puede decir un numero 4 y para otro seria un

numero 8 el mismo dolor.

Cuando se aplica la escala 1 vez, no tiene sentido, pero

cuando se hace en forma seriada y se toma

periódicamente, ahí sí que tendrá valor, porque el

mismo paciente en un momento tuvo un grado de

dolor, en la siguiente sesión tendrá otro y así

sucesivamente, en donde podemos ver si alguna terapia

está siendo efectiva.

Clasificación de dolor según grado de discriminación

Geográfica.

El paciente es capaz de decir con certeza mi dolor lo

siento en este segmento de mi estructura.

Entonces respecto a la posibilidad que tiene el paciente

de discriminar donde tiene su dolor, hay 2 definiciones.

Dolor epicrítico superficial de localización precisa, es

bien delimitado por el paciente, puede darnos sus

características ya sea un dolor lacerante, lancinante,

Se han ideado diversos métodos para cuantificar la

intensidad del dolor. El mas practico es el uso de la

escala visual análoga (EVA).

En general la escala se puede englobar en 3

intensidades

-LEVE

-MODERADO

INTENSO

4

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

humorante, quemante, opresivo, fulgurante, etc. No es

referido. Es conducido por fibras A delta.

Dolor protopático dolor profundo, difuso, mal

localizado. Al paciente le duele por ejemplo en el

abdomen, pero no puede señalar con certeza que

parte específica. Es referido ya que el paciente puede

sentirlo en un lugar distante a donde se genera.

Conducido por fibras C.

Según la estructura dañada:

*Dolo somático: el paciente lo localiza en su organismo,

si es, es superficial, lo va a proyectar en piel y

estructuras ectodérmicas, si es profunda en sus órganos

derivados del mesodermo, en nuestro campo, la

“sialoadenitis” (inflamación de las glándulas salivales)

*Dolor neurogénico: dolor producido por un daño

directo a una estructura nerviosa, como un daño

producido al nervio alveolar inferior (especialmente en

extracciones cuando se daña), ese dolor es neurogenico,

tiene ciertas características y es la que el dolor suele

alcanzar intensidad 10,

*Dolor psíquico: aquel que participa la psiquis del

paciente. (al paciente puede parecerle que tiene un

dolor de diente constante y leve a pesar de estar todo

sano en el examen), estos dolores psicógenos no son

raros, y son para el dentista son un gran problema

Hay, como dicen dolores referidos, es aquel que se

manifiesta en zonas nada que ver con el lugar donde se

origino el daño EJ otalgia- pulpitis en pieza dentaria, que

ya los vimos anteriormente, hay también dolores

pulsátil, y éste último es muy característico porque es

un dolor que se aumenta y que se corresponde con el

pulso arterial, casi todos los procesos inflamatorios e

infecciosos tienen esta característica de que son

pulsátil, porque en ellos está muy alterado el tema de

distribución y de riego sanguíneo, porque se producen

vasodilataciones, las que van a comprimir filetitos

nerviosos vecinos, y a la compresión del filete nervioso

sensitivo se provoca el dolor, el dolor pulsátil.

Otro tipo de clasificación: tenemos dolor primario,

secundario y sinalgia.

Dolor primario: cuando el paciente localiza el dolor en

el lugar donde está el daño tisular.

Dolor secundario: cuando el dolor se localiza en un

lugar distinto de donde está el daño.

Sinalgia: dolor que posee las dos características, esa

sinalgia se produce en los cuadros dentarios de pulpitis,

el paciente tiene un dolor en el diente con inflamación

pulpar y un daño en otro lugar alejado, que no tienen

nada que ver, como podría ser una otalgia también.

Según el modo de presentarse

Un dolor puede ser espontaneo, es decir: no necesita

de ninguna acción previa para aparecer. Ej. : El paciente

está tranquilo y sin hacer nada en especial le viene el

dolor. El dolor provocado es el que necesita de una

acción previa para aparecer. De todos estos tipos de

dolores tenemos en nuestro territorio.

Según el grado de certeza de localización del dolor

según el paciente: el paciente tiene un dolor bien

localizado cuando señala con certeza donde está el

daño. Ej.: nos dice doctor me duele este diente y no se

equivoca. El dolor mal localizado es cuando el paciente

siente su dolor a veces en el maxilar superior, otras

veces en el maxilar inferior, o más adelante o más atrás.

Y la pulpitis aguda también participa de eso.

Según la forma en que se inicia el dolor hay dolores que

se inician progresivamente: de leve aumentan

progresivamente hasta alcanzar el máximo. Al contrario

hay un dolor paroxitico (brusco) que se caracteriza por

que se presenta y alcanza el máximo de intensidad y

baja de la misma forma, de manera que la onda es alta y

el espacio de tiempo entre onda y onda es baja.

Según su mantención en el tiempo: El dolor continuo

desde que se inició no ha tenido pausa, al contario, en

el intermitente se presenta el dolor y luego tiene

espacios de tiempo donde aparece y desaparece, es

intermitente.

5

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Según la causa o tipo de enfermedad:

-inflamatorio-infeccioso

-postraumático

-postquirúrgico

-neoplasico

-idiopático o esencial

¿Qué es el dolor?

Unos conjuntos de estudiosos del dolor de distintos

países, se reunieron. Y formaron la asociación

internacional del estudio del dolor. Esta asociación

definió el dolor como una experiencia sensorial y

emocional desagradable, asociada a un daño tisular

existente o de posible aparición. El dolor corresponde

a una experiencia e carácter individual, no se pueden.

Aplicar los mismos parámetros a dos personas distintas

y este se expresa de forma diferente. Nuestro territorio

tiene la particularidad de una gran representación a

nivel cortical (en este lugar, la corteza cerebral, se

interpreta la sensación dolorosa).

Son conceptos que debe tener presente cuando

examinen a un paciente que está cursando dolor. Hay un dolor Referido que lo hemos hablado dos veces

pero lo vamos a recalcar, que es aquel dolor que el

paciente lo acusa en una zona cercana de donde está el

daño, por ejemplo : un dolor originado por un diente y

el paciente lo manifiesta como dolor de oído y el otro es

parecido que es el dolor Proyectado , el paciente lo

acusa del dolor alejado del daño, pero que se encuentra

dentro del recorrido del mismo tronco nervioso, por

ejemplo: tiene un dolor pulpar en un molar inferior y el

paciente siente el dolor en el incisivo lateral inferior y

ese es el dolor proyectado.

Otras características del dolor muy significativas para el

diagnóstico, el paciente dice me duele en la mañana al

despertar y es característico de un dolor disfuncional,

me duele durante el día al masticar

Cuando tiene una artrosis en la ATM, el paciente si esta

en reposo en la noche no le duele, pero cuando llega el

día y empieza usar su mandíbula para masticar y le

aparece el dolor

Me aparece en la noche antes de acostarme,

característico de una pulpitis aguda.

Periodo durante el mes especiales en que me duele con

más frecuencia, cuando el dolor está relacionado con

periodo de menstruación (mujeres)

Me duele cuando me rozo la cara, cuando me voy a

maquillar se ve me desencadena el dolor.

Dice que el paciente tiene alteraciones en las zonas de

sensitiva, como zonas de anestesia y disestesia

Todas estas situaciones lo llevan a un diagnóstico

preciso y lo ayudan a encontrar según la clasificación y

todos estos tipos de dolores que sí se presentan en un

individuo.

Dolor en el territorio que nos corresponde:

Cuáles son los tipos de dolores que podemos encontrar

a nivel periodontal y endodontal. Puede ser originado

en la mucosa de la boca, en el hueso, puede ser

originado en la articulación temporo-mandibular, en las

cavidades paranasales, senos nasales, seno maxilar,

frontal, dolor sinusal. Puede estar relacionado con el

sistema salival, ya sea la glándula o conducto, que drena

la saliva. Por el sistema vascular, sobre todo en las

regiones temporales, problemas vasculares de la arteria

temporal. Y puede ser de tipo nervioso o

neurogénico. Porque por daño directo a la fibra

nerviosa. Todo esto debe ser diagnosticado con

precisión y al hacerlo se logra llegar a un tratamiento

Otras características del dolor muy significativas para

el diagnostico:

-LA MAÑANA AL DESPERTAR (disfunción ATM)

-DURANTE EL DIA AL MASTICAR (ARTROSIS)

-EN LA NOCHE AL ACOSTARSE (PULPITIS AGUDA)

-PERIODO DEL MESE (MENSTRUACION)

-ALIMENTOS ACIDOS (AUMENTO DE LA SALIVACION)

-ZONAS GATILLO

-ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD: ZONAS DE

ANESTECIA, DISESTESIA, DE PARESETESIA.

6

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

eficaz

.

Dolor dental y paradental: se

nota que la paciente, en el lado

izquierdo tiene la cara hinchada,

un aumento de volumen de

duración reciente, y tiene un

cuadro infeccioso a partir de

una lesión de caries.

Lesión de la mucosa donde se

ve un afta.

Se ve un alveolo que esta

inflamado el hueso del

alveolo, se ve un tabique

interradicular denudado, que

es doloroso.

Problema articular, donde

se está aliviando el dolor

con un plano de relajación.

la paciente lleva su mano al

musculo masetero, porque

tiene un problema de

disfunción de ATM.

Esta paciente tiene un dolor

sinusal.

Pueden ver que son múltiples las estructuras que

pueden ser dañadas y afectada por el dolor, y haciendo

una sola pregunta sobre el dolor, uno puede pensar en

un diagnóstico y después corroborar con el examen

clínico.

Dolor en territorio B – M – F:

. Dental y periodontal

. Mucosa

. Óseo Miofascial

. ATM articular propiamente tal

. Sinusal

. Glandular

. Vascular

. Nervioso

7

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Sialolitiasis, este cálculo, en el

conducto de warton. El

paciente, cuando come o se

sirve algo acido, saliva más y al

salivar más, hace presión en el

conducto y provoca más dolor.

Paciente con migraña, que son

procesos dolorosos que toman

parte del territorio del

trigémino

La paciente tiene una cara de

tranquilidad. Porque está bajo

tratamiento de una neuralgia,

pero cuando empiezan las

crisis el dolor es insoportable.

Examen del Paciente, Ficha Clínica:

Hay que saber individualizar la causa y así diagnosticar

bien al paciente. Para individualizar el dolor y hacer el

examen completo y correcto hay que tener una buena

relación odontólogo – paciente. La anamnesis tiene que

ser realizada en un ambiente tranquilo, tiene que haber

confianza entre el odontólogo y el paciente, para que

este sea colaborador.

Quien recibe a un paciente con dolor, no puede

atenderlo en solo 10 minutos.

Ni me saludó, entonces no se estableció ninguna

conversación. Tiene que disponerse del tiempo para

atender al paciente, y el ambiente tiene que ser un

ambiente tranquilo, sin risotadas, sin chacota.

Respecto del examen físico propiamente tal debiera

ratificar la hipótesis diagnostica en el momento que se

hizo la anamnesis, porque cuando se ha hecho una

buena anamnesis respecto del dolor el clínico ya puede

estar pensando en lo que tiene el paciente y cuando se

hace el examen intraoral se puede ver si corresponde

con lo que se pensaba. Hay que hacer el examen físico

meticuloso y suave porque el paciente tiene dolor, no

tiene que ser brusco. Tiene que ser ordenado y

meticuloso. Se le hace inspección, auscultación,

palpación, olfación, le agregamos otra etapa que es la

exploración que es con sonda. Es muy frecuente que el

dentista se encuentre con dudas diagnósticas, son muy

variadas y difíciles de encontrar las patologías. Uno ve

dentadura sin problemas y el paciente siente un dolor

en una zona determinada, llega un momento en que

hace el examen el dentista y hace percusión y

exploración con sonda. Estas dos acciones tienen que

hacerse detalladamente y suavemente. En las

periodontitis duele la percusión y en las pulpitis agudas

también, y como no le va a doler si le están removiendo

la pulpa con la percusión. La percusión entonces no sirve

para diagnóstico diferencial si no se hace suave.

Al final yo le pongo donde dice examen emocional del

paciente, son pocos los pacientes que no llegan con

temor al dentista, pero hay otros que no solo llegan con

temor llegan angustiados, ansiosos, y eso modifica

totalmente la personalidad del paciente y el odontólogo

En especial, al momento de estudiar el dolor,

debe primar un trato respetuoso, y amistoso

que permita que se establezca un muy buen

rapport clínico – paciente.

También, el examen debe realizarse en un

espacio de tiempo suficiente, sin apuros y en

un ambiente tranquilo y agradable.

Llegado el momento del examen físico,

hacerlo en forma ordenada y meticulosa.

8

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

tiene que saber interpretar cuando el paciente esta

angustiado o ansioso y vemos como transpira, esta rojo,

esta pálido y otras veces como tiembla en el sillón. Es

muy frecuente.

Entonces, en la ficha clínica: Para llegar al diagnóstico

definitivo se van a pedir exámenes de laboratorio y

dentro de ellos son pocos los que van a discernir sobre

el dolor, pero dentro de ellos está la pulpometría, es

decir, con un aparato especial que toma la vitalidad de

la pieza y al tomar la vitalidad con ese aparato ya no

está sensibilizado a lo que el paciente le relato sino que

ahora con un instrumento puede medir el grado de

vitalidad de la pulpa y la relación entre pulpa viva y

pulpa necrosada.

Dice ahí: las condiciones del ambiente de donde

trabajamos:

-TRANQUILIDAD

-ILUMINACION CLARA Y SUAVE

COMODIDAD

Condiciones personales:

-trato respetuoso y afable

-Lenguaje acorde a rasgos culturales, y socioeconómico.

-Estado emocional del paciente: angustia-ansiedad-

depresión-temor.

Ficha clínica: *Semiotecnia: Anamnesis

Examen físico

Nos llevan a una hipótesis diagnostica.

La anamnesis se pregunta la causa de la consulta, el

paciente dice que llega con dolor, que estructura le

duele, donde le duele, cuando comenzó, que ha hecho

hasta ahora para aliviarse y otras preguntas ya finitas

respecto a las características que tiene el dolor, y en esa

forma vamos a llegar al diagnóstico preciso y hacer el

tratamiento indicado.

(Explica que 4 docentes harán una representación)

Vamos a simular que este es el sillón dental.

Yo les decía que al establecerse un sistema de respeto

de agrado, porque estamos ante un paciente que

posiblemente nos venga a ver por un cuadro doloroso.

Comienza el esquema doctor-paciente.

Paciente cuenta que siente un dolor en la mañana en la

mejilla como si estuviera cansada también en el cuello y

cuando es mucho duele la cabeza

Doctor: Y desde cuando tiene ese dolor?

-De hace un tiempo largo a veces se intensificado a

veces un poco más apretado generalmente cuando

hago ejercicio

Doctor: en los dos lados o en un lado?

-En los dos lados, pero se me va más a un lado

Doctor: usted siente que el dolor es superficial, o es un

poquito más profundo, que piensa, donde puede estar

la causa, en la piel o más adentro de la piel?

-Yo siento que es muscular, lo noto más como un

cansancio

Doctor: hasta aquí el dolor, hay momentos

determinados que le duele?

-no, pero generalmente me han dado dolor de cabeza,

pero cuando tengo mayor carga de trabajo, se me ha

intensificado.

De todo lo que hemos hablado podemos empezar a

imaginarnos ya que es, que tipo de dolor de toda la

clasificación, desde el punto de vista de la continuidad

el dolor puede ser continuo o intermitente? Es

continuo.

Anamnesis:

-ambiente tranquilo

-orden en la clínica

-libre de ruidos, risotadas, movimientos

innecesarios, temperatura agradable 20°C

-el clínico debe disponer del tiempo suficiente

-logro de empatía entre paciente-operador.

Como se inicia la anamnesis:

-¿Por qué viene? ¿Dónde le duele? ¿Qué le duele?

¿cuando comenzó? ¿Qué ha hecho hasta ahora para

aliviarse?

-preguntas sobre cacteristicas singulares sobre el

dolor que lo aqueja

9

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Dice que ella amanece con el dolor, me imagino que en

la noche algo pasara que ella amanece con el dolor,

basta que pasen unas horas del día para que el dolor se

alivie.

Doctor: sabe usted que causa que desencadene el

dolor?

No sé pero mi marido me dice que a veces hago sonar

los dientes y mis familiares se dan cuenta que cuando

duermo lo hago

Doctor: hay algo que alivie el dolor?

Cuando me masajeo el cuello, me toco, pasa con

paracetamol un poco, y cuando es mucho me tomo un

relajante muscular

Doctor: y cuál de los dos les alivia más?

El relajante muscular.

Con esto podemos ver, imaginarnos que ella cuando

toma relajante muscular, los músculos masticatorios se

relajan y eso es lo que alivia temporalmente su dolor,

los músculos están trabajando de forma continua, se

juntó mucho ácido láctico, producto de las

contracciones, y ahí apareció el dolor, por lo tanto yo

me estoy formando una idea de lo que en verdad le está

aquejando.

Como hipótesis, más por el bruxismo que característica

de este al examen son las facetas de desgaste, yo voy

más allá, voy por un cuadro donde todas las dolencias

se llaman desordenes temporomandibulares, y más

específicamente a una disfunción de la atm, porque los

músculos masticatorios están trabajando mucho más

allá, es una disfunción miofacial, porque están

funcionando mal los músculos, y las facies que lo

envuelvan y los ligamentos que están en acción con la

atm

Caso 2

Doctor: cuénteme porque viene usted?

Vengo porque me duele este diente

Doctor: y desde cuándo?

De hace como dos semanas

Doctor: y que ha tomado?

La verdad es que no he tomado nada, por qué no me

duele siempre.

Doctor : o sea el dolor aparece y desaparece?. Es

intermitente

>La paciente refiere que el dolor es intermitente, y que

es causado al masticar o al cerrar la arcada. El dolor es

bien localizado, en un diente que siente “largo”. No ha

tomado analgésicos porque el dolor solo aparece al

comer. En la escala EVA, considera su dolor entre un 4-5

(moderado). No se ha tratado esta pieza, por lo que

sería probable encontrar una cavidad, una caries. El

dolor no se modifica frente a cambios de temperatura,

pero hace bastante tiempo sí era modificado por el frío

y el calor.

Probablemente será más decidor el examen físico, en el

que esperaríamos encontrar una Necrosis pulpar: el

paciente relata que tuvo tiempo atrás dolores térmicos,

es decir tuvo pulpa vital. Pero el cuadro continuó, se

necrosó la pulpa, perdiendo sensibilidad al dolor.

Entonces se comprometió el periápice, afectando a un

tejido muy sensible, el ligamento periodontal; lo que

finalmente explica que el dolor solo se presente al

cerrar la arcada.

Podríamos haber preguntado si la paciente tiene cierta

movilidad, a lo cual probablemente habría dicho que sí

(no lo menciona para centrarse solo en el factor dolor).

>La siguiente paciente refiere dolor en zonas diferentes,

inespecíficas. Siente dolor en un diente inferior, otro

superior, luego el cuello; es mal localizado. El dolor se

altera con los cambios térmicos. El dolor es mayor en la

noche, y es inconstante. Es un dolor pulsátil.

Nos pone al tanto de que nuestro territorio, que es

responsabilidad del dentista.

10

Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014

Ultimo caso clínico, es un caso que viví. Aquí podemos

ver el dorso de la lengua y aquí nose si pueden

distinguir si hay una alteración. ¿De qué trata?

Hace 25 años atrás llega a la escuela dental un paciente

derivado de la jefa de personal de la facultad, donde me

pide que revise a una familiar que tiene dolor al oído y

que ha ido a diferentes otorrinos manifestándole que

está sano el oído, va al dentista y lo mismo. Asi llega a

mi, donde la examino, ella de unos 45 años que es

desdentado parcial y piezas remanentes sanas. Curioso

que mi examen termina en la lengua dorso vientre y me

percato que cerca del ultimo molar hay una faceta de

desgaste muy marcada y filudas el problema que no

afectaba a lengua pero existía una lesión “peladura” de

unos 5 mm de extensión, lo que hice fue alizar el borde

filudo, la controle a los 15 días y aun permanecía la

lesión, espere otra semana y aun persistía la lesión. Un

frotis lo mando al servicio de histopatología y el

resultado salió células atípicas, hipercromaticas pensé

en biopsiar pero ¿si es cáncer? Y ¿ si se me desparrama

esta cosa?

¿Por qué yo le tomo una biopsia? Y si es cáncer y le

tomo una biopsia y se me desparrama mejor voy a

mandar al instituto del cáncer donde trabaja la jefa de

servicios que tiene muy buena relación con la facultad

de Odontología y ofrecía su servicio, entonces lo manda.

A los 15 días me manda una nota el doctor diciendo que

me agradecía a confianza de haber confiado en su

servicio y que efectivamente el paciente tenía cáncer

espino celular. Pasaron 8 meses y fue la paciente al

servicio y me cuenta que le habían efectuado

tratamientos y le habían sacado toda la cadena

ganglionar del cuello, el tratamiento había sido

totalmente eficaz porque al operarla había

desaparecido totalmente el dolor. Entonces a veces el

paciente que nosotros tenemos y que aparentaba ser

sano y que partía en el oído y de no ser por la

insistencia de quien la envió su cáncer habría sido

irremediable, si uno ve el dolor no siempre es malo este

ayuda a poner una alarma, es decir si duele y esta en

nuestro territorio ningún otro profesional lo va a poder

encontrar mas que nosotros.

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos

de Cabeza y Cuello Lo veremos en la ficha clinica, cuando hablamos de

examen físico, pero de segmentos; Examen Físico

Segmentario.

Examen de Cuello:

1° Veremos la parte anatómica

Después,

cómo se realiza el examen

2° Linfáticos de Cuello

Todos los ganglios asociados, como se deben palpar,

que es lo que debo buscar cuando hago este examen.

Objetivos:

Identificar los

elementos relevantes en el examen de cuello

Conocer la

secuencia sugerida para el examen de cuello

Identificar la

localización de los vasos y ganglios linfáticos

ubicados en la cabeza y cuello

Conocer el

procedimiento de examen del sistema linfático

Temas a tratar

Examen de cuello:

- Conceptos

generales del examen de cuello

- Aspectos

anatómicos del cuello

- Examen de

cuello

Linfáticos de cara y cuello:

- Conceptos

generales del examen de linfáticos

- Aspectos

anatómicos de linfáticos de cara y cuello

- Vías de

drenaje linfático

- Examen de

linfáticos

El jinete sin cabeza: si fuéramos así no tendríamos

que analizar nada.

Importante la imagen debido a que no corta solo la

cabeza sino que también corta el cuello y así

podemos ir relacionando la importancia que tiene el

cuello con la cabeza.

Existen muchos tipos de cuellos

Cuello de varón, de hombre es mucho más robusto,

más amplio, el cuello de mujer es mucho más fino,

más recto, más largo. El hombre generalmente es

más musculoso.

Aquí vemos la importancia del examen de cuello:

ustedes ahora están haciendo examen entre

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

ustedes y no encontrarán mayores anomalías (a lo

más un aumento de volumen), pero sí las existen,

hay patologías en las cuales el cuello si cobra mucha

importancia.

Accidente automovilístico:

Primero si inmoviliza al paciente (extricación),

inmovilizar la columna cervical, porque una colisión

nos puede traer problemas no a nivel de cara, ni en

el cráneo, sino que a nivel cervical, las vértebras se

pudieron haber movilizado presionando la medula

espinal y los cuidados que hay que tener con un

paciente si no lo inmovilizo puede quedar

parapléjico, el cuello es lo primero que debo

controlar.

Lo más común es encontrar son lesiones por

infecciones, aumento de volumen con gran cantidad

de pus y generalmente por la vía de drenaje

aparecer los aumentos de volumen y se hacen

palpables, a nivel cervical.

Podemos ver la comunicación que existe entre el tórax y

la cabeza por la vía de drenaje aparecen aquí los

aumentos de volumen y los ganglios palpables en esa

zona, a nivel cervical.

Imagen podemos ver la comunicación que existe

entre el tórax y la cabeza el cuello.

Cualquier proceso infeccioso que ocurra a nivel de cara,

mandíbula o maxilar, tiende a drenar, hacia el cuello y

hacia el mediastino. Ahí ya se comienza hablar del

corazón, centro del tórax, etc.

Entonces no es para nada raro que una infección que se

origina en cara, por medio del cuello llegue hacia el

tórax y posteriormente el paciente pueda tener riesgo

vital por una infección en el mediastino (mediastinitis).

Fijarse en el cuello, en este caso el cuello del hombre

ancho.

Siempre mirar al paciente de frente y de perfil ya que

esto nos permitirá obtener una visual desde distintos

ángulos. Por ejemplo en este caso nos percatamos de la

manzana de Adán con el simple ejercicio de mirar a

nuestro paciente de perfil En el hombre mucho más

marcada que en la mujer.

Todo análisis semiológico, se debe realizar de manera

“topográfica”, para evitar perdernos.

Coloco limites que me permiten identificar que

estructuras puedo encontrar en cada una de las zonas.

Por lo tanto es obligación saber que hay en cada una de

estas áreas para poder palparlas y luego si hay un

aumento de volumen ahí, saber lo que hay.

En esta imagen se ven unas líneas que están dividiendo

el cuello y la cara de manera topográfica.

Por ahora nos vamos a dedicar al cuello (no a la cara)

va a ser la estructura que vamos a dividir de forma

anatómica.

No olvidarse que cuando veo un paciente de perfil,

tengo sus vertebras cervicales las cuales como ya dije,

cobran relevancia en accidentes automovilísticos.

Siempre tener claro que al realizar examen de cuello

habrá elementos óseos y de otros tipos, lo importante

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

es tener presente la importancia que estos significan

para el organismo.

El cuello se divide en triángulos cada uno posee

estructuras asociadas.

El esternocleidomastoideo se inserta en la mastoides

llegando hasta esternón y clavícula. Este músculo es

principal porque nos divide 2 triángulos grandes.

Triángulo cervical anterior (por delante del mús.

ECM)su límite es el borde anterior del ECM, línea

media central del cuello y la mandíbula.

Triángulo cervical posterior su límite posterior es el

trapecio (se inserta en promontorio a nivel occipital

llegando luego a escapula y vertebras a nivel de la línea

media) y por anterior el borde posterior del ECM.

Dentro del triangulo cervical anterior se dividen otros

triángulos carotideo, muscular, submandibular y el

parotideo.

Y ahí tenemos estos triángulos que están inmersos en

este triangulo mayor que es el triangulo cervical

anterior.

Como es fácil detectar el esternocleido mastoideo por

eso es un límite claro y determinante que nos permite

diferenciar los dos triángulos. Y tenemos otro triangulo

que es el submentoniano este es el único que es único

ya que abarca los dos lados; los anteriores que hemos

nombrado son bilaterales; el triangulo cervical anterior

(para aclarar mejor los limites) podemos decir que el

hioides se utiliza como elemento clave. Los músculos

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

omohioideos y digástricos dividen el triangulo cervical

en los triángulos que vimos anteriormente. Triángulos

submandibular, carotideo, muscular y submentoniano;

ósea el hueso hioides y esos dos músculos permiten la

división de las estructuras en los triángulos que están

ahí.

Ahora vamos a ver el contenido de cada uno

anatómicamente:

Triangulo submandibular: este está delimitado en su

zona anterior por el borde basilar del hueso mandibular.

Conteniendo este triangulo la arteria facial y la arteria

submentoniano. Las venas tenemos la facial y la

mentoniana que son pares y los nervios el milohioideo y

el hipogloso y las estructuras que se pueden encontrar

son la glándula submandibular, nódulos o ganglios

linfáticos submandibulares y la porción inferior de la

glándula parótida. Ósea cuando realice el examen de

cuello se encontrara con todas estas estructuras en este

sitio.

Triangulo carotideo: este es el que presenta más

elementos arteriovenosos en la zona (esa es la razón

por la cual muchos doctores toman el pulso en esta

zona). Pocos saben que ahí encontramos el triangulo

carotideo donde nosotros podemos palpar la carótida; y

está en esta zona cuando va ascendiendo es común y

después se divide en la carótida interna y la carótida

externa; la carótida externa sale por el borde anterior

del esternocleido mastoideo y la interna sigue por

debajo del esternocleido mastoideo. Tenemos también

los nervios y aparece el nervio vago que cobra

relevancia cuando uno habla con los médicos y el

paciente llega asustado a la clínica diciendo que tiene

palpitaciones y lo primero que le dicen es que se corta

la zona en donde se encuentra la carótida en donde se

encuentra el nervio vago que al estimularlo provee un

efecto de bradicardia; ósea baja un poquito esa

sensación de aumento de las palpitaciones del paciente

o disminución de la frecuencia cardiaca. Tenemos

también estructuras como la laringe que también está

inmersa en el triangulo carotideo.

Triangulo muscular: El nombre hace referencia a que el

mayor componente de esta zona son los músculos. El

esternohioideo, el tirohioideo, todos unidos al hueso

hioides que sale más abajo, el omohioideo. Arterias que

es poco probable poder palpar pero que se deben

conocer; arterias tiroideas superiores, venas tiroideas

inferiores.

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

El cartílago tiroides está un poco más arriba de la

glándula tiroideas, entonces cuando vean un paciente,

deben ubicar primero el cartílago tiroides y luego bajar

un poco para poder palpar la glándula.

Su forma es clara debido al hueso hiodes y el vientre

anterior del digastrico. Se ven venas yugulares y los

nódulos linfáticos.

Tria

ngu

lo

sub

me

nto

nia

no:

For

ma

do,

bor

de posterior del esternocleidomastoideo, clavícula y el

vientre anterior del musculo trapecio.

La yugular externa cuando se ve el examen clínico, pasa

por fuera del esternocleidomastoideo, a diferencia de la

yugular interna que pasa por dentro. Uno cuando palpa

ahí, está palpando la externa.

El plexo cervical, también es relevante para cirugía,

cuando uno realiza exodoncias de terceros molares

inferiores, la anestesia puede no afectar al n. dental

inferior. Por eso es importante saber la ubicación del

plexo cervical, porque este plexo envía ramas hacia

arriba y sirve para anestesiar el tercer molar.

Examen de cuello:

Elementos a considerar:

. Forma general

. Piel

. Yugular externa

. Pulso arterial

. Pulso venoso

. Ganglios linfáticos

. Tiroides

. Musculatura (movilidad columna cervical)

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

Herramientas semiológicas:

. Inspección

. Palpación

. Auscultación

La auscultación generalmente lo usan los médicos con

el estetoscopio, y así buscar cosas precisas. En el

examen general que hacemos nosotros la inspección y

palpación será lo más importante.

Primero veamos la forma que podemos observar en el

paciente

Cuando yo vaya a evaluar la forma lo primero que tengo

que hacer a mi paciente, es despejar a nivel de los

hombros el cuello, eso es lo que estamos examinando.

¿Que tengo que ver?

La forma. Buscar las adenopatías, de gran tamaño

generalmente ocasiona un cambio de forma en el cuello

Infecciones de origen odontogenicos, también me

pueden causar alteración de la forma del cuello

Bocios que se producen en la glándula tiroides

Tumores benignos que yo puedo encontrar

-lipoma

-quistes (braquial, tirogloso, linfangioma quístico,

higroma quístico)

- tumores vasculares (del cuerpo carotideo, aneurisma

carotideo)

-fistulas (branquial y tirogloso)

Cada uno es relevante por la ubicación que se genera,

para hacer un diagnostico diferencial. Cada uno tiene

un área específica donde ocurre y eso me permite a mí

descartar un lipoma de un tirogloso

1- Absceso de origen odontogenico

2- Higroma quístico lateral

3- Fistula tiroglosa

Ustedes han visto algo con quiste tirogloso? El quiste

tirogloso es por la persistencia del conducto tirogloso

cuando se genera la glándula tiroides que pasa quedan

células que producen ese quiste generalmente produce

una fistula por donde drena ese drenaje no lo

encontraran acá sino que en la línea media porque el

conducto tirogloso se genera en la línea media

Acá tenemos un lipoma que es una tumoración del

tejido subcutáneo es benigno se puede extirpar (foto de

persona canosa)

La tiroidectomía: que significa? Sacar la tiroides, lo más

probable que el paciente tenga hipotiroidismo por lo 1. Forma (Examen de cuello)

-Adenopatías

-Infecciones de OO

-Bocio

Tumores Benignos:

*lipoma (solido)

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

tanto el paciente está tomando medicamentos para

mantener la hormona que ella produce

La esclofuroernia: En si es un tipo de TBC que aparece a

nivel del cuello esto es una imagen generalmente

ataca a nivel ganglionar, y estas lesiones que son ulceras

sucias, se generan a nivel de los ganglios, es un tipo de

TBC, y la esclofuroernia es esta TBC a nivel dérmico para

que nosotros la observemos, estas cicatrices después

quedan, con la tiroidectomía

Fistula: podemos encontrar varias de absceso

subcutáneo, de absceso odontogenico pueden drenar

en esta zona, después ustedes van a ver de que la

importancia en cuando se encuentra un absceso

subcutáneo o un absceso odontogenico acá en estas

zonas, que es drenarlo antes de que fistulize. La fistula

es el camino que busca la infección para drenar, hay

que drenarlo antes de que ocurra eso, porque la cicatriz

que queda cuando se fistuliza, es peor de la incisión que

uno hace cuando lo drena, por eso también es

importante las cicatrices que quedan de esto

En este caso se pueden ver diversa lesiones dérmicas

eritematosas con aumento de volumen, es una

infección en el espacio submentoniano, lo puedo ver

solo con el examen de piel.

Yugular externa no se aprecia en estado normal, pero

los que hacen alterofilia se les nota bastante, cuando

uno respira se genera presión negativa, si yo dejo de

respirar se forma un regurgitación de la yugular externa

llenándose de sangre, por mantener la contracción y la

presión en el pecho impidiendo el retorno venoso

viéndose reflejada. Es normal pero si un paciente está

sentado y tiene una vena muy marcada hay patología

que pueden estar asociadas como:

insuficiencia cardiaca derecha (el corazón recibe

la cantidad de sangre que corresponde pero no

la expulsa, el retorno venoso se ve disminuido y

regurgitación de la yugular externa)

pericarditis constrictiva (inflamación del

pericardio comprimiendo el corazón evitando

su llenado y afecta el retorno venoso)

taponamiento cardiaco (liquido entre el

pericardio y estructura adyacentes y lo mismo

que las dos anteriores)

Pulso arterial:

El triangulo carotideo es donde se toma el señor y ¿que

evaluó? el ritmo y la amplitud.

2. Piel (examen de cuello)

-Cicatrices.

*Escrofulodermia

*Tiroidectomia

*Fistulas

3. Yugular externa

-insuficiencia cardiaca derecha

-pericarditis constrictiva

-taponamiento cardiaco

4. Pulso Arterial

-Ritmo

*fibrilación auricular

*extrasistolia

-Amplitud

*Anemia severa

*hipertiroidismo

*fistula arteriovenosa

*arterosclorosis carotidea

*HTA

*insuficiencia aortica (Signo de mussel)

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

Patologías asociadas al ritmo como:

fibrilación auricular, contracción crónica del

corazón de forma descontrolada

extrasístolia consiste en un latido adelantado

respecto a la frecuencia cardíaca normal del

individuo, hay que estar atento porque está

asociado a arritmias y eso es algo más

complicado

Amplitud: el pulso carotideo cuando uno lo detecta

siente un golpe fuerte y luego va bajando, varias de

estas patologías está asociada a su amplitud si es

más alto o más bajo.

Signo de musset, es el que el paciente mueve la

cabeza al mismo ritmo que su pulso arterial, aquí

hay problema a nivel aórtico

Pulso venoso: es difícil de encontrar pocas veces se

palpa, porque es difícil detectar las venas. Pero si uno se

detiene en esta zona podremos encontrar arritmias,

hipertensión arterial pulmonar o valvulopatias

tricúspides.

Tiroides

Podemos encontrar solo con la inspección: bocios.

Cuando yo examino a mi paciente, por detrás de el,

tomo el cuello del paciente con los pulgares y los

índices, y palpo la tiroides buscando nódulos, que

pueden ser difusos, multinodulares o uninodulares.

Cuando yo detecte algún nódulo a nivel tiroideo, tengo

que registrar todo: localización, tamaño, consistencia,

etc. Ya que yo no voy a ser el único que va a evaluar a

ese paciente, yo puedo derivarlo con un medico para

que evalué bien el tema de la tiroides y si no especifico

bien el médico no sabrá dónde buscar, por eso es

importante registrar todo.

También en diagnostico diferencial de los bocios, hay

que estar atentos al cáncer tiroideo, palpando y

encontrando distintos tipos de nódulos.

Tengo la línea media, cartílago tiroides y la glándula está

más abajo.

Hacía en cartílago tiroides, también debemos palpar

porque podemos encontrarnos con este proceso y ahí

puede haber algún tipo de nódulo.

5. Pulso Venoso

-Arritmias

*fibrilación auricular

-HTA pulmonar

-valvulopatias tricuspideas

6. Tiroides

-Bocio

*difuso

*uninodular

*multinodular

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

Movilidad cervical

El paciente puede tener tortícolis. Tiene que permitir

realizar todo este tipo de movimientos: extensión,

flexión, rotación derecha e izquierda, flexión lateral

izquierda y derecha, y por supuesto la rotación.

Que podemos encontrar? Tortícolis, problemas a nivel

articular en la zona cervical

Esto es con respecto al examen de cuello general, forma

todo lo que podamos encontrar en esta zona que nos

permita realizar una guía donde yo pueda ir a buscar

más cosas para mi ficha clínica. Este examen tenemos

que enfocarlo buscando patologías asociadas a la

Cirugía bucal, como realizar una exodoncia

generalmente, buscas “cosas” que nos puedan poner en

riesgo la realización de nuestro procedimiento de

exodoncia.

Examen linfático cara y cuello.

El sistema linfático esta en todo el cuerpo.

Características: circulan por él la linfa, elementos

filtrados que ocurren a nivel sanguíneo, a nivel de

capilares, todo circula a través de la linfa.

7. Movilidad cervical

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

Este aparato no tiene sistema de bulimiento (¿o

movimiento. 34:48?) automático o solo, como lo es el

corazón, si no que este es más lento y fluye más lento.

Por los movimientos musculares se va a devolviendo

esta linfa hacia las estructuras.

Aquí es lo más relevante y es por eso que cuando

hablemos de la palpación de las vías de drenaje es

clave a nivel de la cava, porque ahí se devuelve toda la

linfa y entra de nuevo hacia la circulación sanguínea, y

aquí hay muchos ganglios que son importantes a nivel

axilar y a nivel supraclavicular, que son ganglios claves

porque están cerca de la zona donde se drena.

Podemos encontrar dos razones porque los ganglios

linfáticos están inflamados.

-enfermedad sistémica: linfomas, leucemias,

tuberculosis, todo eso son enfermedades sistémicas.

-procesos infecciosos que causan lesiones a nivel de las

zonas vecinas.

Entonces como nosotros tenemos aquí varios ganglios

generalmente la causa principal que nos genera a

nosotros infecciones es a nivel dentario, entonces ahí yo

tengo que ir a buscar donde se origina la infección. Si yo

veo que un ganglio esta inflamado de forma crónica

tengo que sospechar de alguna enfermedad sistémica,

pero si el ganglio esta inflamado ocasional y el paciente

lo relata significa que puede ser algún proceso

infeccioso cerca de la zona palpable. Es clave para esto

saber las vías de drenaje, porque así me va a decir

dónde está el proceso infeccioso, donde tengo que

buscar. Ahí tenemos dos imágenes que nos muestran la

cantidad de ganglios que podemos encontrar en esa

zona.

Grupos ganglionares:

- Occipitales

- ganglios retroauriculares o mastoideos

- ganglios preauriculares

- ganglios submandibulares

- ganglios submentales

Aquí tenemos que ir a buscar según el triángulo que

corresponda: si es el triángulo cervical anterior o el

triángulo cervical posterior. Nos dividimos los ganglios

cervicales en posterior y anterior y dentro de los

anteriores se dividen en superficiales y profundos.

En la cara también tenemos ganglios:

- Zona geniana

- Infraorbitaria

- Mejilla

Pero casi nunca se palpan, generalmente cuando se

producen infecciones a nivel de las piezas

superiores el drenaje ocurre hacia abajo, se inflama

la zona pero no son palpables y existen igual. Como

se ve en la imagen existen aquí ganglios.

Vías de drenaje:

Grupo occipital: drenan cualquier infección que ocurra

a nivel del cuero cabelludo de la zona posterior.

Grupo retroauricular o mastoideos: cualquier proceso

infeccioso a nivel del conducto auditivo externo, piel de

la cara posterior auricular, región temporal del cuero

cabelludo.

Grupo preauriculares: drenan desde la zona lateral del

parpado y de la conjuntiva palpebral, piel de la región

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

temporal, conducto auditivo externo y la cara anterior

del pabellón auricular.

G. Submentonianos:

-Parte inferior del labio inferior

-Piso de boca

-Lengua y mentón

Habría que relacionar esto con las piezas dentarias

cuando descubre una infección de origen odontogénico.

Si un ganglio submentoniano se inflama y no hay piezas

inferiores asociadas, se tendría que buscar en otras

zonas.

G. Submandibulares:

-Ganglios submentonianos

-Lados de la lengua

-Encías

-Zona lateral del labio inferior

-Labio superior

-Mucosa bucal

-Mejillas

-Ángulo interno del ojo.

Cuando se palpa, se encuentran otras estructuras que

no son ganglios ni vasos linfáticos: las amígdalas,

detectables en procesos infecciosos, como en la

amigdalitis, que se considera adenopatía, porque es

parte del sistema linfático.

G. Cervicales posteriores: cervicales profundos que se

encuentran debajo del ECM, drenan:

-Parte del cuero cabelludo. Se pueden ver inflamados en

procesos de tuberculosis y pediculosis.

G. Cervicales anteriores superficiales:

-Pabellón auricular

-Región parotídea

-Borde anterior del ECM hasta los cervicales profundos.

Si hay infecciones, neoplasias que haya causado

metástasis, se debiese palpar esta zona supraclavicular.

G. Cervicales anteriores profundos (superiores):

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

-Ganglio amigdalar (tonsilar) y lingual.

G. Cervicales anteriores profundos (inferior):

Se clasifican como supraclaviculares:

-Cabeza

-Brazo

-Pared torácica

-Mamas.

-Ganglio de Virchow, o de Troisier, o centinela: se ubica

detrás del esternón, junto a la clavícula. Cuando está

inflamado, de forma pétrea (duro), quiere decir que hay

una metástasis de cánceres asociados a mamas,

esófagos, testículos, etc. Es un ejemplo de la

importancia de palpar los ganglios cervicales.

Encontramos elementos inferiores a nuestro sector; a

pesar de estar palpando cuello. Toda la linfa circulante

del cuerpo busca la zona subclavia, la vena cava. Todo

elemento neoplásico hasta de ovarios, puede ser

detectado a nivel de esta guía ganglionar.

¿Cómo se realiza este examen?

Después de ver las vías de drenaje, uno se pone por

delante del paciente y palpa con suavidad. Buscando

alguna adenopatía. Recuerden que estos no son

papalpables asique si los puedo tocar es asociado a una

adenopatía.

Debo poder registrar:

-Localización de que cadena es

-Tamaño lo normal es aprox 1 cm. Esto me puede

determinar el tiempo del aumento de volumen.

-Sensibilidad si el ganglio duele. En lo normal este no

debe doler. La sensibilidad me indica si es un proceso

inflamatorio, infeccioso, o algo crónico en el tiempo,

que puede ser algún tipo de neoplasia

y el ganglio aumentado de tamaño que no duele es

peligroso? Por supuesto.

-Movilidad- el movimiento de rastrillo genera que el

ganglio se desplace

-Adhesión si tiene el cuello tenso podría parecer que

esta adherido.

-Consistencia- puedo hablar de un ganglio pétreo, un

ganglio blando, o un ganglio indurado, ¿cómo ustedes

podrían saber eso? Traten de buscar en términos

sintomatológicos las mejores definiciones de cómo se

palpan los distintos ganglios; pétreo, duro, rocoso?,

blando y si este se puede comprimir. La mejor forma

que pueden aprender a identificarlo es palparlo, si

alguna vez ustedes ven a un paciente con alguna

adenopatía soliciten si pueden palpar que puedan

apreciar las distintas consistencias.

Aquí hay un video que muestra todo el examen de

ganglios: (Link aún no enviado por el delegado o

docente respectivo):

(Primero despejar la zona a nivel de hombros libres para

poder observar, por lo que primero realizarán la

inspección: mirando la forma y el aumento de volumen.

Están los supraclaviculares a nivel de los hombros del

paciente, también usted se los debe palpar.

Siempre que usted realice la palpación de ganglios debe

ser en orden de forma sistemática porque puede que es

el escape ningún ganglio, vaya en su propio orden

revisando cadena por cadena.

La luz a usted le ayudará mucho a poder realizar la

inspección y palpación.

También se le pide al paciente que trague; se le da un

vaso con agua para que degluta, en situaciones

normales debería elevarse el cartílago cricoides el

tiroides y la glándula tiroides. Sin embargo si hay algún

aumento de volumen adherido éstas se debiese quedar

ahí, no debiese subir con estas estructuras.

También palpar la tiroides, todos sus lóbulos.

También se puede palpar la laringe ver la movilidad y

eso como yo no puede determinar en la misma posición

pero con una mano ejerzo fuerza su fuerza hace un lado

contrario, la laringe tiende a movilizarse, por lo tanto

realizando el mismo procedimiento que con la tiroides

también nos permite examinar la laringe.)

Caso: este paciente hace pocos días llegó, y estaba

hospitalizado porque tenía un tipo de flegmón en el

espacio submandibular.

Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014

En la foto se observa un paciente al cual se le había

diagnosticado un flegmón ,el cual se observaba como

un aumento de volumen que venía desde la región

geniana y bajaba hasta el cuello ocupando parte de la

zona sub-mentoniana. Como esto corresponde a un

flegmón, la zona afectada se caracteriza por:

• Ser una superficie dura.

• La piel se observa brillante y muy estirada.

• En la zona afectada no se pueden palpar

ganglios, pero si puedo palpar un ganglio

supraclavicular, debido a que es sabido que el ganglio

supraclavicular también tiene conexión con zonas de la

cara.

Esa inflamación corresponde a una infección de origen

odontogenico, específicamente en la pieza 30, en la

cual se presenta un resto radicular totalmente

infectado, y mientras no se le extraiga, el paciente

seguirá con la intensa sintomatología.

La clave con respecto al examen es:

• 1º localizar: uno busca ganglios inflamados, en

este caso los supraclaviculares, o cervicales posteriores

• 2º tamaño: Los ganglios se encontraban

aumentados de volumen (cuando ya son palpables es

porque se encuentran con un tamaño mayor)

• 3º En este tipo de infecciones los ganglios son

dolorosos.

• 4º Ganglios móviles

• 5º poseen una consistencia blanda

Todo lo anterior nos indica que es un cuadro infeccioso.

Lo importante es tener en cuenta que al paciente no se

le abrió la boca hasta haber realizado todo los pasos

anteriormente descritos, y con esa información se pudo

determinar que era algo dentario y de esta manera

proceder de manera correcta.

Conclusiones

• Examen de cuello debe realizarse de forma

secuencial y ordenada.

• Tener conocimientos de las estructuras

relacionadas con el examen de cuello.

• En la detección de alguna anomalía, dejar

información detallada en la ficha clínica, la cual será de

gran aporte en el diagnostico definitivo.

1

Clase N°8 ATM 2014

Vamos a partir viendo un poco de semiología, cosas

que vamos a encontrar cuando estamos examinando,

como por ejemplo sensibilidad en el caso del músculo

Para saber semiología propiamente tal, es saber los

valorar rangos normales de la dinámica valorativa.

Recordar, que la articulación no esta sola, sino que

esta involucrada con otras partes del sistema

estomatognatico, principalmente los dientes, los

músculos de la masticación, los músculos cervicales

que son los que permiten estabilizar el cuello para

generar la masticación, es decir, en la atm hay

músculos que están íntimamente ligados y unidos

entre si.

Además este es un sistema neuromuscular, los

músculos están comandados por el sistema nervioso

central a través de pares craneales e inervación, esta

involucrado en Nervio Trigémino, el nervio facial, el

hipogloso (vientre de lengua)

En semiología hay ciertas generalidades, por ejemplo

un paciente que consulta por dolor porque tiene

algún trastorno, es un paciente especial con el que

tenemos que tener cierta cercanía intentando llegar a

una mejor relación odontólogo-paciente.

El lugar donde yo lo atiendo tiene que ser idealmente

un lugar privado y adaptado para ello, tiene que ser

en el sillón dental.

En relación al tiempo, nosotros tenemos que ser

dueños y amos del tiempo, tenemos que saber guiar

la entrevista, tenemos que saber que preguntar, hacia

donde dirigirse.

Y por supuesto, la actitud, tienen que presentarse

bien frente al paciente.

Una vez que le están haciendo el examen al paciente,

hay que tener cierto grado de simpatía y cercanía,

todo depende de cómo sea el paciente, habrán

paciente que van a querer avanzar mas rápidos, otros

se van a querer sentir mas cercanos.

A otros pacientes los pueden tratar con un poco mas

de delicadeza y gentileza.

Saber escuchar y dirigir la entrevista como también

saber qué cosas vamos a preguntar, sin embargo es

importante no influir en la respuesta del paciente.

Ejemplo El paciente que consulta por dolor, o por

algún tipo de trastorno, es muy influenciable. Uno les

pregunta ¿le duele acá? Y dicen si me duele. Entonces

estaríamos preguntando lo que queremos escuchar, y

eso no es bueno.

Por lo tanto las preguntas deben ser más abiertas

es como dígame si le molesta, ¿escucha ruidos o no?,

que cosas extrañas ha tenido usted en su articulación,

o en sus músculos, o acá, o acá (palpando las

diferentes zonas del área examinada).

2do informar al paciente

Por último la despedida Es ahí donde nosotros

cerramos el círculo.

Ejemplo esto es como hacer un negocio con alguien

donde primero nos presentamos, luego escuchamos

al paciente, sabemos que es lo que está padeciendo,

para posteriormente darle el producto que necesita e

informarle lo que está padeciendo y finalmente

despedirnos.

Dentro de la semiología.

Examen Auscultación, inspección, palpación.

Además tenemos la olfación y percusión para

concepto de ATM estas 2 últimas no son factibles,

siendo las principales las 3 primeras.

Posición del paciente dependiendo de lo que vamos

a examinar, el paciente estará con la boca cerrada o

abierta (en diferentes grados de apertura) pero

idealmente sentado en el sillón dental.

Postura mandibular

Posición del examinador debe ser cómoda al igual

que la del paciente.

Pacientes con prótesis examínenlos con prótesis, ya

que estos aparatos están reemplazando los dientes

(una estructura del aparato estomatognatico), por lo

tanto sería conveniente examinarlos con ellos

Otros aparatos que no reemplacen dientes se

deben remover como por ejemplo piercing.

Primero que todo, vamos hablar de la anatomía que

posee la ATM, porque cuando estamos examinando

a un paciente, tenemos que saber que estamos

viendo. Entonces tenemos la articulación que tiene

una capsula y los ligamentos temporo-mandibulares.

La función de los ligamentos es unir y también limitar

los movimientos, si los ligamentos no existieran, el

movimiento mandibular solo seria guiado por los

músculos, los cuales llevarían a la mandíbula a

posiciones límites, a los cuales la mandíbula no sería

funcional. Los ligamentos de cierto modo limitan los

movimientos de la articulación para lograr

movimientos funcionales.

2

Clase N°8 ATM 2014

La articulación en un corte coronal tiene dos

compartimientos uno superior y uno inferior, los

cuales se encuentran separados por el disco. En

situaciones de normalidad el disco se encuentra

interpuesto entre los dos huesos, el temporal y el

cóndilo de la mandíbula.

Esta articulación es bastante compleja y se define

como una articulación ginglimo-artrodial, bi-

condilea doble. Es ginglimo por que permite

movimientos de rotación, es artrodial por que existe

un movimiento de deslizamiento que se da en los

casos de traslación condiliar, es bi-condiliea por que

en el deslizamiento mandibular se encuentran

participando el condilo del temporal y cóndilo de la

mandíbula, y también es doble por que se encuentra

a ambos lados.

Dentro de los rasgos, es bastante importante que

ustedes cuando se encuentren haciendo un examen,

determinen que un paciente está abriendo lo

suficiente la boca. Se dice que la mandíbula rota

entre 20-25 mm y sobre los 25 mm aproximadamente

40-45 mm la mandíbula esta rotando, hay veces

cuando los pacientes abrirán un poco mas de eso hay

veces en las cuales los paciente abrirán un poco más

que eso, lo que significa que el cóndilo se adelanta

mucha más allá del temporal y eso podría originar un

sonido.

Palpación de la ATM

La ATM está justo por delante del tragus. Lo que se

palpa en un paciente con la boca cerrada es el polo

lateral del cóndilo. Su palpación se debe realizar con

medio kilo, el cual se calcula como la mitad de la

presión necesaria para hacer que la uña se vuelva

blanca al presionarla contra un dedo, lo cual cada uno

debe “calibrar”. Lo que detectarían sería dolor en el

polo lateral (con esa presión no debería existir dolor).

Acá vemos cómo se vería el cóndilo en una proyección

en una paciente. Es conveniente revisar cómo se

comportan los tejidos que están detrás del cóndilo,

que se encuentran muy irrigados e inervados. La

manera de examinarlos es pedir al paciente que

genere la mayor protrusión que logren realizar, para

mover el cóndilo hacia adelante y entonces presionar

de la misma forma (medio kilo) la porción distal del

polo y los tejidos retrodiscales.

Palpación de la ATM: Vamos a pedir que el paciente haga una protrusión, llevando el cóndilo hacia adelante (trasladándolo) y ustedes van a poder presionar en ese caso la porción distal del polo, y el tejido de la zona retro discal. Deben registrar en caso de que encuentren sensibilidad en estos tejidos: "Existe dolor articular en la zona posterior" Ahora bien, todos los trastornos que ocurren, todas las alteraciones de la capsula de la articulación pueden ser degenerativas, es decir pueden generar un

3

Clase N°8 ATM 2014

daño mantenido en el tiempo en el caso de que nosotros no solucionamos el problema.

Por ejemplo acá vemos el cóndilo de la mandíbula, la eminencia temporal, el disco interpuesto, y el tejido retro discal, esto sería una articulación sana. Sin ocurre algo, ya sea un golpe o un cambio de presión dentro de la articulación, otras alteraciones ya sea genética o de cualquier otro origen podríamos tener el disco se mueva hacia otro lado.

Pongan el dedo unos dos centímetros hacia anterior del trago de la oreja, y hagan presión sobre la zona, una vez hecho esto abran y cierren la boca. Verán que muchos usted tiene un problema con la articulación, algunos tienen ruido y algunos hasta dolor.

Una de las causas del ruido puede ser que el disco está ubicado en una posición más adelante, o que esté girado, o también que el disco está adherido a la porción superior del temporal, pueden ser muchas cosas.

Puede ser muchas cosas, y esas cosas ustedes las van

a conocer el segundo semestre en oclusión, sin

embargo hoy día, quiero que sepan que van a haber

sonidos dentro de la articulación, y esos sonidos que

hay generalmente son por trastornos o alteraciones

que ocurren dentro la cápsula de la articulación y esos

ustedes deben clasificarlos y saber describirlos, como

les enseñaré a continuación.

Éste es otro cuadro en el cual el disco se fue hacia

adelante, y por más que la mandíbula intente captarlo

y atraparlo no va a poder, eso va a causar una

limitación de apertura, que también vamos a ver

como se consigna en la ficha clínica (en la próxima

diapositiva), y puede generar una adaptación del

tejido articular que también veremos en oclusión.

Si es que esto, que es fisiológico, que es una respuesta

del organismo, una adaptación que tiene el sistema,

no llega a ocurrir puede haber una desadaptación que

va a traer impacto, choque, entre el hueso de la

mandíbula y el hueso del temporal, esta fricción, este

impacto, este choque entre los huesos, lo que va a

estar haciendo es la degeneración y un desgaste óseo,

y ahí tendríamos otro tipo de ruidos, que es un ruido

que parece arenita, y es así como se define; ruido

como arena seca, o como de arena húmeda.

Sin embargo, no quiero que se queden con que ése

ruido que es crepitante, que es como arena, es

4

Clase N°8 ATM 2014

exclusivo de esto, porque ese ruido tipo arena en

algunos casos lo podemos escuchar en alteraciones

como ésta (distinta a choque de hueso con hueso),

porque también puede ser que el disco esté irregular,

y que exista una incompatibilidad de las estructuras

que forman la articulación temporomandibular, que el

cóndilo esté irregular o que el mismo hueso temporal

esté irregular.

Es decir los signos y síntomas nos pueden guiar a

hacer un tratamiento, pero en este caso como no

estamos viendo la articulación, solamente la estamos

escuchando y con los “dedos”, que es aún más difícil,

hay que tomarlos como signos y síntomas. Y a través

de exámenes complementarios uno puede determinar

bien cuál es el término, pero eso va mucho más

asociado a lo que es la oclusión.

Lo importante en la semiología es el criterio de

distinguir e identificar los distintos tipos de sonidos al

escucharlos con los “dedos”.

Entonces puede ser de tipo chasquido o click, y el click

puede ser en el momento en que está abriendo la

mandíbula (temprano) o que está un poco más allá

(tardío), es decir, unos 40 – 50 mms. Puede ser un

sonido estrepitante (crepito), de arena con arena, lo

deben consignar, o esta otra cosa que es un signo que

además de ser un ruido es también algo que podemos

ver que se conoce como salto articular, que es un

ruido que se genera en la ATM cuando la gente abre

mucho y se ve que los polos laterales de la

articulación como que se movieran hacia los lados,

como que “saltaran”, por eso se llama salto articular.

La auscultación de la ATM, la podemos hacer con el

fonendoscopio o con los oídos de los dedos.

Ponemos el dedo índice en la articulación, en el polo

lateral, apoyamos el otro lado de la cara con la mano

para que la paciente este estable y le pedimos que

abra y cierre a ambos lados, a un lado, al otro lado y

para comparar ambos lados pueden ver los dos lados

simultáneamente. Es importante saber que muchas

veces ustedes no van a poder escucharlo o no van a

poder sentir estos sonidos, entonces se le pide al

paciente que coopere. Este es un manual que salió en

enero de este año, que es de los criterios diagnósticos

para los trastornos temporomandibulares, es una guía

la cual idealmente se debe seguir para poder hace run

examen físico y que sea comparable entre distintas

escuelas de odontología para hacer estudios,

entonces hacer este tipo de examen es muy bueno

porque es replicable en el tiempo y se puede aplicar

en varios países. Entonces volviendo al tema es

importante que ustedes le pregunten al paciente si ha

escuchado algún ruido y eso los puede guiar, le dicen

que abra 3 veces la boca y si por lo menos 2 de esas 3

veces hay un ruido ustedes lo pueden consignar.

Le dicen que abra 3 veces la boca y si en 2 ocasiones

hay ruido, lo pueden consignar. Se hace tanto en

movimientos céntricos que es abrir y cerrar la boca y

también en movimientos excéntricos que son los de

lateralidad. Apoyar un dedo en una articulación,

apoyar la mano y pedir que mueva la mano a la

derecha, luego a la izquierda y después pedir que

realice un movimiento protrusivo, es decir, hacia

adelante.

Examen muscular:

No es normal que al ser palpados duelan. Para

examinar los músculos debemos presionar con 1 peak

(una fuerza de 500gramos). Para examinar los

músculos se hace un examen funcional, es decir, de

musculo contra carga, palpación y presión de

músculos.

Auscultación ATM

Sonidos articulares - Chasquido (temprano o tardío)

- Crepito

- Salto articular

5

Clase N°8 ATM 2014

El musculo temporal y masetero deben ser

examinados. En el musculo temporal se debe separar

los fascículos, 3 en el posterior, 3 en el medio y 3 en el

posterior. En el musculo masetero se debe hacer lo

mismo. La manera de examinar es generalmente con

2 dedos y empezar a recorrer las fibras musculares de

arriba hacia abajo y con una presión constante de 1

kilo.

Los músculos no debiesen doler, si el musculo duele

ustedes podrían escribir en la ficha clínica, mialgia

(dolor muscular) o dolor muscular en X lugar del

musculo. Estos dolores musculares se pueden originar

por varios motivos ya que la etiología es variable,

puede ser por un sobre uso o también puede ser

porque están protegiendo otros lugares por o tanto

estos músculos se van a contraer.

Tienen al paciente, examinan fascículo anterior,

medio y posterior, si alguno duele lo consignan, y así

también con el masetero, antes se solía examinan la

musculatura, como subir por el proceso coronoides y

ejercer una presión de medio kilo, y palpando sobre el

tendón del temporal, entonces si dolía se decía que

había una mialgia; sin embargo se comprobó que no

era necesario tener eso para que doliera. Lo mismo

pasaba con el pterigoideo lateral, pero se apretaba un

plexo venoso, y eso causaba dolor, esto ya no se hace,

se definen, por un tema de discriminación pero ya no

se recomienda

Ya que hemos analizado los músculos de la

masticación, y la atm, vamos a mirar la amplitud

(cuanto está abriendo la boca) si hay o no simetría, y

vamos a discriminar si el dolor es articular o si el dolor

es muscular.

Por ejemplo, está persona abre más o menos 20 mm.

Eso no es común por lo tanto debo realizar un

examen, y se puso la yema del dedo en el incisivo

superior y la yema de otro en el incisivo inferior y se

hizo una llave, esa acción era dura y no permitió abrir

más la boca

Y se tomo un examen con una radiografía panorámica,

en donde el proceso coronoides se veía mucho más

grande, entonces al abrir la boca el arco coronoides va

a estar chocando con el arco cigomático.

La altura del cóndilo esta por acá, y la altura de la

coronoides está mucho más alto. Entonces si ustedes

piensan que cuando esta persona este abriendo la

boca esta coronoides va a estar chocando con el arco

cigomático, por lo tanto no va a abrir lo

suficientemente la boca y va a tener una resistencia

dura cuando yo haga presión sobre los dientes

Este es un examen que se llama radiografía nuclear

magnética donde se ve una proyección de tres

dimensiones de un TAC y acá se puede ver que el

cóndilo de la mandíbula llega ahí, y el proceso

coronoideo está bastante grande, entonces el

paciente no va a poder abrir la boca en su totalidad,

existiendo un tope ahí.

Este es otro caso donde existe limitación de apertura

que uno ve que se prohibieron y después se hace una

llave dactilar con los dedos opuesto mediante al abrir

la boca se encontró que no había resistencia, por lo

tanto la boca se podría abrir un poco más. Por lo tanto

acá uno podía suponer que son los músculos que

están limitando una apertura mandibular, y en el otro

caso son las superficies duras las que limitan el

movimiento mandibular. Y acá son los músculos. Y

puede ser porque los músculos están contraídos, o

porque duelen, o porque duele otra estructura y los

6

Clase N°8 ATM 2014

músculos están prolijiendo esa estructura. Lo

importante es que ustedes entiendan que al hacer la

inspección, al hacer el examen de la articulación y le

pide una apertura al paciente y esta apertura es

limitada, ustedes pueden hacer esta llave dactilar y

encontrarse con los (no entiendo 24:31) si es stopper

1 son superficies Oseas las que se están interponiendo

y si es (no logro entender min:24:40) es porque los

músculos están tirando o tienen cierta limitación

Otra cosa es ver si la apertura es simétrica o no,

¿ambas son simétricas? Aunque no lo crean si son

simétricas la diferencia es que la persona que hace el

examen puso la regla de forma para medial y está

tocando el labio hacia ese lado... puse esta diapo, por

que al hacer el examen para ver desviaciones hay que

procurar poner la regla en la línea media y sin tocar

tejido pudiendo falsear el examen, o lo otro es pedir

que abra y cierra viendo si se mueve la mandíbula o

no.

Dientes superiores e inferiores se le pide al paciente

que abra la boca, haber hoy en día se recomienda

tener un margen de 4 llenos que son estos 4 mm, que

son 2mm hacia distal de ambos lados del los incisivos

centrales, si dentro de estos 4 mm se genera una

apertura recta se dice que es una apertura recta,

ahora dentro de estos 4mm hay una pequeña

desviación pero cae de nuevo en estos 4 mm sigue

siendo una apertura recta, en pocas palabras es si

nosotros pedimos apertura al paciente y sigue una

línea o se desvía dentro de esos 4 mm pero llega

nuevamente a su centro también es recta.

Existe casos donde en la apertura se desvía hacia un

lado pero vuelve a esta posición dentro de los 4 mm

se dice que hay una desviación, existe otra que es una

deflexión que es una desviación lateral que se

produce en la apertura, pero que no termina en la

línea media, la mandíbula se deflecta.

Para terminar el examen debe existir:

1. Intencion palpar, vamos a ver si existe o no dolor.

2. Auscultar

Al comprobar las zonas de dolor recuerden que no

debemos incidir en la respuesta del paciente. Si el

paciente les dice aquí, indicando un punto localizado

probablemente el dolor sea articular. Ahora si nos

señaliza algo mas amplio, difuso, probablemente este

sea un dolor muscular.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Lo que uno ve trabajando con ustedes es que con muchísima frecuencia y cada vez más abordan

pacientes con patologías sistémicas. Ya que los pacientes están envejeciendo y cada vez es más

común que un paciente sea diabético a que no lo sea, ó que sea hipertenso a que no lo sea.

Semiología de tórax y abdomen:

Tómenle el pulso a un paciente, debe saber y acordarse donde, modelo, toque lo, etc.

Vamos a ver tres casos clínicos:

CASO 1

El primer caso es un paciente de 55 años que consulta por dolor torácico que comenzó hace 1

hora. Primer signo complicado. Lo describe como una presión detrás del esternón, que se irradia al

brazo izquierdo y a la mandíbula. En una escala del 1 al 10, lo describe como 7, un dolor bastante

intenso, irradiado. Hay dificultad para respirar, disnea. Ha presentado episodios similares en las

últimas dos semanas de duración corta, de 5 a 10 minuto como máximo.Se ha dado cuenta que

estos síntomas tienen que ver con cierto ejercicio, subiendo escaleras y en reposo no se dan.

Presenta además nápsis ó náuseas y sudoración es decir tiene además del dolor una alteración

neurogénica, el vago está alterado, el simpático está alterado. Al ingreso en urgencias recibió una

tableta de nitroglicerina sublingual que es un vasodilatador venoso que en momento le da un

cierto alivio y entonces hasta aquí no nos quedamos con eso, hay otros síntomas que nos puede

ayudar a saber lo que le están pasando a esta persona. Niega palpitaciones ese paciente que

siente que algo anda mal por cómo está la palpitación y uno normalmente cuando alguien te dice

que tiene palpitaciones le preguntan rápida, lenta? Con eso se tiene una idea bastante buena

porque puede avisar de una arritmia.

Palpitaciones: La percepción de los latidos cardíacos”

No ha tenido visión borrosa un signo claro de disminución de la irrigación cerebral, no ha tenido

nauseas, no ha tenido dolor de extremidades al caminar, claudicación intermitente se llama eso, lo

pasamos en clases. Miramos a su historia, tiene una historia de hipertensión ya dijimos los vejetes

de su edad son todos hipertensos salvo algunos, en este caso es una hipertensión crónica. Tiene

reflujo gastroesofágico hace 15 años.

¿Qué es el reflujo gastroesofágico? Es una patología en la cual el mecanismo de cierre entre el

esófago y el estómago falla y entonces el jugo gástrico de pH 2, pH 3 sube a la zona del esófago y

lo quema, lento a lo largo del tiempo pero se termina produciendo una esofagitis y el esófago

irritado es bastante complicado, acuérdense que está detrás del corazón en el medio del tórax, o

sea no es trivial preguntar sobre esto, no sé si me siguen en que estamos viendo cosas relevantes

en relación a la historia del paciente.

Es fumador severo, 1 cajetilla diaria desde los 18 años (por más de 30 años) es mucho y entonces

eso lo pone en riesgo para mal. Bebe alcohol en forma moderada, no ha usado drogas ilícitas.

Antecedentes familiares: padre muerto de infarto en la juventud, madre hipertensa, abuelo

muerto de un infarto. Razonablemente escuchamos historias, podría ser más largo pero

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

razonablemente estamos en condiciones de orientar, una anamnesis bien hecha nos da más o

menos el 80% del diagnóstico, los estudios de laboratorio hechos al azar menos del 1% y en la

medicina actual movida por el brazo invisible del mercado lo que uno tiene que hacer siendo

médico es hacer hartos exámenes, tienen 15 minutos para ver al paciente, rapidito hacemos una

receta porque tiene que salir tomando fármacos y uno le pide exámenes y vuelva en 2 meses, no

es así, entonces esta anamnesis conversa con el examen físico, la anamnesis nos guía en el

examen físico y a veces nos hace volver a preguntar cosas en relación a ciertos hallazgos.

¿Qué parte del examen físico es el más relevante?

Examen físico general:

Hombre obeso, de edad mediana, alerta, angustiado, pálido y sudoroso.

Presenta respiración rápida y superficial. No es trivial incluir una mirada a los nichos psicológicos,

no está a la par, está fuertemente interrelacionado con lo que está pasando, está pálido, tenemos

de nuevo estos signos del trastorno neurovegetativo de lo que hemos hablado, respira en forma

rápida y superficial. Signos vitales, a veces una frecuencia cardiaca absolutamente normal puede

significar que algo anda mal. Entonces este hombre tiene 85 latidos por minuto, a lo mejor si

pensáramos que está con todo ese dolor y que está pálido y que está sudoroso, aquí tenemos

entonces una pista en lo que está pasando en relación a todo este balance entre simpático y

parasimpático.La presión qué les parece Alta, 160/100 en ambos brazos. Si estuviera dispareja

quiere decir que uno de los brazos, el que tiene la presión más baja tiene placas de ateroma que

están dificultando la llegada de la sangre entonces eso nos orienta a un diagnóstico más certero.

La saturación de oxígeno respirando aire, un poquito baja, un dato a considerar podría ser porque

es un fumador terrible y tiene los pulmones hechos bolsa o podría ser por problemas actuales no

consignados.

La temperatura es normal. En la piel no hay rash cutáneo. No hay hipocratismo digital ni cianosis.

¿Qué es hipocratismo digital?

El dedo hipocrático dedos en palillo de tambor. Si ustedes se miran los dedos la mayoría no los

tiene así. El 60% de las veces esto no tiene importancia, o sea, como sensibilidad y especificidad

malísima. Pero cuando uno lo junta con otras cosas, en el 40% de los casos tiene que ver con

patologías cardiovasculares.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

¿Cómo hacer el diagnóstico certero con ese signo?

Ponen estos dos deditos así, si logran ver por ahí, no lo tienen. Si está atrapado, entonces lo

tienen.

Cianosis: exceso de hemoglobina reducida en la sangre. Si ustedes juntan hemoglobina con

oxígeno se pone roja, le sacan el oxígeno y se pone azul. Entonces cuando tienen un paciente

cianótico es porque a su sangre le falta oxígeno.

Entonces si ustedes tienen esta cianosis en los labios, es cianosis central, y apunta a que toda la

sangre esta con disminución de oxigeno y estamos pensando en un problema cardiaco.

Cianosis periférica se da en las condiciones anteriores pero puede ser que tenga los labios rosados

y las manos de color azulado (generalmente en las mañanas con frio) aquí hay un problema de

irrigación; la periferia no está bien irrigada y se produce un problema de cianosis periférica que no

tiene la una ni la otra.

Cabeza (Hent)

Normocéfalo. Los ojos. Pupilas Isocoricas, movilidad normal, pupilas reactivas a la luz.

Oftalmoscopia: disco con márgenes netos y fondo sin hemorragias o exudados. Cruces

arteriovenosos positivos.

Signo de Scharmroth.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

conductos auditivos externos están permeables, membrana timpánica con buen cono de luz, es

decir el tímpano esta normal. Mucosas normales, mucosa oral rosada. Buena dentición, faringe sin

exudados.

El cuello

Es flexible. Sin tiromegalia, es decir tiroides de tamaño normal. Sin adenopatías, no hay ganglios

patológicos. El examen está escrito hasta ahí, entonces uno se pregunta por las yugulares, las

carótidas que se ubican en el cuello; pero nos conviene mucho mas mirarlas en el contexto de

examen cardiaco que vamos a ver a continuación.

El tórax

Tórax es simétrico, buena movilidad respiratoria. Sonoridad normal a la percusión, suena normal a

la percusión ruidos normales, etc.; digamos que el examen torácico es normal. Murmullo vesicular

normal. Sin estertores, sibilancias o roncus.

Cardiovascular

Pulso yugular a 6 cm sobre la aurícula derecha. Desde la subclavia nace e inmediatamente después

nace una rama externa e interna que suben más o menos por el trayecto del

esternocleidomastoideo.

La sangre en las yugulares oscila con cierta variación de acuerdo con el centro cardiaco, entonces

este movimiento oscilatorio se eleva hasta cierto punto en un borde y ese borde cuando sube

tiene que ver con la capacidad del corazón de bombear la sangre al pulmón; si es un corazón

adecuado que está todo bien entonces esto está bien.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Estimación de la PVC

Tenemos un reparo que es el ángulo de Lewis. Este como este el paciente, siempre el ángulo de

Lewis está 5 cm por encima de la aurícula derecha, entonces, si nosotros decimos que nuestro

latido esta 1 cm por arriba del ángulo de Lewis tenemos el pulso yugular.

Pulsos carotideos simétricos de ascenso rápido, sin fremito ni soplos.

Fremito: es la sensación táctil de una palpación sonora (parecido al ronroneo de los gatos).

Entonces si la sangre está pasando de forma desordenada por un paso, eso se traduce en un

sonido.

Pulsos carotideos:

Nos interesa que sea regular. Esa es la forma mas fácil de tomar el pulso carotideo.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Pulso periférico:

PMI de intensidad y ubicación normal:

Si yo toco hay un punto donde la punta del corazón está tocando con la pared torácica, entonces si

se desplaza hacia afuera, adentro, o cualquier variación, se va a escuchar o sentir. El corazón esta,

con una ligera desviación a la izquierda. Pero es una estructura retroesternal.

S1 y S2 normales. No hay sonidos patológicos, como lo son S3 ni S4.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Ciclo cardiaco:

Entre aurícula izquierda y ventrículo izquierdo se encuentra la válvula mitral.

Aquí tenemos la curva de presión en el tiempo dentro en el ventrículo izquierdo.

Entonces diremos que primero comienza la sístole ventricular y luego comienza la eyección, por lo

tanto la presión dentro del ventrículo sube y posteriormente baja, logrando la relajación del

ventrículo izquierdo Diástole. Hasta la siguiente contracción.

Antes de la sístole del ventrículo, tenemos el siguiente hecho…

Acá vemos la presión en el ventrículo izquierdo y la presión en la aurícula izquierda. Esta última

está por arriba porque está llenando al ventrículo. Obviamente la presión arriba es mayor, y nos

da en el grafico esa guatita, que da cuenta o se debe a que ahí se contrajo la aurícula para meter

este concho de sangre al ventrículo, entonces luego comienza la contracción ventricular.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Ahora la presión de la aurícula está por debajo, la presión del ventrículo al contrario por lo tanto

empieza a contraerse el ventrículo. Sucede que la presión de la aurícula en una fracción de

segundo va a subirse originando que esta válvula aurícula mitral (que está constantemente

abierta) se cierre (va a pegar un portazo) Se produce el primer ruido cardiaco (LUP)

El cierre de la mitral da comienzo a la sístole ventricular.

Esto se contrae muchísimo y en algún momento la presión del ventrículo supera la presión de la

aorta originando que las válvulas sigmoideas se abran y la sangre fluya (la apertura de las

sigmoideas pasa piola).

Entonces en todo este rato la presión del ventrículo está por encima de la presión de la aorta y en

un momento dado cesa la contracción real y comienza a relajarse; Ahí lo vemos, el ventrículo por

encima de la aorta, aquí está la apertura de la válvula sigmoidea Cuando la presión ventricular

supero a la presión de la aorta.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Ahora comienza la relajación, entonces cae la presión ventricular y en un momento dado queda

por debajo de la presión de la aorta. Cuando pasa eso las válvulas sigmoideas se cierran y golpean

originando el 2do ruido cardiaco (DUB)

A continuación el ventrículo sigue relajándose hasta que su presión queda por debajo de la

aurícula. Se abre la mitral y tenemos un nuevo ciclo.

Que podría ocurrir cuando se abre bruscamente esta válvula mitral entra la sangre que se

amontono en la aurícula (chorro de sangre) y si además el ventrículo esta medio tieso (no es lo

elástico que debiera), ocurre que vendría inmediatamente después del 2do ruido cardiaco el 3er

ruido (LUP DUB DUB)… lo que llaman los cardiólogos un galope insuficiencia.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Podría pasar también que esta contracción de la aurícula que está metiendo sangre con

entusiasmo al ventrículo, justo antes del 2do ruido cardiaco origina un 4to ruido, el cual es menos

siniestro que el 3ero. Este tiene que ver con la contracción auricular inmediatamente antes de la

sístole ventricular.

Entonces en este señor sus ruidos son normales, no hay soplos, no hay frotes, ni clics… iremos

viendo que significan estas cosas a medida que avanzamos.

Flujo de sangre calma. ¿Cuál de esos 2 ruidos suena más? La sangre cuando fluye calma por

espacios grandes, no rápidos, sin trastornos en las paredes del conducto por el que va, irá

silenciosa (venas cavas). En cambio si usted tiene una válvula media estrecha, o una placa de

ateroma o un problema que comunica una parte del corazón con la otra y tiene un mal flujo

(soplo) habrá un ruido.

Soplos sistolicos:

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Soplos diastólicos:

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso. Hígado de tamaño normal a la percusión. RHA normales. Sin

soplos.

Diagnostico diferencial:

1. Un problema digestivo

2. Diseccion aortica

3. Infarto cardiaco

1. Problemas digestivos:

Colico esofágico:

. dolor y componente neurovegetativo similar.

. No se irradia a brazos y mandibula

. Su factor desencadenante no es la actividad física.

. No cede con el reposo.

Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax

Ulcera péptica:

. dolor epigástrico o en la región precordial inferior

. habitualmente dolor leve a moderado a la palpación en la región epigástrica

. No hay relación con el ejercicio, no se acompaña de sudación, no alivia con reposo ni

nitroglicerina.

Disección aortica:

Infarto agudo del miocardio:

Dolor opresivo, intenso, subesternal en el precordio medio irradiado al cuello izquierdo,

mandibula, hombro o brazo.

Componente neurovegetativo.

Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, historia familiar.

Historia de angor pectori: dolor similar, en episodios breves autolimitados.

Desencadenado por factores que aumentan el trabajo cardiaco: actividad física, estrés emocional,

frio…

Aliviado por factores que lo disminuye: Reposo, nitroglicerina.

1

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

“Exámenes complementarios”

Esta es la instancia ya de manejo clínico para que

ustedes puedan ir viendo en la ficha clínica que

exámenes, que radiografías podrían pedir con respecto

al diagnostico que ustedes estén dando al paciente.

Como todo exámenes complementario primero debe

existir la clínica, el diagnostico la hipótesis que

planteamos. Nunca deben primero ver la radiografía y

luego hacer el examen clínico porque eso los llevara a

error.

Dentro de las técnicas más comunes están =

*Radiografías intraorales retro alveolares: que serian las

peri apicales y las bite wing o de aleta mordida.

*Panorámica

*Tomografía axial computarizada CONE BEAM

1. Intraoral retroalveolar: el beneficio de esta

radiografía es que nos permite ver al diente en

su totalidad.

-Diente completo

-Forma corona, raíz, peri ápice

-Anatomía adyacente

-Zona periapical

Acá pueden ver este canino, el premolar. El seno

maxilar (mas radio lucido por ser una cavidad aérea); se

observa la cortical del piso y la pared anterior.

En anatomía radiográfica esto es lo que se llama la V del

malar que es una zona de mucha aposición ósea del

malar y se puede observar más radio lucido.

En su totalidad podemos observar la zona peri apical,

anatomía adyacente.

Ahora peri apicales por ejemplo anteriores superior:

Aquí se puede ver parte de la espina nasal y hacia arriba

fosas nasales. En esta zona estas son generalmente

restauraciones (materiales radio opacos). Se ve también

un poco el nivel del hueso. A veces van a ver distintos

limites y uno se pregunta bueno; ¿por donde pasa el…?

Uno es la tabla vestibular y otro es la taba palatina que

a veces por la misma proyección se ven un poquito

separado puede ser también por un problema

periodontal del paciente.

Radiografía peri apical a nivel de molar, se observan las

raíces, números, formas, dilaceraciones, restauraciones,

como están las cámaras pulpares, los conductos. Se

puede ver todo eso, miren como se relaciona con el

seno maxilar.

2

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

Dientes anteros inferiores; lo mismo acá se puede ver;

esto es una contención de ortodoncia que va por

lingual. Muchas veces se deja para mantener los dientes

en posición luego de un tratamiento de ortodoncia.

Restauraciones extensas profundas en donde se puede

ver la relación con la cámara pulpar habiendo o no

lesiones por apical.

Generalmente entre premolares inferiores (a nivel

apical) encontramos el agujero mentoniano (anatomía

radiográfica). Acá está un poco desplazado hacia atrás

pero pasa eso generalmente con las RX producto de

distorsiones radiográficas como la sobre-proyección o la

inclinación con la que llegaron los rayos a la película.

Acá hay un diente con gran destrucción coronaria,

compromiso de la pulpa y una zona que pierde

continuidad llamada espacio periodontal (contiene el

lig. Periodontal), el cual presenta alguna patología (zona

osteolítica). En este sector se está formando un

granuloma producto de este presunto problema

Cuál es la importancia es detectar si es granuloma, si

hay o no compromiso de la pulpa. Fijarse en este otro

lado donde se mantiene la línea periodontal (comparar

con el sitio afectado).

Radiográficamente uno puede saber que es patológico y

que es anatómicamente normal aunque se presenten

de maneras muy similares.

Lesiones que pueden hallarse en una radiografía

Granuloma apical:

Lesión más frecuente de un diente no vital. Consiste en

una masa de tejido de granulación, con inflamación

crónica en la región apical; con reabsorción de hueso y

ligamento periodontal, que serán reemplazados por

tejido de granulación. Pueden derivar de abscesos

alveolares agudos y crónicos.

Suelen ser asintomáticos y en lesiones avanzadas

pueden aparecer fístulas.

Radiológicamente:

-Lesión radio lúcida (no muy amplia), redonda u ovoide,

de 1-2 cm (mayor tamaño sería probablemente un

quiste). Bordes difusos, sin cortical.

Dx diferencial:

-Puede confundirse con el agujero del conducto

mentoniano, junto a los premolares inferiores.

-Fosa palatina anterior en los incisivos centrales

superiores.

3

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

-Displasia periapical en abscesos alveolares crónicos.

Quistes radiculares:

Un quiste es una cavidad generalmente llena de líquido

(también puede existir gas o contenido semisólido),

recubierta de epitelio. El diagnóstico exacto de los

quistes sólo es posible mediante un examen histológico,

dado que en una radiografía el tejido blando de una

periodontitis apical se ve parecido a un quiste.

Los quistes radiculares sólo se forman en dientes

vitales, que presenten una inflamación en la punta de la

raíz. Es el más común de los quistes odontogénicos.

Puede situarse en el ápice radicular, lateralmente a la

raíz dentaria; o quedar en el tejido óseo luego de la

extracción dentaria, sin ser descubierto.

La formación de un quiste debe buscarse en la muerte

de la pulpa. Las bacterias colonizan el conducto

radicular y desencadenan una inflamación en la punta

de la raíz, una periodontitis apical. A partir de esta

inflamación se desarrolla un quiste radicular, la mayoría

de las veces indoloro. La cavidad surgida alrededor de la

punta de la raíz va llena de un líquido turbio.

Crecen con lentitud, pueden reabsorber raíces, y suelen

ser asintomáticos (pero si se infectan, su sintomatología

se asemeja a la de un absceso agudo).

Posibles causas:

-Granuloma que sufre de degeneración quística por

irritación crónica de los tejidos por el exudado.

-Respuesta al fracaso de un tto. endodóntico.

-Infiltración accidental de material infectado, bacterias,

sustancias químicas o material de obturación.

Radiográficamente:

-Se aprecian áreas radiolúcidas ovales-redondeadas,

situadas con mayor frecuencia en el ápice de los

dientes, de tamaño variable; con bordes definidos

corticalizados o no corticalizados.

Dx diferencial

-Confundible con un granuloma (que generalmente es

más pequeño).

-Quistes de origen no pulpar

-Anatomía normal.

4

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

Quiste paradental

Quiste de origen inflamatorio en relación a distal de

tercer molares vitales con una historia de

pericoronaritis; hay dolor, tumefacción y a veces

supuración. Se da generalmente en niños varones.

Radiográficamente:

-Radiolúcida, de bordes parcialmente corticalizados, de

tamaño variable.

Retención prolongada de piezas temporales

La permanencia de piezas temporales en boca y la falta de su exfoliación puede ser debida a varias causas:

-Agenesia de la pieza permanente compromete la falta de rizolisis fisiológica (reabsorción radicular) de la pieza temporal pudiendo mantenerse ésta toda la vida.

-Anquilosis de la pieza temporal, por traumatismos antiguos que comprometan la rizolisis fisiológica.

-Erupción ectópica de la pieza permanente por mal

posición del germen.

-Erupción ectópica por falta de espacio en la arcada,

generalmente por falta de crecimiento de los maxilares.

-La agenesia de una pieza permanente.

Acá podemos observar la permanencia del diente

temporal, por lo tanto, uno podría esperar que el

germen del permanente esté retenido o simplemente

no existe, por lo que el temporal persiste.

También podemos observar Fracturas radiculares, o

fracturas de la corona o del tercio periapical se pueden

apreciar como líneas en la radiografía. Las fracturas

pueden ser de forma vertical como horizontal, y el

pronóstico de esto será variable.

Control de implantes, lo tomo igual que a un diente,

aquí veo la anatomía, las relaciones peri apicales con los

demás dientes, y lo que más importa es control del nivel

óseo de los otros dientes.

Radiografía Bite Wing o de aleta mordida

Indicada para ver coronas superiores e inferiores, ver

mandíbula y maxilar simultáneamente, pero se enfocan

en la parte de coronas. También para ver niveles óseos,

para cierta ayuda de diagnóstico de periodoncia, pero

no revela toda la parte apical.

5

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

100% indicada para ver caries interproximales, por la

dirección del rayo es donde mejor se pueden ver este

tipo de caries. no así las radiografías periapicales,

fíjense como se sobreponen los bordes a diferencia de

acá donde se ven claros los bordes y podemos

identificar lesiones que se ven más oscuras. La

radiografía por excelencia para ver caries

interproximales es la bite wing.

También sirve para observar restauraciones, relación

con la pulpa, ver la relación entre la restauración y la

pulpa con exactitud.

Estas radiografías son para los flancos, sirven para

tomar flancos, premolares y molares, no dientes

anteriores. Se ven todas las relaciones. Acá tenemos

una caries interproximal que tiene casi una relación

directa con la pulpa y ya está presentando

sintomatología al paciente.

¿Con que puedo complementar esta radiografía? Un

examen complementario lo puedo complementar aún

más con otro examen complementario. ¿Qué es lo que

quiero ver aquí? Quiero ver el estado de la pulpa, ¿con

que radiografía puedo complementarlo? Respuesta;

Periapical. Exactamente.

Radiografía Bite Wings o de aleta mordida:

Aquí tenemos una caries interproximal que está muy

grande, y tiene una relación directa con la

sintomatología, como el dolor a la percusión.

¿Pudiese yo complementar más este estudio?

Por su puesto, necesito conocer el estado actual en el

que se encuentra la pulpa, por lo que podemos

complementar con otra radiografía como por ejemplo la

periapical, que nos permite conocer el estado de la

pulpa. esto podría revelar ami, una lesión que pudiese

haber llegado hasta la pulpa, algún problema pulpar o

de otro tipo.

Entonces la bite wing nos pudiese indicar que existe

1. Una caries inter-proximal, 2. Estado de la corona de dientes superiores e

inferiores 3. Estado de los tercios apicales 4. Estado de las crestas óseas.

Esa su indicación clínica.

Radiografía Panorámica o pantomografía:

La radiografía panorámica o pantomografía es una

radiografía que nos muestra todo el complejo

maxilofacial en dos planos maxilar mandibular. Nos

permite la comparación bilateral, esto es muy útil en

patología, por ejemplo para detectar un velamiento de

algún seno, que es cuando éstos adquieren algún

6

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

contenido. Nos informa si pudiésemos debe estar, por

ejemplo, frente una sinusitis por alguna patología de un

diente, o descartar qué algo del diente la esté

generando y su origen pueda estar involucrada alguna

vía aérea.

Entonces esto de una amplia cobertura para poder ver

tanto cabeza como cuello.

Imagen primaria y secundaria:

Dentro de la radiografía panorámica ustedes siempre

van a tener una imagen primaria qué es lo normal y

esperable, qué debería contener todos estas

estructuras, distinto a lo que es la imágenes dobles que

van al medio y se superponen, como con la columna

vertebral que va al medio pero que la dirección de los

rayos la saca y divide quedando proyectada por mitades

en los límites de la imagen.

Lo que sucede con la columna también sucede con el

hueso hioides.

IMAGEN PRIMARIA

IMAGEN SECUNDARIA

Usted siempre tendrán estos imágenes primarias como

esas imágenes dobles.

Imágenes fantasmas e imágenes falsas:

También existen las imágenes fantasmas que

corresponde una predicción de alguna estructura que

no debería haber estado ahí.

Ahora cuando hay problemas, tenemos imágenes

fantasmas, esto es cuando hay un elemento extraño

que salió en la proyección que no debería haber estado,

por ejemplo en esta imagen el paciente no se sacó un

“aro” y esto se verá acá en la radiografía.

(Imagen de internet).

7

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

(Imagen de la clase).

Lamentablemente el canino aquí no quedo muy bien

por lo tanto no se ve si podría haber algo en el seno

maxilar.

Aquí este paciente se puso una placa para reconstruir la

mandíbula, y al tomar la radiografía de control te deja

una imagen fantasma. En este caso se busca compensar

este objeto extraño alterando la angulación para que

este no se proyecte en la película.

(imagen de internet)

(imagen de la clase)

Esto pasa bastante cuando generalmente, el paciente

anda con un collar muy corto y la maquina toma toda la

proyección porque el rayo va de abajo hacia arriba y

proyecta todo en la película.

(imagen de la clase)

¿Cuál es la diferencia entre imagen fantasma y falsa?

Fantasma es que el objeto esta de verdad, y aparece en

el área de la radiografía y genera su fantasma al otro

lado.

Falsa es que no aparece, el collar esta abajo no se

proyecta.

Las falsas generalmente no están sobre proyectadas. En

las fantasmas si hay una sobre proyección.

¿Para qué nos sirve la radiografía panorámica?

La radiografía panorámica nos muestra mucha

información del complejo Maxilo-Facial, por lo tanto nos

permitirá efectuar una muy buena evaluación sobre la

situación puntual en la cual nos encontramos. Nos

permitirá:

Analizar el desarrollo dentario: Permite

observar los Gérmenes dentarios, analizar si

vienen, en qué posición se encuentra, etc.

Estudio de tercero molares: La radiografía

panorámica es lo ideal para observar terceros

molares. Hay casos excepcionales en que el

paciente no posee los recursos económicos para

poder optar a una radiografía panorámica y

nosotros debemos optar a una biografía peri-

8

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

apical, pero siempre teniendo en cuenta que

perderemos mucha información útil, a demás

debemos considerar que tomar una radiografía

peri- apical en la zona de terceros molares es

muy complejo, por lo cual se necesitara una

persona con mucha experiencia, en caso

contrario no tendremos una buena visualización

del sitio en

estudio.

• observar como se relacionan las estructuras

dentarias con las otras estructuras anatómicas: *

Relación con el Angulo mandibular

* Relación con el borde anterior de la rama

*Relación interdentaria

Todo lo anterior, nos permitirá llegar a un

correcto diagnostico y a una correcta

planificación del procedimiento clínico.

Traumas y fracturas

En las imágenes podemos observar:

Fracturas paramidales.

Altura de los cóndilos, pudiendo tener

comparaciones bi-laterales.

La radiografía panorámica también nos permitirá

observar:

Senos maxilares: La única radiografía que nos

permitirá observar los senos maxilares en toda

su extensión, es la radiografía panorámica, a

demás posee el beneficio de que nos muestra

ambos senos, por lo cual nos facilitara la

comparación bilateral.

Dientes incluidos

Dientes super- numerarios

Dientes ectópicos

Esta es una radiografía panorámica, que además les

dará todos los beneficios de una comparación de una

visión piramidal, de ver ambos senos, si hay tabiques,

vasos corticales, como por ejemplo el caso de la

sinusitis, comparar de donde viene, le origen y lo que

hay que hacer, dientes incluidos, súper numerarios,

ectópicos, etc., esto en boca no parece nada, pero en

una radiografía panorámica podeos verlo retenido en

posición, para eso sirve muy bien la panorámica.

Lesión y patologías óseas, podemos ver toda la

extensión de la lesión, como están según su lucidez u

opacidad, más o menos huesos, habla de la densidad

9

Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014

que uno podría esperar en un estado más agresivo o

cuanto ha comprometido de la escala ósea,

multilobular, como afecta los dientes, puede haber

reabsorbido las raíces y poder así comprar los sistemas.

Tomografía axial computarizada (TAC), tridimensional,

nos da el corte en 3 planos, fidelidad tipo, tiene

proporción que puede llegar 1:1

Ya vamos a hacer una gran diferencia que vamos a ver

después que es el cone beam tiene mayor fidelidad

llegando a resoluciones de 1:1 a veces el médico pierde

un poco eso. Porque también estas imágenes sirven

para hacer reconstrucciones 3d por un software por lo

mismo puedo ver en el computador posteriormente,

que tal corte es tal zona. Como es hoy. Y me indica

claramente como se ve en esa zona.

Una de las gracias del tac, el tac medico y el tac tipo

conebeam su unidad es hounsfield que lo que

representa es densidad, densidad de tejidos duros, por

ende masa, porque me interesa saber eso? Porque en la

reconstrucción en implanto logia, sirve para ver la

calidad de cosas,. La escala de hounsfield va a medir

densidad en una escala que va del agua al aire.

El tac computarizado, bueno hoy en día se ha cambiado

por el tipo cone beam, funcional seriamente parecido,

pero de mejor resolución. Son maquinas especiales,

intensifica resolución de zona deseada, en el complejo

maxilofacial, buena resolución. También tenemos un

software donde podemos jugar desde el computador y

hacer cortes y proyecciones que uno quiera ver en 3d

uno puede ver problemas acá, puede marcar conductos

hacer cortes sagitales transversales coronales, también

por adelante, por atrás.

Por ejemplo corte del cuerpo de la mandíbula, este

equipo ocupa menos radiación y tiene una gran

re3solucion y su proporción es 1:1. En maxilar, con

estos dientes instruidos... se puede ver la relaciones del

diente... corona, raiz y con esto hago un buen

diagnostico y planifico mi trabajo... distintos software,

donde podemos jugar y variar. Reconstrucción en 3d,

de todo el cráneo y cervicales y con esto hago una

mejor evaluación. Corte coronal, ver relaciones

maxilares y cavidades para nasal

Clase 11 Cirugía 2014

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE

SALUD

¿Que entienden ustedes por infección asociada al

servicio de salud?, que antiguamente se le llamaba

infecciones intrahospitalarias.

IAAS: Las infecciones asociadas a la atención de salud

corresponden a todo proceso infeccioso general o

localizado que ocurre como consecuencia de la

atención de salud y que no estaba presente ni

incubándose al momento de hospitalizarse.

Esta es la denominación mas adecuada ya que incluye

la atención ambulatoria y las infecciones detectadas

después del alta.

IMPORTANCIA:

¿Cuál es la importancia de prevenir las infecciones

asociadas al servicio de salud y que ustedes forman

parte?

Las IAAS son uno de los principales indicadores de

calidad de atención en salud (clínica, hospital, etc).

Afectan al 5% de los pacientes y es por mal manejo

por el servicio de salud (nosotros) y estos implican:

Aumento de la morbilidad.

Aumento de la mortalidad (pacientes

aumentan el riesgo de fallecer porque puede

ocurrir una septicemia).

Costos adicionales (si ocurre una infección

asociada al servicio de salud en una

extracción, aumenta el costo, tratamiento

más largo, consultas reiteradas, control, etc).

Riesgos para el personal de salud:

Eventuales problemas médico legales.

Si tenemos mal manejo de la eliminación del

material corto punzante, no usar guantes o

mascarilla o por no vacunarse contra la

hepatitis B, evitando problemas medico

legales.

Posibles deterioros de la imagen de una

institución.

En 1982, en Chile se implementó un programa

nacional dirigido desde el Ministerio de Salud que

tiene por objetivos disminuir estas infecciones, en

especial aquellas que se asocian a procedimientos

invasivos y las que tienen potencial de producir

epidemias.

¿Qué es la cadena epidemiológica de las infecciones?

Es la secuencia de elementos que ocurren y que se

articulan en la transmisión de un agente desde una

fuente de infección a un huésped susceptible.

¿Qué es un reservorio? Es un espacio donde el

microorganismo se multiplica.

Entonces una cadena epidemiológica necesita estar

formada de componentes como:

1- Agente. (causante de la enfermedad).

2- Reservorio. (Es como un caldo de cultivo o

foco en el cual el MO se reproduce).

3- Puerta de salida. (que puede ser

genitourinaria, respiratoria, conjuntiva ocular,

digestiva.

4- Mecanismo de transmisión. Por medio de la

tos y organismos como insectos; sea pueden

ser directos (de persona a persona) o

indirectos.

5- Puerta de entrada. (en el caso del huésped

susceptible puede ser respiratoria, digestiva o

genitourinaria.

6- Huésped.

Cadena epidemiológica de las infecciones

¿Cómo controlamos nosotros los MO dentro de la

clínica?

Mediante las normas de bioseguridad; como la

limpieza y desinfección de superficies y el lavado y

esterilización de instrumental.

Con estas normas de bioseguridad el objetivo que

nosotros tenemos como clínica, es impedir la difusión

de agentes nocivos para la salud.

Y asegurar la integridad de los tratamientos.

Estas incluyen:

- Inmunización

- Lavado de manos (aprox. 3 a 5 minutos el

lavado de manos clínico).

- Equipo de protección personal.

Clase 11 Cirugía 2014

- Prevención y control de accidentes corto

punzantes. (depósitos amarillos).

- Adecuado manejo de materiales y superficies.

¿Qué evitamos con todas estas normas de

bioseguridad?

Con todas estas normas evitamos las infecciones

cruzadas, vale decir la transmisión de agentes

infecciosos entre los pacientes y el personal en

nuestro organismo.

Caso:

1º. Cuando atendemos a pacientes en boca, y voy

a buscar cosas a los almacenes sin sacarme los

guantes

2º. Transmito microorganismos al asistente

dental

Esto es una cadena de errores

Tipos de transmisión:

Directo: persona a persona

Indirecto: mediante objetos contaminados que se

denominan “fómites”

Tipos de transmisión

Contacto aéreo.

Por contacto (Persona a persona).

Gotitas (que saltan).

Fases de un proceso infeccioso:

Cuando microorganismos entran al huésped, y éste

por ejemplo se encuentra inmuno-deprimido, se

generará un proceso infeccioso.

Periodo de incubación Entrada de los gérmenes y

manifestación de algunos síntomas.

Periodo prodrómico síntomas no específicos y

síntomas específicos.

Periodo de la enfermedad Se presenta de forma

específica con síntomas propios de la patología,

sistémicos y locales.

Periodo de convalidación Remisión de síntomas y

recuperación normal del paciente

¿Qué hacemos para evitar todo esto? Esterilización y

desinfección.

Desinfecciónprocedimiento que destruye micro-

organismos patógeno (excepto las esporas a

diferencia de la esterilización) en objetos inanimados

mediante métodos físicos o químicos.

Existe la desinfección de:

alto nivel

nivel intermedio

bajo nivel

Alto nivel Elimina todos los microorganismos

incluyendo virus resistentes y el bacilo de la

tuberculosis (el de Koch). Se usa glutaraldehido al 2%,

peróxido de hidrogeno y ácido paracético.

Nivel intermedio Actúa sobre formas vegetativas de

hongo, virus y bacterias, pero no sobre todos los virus

de menor tamaño. Se utiliza alcoholes, povidona

yodada y compuestos de cloro.

Nivel bajo su acción alcanza a bacterias patógenas

en su forma vegetativa y algunos hongos. No elimina

el bacilo de la tuberculosis, ni virus de tamaño

pequeño.

Ejemplo: amonio cuaternario, hexaclorofomo.

Ahí está el famoso quick fill que utilizamos en la

clínica. Es de nivel bajo para limpiar las superficies en

las que nosotros trabajamos.

¿Cuáles son los Desinfectantes utilizados para la

clínica?

Clase 11 Cirugía 2014

Aseptizyme Detergente enzimático. El que

utilizamos en la clínica es muy bueno, pero debe ser

utilizado de manera correcta.

Deben tener una caja plástica donde coloquen el

detergente enzimático, la cual debe permitir que

sumerjan el material contaminado que hayan usado

con el paciente. Es importante dejarlo sumergido,

completo, de 10-15 minutos, menos tiempo no hay un

efecto desinfectante.

Luego debe lavarse a mano (en máquinas ultrasónicas,

sin embargo, se tarda menos, pues tienen burbujas en

suspensión que eliminan la materia orgánica) (más

adelante se referirá al lavado).

El dispensador de aseptizyme de las clínicas posee una

conexión, que tiene una porción de agua y otra de

detergente enzimático, por lo que sale diluido en la

proporción justa.

-Quick Fill: amonio cuaternario, es usado en las

superficies inanimadas.

Cuando ingresen al box lo primero que deben hacer es

desinfectar su box, a pesar de que el personal de aseo

limpie. Se les entrega un kit clínico donde viene el

eyector y la compresa que deben usar para limpiar su

box.

Los protectores para mangos de las lámparas y del

cabezal del sillón deben cambiarse por cada paciente,

para evitar las infecciones asociadas a servicios de

salud (pues todos esos elementos son tocados por

guantes que entran en boca).

Esterilización

La esterilización es el proceso más importante para

llegar a la atención de un paciente.

Es un proceso multifactorial, el cual reúne muchas

condiciones o etapas para llegar a obtener un material

estéril. Tiene como objetivo la destrucción completa

de toda forma de vida microbiana, el cual se puede

obtener por métodos químicos, físicos o gaseosos.

Esterilización

Proceso multifactorial que tiene como objetivo la destrucción

completa de toda forma de vida microbiana, incluyendo esporas y

priones. Puede obtenerse por métodos físicos, químicos o gaseosos

Lavado

Objetivo: eliminación de sangre, saliva, materiales dentales

mediante métodos físicos y químicos

- uso de detergentes enzimaticos: disuelven y eliminan la

materia orgánica, no dejan residuos, inhiben la corrosión, no

son tóxicos, no se inactivan frente a microorganismos

.

Clase 11 Cirugía 2014

Dentro de los proceso de esterilización, tenemos en

proceso de Lavado, luego se seca el material, se

inspecciona, se realiza el empaque y se esteriliza, se

almacena y se usa.

Hay que tener mucho cuidado, ya que el papel donde

se almacena si uno no lo cuida, pierde la indemnidad y

se pierde la esterilización nosotros usamos

detergentes enzimaticos, los cuales nos permitirán

solo eliminar materia orgánica, no dejan residuos,

inhiben la corrosión y no son tóxicos.

El lavado puede ser manual o con ultrasonido, que yo

les comentaba que son unas máquinas que van a

tener que tenerlas en su consulta.

La materia orgánica e inorgánica interfiere en el

proceso de esterilización, por lo tanto, solo con el

hecho de que no quede bien lavado o este proceso

sea deficiente, el material no podrá quedar estéril. Se

realiza en central de procesos, el personal debe

utilizar barreras protectoras, porque el material se

puede contaminar con fluido corporal. Secado e

inspección con lupa

El lavado manual se realiza según el tiempo estipulado

por el fabricante, se desarma y se abre. Se cepilla con

una escobilla suave bajo el chorro de agua.

Instrumental con lúmenes se enjuagan con una pistola

que tira agua a presión. Y el secado es con compresas

Aca en la clinica nosotros tenemos centros de lavado

de instrumental en donde no está permitido entrar a

las zonas de lavado con ropa de calle, ni entrar sin

gorro, no ocupar guantes ni pechera para lavar

materiales, esas son las cosas básicas que uno debe

usar como barrera protectoras. Ahí están las

lavadoras que son ultrasónicas y están en la central de

esterilización. El material es sometido a detergente y

luego se cepilla con cepillos de fibra de plástico, luego

se enjuaga.

Las lavadoras automáticas tienen cabezales

pulverizadores giratorios con múltiples boquillas,

agua a presión. Tienen un prelavado, lavado,

enjuague, secado y opcional lubricación.

Las lavadoras ultrasónicas tienen instrumental con

cremallera, socavados, bisagras, dientes. El enjuague y

secado se hace de forma manual para que no se

oxide.

Estas lavadoras automáticas son más industriales, uso

en hospitales y grandes instituciones, no aquí en la

clínica. Aquí hay una persona metiendo instrumental a

lavar, en algún momento puede que ustedes lo hagan.

lavado

empaque

esterilizacion

almacenaje

uso

Manual o con ultrasonido

-la materia orgánica e inorgánica presente en los artículos

interfiere en los métodos de esterilización y desinfección

-se realiza en central de procesos

-Personal debe utilizar barreras protectoras

-Secado e inspección con lupa

Lavado de instrumental

Manual:

-sumergir el instrumental en detergente enzimatico

(Tiempo recomendado por el fabricante).

Desarmado-abierto

-Cepillar con escobilla suave bajo el agua

-Instrumental con lúmenes: Hisopos, Jeringas,

enjuagar con pistola de agua

-Secar con compresa o aire comprimido

Clase 11 Cirugía 2014

La inspección se da por la evaluación visual de los

artículos, nosotros buscamos en ellos restos de

materia orgánica que impiden el proceso de

esterilización sea exitoso. Debe ser realizado en forma

minuciosa y lo ideal es usar lámparas con lupa que

permiten ver si hay o no materia orgánica para poder

pasar a la siguiente etapa que es el empaque. Algo

súper importante es las condiciones físicas del

material, el material debe ser retirado de circulación

si esta oxidado o deteriorado, ese tipo de material

será un caldo de cultivo para los microorganismos.

Estas son las lupas, acá también hay en la central de

esterilización y se utilizan para la inspección del

material.

Después de inspeccionar y secar el material viene el

empaque. Cuando uno empaca el objetivo es

conservar la esterilidad y permitir una manipulación

en forma aséptica.

Los materiales que serán utilizados para el empaque

deben tener características especiales, no es

cualquier papel el que utilizan ustedes para empacar,

sino que funciona como una barrera antimicrobiana,

tienen un grado médico.

- Deben ser adecuados para ser sometidos a procesos

de esterilización

- permitir la penetración y la difusión del agente

esterilizante

- deben impedir el ingreso de polvo y

microorganismos

Además el empaque debe ser:

•Ser resistentes a manipulaciones, punciones y la humedad.•Permitir identificación de los contenidos•Atóxicos•Costo beneficio favorable•Sin memoria

Luego que el material ya se esterilizó se sello. No

puede ser cualquier selladora porque el material debe

quedar bien sellado para ser impenetrable para los

microorganismos.

Selladores en pedestal:

Selladores de salas de lavado (izquierda):

Estos son los selladores que hay en la

universidad.

También existen

Selladores automáticos (derecha): Uno pone

el papel y sale en perfectas condiciones como

aparece esa bandeja de ahí (derecha).

Nosotros tenemos que revisarlo. Deben identificarlo

con nombre, curso, y fecha en la lengüeta que es

aquello que sobresale de donde tiene que ser sellado

el material.

Tipos de empaque

•Grados no medico

No son específicos para esterilizarEj: textiles, papel corriente

Grado no medico: en general son textiles o papel

corriente y no son específicos para esterilizar.

Acá tenemos más ejemplos. Según las condiciones de

almacenamiento es cuanto le dura el material estéril.

La tela dura 21 días y es reutilizable, pero el papel

Clase 11 Cirugía 2014

kraff y el polietileno son desechables y alcanzan a

estar 7 días estériles, por lo que es más factible

encontrarlos en consultorios. También el material

influye en donde lo podemos esterilizar; la tela la

podemos meter en un autoclave, el papel kraff

también y además el óxido de etileno.

Contenedores rígidos:

•Grado medico: Son específicosEJ: Metálicos y plásticos con orificios y cerrados.

El grado medico es el papel especialmente diseñado

para esterilizar, y es el que ustedes tienen acá y tiene

distintos colores en una parte (que indican si ha sido

esterilizado).

En el grado medico el tiempo de vigencia de la

esterilización son 6 meses y puede durar y de

acuerdo a su forma de almacenamiento puede durar

indefinidamente según estudios. Se puede utilizar

vapor, óxido de etileno y formol. Otro que existe es la

manga mixta que también dura 6 meses y así se

diferencia de los otros tipos de contenedores.

También están los contenedores rígidos que se

utilizan en consultorios pero también se utiliza en

Pupinel (calor seco) que utiliza una temperatura

mucho más alta que la que se utiliza en los autoclave

(calor húmedo); Autoclave ocupa entre 121*C – 134*-

C y Pupinel utiliza más de 150, por eso se utilizan estas

cajas que son metálicas.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pato

lquir/patolquir_004.html (Revisar para detalles)

¿Cómo uno puede clasificar los materiales que va a

esterilizar?

Earl Spaulding desarrolló un sistema de clasificación

para la instrumentación a finales de los años 60. El

sistema de Spaulding es usado para determinar los

métodos apropiados para la preparación de los

instrumentos médicos entes de su uso. La utilización

del instrumento determina el nivel de desinfección

que se requiere.

Las tres categorías de instrumentos son:

Críticos: introducidos en áreas del cuerpo

normalmente estériles o dentro del sistema vascular.

Tipo de

empaque

Tiempo de

vigencia de

esterilización

Naturaleza Método de

esterilización

que pueden

utilizarse

Contenedor

con filtro

incorporado

6 meses Metal Vapor

Contenedor

sin filtro

incorporado

Según

empaque

Metal Vapor, óxido

de etileno

Tipo de empaque

Imagen Tiempo de vigencia de esterilización

Naturaleza Método de esterilizaciónque pueden utilizarse

Tela 21 dpiasreutilizable

Celulosa Textil Vapor

Papel Kraff 7 días desechable

Celulosa Vapor, oxido de etileno (OE)

Polietileno 7 días desechable

Polímero Oxido de etileno y formol

Clase 11 Cirugía 2014

Representan un gran riesgo de infección, es decir si

ingreso con un material no estéril le puedo generar

una enfermedad una patología

Ej: Los fórceps, el instrumental de periodoncia,

endodoncia, las fresas, e instrumental quirúrgico

Semi-críticos: en contacto con membranas mucosas

intactas y usualmente no penetran las superficies del

cuerpo.

Artículos semicríticos

Son aquellos que no alteran la integridad de la mucosa:

• Preferentemente esterilizado

• Desinfección de alto nivel

Ejemplos: fibras ópticas de endoscopios de operatoria y endodoncia

No críticos: en contacto solamente con la piel intacta.

Estos no necesitan ser esterilizados, como el sillón, el

mango de la lámpara, requieren solo limpiado y ser

cubierto.

Los métodos de esterilización:

A altas temperaturas:

o Autoclave a vapor

o Estufas por calor seco o pupinel

A bajas temperaturas:

o Óxido de etileno

o Peróxido de hidrogeno en estado de

plasma (Sterrad)

o Vapores de formaldehido

o Ácido paracetico liquido

Métodos de esterilización a altas temperaturas:

Autoclave a vapor:

Esteriliza con calor húmedo a temperaturas

entre 121°C y 134°C

Es rápido, confiable y costo/beneficio

favorable

Debe ser la primera opción para esterilizar

No esteriliza sustancias oleosas ni polvos

Y hay ciertos materiales que por las altas

temperaturas que alcanzan no pueden

agregarse porque se deterioran.

Métodos de esterilización a bajas temperaturas:

Utiliza agentes químicos en estado

líquido, gaseoso o plasma.

Óxido de etileno:

o Agente líquido que se volatiliza en

la cámara

o Posee un alto poder germicida

o Se utiliza para esterilizar artículos

sensibles al calor

o Los equipos deben instalarse con

ciertas condiciones que

minimicen el riesgo de exposición

de gas al personal que los opera

Ese es un cartucho de gas de Óxido de etileno, que

elimina la necesidad de un suministro externo y puede

representar una fuente de fuga y preocupación para

los operarios expuestos al óxido de etileno.

Al ambiente donde se manipula el óxido de etileno, se

le deben hacer mediciones cada 6 meses para verificar

que la contaminación no exceda los límites

permitidos.

En forma periódica también se debe hacer mediciones

de óxido de etileno residual en el material

esterilizado.

Certificado del Proceso de esterilización

Tiene como objetivo acreditar que el proceso se

realizó en forma adecuada

Clase 11 Cirugía 2014

Existen varios indicadores de:

Los equipos: Los traen el equipo propiamente

tal, como los termómetros, los barómetros de

presión, es toda el área técnica de un

autoclave. Esto nos permite visualizar si el

equipo sirve para el proceso.

Químicos

Biológicos

Indicadores químicos (nos importan a nosotros)

Contienen sustancias químicas que cambian de color

cuando se exponen a un proceso de esterilización.

Indicadores químicos internos

Indicadores químicos externos

Son específicos para cada proceso. Si un indicador

químico no está virando, la carga no debe ser

utilizada.

Este tipo de indicadores, si ustedes se fijan en el

papel, el papel tiene unas líneas oscuras, estas líneas

cambian al pasar por un proceso de esterilización,

cambian de color. Ahora además de los indicadores

químicos , también están los biológicos que es un

conjunto de cosas que nos ayudara a identificar que

un material está completamente estéril.

ahí tenemos los indicadores químicos virados que

quiere decir que ya han pasado por un proceso de

esterilización y han cumplió todos los parámetros.

Indicadores biológicos:

Confirman la presencia o ausencia de

microorganismos viables (esporas), después

del proceso de esterilización.

Se consideran el mejor indicador de

esterilización.

Se clasifican en:

. Lectura rápida, cuyo resultado se obtiene en

3 horas

.Convencional, el resultado se obtiene en 48

horas, la desventaja es que se limita el tiempo

de uso del instrumental, tendré que esperar

48 horas para poder utilizar el instrumento

Se deben realizar según indicación ministerial

Una vez a la semana

Cada vez que una carga contenga implantes,

cada vez que una pieza (también puede ser

una prótesis) quede en la boca del paciente,

nosotros debemos asegurarnos de realizar el

control biológico.

En la primera carga después de una

reparación, cuando yo reparo un equipo lo

primero a realizar es un test de “bowling”

Un resultado Negativo es aquel que

determina destrucción de esporas,

terminando el ciclo de esterilización

Igual que si fuera una lima de endodoncia, en un sobre y lo meten en medio de la carga, luego se terminó la carga, terminó el ciclo, uno los abre del sobre, y uno los aprieta al medio, se rompen y al romperse la sustancia que está ahí ve si es un caldo de cultivo y los Microorganismos que están ahí afloran, y eso nos indica la máquina, si más o menos positivo o negativo, y en relación al resultado que nos dé en 3 horas se si puedo o no utilizar la carga.

Clase 11 Cirugía 2014

[Incubador biológico autoclave] El objetivo del almacenamiento del material estéril es mantener la integridad del paquete para prevenir la contaminación, y que esté en excelentes condiciones al llegar a la boca. Las condiciones de las tablas físicas de almacenamiento:

debe tener dimensiones adecuadas murallas y pisos lavables con bordes

redondeados (lo mismo en un pabellón quirúrgico)

luz de preferencia natural de preferencia temperatura adecuada (18 -20°C) humedad entre 35%-50%, contar con una renovación de aire de 10

cambios por hora estantería resistentes al peso idealmente o de

acero inoxidable que nos permita lavar y desinfectar

debe ser de fácil acceso y a 30 cm del suelo y 100 cms del cielo

Los productos estériles deben guardarse de tal forma:

deben sacarse siempre de los más antiguos, o sea guiarnos por la fecha, siempre sacar el que vence antes.

Se deben poner adecuadamente (holgadamente) para proteger los y no romperlos

evitar el sol directo protegerlos del polvo y la humedad.

Entonces los tubos de control biológico, se meten entre medio de las cargas luego se sacan y se meten en la incubadora para ver si hay proliferación de agentes. Las normas de lavado y esterilización de

instrumental:

El instrumental debe ser sumergido a lo

menos 5 minutos en detergente enzimático

El instrumental se debe lavar, exclusivamente

en las zonas de lavado de la clínica.( chicos

súper importante) no se puede lavar el

material en los lavamanos de la clínica porque

llenan de M.O y quedan expuestos, y con

uniforme clínico.

traslado a la zona de lavado debe ser en

recipiente tapado húmedo, con detergente

enzimático, los materiales que sean los porta

aguja pinzas, las tijeras todo ese material se

deja de forma abierta en el detergente

enzimático.

Se debe proteger su uniforme con pechera

plástica

Usar sus guantes de procedimiento y lentes

protectores

Cepillar el instrumental para retirar restos de

materia orgánica

enjuagar con agua corriente

secar con toalla absorbente

diríjase a la zona de preparación y envase

Empaque el instrumental en el sobre grado

medico más adecuado

Anote en el sobre: fecha, curso n° de

identificación de esterilización utilice lápiz

grafito en la pestaña del paquete.

complete el formulario de recepción y entrega

de instrumental, donde se les pasara una

copia que con ella podrán retirar.

El paquete personal ya esterilizado, se puede

retirar a las 24 horas.

Clase 11 Cirugía 2014

Instrumental se lleva a la central de esterilización

donde se recepciona, esterilizan y se guarda en

estantería con todas las normas ministeriales, que son

30 cm sobre el piso y 100 sobre el techo, se debe

retirar en caja con tapa solo destinada al retiro de

instrumental no con otra caja o con la mochila para

evitar contaminación cruzada.

Lo que no se recibe en la central de esterilización:

Instrumental mal lavado

Instrumental oxidado para evitar la

acumulación de microorganismos.

Solo identificado con lápiz grafito el sobre ,

para no manchar el instrumental al ser

procesado en el autoclave

Materiales empacados en sobre inadecuados.

Sala de lavado:

No se permite mochila sobre mesones.

Se debe ocupar elementos de protección

(guantes, pechera)

No se permite dejar instrumental en el suelo

Mezclar instrumental estéril con el no estéril.

NOSE PUEDE COMER EN LAS CLINICAS!!!

1

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

ASEPSIA

Concepto de asepsia significa:

A: sin, negación, ausencia o falta de algo

Sepsis: infección o contaminación

Conductos o prácticas utilizadas para impedir la

contaminación de microorganismos en el campo de

trabajo, se refiere a la asepsia quirúrgica.

Antisepsia:

Anti: contra, hace referencia al conjunto de medidas o

procedimientos que tiene como objetivo destruir o

eliminar los agentes contaminantes de todo aquello no

no pueda ser esterilizado, que no pueda ser metido en

un autoclave.

Antiséptico:

Agente químico que es utilizado en el control de

microorganismos de la piel u otro tejido vivo

Limpieza

Remoción mecánica de toda materia extraña en el

ambiente, materia orgánica y suciedad en superficies

y/u objetos.

También es disminuir el número de microorganismos, a

través de un arrastre mecánico que es lo que

normalmente se da cuando Uds. realizan un lavado (es

las salas de lavado) de material contaminado, lo

primero que se debe hacer es una limpieza por arreste

que contribuye a la remoción mecánica de la materia

orgánica.

Descontaminación

Desinfección de instrumental y material utilizado en la

práctica odontológica para obtener seguridad en su

posterior manipulación.

Se aplica a artículos contaminados durante la atención

de pacientes o por contactos con fluidos corporales o

materia orgánica.

La desinfección es un procedimiento que destruye

microorganismos patógenos excepto las esporas (lo

único que destruye las esporas es la esterilización) en

objetos o superficies inanimadas limpias y se realiza por

métodos físicos o químicos, dependiendo del producto

usado puede ser de:

Alto nivel

Nivel intermedio

Bajo nivel

El que utilizamos nosotros es de bajo nivel: QUICKFILL

(Se usa bajo nivel porque se usa en superficies, los de

alto nivel se usan normalmente en instrumento que van

a ir a una cavidad estéril, pero en cambio el de bajo

nivel se usa para limpiar la superficie en que yo voy a

trabajar)

En clínica hay delimitaciones del área de trabajo:

Área sucia: para material contaminado y para

basurero

Área limpia: para el material limpio y el material

estéril

Área trabajo: donde pueden dejar sus fichas, sus

apuntes, computador, etc.

Muy desordenado. Debemos respetar estas áreas para

disminuir la diseminación de microorganismos y de esa

manera también la diseminación que está asociada a la

atención de salud (clase pasada).

2

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

En la caja de material contaminado se debe eliminar

material corto punzante solamente; ningún otro

material debe de ir más que la aguja y los bisturís.

Al momento de ingresar a la clínica; se debe de utilizar

el quidfic (es el amono cuaternario) que se utiliza para

limpiar la superficie que ocuparemos para trabajar.

En el área limpia se dispone esta ara colocar todo lo que

es el material limpio y estéril y las cosas que

ocuparemos en el paciente.

Las mangas que se utilizan por paciente, o mismo que

las bolsitas para las puntas triples. Se debe realizar el

cambio de la punta triple, lo mismo que la cabecera,

que también se utiliza con un solo paciente y que

obviamente es necesario eliminar para la siguiente

atención.

La caja de material contaminado que se debe dejar

remojando con un agente enzimático todo el material

que ocupamos en boca para poder después dirigirlo a la

sala de lavado y lavarlo allí.

3

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

Súper importante es que en los almacenes, cuando

pidan los insumos; nunca con guantes, ya que ahí es

súper fácil crear una infección cruzada.

Yo pido una anestesia y le toca la mano a ella con los

mismos guantes que yo tenía en la boca del paciente y

ahí voy generando una infección. Por ende, nunca van a

pedir nada con guantes.

Normas de Bioseguridad

Son procedimientos y cuidados en atención de salud

cuyo fin es disminuir el riego de accidentes e

infecciones cruzadas

Objetivos:

Impedir la difusión de agentes nocivos para la salud

Asegurar la integridad de los tratamientos de los

pacientes.

Como hablábamos la semana pasada, las condiciones

asociadas a salud de calidad, si no nosotros no

cumplimos la normal los pacientes no se van a atender

Bioseguridad incluye:

- Inmunización: vacuna de la hepatitis B. Tiene 3

dosis: la 1ºdosis un día x, la 2ºdosis un mes

después y la 3ºdosis a los tres meses.

- Lavado de manos: es básico, entre paciente y

paciente. Existen dos tipos: clínico y quirúrgico

- Equipo de protección personal: importante para

el paciente como para nosotros. Incluye: gorro,

pechera, mascarilla, cuando van a pabellón los

cubre calzado, la antiparras ( la ocupa el

paciente y el operador, se evita el contacto de

fluidos corporales con los ojos)

- Prevención y control de accidentes corto

punzantes

- Adecuado manejo de materiales y superficies:

como por ejemplo, el lavado de materiales,

desinfección de superficies de trabajo con el

amonio cuaternario es parte fundamental de las

normas de bioseguridad.

Inmunización: Incluye el programa de 3 dosis de la

vacuna contra la hepatitis.

Cuando lavarse las manos

- Inicio y fin del día

- Antes y después del baño

- Antes y después de las comidas

- Antes y después de atender pacientes

- Antes de manipular medicamentos y material

estéril/limpio

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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

Así que les recomiendo que al momento de manipular

material estéril también se laven las manos.

Como les dije hay dos tipos de lavado de manos, está

el lavado de manos clínico y el lavado de manos

quirúrgico.

El lavado de manos clínico tiene una duración mínima

de 20 a 30 segundos. Se suben las mangas hasta el

codo, se retiran joyas y reloj que es una norma básica

de bioseguridad (tanto las joyas como los relojes,

esmalte de uña que ayuda a retener y acumular

microorganismos), se ajusta la temperatura y se fuerza

el chorro de agua, se mojan las manos y se aplica el

jabón sin entrar en contacto con otras superficies. Se

junta palma con palma, luego de la palma se pasa al

dorso de la mano, pulgar, muñeca, vuelvo al dorso,

interdigital, muñeca. Luego se enjuagan las manos sin

tocar el lavamanos porque al momento de tocar el

lavamanos se les moja también el uniforme y se

considera contaminado, después se secan las manos (un

dedito, el otro dedito, el otro dedito) y después los

antebrazos. Luego se cierran las llaves con los codos,

que esa es una habilidad que ustedes van a desarrollar

con el tiempo. Por último se elimina el papel a una

distancia prudente (SIN AGACHARSE, SE CONTAMINA).

Es solo eso el lavado de manos clínico, muy corto 30

segundos. El quirúrgico dura de 3 a 5 minutos.

El lavado de manos con alcohol gel... bueno, el primer

lavado de manos del día tiene que ser con jabón. Entre

paciente y paciente se podría usar el alcohol gel pero no

se puede usar más de 3 veces y no por más de 20

minutos, por lo tanto si lo quiero volver a utilizar me

tengo que volver a lavar las manos. No tengo que tener

suciedad visible, debo intercalar lavados con alcohol gel

y luego el lavado clínico con agua y jabón antes de

manipular el material estéril y preparar el mesón de

trabajo, antes de trabajar con cada paciente y antes de

abandonar el lugar de trabajo. Fuera de cada clínica hay

un dispensador de alcohol por si ustedes lo requieren.

Los mismos requisitos, independiente que sea con

alcohol gel o con clorhexidina que se usa para el lavado

de manos también se debe retirar joyas y reloj y subir

5

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

mangas hasta el codo, aplicar dosis con manos limpias y

secas y frotar más o menos durante 30 segundos.

Obviamente que no se enjuaga ni se seca porque es

volátil.

El lavado de manos quirúrgico es más complejo. Es la

remoción química de microorganismos con antisépticos

que usamos como la clorhexidina o povidona yodada

que eliminan la flora transitoria y disminuye la flora

residente en la piel. Ese es el objetivo del lavado

quirúrgico.

Como hablábamos de las barreras de protección y entre

esas estaba el equipo de protección personal tenemos

que las protecciones básicas que ustedes requieren son

el uniforme clínico (por eso no deben salir de la clínica

con el uniforme)...es súper importante botar el papel

con el que nos secamos a la altura del pecho.

Lavado de manos con alcohol gel:

Siempre el primer lavado clínico es con jabón y agua,

ahora el alcohol gel no se debe ocupar más de 3 veces y

no por más de 20 min

para su uso no debo tener suciedad y debo ir intercalando su uso con el lavado de mano clínico.

su uso es antes de manejar material estéril o limpio

antes de preparar estación de trabajo y/o medicamentos

antes de trabajar en cada paciente

antes de abandonar la estación de trabajo

Los mismos requisitos el uso de alcohol gel o clorhexidina se debe sacar anillos y todo que impida el buen lavado de mano, arremangar hasta el codo y con las manos secas y limpias aplicamos la dosis para el lavado... no se seca ya que se volatiliza muy rapido.

Lavado de mano quirúrgico

Es la remoción química de microorganismo con antisépticos como clorhexidina o povidona yodada que elimina la flora transitoria y disminuye la flora residente

de la piel.

Las barreras de protección, las básicas son:

el uniforme clínico por eso su uso es exclusivo en la clínica ya que transporta.

gorro

guantes

Durante la atención al paciente:

mascarilla

lentes de protección

guantes de procedimiento o estériles según correspondan, estos jamás remplazan el lavado de mano clínico o quirúrgico

Su eso es siempre en procedimientos en el que manipule sangre u otros fluidos de riesgo y debe cambiarse:

entre paciente y si se rompe.

si transgrede la técnica aséptica

si sale del modulo de atención(pasillos no se puede)

Pabellón quirúrgico hay áreas y esa línea roja la delimita en:

semirestringida: vestidores, baño, ingreso de paciente, bodega de medicamento, pueden entrar con traje clínico y sin mayor preparación previa

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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

restringida: pabellones lavamanos, sala de recuperación, áreas de lavado de mano, bodega de material, ósea solo personal autorizado (alumnos, paciente, pabellonera, anestesista, enfermera y profes), es detallado y fijado para el día.

Para entrar a pabellón se necesita de preparación, sobre

todo ante el área restringida.

Para el área semi-restringida (vestidores, baño, ingreso

de paciente y bodega de medicamentos), basta con el

uniforme clínico.

El área restringida (pabellones, lavamanos, sala de

recuperación, área de lavado de material, bodega de

material) necesita un cambio de ropa y uso de barreras

de protección. Gorro, mascarilla, lentes protectores y el

cubre calzado. Una vez que se traspasa la línea roja, se

requiere primero un lavado de manos según la acción

que se realice, ya sea clínico o quirúrgico. Al alumno

puede tocarle el rol de pabellonera, arsenalero,

observador, 1° ayudante o 2° ayudante; y tendrá que

pasar por todos esos roles.

En caso de ser observador o pabellonera solo se

requiere de lavado de manos clínico.

En caso de ser 1°-2° ayudante o arsenalero, se requiere

de lavado de manos quirúrgico: “remoción química de

microorganismos con antisépticos como Clorhexidina o

Povidona yodada, que eliminan la flora transitoria y

disminuyen la flora residente de la piel”. Un detalle

importante es que a los pacientes se les realiza un

lavado facial con algún antiséptico (cuidado con la

posible alergia a la povidona), y el alumno que se lave

las manos debe lavarse con ese mismo antiséptico.

Una vez realizado el lavado de manos quirúrgico, el

alumno se debe dirigir al pabellón con las manos a la

altura del pecho, nunca inferior y sin sacudirse.

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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

Al llegar a pabellón se abre la compresa que ha dejado

la arsenalera. Se saca la toalla de papel y se realiza un

secado dedo por dedo, interdigital, de muñecas;

siempre unidireccional, pasando de un segmento a

otro. Para la otra mano se invierte la toalla y se repite el

secado, Dedos por dedos interdigital palma y bajo

muñeca bajo, siempre unidireccional. Nunca me dé

vuelvo, después invierto la toalla y me seco la otra

mano, unidireccional y después desecho.

Después tomo el delantal y lo abro, lo dejo caer y esto

es todo lo que uno hace. Y la pabellonera lo abrocha.

Una vez que la pabellonera me abrocho el delantal,

bueno yo tengo mi mascarilla, mis antiparras o lentes

protectores. Una vez que tengo todo esto mi

pabellonera me va a pasar lo que son los guantes. Y uno

la toma así (aludiendo que lo abre por dentro la

pabellonera para que se los ponga tal como quedan, y

cuando tiene las dos manos estériles con guantes, se los

acomoda.)No estoy tocando mi piel ni nada de eso

porque obviamente se contamina.

Y ahora yo estoy lista para preparar mi campo

quirúrgico.

Comienza actividad con alumno.

Yo como arsenalera de él, porque la arsenal cumple

este rol: le entrego su toalla y él se va a secar las manos

como yo lo explique dedos palma muñeca y desecho. Yo

como la arsenalera del tomo el delantal y lo ayudo a

vestirse, eso es todo lo que hago como arsenalera.

Después viene la pabellonera y lo acomoda.

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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

Se recomienda en la postura de guantes:

1) la arsenalera sujeta el guante estéril

2) uno “al tener las manos contaminadas” no

puede tocar bajo ningún caso el guante por su

parte externa es decir, aquella que tendrá

contacto con el paciente.

3) Para poder introducir la mano derecha con

facilidad, (mientras la arsenalera sujeta el

guante), con el dedo índice de la mano

izquierda, estiraremos el guante por dentro

(lado que tendrá con nuestra mano) e

introduciremos la mano.

4) para introducir ahora la mano izquierda (que

aún está sin guante), la arsenalera sujetará el

guante y nosotros estiraremos el guante con

nuestra mano derecha pero esta vez desde

afuera (ya que la mano derecha posee guante y

solo pude contactar con la parte externa del

otro guante es decir su parte estéril.

5) Una vez puestos los guantes podemos

acomodarlos para que queden ajustados, jamás

antes y menos con una mano contaminada.

6) Los guantes deben alcanzar a “agarrar” la parte

de la manga.

7) Los guantes jamás deben ser soplados.

Postura del segundo guante, nótese como se

hace desde afuera, contactando estéril con

estéril, en el caso de ser el primero se hace

desde adentro.

¿Cómo preparar una mesa mayo?

En el mismo paquete de ropa viene una funda de mesa

mayo, la encargada de colocar y acomodar la funda es

la arcenalera, la cual se encuentra con guantes y

delantal (La funda se coloca una vez que la arcenalera

se encuentra con todos sus elementos de protección

estériles). Luego se comienza abrir y acomodar en la

mesa todo el instrumental que se va a utilizar.

Paralelo a la preparación de la mesa mayo, la

pabellonera es la encargada de recibir al paciente, lo

acomoda en el sillón donde se hará el procedimiento,

posterior a eso se le piden cosas básicas antes de ser

sometido a una cirugía:

Tomar signos vitales

Revisar exámenes, si se le pidieron

previamente.

Lavado facial: el cual se puede efectuar con

clorhexidina, pero lo importante es que uno

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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

tiene que utilizar el mismo producto en el

lavado de manos clínico.

• La arcenalera una vez terminado la

preparación de la mesa mayo, con la ayuda de

un hisopo y una copela se pincela la zona a

operar en el paciente. En la foto se observa que

para pincelar se uso povidona yodada pero

también se puede utilizar clorhexidina (la

clorhexidina puede dañar la cornea y puede ser

un poco toxica si se

inhala)

• Luego de pincelar la zona a operar, se

coloca una sabana que es un campo estéril

completo, se caracteriza por ser muy amplio y

solo queda perforada la zona en la cual se va a

trabajar. La sabana estéril llega solo hasta la

cintura, de la cintura hacia a bajo no se

considera un campo estéril.

Luego de esto se le coloca la funda (sonda) al paciente,

se le coloca lo que se llama una “mochila”, dónde se

colocan algunos insumos que se usan en pabellón, es

decir que permite guardar insumos como por ejemplo

meter la manguera de aspiración cosa de que no se

caigan mientras uno esté haciendo la cirugía y de esta

forma no interrumpir el trabajo.

10

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

Acá se observa lo mismo donde se tiene una funda

donde se protegen los cables, los micromotores y los

implementos que se ocupan en el pabellón con el

propósito de no perder la esterilidad durante el

procedimiento. (Se repite lo mismo del párrafo

anterior), y una vez que se está listo se comienza la

cirugía. En esa imagen se puede apreciar que se

encuentra todo armado.

Las cosas que son importantes y que no hay que olvidar

el uso de guantes, la mascarilla las antiparras, ya que se

deben usar en todos los procedimientos ya que se

producen con frecuencia salpicaduras de sangre o de

fluido corporal.

El uso de la pechera se debe ubicar en procedimientos

que son un poco más invasivos como en cirugía de

tercero molares donde hay mayor cantidad de sangrado

profuso y se puede manchar el uniforme.

En cuanto al material corto punzante están los que se

eliminan con pinzas y los que se eliminan en la caja.

Si se fijan trae como un orificio que está apto para que

se meta la jeringa y salga, pero con las jeringas que

usamos con frecuencia no resulta mucho, de hecho no

resulta. Entonces en ese caso se usa una Kelly o un

porta agujas, algo que pueda brindar seguridad al

trabajar.

Ocupar la caja cuando le resulta, por lo que no se debe

hacer porque es un riesgo altísimo si se usa de esa

manera, por lo que usen la caja o en su defecto la kely

cuando no les resulte, lo que no se debe hacer es con

las manos pues es un riesgo altísimo si se puncionan de

esa manera.

Por lo tanto aquí se tiene 2 errores por eso que se tiene

que tiene brillo en las uñas y más encima elimina el

material corto corto punzante de mala manera. Al

eliminar una jeringa no se tiene que eliminar de manera

completa, sino la aguja, ya que es lo único que genera

un peligro.

11

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

Accidentes corto punzante

Hay accidentes corto-punzantes que se clasifican en una

exposición con riesgo y otra sin riesgo. Para las

enfermeras, tomamos todos como accidentes de riesgo,

pero aquí se les enseña la teoría.

Los sin riesgo son

heridas superficial que no causa sangramiento.

Herida con instrumento que no está con sangre

o fluido corporal de riesgo.

Exposición de piel intacta con un fluido

cualquiera, o sea, si en estos momentos me

salpica sangre y mi tejido esta indemne, no

debiera presentar ningún peligro.

Exposición con riesgo.

Herida profunda que provoca sangramiento,

producida por un instrumento con lumen

(hueco) como por ej. Las agujas, lleno de sangre

o fluido corporal de riesgo o a simple vista

contaminado con sangre o fluido corporal de

riesgo.

La exposición de mucosas o herida, a sangre o

fluido corporal contaminado con sangre a

simple vista.

¿Qué debo hacer cuando a mi me pasa un accidente

corto-punzante?

PRIMERO comprimir la zona y colocarla en un chorro

con agua y dejar que sangre un poco.

¿Qué hacer frente a un accidente corto-punzante?

*Ser honestos con nosotros mismos y no callarnos por

el que dirán (pacientes y docentes).

1. Mantener la calma.

2. Detenerse en lo que estamos realizando (n se

puede seguir trabajando así).

3. Retirarse los guantes de procedimiento.

4. Lavarse las manos con abundante agua, hasta

que sangre. En el caso de que se realice un

corte y no una punción (ej. hoja de bisturí), hay

que dejar sangrar un poco y luego colocarse una

gasa estéril.

Se cuenta con 2 horas desde el momento en se sufre el

accidente corto-punzante para tomar la muestra de

sangre. En nuestro caso la tomamos en el 2do piso, y

posteriormente mandarla a análisis.

Protocolo de accidente corto-punzante.

1. El alumno debe dirigirse, junto al paciente, a

oficina de la enfermera ubicada en el 2do piso

de la clínica. Es importante que se le explique al

12

Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014

paciente de que existe este protocolo, y que el

de igual manera debe realizarse el examen de

sangre por lo cual antes debe firmar un

consentimiento informado de lo que se llevará a

cabo. El examen al paciente es para diagnosticar

la presencia de hepatitis B, C y VIH en el caso de

que las padezca.

2. Se completará un formulario de notificación de

accidentes corto-punzantes con todos los datos

solicitados. Este es un formulario interno de la

universidad para tener una estadística de

cuantos alumnos sufren estos accidentes.

3. Debe notificar si es alumno de pregrado el

accidente al seguro de salud de la UNAB al N°

28203334, donde se le indicará los pasos a

seguir, del lugar donde dirigirse y la forma de

abordar el problema. Si nos mandan a la

“mutual”, las mismas enfermeras de la facultad,

toman la muestra y nosotros nos dirigimos con

el tubo a la mutual (sin ir con el paciente). Hay

otras instituciones que no aceptan este

protocolo, así que nosotros mismos debemos

dirigirnos con nuestro paciente al lugar a

tomarnos el examen.

4. Se debe explicar el procedimiento al paciente, al

cual no podemos obligar, así que el debe estar

en completo acuerdo con nosotros para

acompañarnos y tomarse los exámenes.

Objetivos.

Garantizar la persistencia de la esterilidad del

material desde esterilización o almacén hasta su

uso en los pacientes.

Racionalizar el uso de material estéril.

Mantener la esterilidad de los productos una

vez abierto.

Que NO deben hacer.

Ir a buscar insumos con los guantes estériles de

procedimiento (infecciones cruzadas)

Tocar el basurero.

Tocar cosas no estériles.

Contaminar la zona limpia con material limpio o

contaminado. Ej. si están sacando una pieza, no

podemos tener la caja con material

contaminado en la zona limpia.

1

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

Exámenes complementarios

¿Alguien sabe dónde van los exámenes

complementarios? Estos van después de la hipótesis

diagnostica, porque son estos exámenes

complementarios los que nos van a confirmar esta

hipótesis y nos darán el diagnostico definitivo además

los exámenes complementarios nos ayudaran a evaluar

el estado de salud general del paciente.

Generamos un diagnostico y con ello el plan de

tratamiento.

Hemograma: Es un examen rutinario que se conoce más

o menos bien. Para los pacientes que consumen algún

tipo de anticoagulante vamos a evaluar el tiempo de

sangría, el tiempo de trombina, el tiempo de

protrombina y en INR.

Para los pacientes diabéticos, tenemos la hemoglobina

glicosilada.

Otros exámenes rutinarios son el perfil lipidico y el perfil

bioquímico, la glicemia pre y post prandial, el examen

de orina, cultivo y antibiograma.

Hemograma

Cuantifica y evalúa diferentes

grupos celulares, el contenido de

hemoglobina, y otros parámetros

relacionados con la

cantidad,contenido y forma

Vamos a partir con el hemograma, que evalúa varias

cosas, pero lo que me interesa es que sepan es el

recuento de células sanguíneas que podamos obtener.

El hemograma evalúa tres tipos celulares eritrocitos

glóbulos blancos y plaquetas.

Serie roja

Parámetros

•Recuento eritrocitos

•Valor hematocrito

•Concentración hemoglobina

•Índices eritrocitarios

Eritrocitos: a partir de la serie roja, obtenemos datos

como el recuento de eritrocitos, el valor del

hematocrito, la concentración de hemoglobina, y los

índices eritrocitarios (tamaño globular promedio, el

volumen corpuscular medio de los glóbulos rojos). Por

el momento a mí solamente me interesa que sepan que

se puede ver el recuento de glóbulos rojos.

2

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

RecuentoHombres 4,6- 6 millones/mm2

Mujeres 4,2- 5,4 millones/mm2

Aumento: policitemia, deshidratación

Disminución: anemia, hemorragia

Hematocrito

Proporción eritrocitos/ plasma

sanguíneo:

Mujeres: 37-42%

Hombres: 40-50%

Aproximadamente el rango de eritrocitos va entre

cuatro punto cinco y seis millones, un poco menos en

mujeres.

El aumento neto de glóbulos rojos: se llama policitemia

(La policitemia, también conocida

como plétora o eritrocitosis, es un trastorno en el cual

aumenta el hematocrito, es decir, la proporción

de glóbulos rojos por volumen sanguíneo,) y qué

también puede deberse a un estado de deshidratación

del paciente.

Una disminución de los glóbulos: rojos se llama

anemia, qué se puede extrapolar hasta nuestro

territorio por ejemplo cuando realizamos una exodoncia

y se produce una hemorragia postoperatoria.

El hematocrito va a ser la proporción entre eritrocitos y

el plasma sanguíneo, va ser medido en porcentajes, y al

igual que en el recuento siempre en el hombre va a ser

un poquito más.

Serie blancaDefensa

Recuento valores normales: 5000-

10000 mm3

Fórmula leucocitaria: mide el

porcentaje de cada tipo de leucocito.

•Neutrofilos 45-65%

•Eosinofilos 0-3%

•Basofilos 0-2%

•Linfocitos 15-45%

•Monocitos 5-10%

La serie blanca tiene un rol de defensa el recuento

normal va a ir entre 5000 y 10000 células por milímetro

cúbico, y además no se entrega la información de la

fórmula leucocitaria.

Qué porcentaje de gl blanco tenemos en total, los mas

importantes son los neutrofilos que los tenemos en la

primer línea de defensa, los segundos más importantes

son los monocitos, los linfocitos son aquellos gl blancos

que llegan tardíamente a la zona inflamatoria, y los

eosinofilos que están mayoritariamente encargados de

las alergias.

El aumento neto de los gl blancos será llamado

Leucocitosis y la disminución Leucopenia.

En este examen se habla principalmente de dos cosas:

-La desviación a la derecha: aumento linfocitos v/s

PMNN VIRAL

-La desviación a la izquierda: Aumento neutrofilos

proceso agudo.

La serie Plaquetaria el valor normal del las plaquetas va

entre 150.000 y 400.000 por mm3. Un valor bajo de

plaquetas se conoce como Trombocitopenia mientras

que un alto nivel se denomina Trombocitosis.

¿Que signos clínicos nos puede entregar un paciente

que tenga una trombocitopenia? Un paciente que curse

o haga hematomas con facilidad, un paciente que tenga

3

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

epistaxis a repetición (sangrado nasal espontaneo),

presencia de hematuria, y petequias (extravaciación de

sangre por ruptura de capilares).

Exámenes de coagulación:

Hemostasia:

Primaria: se va a referir a la formación del tapón

plaquetario al momento de una injuria, es lo primero

que llega son plaquetas.

Secundaria: va a servir para estabilizar ese mismo tapón

plaquetario por medio de fibrina, va a poseer dos vías,

una extrínseca a intrínseca, en amabas existe factores

de coagulación que ayudan a estabilizar el tapón

plaquetario.

Tiempo de sangría va a evaluar la hemostasia primaria

vale decir solamente la formación del tapón

plaquetario.

Es un test de baja especificidad y sensibilidad.

Para este tiempo de sangría tenemos 2 test:

1. Test de Ivy: al paciente se le hace una incisión de aproximadamente 1cm de largo x 1mm de profundidad en el antebrazo o el lóbulo de la oreja, demorando un promedio de 3-11 minutos en detener el sangrado.

2. Test de Duke: se realiza una punción con una lanceta en el lóbulo de la oreja o el dedo. Al ser

una punción, disminuye el tiempo de sangría a 3-5 minutos.

Importante (pregunta de prueba): este examen no es un

predictor de una hemorragia post-quirúrgica, pues solo

evalúa el tiempo de formación del tapón plaquetario, es

decir el coágulo que se forma al principio de una

exodoncia.

Tiempo de protrombina: evalúa la tendencia de la

sangre a coagular, es decir, la vía extrínseca de la

coagulación (que implica varias proteínas, entre ellas los

factores I, II, V, VII y X; importante saberlos). Lo normal

para este tiempo serán 11-15 segundos. Alteraciones

que elevan el tiempo de protrombina son:

a) Déficit de vitamina K, que es precursor de los factores mencionados antes; y la vitamina K se sintetiza en el hígado, así que un paciente con insuficiencia hepática también tendrá aumentado en este tiempo.

b) Déficit de los factores extrínsecos (I, II, V, VII, X) c) Fármacos anticoagulantes como la warfarina d) Insuficiencia hepática

El tiempo de tromboplastina, se utiliza para evaluar la

otra parte de la coagulación, la vía intrínseca. En la vía

El tiempo de tromboplastina parcial activada

(TTPK)i

Mide la capacidad de la sangre para

coagular.

Uso de heparina

Factores, II, VIII, IX, X. (2, 8, 9,10) Normal: 20 – 40 segundos Aumento: deficiencia de factor de la coagulación, hemofilia, enfermedad von Willebrand.

4

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

intrínseca van a participar los factores II,VIII, IX y X. (El

tiempo normal va entre 20 y 40 segundos de sangrado.

Y lo podemos tener aumentado cuando falte algún

factor de la coagulación, O algún paciente con

hemofilia. Tenemos 2 tipos de hemofilia, la tipo A

(afecta factor 8) y la tipo B (afecta factor 9) además de

otras enfermedades como la enfermedad de Von

Willebrand.

El INR es solamente un tiempo de protrombina

estandarizado, más que nada porque todos los

laboratorios tienen distintos rangos y se usa este para

estandarizar, el valor normal del INR va alrededor de 1.

Un INR de 2 indica que tengo mi tiempo de protrombina

al doble. Ósea si normal son 10 segundos, aqui serian

20.

Un INR de 3 indica que tengo mi tiempo de protrombina

al triple. Si lo normal son 10 segundos, aquí serian 30.

A modo de ejemplo vemos este cuadro: Por ejemplo, la

hemofilia va estar afectado el factor 8 y 9, factores que

pertenecen a la vía intrínseca de la coagulación, por lo

tanto al ser de la vía intrínseca estará afectado el

tiempo de tromboplastina .

Por esto es importante saber, que saber corresponde a

que vía de coagulación.

La glicemia va a medir la cantidad de glucosa libre en la

sangre.

Valores normales: ayuno 70-110 mg de glucosa x

cada 100 dl.

Sobre 126 mg/100 dl se considerara un paciente

diabético.

Hay un rango que va entre 100 y 125 que se llamara

Prediabetes.

Es importante saber que la diabetes se confirma

mediante 2 exámenes: Hemoglucotest (se mide en dos

dias distintos) y prueba de tolerancia a la glucosa oral

International Normalised Ratio (INR)

Forma de estandarizar los valores

obtenidos del TP

Se usa principalmente para el

seguimiento de pacientes bajo

tratamiento anticoagulante (INR: 2 – 3 )

Normal: 0.9 – 1.3

5

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

(se bebe un liquido, y luego sacan sangre a las 2 horas y

se mida la glucosa)

Hemoglobina Glicosilada se va a utilizar para revelar el

control de glucosa en el paciente diabético. Porque la

glucosa se va a pegar a la hemoglobina del eritrocito, y

por eso tenemos el seguimiento de tres meses. Porque

es el mismo periodo de vida que tienen los glóbulos

rojos.

Entre más alto porcentaje, revela un pobre control de la

diabetes.

Normal: menos de 5.7%

Prediabetes: 5.7-6.4%

Diabetes: 6.5% o superior.

El examen de orina, sirve solo a modo de diagnóstico

diferencial incluso nos puede revelar una enfermedad

sistémica asintomática, características:

color normal: es un amarillo claro transparente,

o puede variar por ejemplo en la

hematuria(se ve más rojas), si hay

presencia de pigmentos hepáticos se

verá más café por la bilirrubina se llama

corulia

Ph: 5-6

Composición de la orina:

Agua

Ácido úrico

Nitritos: cuando hay infección urinaria estos son

producto de la reducción enzimática bacteriana

(gram -) de los nitratos de la orina el cual es

normal. Por esto la presencia de NITRITOS ES LA

ORINA SUGIEREN infección urinaria.

Glucosa en la orina, también es patológico. La presencia de glucosa en la orina va a ser conocido como glucosuria. La presencia de glucosa en la orina tampoco va a ser normal. Súper importante la presencia de glucosuria no necesariamente nos va a decir que es un paciente diabético, también podemos tener glucosuria en un paciente que tenga insuficiencia renal. Porque puede estar fallando el riñón y no se está filtrando bien la glucosa. En general se habla que si mi paciente tiene más de 180 de glucosa en sangre, voy a tener presencia de glucosuria, por lo mismo que comente antes.

Glucosuria:

-si glicemia supera umbral renal de reabsorción tubular

de la glucosa 180 mg/dl

- NO diagnostico ni control en pacientes c/ diabetes

mellitus

Examen de orina

Detección, diagnostico diferencial y valoración de

alteraciones nefro-urologicas.

Puede revelar enfermedad sistémica silente o

asintomática

Ph normal y color

Varias según:

-Función renal

-Infección urinaria

-Dietas altamente proteicas la acidifican

6

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

Proteinuria:

La presencia de proteínas en la orina va ser conocido

como proteinuria, tampoco es fisiológico. En general

una orina que contenga alta cantidad de proteínas la

vamos a ver espumosa, turbia.

Coluria:

Va a ser la presencia de pigmentos hepáticos, por lo

tanto también es patológico y se observara como una

orina de color amarillo oscuro.

-Primer indicador de enfermedad hepática no detectada

clínicamente

Y lo que tampoco es fisiológico van a ser los hongos y

bacterias que sugieren una infección urinaria.

El perfil bioquímico

En general son un grupo de análisis a modo bien

general.

El perfil bioquímico es un grupo de análisis (12 análisis

sanguíneos básicos) que se usa como a modo general, y

que permite ver y estudiar el funcionamiento de los

principales órganos del cuerpo como el corazón, hígado,

riñones, huesos, metabolismo, tumores, y lo podemos

ver en la siguiente tabla: (pasé la foto a un cuadro)

ANÁLISIS UNIDAD VALORES

Calcio Mg/dl 8,5 – 10,5

Fósforo Mg/dl 2,6 – 10,5

Nitrógeno Mg/dl 8 – 25

Glucosa Mg/dl 70 – 110

Ácido Úrico Mg/dl 3,6 – 8,5 / 2,3 – 6,6

Colesterol Total Mg/dl Menor a 200

Proteínas Total Gr/dl 6,0 – 8,0

Albúmina Gr/dl 3,5 – 5,0

Bilirrubina Mg/dl 0 – 1,0

Fosfatasas U/l 30 – 117

Lactato U/l 100 – 225

Transaminasas U/l 0 - 40

Aquí están los 12 análisis, con sus respectivos valores,

traté en esta clase de buscarles los valores más

actualizados, y lo que más me interesa a mí de acá, son:

la glucosa en condiciones normales, colesterol y las

transaminasas (rangos), Pregunta Dra.: ¿alguien sabe

que son las transaminasas? Son unas proteínas que

se sintetizan en el hígado y pueden estar altas, en un

valor superior a 40 cuando estemos en presencia de

necrosis celular, por ejemplo; si tenemos un proceso

infeccioso dentro del territorio maxilofacial las vamos a

tener aumentadas. Pregunta alumna: ¿Pero es en

inflamación o necrosis?, Respuesta Dra.: en necrosis, en

destrucción tisular tu las vas a encontrar aumentadas.

También por ejemplo en un paciente que esté sufriendo

un infarto agudo al miocardio, porque esas células se

están necrosando. Pregunta alumno: ¿qué significa U/l?,

Respuesta Dra: Unidad internacional.

El perfil lipídico va a revelar el metabolismo de los

lípidos en general, dentro del cual tenemos el colesterol

total, el HDL que corresponde a las lipoproteínas de alta

densidad, el LDL que son las lipoproteínas de baja

densidad y los triglicéridos.

El perfil lipídico revela el metabolismo de los

lípidos, en general dentro del perfil lipídico

encontraremos:

Colesterol total.

El HDL corresponde a las liproteinas de alta

densidad, el HDL se considera el colesterol

bueno debido a que ayuda a sacar los excesos

de grasa y los lleva al hígado para su

metabolización

El LDL es una lipoproteina de baja densidad, el

LDL corresponde al colesterol malo, responsable

de la formación de placas de ateromas en las

arterias (son placas de colesterol que se

acumulan).

7

Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014

Valores de colesterol normal:

colesterol total normal: es menor a 200

el LDL menor a 130

HDL siempre mayor a 45

¿Alguien sabe cómo puedo aumentar el HDL? El HDL se encuentra en el omega 3

Para terminar se encuentran los cultivos, estos cuentan

con medios específicos para la proliferación de un tipo

especifico de microorganismos, otorgándole las

condiciones y nutrientes necesarios su proliferación.

Cultivos: Un cultivo es un método para la Multiplicación

de microorganismos, tales como bacterias hongos,

parásitos en el se prepara un Medio optimo para

favorecer el proceso deseado.

Aquí están los requisitos para los cultivos; entendamos

que existen distintos tipos de medios de cultivos (que

tienen que estar estériles) como también distintas

temperaturas a las cuales cultivar, que cada bacteria en

particular tiene un cierta cantidad de humedad y

también que el medio de cultivo tiene que estar estéril.

Ósea con esto último es importante saber que no será

lo mismo cultivar una bacteria anaerobia versus una

aerobia (para cultivar bacterias anaerobias necesito un

tratamiento especial) y finalmente el antibiograma; este

último nos va a servir para determinar que tan sensible

o resistente es una bacteria a un cierto grupo de

antibióticos.

¿Cuál es la funcionalidad básica de esto?

Instaurar un tratamiento antibiótico correcto.

Nosotros en general cuando tenemos un paciente con

un proceso infeccioso el antibiótico lo que le damos es;

la amoxicilina (que es una penicilina).

Si le damos este antibiótico y no funciona y la infección

sigue y sigue; se debe tomar una muestra hacer un

cultivo y con ello un antibiograma.

Antibiograma: Determina la susceptibilidad (sensibilidad

o resistencia) de una bacteria a un grupo de

antibióticos.

Utilidad básica Instauración de un tratamiento

antibiótico correcto.

Esto es el cultivo y aquí están los distintos antibióticos y

todos esos halos son más o menos los halos de

inhibición; entonces se puede apreciar que ciertos

antibióticos están siendo más eficaces frente a otros

antibióticos.

Entonces la utilidad básica de nuestro antibiograma es

eso; cuando no sirve nuestro tratamiento antibiótico

debemos hacer un cultivo y con ello un antibiograma

para encontrar la sensibilidad frente a esa bacteria.

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Historia clínica.Práctica de la profesión

¿dónde?

.Servicios asistenciales públicos y privados

Hospitales

Crs - consultorios primarios- hospitales

Servicios de urgencia

Consulta privada

Isapres

Municipalidades... Etc

hablar un idioma común

manejar información común

Por un lado debemos tener fichas clínicas como

documento legal, ahora muchas veces son

computacionales, porque la práctica de la profesión la

exige. En los servicios públicos y privados, como

hospitales, consultorios primarios, servicios de

urgencia, consulta privada, isapres, municipalidades,

etc…

Esto se hace para hablar un idioma común y manejar

una información común y para nuestro resguardo y asi

todos entendamos lo mismo, por eso deben tener

buena letra y términos adecuados. Si no usamos una

letra o lenguaje adecuado estaremos expuestos a

sufrir errores médicos ó odontológicos. Si el

consentimiento informado no está firmado la culpa

recae en el profesional. Por lo tanto el consentimiento

informado siempre debe ir firmado.

Si algún día tienen un problema legal con un paciente,

lo que los va a defender a ustedes es todo lo que está

escrito en la historia clínica (el consentimiento).

O el tutor si es menor de edad, o tiene alguna

discapacidad o disminución mental.

Eso es clave aquí en la universidad, nosotros somos

los avales de ustedes, nosotros respondemos por

ustedes, si nosotros no respondemos responde el

decano, y si el decano no puede responden los

abogados de la universidad.

Servicios de la región metropolitana• hospital san juan de dios

• instituto traumatológico

• hospital clínico san borja arriarán

• hospital de urgencia asistencia pública

• centro de salud familiar n° 1 ( calle copiapó RM)

• consultorio n 5 unión latinoamericana

• consultorio padre orellana

• consultorio san vicente ( ex santiago watt) consultorio

doctor benjamín viel san ignacio

• centro de salud familiar ignacio consultorio de salud

mental sapu consultorio número 1 de copiapó.

Esta es la realidad de Santiago, los consultorios y

hospitales de acá cerca, que conocerá mejor a medida

que avancen en la profesión.

Historia clínica

• datos civiles o estadísticos

• anamnesis

• examen físico

• hipótesis diagnóstica

• exámenes complementarios

• diagnóstico definitivo

• plan de tratamiento

• hoja agregada con consentimiento informado

• tratamiento

• evolución

• epicrisis.

Esta es la historia clínica, ya hemos practicado en la

anamnesis, el examen físico, y es donde estamos

parados, porque muchos de ustedes lo pueden

realizar hipótesis diagnóstica porque no tienen los

conocimientos suficientes de patología, pero todo

esto que realizamos previamente nos permite llegar a

una hipótesis diagnóstica.

Incluso tengo la libertad, en caso de no tenerlo claro,

ponerlo el signo de pregunta (pénfigo?). Para eso

tengo que describir bien la lesión, describir los signos

clínicos que me hacen pensar en esa conclusión.

Exámenes complementarios.

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Puedo reconocer a lo mejor más fácil una fistula en

relación a un proceso infeccioso. Puedo poner la

hipótesis diagnostica que yo crea o que pueda llegar a

esa conclusión. Los exámenes complementarios que

son la mayoría radiografías y exámenes de sangre, de

ahí me puedo ir a un diagnóstico definitivo, porque

alguien me está corroborando la hipótesis diagnostica.

El paciente después pregunta ¿Qué tengo? Y uno le

puede dar un tratamiento o bien una gama de

tratamientos para que el elija de acuerdo al tiempo, a

la plata, al estado de salud, etc., nosotros lo podemos

guiar pero él decide. El paciente debe saber cuáles son

las ventajas y desventajas del tratamiento, lo que va

relacionado con el consentimiento informado porque

el paciente tiene que saber que riesgos tiene, que

costo tiene, que plazos tiene de trabajo. Después

viene el tratamiento propiamente tal después viene la

evolución y después la epicrisis, es lo que se usa en los

pacientes hospitalizados, antiguamente cuando les

daban de alta les acompañaban de un carnet de alta y

ahí decía resumen “ingreso tal fecha, con tal

diagnóstico, y está con tal tratamiento”, y al volver el

paciente llegaba con su carnet y ahí tenía todo el

resumen (el que hoy es obligatorio y legal, para que el

paciente tenga una copia)

Si no, es necesario hacer las preguntas correspondientes y pedir al paciente que consiga una copia de su tratamiento en el lugar donde se atendió. Esto es de gran ayuda para centrarse en el tipo de patología que tuvo, que recibió como y cuando, no es necesario hacer una anamnesis.

Tipos de exámenes que podemos pedir desde lo más sencillo a lo más complicado. Exámenes complementarios

Los que se mencionan a continuación aumentan en

costo y complejidad:

1-Radiología convencional

2-Tomografía

3-Tomografía Axial Computarizada / TAC

4-Ecografía

5-Resonancia Nuclear Magnética / RNM

6-Cintigrafía

7-Positron Emission Tomography / PET

No siempre se deben pedir para un diagnóstico

sencillo. Solo cuando un examen no ofrece suficientes

detalles se debe pedir otro más complejo. Para los

implantes se utiliza mucho la TAC para conocer las

propiedades físicas del hueso, y evaluar la necesidad

de injerto.

Estos son otros exámenes complementarios que se

suelen pedir

8-Exámenes hematológicos; hemogramas y pruebas

de coagulación

9-Sedimentación globular

Exámenes complementarios

Hematológicos. Hemogramas y pruebas

de coagulación

Sedimentación globular

Examen de orina

Perfil bioquímico

Perfil lipídico

Exámenes de evaluación de glicemias y

su comportamiento

Cultivos y antibiogramas

biopsias

Exámenes complementarios

Radiología convencional

Tomografía

Tomografía axial computarizada (TAC)

Ecografía

Resonancia Nuclear Magnética (RNM)

Cintigrafía

Positrón Emisión Tomography (PET)

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

10-Examen de orina

11-Perfil bioquímico

12-Perfil lipídico

13-Exámenes de evaluación de glicemias y su

comportamiento

14-Cultivos y antibiogramas: junto con las biopsias, no

son muy solicitados, son más bien a nivel

intrahospitalario.

15-Biopsias

Antes se solía utilizar el set de exámenes HUGO; por

Hemograma, Uremia, Glicemia y Orina. Para hacer un

chequeo pre-quirúrgico rápido, se puede solicitar;

pero otras veces se pide un perfil bioquímico que

incluye 11 exámenes.

Cuando tenemos un diagnóstico definitivo, podemos

instalar un plan de tratamiento, hacemos firmar el

consentimiento de nuevo, y ahí viene el tratamiento

propiamente tal. La evolución quiere decir, como se

ha ido comportado el tratamiento que hemos

planteado. Y la epicrisis, que es el resumen total,

cuando ya tenemos al paciente de alta o cuando

queremos informar a algún colega lo que hemos

hecho con el paciente.

Tenemos a un paciente con una malformación

craneomandibular.

Tenemos los datos civiles, que es la primera etapa de

la anamnesis.

Motivo de consulta: no puede morder bien, le molesta

su apariencia, tiene el mentón desviado y además

presenta problemas articulares

Anamnesis remota: tuve enfermedades

infectocontagiosas de infancia, tratadas y mejoradas.

Tifoidea a los 12 años, operada de adenoides a los 4

años y operada a los 15 años de un adenoma de

mama (se podría haber agregado si era derecha o

izquierda).

Paciente ha sido tratada desde los 11 años, tratando

de frenar un crecimiento excesivo de la mandíbula, se

trató con placas de relajación y tratamiento de

ortodoncia finalizando en cirugía.

En la familia un tío presenta esta misma deformidad.

Anamnesis

-Anamnesis Proxima

Paciente que consulta porque nota que su rendimiento

masticatorio esta alterado y que no puede engranar

bien sus dientes. Le molesta su apariciencia facial, su

mentón desviado a la izquierda. Sufre de frecuentes

dolores en región de ATM derecha y en algunas

oportunidades ha sentido ruidos en ese lado al abrir la

boca.

Diagnóstico definitivo

Plan de tratamiento

Consentimiento informado

Tratamiento

Evolución

Epicrisis

Datos civiles:

-Paciente: C.G.G

-Edad: 17 años

-Jotabeche 2450, comuna

Independencia, RM

Anamnesis Remota

Paciente relata que tuvo cuadros de enfermedades

infectocontagiosas de la infancia, tratadas y mejoradas.

Tifoidea a la edad de 12 años, tratadas con Septrin,

mejorada

Antecedentes Quirúrgicos: Operada a los 4 años de

adenoides. Operada a las 15 años de edad de un adenoma

benigno de mama, con evolución sin complicaciones.

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Aquí es importante que ustedes vayan por segmento

anotando lo que ella a tenido piel: fue tratada por

pitidiasis, hematopoyético, cabeza, cuello, tórax sin

antecedentes relevantes, si preguntamos por gineco

obstétrico es importante cuando fue la menarquia, si

son normales, regulares y ahí se anota en FUR (fecha

de ultima regla). Estado psicológico es conveniente

preguntar. Hábitos fisiológicos si tiene ritmos

miccionales normal

Hay algo que no anotan pero también es relevante a

veces si tiene un ritmo miccional normal. Uno puede

poner 3 a 4 o 4 a 1 que quiere decir que 4 veces va a

miccionar en el día y una en la noche. Bueno el

examen físico ustedes ya lo vieron, el segmentario

también, viendo la especialidad asi era la desarmonía

que tenía en boca dificultad masticatoria evidente,

por lo tanto la articulación esta en click, no presenta

dolor articular a la palpación.

Hipótesis diagnostica: ya que ponemos en la hipótesis

diagnostica. La enfermedad. Que es una discrepancia

oclusal por exceso de desarrollo mandibular, falta de

desarrollo de la maxila superior y una mordida abierta

y desorden temporomandibular

Aquí están los exámenes que se solicitaron.

Diagnostico definitivo

Se define con los estudios de modelos y con los

estudios radiográficos y los trazados sobre los

estudios radiográficos.

Exámenes a solicitar

Hemograma y VHS

Glicemia

Orina

Coagulograma (pruebas de coagulación

con tiempo de sangría, tiempo de

coagulación, recuento plaquetario y

protrombina INR)

Estudio Rx de torax de frente y perfil

Interconsulta a medicina interna para

evaluación prequirurgica.

Exámenes a solicitar

Estudio radiográfico:

Panorámica

Teleradiografia de perfil en

posición normal de cabeza

Teleradiografia frontal

Estudio de modelos y montaje

en articulador semiajustable o

ajustable.

Hipótesis diagnostica

Forma Progénica con:

Discrepancia oclusal por:

o Exceso dedesarrollo mandibular

o Falta de desarrollo de la maxila

Mordida abierta

Desorden temporomandibular

Al hacer el examen de articulación T.M. se

detecta desviación a la derecha de la mandíbula

al abrir la boca, en la mitad de su recorrido

normal. Al hacer repetir que haga el ejercicio de

abrir y cerrar la boca, se observa que hay sonido

de click en algunas oportunidades.

No presenta dolor articular en el momento del

examen. La musculatura se palpa normal sin

zonas de dolor ni contractura.

Paciente relata que ha sido tratada desde los 11 años de

edad, intentando frenar el excesivo crecimiento de la

mandíbula, con elementos ortopédicos intrabucales y de

apoyo mentoniano, sin resultado y que posteriormente

ante el dolor a nivel de la articulación temporo -

mandibular del lado derecho se trató con una placa de

relajación y luego se inició el tratamiento final con

cirugía. A partir de ese momento su cuadro de dolor

articular remitió y solo tiene las molestias relatadas en la

anamnesis próxima.

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

En el caso de la cirugía ortognática, uno hace estudio

del modelo, montaje en el articulador, y se pide una

telerradiografía para ver cómo están los ángulos de

crecimiento y de desarrollo de la mandíbula o maxilar

para ver si hay que operar en esos lugares o no.

Ahí está la forma en que mordía, ahí está el desarrollo

de la rx, evidentemente en el mentón a esta altura

esta aumentado, y esta sobrepasado, el avance

mandibular es evidente.

Plan de tratamiento Tratamiento quirúrgico con la

ortodoncia previa, una osteotomía de Lefor, que

significa cortar el hueso maxilar superior de forma

horizontal hasta la pterigoides y despegarla del piso

nasal; Eso hace que el maxilar quede flotando y se

trabaje llevándolo a cualquier dirección para poder

trabajar (Cirugía larga).

La osteotomía sagital de la rama que es cortar la rama

en sentido antero-posterior, deslizándola hacia

adelante o hacia atrás dependiendo de lo que se

quiera lograr, con un máximo de 1,5 a 1 ,7 mm.

Entonces hay que jugar tanto con el maxilar sup.

como con el inferior Para que se llegue a una oclusión

estable.

Intervención quirúrgica aquí es muy importante el

consentimiento informado, ya que aquí se corren

riesgos (más de alguno ha muerto en el post

operatorio).

Plan de tratamiento:

Tratamiento quirúrgico:

Osteotomía de Lefort I para avanzar la

maxila

Osteotomía sagital bilateral sobre la rama

mandibular para retruir la mandibula y

centrarla

Fijaciones rígidas de contención de los

segmentos óseos

***consentimiento informado***

Intervención quirúrgica

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Consentimiento informado

Mas de algún paciente se a muerto en el post-

operatorio ¿pregunta de alumna? Repuesta: se

mueren por que la vía aérea se puede ver obstruida

debido al desplazamiento de sangramiento y el

edema. normalmente estos pacientes quedan

incubados por 24 hrs para asegurar que la vía aérea

quede libre de obstrucción.

Protocolo Quirúrgico (Descripción de la intervención)

Aunque ustedes no operen se debe describe toda la

intervención con los detalles como se planifico (se

deben describir todos los procedimientos realizados

por el cirujano, desde el comienzo hasta el final de la

intervención, por ejemplo la anestesia ocupada, el

diagnostico al cual se llegó, si quedo con o sin

medicamentacion, etc) y se deja un ejemplar en la

historia clínica del enfermo. Otro ejemplar queda en

el pabellón quirúrgico. También deben recordar que

dentro de los procedimientos quirúrgicos debemos

especificar la hora de inicio y de término de la

intervención.

Evolución

Se va describiendo la evolución post-operatoria del

paciente cada día, por memorizado con la fecha y

hora de la visita del profesional. Se define el estado

del enfermo, su ánimo, su apariencia facial, la

evaluación del edema, la presencia o no de

sangramientos y/o equimosis, el estado de heridas

quirúrgicas del abordaje para las técnicas practicadas.

Los Exámenes de control Solicitados, el estado de

estos. Se deja constatada la medicamentación

indicada y cualquier cambio de ella. Es decir todo lo

relevante con respecto a la evolución. Se deja

indicada un eventual interconsulta con médico

internista u otra especialidad que se puede

necesitar... etc. Debo anotar todo lo que yo esperaba

que sucediera y lo que apareció sorpresivamente, no

se pueden esconder errores voluntarios o

involuntarios.

Y esto es una reflexión que hace el doctor montes que

dice que en algunos casos estos cambios psicológicos

del aspecto facial son tan importantes que hasta hace

un tiempo nos obligaban el registro civil a tomarse

fotos nuevas, ya que el aspecto del paciente iba

cambiando constantemente.

Por ejemplo con este caso así era pre operación y así

quedo post operación.

Cirugía 2° semestre 2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Y la epicrisis que es lo que es comentaba

anteriormente.

En la evolución se describe la fecha de alta de

hospitalización del enfermo en el momento en que

se le otorga y se describen las indicaciones de alta

de hospitalización.

Epicrisis

Este capítulo de la historia clínica es un resumen

pormenorizado del episodio que el enfermo vivió

mientras se mantuvo hospitalizado desde el

ingreso hasta el alta, consignando un resumen de

la anamnesis próxima, datos relevantes de la

anamnesis remota relacionados con la

enfermedad, las fechas, los resultados de los

exámenes realizados, el procedimiento quirúrgico

y las condiciones en que se le otorga el alta.

Generalmente las fichas clínicas de los

establecimientos hospitalarios tienen un formato

definido para ello y se completa al momento de

alta, en el momento en que se llena la hoja de

estadística.

Cirugía

2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Si usted recuerda en el trigémino es uno de los nervios craneales, son 12 pares craneales, que se originan en el interior del cráneo en de la porción cefálica del sistema nervioso central, utilizando distintos orificios específicos para poder salir.

Todos estos nervios poseen orígenes reales y aparentes; los reales constituye la sustancia gris a nivel del sistema nervioso central (los núcleos), y orígenes aparentes que son los que ustedes ven salir de la porción cefálica, mesencefálica, pontina (protuberancia o puente) y bulbar (bulbo pontino o médula oblonga). El trigémino nace a partir de la cara anterolateral del puente, si ustedes se fijan bien en esta imagen de netter, el trigémino es el nervio más grueso que nace a partir del puente, qué significa que su contingente de axones es mayor comparado con otros nervios, especialmente la raíz sensitiva, porque este nervio posee dos raíces; una sensitivas que es esta gruesa, y una motora que es esta delgada. Eso significa que a nivel de la corteza cerebral la expresión que tiene el nervio trigémino

es muy grande, por eso que en esas imágenes de corteza cerebral, la expresión de la cara, labios y lenguas es mucho mayor que si uno lo compara con la expresión que tiene el brazo, el muslo o la parte anterior del abdomen, quiere decir que el contingente nervioso es muy grande en la

ORÍGEN APARENTE NERVIOS CRANEALES

Cirugía

2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

región de la cara, y por eso el nervio es tan grueso. Este es un nervio que ahí lo ven (marcado con la flecha roja) se puede comparar el grosor, la raíz sensitiva que es la mas gruesa y una motora que es mas delgada y esta separada. Es deicr que en el interior del encéfalo va a haber un núcleo sensitivo y un núcleo motor. Ahora cual es la calidad funcional de este trigémino. Ahí se observan los 12 nervios, pero en el caso del trigémino es un nervio sensitivo pero su tercera rama (V3) es mixta, eso significa que el nervio nace a parte lo sensitivo de lo motor , las 2 raices transcurren al interior del cráneo y cuando sale del cráneo, la tercera rama del trigémino que es el nervio mandibular se le incorpora la rama motriz, por lo tanto la 1 y 2 rama son sensitivas, y la tercera es un nervio mixto, porque esta rama motora que viene con neuronas motoras de un núcleo especifico esta destinado a los músculos de la masticación, y lleva fibras para todos los músculos masticadores. 6 músculos masticadores: masetero, temporal, pterigoideo medial ,lateral, milohoideo y vientre anterior del digastrico. Salidas del TRIGémino. El nervio oftálmico fisura orbitaria superior. Nervio maxilar foramen redondo. Nervio mandibular (mixto) foramen oval osea es el único nervio de los 12 pares craneales que cada una de sus ramas y de ahí su nombre Trigemino (3 gemas) cada uno utiliza un orificio especial y ese es el territorio de las 3 ramas. En verde el territorio del nervio oftálmico, en celeste el nervio maxilar y en rojo el territorio del nervio mandibular. Cuando ustedes van a hacer una exodoncia de un tercer molar inferior, si ustedes no ponen bien la anestesia en el nervio mandibular van a tener dolor, incluso hay ocasiones en que la anestesia esta bien puesta, hay una rama del plexo cervical que va a anestesiar el angulo de la mandibula y por lo tanto también hay que considerarlo para las anestesias de terceros molares inferiores, todo eso es sensibilidad, dolor. La anestesia va a bloquear la sensibilidad del dolor. Cada uno de estos nervios va a generar diferentes ramas, si nosotros examinamos el nervio oftálmico,

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El territorio neto del cirujano dentista en asociación con el otorrino respecto a la sintomatología o la sinología de las patologías del seno maxilar porque es el mismo nervio, por eso que las molestias o síntomas que derivan del seno maxilar muchas veces se confunden con los síntomas de las odontalgias de las piezas antrales, que ustedes recuerdan que son las que tienen sus raíces en relación con el seno maxilar: 2º premolar, 1º y 2º molar fundamentalmente, dependiendo del tamaño que tenga el seno maxilar. Es el mismo nervio que comparte inervación para el seno maxilar, para el hueso, para las piezas dentarias, para el periodonto, para el paladar, por lo tanto cuando una persona siente dolor en la zona del seno maxilar puede ser o una sinusitis o puede ser una odontalgia derivada de estas piezas antrales y entonces hay que hacer el diagnóstico diferencial. La tercera rama mandibular se distribuye por la mandíbula, las piezas dentarias inferiores, la lengua, el piso de la boca, el labio inferior, la glándula parótida, glándula sublingual y glándula submaxilar, es decir, las glándulas salivales mayores, las glándulas linguales anteriores, las labiales inferiores, las vestibulares, como las papilas fungiformes de la lengua y los musculos de la masticación. O sea: alteración del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, dulce, salado o acido corresponde al territorio del nervio lingual, dolor en el piso de la boca, dolor por una congestión de la glándula Submandibular, obstrucción del conducto salival y molestia por esto corresponde al territorio del nervio lingual, de manera de que ustedes tienen que hacer inmediatamente la aplicación clínica del territorio del nervio y pensar que es un nervio sensitivo y que si algo está doliendo o algo no está funcionando o algún musculo de la masticación tiene algún problema recuerden que es el nervio mandibular, quien trae el estímulo motor para que estos musculos de la masticación trabajen. Yo les dije que era un nervio muy grueso, si ustedes lo llevan al nucleo el nucleo sensitivo del trigémino tiene 3 partes fundamentales: uno a nivel del mesencéfalo (nucleo mesencefalico),

Este nervio posee 3 ramas que se distribuyen sensitivamente por la región facial superior, media e inferior y por los músculos de la masticación.

1a Rama V1: Nervio

oftálmico

2a Rama V2: Nervio maxilar

3a Rama V3: Nervio

mandibular

La 1a rama (V1) se

distribuye por las paredes

de la órbita, glándula

lacrimal, regiones nasal y

frontal.

La 2a rama (V2) se

distribuye por el maxilar

superior, dientes

superiores, fosas nasales,

seno maxilar, paladar, labio

superior y glándulas

nasales, palatinas y labiales

superiores.

La 3a rama (V3) se distribuye por la mandíbula, piezas dentarias inferiores, lengua, piso de la boca, labio inferior, glándulas parótida, submandibular, sublingual, lingual anterior, labiales inferiores y vestibulares así como las papilas fungiformes de la lengua y los músculos de la masticación.

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uno a nivel de la protuberancia (nucleo principal) y otro que se extiende hasta el bulbo y baja hasta casi llegar a la medula (nucleo espinal). Es el que tiene el nucleo más grande de todos los nervios craneales con estas tres partes, es por eso que su contingente de fibras es tan grande, no hay ninguno de los otros núcleos que se extienda tanto como este que ocupa todo el tronco del encéfalo.

El núcleo motor se encuentra en la protuberancia y mantiene una raíz separada que las tres ramas sensitivas. Las raíces sensitivas y la raíz motora atraviesan la zona de la parte superior del peñasco del temporal y la duramadre le hace una envoltura donde el nervio termina aparentemente en un ganglio. Ese ganglio es de tipo sensitivo y se llama Ganglio de Gasser o Ganglio trigeminal donde hay células de tipo sensitivo, de manera que la prolongación central va hacia donde estaba el origen aparente y la prolongación periférica o la parte convexa del ganglio origina las 3 ramas del nervio trigémino. Es un ganglio sensitivo, hay neuronas sensitivas. Ahí está el paquete de axones sensitivos, la raíz motora que va aparte atraviesa el ganglio por debajo de él y se incorpora a la 3ra rama mandibular. Cada rama del nervio trigémino va a salir por su respectivo orificio. Nervio oftálmico se dirige hacia la órbita, y se va distribuyendo por las paredes de la órbita, por la glándula lagrimal, por la zona frontal, terminando en ramas supra trocleares, supra orbitarias, infratrocleares, nasales externos, etc., o sea se distribuye por toda la zona facial superior (un territorio del oftalmólogo, del otorrino), cuando se hace rinoplastias alguna intervención a nivel de la cornea, son estás ramas del nervio oftálmico las que deben ser consideradas. Hay un ganglio, este nervio trigémino y sus ramas tienen ganglios anexos (o sea que están junto al nervio, pero que no son del nervio), y son del sistema parasimpático, un sistema autónomo, que controla secreción de glándulas y musculatura lisa. Por lo tanto este ganglio que esta anexo a la primera rama del trigémino, tiene fibras del tipo parasimpático que se dirigen hacia la pupila y producen miosis o sea contracción pupilar, que es una reacción absolutamente automática frente a una proyección de luz, y además un acomodo del cristalino frente a la visión cercana, este ganglio está anexo a la primera rama del nervio trigémino, es decir el nervio oftálmico. (Esquema de ramas del nervio oftálmico) lo que está en verde son ramas del nervio lagrimal para la glándula lagrimal. Nervio maxilar, segunda rama del trigémino, con recorrido en el conducto redondo, llega a la fosa pterigo palatina, y luego se coloca en el piso de la órbita en un canal luego en un conducto, y sale en foramen infraorbitario, puede acceder al foramen infraorbitario o a la fosa pterigopalatina donde está el tronco del nervio, si con la anestesia llegáramos a la fosa pterigopalatina, y lográramos anestesiar alrededor del tronco nervioso, tendríamos anestesia de toda la región maxilar (un maxilar superior de un lado, el seno maxilar, las piezas dentarias, la mitad del paladar, el labio superior, el vestíbulo, pared externa e interna de las fosas nasales)

Núcleos sensitivos Trigémino:

- Núcleo mesencefalico - Núcleo principal - Núcleo espinal

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es decir de un hemi maxilar, tanto las partes duras como blandas, (técnica Dr. Carrea), que se hace por el conducto palatino mayor hasta el fondo de la fosa pterigo palatina. (imagen ideal del nervio maxilar, fosa pterigo palatina, canal y luego el conducto infraorbitario, y foramen infraorbitario, en ese recorrido el nervio va dando ramas alveolares posterosuperiores, que se introducen en el hueso, bajo la cortical dando ramas óseas, sinusales, pulpares, periodontales, y gingivales, por lo tanto, cuando ustedes van a poner anestesia aquí, van a tener bloqueo del dolor de todas estas ramas, considerando que el maxilar es un hueso poroso, y al ser poroso permite fluir la anestesia hacia el interior, hacia la zonas profundas donde están los ápices de las piezas dentarias, donde está el tejido esponjo, incluso a la mucosa de las paredes sinusales. Eso no sucede en la mandíbula donde sus corticales son gruesas, el tejido ósea es mucho más compacto, el tejido esponjoso es mucho más denso, y por tanto la anestesia infiltrativa es mucho mas difícil de lograr. Nervio Maxilar En esta imagen vemos el agujero infraorbitario, la salida del penacho infraorbitario, que lleva ramas alveolares anterosuperiores para los incisivos centrales, laterales y caninos; ramas alveolares medias para ambos premolares y ramas alveolares posteriosuperiores para los molares. Antiguamente se les llamaba nervios dentarios.

El maxilar es un hueso poroso, por lo que puede infiltrar con anestesia infiltrativa.

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Ahí se está aplicando anestesia en el fondo del vestíbulo, donde se produce la reflexión de la encía y la mucosa de revestimiento del labio. En los dibujos lo que está en azul representa el fármaco infiltrándose a través del hueso, llegando al ápice de este incisivo lateral, bloqueando así el hueso, el periodonto y la pulpa. Como es un hueso poroso, la anestesia difunde desde el ápice de ese incisivo central (no se quedará en esa zona), sobre todo si no se utiliza con un vasoconstrictor. Entonces también se anestesiarán (con menos intensidad) parte del canino y el incisivo central.

Esto se produce porque la misma rama alveolar anterosuperior inerva a estas piezas.

Si el fondo del vestíbulo estuviese ocupado por un absceso, un proceso inflamatorio que aumente el volumen de la zona. Habría que sortear ese volumen, no se puede atravesar esa lesión. Por tanto habrá que ir hacia la zona donde sale este penacho infraorbitario, el foramen infraorbitario. Para establecer esta localización se toman en cuenta ciertas consideraciones anatómicas y así determinar el sitio a puncionar.

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Características del foramen infraorbitario (está en las fotos anteriores)

Su forma es ovalada, 5 mm. x 3mm. Tiene una cresta superior externa. Al puncionar se encuentra con una estructura y no

pasa hacia el globo ocular; y un canal inferior interno. Se encuentra a 6 mm. bajo el reborde infraorbitario, justo bajo la sutura del hueso

cigomático y el maxilar, que es posible de palpar como una zona irregular en su recorrido.

Está en una línea vertical entre 2º premolar y 1er molar, pero podría ser que la persona no tuviese dientes y es mejor guiarse por la referencia ósea.

En línea diagonal que une cresta ósea entre incisivo central y lateral con sutura fronto-cigomática.

A 40 mm. en diagonal de cresta ósea entre incisivo central y lateral. Da salida al penacho vásculo-nervioso infraorbitario.

Áreas anestesiadas: párpado inferior, cara lateral nariz, labio superior, vestíbulo y encía vestibular hasta premolares.

Pero puede ser que la persona no tenga dientes, por lo tanta tenemos que guiarnos por la referencia ósea. si hacemos mirar al paciente de frente, coincide más o menos con la línea pupilar descendiente. Pero imaginemos que el paciente es ciego y no tiene dientes. Anestesia las zonas por donde se distribuyen las ramas terminales de este nervio infaorbitario.

FORAMEN INFRAORBITARIO Forma ovalada 5 mm. x 3mm. Cresta sup. ext. y canal inf. interno. A 6 mm. del reborde infraorbitario. En línea vertical entre 2º premolar y 1er molar. En línea diagonal que une cresta ósea entre incisivo central y lateral

con sutura fronto-cigomática. A 40 mm. en diagonal de cresta ósea entre incisivo central y lateral. Da salida al penacho vásculo-nervioso infraorbitario. Áreas anestesiadas: párpado inferior, cara lateral nariz, labio

superior, vestíbulo y encía vestibular hasta premolares

CONDUCTO INFRAORBITARIO Longitud media: 15 mm. Hace prominencia en cara anterior y superior de cavidad del seno

maxilar. Longitud total de canal y conducto infraorbitario: 28 mm. La dirección es hacia arriba, afuera y atrás. Da paso al paquete vásculo-nervioso infraorbitario y al

orígen de las colaterales alveolar antero superior y alveolar

media del nervio infraorbitario.

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Puede ser que además de necesitar el labio, además de necesitar que este anestesiado el vestíbulo, vamos a necesitar también que se anestesien bien los dientes anteriores (incisivo central, lateral y canino), por lo cual, deberíamos entrar un poco en el conducto,unos 3 a 5 mm, para poder llegar a donde esta el nervio alveolar anterosuperior . Basta con solo 2 o 3 gotas de anestesia en ese lugar para poder lograr la función, se depositan las gotas y logramos anestesiar el alveolar anterosuperior, e incluso en algunas ocasiones, podríamos llegar a anestesiar el alveolar medio y llegar hasta los premolares . Para esto debemos entrar en el conducto, y tenemos que seguir la dirección del conducto : hacia arriba, atrás y hacia fuera, siguiendo esa dirección en diagonal. Por lo tanto, debemos seguir la dirección, ya que este conducto nace de la pared inferior y externa del conducto a una distancia de unos 5 mm de la desembocadura. Se obtienen las siguientes areas anestesiadas: parpado inferior, cara lateral de la nariz, labio superior, vestíbulo y encia ( lo mismo de antes ), pero se le agrega incisivos y caninos con el hueso alveolar y su periodonto, tendríamos una anestesia completa tejidos blandos y duros.

Pero si nosotros queremos hacer una exodoncia de algunas de estas piezas, tendríamos bloqueado todo por fuera (vestibular), pero a nivel palatino no, ya que el nervio nasopalatino no estaría bloqueado. Por lo tanto, al hacer la extracción sin tener bloqueado el lado palatino el paciente experimentara dolor , por lo que en una extracción debemos hacer un refuerzo por palatino. Si queremos hacer una exodoncia del tercer molar, debemos recordar que en la tuberosidad hay 2 o 3 orificios que están ubicados encima del proceso

alveolar, por detrás de la cresta cigomatoalveolar, por los cuales están llegando los filetes nerviosos que anestesian el hueso, los molares, las encías. Inervan todo eso, y por lo tanto debemos anestesiarlo. Como nosotros no vemos donde llega la punta de la aguja, debemos tener referencias y guiarnos por estas. Nos tenemos que guiar por referencias vecinas tanto oseas como blandas por que no vemos donde llega la aguja, por esto es importante saber medidas de la aguja y distancias anatómicas, porque es un procedimiento a ciegas guiada por referencias anatómicas. La idea es llegar a la zona de la tuberosidad del maxilar, detrás del 1 o 2 molar, debemos subir Desde la cresta cigomato alveolar y del desde el reborde. Subir en sentido diagonal hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro siguiendo siempre la guía del hueso y ahí se deposita levemente la anestesia a medida que se va descargando la carpule.

CONDUCTO ALVEOLAR ANTEROSUPERIOR

Nace de la pared inferior o externa del conducto infraorbitario a una distancia promedio de 5 mm. por detrás de la desembocadura del conducto en el foramen infraorbitario.

Áreas anestesiadas: párpado inferior, cara lateral nariz, labio superior, vestíbulo y encía vestibular hasta premolares, incisivos y caninos con hueso alveolar y

periodonto de estas piezas dentarias.

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Aquí hay dos a tres forámenes en la zona de la tuberosidad, la distancia de los agujeros del proceso alveolar es de 2 cm. Y de los agujeros a la cresta cigomatoalveolar también 20 mm. Y en la intersección de las dos líneas nos encontramos con los agujeros alveolares postero inferiores con los nervios del mismo nombre. Áreas anestesiadas: los 3 molares superiores con la posible excepción de la raíz mesio-vestibular del 1er molar (puede estar inervada por el nervio alveolar medio), hueso alveolar, periodonto, encía vestibular de molares y seno maxilar.

El nervio maxilar también inerva a las fosas nasales, septum, cornetes, hay un nervio que baja desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino mayor y aparece en el paladar y sale por el agujero palatino mayor es el nervio palatino mayor, y existe otro nervio que sale por el agujero insicivo desde el conducto nasopalatino que es el nervio nasopalatino que esta encargado de inervar todo el paladar tanto la mucosa, hueso desde el agujero incisivo hasta los terceros molares. Por lo tanto ustedes si van a hacer una incisión en esta zona ustedes siempre deben hacer el corte en dirección tanto de la arteria vena o nervio,

porque si lo hacen atravesado ustedes cortan estos vasos o nervios necrosando o insensibilizando esta zona.

Foramen alveolar posterosuperior

2 ó 3 forámenes ubicados en la zona

de la tuberosidad del maxilar.

Distancia de los agujeros al proceso

alveolar: 20 mm

Distancia de los agujeros a la cresta

cigomato – alveolar: 20 mm

Da paso a los nervios alveolares

postero – superiores.

Áreas anestesiadas: los 3 molares

superiores con la posible excepción

de la raíz mesio – vestibular de

molares y seno maxilar.

Foramen y conducto incisivo

Foramen ubicado por detrás de incisivos

centrales y cubierto por la papila incisva.

Conducto con forma de V o de Y con 12

mm de longitud.

Direccion de 75° sobre el plano oclusal

Comunica la bóveda palatina con fosas

nasales

Orificios nasales ubicados a 8 mm por

detrás de la escotadura piriforme

Da paso al paquete vasculo – nervioso

nasopalatino.

Áreas anestesiadas: encia, mucosa y

proceso palatino del maxilar desde el

canino derecho al izquierdo.

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Entonces el orificio incisivo se encuentra en la bóveda del paladar y a 5mm detrás de los incisivos centrales y por debajo de la papila incisiva que se erosiona fácilmente cuando palpa alguien al comer, esa papila es muy sensible. Debajo de esa papila está el orificio de entrada de ese conducto, basta con ingresa r 1 o 2 mm con la anestesia depositar una o dos gotas y tendrán anestesiado todo el paladar de canino a canino. La encía la mucosa, las glándulas y el hueso. Es una mucosa recuerden , muy adherida, poca submucosa , por lo tanto no puede recibir tanta cantidad de anestesia, no se despeja no se expande, por lo tanto necesitamos un poca cantidad de lo contrario durante los días el paciente va a reflejar mucho dolor, por tratar de colocar y la mucosa se pone blanca cuando ustedes presionan el líquido de forma exagerada, no se expande , es una mucosa muy adherida, muy fibrosa, fibromucosa, igual que la de la encía masticatoria, distinta que la de los labios y las mejillas que es una mucosa de revestimiento que tiene submucosa, donde ustedes pueden poner una cantidad mayor de líquido y esta se expande. Entonces es un foramen ubicado por detrás de los incisivos cubierto por la papila incisiva, con un conducto en forma de una V o una Y ose empieza en un orificio uní que se abre y va por dos lados del tabique, no se necesita introducir la aguja al piso de las fosas nasales y hacer que el paciente sangre. Si ustedes siguieran con la aguja llegarían al piso de las fosas nasales, y desemboca en dos orificios a ambos lados del tabique. no es necesario eso ni mucho menos. Habría que explicarle eso al paciente si es que empieza a sangrar de nariz “epistaxis” y ustedes le están poniendo una en el paladar. Si nosotros ahora queremos anestesiar la parte posterior del paladar. La mucosa del paladar que recubre el paladar duro tiene un color, que es rosado con un tinte un poco mas rojizo, si uno palpa el paladar duro y palpa esa mucosa, llega un momento en que deja de palpar una superficie dura y ahí empieza el velo del paladar o el velo palatino, que tiene un color de rojo mas intenso. Justamente en ese límite y a unos 3,5 mm de adelante y a 10 mm del reborde esta este agujero. Entonces, nosotros tenemos que ubicar este agujero, que nos permite: primero anestesiar el paladar de los molares hasta los premolares de los caninos del paladar. Eventualmente entrar con una aguja alrededor de 40 mm, 31 mm en el hueso más, alrededor de 1 cm de mucosa, y llegar al fondo de la fosa pterigopalatina, donde está el nervio maxilar, CARREA. Donde este doctor describió esta anestesia, que nos permite tener anestesia de todo el terreno maxilar.

Ahí están, se fijan. Y lograda la anestesia de esta zona, a través de este conducto que mide longitud del conducto: 14 mm desde la bóveda a la fosa pterigopalatina y de ahí al fondo de la fosa pterigopalatina: 31 mm.

Foramen y conducto palatino mayor:

De forma ovalada y ubicado en el extremo posterior

de la bóveda palatina.

Cresta en borde posterior y canal en su borde anterior

que sigue el hueso.

Diámetro antero – posterior: 6mm y transversal: 3

mm

Distancia al borde posterior de la bóveda palatina:

3,5 mm

Distancia al proceso alveolar a nivel últimos molares:

10 mm.

Distancia al foramen del conducto redondo en la fosa

pterigopalatina: 31 mm.

Los foramenes palatinos menores están ubicados por

detrás y por fuera del palatino mayor, con una

longitud de 10 mm y desembocan en él, antes de

llegar a la fosa pterigo – palatina.

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Dirección: hacia arriba, hacia atrás y hacia afuera. Si uno le hace dirección hacia arriba, hacia atrás, y hacia adentro, perfora la lámina vertical del palatino, perfora la mucosa de la fosa nasal, y empieza a sangrar de nariz el paciente. O sea tiene una epistaxis por no seguir la dirección de la anatomía como una inclinación del conducto sobre el plano oclusal de 60 a 70° pero hay que fijarse que el plano oclusal respecto al suelo cuanto tiene el paciente, cuanto esta si está extendido, cuanto más o menos está esta inclinación con respecto al plano.

¿Qué pasa por ahí? Nervio, arteria y vena palatina mayor. Las áreas anestesiadas son la encía, la mucosa, el hueso palatino desde la zona del 1er premolar hasta la zona del 3er molar y limite del paladar duro con la zona de la línea media con el otro plano.

GANGLIO PTÉRIGOPALATINO (MECKEL).

Ganglio Ptérigo-palatinoanexo al nervio maxilar (V2).

Fosa ptérigo-palatina.

Esta es una fosa donde está el ganglio pterigo-palatino. Ganglio parasimpático (células nerviosas). Acá hace sinapsis la vía PS y se reparte por las glándulas palatinas, nasales, labiales, faríngeas, y eso es de forma automática involuntaria, (por ejemplo el paladar siempre esta húmedo de manera automática permanentemente).

CONDUCTO PALATINO MAYOR

Longitud del conducto: 14 mm. desde bóveda palatina a la fosa ptérigopalatina.

Dirección del conducto hacia arriba, atrás y un poco hacia afuera. Inclinación del conducto sobre el plano oclusal: 60º a 70º. Da paso al nervio, arteria y vena palatina mayor. Áreas anestesiadas: Encía, mucosa y hueso palatino desde la zona del 1er

premolar hasta la zona del 3er molar y límite de paladar duro en la línea media.

GANGLIO PTERIGOPALATINO

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NERVIO MAXILAR (V2)

Ramos colaterales: Nervio meníngeo medio.

Nervio cigomático - ramo cigomato-facial

- ramo cigomato-temporal.

- anastomosis con lagrimal.

Nervio pterigopalatino - ramos orbitarios.

- nervios nasales post. sup.

- nervio nasopalatino.

- nervio faríngeo.

- nervio palatino mayor.

- nervios palatinos menores.

- nervios alveolares sup. post.

Nervio infraorbitario - nervio alveolar sup. medio.

- nervio alveolar sup. anterior.

Ramos terminales: Palpebrales inferiores-Nasales- Labiales superiores.

Ganglio anexo: Ganglio ptérigo-palatino (Parasimpático craneal).

NERVIO MANDIBULAR

Nervio mandibular tiene varias ramas de las cuales las más importantes son el nervio alveolar inferior que se mete en la mandíbula, el nervio lingual y el nervio bucal, son fundamentalmente con los que vamos a trabajar (bloqueo anestésico mal llamado spix ya que no anestesiamos la língula sino que 1 o los 3 nervios antes nombrados). Entonces debemos tratar de ubicar donde se ubican estos nervios que tienen un recorrido en la fosa que está ubicado entre el pterigoideo medial y la rama pterigo-mandibular.

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¿Cómo logramos depositar anestesia aquí antes de que el nervio se nos esconda dentro de la mandíbula? Ya que en la mandíbula no se puede poner anestesia Infiltrativa, entonces hay que pillar al nervio antes que entre al conducto. Conducto mandibular o alveolar inferior.

Esa zona no la vemos, sino que vemos una mucosa y palpamos, pero tenemos referencias como el borde anterior de la rama, como la cresta temporal, como el borde inferior, el plano del reborde, y eso nos va ayudando a acercarnos a la zona donde vamos a colocar la anestesia Entonces mirando desde ese punto de vista, ese es el borde anterior que se puede palpar tanto por fuera como por dentro, esta es la cresta temporal que desciende desde este proceso coronoídeo y se abre formando un trígono con el 3er molar, hacia atrás la língula y por detrás y por debajo el orificio de entrada. Entonces como llegamos ahí sin chocar con la espina, a cuanta distancia de esta cresta temporal, o del borde anterior, cuanto tenemos que avanzar hacia atrás y hacia adentro ¿? La única posibilidad es la palpación y la referencia de las piezas dentarias o del reborde. Basado en eso y mirando esta imagen uno se da cuenta que la mandíbula es un hueso mucho más compacto, denso y muy resistente, ya que van insertados los músculos de la masticación por lo tanto es un hueso duro, con compactas muy resistentes para darle inserción a estos músculos poderosos.

CONDUCTO ALVEOLAR INFERIOR

El conducto alveolar inferior posee 2 orificios:

El orificio de entrada (foramen mandibular), agujero superior o medial del conducto alveolar inferior.

El orificio de salida (foramen mental), agujero inferior o lateral del conducto alveolar inferior.

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Imagen dedo esta palpando la cara externa del proceso alveolar y está subiendo por el borde anterior de la rama, eso se puede palpar perfectamente por fuera y también por dentro, y seguir la línea oblicua externa y el borde anterior de la rama. Por lo tanto perfectamente se puede palpar sin necesidad de ver. Por dentro hay una zona posterior que se denomina fosa retro-molar.

Por dentro hay una fosa que se llama fosa retromolar y un poco por dentro se encuentra la cresta temporal . vamos a medir y vamos a dar algunas dimensiones desde el borde anterior del orificio de entrada y desde la cresta temporal al orificio de entrada. Entonces basado en lo que estamos diciendo, tocamos el borde anterior de la rama deslizamos el indice y nos colocamos con la punta del indice en la fosa retromolar luego palpamos la cresta temporal que hacia a bajo se llama buccinatriz, es en ese lugar donde hay un rafe fibroso donde llega el musculo buccinador y se continua con el musculo constrictor superior de la faringe y nosotros podemos palpar ese rafe fibroso e inmediatamente se puede presionar hacia atrás ¿ cuanto se puede presionar desde el borde anterior de la rama? 17 mm en el hueso. ¿cuánto se puede presionar desde el borde de la cresta temporal? 13,5 mm en el hueso a lo cual le deben agregar el grosor de la mucosa el cual es variable si es una persona delgada o si es una persona mas gordita. Habitualmente se usa una aguja larga a pesar que doctores dicen que basta con una aguja corta para hacer anestesia spix, se puede pero no se debe por que se va todo el largo de la aguja que son 25 mm y queda solo el boquete a la vista en cambio si utiliza una aguja que tiene 40 mm o 38 mm le queda un poco de aguja a fuera y si por desgracia le aguja se fractura le queda un trozo de aguja para poder tomarla y retirarla. Por lo tanto para evitar riesgos se utiliza aguja larga.

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Conducto alveolar inferior:

El conducto alveolar inferior posee 2 orificios:

El orificio de entrada (foramen mandibular), agujero superior o medial al conducto

alveolar inferior.

El orificio de salida (foramen mental), agujero inferior o lateral del conducto alveolar

inferior.

Foramen y conducto alveolar inferior:

• Orificio oval, diámetro de 5*3,8 mm. Ubicado en cara interna de la rama mandibular. • Distancias del orificio: Al borde superior: 20 mm Al borde inferior: 28 mm Al borde anterior: 17mm Al borde posterior: 13mm En otras palabras, el orificio se encuentra mas cerca del borde superior y posterior de la rama.

• Distancia de la cresta temporal al orificio de entrada al conducto: 13,5 mm • Orificio ubicado en la proyección horizontal hacia atrás del plano del proceso alveolar

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• La lingula mandibular (spix) se ubica en la proyección hacia atrás del plano oclusal, a 7,3 mm. Sobre el plano del proceso alveolar.

Distancia de la cresta temporal al orificio es de 13,5 mm, el orificio se encuentra ubicado en la proyección horizontal hacia atrás del plano del proceso alveolar, pero si seguimos por ese plano chocamos con la espina de spix o lingula y no podremos llegar a la entrada del conducto. ¿Entonces que tenemos que hacer? Necesitamos subir un poquito más, cosa de encontrar el nervio un poquito antes de que se ponga en contacto con la espina y antes de que entre al conducto, por lo tanto vamos a ir un poco por encima del plano oclusal y considerando las medidas que se acabaron de mencionar sobre el borde anterior de la rama y la cresta temporal media. Debemos tener en cuenta que las medidas otorgadas son aproximadas y habrán variaciones con respecto a otros países, que varía con las distintas etnias o también varía dependiendo del perfil facial de cada persona (el perfil facial de la raza chilena es generalmente intermedio )

Da entrada al conducto a los vasos y nervio alveolar inferior

• Áreas anestesiadas: todos los dientes mandibulares del lado anestesiado, vestíbulo y encía vestibular desde la línea media hasta los premolares, piel del labio inferior.

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Ese es el recorrido del nervio; pero si uds se pasan, y le pregunten al paciente: tiene anestesiado el labio?, tiene anestesiado el borde de la lengua, la punta de la lengua? Y les dice que no, entonces los 1.8 cm cubicos se estan perdiendo y se lo esta tragando el paciente ya que la anestesia se fue para la faringe, o se anestesio el masetero o la parotida; por no seguir la anatomia.

Asi es el conducto, tiene una cortical gruesa, por donde sale el foramen mental y hacia adelante se dirige por un conducto incisivo (que no siempre existe) y estos son los limites en una disección de un cadáver.

Se observa por ambos lados.

Cirugía

2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Y ahí se observa cómo se coloca esta anestesia, la dirección del conducto mentoniano es hacia arriba, atrás y afuera. Y hay una cantidad de nervios, el nervio bucal, el nervio lingual y el nervio alveolar que este último nervio también se puede anestesiar. Que con una sola punción se pueden bloquear estos tres nervios (bucal, lingual y alveolar).

Cirugía

2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Este es un resumen de este nervio, el cual tambien tiene su ganglio parasimpatico para inervar las glandulas.

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2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Hay ciertas anestesias que no vamos a practicar, pero que la ocupan los cirujanos maxilofaciales cuando tienen que hacer otro tipo de bloqueo anestésico para otro tipo de intervenciones, en donde van a los troncos nerviosos a la base del cráneo y por supuesto que tienen que llegar a la fosa pterogimandibular para encontrar el nervio y en esa zona puncionar.

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2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Y con ciertas ubicaciones bien especificas pueden ubicar el nervio maxilar o en el caso del mandibular, atravesando todos estos planos desde la piel para poder llegar a la zona del nervio mandibular.

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Son anestesias y técnicas mucho más específicas, mucho más elaboradas con agujas especiales y en el caso de intervenciones quirúrgicas mayores.

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

Armamentario en Anestesia Local

Objetivos:

Reconocer el instrumental: saber que tenemos

que utilizar, para que técnica anestésica, como

debemos utilizarlo, la correcta manipulación de

ellos, evitar su deterioro, etc.

Cuales son las consideraciones particulares para

cada instrumental

En relación al paciente, para hacer la mejor

técnica anestésica para su paciente.

Como ustedes saben la anestesia se ocupa para la mas

mínima intervención dental desde una obturación hasta

cirugía de mayor complejidad, o sea es la base del 90%

de su trabajo diario.

Instrumental básico que vamos a ocupar:

1. Jeringa o Carpule

2. Aguja

3. Anestésicos locales

A esto hay que añadirle todo el instrumental adicional

que es la bandeja de instrumental con la sonda de

caries, la pinza, el espejo; también podemos añadirle

otro tipo de elementos como la pinza hemostática, el

porta aguja y otro insumos que nos van a permitir hacer

una desinfección de la zona a puncionar y minimizar el

dolor producto de la punción como los anestésicos

tópicos.

Jeringas

Tipos de jeringas: desechables/no desechables,

aspirativas/no aspirativas, metálicas/ plásticas,

carga posterior/ lateral, etc.

Fundamental:

- Dispositivo de aspiración

- Esterilizable

Componentes:

- Cuerpo cilíndrico

- Apoyo

- Embolo

- Rosca

- Articulación de bisagra

- Apoyo para los dedos

- Vástago del embolo

- Tornillo

- Anillo rectangular

En el mercado existe un sin número de instrumental, y

eso también involucra a las jeringas, hay de todo tipo:

Desechables y no desechables

Metálicas y plásticas

Aspirativas y no aspirativas

Sistemas controlados por computación

Carga posterior y lateral (significa que al

introducir el cartucho de la anestesia se

introduce por detrás o por el lado)

Fundamental: Lo más importante que tenemos que

evaluar es que este elemento tenga un dispositivo de

aspiración, fundamental para técnicas de mayor

complicación como técnicas tronculares y que sea

esterilizable, para poder eliminar cualquier residuo

biológico que pueda contener durante otras técnicas

previas.

Componentes básicos que presentan estos elementos:

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

Cuerpo cilíndrico (va introducido el tubo de

anestesia y permite ver el interior)

Punta (donde se va a ingresar la aguja)

Embolo

Rosca

Articulación de bisagra

Apoyo para los dedos

Vástago del embolo

Tornillo

Anillo rectangular

Arpón (al interior del tubo cilíndrico y permite

realizar la aspiración).

El arpón se enrosca en una tapa de goma que tiene el

tubo y es lo que permite la aspiración para evaluar si hay

sangre o no, si hay sangre estamos al interior de un vaso

y en ese caso debemos retirar un poco la jeringa y re

direccionar la aguja, porque como sabemos puede haber

una complicación mayor como una hipersensibilidad o

algo parecido al introducir la solución al vaso sanguíneo

para esto nosotros tenemos esta opción de aspirar.

También existen otros componentes como el apoyo para

los dedos índice y medio, el pistón que permite hacer

presión positiva que es eyectar la solución o la presión

negativa que es la aspiración, también tenemos este

anillo que puede variar según el modelo de la jeringa.

Es importante que sea resistente a la esterilización y que

puede soportar diferentes tamaños de tubos y agujas,

también el costo ideal es que sea bajo, la aspiración

cuando nosotros aspiremos y no exista ningún resto de

sangre dentro del tuvo para poder eyectar la sustancia y

por último que tenga un mango ergonómico y que su

uso sea fácil

¿Qué jeringas ocupamos? Ocupamos metálica para

poder esterilizar y además esto es una ventaja

económica.

Es más difícil de esterilizar, se ensucia más, se fractura

más, pero tiene sus pro porque el paciente no lo ve

como algo tan traumático. Pero en general vamos a

ocupar metálica aspirativa, siempre evitando que entre

solución anestésica a un vaso sanguíneo, siempre hay

que corroborar eso antes de inyectar la solución. De

carga posterior o lateral no tiene mayor relevancia.

Entonces, estas son las jeringas que utilizamos acá en la

universidad. Jeringa aspirativa metálica, la mayoría son

de carga posterior pero también encontramos de carga

lateral, y como les dije las ventajas son evidentes:

podemos ver el cartucho, podemos ver la solución al

interior, podemos realizar la aspiración con una sola

mano lo cual es más práctico y cómodo para el

operador, se puede esterilizar un sinnúmero de veces sin

que se dañe, resiste a la corrosión y son de larga

duración.

Un protocolo que hay que seguir que no muchos lo

hacen es que la jeringa carpule se debe desmontar de

cada 5 o 6 esterilizaciones y lubricar, porque cada una

de sus partes se puede oxidar o puede perder la

finalidad que tiene.

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

Respecto a las agujas:

Las agujas se encuentran en el mercado de distintas

longitudes, diámetros, podemos encontrar las largas, las

cortas, las ultra cortas, todas estas vienen en un envase

sellado previamente esterilizado, por lo cual se debe

utilizar en un solo paciente y lo ideal es no realizar de 2 a

3 punciones porque cada vez que introducimos la aguja

en los tejidos va a ir perdiendo el filo, entonces cada vez

que puncionemos va a generar mayor dolor durante la

inyección. Lo otro es que básicamente la aguja consta de

2 extremo. Un extremo dónde se encuentra el bisel y la

punta, qué se relaciona directamente con los tejidos, y el

otro un extremo romo que se relaciona con el fluido

anestésico. La mayoría de las agujas tienen una flechita

que indica hacia dónde va el bisel, el cual siempre tiene

que ir en relación al hueso, no debe generar un

socavado, por lo cual no debemos dañar el hueso, si se

encuentra un tope se retira ligeramente y se vacía la

solución. Otro punto importante es que todas las agujas

tienen este bisel que le permite a la solución arrastre el

volumen, de manera que siempre habrá una

discrepancia entré donde uno vierte la anestesia y

dónde cae realmente, si esto estuviera un poco más

centrada tendría un recorrido más recto, pero tejidos

quedarían inmersos dentro de la punta.

Agujas

• Componentes:

Pieza de metal cilíndrica: bisel, eje, conector, extremo de penetración del cartucho.

Componentes de las agujas:

Consiste en un cilindro metálico con dos extremos, el

cilindro en general se conoce como eje, la punta donde

está el bisel , el conector que es donde se une la aguja

con la jeringa, que es el extremo más fragilque tiene la

aguja y que es donde se suelen fracturar, y en el otro

extremo penetra el diafragma del tubo anestésico.

Agujas

REGLAS DE SELECCIÓN Y USO:

• Desechables, estériles y de Calidad reconocida.

• Diámetro y longitud dependiendo de la técnica anestésica.

• No cambiar dirección al interior del tejido

• No forzarla si presenta resistencia

• Evitar mostrar la aguja al paciente

Las reglas como ya les dije, es que deben utilizarse en un

solo paciente, obviamente que verificar el estado de

esterilización que tengan, utilizar agujas de buena

calidad, en el que hay que considerar dos aspectos en el

momento de elegir una aguja, uno corresponde al

diámetro y el otro a la longitud, cada técnica anestésica

ocupa un tipo de jeringa, ya sea larga o corta.

En cuanto al diámetro: corresponde al lumen de la

aguja; éste varía según las necesidades de la anestesia.

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

El diámetro se califica como “gauge” (calibre). A medida

que el gauge de la aguja se hace más grande, el

diámetro de la aguja se hace más pequeño. Es decir, una

aguja de 30 gauge es más delgada que una de 25 gauge.

Una aguja de mayor longitud tendrá un gauge mayor

para compensar su longitud y evitar su fractura. Cuando

se quiere llegar a un nervio que está muy al interior de

los tejidos, se utilizan agujas largas.

La aguja nunca debe introducirse completamente al

interior de los tejidos, pues cualquier movimiento

brusco del operador o del paciente podría fracturar la

aguja; y por la propiedad elástica de los tejidos, ésta

sería absorbida. Por esto siempre se deja un margen de

seguridad, así en caso de fractura se puede retirar la

aguja.

Por esto mismo, las agujas están diseñadas para no

doblarse al interior de la boca, y no deben forzarse. Si se

encuentra una resistencia al paso de la misma, no debe

seguir presionándose, sino que hay que buscar otra

dirección.

Estas son las agujas que usamos en la facultad, la 30

G“gauche” que es corta y la de 27G”gauche” que es la

larga, una de 22 milímetros y la otra de 41.

Si ven bien ahí se observa la diferencia de grosor y del

diámetro, la de 27 de 0,4 milímetros y la de 20 de 0.20;

tienen un solo uso, después de ser utilizadas deben ser

desechadas en estos tiestos de especiales para

elementos punzantes, para evitar que otra persona que

no sea personal sanitario pueda utilizarlos con un mal

uso y pueda contaminarse

Tubos, cartuchos, viales, ampollas cilíndricas de cristal.

Volumen: 1 ml - 1.7 (1.8 ml) - 2.2 ml.

Desechables

Plástico v/s vidrio

Composición del tubo:

Tubo cilíndrico con S.A.

Capuchón de aluminio

Émbolo Tapón de goma

Membrana diafragma

Etiqueta

La solución anestésica vienen en estos cartuchos,

cilíndricos de vidrio, también existen plásticos, pero no

son recomendados porque se contaminan ya que son

permeables al oxigeno, contaminando algunos

componentes dentro de la solución a demás dificultan la

técnica, ya que hacer la presión el embolo no fluye de

forma regular, no tan suave como los de cristal. Estos

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

cartuchos vienen en “mono dosis, para usarlos una vez y

desecharlos.

Anestesia

• Tubos, cartuchos, viales, ampollas cilíndricas de cristal.

• Volumen: 1 ml - 1.7 (1.8 ml) - 2.2 ml.

• Desechables

• Plástico v/s vidrio

• Composición del tubo:– Tubo cilíndrico con S.A.

– Capuchón de aluminio

– Émbolo Tapón de goma

– Membrana diafragma

– Etiqueta

Los volúmenes, hay de 1ml., 2,2ml, aquí usamos los de

1,8 ml.

Estos son los componentes básicos que tiene el cartucho

anestésico, en un extremo, que es la parte que se

relaciona con la aguja, está el “diafragma” que es una

membrana semipermeable que permite la entrada de la

solución anestésica a los tejidos. Permite el paso de la

solución y también la entrada de ciertas sustancias, por

lo tanto hay que tener cuidado con la utilización de

desinfectantes que puedan ingresar dentro de la

solución y contaminarla

Esto es un capuchón de aluminio protege y posiciona al

diafragma.

También tenemos en cuello del cilindro.

La etiqueta que viene con toda la información hecha por

el fabricante: en qué consiste la solución, fecha de

vencimiento, la tabla que nos indica que tipo de solución

anestésica estamos utilizando

Tenemos también el embolo y/o tapón de goma, donde

la coins se ancla para generar la técnica aspirativa y al

hacer la presión, empuja a solución.

Hay que destacar también que esta etiqueta protege al

cilindro cuando se rompe dentro de boca porque

mantiene todos los elementos fracturados pegados a

ella.

El contenido propiamente tal de la solución depende de

que si esta contiene o no vasoconstrictor, en general

todas las soluciones anestésicas contienen tres

elementos: anestésico local, agua destilada estéril (le

da volumen a la solución) y cloruro de sodio (genera

una solución isotónica y permite mayor compatibilidad

con los tejidos). En el caso que contenga

vasoconstrictor, el cual aumenta a profundidad y

duración de la anestesia, disminuye también la

absorción sistémica del fármaco, va a tener otros

elementos que van a permitir mantenerlo con mayor

vida útil, por ejemplo el bisulfito de sodio que es un

antioxidante y el metilparabeno que es n

bacteriostatico, fungostatico y conservante. Ahora no se

estaba utilizando el metilparabeno en las soluciones

anestésicas.

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

En las soluciones anestésicas producto que han

aumentado los casos de reacciones de hipersensibilidad

de estas, y tampoco se usa ocupar un bacteriostático en

una solución mono dosis porque lo vamos a ocupar un

vez y no sirve de nada tenerlo mucho tiempo.

Las recomendaciones son:

único uso y desechables no utilizar en más de un

paciente.

Almacenar a temperatura ambiente y protegido

de la luz

Siempre verificar la fecha de caducidad

Realizar la perforación céntrica en el diafragma,

ya que si realizamos una perforación excéntrica

y no tan circular, si no que más ovoidea va a

generar que haya una fuga de anestesia hacia la

boca del paciente debido a que ese hermetismo

entre la aguja y una superficie más

perpendicular. Es muy amarga y al paciente no

le va a gustar.

La integridad del tubo, sin abolladuras ni

fracturas, ni cambios de color en la solución,

verificar que el embolo que se encuentra en el

otro extremos que no se encuentre ni a ras ni

sobresaliente del tubo. En caso que fuera así

debe desecharlos.

MITOS: al calentar el cartucho para que al paciente le

disminuya el dolor. Es un mito sobre todo si utilizan un

anestésico con vasoconstrictor, ya que este es

termolábil y podemos destruir el vasoconstrictor y

eliminar todo su efecto que estamos buscando al

utilizarla. Además los sellos del cartucho no están

preparados para recibir calor.

RECOMENDACIONES:

• Único uso y desechar

• Almacenaje a temperatura ambiente y

protegido de la luz

• Fecha de caducidad

• Integridad del tubo, del émbolo y de la

solución.

• Perforación en el centro del diafragma

• No calentar el cartucho (Ej: con mechero)

• ¿Desinfección?

Calentar el cartucho: Se usa para que el paciente

no le duela, eso es un mito, sobre todo cuando se

usa un anestésico con vasoconstrictor, debido a que

este último es muy sensible a cambios como la luz o

el calor. Al ser el vasoconstrictor termolábil, se

destruirá al momento de aplicar calor, perdiendo

todos los efectos de este. Con el calor también

pueden verse afectados los sellos del cartucho. Lo

que no se ve alterado es la solución propiamente

tal, esa la podemos calentar a cualquier

temperatura y no le va a pasar nada.

• Desinfección: Debemos saber que el tubo de

anestesia no viene estéril, pero no se

recomienda desinfectarlo porque el diafragma

es una membrana semipermeable y si entra

cualquier componente anexo a la solución lo va

a contaminar, como ejemplo el alcohol, al ser

este un neurolitico podría causar una

parestesia en el nervio o producir dolor.

Entonces no hay que desinfectarlo. Tampoco

hay que limpiarlo con amonio cuaternario por

que reacciona con el capuchón de aluminio y

genera una reacción de color rojiza que va

alterar la solución.

Puede haber problemas en cualquiera de las etapas

dentro de la preparación y colocación de la anestesia,

dentro de los cuales se destacan los siguientes:

En la jeringa puede haber los siguientes problemas:

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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014

Fugas: Las cuales pueden ocurrir desde del tubo

anestésico en relación a la aguja o desde el tubo

anestésico en relación al pistón o arpón.

Desconexión del arpón: podemos tener que él arpón se

salga del embolo al momento de realizar la aspiración,

Residuos superficiales: se pueden producir producto de

desinfecciones inadecuadas.

En la aguja puede haber los siguientes problemas:

Dolor: se puede producir dolor al momento de realizar la

inyección o al momento de retirarla. Lo anterior puede

deberse a la presencia de contaminación o debido a

punciones previas que disminuyeron el filo de la aguja.

Fracturas

Podemos encontrar fracturas, y lo más común que se

produce son lesiones tanto del operador como del

paciente durante la aplicación de la técnica. En el

cartucho siempre las complicaciones vienen previas,

siempre hay que revisarlo que no tenga fracturas

previas, que el tapón no esté sobresaliente, que no

existan burbujas sobretodo las que tienen más de 2mm

y que se relacionan con un embolo un poco prominente

Acá tenemos todos los problemas que se pueden

presentar:

Fracturas del cartucho sobre todo cuando se ocupa muy

bruscamente, se cierra la jeringa y se rompe

Abolladuras, arpones desnivelados, burbujas, también se

puede encontrar que algunos profesionales que ingresan

estas soluciones para desinfectarlas en contenedores

con alcohol que contamina la solución por dentro.

1

Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

TÉCNICAS ANESTÉSICAS ¿Dónde vamos a anestesiar? Ya tenemos la base que dio

el Doctor Dámaso. Sobre la base del trigémino, tenemos

maxilar superior, maxilar inferior. Hay técnicas que son

Troncular es decir que son van al tronco del nervio van

más a la periferia y hay otras que son terminales que

nosotros les llamamos infiltrativas. Según Malamed está

mal usado el nombre porque son plexiformes pero

nosotros seguiremos llamándoles infiltrativas.

En odontología casi todas las técnicas que utilizamos

son intraorales que tienen por objetivo abolir por un

tiempo la sensibilidad ojala que el tiempo sea el que nos

demoramos entre poner la anestesia y que haga efecto

sea el mínimo, a los niños que no han tenido esta

experiencia es muy gracioso ya que ellos relatan esta

sensación de adormecimiento, de frio.

Entonces la anestesia debe ser:

-ponerse en acción en un periodo corto (corto periodo

de latencia)

-que al alimentarse luego ya esté en condiciones

óptimas (recuperación óptima)

-reversible

-no irritante

-no producir reacción

-inicio de acción corto

-baja toxicidad

-recuperación rápida por el procedimiento

Ahora veremos: Infiltrativa terminal, la nasopalatina,

infraorbitaria, mentoniana y en otra clase veremos la

Troncular al maxilar y a mandibular.

Hay que saber que técnica usar, la toxicidad del

anestésico y cual vamos a usar de acuerdo a la patología

que traiga porque no da lo mismo una endodoncia que

una cirugía o una biopsia.

Ahí están las clasificaciones:

la infiltrativa terminal

regional

troncular

la tópica

(No es la foto de la diapo, porque se veía muy mal, pero

es una foto del Malamed)

Dentro de las infiltrativas:

-submucosa

-supraperiostica

-infraperiostica (que no la recomendamos por ser muy

dolorosa)

-intraligamentosa

-intraseptal

-circular en corona o en anillo

[Revisar el capítulo 4 de “Cirugía Bucal” de Solé, y

capitulo 11 de “Manual de anestesia local” de

Malamed]

Anestesia local en Odontología:

Definición: “es la disciplina odontológica que

tiene por objeto conseguir una abolición temporal

de la sensibilidad, a fin de realizar cualquier

tratamiento dental sin ningún tipo de dolor para

el paciente”

Anestesia infiltrativa terminal: es muy local y va

generalmente a una pieza dentaria.

Anestesia regional: sectorial sobre áreas

inervadas por ramas terminales de los nervios

principales, nasopalatina, mentoniana,

infraorbitaria y tuberosidad.

Anestesia troncular: al nervio alveolar inferior,

al nervio maxilar superior.

2

Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

Generalmente sirven para una pieza dentaria o dos

máximo tres. Cuando ya el espacio que tenemos que

trabajar es más amplio lo mejor es elegir una anestesia

de tipo regional y si no ir directamente al tronco

nervioso a la salida de la fosa pterigomandibular una

spix, indirecta o directa cualquiera de esa, o una de

Carrea para el maxilar superior.

Siempre desde que se empezaron a usar las anestesias

el éxito del procedimiento será, el trato con el paciente,

el diagnostico adecuado, y además la calidad de la

anestesia.

La anestesia local lleva histología, química general,

farmacología, anatomía, fisiología, todo eso junto

digerido para atender a alguien.

Lo primero lo que dijimos en las primeras clases que el

ambiente, odontólogo-paciente es lo clásico, tiene que

ser un ambiente tranquilo y que no lo dejen con

imposibilidad o incomodidad tras realizar una técnica

anestésica. Claramente en esta disciplina nosotros

integraremos conocimientos básicos de: anatomía,

historial, fisiología, biología, farmacología, semiología,

química, etc... El ambiente del odontólogo paciente

debe ser tranquilo, fuera de todo ambiente bullicio,

debe existir un trato deferente. la presentación

personal y el ambiente debe ser aireado y cómodo para

que el paciente, son medidas que tiene trascendencia

en la atención al paciente. es importante conocer el

estado de salud del paciente, conocer anatomía,

fisiología y la farmacología de los anestésico locales,

para cada técnica el pcte tiene una ubicación y así

también el profesional debe tener una ubicación en

relación a los puntero del reloj tanto para las anestesia

y las exodoncia, no da lo mismo. Hay elementos que son

clásica como desinfectar, anestesia tópica, traccionar el

labio y mover los tejidos blandos en dirección a la aguja

es decirla aguja recepcione los tejidos blandos, o sea no

uno atacar el tejido sino que el tejido va hacia la aguja.

No hacer las cosas rápido, porque podemos descargar

en un vaso y eso es un problema. la velocidad de

inyección es de un 1ml por minuto, uno debería

demorarse 2 minutos. vigilar constantemente al

paciente; si empezó a respirar de una manera distinta, si

esta raro, hay que estar atento a los cambios de

coloración, a los cambios de pulso, a la dificultad para

respirar, a cualquier dificultad que ustedes noten que se

alejen de los parámetros normales y quiera decir que

hay algo que está pasando con el fármaco.

Comprobar el efecto. Uno no puede poner una

anestesia y esperar que tenga efecto a los 20 minutos.

Si está bien puesta debe agarrar a los 3 o 5 minutos.

Volver a anestesiar en caso necesario, si no tengo buena

técnica hay que a veces pedir ayuda. Al principio les

recomiendo revisar uno mismo y usar la cabeza, si puse

la aguja inclinada hacia arriba o hacia abajo... puede

fallar cualquier cosa, si me separe de la cercanía del

hueso. Errores: profundidad, lejanía de nervio o porque

me pase y pase la mandíbula y anestesie el nervio facial.

Paciente 30º ojala en esa posición, es bastante

aceptable y es fisiológico porque facilita el retorno

venoso. Ojala nunca atender a alguien después de un

gran almuerzo o con mucho calor porque habrá

vasodilatación, está haciendo el proceso digestivo,

entonces hay momentos y momentos para hacer cirugía

o hacer algunos procedimientos. Preferente que el

La anestesia local sigue siendo el método más

seguro y eficaz para controlar el dolor en los

procedimientos dentales y quirúrgicos bucales de

rutina.

“La mayoría de los pacientes valoran la calidad de

la atención recibida por la buena experiencia

anestésica que tuvo”.

Procedimientos a realizar después de la

anestesia:

- Vigilar al paciente

- Comprobación del efecto anestésico

- Volver a anestesiar en caso de que

sea necesario

3

Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

paciente vaya sin almuerzo. Eso uno lo aprende con el

tiempo.

Siempre tener un apoyo, se fija como es la toma de la

carpule, siempre con algún apoyo en alguna parte en la

barbilla del paciente por ejemplo. Ir buscando la

manera.

El periostio es como una telita de cebolla que está por

encima del hueso que es el que tiene la sensibilidad y el

que recupera el hueso entonces hay que cuidarlo, es el

que le va a dar las mayores molestias también así que la

aguja tiene que ir con el bisel como deslizándose.

Primero preparar la mucosa, traccionar la mucosa,

aspiración para saber si esto está cerca de algún vaso se

nota rápidamente.

La aguja tiene que ir con el bisel como deslizándose

hacia el interior, primero prepara la mucosa tracción del

labio, tracción de la mucosa, aspiración para ver si esto

está puesto cerca de un vaso y se nota porque entra un

chorrito de sangre al tubo, por lo que hay que hacerse a

un lado. Inyección lenta, y la solución de la jeringa tiene

que ser isotónica, isoiónica e isotérmica, o sea de una

temperatura parecida al cuerpo (36° más o menos), con

un pH parecido para que los efectos sean de un

componente extraño para el organismo.

ANESTESIA INFILTRATIVA PALATINA: Considerada por

los pacientes y por los tratantes un proceso traumático

¿Cómo se prepara la mucosa? Se desinfecta con

povidona yodada, clorhexidina, después ponemos un

anestésico tópico que sería la benzocaína el 6 %, o sea

que el concepto se seque los plexos y la parte del

nervio, las terminaciones libres de los plexos quedan

bloqueados facilitando la introducción de la aguja de la

mucosa con las mínimas molestias. La anestesia tiene

zonas que duelen más que otras por lo mismo hay que

tener ciertos trucos para evitar que el paciente sienta

demasiado, cómo hacer presión cerca del lugar donde

se va hacer la anestesia en el paladar duro.

No nos olvidemos complementar estas técnicas

anestésicas con una anestesia infiltrativa palatina

La anestesia infiltrativa tiene que ser algo parecido a

esto, cuadro del malamed, donde yo seco que en la

zona, pongo desinfectante, el anestésico tópico, etc.

Que la aguja vaya paralelo al hueso y que vaya y con

cierta inclinación, no más de 30 grados, esto se lee

como signos y síntomas, fracaso de las técnicas

anestésicas, ventajas y desventajas, también está

copiado del malamed.

Advertir al paciente que sentirá molestia, en ningún

caso informarle que sentirá dolor.

Cómo se le pregunta al paciente? Siente algo raro,

nunca hay que preguntar si siente dolor, no es

psicológicamente estratégico, con unas sonditas

expresión en algún

lado para ver si siente

dolor, porque algunos

pacientes confundían

dolor con la presión

que estás ejerciendo.

¿Siente algo raro?

¿Siente algo distinto?

¿Le molesta lo que

Posición del paciente:

Paciente con la línea cabeza-tronco 30º con

respecto a la horizontal

4

Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

estoy haciendo? Por ahí va el cuento.

Contraindicaciones de la Anestesia Local:

Inflamación en el sitio de punción: Existe un pH ácido y

eso reduce mucho el tiempo de acción del anestésico.

Esto requiere de conocer otra técnica anestésica; es

decir, si no se puede colocar una infiltrativa terminal, se

“sube de categoría” a una infiltrativa regional, y si no se

puede, a una troncular. Esto dependerá del territorio

que se requiere anestesiar, la magnitud de la cirugía a

realizar y el tiempo que ésta durará. Por ejemplo una

cirugía de 1 ½ h – 2 h requiere anestesia troncular.

Podríamos llegar a anestesiar 4 terceros molares en un

paciente en una sola sesión, pero esto requiere de

habilidad pues se requeriría llegar a dosis cercanas a la

toxicidad: si se coloca 1 tubo y medio en cada sector,

llegamos a 6 tubos siendo la dosis tóxica 8 tubos

Ventajas de la anestesia infiltrativa:

Alto porcentaje de éxito

Técnica simple

Procedimiento atraumático (podría ser más

dolorosa en la zona de incisivos)

Desventajas de la anestesia infiltrativa:

Inadecuada para áreas extensas

Volumen: se necesita 1 tubo de anestesia

Infiltración terminal supraperióstica

Bloqueo del nervio alveolar posterosuperior, del

alveolar superior medio y el alveolar posteroanterior,

además del nervio incisivo.

Anestesia sobre área terminal

Nasopalatino, mentoniano, infraorbitario

Técnica anestésica

Punción: se debe ubicar el agujero suborbitario (a unos

5-6 mm del reborde infraorbitario en una línea que baja

de la pupila al punto entre el primer y segundo

premolar), el punto de punción es en el fondo de

vestíbulo entre el segundo premolar y el incisivo

central, pero la punción a nivel del primer premolar es

la ruta más corta.

Puntos de referencia anatómicos:

Fondo de vestíbulo

Escotadura infraorbitaria (palpable digitalmente)

Reborde infraorbitario

Depresión infraorbitaria

Agujero subaorbitario

Hay otra técnica que es una línea oblicua: Está técnica,

lemoin y valoir, es una línea oblicua que sigue la

dirección del conducto, entre la ´sutura frontomalar y

entre la papila entre el incisivo y el lateral, y unos 5-6

mm por debajo ahora si está ocupado el vestíbulo por

un absceso o algo la puedo hacer extra oral, me puedo

meter por la piel, pero hay que proteger el reborde

infraorbitario.

Y la otra es tomar una referencia entre la línea

bipopular y entre los molares.

Es muy importante la inclinación, hacia arriba hacia

atrás, y hacia afuera pero eso se basa en cómo está

compuesto el hueso.

(protocolo de anestesia suborbitaria)

5

Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

Por ejemplo para una

cirugía para base de

lengua, por que haya una

pequeña lesión, no voy a

poner una spix, hago una

periférica, para corta

duración, pero si hago un

procedimiento corto y se me complica, ahí puede

generar un problema.

En los tejidos blandos cuando hay que sacar un

mucosele, esos quistes de retención se anestesia a un

cm de distancia en el contorno, por encima, abajo al

lado y otro lado de la lesión. Pero también puedo poner

una mentoniana y luego otra, Uno se va adaptando a lo

que más convenga.

No se pone anestesia encima de una lesión, sino que se

busca otra técnica que anestesie toda la zona a trabajar.

Esta es la que vamos a practicar. Aguja con cierta

inclinación, ojo que tenemos que saber las longitudes

de las piezas dentarias para saber llegar cerca del

periápice.

Ej. El premolar en total mide 23-25 mm, entonces hay

que descontar la corona que son entre 6-7 mm.

Entonces esas matemáticas tienen que saber hacerlas

para no pasarse y poner la anestesia por allá arriba o

quedar en el 1/3 medio de la raíz por lo tanto a repasar

longitudes de las piezas dentarias. Con la RX se tendrá

una referencia.

Esta imagen es para hacer la diferencia de lo que es una

troncular con una Infiltrativa.

Cortamos una mandíbula para saber cómo es la

estructura ósea.

Ahí está la salida del agujero mentoniano (flecha

blanca). Se fijan como tiene una cortical, como tiene

una dirección y como tengo que entrar en esa dirección,

como no da lo mismo que sea una mandíbula edentula

o desdentada a una mandíbula dentada.

A nivel de un molar como se ve la imagen. Ese es un

conducto dentario, Además observamos que es

trabeculado, como es el espesor de las corticales.

Corte sagital de

hemimandíbula

izquierda a nivel

del agujero

mentoniano,

faceta distal.

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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

Porque en esta

zona en el molar de

los inferiores no se

puede poner

infiltrativa? No,

porque no

corresponde; no

pasa. En el maxilar

superior si pasa.

Porqué es más poroso, la anatomía de nuevo es lo que

aparece y me dice que cosa tengo que ocupar.

Acá es se ve como es el trabeculado se cortó una

cortical ahí , otra ahí . Ahí se ve la cortical alveolar,

como tiene distintas aristas y como es el hueso.

Esto es lo que

quería

hablarles antes,

mire como son

esas

mandíbulas,

claramente que

no son iguales,

mire como esta

ese conducto y compare con la otra, mire como esta ese

coronoides, es totalmente distinta a la otra.

Por eso cada persona es distinta, derrepente la técnica

no funciona porque el esqueleto de esa persona es

distinto. Asi que tengo que adecuar mi técnica a ese

mesomorfo a ese dolicofacial, del punto de vista óseo.

No es lo mismo colocar en un niño , en un adulto, o e en

un adulto desdentado , por eso uno tiene que ir

variando un poco la técnica

Acá estamos tratando de llegar a la misma altura del

periapice. En zonas que deben ser permeables

Aquí algunas clasificaciones de las agujas ;mas largas,

mas cortas, pero ademas de distinto diámetro. Mientras

mas troncular , o mas lejano tenemos que ocupar una

aguja mas larga, para evitar que se muera, y que la

aguja se fracture , y se deposite en los tejidos blandos.

La selección de la aguja es muy importante asi que

siempre tengo que ver bien como la voy a poner donde.

Indicaciones de anestesia:

Operatoria dental

Endodoncia (no es necesario complemento

palatino)

Acciones sobre el tejido periodontal

Sobre la mucosa vestibular del reborde alveolar

Sobre la mucosa del labio

Normalmente las anestesias para cirugía y para

tratamientos periodontales siempre tienen que estar

acompañados de un complemento ( excepto la

7

Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

anestesia tipo troncular), todos las otros tipos de

anestesias deben ser acompañados de un

complemento palatino. Lo anterior debe realizarse

debido a que cuando anestesie por vestibular no me

tomara la encía palatina ni el hueso por el lado

palatino.

Anestesia infiltrativa terminal del canino superior:

Para todas estas la jeringa se dirige paralela al eje

longitudinal del diente o con ligera divergencia de 15º.

Bisel dirigido al hueso.

Punción en el fondo del vestibulo y se deposita

alrededor del apice (3/4 de tubo), el ¼ del tubo restante

debe depositarse por el lado palatino (por ejemplo para

una exodoncia), al ser un tejido menos blando que por

vestibular acepta menos cantidad de liquido.

Nervio alveolar antero superior:

Rama de mediana longitud que se desprende del nervio

infraorbitario en el canal infraorbitario. Inerva incisivo

central, incisivo lateral y el canino del mismo lado.

Además provee de inervación al periodonto, al hueso

alveolar vestibular y a la mucosa supra yacente a estos

dientes.

Anestesia infiltrativa terminal sobre pre-molares:

Con este tipo de tecnica ustedes podran anestesiar

hasta dos dientes contiguos, pero si necesitamos

anestesiar mas de dos dientes se recomienda ocupar la

tecnica

Anestesia infiltrativa periapical para el primer molar

superior (segundo y tercer molar superior)

:

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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

Nosotros tendremos dos enemigos, la tuberosidad y la

cresta cigomático-alveolar, deben saber que al

momento de realizar la técnica anestésica debo seguir

la curvatura ósea (la cual posee dirección hacia dentro y

hacia atrás) manteniendo contacto óseo, puesto que en

caso contrario puedo encontrarme con este plexo

venoso o dentro de la fosa infra temporal, y es este

plexo el cual puede originar problemas.

Provee de anestesia a la pieza, anestesia pulpar ,

periodonto vestibular, a la mucosa del reborde y a la

mucosa del labio en relación.

Anestesia infiltrativa peri apical de la maxila:

Se ocupa en:

Operatoria dental

Endodoncia

Acciones sobre la mucosa vestibular y del labio

Debe complementarse para acciones de periodoncia y

de exodoncia

Para esta técnica anestésica debo ocupar de apoyo el

borde del espejo y hago un poquito de presión.

Hacer presión con el espejo en el paladar para hacer un

efecto distractor.

La papila en si es una zona más protuberante y gordita,

por lo tanto una anestesia ahí es muy dolorosa porque

tiene muchas terminaciones nerviosas. Hay que llegar

lateral a la papila.

El conducto tiene forma de “Y” o “v” ya que empieza

como uno y luego se abre.

El desafío es lograr que el paciente no sienta, o sienta

un mínimo dolor en las anestesias palatinas.

Espere 2 minutos, luego con un cotonito presione

la papila interincisiva… Se pondrá ligeramente

isquémica. Espejo.

Aplique el bisel contra la mucosa isquémica y

puncione.

Inyecte lentamente, inicialmente inyecte un par

de gotas y espere para que en la medida que se va

anestesiando pueda profundizar la aguja

introduciéndola al foramen.

La aguja puede penetrar de 6 a 10 mm.

Sentirá resistencia al depositar la solución

Retire la aguja 1mm y estará en el centro del

foramen.

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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014

En mandíbula, recibe anestesia tópica entre canino y

canino, o sea recibe anestesia Infiltrativa entre estos, de

ahí hacia atrás no da muy buenos resultados por lo

tanto es mejor entrar con una mentoniana o

derechamente con una spix.

“Lo demás lo van a tener que ver en el paso práctico”.

Anestesias de rescate. La intrapulpar y la

intraligamentosa con una jeringa especial. Se mete en el

ligamento Periodontal.

1

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

Aspectos neurofisiológicos generales

de la conducción nerviosa sensitiva

Trataremos como actúan los anestésicos locales.

Dolor

Definición:

La asociación internacional para el estudio del dolor

(IASP) lo define: ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y

EMOCIONAL DESAGRADABLE, asociada a un daño tisular

existente o potencial, o descrita en términos de ese

daño.

ANESTESIA LOCAL V/S ANESTESIA GENERAL.

SEMINARIO RECIÉN DESARROLLADO.

Hasta antes de esta definición estaba descrita como

experiencia sensorial desagradable, pero le agregaron lo

emocional, porque el estado emocional o afectivo está

muy ligado al dolor.

Y esta sensación desagradable está ligada a un daño

tisular existente o potencial, es decir daño que en ese

momento la persona lo vive está el daño tisular, y otras

en que el daño tisular se puede producir después a

corto plazo. Ese daño tisular es básico para entender lo

que es el dolor.

¿Por qué es básico el daño tisular?

R.: Porque, para que se genere un dolor, tiene que

haber un daño o una noxa en alguna parte del

organismo que dará origen a un impulso nervioso, que

viajara desde cierto lugar (la periferia) hasta llegar a la

corteza cerebral y ahí el cerebro interpretara esa

experiencia desagradable y le dará todas las

características que puede tener el dolor.

Cuando hablaron de historia de la anestesia local, se

mezcló un poco, porque se habló junto con anestesia

local, se incluyó elementos naturales que son

anestésicos de tipo general, entonces, es necesario que

nosotros hagamos la diferencia en este momento.

¿Qué diferencia a la anestesia local de la anestesia

general?

R.: Ambos procedimientos tienen como finalidad evitar

o anular el dolor. Pero la anestesia local, lo hace

conservando la consciencia, en estado de consciencia a

quien se le aplica, en cambio la anestesia general anula

la consciencia además de quitar el dolor.

Este esquema muestra nuestro territorio, todas esas

ramificaciones nerviosas, corresponden a nuestro

territorio y la sensibilidad está dada por el nervio

trigémino y sus ramas (clase doctor Dámaso Gonzales).

Esta lamina no solo llega hasta el ganglio de Gasser, sino

que se ve aquí, como un dolor que se genera en las

terminaciones más finas de los ramos nerviosos, se van

uniendo con estos otros ramos en nervios y estos llegan

al ganglio de Gasser y se comunica con otras

estructuras, que corresponden al tronco encefálico,

bulbo, protuberancia, y aquí hacen sinapsis y se llega

hasta la corteza cerebral.

2

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

Esta lamina muestra que para que se produzca esta

experiencia dolorosa o desagradable es necesario un

daño.

Para que se produzca esta experiencia dolorosa o

desagradable es necesario un daño en estas finas

terminaciones nerviosas. Daño el cual determina la

generación de un impulso nervioso sensitivo que sigue

toda la red hasta llegar al cerebro donde se interpreta el

dolor.

Generación de Impulso doloroso hasta su interpretación

en la corteza cerebral.

En la periferia esta el daño (estimulo que genera el

dolor)

La noxa puede ser de distinta naturaleza, ya sea

química, mecánica, térmica, etc. Las cuales actúan

transformándose en un impulso eléctrico

(transducción).

Luego de la transducción viene la transmisión de este

impulso. En la medula espinal (asta posterior) se

produce la modulación del dolor, es decir, para un

impulso de cierta intensidad, aquí actúan ciertos

elementos químicos que modulan (“atenúan” en su

mayoría o acentúan el estimulo).

Luego en su trayecto pasa al tálamo y finalmente a la

corteza. Es en la corteza donde se interpreta la

experiencia dolorosa.

UNIDAD ANATOMOFUNCIONAL

Es la neurona sensitiva (NT) cuya conformación

esquemática es la siguiente:

Consta de un soma y dos prolongaciones, una periférica (larga),

la otra central (corta).

Todo este recorrido se hace a través de elementos

celulares. La unidad básica del sistema nervioso es la

neurona sensitiva, célula que posee un soma, y 2

prolongaciones.

En el caso nuestro estas neuronas están en el ganglio de

Gasser y son la primera neurona. Tiene una

prolongación que va hacia afuera y se arboriza

especialmente en su recorrido terminal.

Una que va hacia estos somas, que en el caso nuestro

están en el ganglio de Gasser, que tiene dos

prolongaciones en la neurona, la primera neurona o

neurona en T tiene una prolongación que va hacia

afuera, y se arboriza en su recorrido especialmente en

su recorrido terminal para terminar en estas finas

ramificaciones. Y tiene otra prolongación que va hacia el

sentido contrario hacia las estructuras del SNC. Aquí

capta la noxa y acá hay uniones con una segunda

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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

neurona a través de un sistema de sinapsis, donde la

primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona,

la segunda con la tercera hasta llegar al sistema

nervioso central. En esta neurona, las dos

prolongaciones constituyen el axón de la neurona, o

fibra nerviosa. Este tiene mucha importancia porque

naciendo aquí el impulso, recorre con una segunda

neurona, se una a una tercera neurona hasta llegar al

SNC.

FIBRA NERVIOSA SENSITIVA

Fibra nerviosa nociceptiva: son las prolongaciones

periféricas y centrales de la neurona. Conducen los

estímulos dolorosos.

Se distinguen: Fibra “C” que no tiene vaina de mielina,

y Fibra A – delta que tiene vaina de mielina.

Estos dos tipos de fibras tienen distinta características

entre ellas: grosor, velocidad de conducción,

constitución anatómica (con y sin vaina de mielina,

nódulos de Ranvier, tipo de conducción).

Pero tenemos que entrar en detalles ¿Cómo función a y

como está constituido? Esos trocitos de fibras que

veíamos nosotros (2 o 3 cm), están separados por una

zona llamada nódulo de Ranvier. Este trocito de fibra

está cortado en este tramo, y acá comienza en otro

tramo.

COMO ESTÁ CONSTITUIDA LA FIBRA

NERVIOSA

a.- Axolema, que es la envoltura.

b.- Axoplasma.

c.- Capa de mielina.

d.- Células de Schwann

Nódulos de Ranvier

Se distinguen dos tipos de fibras nerviosas sensitivas:

a .- Fibras amielínicas (fibras C)

b.- Fibras mielínicas (fibras a – Delta).

Aquí hay un corte longitudinal que se pueden ver en el

espesor o interior de la fibra, y en el interior de la fibra

vemos que contiene elementos tisulares laxos que

constituyen el axoplasma de una célula, y por fuera

envuelto con una membrana que es la membrana de la

neurona, y que es es donde se produce el fenómeno

eléctrico que hablábamos,: la sinapsis.

4

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

Estos es básico, porque aquí en la transmisión nerviosa

se produce un fenómeno con los anestésicos locales

que posteriormente trataremos de explicar. Pues bien,

las fibras nerviosas que transmiten dolor se encuentran

divididas en dos grandes grupos: :

- Fibras amielínicas o Fibras C, cuyo grosor va

desde la membrana a la otra pared de la

membrana, y entre medio dejan el axoplasma.

La fibra amielínica, o fibra C, es delgada, de

poco espesor.

- Fibras mielínicas o Fibras A delta, encima de la

membrana tienen capas de mielina y la

separación entre un tramo y otro tramo de la

mielina constituye el nódulo de Ranvier que es

una zona sin mielina. La capa de mielina

determina la velocidad con la que va a

transmitir esa fibra.

Cuando se genera el impulso donde está el daño, nace

el impulso y se empieza a encontrar con esta vaina de

mielina que constituye un escollo en el avance,

entonces en vez de seguir toda la superficie de la

membrana se la salta, salta los nódulos de Ranvier, y al

ir saltando tiene una mayor velocidad que cuando el

impulso corre solo por la membrana como es el caso de

las fibras C amielínicas.

Se puede decir que es una corriente continua y en el

caso de las fibras mielínicas o fibras a delta se trata de

una conducción saltatoria. Como es saltatoria resulta

que partiendo la noxa aquí, la fibra c sigue el recorrido

hasta llegar aca suponiendo, en 2 milisegundos. Pero

esta otra que se pega un salto lo hace en 0,5

milisegundos. Lo hace mas rápido, y esto importa

porque se ha visto que cuando la persona sufre un

dolor, primero tiene un dolor ,y después casi

instanteneo pero después, tiene otro dolor. El primero

que se presenta es este que se pego el salto, llego

primero aca. Entonces hay un principio que todos

nosotros estamos concientes . porque será que cuando

la persona se pincha o siente un estimulo doloroso en

cualquier parte , involutariamente esta persona se

refriega? Se refriega, porque al refregarse , esta fibra

que esta transmitiendo dolor, un dolor continuo, se

pelea, con esta otra fibra que va a saltos, esta va a llegar

primero, entonces como llega primero , ocupa el

espacio, y entonces esta transmitiendo sensación táctil,

FIBRA NERVIOSA SENSITIVA

Fibra nerviosa nociceptiva: son las

prolongaciones

Periféricas y centrales de la neurona.

Conducen los

Estímulos dolorosos. Se distinguen:

- Fibra “C” que no tiene vaina de

mielina, y

- Fibra A – delta que tiene vaina de

mielina.

Estos dos tipos de fibras tienen distinta

características

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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

en cambio la fibra c esta transmitiendo un estimulo

doloroso, y bien doloroso.

Las fibras nerviosas, o el axón de la neurona, en los

extremos, se armoniza en finas ramas, pero a medida

que se van juntando estas para constituir un nervio, se

van juntando en grupos,y varias fibras forman un( se

quedo pegado y no termino la frase) aquí nosotros

podemos ver que hay varias fibras envueltas en una

membrana, y esta conjunto de fibras forma un fascículo.

Esos precisamente son los prácticamente un nervio que

consta de varios fasciculos; entonces ese tej. Conectivo

que queda entre fibra y fibra se denomina endoneuro y

la membrana que reúne a varias fibras se denomina

perineuro.

Nosotros por lo general cuando inyectamos los

anestesicos locales por lo general rara vez es en

contacto de una fibra; ya que por lo general la anestesia

queda en contacto de un fasciculo o de un nervio,

entonces va a encontrarse con un obstáculo para llegar

a las fibras que están más en el centro de estos

fasciculos y conjuntos de fibras mientras mas ancho sea

el nervio, más tarde va a llegar la solución anestesica al

centro; van a ser bloqueadas desde la periferia primero

y las del centro después.

Este cuadro tiene la particularidad de determinar que

dentro de las fibras nerviosas hay una clasificación y

esta esta determinada por el grosor de la fibra nerviosa,

tenemos fibras alfa, gama, beta, delta y c estas dos

últimas transmiten dolor. Las demás ya no son de dolor

sino que de propicepcion, motilidad voluntaria, la beta

por ejemplo tacto y presión, la gama es motora en el

hace neuromuscular, la delta es de dolor y en el cuadro

se puede apreciar el nivel de sensibilidad de la fibra al

dolor y como la delta es sensible en el cuadro seb

aprecia solo con tres cruces, es decir ya el anestesico

local le hace efecto pero solo con tres cruces ya que hay

otras fibras dónde el anestesico local le hace más

efecto, y como las que están arriba que son más gruesas

tienen menos cruces y este apurado en cuanto a

sensibilidad dolorosa tiene una cruz debido a que el

anestésico local prácticamente no es efectivo y no

altera la conducción.

6

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

No altera la conducción por esta vía.

Vemos entonces la a-delta que la fibra es gruesa es de

7-5 micra (millonésima parte de un metro). La velocidad

es de 2-30 m/seg, tiene bastante mielina pero no tanto

como la anteriores. Comprando con la fibra C que es

mucha mas delgada (0,4-1,3 micra) y más lenta (0,5 -2,3

m/seg) por lo tanto comprada con las fibra A.

Ahora ¿cómo actúan los anestésicos locales? Es

importante saber cómo se produce la conducción

nerviosa.

“en reposo (la neurona no está transmitiendo un

impulso generado) la membrana es fácilmente

permeable al ion potasio y es más difícil para el ion

sodio(hay más ion potasio en la cara interna/en el

exterior hay más ion sodio)

Propagación del Impulso Nociceptivo

En reposo, la membrana nerviosa es fácilmente

permeable para el ión potasio (K+), siendo mucho más

difícil para

el ión sodio (Na+) penetrar, porque los canales de Na+ ;

hay una mayor proporción de cationes (K+) en la cara

interna de la membrana nerviosa, mientras que en el

exterior predominan los cationes (Na+).

Entonces, al estar en reposo, se dice que la membrana

está polarizada, porque hay muchos iones K- y pocos

iones Na+ en la zona interna de la membrana. También

están presentes en el exterior de la membrana, en

equilibrio, pero de forma inestable.

Se dice que la membrana en estas condiciones está

cargada electronegativamente en el interior y

electropositivamente en el exterior. Entre ambas zonas

la carga eléctrica, medida en potencial eléctrico, tiene

una diferencia de -70 mV.

Cuando se ocasiona un estímulo (como una noxa) hay

un brusco aumento, de la permeabilidad de la

membrana, a favor del Na+ que penetra masivamente

7

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

hacia el interior(el sodio puede entrar gracias a una

vasodilatación de la membrana que permite la apertura

de los canales Na+); el K+ es expulsado y el voltaje se

eleva lentamente, hasta – 40 o -55 mV.

Bruscamente sacan del interior al potasio y entra el

sodio, y ahí las cargas que eran electropositivamente

afuera, ahora al entrar el ion sodio se hace

electropositivo adentro, y como el sale el potasio el

exterior se hace negativo, y se produce entonces un

cambio de cargas eléctricas, y cuando esta carga alcanza

un nivel critico, se produce entonces un disparo del

voltaje, generando un potencial de acción , se produce

el cambio, lo que antes afuera era negativo ahora es

positivo y eso se llama despolarización . Entonces

cuando esta en reposo, hay cierta carga eléctrica por

fuera (positiva) y cierta carga eléctrica por dentro

(negativa) y entre ellas hay un voltaje fluctuante.

Cuando se produce la noxa, se abre el poro o canales de

sodio y el sodio que tenia dificultades para ingresar

entra bruscamente, y como tiene una carga distinta a la

del potasio, ocupa el interior y el potasio tiene que salir,

y ahí se dice que la membrana se ha despolarizado ha

cambiado de carga.

El fenemeno de despolarización dura solo milisegundos

y este cambio de cambio de cargas produce un impulso

eléctrico que se va transmitiendo hacia la región

central como una onda.

Como una onda, y vuelve en esa zona la fibra nerviosa a

la posición inicial, cuando se restablece el equilibrio, y

se dice que la fibra se ha repolarizado, o sea en un inicio

se había despolarizado y ahora a repolarizarse, y

mientras esté la noxa se vuelve a repetir este círculo y

se avanza el impulso nervioso hasta los centros

superiores

¿Qué pasa con los anestésicos locas?¿por que

interrumpen esto?, porque el anestésico local, tiene

que actuar en ese canal, que permite la entrada del

sodio, ya sea se vuelve a hacer difícil la entrada.

Cuando se ocasiona un estímulo hay un brusco aumento de la

permeabilidad de la membrana, a favor del sodio que

penetra masivamente hacia el interior; el voltaje se eleva

lentamente, hasta - 40 mvolts o 55 mvolts. Este es el nivel de

descarga de la fibra nerviosa, y si no se llega a estos valores

críticos, no se produce el impulso.

Si se llega al nivel de descarga, se inicia el potencial de

acción: El voltaje se dispara hasta +40 o +50 mvolts,

habiéndose pues producido un cambio de polarización

(despolarización) de la membrana; este cambio de

potencial, que es transitorio, se propaga a lo largo de la fibra

nerviosa como si fuera una onda.

Cuando se ocasiona un estímulo hay un brusco aumento de la

permeabilidad de la membrana, a favor del sodio que

penetra masivamente hacia el interior; el voltaje se eleva

lentamente, hasta - 40 mvolts o 55 mvolts. Este es el nivel de

descarga de la fibra nerviosa, y si no se llega a estos valores

críticos, no se produce el impulso.

Si se llega al nivel de descarga, se inicia el potencial de

acción: El voltaje se dispara hasta +40 o +50 mvolts,

habiéndose pues producido un cambio de polarización

(despolarización) de la membrana; este cambio de

potencial, que es transitorio, se propaga a lo largo de la fibra

nerviosa como si fuera una onda.

8

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

1)El anestésico local, tiene un estructura tal que ocupa

(según una teoría) al entrar deforman la membrana, la

distienden, haciendo que se cierren los canales,

evitando que entre el sodio, impidiendo la transmisión

nerviosa. (ya que la entrada y salida del sodio es lo que

condiciona ese movimiento eléctrico).

Los anestésicos locales son fármacos que, utilizados en

concentraciones adecuadas inhiben de forma reversible

la conducción nerviosa cuando se aplican a zonas

concretas del organismo. Específicamente, actúan

bloqueando el inicio de la despolarización y la

propagación del cambio del potencial de membrana.

2° La más aceptada: Los anestésicos locales actuarían

sobre unos receptores específicos que estarían ubicados

en la propia membrana, concretamente en los canales

de sodio. Cuando el anestésico local entra en contacto

físico con su receptor obstruirá el paso a través de este

canal de los iones de sodio en dirección al axoplasma.

De esta manera al localizarse en la entrada de los

canales de sodio impediría que los iones sodios pasen al

interior de la membrana, con lo que impedirían la

despolarización y el avance del impulso nervioso.

3°Los anestésicos locales competirían con los

receptores del ion calcio, cuya misión es facilitar la

permeabilidad de la membrana ( Axolema de los iones)

El canal de calcio es ocupado por los anestésicos

locales. El canal de calcio tiene que ver con la salida del

ion sodio desde el interior de la membrana, al tener el

uso de anestésicos locales se interrumpe este circuito

de salida, puesto que para la salida del sodio debe

existir una fuerza (el sodio no puede salir

espontáneamente),esa fuerza se la otorgara la bomba

de sodio. Para el funcionamiento de esta bomba se

utiliza el ATP obtenido desde el axoplasma , de esta

manera puede salir el sodio para que se pueda repetir el

circuito.

Hay varias teorías para explicar esta acción;

1.- Una de las más fáciles de entender es la de la

“Deformación de la membrana”. Esta propugna que los

anestésicos locales al penetrar a través de la parte lipídica

del axolema provocarían una deformación (por expansión)

del interior de la membrana axoplásmica que tendría como

consecuencia la disminución del diámetro de los canales de

sodio, con lo que se impediría el tránsito del sodio al interior

de la membrana (impediría la despolarización).

2.- La más aceptada:

Los anestésicos locales actuarían sobre unos receptores

específicos que estarían ubicados en la propia membrana,

concretamente en los canales de sodio. Cuando el anestésico

local entra en contacto físico con su receptor obstruirá el

paso a través de este canal de los iones de sodio en

dirección al axoplasma. De esta manera al localizarse en la

entrada de los canales de sodio impediría que los iones

sodios pasen al interior de la membrana, con lo que

impedirían la despolarización.

3.- Que los anestésicos locales competirían con los

receptores de ión calcio, cuya misión es facilitar la

permeabilidad de la membrana (axolema de los iones sodio).

9

Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014

Estas tres son las teorías que se han planteado, pero lo

más posible es que en los canales de sodio aún existan

receptores que no se han individualizados.

Funcionamiento de las membranas en reposo:

La membrana posee una pared que se encuentra en

contacto con el medio externo donde se encuentra una

gran cantidad de iones sodio y una baja cantidad de

iones potasio, mientras que en la pared interna de la

membrana se encuentran una gran cantidad de iones

potasio y una baja cantidad de iones sodio. En estado

de reposo la membrana es más permeable para el

potasio, pero en presencia de una noxa se abre el poro

para el sodio y entra con facilidad al interior de la célula

y sale potasio. Lo anterior produce que se inviertan las

cargas como se muestra en imagen.

1

Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

“TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES INTRAORALES

EN MAXILA”

Qué diferencia hay entre una técnica Troncular y una

Infiltrativa? Porque todas las técnicas que se inyectan

son infiltrativas, y si son todas infiltrativas, por qué se

enseñan por separado? Porque se le agrega Infiltrativa

terminal.

Tronculares:

Se denominan técnicas anestésicas tronculares aquellas

que mediante el depósito de solución anestésica en las

proximidades de un tronco o filete nervioso se

insensibiliza todo el territorio inervado por dicho tronco

o filete. A diferencia de lo que sucede en la Infiltrativa

que el efecto de insensibilización se produce en las

vecindades de donde se colocó la solución anestésica y

nada más y en consecuencia con eso la zona que se

logra anestesiar es mucho más alejada del punto de

punción y es mucho más amplia. Por lo tanto se logra

anestesiar en zonas alejadas a la punción.

Primero hablaremos de la Técnica de la Tuberosidad

Definición:

Técnica anestésica para el bloqueo de los nervios

alveolares superiores posteriores (antes se les

denominada dentarios posteriores) a nivel de la

tuberosidad.

Derivados del nervio maxilar, adosados a la tuberosidad

y penetran por esos forámenes pequeños que hay en la

tuberosidad y bloquean a este nivel todas las

terminaciones nerviosas procedentes de estos filetitos y

que se extienden hasta más o menos tercer molar,

segundo molar y primer molar.

Vemos unos agujeros, de donde sale el nervio maxilar

superior penetra en el hueso y se distribuyen, mucosa

submucosa periostio hueso pulpa dentaria periodonto

con seguridad del tercero del segundo y posibilidades

del primer molar, estos son los tejidos que se

desensibilizan con esta técnica.

A veces la inervación de estos dentarios posteriores

llega hasta esta zona (1° molar) y no toman la raíz (el

Contraindicaciones:

1. Pacientes con problemas de

hemostasia

2. Procesos infecciosos vecinos a la

zona de punción

3. Pacientes con enfermedades

hemorrágicas.

Indicaciones: Procedimientos de

operatoria, endodoncia e intervenciones

quirúrgicas que se extienden en la zona del

3er y 2do molar superior, de duración de

más de 30 minutos.

2

Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

filete nervioso) que corresponde a la raíz

mesiovestibular.

A quienes no se les puede indicar:

1. En pacientes con problemas de hemostasia,

porque resulta que al realizar esta técnica hay

muchas posibilidades de perforar un vaso

venoso, ya que el plexo venoso pterigo-alveolar

está muy vecino a por donde discurre la aguja, y

si se perfora uno de estos vasos, se produce una

extravasación de esos vasos que el paciente y el

operador se alarman mucho, porque en cosa de

2 o 3 minutos se le comienza a inflar la cara y

deja de extravasar sangre cuando ya la piel no

da más. Entonces los pacientes que tienen fallas

o problemas de hemostasia no está indicada.

2. Procesos infecciosos vecinos a la zona de

infección, eso es para todas las anestesias

locales.

3. Pacientes con enfermedades hemorrágicas.

En esta imagen se observa el plexo pterigo-alveolar, y

por ahí vamos a entrar nosotros con nuestra aguja. Más

adelante se hablara de como entrar para evitar dañarlo.

Técnica:

Nosotros ya tenemos en nuestra mente ubicados los

agujeros dentarios posteriores, entonces vamos a hacer

la punción por vestibular del 2° molar, la tuberosidad

está más atrás, por lo tanto, luego de hacer la punción

debemos profundizar 1 – 1,5 cm dirigiendo nuestra

aguja hacia atrás y arriba, en busca de esos agujeros,

aquí en las proximidades está el plexo.

¿Que problemas tiene el realizar esta técnica? El

problema es que hay que hacerla con la boca entre

abierta, porque si el paciente se le dice que abra

ampliamente la boca, se le va a interponer la rama

mandibular, especialmente la apófisis coronoides,

entonces la visibilidad para llegar a la zona será nula. Si

estando con la boca entre abierta es pobre, estando con

la boca abierta es nula.

Entonces llevamos nuestra aguja hacia atrás, arriba y

adentro.

Esto es importante, si nosotros queremos evitar el daño

del plexo venoso, desde el momento en que

penetramos los tejidos blandos, debemos llevar la aguja

rozando el periostio, porque si se sale de ese espacio

tan reducido, es posible que se produzca el error. De

manera que esto es lo más importante.

Y dado que la visibilidad es mala, uno debe usar aguja

larga para ver, lo que resta de aguja, si se usa aguja

corta, no vamos a poder observar cuanto hemos

proyectado nuestra aguja en el interior y podemos

cometer errores.

Como hay vasos abundantes, es importante ver el tubo

para cerciorarse que no haya sangre en el tubo.

Zonas anestesiadas:

1. Pulpa de 3° y 2° molar y de

raíz distovestibular y palatina

de 1° Molar

2. Periodonto, hueso y

mucoperiostio de la zona

vestibular correspondiente

Inconvenientes:

1. Peligro de hematoma de cierto

volumen e infección.

2. Mala visibilidad de zona de punción

3

Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

Con lo dicho anteriormente debería quedar clara la

técnica.

Técnica al conducto naso palatino o nervio naso

palatino

El bloqueo del nervio naso palatino es de mucha

eficiencia ya que logra insensibilidad de un segmento

amplio de la mucosa palatina, desde premolar a

premolar, otros dicen que de canino a canino, de no

recurrir a esta técnica se tendría que utilizar varias

punciones de técnica anestésica Infiltrativa para lograr

el mismo efecto...

La zona donde se realiza la punción tiene una mucosa

de poco espesor, de manera que permite el ingreso

muy escasa cantidad de sustancias anestésicas. Este

anestésico debemos colocarlo al interior de conducto

naso palatino. Esta técnica puede resultar dolorosa si

no se sigue al pie de la letra los pasos a seguir...

Generalidades:

El bloqueo del N. Nasopalatino es de mucha

eficiencia ya que logra insensibilidad de un

segmento amplio de la mucosa palatina (de

premolar a premolar). De no recurrir a ella se

tendría que efectuar varias punciones para

lograr lo mismo y por más corto periodo.

Además, en esta zona la capa mucosa es

generalmente, de poco espesor, por ende,

acepta poca cantidad de solución anestésica.

Tiene el inconveniente que si no se sigue al pie

de la letra la técnica que recomendamos,

puede resultar muy dolorosa.

Precaución:

Aguja tangente al hueso

Profundización no más de 1 –

1,5 cm

Aspiración

Accidentes:

Hematoma por ruptura de

vaso de plexo venoso

pterigoalveolar

Posibilidad inyección

intravascular

Técnica:

Paciente boca entreabierta

Palpación apófisis cigomato-alveolar

Punción: Fondo de vestíbulo nivel 2° molar

Dirección de la aguja:

o Hacia arriba y atrás (ángulo de 120° formado

por aguja y plano oclusal superior)

Rozando el hueso (tangente)

Profundización: 1 – 1,5 cm

Se recomienda utilizar aguja larga.

Inyección: Aspirar

4

Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

Aquí está el nervio que da origen al naso palatino este

recorrido lo hace... por el tabique nasal, a cada lado del

tabique nasal incurre cada uno de estos nervios y se

introduce en el piso de las fosas nasales del lado

correspondiente y en el espesor del conducto estos dos

el del lado derecho y el del lado izquierdo se fusionan

en uno solo y ese es el que aparece en forma de

ramillete en la mucosa palatina. Nuestra solución

anestésica nosotros la vamos a depositar en el agujero,

este se encuentra más o menos por detrás de la cara

palatina de los incisivos centrales superiores más o

menos unos 3 a 4 mm ahí se encuentra el agujero

palatino anterior, entonces nosotros con nuestra

técnica debemos ubicar este agujero y para eso

debemos preguntarnos ¿Qué se encuentra cubriendo el

agujero? por debajo del agujero óseo está la papila

interincisiva palatina , y que pasa que la papila palatina

es sumamente sensible debido a que hay gran

cantidad de fibras nerviosas que van atravesando el

espesor del hueso y se polibifurcan en la mucosa

palatina y al ser tan inervada la punción en el centro de

la papila es muy dolorosa. ¿Cómo se recomienda hacer

la técnica? , no hacer la punción en el centro de la

papila si no hacerla en la periferia. Inyectar una

pequeña cantidad y si el operador es diestro va a

buscar de inmediato la entrada del conducto y si no es

muy diestro va a hacer una nueva punción pero ahora

en el centro de la papila ya que se encuentra

anestesiada con la pequeña dosis inyectada.

¿Que objetivos tiene la anestesia Nasopalatina?

bloquear al nervio nasopalatino.

Nervio que se constituye tras la unión de los nervios …

internos de ambos lados que incurren por la cara

interna de cada fosa nasal. El nervio nasapalatino

emerge al paladar por el agujero palatino anterior.

Áreas anestesiadas:

Bucoperiostio palatino comprendido entre el primer

premolar de ambos lados, de mucosa y submucosa

inferior y hueso subyacente, a veces (esto es

importante) en el espesor del hueso sale una

inervación suplementaria de la pulpa del incisivo central

qué importancia tiene resulta que el endodoncista

cuando va a ser una pulpectomia del incisivo central

coloca anestesia Infiltrativa y generalmente logra buena

anestesia de la pulpa y puede hacer su trabajo sin dolor

pero en algunas oportunidades empieza a retirar pulpa

y el paciente comienza a sentir sensibilidad, resulta

que si nosotros colocamos anestesia al conducto

nasopalatino entre 7-8 mm de aguja alcanzamos a

bloquear muy satisfactoriamente ese nervio que está

atravesando al lado opuesto y que no ha dejado

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

CONTRAINDICACIONES

-Tejido inflamado o infectado en la zona

de punción

INCONVENIENTES:

-Zona muy sensible

trabajar al endodoncista como él quiere.

Así se soluciona, y por eso también esta técnica esta

indica cuando así sucede.

Contraindicaciones

El primer punto es aplicable a cualquier técnica

anestésica, y el segundo punto si es aplicable a esta

tecina, ya que ese punto es tremendamente sensible

Nosotros hemos ubicado el agujero, pero el conducto

tiene una dirección y la aguja para introducirse en el

conducto naso palatino tiene que tener una división. Lo

que recomendamos es que la dirección de la aguja sea

paralela a la dirección del reborde alveolar, entonces si

nosotros hacemos la punción y llegamos hacia arriba,

hacia atrás (manteniendo el paralelismo del reborde)

penetramos a unos 7 a 8 mm y llegamos a la mitad del

conducto, y es aquí donde a veces pasa un filete

accesorio al lado opuesto.

Como se realiza esta técnica

- La posición del paciente es importante porque

tiene que presentarnos el paladar el paciente,

no podemos estar doblados para realizar la

técnica. Debemos colocar al paciente de

manera que cuando abra ampliamente su boca

y con su cuello extendido quede

presentándonos la zona donde vamos a hacer la

punción

- La aguja no debe ser de más de 2 cm de largo,

porque si es una aguja larga fácilmente

podemos atravesar el largo del conducto e

introducirnos en el piso de las fosas nasales

- Tomando los resguardos necesarios no deberían

tener problemas con esta técnica

Es muy poca la cantidad de anestesia que acepta el

conducto, será aprox 1/5 del tubo será suficiente para

que se replete el conducto nasapalatino y obtener la

anestesia necesaria para realizar el trabajo.

Hay que inyectar lo más lentamente posible, más aun

que en las demás técnicas. Porque en esta zona hay

poca irrigación y si nosotros inyectamos con mucha

velocidad se va a producir una isquemia muy notoria, y

Reparos Anatómicos

-Papila palatina inter-incisiva

-Dirección del conducto:

De arriba-abajo, de atrás – adelante,

coincidente con la línea media, y paralelo a la

apófisis alveolar

TECNICA:

Aguja de 2cm de largo y calibre 27G

-POSICION DEL PACIENTE:

Respaldo en 150° respecto al piso

Cuello extendido

Boca ampliamente abierta

-POSICION DEL OPERADOR: hora 7

-FUNCION

Previa aplicación de anestésico tópico y antiséptico

Inyección de gotas de solución anestésica en borde

de la papila palatina

Búsqueda de agujero

Aspiración

Proyección de aguja en el conducto 8mm

Aspiración

Inyectar lentamente: 1ml por 2 minutos. Este

requisito es importante porque produce una

isquemia marcada, que puede ser mayor si se hace

con demasiada presión

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

GENERALIDADES

- En la literatura actual es frecuente que al

hablar de esta técnica la describan como al

agujero suborbitario, señalando que basta

depositar solución anestésica en tal agujero

para lograr bloqueo tanto de penacho

suborbitario como de N. alveolar superior

anterior

- En nuestro país se considera como técnica

infraorbitaria cuando la aguja penetra unos

4 a 5 mm en el interior del conducto

- Hay posibilidad de ejecutarla por vía

intraoral y extraoral.

ya sabemos que dentro de los accidentes que se pueden

producir en las técnicas anestésicas es la isquemia de la

zona donde se deposito la solución anestésica, puede

provocar tanta falta de irrigación de forma transitoria

que el trozo de tejido puede necrosarse.

La punción no se realiza directo en la papila, si no que

se realiza por los lados y el operador debe inclinar la

aguja (según el lado que la ponga) para poder retomar

la dirección del conducto. Si no, se pueden depositar

unas gotas de anestesia y ahí sí se puede puncionar

directo en la papila. Otra manera de quitar el dolor es

presionando con el espejo la zona a puncionar y así

provocar una isquemia fugaz suficiente como para hacer

la punción con poco dolor.

Signos y síntomas de cuando la anestesia está bien

puesta.

- Sensación de dureza en el paladar anterior.

- Sensación de dureza y adormecimiento de las

piezas dentarias

- Ausencia de dolor

- Leve isquemia en la zona puncionada (anterior

del paladar)

Medidas de seguridad

- Contacto de las paredes del conducto

- Aspiración ( una vez ingresado en el conducto)

- Inyección lenta

- Uso de una aguja corta (2cm) para evitar pasar a

las

fosa

s

nasales

Técnica Infraorbitaria intraoral

Se hace la distinción entre la extraoral y la intraoral.

(Según el doctor la más indicada en la extraoral), porque

si hay un proceso infeccioso en la zona anterior no se

puede realizar ni Infiltrativa ni infraorbitaria porque

tendría que pasar por un proceso infeccioso, para obviar

eso existe la técnica extraoral.

IndicacionesProcedimiento quirúrgico sa de

operatoria y compromete la zona

anterior del maxilar en una

extensión de más de una pieza

dentaria( de incisivo central a

canino del mismo lado).

Pulpectomia de más de una pieza

dentro de este sector.

COMPLICACIONES

- Si la isquemia ha sido muy

acentuada puede aparecer

a los 2 o 3 días necrosis de

la mucosa de la zona

7

Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

Porque si hay un proceso infeccioso en la zona anterior

no se puede hacer Infiltrativa ni la infraorbitaria, podrías

pasar por la infección para obviarlo entonces está la

técnica extraoral que no es la materia qué vamos a ver

hoy día.

Definición

• Es la técnica que tiene por objetivo el

bloqueo del nervio alveolar superior

anterior( dentario anterior) en su

nacimiento a 4 milímetros por detrás del

agujero suborbitario.

La literatura la describe anestesia agujero-infraorbitaria,

señalando que basta con anestesia en en el agujero

para lograr bloqueo en el penacho suborbitaria con el

nervio alveolar anterosuperior , y la verdad es que es

que nosotros le llamamos así a la que nos va a asegura

la anestesia del nervio alveolar antero superior, esa es

la anestesia que le permite bloquear el nervio, y la

verdad es que entrenando 3 milímetros abordaremos

este nervio bloqueando la pulpa y los tejidos alrededor

del diente. ¿Cómo ubicados este agujero? A partir del la

unión del tercio interno con el tercio externo del

reborde su orbitario, 4-6 milímetros inferior al agujero

en una línea vertical desde el mismo punto de

referencia anatómico. Nosotros puncionamos desde el

fondo del vestíbulo a esta altura, en la cara interna del

labio superior, dando vuelta la mucosa, pero la

dirección para llevar el anestésico no es vertical porque

de esa manera podríamos chocar con la pared superior

del conducto, por lo que llevamos la punta hacia fuera

desde la línea media. De hecho a la literatura se escribe

que se debe trazar una línea imaginaria entre la papila

del central y lateral, con la sutura fronto malar, y la

dirección que se le debe dar a la punta de la aguja es del

conducto: de delante hacia atrás, de adentro hacia

fuera, y casi paralela hacia el piso de la órbita,

ingresando unos 3 milímetros y depositando un tercio

del tubo será suficiente para bloquear el nervio al

alveolar anterosuperior que pasa por el espesor del

hueso.

Areas anestesiadas

• Pulpa dentaria de incisivos central a

canino aveces hasta premolar

• Periodonto periostio y hueso que rodea a

estas piezas

• Mucosa vestibular de este sector y labio

superior

Puedo bloquear los incisivos centrales, laterales y

caninos, y todos los tejidos del periodonto, además de

músculos de la mímica, especialmente el elevador

propio del labio superior. El otro que también puede ser

afectado el elevador común del labio superior y del ala

de la nariz.

El propio del labio superior; ese siempre va a ser...

Indicaciones, procedimientos quirúrgicos o de

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

operatoria. Cuando se desea trabajar en una zona más

amplia evidentemente preferimos una Troncular antes

de una Infiltrativa.

Especialmente indicada para pulpectomias de más de

una pieza de este sector.

Contraindicaciones:

Este paciente tiene un proceso infeccioso entonces no

está indicado corresponde hacer esta anestesia en este

paciente ya que tiene un proceso infeccioso ahí se ve un

trayecto fistuloso, un quiste infectado, entonces no está

indicado hacer esta técnica intraoral por que es

imposible entrar por esta vía, pero necesitamos hacerlo

ya que esta zona es amplia y no podemos colocar

Infiltrativa. Entonces nos vamos a la Troncular más útil

más próxima; la del conducto... entonces hacemos la

punción por piel, por la piel es más sencilla porque es

más directa pero es más impactante para el paciente.

Cuando existen procesos quísticos o tumorales (no

necesariamente un proceso infeccioso) pero estará

alterando la anatomía.

Esta técnica es bastante segura cuando se logra

anestesiar a la salida del infraorbitario.

Es una buena técnica y conveniente; el mismo técnico

tiene miedo a veces de entrar a la órbita por la

proximidad del mismo piso de la órbita.

Otro inconveniente es que a veces el agujero es muy

estrecho y no se logra entrar con la aguja y se debe

colocar a la salida del ramillete vásculo nervioso.

La posición del paciente debe ser con un respaldo de 90

grados con respecto al piso óseo no tan inclinado. De

manera que se nos presente está zona con mucha

facilidad y nosotros hiciéramos este cálculo y se vería la

unión entre el tercio interno con los dos tercios

externos luego se nota la depresión y si descargo en la

depresión el paciente va a sentir más dolor que si

descargo fuera; por qué? Ya que aquí se está

repartiendo el ramillete en fibras sensitivas en todas

direcciones.

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

El operador se ubica a las siete por delante y

ligeramente a la derecha.

Este es el músculo elevador propio del labio superior.

Ud. ven por que se le da está dirección hacia atrás, ya

que el conducto infraorbitario viene de allá atrás, del

fondo de lamorbita y por el piso del conducto, primero

por un canal y más a anterior por un conducto.

Se ingresa aproximadamente 3 milímetros para llegar al

nervio que nos interesa.

En ocasiones cuando hay infecciones en esa zona del

vestíbulo, y hay que actuar a la altura de premolares

uno podría en vez de avanzar unos 3 mm, avanzar unos

6 mm y así alcanzar a bloquear si es que existe el nervio

alveolar superior medio. Muchas veces sólo

encontramos el alveolar superior anterior y posterior

(sin el medio), pero se debe considerar a nivel del

reborde alveolar y del vestíbulo el plexo de Auerbach si

es que existe.

Lo más conveniente para la técnica El dedo medio lo

coloco sobre el agujero / con el índice y pulgar levanto

el labio

Realizamos los pasos de secado, aplicación de anestesia

tópica, luego solución antiséptica y punción en el fondo

del vestíbulo desplazado hacia la cara interna del labio

superior.

Accidentes y complicaciones en la técnica

Pequeño hematoma.

Equimosis (extravasación sub cutánea)

Parestesia de poca significación porque es

posible que alguna fibra se pase a llevar y quede

con una anestesia insignificante y de muy poca

duración.

Accidentes serios como punción con la aguja a la órbita

cuando la dirección es muy hacia arriba de seguro, pero

para eso hay que ser muy descuidado.

Técnica Carrea

¿Por qué se llama carrea? En la literatura aparece

como técnica al tronco del nervio maxilar superior, se le

llama tuberosidad alta y de esa forma se penetra por la

cara externa de la fosa pterigo palatomaxilar y se llega

al nervio maxilar superior. Cuando leo eso me da terror

Procedimiento.

Dedo medio colocado en piel sobre el agujero.

Con dedo índice y espejo se levanta el labio superior

del lado correspondiente, el dedo medio se coloca

sobre la piel en punto medio del recordé

suborbitario y se presenta e fondo del vestíbulo.

Se seca, coloca anestésico tópico, luego antiséptico.

Punción: fondo de vestíbulo a nivel de canino.

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

porque da miedo a formar un hematoma por pasar a

llevar lo vasos de la tuberosidad.

Técnica anestésica al nervio maxilar vía intraolar,

denominación:

Bloqueo del N. maxilar (tronco)

Bloqueo de 2 rama de N. trigémino

Bloqueo V2 (5° par craneal, 2 rama)

Con estos nombres se les conoce en Chile

En los libros, se le denomina vía tuberosidad alta y

posterior, y vía conducto palatino mayor.

Técnica de carrea, con el bloqueo del n. maxilar a nivel

de su salida del cráneo por el agujero redondo mayor,

ubicado por el ángulo postero-interno del techo de la

fosa cigomática (pterigo-palato maxilar) teóricamente

se logra la insensibilidad de la hemi-arcada superior con

todas las estructuras involucrada con este tronco

nervioso, pudiéndose hacer cualquier acción quirúrgica.

Hay dos vías, extraoral e intraoral. De las vías

extraorales es la que se trabaja para tratar problemas

de neuralgia esencial del trigémino, para así poder

llegar a la base del cráneo. Pero el dr carrea crea la

intraoral.

Esta indicado, para:

Acciones quirúrgicas extensas del maxilar

superior, quistes tumores, extracciones

múltiples.

En cuadros infecciosos agudos de zona de

molares y premolares superiores

En intervenciones del seno maxilar

En pulpectomia en más de un molar superior

(procedimientos largos) ya que se puede

trabajar 1 y ½ - 2 hrs.

Procedimientos diagnóstico y tratamiento en

neuralgia trigeminal

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

Contraindicaciones:

No se puede realizar cuando en la zona de

punción haya un tumor o un quiste que

deforme la zona de punción.

Cuando hay procesos infecciosos.

Limitación de la apertura bucal, por trismus,

pseudo anquilosis, etc.

En casos donde no se puede realizar esta técnica se

recurre a la anestesia extraoral. Penetra por la cara

externa de la fosa cigomática cerca del techo y ahí se

deposita la solución y se está bloqueando el nervio

maxilar superior.

Ventajas:

Elevada tasa de éxito (95%-100%), cuando uno

logra llegar a las proximidades del techo de la

fosa pterigo palatomaxilar.

Se reduce el número de punciones cuando

efectuamos tratamiento amplios.

Inconvenientes:

Técnica compleja. Se

tiene que ceñir rigurosamente a los parámetros

En algunos paladares

principalmente ojivales, resulta más difícil

encontrar el agujero palatino mayor y recorrer

el conducto que le sigue

Pacientes de edad

avanzada cuyos agujeros y conductos óseos se

van estrechando

Pacientes que por

razones voluntarias o no, no abren poco su boca

En niños tampoco se

está indicada esta técnica ya que resulta muy

peligroso por sus dimensiones y la peligrosidad

que implica pasarse.

Se introduce en el agujero palatino mayor, en los

textos figuran varios reparos, dentro de ellos dice:

el agujero se encuentra a nivel de la raíz palatina del

segundo molar superior, siempre y cuando el

paciente tenga todos sus dientes, ya que si no estos

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

migran generalmente mesializan y el agujero ya no

queda a esta altura. Y el reparo no nos sirve.

El otro reparo es el límite paladar duro, paladar

blando. Esto lo palpamos en los pacientes.

Entones tomas como referencia ese límite que tiene

que estar presente en todos los pacientes y que se dice

que está entre 6 a 10 mm. Por delante de este límite, se

toma eso pk esa medida se ha propuesto, aunque son

variables no todas las cabezas tienen la misma forma y

dimensiones, por eso hay una amplia gama de

variabilidad

Ese punto hay que ubicarlo en sentido lateral, se dice

que desde el margen gingival un centímetro hacia la

línea media.

Entonces donde se juntan estás dos líneas posicionamos

el agujero

Las piezas dentarias pocas veces pueden servir de

referencia de forma tácita, pero cuando uno ha

trabajado más empieza a darse cuenta que en un 60%

de los paladares la bóveda palatina se une a la apófisis

alveolar (donde están las piezas dentarias), donde se

una la apófisis con la línea palatina, en esa línea está el

agujero, de manera que uno mide el paladar y este está

dentro del 60% de promedio, uno lo va a encontrar con

facilidad un centímetro hacia la línea media desde el

apófisis alveolar.

Suponiendo que en una situación no se da está

condición tan bien marcada, ¿Cómo podríamos

encontrarlo?

El conducto del agujero tiene una dirección ligeramente

hacia atrás , entonces uno debe hacer la punción un

mm por delante de donde está el agujero para poder

dar la dirección apropiada a la aguja, entonces se palpa

y se busca el agujero, pero nosotros debemos recorrer

el conducto, y al recorrerlo debemos darle una

dirección hacia arriba, ligeramente hacia atrás pero no

perpendicular, es decir más o menos de 70° ( un poco

más cerrado de los 90°perpendiculares), eso en sentido

antero posterior, hacia adentro es preferible no salirse

del margen, es decir no llevar la aguja hacia medial ya

que puede fracturar la lámina del hueso palatino, la que

es muy delgadito y caer en la fosa nasal que es muy

delgadito.

Da un margen hacia afuera, ya que la fosa

pterigopalatomaxilar, da una salida hacia afuera por una

pared externa virtual, es decir, que no hay tejido duro,

de manera que si se inclina hacia afuera no va a llegar al

techo de la fosa, se va a salir a la zona cigomática y va a

fracasar

Se profundiza la aguja hasta lo más que da, Se utiliza la

aguja larga, que mida 38 mm, 40mm, o hasta 41 mm;

entonces resulta que desde la bóveda palatina al techo

de la fosa cigomática hay 45 milímetros, de manera que

la guaja si la introducimos entera nunca va alcanzar a

llegar al techo, pero como vamos a inyectar un tubo de

1,8, la anestesia va a llegar la fosa PPM, no es imperioso

que la aguja llegue al techo.

Desde la bóveda palatina al techo de la fosa cigomática

hay 45 milímetros, de modo que si la aguja larga fuera

introducida en su totalidad, nunca llegará al techo de la

fosa. Pero, como se inyectará un tubo y medio (aprox 2

-3 ml) de anestesia, la solución anestésica va a rellenar

la cavidad pterigopalatomaxilar y llegará al primer

tronco del nervio maxilar. Por eso, no importa que la

aguja llegue al techo, pues el anestésico sí lo hará.

Al realizar la técnica debe dejar parte de la aguja 2mm

fuera del sitio de punción, es decir la aguja solo se

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

introduce 39 mm, pero esto no importa pues la

anestesia alcanzará de todas formas a la fosa PPM.

Técnica

-Posición del Paciente: al paciente debe reclinarse hacia

atrás y extender el cuello. El respaldo en 35° con

respecto al piso aprox. La altura de la cabeza debe estar

al nivel del hombro del operador. Luego debe abrir lo

más posible su boca para que nos “presente” el paladar;

de esta forma podremos verlo claramente e

identificaremos estos reparos.

-Posición del Operador: delante y a la derecha (las 7),

inclinar la cabeza del paciente ligeramente a la derecha.

-1° Paso:

Inspección: se debe imaginar la ubicación del agujero

palatino posterior en base a la raíz palatina del 2M

Superior, y el ángulo formado por la bóveda palatina y

el reborde alveolar; a 1cm delante del borde posterior

del paladar duro. A veces esta zona tiene rugosidades,

concavidad y cambios de coloración de la mucosa.

Palpación: se puede palpar la depresión del agujero

palatino posterior. Se puede palpar el borde posterior

del paladar duro.

-2° Paso:

Secado y pincelado de la zona.

En el sitio elegido se inyectan unas gotas de anestésico

para permitir una búsqueda indolora del agujero.

Una vez ubicado el agujero se profundiza la aguja

teniendo especial cuidado de darle a la aguja una

dirección hacia Superior y Posterior, formando un

ángulo de 70° respecto al plano oclusal superior (hacia

Lateral).

-3° Paso:

La aguja debe dirigirse casi paralela al reborde alveolar,

ligeramente hacia Lateral; y debe profundizare 37-38

mm.

Se suelta el émbolo para prevenir una inyección

intraalveolar. Se inyectan 2-3 ml de solución anestésica.

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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014

Dificultades:

a) Paladar ojival: el agujero palatino mayor toma una forma alargada en sentido Antero-Posterior y estrecha en sentido Látero-Medial.

b) Pacientes adultos mayores con agujeros estrechos y conductos óseos.

c) Conducto Palatino Posterior con espículas proyectadas hacia el lumen.

d) Dirección errada de la aguja (angulación menor a 70°)

Sintomatología Precoz

a) Sensación de “nariz cerrada” (que no pasa aire) b) Adormecimiento del labio superior del lado

correspondiente a la punción.

Complicaciones/Accidentes:

a) Diplopía, estrabismo, visión borrosa b) Epistaxis

Manchas blancas de Khünn (zonas isquémicas

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Técnicas anestésicas mandibulares

Fundamental en odontología, el 70% de la clase

hablaremos del bloqueo del nervio alveolar inferior, que

es la más utilizada en la odontología en general y es la

que da mas complicaciones.

Dentro de las técnicas anestesicas mandibulares no solo

esta la técnica del nervio alveolar inferior, hay varias otras

técnicas enfocadas al nervio mandibular, dentro de estas

están las técnicas tronculares, las que buscan bloquear un

tronco nervioso, que buscan bloquear zonas amplias, la

mas importante están:

Técnicas fundamentales

1 anestesia convencional alveolar inferior (spix)

2 anestesia al agujero mentoniano

3 anestesia del nervio bucal

4 Gow Gates y Akinosi

5 accesorias

• ligamento periodontales

• intraseptal

• intraosea

Hoy veremos básicamente la técnica del nervio

alveolar inferior, spix.

Para poder poner la técnica anestésica de cualquier

tipo es importante saber la anatomía, importante

para nl tener dificultades en un proceso anestesico.

Uno lleva la aguja a un lugar determinando y no sabe

donde esta la aguja, se guía por parámetros

anatómicos.

Por ejemplo: la técnica del nervio alveolar inferior va

dirigido cercano a la la cara interna de la rama

mandibular.

Aquí vemos la disección de un cadáver, donde

tenemosnque ir levantando capa por capa y observar.

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Existe la piel, la musculatura...

Aquí tenemos el masetero, que va sobre la rama

Aqui tenemos el paquete vasculonervioso que va en

relación a la rama, es aquí donde llega uno con la

técnica del nervio alveolar inferior, aquí están los tres

nervios provenientes del nervio maxilar a los cuales la

técnica spix esta dirigida, que son: NERVIO ALVEOLAR

INFERIOR O DENTARIO INFERIOR, NERVIO BUCAL Y

NERVIO LINGUAL.

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Bueno en la clase de hoy veremos la técnica del nervio

alveolar y inferior y algunas cosas controversiales que

están escritas en los libros pero que causan controversia,

que muchas veces con funden al alumno mas que

ayudarlo.

Una de las cosas que usted debiese aprender es que las

anestesias que ocupamos en odontología, no son solo

para los dientes, sino que anestesian dientes, huesos,

estructuras de tejidos blandos, lengua, paladar,

estructuras de la piel, etc.

Entonces no solamente la ocuparemos para anestesiar el

1er molar superior, canino superior; por ejemplo aquí

tenemos un paciente al cual se le tomará biopsia de esas

lesiones y también ocuparemos este tipo de anestesias

para esta zona, por eso es importante la anatomía.

El recorrido nervioso de esta área esta exactamente en la

misma relación de las técnicas que usted está

aprendiendo a usar ahora.

Ejemplo: Un niño al cual le van a hacer una fenestonia del

frenillo lingual, también aquí tengo que usar la mima

técnica anestésica que usaría para remover ese primer

molar. Lo mismo, con la salvedad que talvez aquí vaya

usar la técnica a ambos lados.

Este es un caso que veremos después, pero es para

repasar, una paciente que tiene una pieza en muy mal

estado, con una lesión apical, aparentemente un

quiste o absceso crónico y esta paciente hay que

extraerle esta pieza, aquí tengo que usar una técnica

mandibular que la vamos a ver acá, para hacer ese

procedimiento de una manera indoloro y de forma

normal, pero esa paciente aparte de tener estas

zonas, tiene una fistula en la piel, entonces tengo que

tener las aptitudes y conocimiento para saber cuál es

la inervación de esta zona de la piel y de los tejidos

que está en ,esta región acá hay músculos, tejido

celular subcutáneo, y luego está la mucosa bucal y

más abajo el hueso y la pieza dentaria que esta acá.

Seguramente a esta paciente con la misma técnica

anestésica mandibular voy a poder hacer la extracción

y posteriormente voy a poder seguramente retirar por

la piel este tejido que está aquí. Entonces primer

concepto “no son solamente para las piezas dentarias

la anestesia”. Esta es la misma paciente, se le hizo una

exodoncia, con la misma técnica anestésica

dentoalveolar inferior. Por lo tanto, en resumen, hay

que conocer la anatomía o tendrán dificultades.

Bucal

Lingual Alveolar

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Aquí hay dificultades o errores del punto de vista

académico/docente.

En general cuando uno lee cosas de libros puede haber

variedades de conceptos en detalles muy puntuales, que

cuando uno está aprendiendo a hacer esto lo lleva a

confundirse, en Malamed por ejemplo (que es una

traducción al español) por si sola tiene algunos errores

puntuales, a veces dice 1 mm y era un 1cm, entonces para

un estudiante eso lo lleva a confundirse, frases como

“retire la aguja 1mm” eso es imposible, ahí por lo general

hay un error y debería decir “retire la aguja 1 cm”, pero

esa variedad de conceptos siempre está en las

publicaciones a pesar de que todos concuerdan en las

cosas más gruesas, pero en los detalles siempre hay

dificultad.

Para el alumno la mayor dificultad son las variaciones

personales, porque por ejemplo en periodoncia un doctor

me dijo que para anestesiar el primer premolar inferior,

tenía que poner la técnica mentoniana, y otro doctor en

cirugía me dijo que para el mismo procedimiento tenia

que poner la técnica del nervio alveolar inferior. Y el

alumno no puede diferenciar de cual poner, y los

docentes para eso son tajantes y lo van a criticar por la

técnica anestésica que vaya a usar y eso lleva a confusión

al alumno.

Dificultades en el aprendizaje de las técnicas

de anestesia

• Variedad en conceptos según diferentes

publicaciones.

• Variaciones “personales” en relación a la

experiencia.

• Variaciones en relación a los

diferentes enfoques docentes

(especialidades)

Lo que veremos hoy será lo que se ha visto en

distintas publicaciones para hacer un resumen y

formar un criterio, pero eso dependerá del alumno

con el paso del tiempo y el ira sacando sus propias

conclusiones en base a lo que ha vivido y sigue

leyendo. Y lo tercero está en relación a la variación

que hay entre los docentes según sus especialidades

que mencionamos anteriormente.

Para odontopediatria, nadie le diría que anestesia la

hemiarcada mandibular completa para hacer una

restauración de un molar temporal. Le dirán que en

los niños no deben anestesiarse la lengua, mejilla y

que mejor use una técnica infiltrativa. Esas son las

cosas que normalmente cuestan tener el tino para

que el alumno no lo absorba y lo entienda.

El libro guía aquí es el Malamed, muy bien hecho.

Pero es una forma por la cual uno se va a guiar, pero

deben de usarla como guía, y luego preguntar o

consultar para no quedarse con una sola visión.

Técnica anestésica al nervio alveolar inferior:

Básicamente se conoce como técnica de spix, porque, la

puta de la aguja de la carpule va orientada a la espina de

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Spix que está en relación a la cara interna de la rama, en

base a eso tiene un objetivo fundamental que es

anestesiar el nervio alveolar inferior, pero también la

misma técnica sin realizar una gran variación mayor, logra

el bloqueo del primer nervio que ahí aparece y es el

nervio lingual, lo hace solamente por continuidad al

nervio mandibular, ambos nervios están bastante

próximos y por el volumen que tiene cada tubo de

anestesia (1,8ml universalmente) y eso logra el mayor

porcentaje de éxito en la colocación de la anestesia,

cuando se necesita más de 1 tubo es porque se realiza

mal la técnica, ya que la mayoría a excepción de la carrea,

necesitan 1 tubo de anestesia, no existen pacientes que

necesiten 3 o 4 tubos, ya que eso se debe a que se la

pusieron mal, por eso es importante que el alumno se lo

grabe, porque en general el error está en la técnica

anestésica, acá repasaremos cuales son los errores más

fundamentales de esta técnica, y los llevara a saber qué

pasa cuando lo hacen mal y eso mejor eso a pensar que

siempre lo hacen bien, porque cuando lo hagan mal, no

sabrán que fue lo que paso y a qué atenerse. Esta técnica

como objetivo secundario con cierta variación, también

puede lograr la anestesia al nervio bucal, en base a eso se

pueden definir 2 técnicas al nervio alveolar inferior, que

es la técnica de Spix directa e indirecta, con esto se

refiere a que

Técnica anestésica al nervio alveolar inferior

• También llamada Técnica de Spix

• Objetivo fundamental: bloqueo N.Alveolar inferior

• Objetivo accesorio: bloqueo N.Lingual y N.Bucal Spix

directa: bloqueo N. Alveolar y

Técnica de spix directa e indirecta

La diferencia es básicamente a una variación respecto

de como se pone la técnica anestésica Directa

nervio alveolar y lingual

Indirecta suma el bucal a los 2 anteriores.

Esquema clásico Distribución simple de las zonas

que inerva el nervio mandibular (preguntable en

examen oral de 5to año).

Otro esquema de lo mismo.

Debo llegar lo más cercano posible con mi jeringa

carpule y poder lograr la anestesia básicamente de la

zona del nervio alveolar inferior, el lingual y una

pequeña variación también al bucal cuando así se

requiere.

Se logra ver que el nervio bucal va un poco mas

alejado que los troncos nerviosos del alveolar inferior

y lingual.

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Repaso anatómico no olvidar nunca que el recorrido de

nuestro nervio alveolar inferior va por dentro del espesor

mandibular, llega al foramen mentoniano en donde se

divide en una rama que va hacia afuera la cual es el nervio

mentoniano, y otra rama que va por dentro que se llama

rama incisiva. Ambas son ramas terminales del nervio

alveolar inferior y obviamente si yo les pongo anestesia de

Spix es esperable que haya anestesia de estas zonas.

Con el método indirecto uno igual tiene que tener claro

que anestesia el nervio lingual, rama incisiva, mentoniana,

bucal y el nervio alveolar inferior que inerva las piezas

dentarias, la pulpa el periodonto, el hueso mandibular,

etc.

Entonces si yo tengo claro esta cosa desde el punto de

vista mandibular, puedo hacer mucho con mi técnica

anestésica. Puedo indicarla de buena forma.

Esto es la actividad de cirugía diaria. Nos enfrentamos

a molares que extraer (indicación de exodoncia) en

donde tengo que llegar a realizar la extracción, pero

para llegar a eso evidentemente tengo que conocer

cuál es la inervación involucrada en la zona, y eso es

anatomía.

Si uno trabaja en esto debe conocer todo lo que está

haciendo.

Puntos controversiales de la técnica en relación a

Malamed.

• % de éxito: 80-85%... buena ejecución de la técnica.

• Cercanía de la aguja al nervio a bloquear a 1 mm… error,

a 1 cm.

• Evitar en la mayoría de los casos el bloqueo

bilateral… indicación correcta.

• Bloqueo del nervio lingual: “a menudo”…

“siempre”.

La técnica de spix es una de las más usadas y es la

número 1 a nivel mandibular, la que mejor resultados

da en mandíbula.

Si uno lee Malamed, por ej. Dice que el porcentaje de

éxito de esta técnica es de un 80-85% (alveolar

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

inferior). A mí me parece que es una cosa extraña

porque a ningún paciente le gustaría tener un 20% de

probabilidad de que la técnica no funcione. Yo creo

que ahí hay una controversia en cuanto al texto.

Evitar en la mayoría de los casos el bloqueo

bilateralTambién es un punto que aparece en algunos

textos, y más que nada uno lo escucha de los colegas, y

muchas veces dicen no se puede poner anestesia en los 2

lados porque el paciente se irá con todo el mentón

dormido. La respuesta a eso es muy simple, si le preguntas

al paciente usted ¿Prefiere tener la boca dormida 2 horas

o que le duela por más tiempo?. Lo único que quiere el

paciente en la odontología, es que no le duela.

Por 50 años el paciente ha pensado que la odontología es

dolorosa; Esto es a causa de que la odontología creció más

rápido que la capacidad de los fármacos y la capacidad de

generar buena anestesia. Entonces la atención

odontológica por años fue una vivencia dolorosa. Hoy en

día eso está totalmente sacado de la profesión. Hoy en día

los errores son porque se realizan mal las cosas.

Si acá en cirugía vamos a extraer molares a cada lado a un

paciente, se hará este bloqueo bilateral.

“Bloqueo del nervio lingual a menudo” Se puede llevar

a confusión. En la práctica cuando uno coloca la técnica de

spix sin hacer ninguna variación mayor (ningún cambio

puntual) aplicando el volumen normal, el paciente se

anestesia el nervio lingual, de hecho es llamativo esto,

porque después cuando uno comprueba la anestesia del

nervio alveolar inferior, una de las comprobaciones es que

tenga anestesiado el nervio lingual, entonces si es a

menudo, uno lo podría comprobar de esta forma.

Indicaciones y contraindicaciones.

No lo vamos a repasar ahora (porque da para una

case completa)

Indicación En relación al recorrido anatómico de los

nervios involucrados, es decir, cualquier cosa que yo

vaya a hacer en la zona donde haya nervios

involucrados ramas del nervio alveolar inferior,

claramente la técnica a elección es ésta.

Indicaciones y contraindicaciones.

• La que corresponda utilizar en relación al recorrido

anatómico de los nervios involucrados.

Contraindicaciones:

• Escasas

Contraindicaciones Afortunadamente son muy

escasas ya que es muy buena e incluso se puede a

hacer en pacientes con boca cerrada, por ejemplo en

pacientes que tienen trismus, se realiza una variación

de la técnica y se logra con bastante buen éxito la

anestesia.

La única alteración importante que nos puede afectar

la zona de punción propiamente tal es cuando hay

alguna infección importante que no nos permita

ingresar a la zona, lo cual es muy raro que suceda.

En cuanto a las infecciones propiamente tal, les puedo

contar que el paciente con infecciones hozpitalizados,

con flegmones, etc habitualmente es muy raro que

tengan un problema en la zona donde se realiza la

punción del nervio alveolar inferior. Por lo tanto esta

técnica en la mayoria de los casos siempre se puede

realizar.

Mieren aquí está la técnica propiamente tal aquí

abservaremos la parte anatómica. Con algunas

comtroversiaz con lo que está escrito en algunlos

libros pero trataremos de no confundirnos tanto y

esto es algo fundamental para un alumno de

odontología y es saber como puedo hacer la tecnica

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

más rápido previo a eso ya se donde va la técnica,

comprendí la relación anatómica y clínica, la

seleccione y ahora se va con la carpule a puncionar al

paciente; aquí una de las cosas que más ayuda es

posicionar al paciente y posicionarse bn uno mismo y

eso es algo que siempre se olvida.

Posición del operador: debe de encontrarse lo más

cómodo posible de manera que asegure una buena visión

de la elección del sitio de punción, por ejemplo una

posición a las 20:00 horas para anestesia del lado derecho

y una posición a las 22:00 horas para anestesia del lado

izquierdo. Es decir operador diestro, con punción del lado

derecho siempre será más fácil realizarla colocándose al

lado derecho del paciente, les digo esto por que para

colocar la técnica de spix del lado izquierdo uno tambien

podria que colocarse al lado contrario,también existen las

dos alternativas; pero yo les aconsejo que cuando

coloquen una spix en ambos lados o solo en el lado

izquierdo o derecho les sugiero que lo hagan siempre por

el lado derecho.

Miren posición del operador y del paciente; esto es

fundamental. Los sillones son para ocuparlos y para

usarlos de alguna forma se debe colocar al paciente en

una cómoda posición y que uno a su vez puede mover el

sillón en diferentes ángulos como para permitir tener un

mejor control y fomra ergonómica posible de los dos

lados (para el paciente y para uno).

Esto es fundamental ubicar bien al paciente para obtemer

bien una técnica anestesica, en el caso de las anestesias

mandibulares (específicamente la técnica anestesica

alveolar inferior) lo importante es que al paciente se le

pueda observar correctamente la zona de puncion e

idealmente cuando el operador se ubica del lado derecho

por sugerencia uno puede colocar al paciente semi

sentado más o menos la espalda en 45 grados, eso le va a

llevar al paciente que tenga el plano oclusal inferior

paralelo al piso y de esa forma nos permite visualizar

correctamente la zona donde vamos a puncionar.

Bueno fundamentalmente lo que explica el libro malamed

indica cual es la posición oara la técnica del nervio

alveolar inferior y esto esta textualmente copiado del libro

que es super enredado e indica cual es la altura de la

inyección osea la altura del sitio de punción y dice lo

siguiente ; coloque el dedo índice y pulgar izquierdo en la

curvatura coronoidea y haga una línea imaginaria entre la

punta del dedo hasta la zona más profunda del rafe,

despues dice, la entrada de la aguja se encuentra a 3/4 de

distancia desde la escotadura coronoidea.

Evidentemente es un poco complicado de entender,

pero lo siguiente es un poco mas entendible y dice

que la localización posterior del punto de inyección

tiene una línea horizontal y una línea vertical y ahí

tenemos una aproximación un poco mas clara para

poder comprender está técnica, para el libro lo

fundamental de esta técnica para que ud la empiece a

hacer bien es que reconozca e forma clara cual es el

sitio de punción.

Básicamente para reconocer el sitio de punción el

operador tiene que reconocer los reparos anatómicos,

y estos son estructuras que tenemos, que se repiten y

algunos dicen que estos reparos pueden ser

observables Y palpables y eso es real algunas de estas

son visibles y otras son palpables; osea no se pueden

ver.

Malamed tres parámetros

vertical anteroposterior y

profundidad

• Localización anteroposterior del punto de

inyección:

• Línea horizontal entre escotadura

coronoidea y zona más profunda del rafe

• Línea vertical que intersecta al anterior a

tres cuartas de distancia antero posterior

del borde anterior de la rama mandibular

Reparos anatomicos

fundamentales

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

• Definición: aquella estructura fundamental

en el reconocimiento del sitio de punción

correcto, cuya presencia y reconocimiento

permanece constante en la mayoría de los

pacientes.

• Puede ser observables y oval sale finalidad

docente o clínica

Algunas cosas una de las pude ver, por ejemplo el plano

oclusal, y otras cosas son palpables como por ejemplola

cara interna del borde anterior de la rama, donde en

realidad lo que yo veo es la mucosa pero puedo palpar y

saber más o menos donde está.

Este es un ejemplo de una foto del texto donde el

operador está palpando algo que es solamente

reconocible a la palpación en este caso es el borde

anterior de la rama pero también tenemos reparos

observables como el plano oclusal, o el último molar. Para

esta técnica anestesica debemos utilizar ambos tipos de

reparos, pero después de que tenga mucha experiencia no

va ser necesario tocar ubicada el punto de punción a la

primera, pero la idea es que éste que está comenzando no

tenga errores, el principal error es en la técnica anestesica

del nervio alveolar inferior es no reconocer el sitio de

punción, lo que hace que no tenga éxito o que la tasa de

éxito sea baja.

Reparos anatomicos en bloqueo

nervio alveolar inferior (B.A.I.)

• 1. Rafael ligamento pterigomandibular

• 2. Plano oclusal inferior

• 3. Borde anterior de la rama mandibular

• - escotadura coronoidea ( mayor

concavidad borde anterior mandíbula)

¿ Cuál es la forma de reconocer este sitio de puncion?

Primero los reparos anatomicos del nervio alveolar

inferior son fundamentalmente los tres que ustedes y

que se tiene que memorizar dm observarlos en

cualquier paciente, traten de verlos y familiarizarse

con ellos para no dudar, como por ejemplo qué es el

rafe o ligamento pterigomandibular, el segundo el

plano oclusal inferior, y el tercero el borde anterior de

la rama mandibular, esas tres cosas hay memorizar las

pero sobretodo reconozca, porque si usted tiene éxito

en esto, va a poder situarse de buena fe.

Entre estos reparos, se describe también una

estructura qué me aparecen algunos textos, qué es la

escotadura coronoidea qué define una mayor

concavidad del borde anterior mandibular.

¿ Donde puncionar?

• Reparos horizontales:

• Lateral borde es de la rama mandibular • Medial

rafe pterigomandibular

• Reparo vertical:

• 1 a 1,5 milímetros del plano oclusal inferior

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Esto se lo mostré con la siguiente imagen. Entonces sí

tengo estas tres estructuras reconocidas donde voy a

puncionar, entonces yo quiero llegar a la cara interna de

la rama a nivel de la zona de la espina de spix, entonces

tengo que estar en una zona determinada de esta zona

para llegar a la cara interna de la rama y que me imagino

que está desde ahí hacia atrás, entonces tengo que

reconocer las 3 estructuras fundamentales: plano oclusal

inferior estructura observable, rafe pterigomandibular

dónde está hay pacientes donde esta super mercado,

pero¿ qué es el rafe o ligamento pterigomandibular? Es la

estructura anatómica en la cual se entremezclan fibras de

los músculos, músculo buccinador y constrictorsuperior

de la faringe, todos los pacientes tenemos esa estructura,

en algunos casos muy marcada, como un cordón firme y

agusado, el otro es un cordón rojo muy planito, el otro no

se nota nada pero existe, siempre está. La tercera

estructura no se ve es palpable el borde anterior de la

rama, que está más o menos en esa zona. Entonces

tenemos dos estructuras verticals que son el rafe y el

borde anterior de la rama, y otra más horizontal que es la

base de plano oclusal inferior. ¿ donde puncionó?,

básicamente tengo que considerar los reparos verticales,

los reparos horizontales, 1 a 2 centímetros del plano

oclusal inferior.

¿ Donde puncionar?

• En el espacio triangular formado por borde

anterior de la rama y ligamento

pterigomandibular, a un centímetro por sobre

el plano oclusal inferior, comúnmente en la

zona de aspecto más profunda o que se

distingue como un surco.

Ya tengo una linea qué me está guiando, pero me falta

determinar línea vertical para saber el punto de

punción: nuestra vertical se encuentra en el espacio

triangular formado por el borde anterior de la rama y

el rafe pterigomandibular, a un centímetro y medio

del plano oclusal inferior, en la parte más profunda es

el sitio de puncion para la técnica del nervio alveolar

inferior.

**En resumen:

¿ Donde puncionar?

• En el espacio triangular formado por borde anterior de la rama y ligamento pterigomandibular a un centímetro por sobre el plano oclusal inferior comúnmente en la zona de aspecto más profundas o que se distingue como un surco.

• Los reparos anatomicos y por ende el sitio de puncion son los mismos de la técnica alveolar inferior directa ( spix directa) como para la indirecta ( spix indirecta)

Sitio de punción: en el espacio triangular formado por

el borde anterior de la rama mandibular y rafe

pterigomandibular, a 1cm sobre el plano oclusal

inferior, comúnmente en la zona de aspecto más

profunda, o la que se distingue como un surco. Los

reparos anatómicos del sitio de punción del nervio

alveolar inferior son los mismos para la técnica de

Spix directa como también para la técnica que incluye

al nervio bucal, que es la técnica indirecta.

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

En otro paciente vemos otra configuración del rafe;

nuevamente se debe palpar la rama y cuando el paciente

no tiene dientes, hay una complicación. En esos casos uno

debe reconocer el rafe, el borde anterior de la rama y

buscar esa zona triangular (que no siempre existe) que se

forma entre ambos.

Es muy recomendable utilizar el espejo o un bajalengua

para realizar las técnicas anestésicas, y así minimizar el

riesgo de punción. Al paciente le parecerá mejor eso que

introducir los dedos a su boca.

Complicaciones de esta técnica son leves.

Si se punciona en la parte más lateral a estas zonas, la

anestesia no surtirá efecto. Los estudiantes tienden a

puncionar más lateralmente, siendo que lo ideal es

puncionar mucho más cerca del rafe que hacia lateral.

Desde el rafe hacia medial no hay otras estructuras

relevantes.

También suele puncionarse más abajo de esa línea,

pero es recomendable hacerlo más hacia arriba de la

línea establecida.

Profundización de la aguja: “Para realizar el bloqueo

debe existir contacto óseo”. La aguja debe

profundizarse en promedio 2/3 de su extensión

(2025mm).

Así que es difícil no reconocer el rafe. Estas dos cosas

son fundamentales para no errar en la técnica además

de reconocer el sitio de punción, se tiene el 97% de

éxito.

1. Al reconocer el sitio de punción y entrar con la

aguja tiene que lograr contacto óseo. En la

zona de la cara interna de la rama. Ese choque

tiene que ser a la longitud de la aguja

adecuada, más menos 20 a 25 mm o 2/3 (25

mm) de la aguja larga, la cual mide 40 mm.

Hay una tesis que como resultados arrojo que en

la técnica spix el promedio de la penetración de la

aguja en los pacientes fue de 25 mm, si

contactaba antes la técnica no funcionaba. Es una

técnica que si o si se debe realizar con aguja larga,

ya que uno tiene control de longitud y puede

llegar hasta una zona determinada, no es raro que

en algunos pacientes haya que introducir la aguja

completa para lograr el contacto óseo, no siempre

serán los 2/3, depende de la anatomía

tridimensional de las ramas, mientras mas

abiertas las ramas mas profudidad de la aguja.

Otra ventaja es que al ser mas larga tiene un

mayor diámetro y puede atravesar el espesor de

los tejidos mas fácil. Y que no era necesario

complementar la técnica con otras accesoria ej

plexo cervical.

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Direccion de la carpule orientándola hacia la

zona de la cara interna de la rama, apoyando la

jeringa a nivel de la comisura que

generalemente queda a la altura de los

premolares del lado contrario.

La técnica del nervio alveolar inferior se conoce

como spix y esta puede ser directa o indirecta.

La indirecta se agrega a la anestesia de los dos

nervios, la anestesia del nervio bucal. Y se llama

indirecta porque uno ya no sigue esta dirección

única desde la comisura hacia el lado contrario

directo hacia es espina de spix, si no que cambia a

orientación con una doble angulación, para

bloquear el nervio bucal. Ya sea primero

bloqueando el alveolar inferior - lingual y luego al

bucal o anestesiando el bucal y luego el alveolar

inferior - lingual. Logra la anestesia de los tres

nervios.

O al revés primero haciendo algo y luego bloqueando

lo zona de la pared externa de la rama, de esta

manera se logra la anestesia de los 3 nervios.

La técnica de spix indirecta tiene dos alternativas:

• Como primer paso partir bloqueando el nervio

bucal, el cual se encuentra paralelo al plano

oclusal del mismo lado y como segundo paso

seguir en la dirección normal(la dirección

normal es lo que acabamos de describir)

• Como primer paso partir con la técnica directa (la

misma que hemos hablado todo el rato) , para

luego cambiar de dirección, es decir retirando

bastante la aguja de los tejidos y bloqueando el

nervio bucal.

¿Cuál es la confusión fundamental que puede ocurrir

aquí?

Si usted lee libros por ejemplo “Malamed ”, en el cual se

describe puntualmente una técnica única para el bloqueo

de nervios bucales. Lo único que tiene de diferente que

al realizar la técnica anestésica del nervio bucal se va a

realizar una punción en la zona sobre el borde anterior de

la rama. ¿Cuánto se debe profundizar? De 3 a 4 mm y

deposito un poco de anestésico en esa zona y logro

anestesiar el nervio bucal por sí solo.

¿Cuál es la ventaja de realizar la técnica indirecta?

• Usted va a utilizar el mismo sitio de punción que

la técnica directa, es decir no tendrá que sacar la

aguja y puncionar en otro lugar diferente.

• Con el mismo volumen de anestesia va a poder

abarcar el nervio bucal y dos nervios más.

Dos alternativas de realizar técnica indirecta:

• Primero bloquear el nervio en la zona del borde

anterior de la rama y posteriormente colocar la

técnica de spix

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

• En primer lugar colocar la técnica de spix y luego

irse al borde anterior de la rama. Primero debo

profundizar completamente (dejar

aproximadamente ¾ de la aguja dentro de los

tejidos y procurar tener contacto óseo), luego

depositamos anestésico teniendo en cuenta que

debo dejar un poco de fármaco en el tubo, luego

comenzamos a retirarnos y depositamos el resto

de anestesia a muy poca profundidad (a la altura

del borde anterior de la rama).

Debemos dejar claro que esta movilización que uno

realiza dentro de los tejidos si uno lo realiza de la

manera correcta es una movilización segura, no le va

a suceder nada al paciente.

El nervio bucal que se encuentra esquematizado en la

imagen, va a desde la cara interna de la rama y cruza

por el borde anterior de la rama para inervar los

tejidos blandos de la zona de los molares. Por lo tanto

uno puede colocar la técnica de spix y luego retirar la

aguja y se deposita anestésico en el borde anterior de

la rama logrando un 100% de anestesia del nervio

bucal.

La técnica que describe el libro “Malamed” Sale en el

libro pero es la siguiente:

Uno va directamente y punciona dos o tres mm en la

mucosa y logra anestesia segura. La otra alternativa de

anestesiar el nervio bucal es directamente en el fondo del

vestíbulo. En si es un nervio muy fácil de abordar.

¿ cuál es la Ventaja de la técnica de spix indirecta?

Se realiza solo una punción .

Lo fundamental de esta técnica es que si nosotros

estamos “ok” con el sitio de punción tenemos que lograr

contacto óseo, es decir entrar por los tejidos y tocar la

cara interna de la rama a la profundidad adecuada.¿ cuál

es la profundidad adecuada? De 20 a 25 mm, lo que

equivale aproximadamente a ¾ del largo de la aguja

(puede ser mas pero es muy raro que sea menos)

Nosotros cuando operamos a un paciente y le sacamos

dos muelas de juicio que se encuentran en la profundidad

de la mandíbula, ocupamos esta misma técnica

anestésica que ocupan ustedes y el volumen de anestesia

ocupado es el mismo. Cuando uno coloca esta técnica

anestésica debe sentir contacto óseo a la profundidad

adecuada y eso me indica la correcta aplicación de la

técnica. La mayoría de los errores de la técnica se

encuentran dados por errores del operador más que por

variaciones anatómicas.

¿Cómo comprobar la anestesia del nervio alveolar

inferior? (Técnica directa o indirecta)

14

Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Debe considerar cosas propiamente tal del fármaco

como de la técnica que está efectuando.

• El tiempo de latencia es en promedio de 3 a 5

minutos , si pasaron más de 5 minutos y usted se

da cuenta que su paciente no presenta ninguna

sensación de anestesia, debe puncionar

nuevamente , porque lo más probable que hubo

un error en la técnica la primera vez. El otro error

en el cual se incurre frecuentemente es pensar

que entre más tiempo pase desde la anestesia

mas anestesiado se encontrara el paciente y esto

no es así. Si usted aplico una buena técnica,

pasado el tiempo de latencia el paciente se

encuentra preparado para cualquier tipo de

tratamiento, desde una obturación hasta una

exodoncia.

• Mejor comprobación: Seguridad de la punción

correcta, con contacto oseo a la profundidad

adecuada.

• Para comprobar bloqueo del nervio alveolar

inferior se puede puncionar suavemente : -Labio

inferior (debido a que con esta técnica se

anestesia el nervio mentoniano, se encontraran

anestesiado el labio inferior, la piel del mentón, la

comisura labial, etc)

-Encía vestibular, la zona entre el primer

premolar, canino e incisivos.( el mismo

recorrido que le nervio mentoniano pero

ahora en la mucosa bucal)

• Para bloqueo del nervio lingual se puede

puncionar borde lateral de la lengua.

• Si yo manipulo un poco esa zona, el paciente no

debería tener ningún sensación incluso

infringiendo dolor

• La encía vestibular de la zona entre el primer

premolar-canino-incisivo, es decir el mismo

recorrido del nervio mentoniano, pero ya en la

mucosa bucal, en la encía.

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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

• Para el bloqueo del nervio lingual se puede

puncionar el borde lateral de la lengua, cuando

anestesio el nervio alveolar inferior también se ve

anestesiada en su recorrido del nervio lingual

(2/3 anteriores de la lengua).

• Bloqueo del nervio bucal (inerva los tejidos

blandos, de la zona de los molares inferiores,

mucosa, encía normal), entonces debe estar

anestesiado para la extracción de un molar

inferior por ejemplo.

• Preguntar al paciente, “siente dormido el labio”,

demuestra inseguridad de saber si lo está

haciendo bien, eso sumado a la duda del

paciente, siempre tenderá a bajar el perfil.

Muchas veces no es bueno preguntarle al pcte si hizo

efecto la anestesia, ya que existe una predisposición

previa y más con ustedes que son alumnos y eso el

pcte lo sabe, por esto es mejor realizar estas técnicas

más objetivas como pinchar el labio, la lengua, mejilla

dependiendo de qué técnica estoy utilizando, lo mas

importante es su seguridad.

Ahora en técnicas anestésica profunda no sirve de

nada una anestesia tópica, a lo mejor puede provocar

una molestia, Pero igual aporta.

Esto de “retroceda 1mm” o “inyecte 0,2cc” son

cosas muy difíciles, sale en el libro malamed y es

una cosa que en la práctica no sirve.

Los fracasos, son dos causas: la primera es una mala

ejecución de la técnica y lo segundo son teorías, que

dicen que aparte de estos nervios que repasamos N.

alveolar inferior, n. lingual, n. bucal de la mandíbula.

Dice que existen 8 posibles nervios que están

relacionados con la estructura oral y que en algunos

pctes aparentemente (porque no hay estudios que lo

avalen) pueden prestar inervación a la cavidad oral.

Algunos dicen que ramas del plexo cervical superficial

llegan a la mucosa vestibular de M y PM.

Básicamente esta técnica se basa en reconocer el

sitio de punción y profundizar a la longitud

adecuada teniendo contacto óseo guiando la

carpule según la técnica directa convencional.

16

Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares

2014

Plexo cervical en si inerva ramas más periféricas, y

la rama más superior inerva la zona alta, medial e

inferior del cuello se dice que la rama más alta

puede llegar a la cavidad oral. Pero la literatura no

lo avala estas teorías, malamed habla de que

existe un porcentaje muy pequeño que podría

influir. La única variante anatómica que si está

clara es la del N. milohioideo que va por lingual de

los molares inferiores.

• Artículo de falla del bloqueo al N. alveolar inferior,

la conclusión fue a que se debe a una deficiente

técnica, error humano. También hace mención a

inervación accesoria y no le da importancia.

• La indicación clínica es que si hay que hacer un tto

a un pcte en ambos lados de la mandibula no

tengan miedo a poner anestesia a ambos lados de

la mandibula se puede hacer.

-

- el 72% de los agujeros tiene la direccion o

mirada hacia atrás ( según lo descrito en libros

el agujero mira hacia arriba ), quiere decir que

agujero mira hacia los molares .

- en un 20% mira hacia arriba, perpendicular al

plano oclusal ( por decirlo de alguna forma )

- y en un porcentaje menor el agujero mira

hacia adelante.

Tecnica

Posicion del paciente

- Respaldo en 45°

- Posicion bajo codo del operador

- Boca entreabierta

La posición del paciente y la dirección de la aguja , uno

habitualmente va con la carpule desde atrás hacia

adelante, pensando que el agujero esta mirando hacia

atrás. Y como yo les conte recién no todos los

agujeros miran hacia al mismo lado, por lo tanto ahí

esta la complicación de esta técnica .

La mayoría de las veces con esta técnica se anestesia

el nervio mentoniano, por lo tanto se anestesian los

tejidos blandos y se va anestesiando el labio, la encia,

etc. Pero no siempre se antesian las piezas dentarias

Técnica mentoniana, dirigida al agujero mentoniano y

va a la parte terminal del nervio alveolar inferior que

es la rama mentoniana y la rama incisiva.

C

1

Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Accidentes y complicaciones locales

en técnicas anestésicas

I) La fractura de la aguja es bastante infrecuente,

teniendo una buena técnica, controlada y buen

material.

Generalmente la que relata mayor frecuencia con la

técnica Spix, la técnica de la Tuberosidad, podemos

agregar también la técnica de Carrea, esto es por la

complejidad de la técnica y ciertas angulaciones que hay

que tomar que si no son seguidas al pie de la letra, no

utiliza los largos y calibres adecuados aumentamos el

riesgo de fractura.

La fatiga del material, clave, nunca doblar la aguja,

generalmente se fracturan en la unión del plástico con

el metal (conector), es la zona más lábil de la aguja; otro

gran factor de riesgo es el movimiento inesperado del

paciente, sobre todo en niños, sin descartar a adultos,

siempre estar atento a la zona en la cual estamos

aplicando el anestésico, donde está la aguja y la

reacción del paciente, estar muy atentos a contener

cualquier movimiento inesperado para poder retirar

rápidamente la aguja o poder contener al paciente con

algún movimiento brusco con sus manos, etc.

Como les mencionaba el calibre y la longitud, para que

no les pase.

Como todo lo que compramos, hay cosas de buena

calidad y otras de mala calidad, saber que están

ocupando, no solo el anestésico, si no que todos los

insumos que estamos ocupando, la carpule, la aguja,

porque también podemos tener fatiga del material, lo

que genera un riesgo de fractura.

Teleradiografía lateral, se ven fragmentos de la aguja.

Reconstrucción con un TAC: Probablemente esta

fractura de la aguja se haya generado con una técnica

Spix.

Antiguamente se reutilizaban una misma carpule y una

misma aguja; se lavaban y esterilizaban causando fatiga

al material, deterioro del metal: hoy se deben utilizar

agujas desechables. Estar atento a los movimientos, no

mirar para otro lado cuando esta realizando la técnica;

utilzar agujas de calibre y longitud adecuados para la

técnica; no doblar previamente la aguja; que la técnica

sea suave y controlada, con puntos de apoyo. Muy

importante es que la técnica, por mucha longitud que se

deba alcanzar, siempre deben quedar 5mm de la aguja

expuesta, para lograr tomarla si llegase a fracturarse.

Prevención:

Uso de agujas desechables

Atento a movimientos inesperados

Calibre y longitud adecuada

No doblar previamente

Técnica suave y controlada

No introducir completamente (dejar 5mm

expuesta)

Fractura de la aguja:

Infrecuente

Técnica Spix y Tuberosidad

Fatiga material (doblar previamente)

Movimiento inesperado (niños)

Calibre y longitud inadecuada para la

técnica

Defectos fabricación

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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Si se llega a fracturar lo primero es mantener la calma,

indicar al paciente que no cierre la boca o contener la

boca del paciente con la otra mano, informarle al

paciente, porque si cierra la boca, por mucho margen

de seguridad, por mucho margen expuesto que

hayamos dejado, la contracción muscular puede hacer

que se interne más la aguja, perdiéndola de visión,

perdiendo su localización, perdiendo todo parámetro de

visualizar el fragmento.

Protocolo a seguir: dejamos los 5 mm expuestos, tomar

un instrumento que sea con cremallera ya sea un porta-

aguja, pinzas Kelly, etc, tratar de no ocupar pinzas, la

que es fácil que se resbale, que tengan buena sujeción,

la idea es que esto uno la pueda prensar con el

instrumento y poder retirarla, si no está visible no

intervenir y mandar a interconsulta con el Maxilo facial,

para tomar un Scanner y ver dónde está la aguja y el

determinará si sacarla generará más daño o no.

II) Hemorragias, epistaxis, frecuentemente ocurre con

la técnica Carrea, Nasopalativa, Infiltrativa antero-

superior, pues están muy cerca del piso de la fosa nasal.

Nuevamente los errores se producen por una mala

técnica porque estamos introduciendo más allá la aguja

y estamos llegando a perforar el piso de la fosa nasal,

cayendo en la fosa nasal propiamente tal generando

epistaxis.

Procedimiento frente estas complicaciones:

Evaluar la magnitud de la hemorragia; evaluar al

paciente; el taponamiento y esperar la detención;

controlar el tiempo de coagulación.

Técnica de Carrea:

Epistaxis por perforación lámina vertical hueso palatino.

Las fallas producto de una mala técnica de Carrea son

bastante comunes. Podemos generar epistaxis por la

perforación de la lámina vertical del hueso palatino.

Esto es la lámina horizontal del

hueso palatino de adelante hacia

atrás el hueso palatino.

A esta zona se le denomina

lámina vertical, cara interna que

comunica con las fosas nasales

En estos cortes anatómicos (imagen 1) se observa el

paladar de abajo hacia arriba, y se puede ver la lámina

horizontal del hueso palatino.

Luego de adelante hacia atrás (imagen 2), se observa la

lámina vertical. La cara interna que da hacia las fosas

nasales (imagen 3), los cornetes, y acá es cuando

perforamos, ahí se esboza el conducto, y acá se a

traviesa por mala angulación de la técnica de Carrea a la

fosa nasal, generando la epistaxis.

Hemorragias

Epistaxis

Téc. Carrea, Nasopalatina, Infiltrativa

antero-superior

Esperar detección

Evaluar taponamiento nasal

Manejo situación:

Mantener la calma

Informar al paciente

Indicar no cerrar la boca (desplazamiento

por contracción muscular, parámetro de

localización)

Visible => remover (mosquito, Kelly, porta-

aguja)

No visible => no intervenir, interconsulta

maxilo-facial

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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

La dirección del conducto en una Carrea, es de medial a

lateral, de anterior a posterior y de inferior a superior. Si

cambia esta angulación y la aguja es puesta de forma

perpendicular a la lámina vertical del palatino, podría

perforarse esta estructura y generar la epistaxis.

Otras complicaciones locales en la técnica de Carrea:

diplopía por anestesia del nervio Abducens (par VI) y

otra complicación poco descrita son las manchas

isquémicas de Kuhn, por punción o anestesia directa

del ganglio esfenopalatino/de Meckel, por un efecto

vasomotor parasimpático.

III) Hematomas.

Un hematoma es una laceración de un vaso, un

microdesgarro y ocurre una extravasación de sangre

hacia afuera. Esto nos va a generar edema, aumento de

volumen en la zona, no necesariamente se va a expresar

en este caso como una equimosis superficial, si está en

un plano más profundo veremos solo un cambio de

volumen y no cambio de coloración. Generalmente se

da más frecuente en técnicas de la tuberosidad y Spix,

por ser zonas que van a estar con gran vascularidad, la

que tiene mayor riesgo es la técnica de la tuberosidad,

estos hematomas generan mucho dolor y también hay

gran riesgo de infección.

Hematomas:

Laceración vaso arterial o venoso

Edema y tumefacción

Equimosis superficial no siempre

Más frecuente en técnicas de la

tuberosidad y Spix (gran vascularidad)

Dolor, riesgo infección

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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Manejo de los hematomas: Conocer la anatomía de la

zona donde vamos a trabajar, así saber dónde

puncionar y que vamos a anestesiar y para que nos

sirve, con eso podemos ejecutar una buena técnica, los

calibres, longitudes como describe la técnica y así

generar el mínimo de punciones en la zona, ya que de lo

contrario se generaran microtraumas y la capilaridad de

la zona generara un grado de hematoma.

También se debe demostrar al paciente el control de la

situación, explicarle lo que sucede y que uno lo sabe

manejar, así será más fácil controlar la situación y

resolverlo. Lo primero que debemos hacer es suspender

el procedimiento y retirar todo. Generalmente con el

hematoma a nivel de la técnica de la tuberosidad, el

aumento de volumen es bastante rápido, entonces acá

la mejilla, el arco cigomático se empieza a inflar.

Se debe comprimir para detener la extravasación. En un

paciente sano debe hacerse desde 2 hasta 10 minutos,

para que se detenga completamente. Seguido de este

tiempo vamos a aplicar revulsivos, esto es tanto calor

como frío. En este caso durante las primeras 48 horas

aplicamos frio, para generar vasoconstricción. Así el

edema será menor, y la posterior aplicación de calor

generará vasodilatación liberará y eliminará todos los

excedentes o sobrantes.

Evaluar el uso de AINES o ATB dependiendo de la

magnitud del hematoma. A myores volúmenes habrán

sitios muy propicios a infecciones. Por lo general tiene

una duración de 1 a 2 semanas en que se debe hacer un

seguimiento. Esto está refererido solo en relación a la

técnica de tuberosidad; la técnica mentoniana también

puede crear hematomas, en que debemos las mismas

medidas, excepto que la zona de compresión será otra.

IV) Isquemia excesiva en los refuerzos palatinos, la

mucosa del paladar esta tan pegada por lo tanto

tenemos poco margen de desplazamiento de esos

tejidos, cuando inyectamos mucho volumen.

Al inyectar un gran volumen muy rápido, desplazamos

esa mucosa muy rápido, por lo tanto se levanta

sufriendo algún microdesgarro y a causa de esta

vasoconstricción tenemos una mala irrigación.

Esto nos puede llevar a tener una sialometaplasia

necrotizante Similar a una úlcera debido a necrosis

de la zona.

Isquemia excesiva del paladar

Sialometaplasia necrotizante

Despegue violento mucosa adherida,

vasoconstrictor.

Infiltrativa palatina y tec. Nasopalatina

Prevención: infiltración lenta y poco

volumen

Tratamiento: biopia excisional, Dx.

Diferencial con carcinoma.

Prevención:

1. Conocer anatomía

2. Ejecución correcta de la

técnica

3. Calibres y longitudes de la

aguja adecuados

4. Mínimo de punciones

Manejo situación:

Mantener calma

Informar al paciente

Suspender procedimiento

Comprensión zona

comprometida para disminuir

la extravasación

Revulsivos => frio 48hrs,

posteriormente calor.

AINES, ATB hematomas

mayores

Evolución 7 – 14 días

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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Es importante evaluar y generar un Dx diferencial

Esto no sucede inmediatamente sino que puede darse

días después (a mediano plazo).

Dx diferenciales Sobre todo con algunos tipos de

carcinomas.

Biopsia excisional depende del tamaño / Diagnosticar

con estudios anato-histopatológicos.

Si fuese un carcinoma no hay que arriesgar a un

paciente a esperar para hacer la biopsia.

Infiltración lenta de volúmenes adecuados es lo

correcto.

También podemos generar una complicación con

técnicas nasopalatinas, por exceso de volumen e

infiltración muy rápida en este tipo de mucosa.

Si bien con una aguja podemos generar daño de

membrana al chocar con un nervio en donde

provocaremos un pequeño microtrauma. No será el

corte total de un nervio por lo tanto no será de gran

magnitud.

V) Alteración neural, “microtraumas sobre el trauma”.

Estos se producen post-operatorio.

La

Zonas en las que se han generado edemas o hematoma

por diversa causas por técnica de anestesia, por

complicaciones de exodoncia, complicaciones

quirúrgicas, etc. se puede dar una neuropraxia

Compresión del nervio (1er nivel de daño neural), sin

daño a nivel de la vaina de mielina. Esta compresión

puede generar un estimulo sensitivo.

Malos anestésicos, contaminados, tubo quebrados, que

se han contaminado con distintos agentes. Siempre

chequear el tubo que vamos a poner.

Generalmente se pueden presentar en técnicas

mentonianas (eso aparece en la literatura), pero podría

pasar con cualquier técnica anestésica o en cualquier

lado donde puncionemos y lleguemos directamente

muy cerca del nervio.

Evolución Generalmente de 1 semana hasta unos 6

meses. Cuando llega al año y esto sigue igual o no

tenemos una mejora ya que esto podría ser signo de un

daño posiblemente irreversible (daño complejo),

generando estímulos sensoriales de parestesia

irreversible. Se sugiere realizar interconsulta.

Nosotros controlamos la curva de evolución a través del

tiempo. Siempre hay que hacerle al paciente un

seguimiento (atención personalizada).

Indicaciones

Controlar en el tiempo.

Explicar al paciente tiempo de reversibilidad.

Evaluar uso de AINES y complejo vitamínico B.

Desgarro con aguja

Edema, hematoma Neuropraxia

Anestésicos contaminados

Mayor frecuencia tec. Mentoniana y spix

Recuperación y evolución 1 semana a 6

mese.

1 año secuela irreversible?

Disestesia/Parestesia.

Alteración neural por micro-trauma sobre el

nervio, disturbio sensorial postoperatorio.

Disestesia percepción espontánea (es decir, sin

estímulo) de sensaciones diversas el paciente

siente calor, frio, etc… de forma inespecífica.

Parestesia Percepción de la sensaciones

significa que un estimulo evoca una sensación

distinta. Puede sentirse como permanencia del

efecto anestésisco, similar a un hormigueo, y el

paciente distingue bien la zona afectada.

C

6

Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Hay que explicarle al paciente la situación y las variables

favorables y desfavorables. Se evalúa el consumo de

AINES y de complejo vitamínico B que refuerza un poco

los nervios.

VI) Parálisis facial transitoria

Producto de una mala técnica de Spix, se infiltra

anestesia dentro de la glándula parótida, por una

llegada muy posterior, cayendo y pasando mas allá de la

cápsula de la parótida e infiltrando anestesia. Dura el

mismo tiempo que el efecto anestésico, es transitorio.

El facial (par VII) pasa por entremedio de la parótida, y

al anestesiar este nervio, se pierde parte de la

inervación motora de la zona ipsilateral de la cara.

Esquema de anatomía podemos ver dónde está la

parótida y todo el trayecto de los nervios, los músculos,

y cómo pierden el tono y la función motora.

Generalmente tiende a pasar con las técnica de spix y

de Akinosi. Conocer la anatomía y hacer el contacto

óseo son parámetros claves para situar la aguja.

Se debe explicar al paciente y relatar que es reversible.

El lagoftalmo es la imposibilidad de cerrar

completamente los parpados y en pacientes usuarios de

lentes de contacto puede provocar un daño al globo

ocular por la poca lubricación: se debe proteger con una

venda o cinta.

VII) Trismus: dolor y limitación de la apertura bucal

post-operatoria, tras 1-2 días. Puede haber un desgarro

por la aguja o efecto toxico por la solución anestésica,

infecciones en la zona pterigomandibular como

abscesos etc..

Prevención y tratamiento:

Tecn. Correctas Spix y Varizani-

Akinosi.

Reparos anatómicos.

Contacto óseo

Explicar al paciente situación

transitoria.

Lagoftalmo Protección ocular, retiro

lentes de contacto.

Parálisis Facial transitoria.

Infiltración al interior de la capsula glándula

parótida.

Mala técnica anestésica

Parálisis transitoria nervio facial pérdida

función motora musculatura mímica facial

ipsilateral.

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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014

Puede durar hasta 6 semanas. Se maneja con: Calor

local; AINES; relajantes musculares como ciclobenzapina

5 - 10 mg (dependiendo del pcte); si hay edema evaluar

el uso de corticoides; es importante el ejercicio diario

para recuperar la función pues atm es súper lábil.

VIII) Lesiones de tejidos blandos: problema que se da

en niños, personas con mal manejo motriz y/o

problemas sicológicos: riesgo de morderse labio o

mejillas, por la pérdida de sensibilidad de la zona. Se

pueden generar úlceras que eventualmente se infecten.

Para prevenirlo, se debe acotar la duración del

anestésico de acuerdo al tiempo operatorio y post-

operatorio; indicar no ingerir sólidos ni líquidos hasta

que termine el efecto; indicar masticación lenta para

evitar lesiones; y que los padres vigilen a sus hijos post-

anestesia.

El tratamiento, control y seguimiento debe contemplar

el uso de AINES; analgésicos; si la lesión es grande, usar

antibióticos; evaluar riesgo de sobreinfección;

antisépticos como CHX al 0,12% son muy útiles.

Lubricantes como vaselina pueden aliviar las zonas

afectadas.

IX) Infecciones: son poco frecuentes, causadas por

contaminación cruzada de sitios a puncionar (cuando se

puncionan 2 sitios, llevando MO del primer sitio al

segundo); punciones en zonas infectadas que desplacen

MO; previa contaminación del instrumental (uso de

instrumental no estéril, o cuando la aguja toca una

superficie no estéril luego de destaparse).

Importante: en la mandíbula, cuando se ejecute una

infiltración en la zona anterior por vestibular y necesiten

reforzar por lingual, la secuencia de anestesia requiere

que inicien por lingual y luego vestibular, disminuyendo

el riesgo de contaminación cruzada. Es muy grave

generar una infección, absceso o flegmón a nivel de piso

de boca, porque pueden generar una angina de Ludwig

(celulitis de piso de boca que puede bloquear las vías

respiratorias y poner en riesgo la vida del paciente).

Las infecciones pueden prevenirse fácilmente utilizando

Instrumental estéril; agujas desechables; técnicas

asépticas; limpiar el diafragma del tubo de anestesia;

asepsia del sitio de punción.

Para el tratamiento de infecciones, podemos servirnos

de AINES; revulsivos (control de frío/calor); manejo

antibiótico; controlar y hacer un seguimiento;

finalmente evaluar la necesidad de drenaje quirúrgico,

en el cual lo ideal es tener la infección circunscrita a una

zona y no tan diseminada como en un flegmón: aislar la

zona. La ejecución de drenajes quirúrgicos en procesos

infecciosos difusos, solo logrará difundir más el proceso,

arriesgnado la contaminación de otros sitios.

Complicaciones Sistémicas del uso de los Anestésicos Locales Objetivos: -Conocer complicaciones sistémicas del uso de la anestesia local. -Conocer cómo se producen las complicaciones y cómo pueden evitarse. -Conocer factores involucrados en las complicaciones sistémicas. -Conocer las propiedades farmacológicas y farmacodinámicas de los AL y su importancia en cirugía bucal. Componentes de la solución anestésica -Droga anestésica (éster o amida) -Vasoconstrictor -Bisulfito de sodio (antioxidante) -Metilparabeno (bacteriostático), asociado a reacciones alérgicas. -Cloruro de sodio (ajusta el pH de la solución y es un corrector de osmolaridad) -Agua destilada (vehículo) Principales complicaciones sistémicas: -Sobredosis -Alergia -Reacciones sicógenas -Idiosincracia Sobredosis/Toxicidad Reacción adversa más común de los AL, dada por una dosis excesiva de droga o medicamento en órganos o tejidos diana. Tenemos un nivel sanguíneo de AL y un umbral de sobredosis. En función del tiempo, si se inyectase una sobredosis de AL, éste aumentará a nivel sanguíneo, y podría alcanzar el umbral. Pero el metabolismo, al mismo tiempo, estará actuando sobre el AL y disminuirá su nivel sanguíneo. De ahí la relevancia de la función hepática en el uso de estos fármacos.

Factores predisponentes de los pacientes: influyen en las posibilidades de generar sobredosis.

1. Edad: personas de mayor edad pueden tener enfermedades de base que afecten el metabolismo del AL, como por ejemplo, enfermedades renales, hepáticas, etc. En el caso de los bebes, su metabolismo no esta del todo desarrollado, por lo tanto, pueden afectar de diferente forma generando una sobredosis. 2. Peso: uso racional de los medicamentos

-Las dosis máximas se calculan en base a: “mg de fármaco * kg de peso corporal”. Esta dosis máxima esta calculada con pacientes que cumplen con la normalidad Cálculo de mg. de anestesia por tubo

Concentración de AL = 0.5% a 4 % (nosotros conocemos principalmente al 2 o 3 % ) 1 tubo de anestesia = 1.8 cc

- Concentración % x volumen cc = mg.

- Ej: AL 2% corresponde a 20 mrgs

por cc ( se utiliza una tabla de 3,

porque el 2% se considera 2 gramos

por cada 1000 ml)

CONCENTRACION AL 2% -AL 2% Ejemplo: niño de 20kg - 4.4 x 20 Kg. Peso / 36 (mg/tubo) = 2.4 tubos con vasoconstrictor 4.4 x peso / 36 (mg/tubo) = numero de tubos max

PESO -Uso racional de los medicamentos -“Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad” ( OMS, 1985) -Las dosis máximas se calculan en base a: mg de fármaco x Kg de peso corporal

FACTORES PREDISPONENTES DEL PACIENTE

1. Edad

2. Peso

3. Otros fármacos

4. Genero

5. Presencia de patología

6. Genética

7. Actitud mental y medio

ambiente

SOBREDOSIS -Los AL son depresores de membranas excitables: sus principales dianas serán SNC y SCV. -La gravedad estará relacionada con la concentración plasmática del fármaco: a mayor sobredosis mayor será la gravedad que ésta pueda producir. -La dosis debe ser la cantidad minima de AL necesaria para lograr con éxito el control del dolor durante el procedimiento (Concentación Mínima Efectiva).

- 20 x 1.8 = 36 mgrs

- AL 3% equivale a 30 mgrs por cc

- 30 x 1.8 = 54mgrs.

- Esto siempre va a ser asi, en un tubo

al 2% siempre va a haber 36 mgrs de

anestesia.

- Lidocaina: 4.4 mg/kg

- Mepivacaina: 4.4 mg/kg

- Bupivacaina: 1.3 mg/kg

- Según esto un niño de 10 kg puede

recibir 44 mg de AL

- Si estos 44 mg esta en un tubo

cualquiera de 2% 44:36 = 1.2

tubos es la dosis máxima.

3. Otros fármacos: si algún paciente esta consumiendo Fenitoína y administro AL se va a producir una competencia por las proteínas plasmáticas. Dependiendo de cual es el fármaco que “gane” en la competencia, estará en una mayor concentración plasmática; por lo tanto, este paciente puede tener algún problema de sobredosis. Si consume Cimetidina, su metabolización de Lidocaína será más lento. Esto se traduce en que en su torrente sanguíneo habrá más AL, aumentando el riesgo de sobredosis

4. Género: no hay ninguna diferencia entre hombre y mujer, si no que va a ser específicamente durante el embarazo:

-Función renal en embarazadas podría estar alterada -La función renal es importante por la excreción del AL, ya que si no puedo eliminar bien el AL voy a tener mayores concentraciones en la sangre por más tiempo . En el Manual del ministerio de salud en embarazadas, aparece el uso de AL en ellas. No existe ninguna contraindicación ni en embarazadas ni mujeres que estén dando lactancia. Y hablan específicamente de la lidocaína y de la epinefrina porque son los que más se utilizan en Chile. No debiera haber mayor problema mientras se respeten las dosis terapéuticas y exista una correcta técnica anestésica.

5. Presencia de patologías: Alteraciones renales, la principal vía de excreción del fármaco; tendrán un efecto en la aplicación. Alteraciones hepáticas, importante para aquellos fármacos qué serán metabolizados a nivel del hígado como las amidas, pero también en el hígado se sintetiza la pseudocolinesterasa, que es la enzima que permite la degradación de los ésteres. Insuficiencia cardíaca congestiva, genera una circulación más lenta y por tanto el fármaco va llegar mucho más lento al riñón y el hígado. 6. Genética: en el caso de los ésteres la enzima pseudocolinesterasa sérica está alterada en el 6% de la población; presentando un déficit de tipo cualitativo o cuantitativo. El paciente no puede generar el PABA o lo hace de forma deficiente. 7. Actitud mental y medio ambiente: la ficha clínica debiese consignar si el paciente tiene o no miedo a la anestesia. Es muy importante generar criterio, paciencia y empatía con el paciente.

Esto eran los factores del paciente que pueden influir en la sobredosis, ahora veremos los factores farmacológicos. 1. Los AL son vasodilatadores, y eso implica que el tiempo de duración del anestésico local va ser menor, y que habrá mayor difusión sistémica, lo que no se busca porque se requiere anestesia en el lugar donde se realizará la accion clínica. Si se puede utilizar vasoconstrictor, debe hacerse, compensando todos los demás riesgos. 2. La concentración: debiese seleccionarse el fármaco cuya menor concentración sea clínicamente efectiva, tratando de nunca aumentar el riesgo de sobredosis innecesariamente. 3. La dosis, debiese procurarse que tenga eficacia clínica. Por ejemplo si la anestesia está mal puesta,

Factores del Fármaco 1. Vasoactividad

2. Concentración

3. Dosis

4. Vía de ADM

5. Tasa de Inyección

6. Vascularización de las zonas de

inyección

7. Presencia de Vasoconstrictores GENERO -En el embarazo, la función renal podría estar alterada, aumentando el riesgo de sobredosis -El uso de anestésicos tópicos y locales durante los procedimientos odontologicos no se ha asociado con un aumento del riego de eventos médicos adversos o resultados adversos del embarazo

tendrá que utilizarse más, aumentando el riesgo de sobredosis. 4. Vía de administración: hay técnicas que tienen mayor posibilidad de inyección intravascular, por lo que inmediatamente el AL llega al torrente sanguíneo; es muy bueno utilizar jeringas que permitan aspiración. La FDA recomienda no administrar anestésicos tópicos locales en bebés, porque a partir de los 4 años los niños se pueden tragar este medicamento anulando la efectividad del fármaco. 5. La tasa de inyección, está recomendado que se debe administrar 1 ml de anestesia por minuto, que según Malamed es el factor simple más importante para prevenir las reacciones adversas a medicamentos, absolutamente controlable por el operador. Hay tubos que son mucho más suaves en su desplazamiento del embolo, permtiendo una mejor administración de anestesia. 6. Vascularización de la zona de inyección, por ejemplo la administración de anestesia en el nervio bucal versos del nervio alveolar inferior, va a ser bastante alta la anestesia del nervio alveolar inferior y se sabe que van hay técnicas de mayor riesgo de puncion intravascular como por ejemplo la de la tuberosidad; y técnicas de menor riesgo como la gow gates porque se aplican en zonas de menor vascularización. 7. Presencia de vasoconstrictores disminuyen el riesgo de sobredosis porque ayudan a mantener la localización del anestésico. Causas de sobredosis

1. Biotransformación inusualmente lenta

2. La forma del fármaco que No ha sufrido

biotransformación se elimina del organismo con

demasiada lentitud a través de los riñones

(problemas renales).

3. Se ha administrado una dosis totalmente

demasiado grande (esto es netamente clínico

porque está administrando

indiscriminadamente una dosis mayor a la que

debería recibir el paciente)

4. La absorción desde el lugar de inyección es

inusualmente rápida (generalmente asociado a

vasodilatación y zonas altamente

vascularizadas)

5. ADM intravascular inadvertida (Como por

ejemplo en una técnica spix, el paciente

rápidamente siente una taquicardia y se sentirá

inquieto. Se le debe explicar que se tiene que

relajar y que la reacción durará aprox 1 minuto).

Prevención -Utilizar jeringa de aspiración -No utilizar una jeringa de menor calibre 25G (principalmente en técnica con alta tasa de aspiración positiva) -Aspiración al menos en dos planos antes de la inyección (la aguja, se posiciona, se aspira, se cambia la angulación y se vuelve a aspirar) -Inyectar el anestésico lentamente Manifestaciones clínicas de la sobredosis Se habla de estimulación y depresión del SNC. Se habla en los libros que algunos pacientes van a referir un sabor metálico, de inmediato a la administración de la anestesia. Cuando se estimula el SNC: Angustia, aprensión, excitación, taquicardia (pacientes que se paran del box, están muy agitados, pero es temporal). En caso de máyor sobredosis, pueden experimentar nauseas, vómitos y convulsiones Cuando se deprime el SNC: Si el periodo de estimulación fue muy alto, la depresión también va a ser muy alta, si el periodo de estimulación fue pequeño, la depresión también lo será. Primero vamos a tener una disminución del débito cardiaco, bradicardia y vasodilatación periférica. Y en caso de una depresión elevada podría percutir en un paro respiratorio, o un paro cardiorrespiratorio. Tratamiento -Vía área permeable y administración de oxigeno -Control del pulso, estará rápido y fuerte; sino se siente, actuar. -Diazepam para convulsiones (sobredosis moderada a alta) se administra vía muscular si el paciente ya ha convulsionado, esto es para eliminar la acidosis que genera el paciente. Alergias -Estado de hipersensibilidad, adquirido a través de la exposición a un alérgeno concreto, cuya reexposicion al mismo produce una capacidad aumentada de reacción. Esto genera una hipersensibilidad del tipo 1 o también llamada hipersensibilidad del tipo inmediata - 1 min a 1hr. Después de la exposición -Inmediata En una primera exposición el paciente no va a referir ninguna alteración, las inmunoglobulinas se van a unir

al mastocito con este medicamento fármaco como primera exposición y este mastocito se va a sensibilizar. Luego en una segunda exposición el mastocito se va a comenzar a degranular y va a requerir en el fondo mediadores alérgenos. Y eso es la explicación de la hipersensibilidad tipo 1. *Puede existir alergia a ambos tipos de anestésicos. Los ésteres tienen reacciones alérgicas asociadas principalmente al PABA. Cuando se habla de alergia a los anestésicos locales, se habla como una alergia documentada. Muchos pacientes refieren vagamente que han tenido expericias como mareos, o refieren una supuesta alergia. Si se tienen dudas debe derivarse al inmunólogo, pedir el test de alergia. Esto es súper importante, porque si el paciente tiene un absceso y hay que drenarlo, extraer la pieza, ¿cómo lo vamos a hacer si no sabemos si tiene alergia?. Si un paciente tiene una alergia documentada a un éster, ustedes no le pueden administrar otro éster, porque va a tener una reacción cruzada. En cambio sí tienen un paciente con una alergia documentada a amidas, si podrían intercambiar por otra amida, ya que no generará reacción cruzada. *El metiparabeno (conservante), existen alergias documentadas al metilparabeno entonces no necesariamente debe ser alérgico a la anestesia, y esto está en productos de belleza, alimentos, etc., es por eso la importancia de nuestra ficha clínica. *El bisulfito de sodio(antioxidante), ojo con los pacientes asmáticos, que generalmente son alérgicos a todo, hay asmas que son especificas tipo alergenicas, y algunos alcoholes por ejemplo el vino tienen bisulfito de sodio, por eso si un paciente les dice que “el vino les cae mal”, deben estar muy atentos. *Latex (émbolo) Prevencion: -Historia clínica -Anamnesis -Test de alergia Manifestaciones Clínicas: -Eritema, calor generalizado o agitación. -Reacciones de inflamación y edema laríngeo que pueden variar en severidad, donde incluso el paciente puede llegar a morir por una asfixia por toda la expansión de la reacción alérgica. -Obstrucción de la vía aérea superior. Tratamiento

Propiamente antianafiláctico: *Vasoconstricción con epinefrina sublingual o intramuscular para elevar la presión. *Estimulación de receptores Alfa1 y Beta1 y 2, que generan vasoconstricción, broncodilatación y estimulación miocárdica. *ADM de oxígeno *Corticoides como hidrocortisona y betametasona. *Antihistamínicos principalmente para cuadros alérgenos, ya que en un shock no sirve para nada. Alergia vs Sobredosis A-Dosis: no se relaciona con la alergia: cualquier dosis producirá el efecto alérgeno; pero en una sobredosis, la cantidad administrada está directamente relacionada con el efecto. B-Signos y síntomas: independiente del alérgeno, en la alergia la reacción será similar (si yo soy alérgico a los AINES, y otra persona es alérgico a la anestesia los signos y síntomas serán los mismos). En la sobredosis habrá directamente una relación con la farmacología del medicamento C- Tratamiento: en el caso de la alergia será similar, antihistamínicos, etc. En la sobredosis será específico para cada fármaco, por ejemplo un antídoto Reacciones Psicógenas Reacciones emocionales muchas veces atribuidas al vasoconstrictor. Los pacientes se ponen nerviosos, muchos dicen que usan “anestesia especial” (o sea que ellos algo saben), por algo prefieren una o le tienen miedo a la otra alguna reacción alérgica, etc, por eso depende de la correcta ficha clínica. Pueden ponerse tan nerviosos que pueden llegar a desmayarse (sufrir de síndrome vagal o lipotimia). Reacción de idiosincrasia Propia y única de cada paciente, extrañas. Hay pacientes que al darle un medicamento generan una reacción no descrita, pero que a ellos de forma individual les aparece. Pueden ocurrir con cualquier fármaco. Idiosincrasia es una reacción determinada genéticamente y aparentemente anormal que algunos pacientes presentan frente a un fármaco, y que para la cual no hay una explicación determinada. Sin embargo, generalmente se utiliza para designar a las reacciones provocadas por la singular dotación enzimática de cada individuo.

1

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

“Principios Básicos de Exodoncia”

Primero vamos a repasar un poquito lo que hablamos la

última clase, muy importante es la técnica anestésica

del nervio mandibular, específicamente del nervio

alveolar inferior. Al manejar bien la teoría no deberían

tener problemas al momento de realizar la técnica.

Hablamos de reparos anatómicos: uno que es en la

parte interna que es el RAFE PTERIGOMANDIBULAR y

otro en la parte externa que es el BORDE ANTERIOR DE

LA RAMA; uno es observable, el otro es palpable y el

tercer reparo es horizontal, 1 - 1.5 CM SOBRE EL PLANO

OCUSAL INFERIOR, en la zona más profunda de este

triángulo, que algunos libros lo describen como la

escotadura coronoidea, en la zona más profunda es

donde está la zona de punción de la técnica. Recuerden

que esta técnica es también llamada SPIX y que tiene

dos variantes una DIRECTA y la otra INDIRECTA, la

diferencia la da el bloqueo del nervio bucal.

Recuerden que los libros describen una técnica aparte

para bloquear el nervio bucal, pero con esta técnica con

el mismo sitio de punción uno puede llegar a bloquear

los 2 o los 3 nervios. Existe la variante pero esta tiene la

ventaja que es un solo sitio de punción.

TÉCNICA ANESTÉSICA AL NERVIO ALVEOLAR

INFERIOR

También llamada técnica Spix

Objetivo fundamental: Bloqueo N. Alveolar

Inferior.

Objetivo accesorio: Bloqueo N. Lingual y N.

Bucal.

- Spix directa: Bloqueo N. Alveolar

y Lingual.

- Spix indirecta: Bloqueo N.

Alveolar, Lingual y Bucal.

Reparos anatómicos en bloqueo nervio alveolar

inferior ( B.A.I)

1. Rafe o ligamento pterigomandibular

2. Plano oclusal inferior

3. Borde anterior de la rama mandibular

- Escotadura coronoidea (mayor concavidad

borde anterior mandibular).

¿Dónde puncionar?

En el espacio triangular formado por el borde

anterior de la rama y ligamento pterigomandubular,

a 1 cm por sobre el plano oclusal inferior,

comúnmente en la zona de aspecto más profunda, o

que se distingue como un surco.

Los reparos anatómicos y por ende, el sitio de

punción son los mismos para la técnica alveolar

inferior directa (spix directa) como para la indirecta

(spix indirecta).

2

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Recuerden también que el éxito se basa en que el

operador esté claro en lo que está haciendo y uno de

los puntos claros para saber que la técnica está siendo

colocada correctamente son los siguientes

Primero debemos tener contacto óseo, o sea que la

punta de la aguja debe tocar suavemente con la cara

interna de la rama, por lo que está cerca de la espina de

spix, al lado está la entrada al canal mandibular y aquí

están los nervios que queremos anestesiar, Lingual y

Alveolar Inferior. Además tenemos una profundidad

que es 2/3 de la aguja, que corresponde a más o menos

25 mm. Así que si usted está haciendo la técnica y choca

con el hueso pero no ha entrado más de 20 mm

significa que no está en el sitio correcto. Estas son las

cosas claves que podemos ver si estamos en lo correcto

o no y recién cuando sabe que está en el sitio adecuado

comenzar a descargar la solución anestésica.

También hay algunos textos que describen que uno

debería ir agregando anestesia a medida que entra,

porque dice que va a producir anestesia alrededor y eso

le provocara menos dolor al paciente, pero pedirles a

ustedes que vacíen 0,3 ml al ingresar y luego 1,5 ml

cuando lleguen al lugar correcto para alguien que no

sabe es imposible.

Esta imagen es la realidad de la técnica del nervio

alveolar inferior, se observa la cavidad bucal, no hay

líneas ni flechas, y es lo que uno debe reconocer como

reparos anatómicos, rafe pterigomandibular, borde

anterior de la rama, y en la imagen el paciente tiene un

pequeño surco que indica que el sitio de punción debe

ser ese. Recuerden puncionar con la aguja desde el lado

contrario, o desde el mismo lado si la técnica es

indirecta, según lo que ya hablamos la clase anterior.

Esto es el éxito lo que viene ahora, porque si uno no

logra buena anestesia y no profundiza en estas cosas,

pero recuerden que la técnica mentoniana, tiene como

objetivo en sí, bloquear 2 nervios, el ramo incisivo (lo

que permanece en el canal) y el ramo mentoniano (lo

que sale del canal). El ramo mentoniano va a inervar los

tejidos blandos como encía, labio, la piel del mentón,

etc. El ramo incisivo va a anestesiar las piezas: canino,

incisivo lateral, incisivo central. Es decir que si uno

desea extraer un incisivo lateral con técnica

mentoniana, tiene que necesariamente tener bloqueo

de la rama incisiva y para eso como dice la definición

esta técnica tiene que lograr con la punta de la aguja

penetrar o llegar a la entrada del foramen mentoniano,

la técnica mentoniana en si tiene variaciones de

semántica según distintos textos, algunos describen la

técnica mentoniana como la técnica que va a anestesiar

los tejidos blandos del mentón y otros describen la

técnica mentoniana como la técnica que va a ir dentro

del agujero, es decir, que pueden haber dos variantes.

Una técnica que va a ir a bloquear solo este nervio (N.

mentoniano) y la técnica normal que es la que bloquea

los dos nervios. Para efectos de la cátedra, nos

referiremos siempre a la segunda variación que es la

que bloquea ambos nervios. Que en el Malamed se la

denomina como técnica anestésica al foramen

mentoniano y es la que de verdad cuenta.

Profundización de la aguja:

- Para realizar el bloqueo hay que

lograr contacto óseo

- Profundización de aguja

aproximadamente 20-25 mm o 2/3

de la longitud de la aguja larga… EN

PROMEDIO

3

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Anteriormente se había hablado de las variaciones del

foramen, que no está solamente entre los premolares y

en un porcentaje importante está bajo el segundo

premolar. (El cuadro dice 1° Premolar, se preguntara y

se corregirá en el tipeo posteriormente). Por lo tanto

uno podría perderse con la aguja tratando de encontrar

un conducto que no está donde debería estar según la

teoría. En resumen les menciono esto, para recalcarles

que la técnica mentoniana no es una técnica fácil de

realizar, y les diría que es más fácil realizar bien la

técnica de Spix que la técnica mentoniana, porque van a

tener disyuntivas con esto en el futuro (haciendo

referencia a otras cátedras), sobre todo cuando se les

pida trabajar en una pieza anterior como un canino.

El tema central de esta clase será “Principios Básicos de

Exodoncia”, evidentemente, es sumamente importante

porque es lo que harán durante el resto de la carrera,

que será parte importante para odontología, para

realizar el procedimiento más simple y repetitivo de

todos que es la exodoncia.

Principios básicos de la exodoncia

Básicamente lo que vamos a hablar acá son los

principios generales de la exodoncia, vamos a enfocar

esto a los puntos fundamentales para que cada uno de

ustedes, en base a esta clase, adquiera lo más básico

para desempeñarse en la exodoncia.

Cuando uno se enfrenta a un paciente para realizarle

una exodoncia, hay que tener en cuenta que es un

procedimiento que tiene muchas aristas, es un

procedimiento que lleva al paciente a un grado de

estrés importante, porque claramente no es lo mismo

que hacerse una obturación, por lo tanto los niveles de

estrés aumentan tanto en el paciente como en el

operador. Esto evidentemente parte por tener el

control de la situación, y por tener el control de la

técnica anestésica adecuado para el procedimiento

(nadie puede realizar este procedimiento si no tiene

claro cómo realizar una buena técnica anestésica) , por

lo tanto, para realizar la exodoncia se deben tener claro

los pasos a seguir para lograr el procedimiento de la

mejor manera

posible.

¿Qué es la

exodoncia? Es un

acto quirúrgico (por

lo que se tiene que

tener en cuenta

que puede ser

desde un acto muy

simple a tener complicaciones importantes) que busca

retirar la pieza dentaria de sus elementos de sostén

natural.

Localización y dimensiones del foramen

mentoniano:

Un análisis radiográfico usando Tomografía

computarizada Cone – Beam.

142 pacientes

56% entre premolares

35% bajo el primer premolar

5 mm promedio cercanía a diente vecino

Tamaño foramen 3X3 mm (1,8 – 5,5)

Angulación 45° dirección arriba

Técnica mentoniana

Es una técnica anestésica troncular a nivel del

agujero mentoniano con penetración al conducto

mentoniano. Tiene como objetivo el bloqueo de las

2 ramas terminales del N. Dentario Inferior.

Ramo incisivo y Ramo Mentoniano.

Con ellas se insensibiliza los tejidos y estructuras

anatómicas inervadas.

Exodoncia

Es el acto quirúrgico que,

mediante procedimientos

mecánicos provoca la ruptura

de los elementos de sostén y

protección de la pieza

dentaria, separándola de su

alveolo.

4

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Cuando uno se enfrenta a un paciente de exodoncia,

por ejemplo una señora que llega con la cara hinchada

producto de un diente que tiene en mal estado, uno no

solamente se debe enfocar a realizar la exodoncia

propiamente tal,

sino que uno

debería seguir una

secuencia de

análisis del

paciente, que es

puntualmente, la

historia clínica

para así poder

diagnosticar y

posteriormente

indicar un tratamiento que en este caso podría ser la

exodoncia. Hay que preocuparse del motivo de la

consulta, del examen físico del paciente, la condición

médica, si el paciente requiere de algún examen

complementario y finalmente con toda la batería

realizar un diagnóstico y un tratamiento.

Los principios generales de exodoncia deben estar

enfocados a la realidad de cada paciente que uno

atienda, no es lo mismo realizar la exodoncia a un

paciente que viene a sacarse el premolar por indicación

de ortodoncia ( paciente sano, joven, que no presenta

ningún problema a nivel general) a un paciente de 70

años que tiene enfermedades de base y que viene por

una infección en una pieza X; evidentemente las

condiciones del paciente serán diferentes, por lo que

hay que tener diferentes cuidados a la hora de realizar

el procedimiento, pero existen los principios generales

que en la mayoría de los pacientes se pueden repetir.

Este punto es fundamental. Principios de la extracción.

Para llegar a la extracción se debe seguir un camino

lógico, realizar una historia clínica y considerar todas las

variables para que el procedimiento sea exitoso.

Consideraciones claves.

Lo fundamental en una exodoncia es la anestesia no

se puede realizar una exodoncia de buena forma si no

se tiene un bloqueo anestésico adecuado. No se debiera

poner anestesia, si se duda cual técnica de anestesia es

la que debe ocupar. Por eso es fundamental aprovechar

la parte práctica, y anestesiar a los amigos para

aprender ahora.

En esa imagen se está anestesiando el nervio alveolar

inferior.

Reparos anatómicos.

Exodoncia simple se trabaja sobre los alvéolos que

tienen elementos de sostén sobre las piezas dentarias

que uno busca retirar de la boca mediante este

procedimiento quirúrgico.

Importantes a considerar Cada uno de los alveolos,

sea de la pieza que sea, tienen variantes anatómicas en

cada uno de los pacientes, como foramen mentoniano,

seno maxilar, etc. Hay que tenerlas consideradas para

hacer procedimientos quirúrgicos. La idea es reducir lo

más posible que los alumnos de pregrado tengan

complicaciones post exodoncia como dejar restos

radiculares. Al realizar una cirugía, todos estos reparos

anatómicos deben estar claros.

Motivo de consulta

Examen físico

Condición media del paciente

Exámenes complementarios

Diagnóstico y tto: oportunidad

“cuando”

Evaluación y controles

Apófisis Alveolar.

Está conformada por el conjunto de

cavidades óseas, llamadas alvéolos,

destinadas a alojar las raíces de las

piezas dentarias.

5

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Los alumnos de pregrado es eventual que tengan

dificultades como raíces fracturadas, etc. Son

situaciones que uno debe controlar y explicar

debidamente al paciente. Todo estará bajo control si es

que el alumno tiene el elemento teórico interiorizado,

ya que así sabrá que hacer y guardar la calma para

transmitirlo al paciente.

Para realizar este procedimiento, por ejemplo esta

paciente que tiene una indicación de un molar que está

en mal estado, hay que realizar esta extracción y

terminar con el alveolo de esta forma, evidentemente

es un procedimiento en el cual debemos tener los

conceptos de anatomía adecuados, de que estructura

están asociados a la zonas que abarcamos.

Uno pierde el control cuando no tiene el conocimiento

teórico.

Los alvéolos pueden

ser simples o estar

tabicados,

determinando la

presencia de

tabiques o septum

interradiculares y de

tabiques

interalveolares.

6

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Los alveolos son múltiples en la zonas de lo molares,

algunos tienen tabique otros, algunos tienen curvatura

radiculares o raíces fusionadas. La anatomía es variable

del punto de vista de los alveolos.

Ej. Este paciente está para exodoncias múltiples. Es

común ver esos pacientes viernes en la tarde en 5to

año, entonces se puede hacer en 5to año pero primero

hay que evaluar bien la historia clínica, para la posterior

buena ejecución de todas las etapas de la exodoncia.

Lo que no puede pasar en 4 o 5to año es fallar en la

parte teórica. Sí! van a pasar complicaciones con la

exodoncia pero NO pueden fallar en el antecedente

teórico.

Consideración anatómica importante Tablas o

corticales óseas son diferentes en grosor entre

mandíbula y maxilar. Muy importante en exodoncia ya

que cuando uno retira una pieza uno expande el hueso,

como la mandíbula tiene tablas más gruesas, tiende a

ceder menos a esta expansión.

Maxilar Tabla vestibular es delgada y en algunos

casos puede ser dehiscente, por ejemplo en dientes de

mayor volumen como el canino.

Mandíbula las corticales óseas son más gruesas pero

hay una variación si es a nivel posterior o anterior. a

nivel posterior es más gruesa la vestibular y la lingual se

hace más delgada por lo tanto si saco un diente

posterior en los inferiores uno debe saber que la tabla

ósea lingual va a ceder más.

Esto se debe tener claro para la extracción ya que no es

pararse y hacerlo al azar.

Características alveolar superior.

La tabla externa es delgada

y en algunos casos puede

ser dehiscente.

Características alveolar inferior.

En general, corticales óseas más gruesas

que el maxilar superior.

A nivel posterior la tabla vestibular se hace

más gruesa, en cambio la tabla lingual se

hace más delgada.

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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Tejidos blandos que hay q evidentemente respetar

Encía libre, adherida, mucosa alveolar, etc. Hay que ir

palpando para ver en que tejido estaré trabajando.

encontramos unos mas irrigados que otros y mas

adheridos.

Fibras periodontales son las que unen el tejido dentario

a la parte ósea. Con la técnica sindesmotomia retiramos

la parte más cervical para poder liberar la pieza de este

anclaje con el fin de que la pieza quede manejable para

la exodoncia.

Vamos a hablar de la exodoncia en si que uno como

procedimiento en si lo podemos dividir en 3 etapas:

preoperatorio –intraoperatorio –postoperatorio

Preoperatorio, se basa en la buena historia clínica y

planificación del procedimiento tanto con el

instrumental e insumo correcto, ubicación de trabajo,

sillón- lugar de trabajo. Aquí en la universidad están en

un ambiente ideal con todo el instrumental la idea es qe

ustedes tengan la mayor variedad de paciente y se

enfrenten a diferentes situación.

Realizar entonces un buen examen, un diagnóstico,

interconsulta si lo amerita y radiografía no siempre es

necesario, elegimos la técnica a utilizar y luego el

instrumental.

El principal error es no hacer la ficha de forma correcta,

la explicación es porque quieren realizar la acción clínica

pero sin diagnostico pero es importante realizarlo.

Es importante tomar los signos clínicos de semiología

como palpación-percusión- inspección- auscultación.

Vestibulos, paladar palpar la pieza dentaria, las tablas

óseas etc…aunque sean obvia muchas veces no se

realiza.

Fibras periodontales.

Son fibras colágenas que forman parte del

periodonto de inserción y son las encargadas de

unir entre la si la pieza dentaria, el proceso

alveolar y la encía.

Constituyen el elemento que debemos seccionar

en las maniobras de exodoncia.

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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Uno como profesor de cirugía exige la radiografía al

paciente solo por motivos docentes, eso quiere decir

que a ustedes les entrega mayor conocimiento de lo

que realizaran. Ahora no todas las exodoncia necesitan

una radiografía y no siempre podrán sacar radiografía

esto lo verán cuando salgas de la universidad ya que

aquí es accesible y de bajo costo. Esto evidentemente

trae como error que el alumno deja al paciente de lado

y trata a la radiografía no al paciente.

• Esto tiene un objetivo clínico o docente. Ahora

y ¿esto, Por qué? Porque no hace variar la

técnica de exodoncia en la mayoría de los casos,

estamos hablando de exodoncia simple que es

la acción más repetitiva aquí. Ahora es

necesario en los casos en que la pieza dentaria

no se observa, total o parcialmente, o se

sospecha de alguna alteración anatómica o

patológica. Como les digo esto obedece a un

objetivo docente.

• Siempre manda el examen clínico ante que el

radiográfico, este solo complementa, aquí en la

universidad tenemos acceso a radiografía y ahí

el alumno le toma más relevancia a la

radiografía que al examen clínico y esto está

mal

• Pregunta de alumno: doctor claramente usted

tiene mucha más experiencia que yo, por lo que

nos han enseñado sobre todo en patología es

fundamental el uso de radiografía para detectar

malformaciones dentarias, dilaceraciones,

anquilosis, hipercementosis. Ahora bien una

buena ficha arroja parte del resultado en algo

como una exodoncia, no me convence el no uso

de radiografía para determinar si es o no una

exodoncia simple.

• Profesor: su compañero plantea algo

fundamental, ustedes se darán cuenta que

entre cátedras ustedes se confundirán y la idea,

no es comentar cosas personales, la idea de la

cátedra se basa en datos de experiencia a nivel

nacionales, más bien universales.

Por ejemplo si usted trabaja en un consultorio y hace 50

exodoncias. Puede ser que 40 las realizo con el

procedimiento adecuado sin ninguna radiografía. Usted

trabaja en un consultorio y ve pacientes de urgencia, el

procedimiento se indica según el cuadro clínico que

tiene, entonces el paciente tiene una urgencia , se

quiere hacer una exodoncia y esta con dolor ,uno mas

no debería mandar la radiografía, pensando en que ese

paciente pueda tener una dilaceración, porque

efectivamente hay pacientes que tienen esto ,también

aberración en la forma radicular, o otros diagnósticos

que uno no puede ver por ejemplo un trauma uno hace

una exodoncia y encuentra que sale un quiste o un

granuloma adherido a la pieza. Eso puede ocurrir, pero

en ninguno de los casos la radiografía te va a decir,

como dice en el punto 2. Uno no puede cambiar lo que

uno va a hacer. Siempre va a ser la exodoncia, cuando

esta indicada esta misma. Por ejemplo un medico que

llega un paciente con apendicitis, ahí va mandar el

examen clínico, porque el paciente puede tener una

leucocitosis, pero que ocurre, que uno lo examina y en

la zona abdominal refleja dolor entonces uno

diagnostica, no es necesario pedir una ecografía, porque

que veré, un apéndice mas grande, solo para corroborar

dx, pero ya con la clínica formule el dx. Si porque uno lo

más normal o está indicada debería pedir la rx, después

del examen clínico. Porque hay niños de 5 que ni

conocen al paciente y ya lo espera con la orden hecha y

lo manda rápido y ni siquiera lo examino.

El doctor pregunta a alumno en un ejemplo:

Alumno cuénteme ¿qué haría ahí?

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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Alumno: extracción

Doctor: ¿Usted cree definitivamente que es una

extracción?, ¿que tendría que determinar que esa pieza

claramente yo la mando a extracción?

Primero porque viene el paciente. El viene porque

presenta dolor, ese es primer motivo de consulta

¿Que le paso en esa pieza?

Bueno primero me hicieron un tto de conducto después

una corono y después se cayó y después le empezó a

doler

¿Qué otra cosa haría para determinar si va a exodoncia?

Examinar obvio. Tocar la pieza, tocar el fondo de

vestíbulo piso de boca, percusión

Ya tenemos todo el cuadro clínico hecho, la anamnesis y

hay que elegir algo, el paciente necesita una rx para

hacer la exodoncia?????

Alumna: si porque tiene un tto de conducto

Profesor: influye en algo que tenga tto de conducto

para hacer la exodoncia

Alumna: si porque puede tener la raíz doblada c n una

variación anatómica

Doctor: ¿puedo tener eso? Si puedo tenerlo. ¿En que

porcentaje? En un 1%, entonces el paciente con ese

dato no se va a querer tomar una rx

Profesor: Ya entonces eso dos puntos no deberían ser

para rx a quien se le ocurre otro punto que pueda

necesitar una radiografía

Alumno: que tenga una lesión periapical, un

crecimiento, un quiste

Profesor: perfecto, pero eso hace validar el proceso de

exodoncia, osea va a cambiar, no se va a hacer la

exodoncia? No. Porque se va a hacer igual la exodoncia

y como el procedimiento de la exodoncia uno ve los

pasos que los vamos a ver después, que es el aseo, el

curetaje, eso es algo protocolar que se hacer para dejar

lo más limpio el alveolo.

Desde el punto de vista técnico, no se necesita

radiografía para la extracción de este premolar, que

suele tener una raíz (a pesar de que haya una mínima

probabilidad de que tenga más de 1). De todas formas,

no cambiará la forma en que se utiliza el fórceps, ni la

técnica anestésica según lo que diga la radiografía. Por

eso desde el punto de vista clínico, la radiografía no

sería necesaria.

Sin embargo, para una exodoncia en la Universidad, sí

debería pedirse, para que se pueda generar un criterio

al respecto.

10

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Cuando hay piezas NO visibles, la radiografía Sí tiene

una indicación clínica. Por ejemplo el caso de este molar

semi-incluido

Necesitamos saber la relación del molar con los otros

dientes, en este caso la radiografía no es optativa.

Los signos clínicos de esta pieza nos dicen que no hay

elementos favorables para dejar esta pieza en boca. No

tiene remanente coronario, solo permanecen algunos

restos radiculares; por lo tanto la indicación es

exodoncia. Si quisiéramos tomar una radiografía para

evaluar las raíces, probablemente encontraría el

número de raíces que se describe como más común. La

técnica no varía. En este caso, la radiografía tendría un

objetivo docente y no clínico. En un servicio de urgencia

no sería necesaria.

Exámenes Complementarios

No solo abarcan radiografías. Son importantes en el

manejo general, integral del paciente.

Por ejemplo el hemograma puede ser pedido antes de

la exodoncia, si algo en el examen clínico nos indica que

podría existir alguna alteración.

En el examen de coagulación es útil, por ejemplo, en un

paciente que relata que toma anticoagulantes orales,

pero no siempre; y sin embargo, afirma que se maneja

bien y que no ha presentado sangramientos. Para

objetivar eso, se puede solicitar este examen.

11

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Instrumental

El instrumental en exodoncia es fundamental. Elegir el

correcto instrumental es complejo, pues son pequeñas

variaciones que hacen una diferencia. En la Universidad

hay diferentes marcas y tipos. El criterio para elegir

radica en el alumno, no en la asistente que le pasa el

instrumento.

12

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

A uno les llega el instrumental desde las chicas de

esterilización, y el alumno lo recibe lo acepta, pero aquí

el que debería tener el criterio el alumno de tercero,

porque una de las principales dificultades que tiene la

exodoncia es seleccionar el instrumental adecuado, si es

inadecuado, se reduce el porcentaje de éxito

enormemente. Por lo que por la general ya el viernes a

las 6 de la tarde nosotros les desaconsejamos hacer

exodoncia, porque por lo general no está el

instrumental adecuado para hacerlo. Le pasan uno que

es una variación, y como no es el que usted necesita el

procedimiento se complica. Por eso debes saber

reconocer instrumental. Lo mismo para los elevadores,

hay un sinnúmero de alternativas.

Exodoncia: Intraoperatorio

•Preparación del

campo operatorio

•Anestesia

Intraoperatorio: una de las cosas fundamentales para

que un procedimiento de exodoncia funcione una vez

que usted ha realizado una ficha clínica, valorado todas

las variables, diagnosticado correctamente, ideal es que

con su compañero procedan de forma adecuada

teniendo el instrumental adecuado y también se tiene

que tener un lugar adecuado para realizarla, dejando el

campo de forma adecuada para el operador y para el

paciente. Este es uno de los puntos más trascendentes

para el éxito, para que pueda proceder de forma segura,

para que no se le complique más de lo necesario, y no

se fracture por ejemplo. No olvide también los lentes

gorro mascarilla, y lo sugerido es que hagan estos

procedimientos de a dos.

13

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Lo más importante para usted es la visibilidad, de esto

depende la posición suya y del paciente, es diferente en

el maxilar respecto a la mandíbula.

Posición del paciente y del

operador• Fundamental para la correcta relación del

procedimiento

• Difieren en maxilar y mandíbula

• Involucra correcta posición del operador (

tronco, extremidad inferior, brazos,

muñecas y manos)

• Correcta posición paciente: tronco,

cabeza, plano oclusal involucrado

• Operador de pie o sentado

Involucra no solamente la posición de usted, sino

también la posición de sus manos y de su tronco.

Respecto a si se trabaja de pie o sentado, en esto no

hay ninguna norma, depende un poco de la experiencia

y de cómo se siente la persona. En el caso de ustedes

que están aprendiendo, yo personalmente le sugiero

que todos trabajen de pie, que permite ergonomicidad

y distribución vial la fuerza y energía. Si usted se titula y

la cómoda estar sentado, puede hacerlo, pero los años

en los que esté en la facultad le recomendamos esto. De

hecho todas estas diapositivas tienen fotos con los

alumnos de pie.

Primero el sillón dental, recuerden que éste se mueve

por lo tanto usted lo puede acomodar para que usted

esté más cómodo haciendo el procedimiento, tiene

iluminación también. Tiene que dirigir el foco hacia

donde uno está trabajando. Uno pierde el control de no

hacerlo, se estresa uno y estresa al paciente. Y

comienza en una seguidilla de errores qué pueden

incluso terminar en la fractura de el diente. Entonces

una mismo dice qué es lo que debió o no debe hacer.

14

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Esta foto la tomo una alumna y no es menor, estos

lentes son para la seguridad del paciente, como

complemento del pañito quirúrgico el exodoncia.

Posición del paciente: maxilar

superior

• 1. Altura paciente: cabeza a la altura de

codis del operador ( operador de pie)

• 2. Tronco correcto apoyo dorsal, con

paciente en 20 a 30 °

• Plano oclusal superior perpendicular al

piso

Posición del paciente: maxilar superior.

Las tres cosas que son importantes: 1. La altura la

llevamos ubicar al paciente, qué tiene que ser de

acuerdo a la altura de los codos del operador, esto hace

que nosotros mismos nos tengamos que levantar los

codos para realizar la exodoncia por lo que vamos a

adoptar la posición lo más ergonómica posible, si no lo

hacemos se nos van a comenzar a cansar los hombros y

vamos a realizar movimientos extraños.

Posición del paciente y del operador

*fundamental para la correcta realización del

procedimiento.

*difieren en maxilar y mandíbula

*involucra correcta posición del operador (tronco,

extremidad inferior, brazos, muñecas y manos)

*correcta posición paciente: tronco, cabeza, plano

oclusal involucrado

*operador de pie o sentado

Posición del paciente y del operador

*fundamental para la correcta realización del

procedimiento.

*difieren en maxilar y mandíbula

*involucra correcta posición del operador (tronco,

extremidad inferior, brazos, muñecas y manos)

*correcta posición paciente: tronco, cabeza, plano

oclusal involucrado

*operador de pie o sentado

2.- tronco correcto apoyo dorsal, bien apoyado contra

el respaldo, con paciente en 20-30°, casi

completamente acostado.

3.-plano oclusal superior perpendicular al piso

Posición del operador : maxilar

15

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la

zona a tratar (operador de pie). O sea sin necesidad de

girar la cabeza o el tronco para ver lo que estamos

viendo.

2.- por regla general, al lado derecho del paciente, por

regla general ya que si el operador es zurdo puede tener

complicaciones para pararse.

3.-tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo en

el piso.

4.- brazos idealmente pegados al tronco, antebrazos

formando “cuerpo” con el instrumento.

5.- idealmente sin flexión mayor en muñecas.

Posicion del paciente: mandibula

1.-altura paciente: cabeza a la altura de codos operador

(operador de pie)

2.-tronco correcto apoyo dorsal, , con paciente en 45°

app. (semisentado)

3.- plano oclusal inferior paralelo al piso. Esto es

exigente ya que nos permite realizar las fuerzas lo mas

axiales posible, y asi no haya disipasición de la energia

en otros vectores y esto se complementa con la

posición del operador.

Posición del operador: mandíbula

1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la

zona de tratar (operador de pie)

2.- por regla general, al lado correspondiente a la zona a

intervenir con variaciones:

* dientes posteroinferiores: por detrás del

paciente al lado correspondiente

*dientes anteriores: por delante del paciente, al

lado correspondiente

3.- tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo

en el piso, brazos idealmente pegados al tronco,

antebrazos formando “cuerpo” con el instrumento.

4.-idealmente sin flexión mayor en muñecas.

Finalidad de correcta posición

1.- permitir una correcta visualización

2.- orientar correctamente la fuerza hacia la zona de

trabajo, evitando perdida de energía, y evitando hacer

fuerza en otras zonas.

3.-reducir la posibilidad de complicaciones y accidentes.

Esto muchas veces se ve no por habilidad del operador

si no por el incumplimiento de los pasos apropiados.

16

Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Posición del operador : maxilar

1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la

zona a tratar (operador de pie). O sea sin necesidad de

girar la cabeza o el tronco para ver lo que estamos

viendo.

2.- por regla general, al lado derecho del paciente, por

regla general ya que si el operador es zurdo puede tener

complicaciones para pararse.

3.-tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo en

el piso.

4.- brazos idealmente pegados al tronco, antebrazos

formando “cuerpo” con el instrumento.

5.- idealmente sin flexión mayor en muñecas.

Posicion del paciente: mandibula

1.-altura paciente: cabeza a la altura de codos operador

(operador de pie)

2.-tronco correcto apoyo dorsal, , con paciente en 45°

app. (semisentado)

3.- plano oclusal inferior paralelo al piso. Esto es

exigente ya que nos permite realizar las fuerzas lo mas

axiales posible, y asi no haya disipasición de la energia

en otros vectores y esto se complementa con la

posición del operador.

Posición del operador: mandíbula

1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la

zona de tratar (operador de pie)

2.- por regla general, al lado correspondiente a la zona a

intervenir con variaciones:

* dientes posteroinferiores: por detrás del

paciente al lado correspondiente

*dientes anteriores: por delante del paciente, al

lado correspondiente

3.- tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo

en el piso, brazos idealmente pegados al tronco,

antebrazos formando “cuerpo” con el instrumento.

4.-idealmente sin flexión mayor en muñecas.

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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014

Finalidad de correcta posición

1.- permitir una correcta visualización

2.- orientar correctamente la fuerza hacia la zona de

trabajo, evitando perdida de energía, y evitando hacer

fuerza en otras zonas.

3.-reducir la posibilidad de complicaciones y accidentes.

Esto muchas veces se ve no por habilidad del operador

si no por el incumplimiento de los pasos apropiados.

1

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

Clase: “Principios Fundamentales de la

Extracción”

REPASO:

La técnica propiamente tal, la clase pasada hablamos

de las generalidades que hay que considerar cada vez

que uno se pone frente a una extracción dentaria

fundamental desde el punto de vista diagnóstico y

algunas otras cosas como los exámenes

complementarios radiográficos y puntualmente les

mostré este cuadro.

Analizamos el primer punto que es anatomía,

instrumental y hoy veremos, la posición de paciente y

el operador.

¿Solicitud protocolar de radiografía para exodoncia?

No es obligatoria para realizar el

procedimiento habitual en la mayoría de los

casos.

Por lo general no hace variar la técnica de

exodoncia en la mayoría de los casos.

Es necesaria en los casos en que la pieza

dentaria no se observa, total o parcialmente,

o se sospecha de alguna alteración anatómica

o patológica.

Hoy, fundamentalmente nos vamos a referir a los

principios de extracción, que es lo que uno tiene que

hacer cuando tiene al paciente con una indicación de

una extracción.

- Objetivo clínico

- Objetivo clínico y docente

Pedir radiografías tiene 2 objetivos: uno clínico y otro

docente. En el caso de ustedes se unen para que el

estudiante pueda comprender mejor y tener mejor

apoyo y pueda comprender mejor cuando uno realiza

un diagnóstico y luego un tratamiento.

En la exodoncia no deja de ser así, aquí ustedes van a

seleccionar una radiografía lo que no significa que en

todos los casos amerite pedir una radiografía, la

realidad misma de la atención, muchas veces uno no

necesita una radiografía para realizar una extracción

simple.

POSICION DEL PACIENTE Y EL OPERADOR

Una de las cosas importantes que pueden llevarlo al

INDICACIONES Y

CONTROLES

PRINCIPIOS DE LA

EXTRACION PROPIAMENTE

TAL

POSICION DEL

PACIENTE Y DEL

OPERADOR

INSTRUMENTAL E

INSUMOS

GENERALIDADES DE

ANATOMIA BASICA

2

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

éxito de una extracción es la ubicación del paciente y

uds cuando realizan el procedimiento, hay posiciones

para el maxilar inferior y el superior.

POSICION DEL PACIENTE: MAXILAR SUPERIOR

1. Altura paciente: Cabeza a la altura de codos

operador (operador de pie)

2. Tronco correcto apoyo dorsal, con paciente en

20-30°

3. Plano oclusal superior perpendicular al piso.

En el caso del maxilar superior básicamente la altura

de la cabeza del paciente es a la altura de los codos

del operador con el tronco del paciente bien apoyado

en el sillón dental y con el paciente prácticamente

acostado, prácticamente horizontal lo que nos va a

llevar que su plano oclusal superior (donde vamos a

realizar la extracción) quede perpendicular al piso.

Esto es lo que uno busca.

El operador posicionado lo mejor posible en la

extracción del maxilar superior, tanto el operador

como el ayudante, el paciente, etc. La idea economizar

las fuerzas lo más posible cuando uno se enfrenta a la

extracción, que visualice correctamente la zona y que

trabaje especialmente lo más seguro posible; es decir

que el procedimiento sea como desde ya,

relacionando la posición que toma uno y el paciente.

POSICION DEL OPERADOR: MAXILAR SUPERIOR

1. De frente al paciente con correcta visión

directa de la zona a tratar (operador de pie).

2. Por regla general, al lado derecho del

paciente.

3. Tronco y piernas en mismo eje, con correcto

apoyo en el piso.

4. Brazos idealmente pegados al tronco,

antebrazos formando “cuerpo” con el

instrumento.

5. Idealmente sin flexión mayor en muñecas.

POSICION DEL PACIENTE: MANDÍBULA

1. Altura paciente: cabeza a la altura de codos

operador (operador de pie)

2. Tronco correcto apoyo dorsal, con paciente en

45° app (semisentado)

3. Plano oclusal inferior paralelo al piso.

3

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

POSICION DEL OPERADOR: MANDÍBULA

1. De frente al paciente con correcta visión

directa de la zona a tratar (operador de pie)

2. Por regla general, al lado correspondiente a la

zona a intervenir, con variaciones:

- Dientes posteriores: por detrás del paciente,

al lado correspondiente.

- Dientes anteriores: por delante del paciente,

al lado correspondiente.

3. Tronco y piernas en mismo eje, con correcto

apoyo en el piso, brazos idealmente pegados al

tronco, antebrazos formando “cuerpo” con el

instrumento.

Aquí el operador no se ubica preferentemente al lado

derecho del paciente, sino que varía en relación a la

pieza que se va a extraer. Estas son las más indicadas y

las más recomendadas en el tiempo.

Extracción de una pieza del lado derecho, operador

por detrás del paciente, en el lado derecho.

EN RESUMEN:

Maxilar: habitualmente el operador se ubica en el lado

derecho del paciente en la posición las o menos 19 o

20 horas.

Mandíbula: reloj a las 10 u 11 derecho, 1 o 2 reloj si es

mandíbula izquierda y si es una pieza anteroinferior

más o menos 6 reloj.

FINALIDAD DE CORRECTA POSICION

1. Permitir una correcta visualización

2. Orientar correctamente las fuerzas hacia la

zona de trabajo, evitando perdida de energía.

3. Reducir la posibilidad de complicaciones y

accidentes.

Posición correcta. Una forma de controlar bien las

fuerzas es pararse bien frente al paciente y tener bien

posicionado al paciente en el sillón, reduciendo que la

pieza se fracture, lastimarlo con el elevador, etc.

4

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

Posición incorrecta.

Materia nueva: PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA

EXTRACCION

Cada extracción depende del caso clínico en particular,

de la pieza dentaria que uno va a extraer, puede tener

una pieza más integra que otra, puede tener un

paciente diferente, puede ser un abuelito de 70 años o

un niño de 9 años, todos estos factores varia como

uno va a proceder con el paciente. La idea de estas

dos clases es repasar los principios generales que uno

puede aplicar comúnmente frente a una exodoncia

simple.

La primera etapa es la Sindesmotomía o Debridación

EXODONCIA intraoperatoria

Sindesmotomía o Debridación

Vamos a ir revisando cada una de estas etapas.

Primera etapa:

Sindesmotomia o Debridación.

Se refiere a una etapa donde uno maneja los tejidos

blandos que están alrededor de la corona o de lo que

queda de corona de la pieza dentaria.

En la foto se ve que se le va a realizar una exodoncia

de un segundo molar inferior y el operador con una

sonda esta introduciéndola en el crévice dentario y

movilizándola alrededor de la pieza para liberarlo de

las fibras periodontales que están más coronarias. Esta

etapa tiene como objetivo liberar el tejido blando y

permitir que los elementos de extracción que se van a

utilizar puedan ser ubicados correctamente, eso se

denomina Sindesmotomía o Debridación.

Esto se puede realizar con instrumentos que son

indicados para este procedimiento o alternativos, en

la imagen se ven sindesmotomos, que son diseñados

exclusivamente para este procedimiento, es decir,

introducirse en los crévices dentarios y permitir

debridar o cortar estas fibras más cervicales para que

el tejido blando se separe de las piezas dentarias en

esa zona.

5

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

También como en el caso anterior también se puede

realizar con la sonda de caries que nos permite

realizar esto de buena forma. Les recomiendo usar las

dos, aunque habitualmente el alumno usa la sonda

porque es lo que tiene en la bandeja, pero en pabellón

se utiliza el sindesmotomo. El sindesmotomo en su

diseño tiene una parte cortante que permite que sea

más fácil de realizar la sindesmotomia, al contrario de

la sonda que es algo cilíndrico que no tiene filo.

En la imagen se ve cómo pasan una sonda para

realizar la sindesmotomia de un molar superior, el

objetivo de la sindesmotomia es pasar el instrumento

por todo el crévice, palatino/lingual vestibular.

En esta imagen se observa lo mismo, aunque sea una

pieza sin corona, es un resto radicular esta aun está

unida por fibras. Y lo que busca es separar esas fibras

periodontales más cervicales.

Pregunta Alumno: ¿da lo mismo que el paciente tenga

más o menos cantidad de placa para realizar una

exodoncia?

Respuesta: En la foto se ve al paciente lleno de placa

por todos lados, a lo menos ese paciente tiene una

gingivitis, ahora independiente de la causa de porque

se está extrayendo ese resto radicular. Habitualmente

cuando uno está realizando un procedimiento de

cirugía, el paciente debería estar en las mejores

condiciones posibles, y eso es desde una exodoncia

simple para adelante; muchas veces esto no ocurre

porque muchos de los paciente a los que se les realiza

una exodoncia, se las realiza de urgencia, es decir, el

paciente viene con dolor, molestia y uno no puede

mandar al paciente a hacerse una limpieza y luego la

exodoncia.

La mayoría de los pacientes que uno ve acá en la

clínica son pacientes que vienen a hacerse la

exodoncia y si no se la hacen hoy da lo mismo porque

no son tan sintomáticos, esos pacientes idealmente

deberían estar en las mejores condiciones bucales

posibles para la extracción. El paciente de la imagen

anterior no debería, porque tiene mucha placa, pero

en la realidad hay pacientes que no responden al

tratamiento de limpieza, uno los manda y no vienen, y

si ellos quieren hacerse una exodoncia y ustedes le

piden que se haga una limpieza primero , el paciente

se ira y hará la exodoncia en otro lado.

En el caso de exodoncias de terceros molares aquí en

6

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

la clínica se pide que vengan en las mejores

condiciones posibles o no se le realiza el

procedimiento. Por eso recalco que lo “ideal” es que

el paciente venga en las mejores condiciones bucales

posibles.

¿Qué instrumental debo seleccionar para realizar una

exodoncia?

Las clases que han tenido han mencionado

instrumentos que están diseñados para distintas

piezas dentarias a extraer, vieron los fórceps que hay

en varios tamaños e individualizados para extraer cada

pieza dentaria. También están los elevadores,

medianos, gruesos curvos, diseñados para una

determinada raíz, etc. Pero en la realidad uno ve por

ejemplo la imagen anterior, y vemos a un paciente sin

corona, con solo restos radiculares y puede estar más

o menos firme entonces la primera disyuntiva es que

seleccionar para hacer la extracción. Y eso no tiene

ninguna receta puntual porque el caso clínico puede

variar entre el de la foto y otro que se le presente, por

eso uno debe tener una variedad de elementos de

exodoncia para poder realizarla correctamente,

seleccionar fórceps, elevadores de distintos tamaños a

medida que va avanzando la extracción. En la cual

efectivamente vaya a requerir otro instrumento.

Siempre el consejo es tener la mayor cantidad de

instrumentos posibles porque ustedes no saben aun lo

que van a necesitar.

Estos son los factores que deben considerar para

seleccionar su material de exodoncia:

integridad de la pieza a extraer: podría ser un

resto radicular.

posibilidad de acceder y aplicar los principios

de uso de cada uno de ellos. Cada

instrumento fórceps o elevador pueda actuar

para lo que fue diseñado

experiencia del operador, ustedes no tienen

experiencia.

Entonces esto es una disyuntiva, pero los factores que

ustedes deben ocupar son los dos primeros, evaluar el

caso clínico que tiene, y que voy a poder usar las cosas

para lo que son.

Por ejemplo ustedes quieren hacer una exodoncia de

un 3° molar inferior con la corona integra y todo pero

en al gran mayoría uno no va a poder poner el fórceps

y ubicarlo de la forma en que fue hecho, ya que la

comisura no va a permitir que entre así.

Principios de utilización del instrumental:

Primero nos vamos a referir a la exodoncia con fórceps,

tiene 3 principios básicos que se pueden repetir en

todos los casos, primero la prensión o aprensión como

aparece en algunos textos, la luxación y finalmente la

tracción.

La exodoncia con fórceps básicamente se realiza con

un instrumento que aplica fuerzas y esas fuerzas han

sido bien estudiadas ya que uno aplica fuerzas tipo

palancas para poder retirar la pieza dentaria de la

boca.

Así, independiente de que uno este hablando o no de

una extracción hay principios de palanca, del punto de

vista de la física, que se aplican en la boca del paciente,

estas son las palancas de Clase I, II y III.

Exodoncia: Principios de utilización del instrumental:

Exodoncia con fórceps Exodoncia con Elevadores

. Prensión . Cuña

. Luxación . Luxación

. Tracción . Palanca

¿Qué instrumental debo seleccionar para realizar la

exodoncia?

Fórceps o elevadores: muchas veces ambos

Factores:

o Integridad de la pieza a extraer

o Posibilidad de acceder y aplicar los

principios de uso de ellos (ej. Tercer

molar inferior)

o Experiencia del operador

7

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

Básicamente, la Palanca Clase I es la palanca normal

que uno conoce la cual se aplica una fuerza en un lado

del brazo y esa fuerza se reproduce en el segundo lado

la cual tendrá algún efecto en el diente. Tiene un

punto de apoyo intermedio, entre ambos brazos

(potencia y resistencia )

Palanca de Clase II es la cual el brazo de palanca

(potencia) y el brazo de resistencia son iguales, es

decir, se anulan. Su punto de resistencia esta ubicado

en un extremo de donde se ejerce la fuerza.

Si uno no maneja estos conceptos, lo mas probable es

que fracase en el procedimiento produciendo

múltiples complicaciones, como fracturas del diente.

Como principio general, los dientes no están hechos

para ser sacados de la boca, por lo tanto, oponen

mucha resistencia.

Los principios de palancas se basan en que uno tiene

una pieza dentaria que esta fija al hueso del

paciente, y uno mediante un fórceps aplico una fuerza

sobre la corona dentaria de la pieza que se quiere

extraer , por lo tanto, se origina un punto de apoyo

que es la zona cervical de la pieza dentaria lo cual

genera dos brazos: palanca y resistencia. Las palancas

Clase I tienen mas probabilidad de generar fractura

coronaria de la pieza. ¿Cuál es el cambio, desde el

punto de vista clínico, para que esto no ocurra?

Realizar un solo movimiento, independiente del

fórceps utilizado y la pieza a extraer, INTRUCION de la

pieza hacia el ápice, seguir la fuerza de los

ligamentos, esto lleva a que el punto de apoyo que

antes estaba entre la raíz y la corona, se traslada a la

zona del hueso alrededor del ápice de la pieza. Con

esto se logra que los brazos de palanca y resistencia

sean iguales, por lo tanto, se anulan las fuerzas entre

si. (Palanca Clase II). Por lo tanto, cuando uno va a

hacer una extracción con fórceps, la palanca que se

utiliza en la Palanca tipo II, cuyo punto de apoyo es el

ápice de la pieza en cuestión, esto se logra con el

movimiento de intrusión de la pieza, con esto yo

puedo mover la pieza hacia cualquier lado, pero

siempre manteniendo la presión de intrusión del

diente para generar la palanca tipo II.

8

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

Primer principio de exodoncia con utilización de

fórceps

Prension: corresponde al correcto

posicionamiento del fórceps sobre la pieza a

extraer. ¿Cuál son los factores importantes? La

aprensión debe ser lo mas apical posible, sin

lesionar el hueso ¿Qué significa? Que el

fórceps debe estar lo mas hacia la raíz posible,

nuestro limite será el hueso ya que este no

nos dejara avanzar hasta el apice del diente.

Lograr el mayor contacto fórceps-diente

posible ¿Cómo se logra esto? Primero

seleccionando correctamente el fórceps a

ocupar, ya que si no lo selecciono

correctamente nunca voy a poder tener un

correcto u optimo con tanto.

Idealmente corona no intervenga mayoritariamente

en la aplicación de la fuerza ¿A que se refiere? A

que los bocados del fórceps, la parte activa, se ubica

casi insinuándose en la raíz, mas que en la corona,

porque entre mas hacia apical yo haga la fuerza, mejor

voy a logar el principio de palanca Clase II.

La parte activa debe insinuarse bajo el margen

gingival, es decir, que el instrumento debe estar

ubicado lo mas apical posible.

Idealmente que la fuerza que se realiza con los

bocados del fórceps sea sobre la parte cervical del

diente y no sobre la corona de este.

Ningún fórceps aprieta la corona, es la zona mas

cervical la zona en cuestión, lo mismo para la

mandíbula, donde se insinúa bajo el margen gingival.

En la imagen se ven prensiones incorrectas y esto no

debería ocurrir por que hace que la exodoncia no sea

exitosa ya sea mal ubicación, mal selección del

instrumental. No pudiendo las etapas 2 y 3 de la

extracción por fórceps.

Exodoncia: Utilización de fórceps

1.- PRENSION: corresponde al correcto

posicionamiento del fórceps sobre la pieza a

extraer, conlleva:

- Los mas apical posible, sin lesionar el hueso

- Lograr el mayor contacto fórceps-diente posible

- Idealmente corona no intervenga

mayoritariamente en la aplicación fuerza

- Parte activa insinuarse bajo el margen gingival

9

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

Extracción real de un 2 molar con un fórceps curvo

sobre el borde, fijarse en la buena selección del

instrumental insinuándose sobre el margen gingival y

esto lo podemos lograr tras el paso previo de

desbridamiento. Segundo el elemento no ejerce

fuerza sobre la corona, ojala tomar la raíz. La etapa

siguiente se busca luxar la pieza dentaria. Entonces

¿qué es luxación? “Es la dilatación del alveolo

mediante movimientos en distintos sentidos del

paciente”, es decir que la luxación tiene que ver con el

hueso, esta dilatado para poder extraer la pieza. Por lo

tanto es la dilatación de las paredes del alveolo y esto

lo podemos lograr con diferentes movimientos, como

intrusión (lleva la pieza al ápice), lateralidad y

rotación.

Intrusión: corresponde a un movimiento

donde a la pieza se empuja o se instruye para

lograr una palanca clase 2, con esto evitamos

complicaciones

Lateralidad: son movimiento vestíbulo-

palatino o lingual, la finalidad es desplazar el

diente hacia los lados produciendo la

dilatación de las paredes, no todas las

corticales tienen la misma ampliación en el

caso de la mandíbula la lingual y en el maxilar

la vestibular. Debe realizarse varias veces.

Nota: el operador con más calma en el procedimiento

tiene más éxito.

Entonces tomamos la pieza inferior con buena

prensión, instruimos la pieza y luego con movimiento

suave y mantenidos logramos la luxación lateral.

Rotación: no siempre se realiza y depende de

la anatomía dentaria por ejemplo molar es

difícil si tiene varias raíces y sirve para apoyar

la luxación al final. Lo podemos ocupar en

piezas uni-radicular cónicas para hacer giros.

Finalmente el tercer principio de la extracción con

fórceps, el primero prensión, luego luxación pudiendo

ser intrusiva, lateral y rotación. Como último

tenemos la tracción y es el movimiento que retira la

pieza dentaria del alveolo. Y se hace cuando hay leve

movilidad en el alveolo y solo sirve para sacar la pieza

dentaria.

En resumen: la presión que se ejerce con el fórceps

debe ser firme, suave, fuerte, controlada, cuando uno

se apura generalmente se complica, y aplicado por el

operador moviendo su tronco y la cadera, pero sin

mover su codo, los movimientos de rotación de

muñeca desempeñan un papel importante pero

menor, durante la extracción con fórceps. (cap 6

gay-escoda)

Fundamentalmente uno necesita técnica, y no fuerza,

si se siguen los pasos apropiados es mucho mas

probable el éxito.

¿Qué pasa si hacemos todos los pasos y no sale?, uno

puede volver a los pasos previos y recomenzar, evaluar

si estoy con el instrumental correcto o si cada paso ha

sido el apropiado, lo importante es aplicar todo de

forma secuencial y analizar si es necesario volver

atrás.

Una de las cosas importantes que siempre hay que

considerar es que estos instrumentos están hechos

para exodoncia y deben tomarse de forma adecuada,

además de la posición apropiada del operador, si esto

no se cumple también funcionará todo mal.

En general los fórceps tienen una zona de apoyo clara,

tiene una zona rugosa donde se lleva la palma de la

mano. Y muy importante no colocar los dedos entre

medio del fórceps, se toma igual que un alicate.

El elevador principalmente tiene apoyo palmar con la

parte posterior, es decir que el elevador no se escape

de la mano, además tiene una zona de apoyo digital

con la que uno puede dirigir el elevador.

10

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

Toma del instrumento:

Fórceps:

Zona de apoyo clara

Firme para presión mantenida sin colocar

dedos entre zonas de apoyo.

Elevador:

Toma palmar, apoyo de parte posterior en

palma

Dedo índice direccionado al movimiento

Cuando uno realiza una extracción si bien hay una

mano que porta el instrumento la mano contraria

debe participar de la extracción y la mejor forma es

que controle el estado de la tabla ósea, a demás de

controlar que el instrumento no se escape para

ningún lado.

. Toma del instrumento

• fórceps:

• zona de apoyo clara

• firme para presión mantenida sin colocar

dedos entre zonas de apoyo

• elevador:

• toma palmaapoyos de parte posterior en

palma

• dedo índice direcciona el movimiento

Esa zona requiere que el operador tenga una mano en

el fórceps, y la mano contraria apoyándose en las

tablas.

VIDEO:

https://www.dropbox.com/sh/eo4o1fugr9hlrw1/AACT

CDPuLGF8-DWsO0Mu-lC3a?dl=0#lh:null-IMG_0645.M

OV

Mira que ocurren varias cosas, con una mano en el

fórceps y la otra mano en las tablas, el fórceps con una

buena prehension, bien seleccionado y bien

posicionado. Lo que se busca con una instrucción

mantenida es una luxación lateral, expandir la tabla

vestibular lingual con traccion suave, porque es

necesario el control del movimiento; el operador

solamente está viendo el fórceps, y lo que busca es

expandir a vestibular por lo que hay que mantener

controlado al movimiento para que sea solamente

alrededor de esa zona. Vea, se expande en ambas

paredes hasta que el diente finalmente salta de alguna

manera, es decir que expandió tanto las paredes que

la pieza salió ante la mínima tracción.

https://www.dropbox.com/sh/eo4o1fugr9hlrw1/AACT

CDPuLGF8-DWsO0Mu-lC3a?dl=0#lh:null-IMG_0646.M

OV

Aquí lo mismo, maxilar superior con otra pieza y otro

fórceps, lo que hacen es suavemente expandir las

tablas, hace vestibular y palatino con intrusión

mantenida, ¿para qué es la intrusión mantenida? Para

lograr siempre trabajar con la palanca de clase 2.

Cuatro o 5 veces a cada lado la pieza se suelta y la

tracciono. Sólo la traccionas hasta que consideras que

la pieza esta libre dentro del alveolo, para lograr eso

los movimientos deben ser suaves mantenidos, y

siempre con intrusión trabajando con la palanca de

clase 2.

Características

• Instrumentos sirven movilizar o extraer

piezas dentarias como complemento a los

fórceps o como instrumento principal.

• Diferentes tipos, forma y función

• principios de utilización:

cuña o aplicación

luxación

palanca

Seguimos, exodoncia con uso de elevadores:

11

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

básicamente la extracción con elevadores obedece a 3

principios fundamentales que están a continuación:

primero el uso de cuña (aplicación), segundo está la

luxación (rueda), y tercero: la palanca. Los elevadores

están diseñados evidentemente para la extracción, y

permiten movilizar piezas dentarias ya sea utilizando

lo como elemento de extracción, complementándolo

con un fórceps, o también con la utilización de otros

elementos más el uso de elevadores. Hay elevadores

de diferentes formas y funciones: elevadores rectos y

curvos, elevador de winter, elevador apical. Cada uno

está diseñado para una realidad particular, y cada uno

tiene su indicación más probable para la realidad para

la cual fue diseñado.

Exodoncia con elevadores:

principios de utilización

• 1. cuña o aplicación: corresponde a la

acción de ubicar el elevador en un punto

de apoyo adecuado ejerciendo presión

para que éste ingrese en la zona alveolo

dentaria. Se basa en ocupar el espacio del

diente.

Principio número 1 cuña o aplicación: corresponde a

la acción de ubicar el elevador en una posición en el

alveolo dentario en la cual logra un punto de apoyo,

básicamente haciendo presión para entrar en la zona

del alveolo del diente, tratando de sentir que se han

apoyado dentro del alveolo, y quedando trabado en

general forma de la pieza que usted seleccionó para la

extracción.

Exodoncia con elevadores

principios de utilización

• Punto de apoyo del elevador

• Varía según la situación clínica

• Vestibular, palatina lingual, mesial y distal

• Evitar apoyo sobre diente vecino, o zonas

inestables

A diferencia del fórceps qué puede ser ubicada en la

pieza dentaria de una y sólo una manera, el elevador

puede ser utilizado de múltiples formas, entonces la

pregunta frecuente es ¿donde ubicar el elevador? Y

eso depende del caso clínico en el cual uno la va a

ocupar, lo tienen que ubicar en la zona donde el apoyo

va a ser el más efectivo, que varía según la situación

clínica, tiene varias posiciones, básicamente uno evita

dejarlo en zonas que son inestables, hay que evitar

apoyarse en el diente al lado.

En este caso por ejemplo podría utilizar un elevador y

hasta hacerla sólo con el elevador, todo depende del

caso clínico.

Exodoncia con elevadores

principios de utilización

• 2. luxación: corresponde a los

movimientos de rotación, decenso

(intrusión) y elevadores de distintos

puntos del diente, una vez lograda la

cuña.

• Es una fuerza suave principalmente

digital

Segundo principio de uso de elevadores: la luxación

con fórceps y con elevador es prácticamente la misma,

12

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

es decir lo que uno quiere lograr es expandir las tablas,

va a ocupar distintos movimientos: rotación, elevación,

intrusión, decenso para lograr expandir las tablas.

Habitualmente es con movimientos de fuerza suave

principalmente digital.

Y tercer punto La luxación: debe realizarse con

movimientos suaves principalmente digitales.

3. Palanca o extracción: corresponde al movimiento

que mediante una palanca normal (clase I) extrae al

diente de su alvéolo. Se realiza una vez que se tienen

las tablas expandidas y la pieza ya está móvil.

Importante destacar que algunos dientes pueden ser

extraídos con elevador, usando solo cuña, o cuña +

luxación, o los 3 movimientos.

Si se llega a la palanca y el diente no sale, es necesario

repetir todo. En algunos casos solo introducir el

elevador (efecto cuña) en dientes periodontalmente

comprometidos, provoca que salgan “volando”.

Aquí tenemos un resto radicular. No hay normas

establecidas para el instrumento a elegir. Solo aplican

principios generales. Los alumnos deben respetar

estos principios y generar su criterio en base a la

experiencia.

En este cuadro vemos las acciones a realizar: por

ejemplo con este forceps se aplica la fuerza en la zona

en forma de cuña, luego luxación (en los elevadores se

utiliza poco la función de luxación, más bien utilizan

movimientos rotacionales). Se apoya el elevador en la

zona deseada y se rota. Los elevadores en su zona

activa tienen una forma de “semiluna” (algunos más

abiertos que otros), cuyos extremos mueven al diente,

el cual a su vez empuja al hueso generando un espacio

que le permitirá salir.

Un error común en el uso del elevador es girarlo

libremente, como un destornillador. Si el movimiento

de giro es libre, es decir sin resistencia, quiere decir

que no se está ejerciendo ninguna función. El objetivo

es que cada vuelta que topa con el diente lo suelte del

alvéolo; si se gira libremente quiere decir que el hueso

se está desintegrando y por tanto el elevador ya no se

traba y la luxación no se realiza.

Extracción con elevador:

-La mano contraria del operador sujeta la tabla de la

zona en donde se realiza la extracción.

-La toma palmar es la correcta para el elevador, con

presión digital en la zona activa; el elevador tiene

muescas para llevarlo a posición.

-El operador realiza varios movimientos de cuña para

finalmente realizar la tracción.

13

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

La relación específica que existe entre la anatomía

dentaria y la técnica de exodoncia está descrita en

libros como Cosme-Gay. Algunas piezas se pueden

rotar y otras no, otras pueden moverse más hacia

vestibular o hacia palatino.

Pero no deja de ser valido lo que dice porque explica

bastante bien los movimientos que se debe hacer en

forma mas probable siempre con esta flechitas que

explican la infusión mantenida y esto esta en relación

a la anatomía dentaria por ejemplo a molares

superiores, 1 molar tiene 3 raíces. Tienen que saber

bien la anatomía, distintos fórceps, distintas cosas esto

lo leen del libro por ejemplo en el libro explica que en

esta pieza se realizan movimientos de báscula

vestíbulo lingual, luego combinar con movimientos de

rotación suave y elipsoides. Nada de esto lo voy a

preguntar, que me digan que tiene movimiento

elipsoide. Lo que quiero que ustedes entiendan que

esto varía según la anatomía. Si la pieza tiene la

probabilidad de tener dos raíces, esa pieza uno

debería rotarla, pero ese conocimiento no es que lo

diga yo , ya que es en base a la anatomía.

Ninguna extracción tiene éxito si lo que ocurre

después de la extracción no es considerado por el

operador. Uno puede hacer todo bien, anestesia,

instrumental adecuado, correcta posición del paciente,

extracción bien ejecutada, pero no tuvo cuidado en lo

que paso post extracción, esto no tendrá éxito.

Entonces el operador en si debe tener en cuenta estas

indicaciones para que todo sea correctamente

efectuado.

Bueno hay indicaciones que son inmediatas, otras que

son para la casa. La mejor indicación es la que le va a

dar el operador entendiendo que va a ser importante

el caso clínico que tiene ahí

Como indicaciones generales creo yo que lo mas

transcendente es después de una extracción decirle al

paciente que tenga buena higiene. Hay pacientes que

tienen muy mala higiene por lo tanto hay que hacer

hincapié en esto porque o sino claramente este

paciente tendrá complicaciones. Todas las indicaciones

en si son importantes, fundamentales, porque la

extracción no termina después de haber sacado el

diente.

-Paciente debe morder una gaza inmediatamente

después de la extracción

-Revisar la pieza extraída y revisar el alveolo (esto es

importante porque uno puede extraer la pieza y se da

cuenta que en vez de dos raíces tenía 3 y se queda una

adentro, por eso es importante la anatomía, ya que lo

que uno debería encontrar en el alveolo, es NADA)

- Reposición del alveolo expandido

-inspección de los tejidos blandos

-constatar sangrado fisiológico y formación de coagulo

normal

-sutura si corresponde

-indicar medicamentos según necesidad

- dar indicaciones de manera escrita y verbal

Todas estas indicaciones son inmediatas. Bueno pero

en verdad cada una de estas cosa no es importante si

el paciente no internalizo todo esto que uno le dice. Yo

les sugiero que cada una de estas indicaciones uno se

las entregue por escrito, aunque usted este cansado y

todo, dese el tiempo y hágalo.

Todo lo que les mostré recién son indicaciones

inmediatas que se les da al paciente de manera locas,

14

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

es decir al alveolo mismo, o los alveolos que hizo una

extracción simple. Pero no se olviden que la extracción

es en un paciente no la boca solamente. Es un

paciente. Puede ser añoso, niño, que tenga una

enfermedad sistémica. Entonces lo primero que tiene

que decirle uno es REPOSO.

Indicaciones.

1. Reposo Siempre preguntan si puedo ir a trabajar

mañana. El paciente tendrá la oportunidad de

cumplir la indicación o no pero la indicación de reposo

tiene que estar! y hay q decirlo al paciente ya que esto

es un procedimiento de cirugía que tiene

complicaciones si no se siguen bien las instrucciones.

2. cuidados locales por ej. Alumno que se le quiebra

un diente en la extracción, y esta un montón de rato

haciendo la extracción, por ende, produce un mayor

trauma, mayor inflamación, y efectos posteriores. Se

debe indicar poner una bolsita con hielo al paciente,

descanse, después de 20 min. Colóquesela de nuevo.

3. Alimentación depende de la edad, de si tiene

enfermedad sistémica como en el caso de diabéticos,

etc… después de una extracción simple por lo general

se puede comer de forma normal pero cosas blandas

por 1 hasta 3 días dependiendo de la magnitud del

procedimiento, con los cuidados locales básicamente

de higiene.

4. Medicación

5. Higiene.

6. Revulsivos locales (hielo).

7. Advertir sobre aumentos de volumen, equimosis,

moretones, eventualmente sangramiento… esto es

muy trascendente ya que si la extracción es muy

dificultosa puede ocurrir una equimosis en el paladar,

o un moretón en mentón, etc… pero si no se le dice al

paciente, este va a llamar por teléfono, va a ir a otro

lugar y se dirán más cosas de las que realmente pasan,

y que son normales, como por ejemplo que otros

odontólogos digan pero como lo dejaron, le hicieron la

extracción muy mal, etc. Si se le advierte antes al

paciente se evita que sucedan estas cosas.

8 control estos procedimientos quirúrgicos,

ameritan un control posterior, sobre todo si son

extracciones complejas o más de una pieza a la vez.

Medicamento.

Analgésicos y antiinflamatorios es lo más usado.

Depende del caso clínico. Hay algunos pacientes en

donde podría no recetar nada, ya que podría no tener

ni una complicación dolorosa posteriormente (me lo

dice la ficha clínica en ocasiones) como es el caso de

pacientes jóvenes que aguantan sin muchos

Exodoncia Post operatorio.

Reposo

Cuidados locales (hielo local)

Alimentación

Medicación

Revulsivos locales.

Advertir sobre aumento de volumen,

equimosis, eventuales sangramientos.

Control: evolución, retiro de suturas, etc.

Fármacos post exodoncia.

Fundamental: características caso clínico.

Habitualmente AINES.

Características:

1. Exodoncia simple: Indicación según

presentación dolor.

2. Exodoncia compleja: Indicación formal

según tipo de fármacos.

3. Duración terapia: Según parámetros

fisiológico en relación al tipo de

exodoncia.

Conductas del Odontólogo:

-Paciente debe morder una gasa

-Revisar la pieza extraída

-Revisar el alveolo (curetaje)

-Reposición del alveolo expandido

-Inspección de los tejidos blandos

-Constatar sangrado fisiológico y la formación de un

coagulo normal

-Sutura si corresponde

-Indicar medicamentos según necesidad

-Dar indicaciones por escrito y verbal.

15

Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014

inconvenientes estos actos quirúrgicos simples. Pero

hay pacientes en donde hay que recetar

medicamentos porque por ejemplo el procedimiento

fue más complejo.

Habitualmente se receta un Antiinflamatorio no

esteroidal, pensando en el tipo de paciente y tipo de

procedimiento. Si la extracción fue simple, se receta

de acuerdo a la presentación de dolor un ibuprofeno

400mg 1 comprimido si es que tiene dolor. Si molesta

mas después ¿? Uno cada 8 horas.

Si la extracción fue más compleja ahí le hago

indicación formal de algún fármaco, usted con esta

receta se toma un ibuprofeno cada 8 horas por 3 días.

Factores Que hay q considerar por ej. La duración de

la terapia según los parámetros fisiológicos en relación

al tipo de exodoncia.

Ej. Paciente en que la extracción duro 1, 2 o 3 horas,

se complico mucho, paso a pabellón… ese paciente va

a responder con un mecanismo reparatorio en la zona,

diferente al que le realizaron la extracción en 10 min.

Tendrá la cara hinchada, moretón, etc. por lo tanto

quizá necesitemos 4 días de antiinflamatorio y un

segundo analgésico si el procedimiento fue más

complicado. Depende de cada paciente y el

procedimiento.

1

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

Materiales y técnica básica de sutura

Esto no está en ningún libro, vean la guía que les

pasaron, esto es un compendio que no encontraran

en ninguna parte para el tema puntual de sutura.

Tiene tres partes:

Esto se trata de enfocarnos solamente una parte que

dice relación con las lesiones de los tejidos blandos

dentro de lo que esta involucrado las suturas, a

medida que avancen en los cursos verán las heridas

complejas faciales y los cuidados postoperatorios, hoy

nos referiremos a los principios y materiales de sutura

en forma general y también referido a la técnica de

sutura.

Este procedimiento en si que de repente podría

resultar bastante simple de realizar, tiene muchas

aristas que hay que considerar y yo diría que habría

que entrar en dos puntos:

1- La selección del material de sutura

propiamente tal

2- Las técnicas con cual se aplica este material de

sutura.

Evidentemente lo fundamental es tener claro con que

cosa uno va a trabajar, porque la técnica puntual uno

lo puede leer, aprender de los libros pero una cosa es

leerlo y otra cosa es tomar el porta aguja y pasarlo en

la boca de un paciente.

Cuando uno tiene un paciente con este tipo de

lesiones, en este caso por arrastramiento en la

bicicleta y tiene un sin numero de heridas en su cara

que escapa a lo que puede ser una sutura de un

alveolo pero los principios de sutura y materiales que

se ocupan aquí son fundamentalmente lo mismo que

para la sutura de un alveolo.

PARTE 1: MATERIALES DE SUTURA Y TECNICA BASICA

DE SUTURA

Cuando uno se enfrenta a un material de sutura tiene

una exhaustiva información, rotulado. La idea de hoy

es que aprendan a leer estas cosas y ver que cosas

necesitamos seleccionar para el caso clínico. Aquí en

la universidad hay un solo tipo de sutura que es seda y

que tiene una cierta nomenclatura pero en el pabellón

de la universidad nos enfrentamos a 2 o 3 tipos de

2

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

sutura, por lo que uno puede seleccionar un tipo de

sutura según la necesidad por la información del

rotulado, eso no esta en ninguna parte y en ningún

libro.

Como también hay variedad de suturas también hay

variedad de agujas, no todas las suturas tienen las

mismas agujas, hay un sin numero de agujas que uno

puede seleccionar según el caso clínico que tenga, de

distinta forma, distinto largo, distinto grosor, etc.

Distinto grosor, etc. Nada de esto es estándar si no

que todo se selecciona mediante el caso clínico que

uno va a realizar.

En cuanto a los tipos de sutura, uno tiene que

diferenciar 2 cosas, primero el hilo de sutura y

segundo la aguja. Son dos cosas diferentes y que

están enlazadas, van juntos los hilos de suturas con la

aguja. Antes había que comprarlas por separado y

enhebrarlas, uno compraba un hilo y la aguja en otro.

Hoy en día en cirugía general, básicamente el hilo y la

aguja vienen en el mismo envoltorio. Entonces nos

vamos a referir a las características del hilo de sutura,

separado de las características de la aguja de sutura.

En ambas vamos a ver características cualitativas y

cuantitativas.

Hilo de sutura: tiene características cuantitativas que

son las 3 que se ven ahí, Longitud, calibre y Tenacidad.

Sin lugar a dudas lo más importante en cuanto a lo

cuantitativo es el calibre, es el grosor que tiene el hilo

de sutura, y básicamente a nivel mundial el calibre del

hilo de sutura se denota por 2 clasificaciones la más

conocida es la de la USP o nomenclatura de los ceros.

Y paralela a esa es la nomenclatura europea o EP o

conocida como Metric. Ambas son paralelas y según

sus índices denotan el calibre y el grosor del hilo de

sutura. Básicamente varia el grosor y otras

características importante como la longitud del hilo de

sutura, en largo del hilo no es el mismo, las mas

frecuentes son de 45 cm ó de 70-75 cm, y eso es bien

importante porque a veces van a comprar hilos de

suturas y se dan cuenta que son de 45 cm, es decir,

tiene mucho menos hilo disponible que la

convencional de 70 – 75 cm. Una tercera

características tiene que ver con la característica

mecánica y biológica que tiene cada hilo propiamente

tal, que están especificadas en el envoltorio, lo dice el

fabricante, algunas más resistentes o menos

resistentes dependiendo de para lo que se vaya a

usar. Esto es válido para cualquier parte del

organismo no solo del punto de vista odontológico.

Nomenclatura de los ceros ó USP: Denota el grosor

del hilo, mientras más ceros tenga la sutura más fino

es el hilo. Una sutura 6.0 será más fina que 3.0.

Clasificación de metric: tiene índices de 1; 1,5 ; 2 ; 2,5,

etc…uno podría decir que un metric 1 equivale a un 5-

0, el 1,5 equivale a un 4-0, y así sucesivamente.

Esto es importante porque aunque no es habitual,

algunas suturas del mercado tienen las 2

nomenclaturas, pero generalmente uno denota esto

con la nomenclatura de los ceros.

Tipos hilo de sutura:

Factores cuantitativos:

Longitud: estándar, 45 cm, 70 – 75 cm.

Calibre:

o Nomenclatura “americana” USP

(United State Pharmacology) o

“de los ceros”.

o Nomenclatura “europea” EP

(European Pharmacology) ó

“metric”.

Tenacidad, deformación, flexibilidad

3

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

Ahora los factores cualitativos: son estas tres

importantes, lo primero es según el origen, no todas

son hechas en laboratorios, muchas son naturales,

como la seda, por ejemplo otras son de intestino de

bovino. También existen suturas de origen sintético

en base a polímeros que le dan ciertas características.

Según su absorción de si son absorbibles ó no

absorbibles, porque no todas se retiran del

organismo, algunas se colocan en sitios profundos

(como en intestino) y tiene un plazo de absorción

normal. El tiempo de reabsorción lo indica el

fabricante. Y Tercero el número de hilos que tiene

este tipo de sutura, hay suturas de 1 solo filamento o

varios filamentos trenzados entre sí, la sutura de seda

que es la que más se usa acá, es una sutura trenzada,

y a pesar de ver un hilo único, se darán cuenta que

son varios hilos enlazados entre sí.

Es una sutura trenzada, a pesar de que ser un hilo

único, se va a dar cuenta que son varios hilos unidos

entre si

Este es un cuadro resumen de los hilos según sus

características cualitativas y cuantitativas

Tipos de Sutura

La sutura de seda como característica cualitativa es

no absorbible, multifilamento, es de origen natural.

Tiene características biológicas como capilaridad, bajo

costo

La sutura de catgut es de origen natural, proviene del

intestino de bovino, monofilamento. Tiene diferentes

características según el material que se fabrica.

Tipos hilo de sutura:

Factores cualitativos:

Según origen: naturales o sintéticos

Según absorción: absorbibles y no

absorbibles

Según numero de hilos: monofilamento y

multifilamento

Calibre de sutura: “apellido”

Nomenclatura USP o “de los ceros”.

Nomenclatura Europea ó “metric”

4

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

Las suturas en clínica se nombran por el nombre de

fantasía como por ejemplo: monosyn, monocryl, etc.

Este es un envoltorio común y corriente de sutura, el

cual trae la información de la sutura. En el sale todo lo

importante que debemos saber de la aguja y la sutura,

largo etc.

En relación a la aguja también se diferencias los

factores cuantitativos de los cualitativos.

En cuanto a los factores cuantitativos, lo fundamental

es el largo de la aguja, el cual está determinado según

el caso clínico que nosotros tengamos. Si uno va a

realizar una sutura de los músculos sobre la tibia

seguramente van a utilizar una aguja que mida 5 cm,

pero yo no puedo utilizar una aguja de ese tamaño

para suturar la boca, debo utilizar una más pequeña,

en general, las agujas que usamos en odontología

oscilan entre un rango de 10 a 25 mm. Como norma

general uno ocupa agujas de 20-25 mm, esta es la

aguja habitual para hacer suturas de alveolo

En cuanto a las características cualitativas del hilo de

sutura hay hartas características importantes, y en

cuanto eso el punto 1 y 2 son fundamentales.

El 1 y 2, porque como les conté el hilo con la aguja

viene unidas desde el laboratorio, pero para el punto

2 es muy importante, La forma no todas las agujas son

semicirculares, sino que también hay agujas rectas,

especiales, etc. Por ejemplo si el neurocirujano va a

suturar unas meninges, no va a utilizar una aguja

curva sino que utilizara una especial como para el

lograr el objetivo que quiere realizar. Pero las más

usadas habitualmente, son las agujas de sección

curvas, que describen una sección o una parte de la

circunferencia.

Habitualmente las más usadas en odontología son las

½ y 3/8. ¿a qué se refiere con esto? 3/8 de la

circunferencia o ½ de la circunferencia.

Otro punto importante en cuanto a las características

cualitativas, es la sección. La sección denota que uno

al tomar la aguja, algunas son cilíndricas y otras

triangulares. Las triangulares tiene forma de pirámide,

tiene vértices, y esto le confiere a la guja la

característica de ser mas cortante, por ejemplo, si voy

a suturar el paladar me conviene usar una aguja

triangular que una cilíndrica, para así poder cortar

más rápido y así pasar más rápido de un extremo a

otro. Por ejemplo también cuando se sutura piel,

también ocupo agujas triangulares, porque la piel es

súper dura y si uno no tiene una aguja que sea

cortante vamos a tener que hacer mucha fuerza para

poder atravesarla. ¿Cuál es la aguja adecuada para

ocupar? Dependerá del tipo de tejido a suturar y del

procedimiento a realizar.

A que me refiero

con sección

cilíndrica

triangular, el

envoltorio no dice triangular o cilíndrica y muestra

Tipos de aguja

Factores Cuantitativos

1.- Largo de la aguja

- 10 a 25 mm

- habitualmente mm

Factores Cualitativos

1.- Unión con el hilo: a traumáticas… viudas

2.- Forma:

- curva: sección de circunferencia. ½ y 3/8

- rectas y especiales

3.-Seccion:

- cilíndrica o cónica: planos profundos,

tejidos nobles

- triangular: cortante, más utilizada

- Otras: espatuladas, combinadas, romas

5

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

estas ilustraciones (foto adjunta). Un círculo o un

triángulo pasan más rápido por los tejidos. Es una

característica que depende del clínico.

Algunos fabricantes como Braun, tiene otras siglas en

inglés como DS (d=3/8, s=cortante, R=a traumática o

roma, H= Half un medio), no viene con 1/2 ni 3/8 pero

si dice H o D en este caso es D, en este caso la sección

de la aguja está dada por el triángulo y por la S que es

sílice cortante. La forma que es 3/8 está dada por la D,

podría decir HR que sería H un medio y R la aguja

cilíndrica o roma por lo que debería haber un círculo y

mide la aguja 16 mm. En Braun que es muy utilizado.

El resto de los datos está aquí el material que es seda,

USP es 5/0 y metric 1 que es lo mismo y el hilo mide

45 cm.

Factores cuantitativo y cualitativo del hilo de sutura y

de la aguja este es otro lab Ethicon hoy en día hay

variedad de proveedores, y tenemos que saber elegir

bien esto es nomenclatura universal deberían tener

todas estas. Todas tienen USP o metric por eso hay

que saber ambas, entonces tenemos material seda

que ya sabemos que es de origen natural, prensada

por lo tanto es multifilamento, el grosor es 5/0 un hilo

fino y mide 45cm, ahora la nomenclatura de la aguja

forma 3/8 de sección triangular, por lo tanto cortante

y mide 13 mm. Es no absorbible pero todas las de

seda no son absorbible y el número de filamentos,

esta sutura no es adecuada para la boca del paciente

porque hay dos características que no nos sirven

como el grosor de la sutura que es muy fino y segundo

la aguja es muy corta 13mm la aguja habitual es de

20-25 mm y al ser además la aguja más fina es más

corta y se puede doblar perdiendo la curvatura pero si

es buena para la piel, labio, etc...

Si no aparece nada al lado del número de la aguja es

entiende que es en mm la del hilo es en cm.

Está la sutura alemana que antiguamente tenía la

universidad, métric 2, usp 3.0, mide 45 cm, seda,

forma 1/2 triangular (sílice: cortante), la aguja mide

25 mm, es adecuada para superar el alveolo porque

6

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

tiene una aguja adecuada y un hilo con el calibre

adecuado, porque generalmente uno para suturar un

alveolo ocupada hilos 3.0 a lo más 4.0 y la aguja de 25

mm, puede ser 3/8 y un 1/2.

Ahora uno lo tiene que llevar a la realidad y pasarlo

en el tejido blando de un paciente, para eso uno tiene

que contar con el instrumental adecuado, para eso

hay un montón de materiales que uno puede ocupar,

hay pinzas, separadores para el labio del paciente,

porta agujas, tijeras, y cada una de estas cosas tiene

su utilidad si uno las ocupa y selecciona de forma

adecuada, por ejemplo:

Los porta agujas que son el elemento único para

pasar un punto de sutura, no hay otro, por ejemplo el

porta agujas tipo mayo que es el que se ocupa más en

cirugía general y en odontología, que básicamente

tiene una cremallera, una toma digital, que nos

permiten ubicar la aguja en forma segura, y qué aguja

que es calzada dentro del porta agujas cuando éste se

cierra, y no se mueva de ahí desde la posición que uno

lo dejó, qué se parece un poco a la pinza hemostática

pero no confundir con la misma, cuyo fin es generar la

hemostasia local en el tejido, debes saber a la hora de

7

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

comprar sus materiales, ninguna pinza hemostática

tiene el espacio para ubicar una aguja, en cambio

suelen estar dentadas en su extremo activo.

Las agujas de sutura vienen empaquetados de la

fábrica para que uno pueda utilizarlos en un campo

estéril, pero habitualmente en odontología uno ocupa

un campo limpio para suturar, no un campo estéril.

Con campo limpio me refiero al paño clínico azul que

uno le coloca al paciente y los guantes de examen y

todo lo asociado con bioseguridad en la consulta

odontológica. Los materiales de sutura vienen en un

doble envoltorio para dichos campos estériles, pero

uno los puede utilizar en un campo limpio, pero la

gracia del doble envoltorio es que el arsenalero te

puede sacar el primer envoltorio, y tú como cirujano

abre el segundo para sacar la sutura, permitiéndote

trabajar con el material en forma estéril, que además

se encuentra con guantes y ropa estéril. Este no es el

caso, como les dije habitualmente en el sillón dental 1

ocupa el campo limpio. Los materiales de sutura están

hechos para evitar accidentes corto punzantes,

habitualmente la aguja este caso dentro del

envoltorio, si uno no encuentra en cualquier parte

sino donde tiene que estar, para que uno la pueda

tomar con el porta agujas. Uno en la toma con el

instrumento que corresponde para evitar puncionarse

con esto.

Otra cosa importante, qué tiene relación con la

técnica de sutura y dice relación sobre ubicar bien la

aguja en la parte exterior del porta agujas, que es

perpendicular al eje mayor de porta agujas, ya sea con

la punta hacia la derecha o a la izquierda, eso de lo

mismo, tiene que estar perpendicular porque

básicamente porta aguja funciona con un movimiento

de giro que obliga a que le buscas siempre esté en

este sentido.

El porta aguja actúa con un movimiento de giro, y por

eso la aguja siempre debe ser perpendicular; de otra

forma no funcionará.

8

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

Aquí tenemos 2 formas incorrectas de tomar la aguja,

en que el eje mayor del porta aguja no es

perpendicular a la aguja. Si la aguja se ubica mal, el

porta aguja no puede funcionar girando.

Cuando uno sutura, el porta aguja debería estar en la

mano hábil y la mano contraria debería estar con una

pinza, ya que ésta es ideal para separa los labios,

tomar un trozo suelto de encía e incluso apoyarse;

pero Nunca se debe usar la mano.

Otro error frecuente en la sutura es la toma del porta

aguja. No se toma como una tijera, sino que como lo

indica la foto superior: el dedo pulgar y el anular del

operador. El índice y el dedo mayor apoyan la parte

que gira del operador. Con los 2 primeros dedos se

abre y cierra la cremallera, y con los otros 2 se apoya y

se dirige el porta aguja hacia la zona donde se sutura.

9

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

Otro tipo de porta aguja muy utilizado es el tipo

Mathieu o de ortodoncia, aunque los ortodontistas no

lo utilizan para sutura sino que para retirar las

ligaduras elásticas y mover sus alambres.

La diferencia con el tipo Mallo es que la cremallera es

posterior, es decir que la parte activa es igual y el

movimiento también es de giro, pero se toma con la

palma completa dentro del porta aguja. Se sugiere

que el más utilizado sea el tipo Mallo pues el Mathieu

es más complicado.

Profundidad de sutura

Intervienen en este punto:

-Estructuras comprometidas: por ejemplo, en el labio

superior, si se va a suturar una herida, se debe cuidar

que no se dañen nervios y vasos que en esa zona son

abundantes.

-Características mecánicas a cumplir (por ejemplo,

correcto cierre): Varía según el caso clínico.

Supongamos un alvéolo post-extracción: no se

necesita que el alvéolo quede cerrado borde a borde,

pues el tejido no lo lograría; basta que los bordes

queden cercanos. En cambio si el paciente tiene una

herida en la mejilla entonces el objetivo será cerrar

borde a borde.

-Características biológicas; por ejemplo hemostasia.

-Sutura por planos: algunos tejidos no solo requieren

sutura exterior, algunos necesitarán sutura interior.

En este esquema vemos un labio con herida profunda:

se observa el plano muscular, el plano subcutáneo y la

piel. Para este caso se necesita una sutura profunda

(interior) con una sutura que generalmente es

reabsorbible y luego un segundo punto en un plano

más superficial, que podría ser no-reabsorbible. En la

parte externa las suturas pueden o no ser

reabsorbibles.

Técnica general de sutura

En general los principios de sutura son aplicables para

cualquier sutura independientemente del punto a

usar. En el práctico realizado el objetivo era utilizar

varios puntos y sentir cómo se mueve la aguja a través

de ellos.

Técnica general de sutura

*correcta observación: limpio, seco, iluminado. Los

principios generales son cosas que nos ayudan a

realizar el caso de mejor forma, observar, limpiar, ver

la zona, todo esto para ver bien la herida y ver dónde

poner los puntos.

*comenzar primera punción en borde móvil hacia el

borde fijo. Principio general de sutura aplicable a

cualquier parte del cuerpo, la parte que yo vea más

10

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

suelta debe ser puncionado primero. Es probable que

la encía vestibular es más móvil que la palatina; puede

que en una cirugía debamos entrar por palatino y para

eso levantar la mucosa del paladar en ese caso se

deberá comenzar la punción por palatino que será la

parte que quedara más suelta, es decir, dependerá del

caso clínico pero siempre por la parte móvil hacia la

fija.

*correcto anudado. Problema general, ya que si

queda suelto el trabajo no sirve de nada.

*cercanía de bordes según características clínicas, si

antes de la cirugía estaba separados, deben quedar

medios separados, si estaban juntos como en una

herida normal de la piel deben quedar borde con

borde, pero todo depende de las características

clínicas (el: alveolo...afrontamiento.)

Puntos de sutura: continuos y discontinuos:

*cirujano simple: más utilizado en cirugía y en todo el

cuerpo, se caracteriza porque uno realiza un doble

anudado, dos vueltas alrededor del porta gujas y

luego uno simple.

*colchonero

*hemostáticos

*Donati: puntos lejos-lejos, y cerca-cerca, muy

utilizado en traumatología, en músculos que están

expuesto a mucha tracción por ejemplo musculatura

esquelita, con la que uno camina.

*sutura continua

11

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

Hay suturas continuas donde el punto no se corta

hasta terminar la suturar la herida, por ejemplo en

este caso se hizo un colgajo, y no se cierra hasta

terminar de suturar, no es habitual, pero se usa en

caso de heridas muy largas.

Lo más ocupados siguen siendo los puntos separados

es decir, discontinuos.

Extracciones, primero hay un campo clínico, segundo

hay un ayudante, con una separación para hacer la

sutura, ya que si queda solo, se complica.

Segundo el operador toma correctamente los tejidos,

siempre con porta-agujas y pinzas, y el ayudante

aspirando la sangre, o ayudando a separar.

Esta es la situación ideal, pero estando solo el

paciente mueve la lengua se molesta el labio, cuesta

ver y pasar.

Lo ideal en un campo clínico, buena iluminación, es

fundamental para no complicarse y el éxito de todo; y

la sutura siempre del lado móvil al lado fijo, en este

caso se le hizo un colgajo en el paladar, se hizo

incisión en los crévices dentarios, y la mucosa del

paladar queda móvil, y después será la primera en

suturar, seguramente se pasara la aguja de palatino a

vestibular.

Una cosa fundamental es donde ubica los puntos de

sutura en la boca, habitualmente en las zonas de las

papilas interdentarias, ¿Por qué?, en general es la

zona que está más cerca, mas próximas, donde vamos

a juntar más tejido, y el alveolo queda igual de

cerrado o anatómico que cuando estaba el diente, de

repente solo por mesial, de repente solo por distal, o

por los dos lados pero siempre por la papila.

(foto 1) Es importante que muchas veces se termina el

proceso, y está limpiando, y pum, se pincha el dedo, y

eso porque pasamos la anestesia, exodoncia, pasamos

la sutura ya estamos cansados, y ahí podemos

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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

pincharnos, la aguja de la carpule se ve ya que esta

con la carpule, pero esta es pequeñita muchas veces

no se ve, y el riesgo de puncionarse es mas grande.

(foto 2)No todas las suturas son de alveolo, en

pacientes con heridas, se usa la misma técnica de

sutura, muchas son en labio, boca, piel, este paciente

tuvo una herida transfixiante, es decir que están

comprometidos todos los planos, en este caso el labio

inferior, si ustedes meten el instrumento por aquí

(piel), va a salir por la boca, es decir está transfixiado

el plano superficial de la piel, celular subcutáneo,

muscular, y muscular; en este caso se ponen puntos

dependiendo de los planos, puntos en el interior,

luego en la mucosa bucal y luego en la piel es decir 3

planos, dos superficiales y uno al medio.

(Foto 3) en este caso se seleccionó un material de

sutura inadecuado (se acabó la sutura y le pusieron la

que quedaba), se ve como está inflamado por dentro

del labio, en este caso le pusieron una sutura muy

gruesa, de grosor inadecuado (2,0 o 0), si bien la

herida termina cerrando, pero al final termina

dañando, e inflamado el tejido alrededor de la sutura,

lo mejor habría sido una sutura (3,0 o 2,0).

El traumatólogo para suturar la pierna pondrá

cualquier hilo porque no se verá, pero un cirujano

plástico debe cuidar la estética por lo tanto el hilo

debe ser el adecuado.

Este señor se cayó de la bicicleta y se arrastro.

Posee trauma dento-alveolar y piezas fracturadas.

Lo primero es limpiar con gasa y suero para ver bien

las heridas.

Luxación con fracturas radiculares de piezas dentarias

(central y lateral).

2do Herida en el labio, en la zona de la nariz, nariz

completamente comunicada con la boca del paciente

(herida transfixiante). El instrumento pasa por la cara

del paciente atravesando hacia la boca ya que están

todos los planos comprometidos por lo tanto hay que

hacer una sutura por planos.

Hay que seleccionar el material adecuado tanto como

para la parte interna como para la parte externa de la

lesión. Lo adecuado es un material de sutura fino

monofilamento (para la piel), ya que es un material

que va a generar menos líquido y va a reaccionar

mejor a la zona de la piel. Por dentro de la boca

vamos a colocar cualquier tipo de sutura dependiendo

del calibre adecuado.

13

Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014

En estas heridas de labio se le hizo sutura de la piel,

parte muscular. Hay que saber los músculos ya que

uno debe suturar llevando la misma dirección del

musculo, por el contrario el paciente luego sentirá la

parte afectada como un tirón ya que no se siguió la

dirección muscular.

El mismo paciente perdió sus piezas dentarias

logrando muy buena cicatrización de la zona.

Lo que no sale acá en la clase y que hay q repasar para

la prueba son los puntos de sutura.

1

Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

Objetivos:

- Identificar cuadros clínicos que refieren

indicaciones de exodoncia dental.

- Conocer contraindicaciones de exodoncia.

Yo me base gran parte de la presentaciones de este

libro (urgencias odontológicas ambulatorias MINSAL)

que a diferencia de cualquier otro libro, es que está

hecha en base a estadísticas nacionales, este

documento lo pueden bajar del MINSAL, esto es una

bitácora de trabajo para nosotros, esta guía está hecha

por colegas que llegaron a un consenso para el modo de

trabajo más exitoso.

EXODONCIA:

Acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes

de sus alveolos con la ruptura de unidad periodontal y

dilataciones de las tablas óseas, en lo posible con el

menor trauma.

Desde que se están formando traten siempre de realizar

el menor trauma, tanto psicológico como físico, esto le

va a permitir ganar pacientes.

CONSIDERACIONES

(Para poder realizar la extracción dental)

Ficha clínica (conocer a nuestro paciente, sus

enfermedades, etc)

Conocimientos de anatomía (no existirá nadie

en el servicio que sepa más que ustedes de la

boca)

Exámenes de complementos (luego

valoraremos si con lo que tenemos es

suficiente, de lo contrario necesitamos

exámenes complementarios)

Diagnósticos correctos

INDICACIONES:

Patología pulpar (generalmente de origen

infeccioso, caries, pulpitis, lesiones de caries

extensas)

Infecciones de origen odontogenico

Patología periodontal

Patología ósea (tumores, quistes, fracturas)

Traumatismo

Interconsulta otras especialidades: ortodoncia,

rehabilitación, odontopediatria, fines estéticos

Dientes supernumerarios

Profilaxis anterior a tratamiento radioterapia y

desfocación ante patología de base

Razones socioeconómicas.

Esta presentación está enfocada a lo que uno se

enfrenta a clínica a diario, aquí vemos un ordenamiento

de ellas, desarrollaremos cada una.

PATOLOGIA PULPAR

Inflamación de la pulpa dental. Habitualmente de origen

bacteriano, pero también puede ser de origen

traumático, químico y también iatrogénico.

Infección bacteriana por caries, fractura dentaria,

agentes físicos, químicos o hiperémicos.

PULPUTIS REVERSIBLE

Signos y síntomas

2

Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

El complejo pulpodentinario tiene la capacidad de

poder reparar y las características y signos clínicos son

me duele todo el día y en la noche más, eso me orienta

hacia otro camino.

En la guía clínica salen todos los signos y síntomas de la

pulpitis irreversible.

Aquí empezamos a entrar en términos que nos pueden

indicar una extracción dental.

La pulpitis irreversible nos indica que la pulpa, los

complejos pulpodentinarios están inflamados y no

tienen capacidad de defenderse contra ese agente

bacteriano. Clínicamente describe 2 grupos, uno que es

asintomático y otro sintomático.

Asintomático son caries extensas que no le molestan y

avece siente un poco de sensibilidad pero ha tenido

antecedentes de caries profundas o restauraciones

Profundas anteriores. Indicaciones para esta pieza,

endodoncia o extracción.

Pulpitis irreversible sintomática, importante es dolor

espontaneo, estuvo toda la noche por dolor y cuenta

que se le fracturo la pieza dentaria tiempo atrás, que

tiene un hoyo en la muela que tiene mucho dolor y

aumenta con el frio o calor, a veces pueden decir que

con el frio disminuye un poco el dolor y eso es porque el

complejo como esta inflamado el frio disminuye un

poco la molestia. Puede presentar dolor a la percusión,

sobre la pulpitis tienen que entender que aún está

confinado a la pieza dental y puede que el proceso

infeccioso vaya directamente a la pulpa o avance por los

canales radiculares. Habitualmente no hay dolor a la

percusión porque hay un dolor constante y al paciente

le molesta. El test de sensibilidad existen físicos,

térmicos, los térmicos por ejemplo se pone frio o calor,

si es sintomática ustedes aplican calor o aire y va a

provocar dolor, eso indica que aún hay vitalidad pero no

hay forma de restaurarlo ahí tiene la opción de

endodoncia o exodoncia.

Sobre la pulpitis irreversible posibilidades de éxito

depende mucho de que tan dañada este la pieza.

Caso clínico de paciente, llego a urgencia 8 de la

mañana con dolor agudo, le dolía toda la cara no podía

identificar la pieza afectada. Se realizó la percusión a

todas las piezas y una vez identificada se da la opción de

endodoncia o exodoncia, la paciente opto por

exodoncia.

Pulpitis Irreversible Asintomática

Síntomas Frecuentes:

-Ausencia de síntomas clínicos o dolor.

-Respuestas aumentadas a las pruebas de sensibilidad

pulpar.

Signos:

-caries profunda, restauraciones profundas, exposición

pulpar, fisura.

-Examen rx puede evidenciar agente etiológico. Puede

presentar línea periodontotal apical engrosada u osteítis

condensante.

Pulpitis Irreversible Sintomática

Síntomas frecuentes:

-Dolor espontaneo, intermitente o continuo,

moderado a severo, localizado o irradiado, pulsátil o

constante, agudo o sordo.

-Dolor a estímulos térmicos que se le prolonga mas

allá de la aplicación del estimulo.

-Dolor espontaneo en posición de cubito.

-Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad

pulpar.

-Puede presentar dolor a la percusión y/o

masticación.

Signos:

-Caries profunda, restauraciones profundas,

exposición pulpar, fisura.

-Examen rx puede evidenciar agente etiológico.

Puede presentar línea periodontotal apical

engrosada u osteítis condensante.

3

Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Sobre los test de sensibilidad existe el test mecánico

como fresar la pieza y el paciente referirá molestia si

aún está viva.

Infección odontogenica, otra indicación de extracción

habla de procesos infecciosos o de la cavidad oral que

se localiza como primera causa en una pieza dental.

Absceso dentoalveolar agudo es cuando la lesión de

caries no se controló, pudo haber tenido dolor o no,

sigue avanzando y llega al ligamento periodontal y

comienza a molestar. A diferencia de pulpitis aquí hay

molestia a la percusión, genera mucho dolor.

Este abscedo dentoalveolar agudo puede hacer

diferentes vías, y depende mucho de las virulencia de

las bacterias, la resistencia del paciente y si tiene o no la

posibilidad de hacerse otro tipo de tratamiento. Podría

ser crónico o un camino hacia el absceso subperiostico,

submucoso o celulitis.

Absceso dentoalveolar agudo: textual: síntomas, dolor

constante severo, fondo de vestíbulo se puede palpar y

al paciente le molesta, puede sentir el diente elongado

ya que esta el ligamento inflamado y al morder molesta.

Dolor no sede frente a AINES, los pacientes dicen que

han tomado muchos medicamentos (combinaciones) y

algunos han funcionado, pero en la práctica según el

manual el dolor no sede frente a AINES.

Signos, sensibilidad a la percusión, presencia d caries o

restauraciones defectuosas, historias de tratamientos

de urgencia previa.

Línea periodontal puede encontrarse engrosada

Infecciones odontogenicas.

Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de

origen infeccioso inespecífico y cuya primera causa se

localiza en un diente.

Absceso Dentoalveolar Agudo (ADAA)

Síntomas:

-Dolor localizado en fondo de vestíbulo, constante,

severo, mantenido, espontaneo de tipo latente.

-Sensación de diente elongado

-Dolor no cede frente a AINES

-Astenia

Signos:

-Sensibilidad a la percusión

-Presencia de caries o restauración defectuosa,

historia de tratamiento de urgencia previa.

-Facies dolorosa, boca entreabierta. Evalúa estado

general del paciente.

-Pueden existir adenopatías.

-RX línea peri apical puede encontrarse engruesada.

4

Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Caso clínico: paciente consulta a la 8 AM, cuenta que

estuvo días atrás con mucha molestia, tomo amoxicilina

y hoy amaneció con mucha molestia y pasó mala noche,

al examen clínico relata dolor a la percusión, fondo de

vestíbulo desocupado y extensa caries.

Caso clínico: paciente consulta después de estar unos

días con mucha molestia, a pesar de estar tomando

medicamentos (amoxicilina). Al examen clínico relata

dolor a la percusión, fondo de vestíbulo desocupado.

Pieza 31, se le indica un tratamiento endodontico y

posterior rehabilitación de esa pieza, sin embargo

decide que no puede realizar el tratamiento.

**Para hacer la extracción de la pieza 31, que técnica

anestésica utilizarías? Spix indirecta.

Se procede a realizar la extracción, ingreso con el

elevador usando palanca inicial

Diagnóstico clínico: tratamiento endodontico pero el

paciente no puede realizar el tratamiento por lo tanto

se indica extracción.

Absceso subperióstico: la infección siguió avanzando,

quizás el paciente tomo medicamento, lo pudo

controlar, no pudo ir al dentista porque tuvo que

trabajar, empezó a usar amoxicilina, un pool de

medicamentos, bajo el cuadro y de un momento a otro,

pasaron unos días y se hizo más doloroso, cuenta que

ahora siente mucho dolor al morder y que la pieza no se

la puede tocar y lleva varios días con dolor. Esas son

características habitualmente de un absceso

subperióstico, que refiere que el absceso siguió

avanzando, comenzó a romper tejido óseo, llegó abajo

del periostio y se acumuló ahí.

Importante, a diferencia del absceso submucoso, tiene

característica renitente (como una goma de borrar).

El paciente viene con tanta molestia que incluso uno le

dice endodoncia y él lo único que quiere es que le

extraigan la pieza.

Diagrama: Avanzó el proceso llegó a ser absceso

dentoalveolar agudo, pasó hacia el hueso, absceso

subperióstico, muy doloroso. El paciente no va a querer

ni que le toquen la pieza dentaria.

Absceso submucoso: hay pacientes que incluso con toda

esa molestia, que no pueden ni abrir la boca, continúan

sin ir al dentista, muchas veces porque no pueden, o

por motivos económicos, se siguen aguantando la

molestia, sigue tomando medicamentos que los

“amigos” le dicen que son buenos, y de un día para el

Absceso subperiostico

Síntomas

-Dolor espontaneo, severo, bien localizado, pulsátil

que aumenta con la palpación en fondo de vestíbulo o

en palatino o lingual

-Dolor no cede frente a AINE

-Sensación de diente largo

-Astenia, adinamia

Signos

-Aumento de volumen discreto frente al ápice del

diente, mucosa normal, limites netos, renitente

-Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos

movilidad

-Facies dolorosa

-Aumento de volumen facial cubierto de piel de

aspecto normal

-Síndrome febril, en algunos casos hay compromiso

del estado general. Pueden existir adenopatías

Absceso Submucoso

Síntomas

-Disminución de la sintomatología dolorosa,

periodontitis y estado febril

Signos

-Disminución del edema facial

-Vestíbulo en relación al diente causal, francamente

ocupado

-Mucosa vestibular se aprecia eritematosa y puede

dejar transparentar el pus, volviéndose amarillenta

-Aumento de volumen de consistencia fluctuante y

limites netos que pueden extenderse más allá del

diente causal

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

otro de repente la molestia disminuye, y dicen ah! Los

medicamentos me están haciendo efecto. El paciente le

relata que hace unos días tenía un dolor que no se

aguantaba y ahora con los medicamento (auto

medicados) disminuyó, usted revisa fondo de vestíbulo

y está ocupado, es decir, hay una colección purulenta, y

habitualmente al tocarla, ya no es renitente, es

fluctuante, ya no pone tanta resistencia, es de límites

netos y habitualmente está en relación a la pieza que

tiene el problema de la caries.

Clínica: pieza fracturada, caries extensa, absceso

submucoso limitado por el musculo buccinador.

Hay inserciones musculares que permiten que vaya a

una celulitis o a un absceso submucoso.

Casos clínicos:

Ese paciente que tampoco se hizo la endodoncia, y

tomó medicamentos y resulta que pasaron días, meses

o años, y de repente llega a la consulta y dice que tiene

un poroto en la encía y que a veces le sale pus, que a

veces le molesta, se lo aprieta y se le pasa la molestia,

como que se le alivia. Con eso antes de que el paciente

abra la boca uno ya tiene una idea de lo que se

aproxima. Por eso no se encasillen de que tiene que

haber A para que sea E, porque en este caso pueden

haber restauraciones previas, muy común en niños de 8

– 10 años, que en las piezas 8 o 9 se hacen técnicas de

recubrimiento pulpar que después no dan resultado, se

produce una necrosis pulpar y con el tiempo un absceso

dentoalveolar crónico.

Tratamientos endodonticos previos: el paciente le

relata haberse hecho un tratamiento endodontico hace

20 años, si uno revisa la pieza y tiene un cambio de

coloración lo ves en la radiografía, y ves que hay un

espacio periodontal ensanchado, pero signo

patognomónico del absceso dentoalveolar crónico es la

fístula. También ahí historia de urgencia previa, por

ejemplo le hicieron una tapadura provisoria

(trepanación de urgencia) y el día después apareció con

ese poroto (ADAC), qué sabemos que es una fístula.

Siempre debe haber vitalidad pulpar negativas.

Muchas de nuestras patologías tienen una proyección

lógica, una secuencia, de ahí la importancia de conocer

la historia previa del paciente.

6

Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Esta radiografía es de una paciente que me llegó al

servicio de urgencias, lesión apical, dolor a la percusión.

La persona tenía la sintomatología de un absceso

dentoalveolar agudo y cómo encontré está lesión peri

apical es de tipo secundario, resulta que yo le hice una

trepanación de urgencia con una restauración

provisoria y le indique que tenía que hacerse el

tratamiento endodontico si no quería sacárselo,

posteriormente volvió recriminando qué le había

parecido un poroto en el lugar donde yo la había hecho

la tapadura, obviamente que no se había hecho el

tratamiento endodontico, así que recálquele a sus

pacientes que es provisorio, que no si hace la

endodoncia o se lo saca, se va a complicar, aunque no le

duela, grábeselo en la frente a su paciente porque

muchas veces no se hacen el tratamiento de conducto

porque les dejó de doler y luego les aparece la fístula.

En este caso lo tuvimos que extraer. Otra cosa que

vimos fue esto restauraciones anteriores o cambios de

coloración y la fístula activa. Esto también, hubo un

traumatismo, cambio de coloración, absceso

dentoalveolar crónico, el tratamiento es la endodoncia

o extracción, habitualmente en piezas anteriores uno

hace el tratamiento de conducto.

Recuerden que para que sea un absceso dentoalveolar

crónico tiene que haber una fistula activa, que en este

caso drenó hacia palatino, y cómo está infectado no

podemos poner un Infiltrativa por lo que tenemos que

poner una Troncular, en este caso de carrea, o

infraorbitaria con refuerzo palatino.

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Caso clínico de una fístula activa en piso 28, técnica

directa, desbridando, comprobando si tiene una

molestia, utilizamos un elevador curvo mediano. Un

absceso dentoalveolar crónico no es contraindicación

para realizar una extracción, no hay que esperar

hacerlo. En este caso pero venía de una lesión peri

apical abscedada.

Desbridamos, comprobamos molestia y entramos con

un curvo mediano. Hasta ahora el ADAC no es

contraindicado para exodoncia.

Otro caso clínico, esto ya podría ser una celulitis.

Historia clínica: pcte de 37 años, relata no tener tanto

dolor como hace unas semanas atrás, mucha molestia

pero hoy no tanto, Tomo amoxicilina y bajo un poco la

hinchazón. Y hay un resto radicular pieza 4-5 en el

examen clínico, que técnica anestesia utilizaríamos? Yo

optaría por una carrea una Infiltrativa no agarra mucho,

decirle al pcte que es una técnica compleja y que

coopere y la descarga muy lenta y cuánto colocamos? 1

tubo ¾, y ahora que esta anestesiado podemos drenar

el absceso, si no podemos hacer la exodoncia. Ahora

con un inglés mediano tratamos de sacar y se fracturo,

siendo siempre precavido con lo que puede pasar

tomamos el elevador y tratamos de hacer palanca y

luxar la pieza, de nuevo el fórceps y transmitir la

palanca al fondo de la pieza dentaria para terminar

hacemos un curetaje y limpiamos el alveolo.

Para limpiar ese alveolo que está sucio, contaminado,

eso fue el día lunes a las nueve de la mañana, irrigamos

con suero. Estos casos clínicos, en caso de urgencias, se

ven con habitualidad; 48 horas del control, el paciente

llega el día miércoles sin molestia, sin dolor, sin

inflamación, una mejoría visible.

Este paciente llega un día, diciendo que tuvo un

tratamiento hace un año por el plan auge del embarazo,

y le dejaron los dientes así, con mucho dolor a la

masticación, dolor espontaneo día y noche, ha tomado

mucho medicamentos. ¿Le duele cuando si toca el

diente?, no, le duele todo el día, hago test de

sensibilidad, tiro aire aquí y allá, no hay diferencia.

Hice percusión y no había dolor en la pieza 19, pero si

en la 20 y en la 21, como el diagnostico estaba difícil

tomé radiografía, la que menos características clínicas

tenía pero la causante de toda esta patología. Entonces,

ojo si hay una pieza que tenga una caries muy grande,

no significa que sea la causante de toda nuestra

patología. Al final exodoncia de nuestra pieza 21 y se

solucionó toda nuestra situación.

Otra de las patologías muy comunes, es la patología

periodontal y para indicarla se deben cumplir al menos

dos de estos parámetros.

Patología periodontal

*movilidad grado 3

*abscesos periodontales a repetición

*profundidad al sondaje mayor a 8 mm..

*pérdida ósea mayor al 50% evidenciable

radiográficamente.

*compromiso de furca grado 3 con compromiso

endoperiodontal. (Esta debe estar presente si o si)

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

(Foto 1)Caso habitual que se van a encontrar, los

pacientes tratan de mantener sus piezas hasta el último

momento la pieza, aunque se mueva completamente,

por una cosa estética.

Entonces deben recordad que al momento de una

exodoncia en estos casos uno juega también con un

factor emocional.

(Foto 2) Esté paciente fue ayer a mi consulta, yo lo

había visto hace dos años con un absceso periodontal

de la pieza 5, ahora llego la semana pasada con una

enfermedad periodontal severa, y se indican las

extracciones, solo con la radiografía se ve que hay

pérdida ósea mayor al 50%, movilidad excesiva.

Caso clínico, hacemos técnica anestésica Infiltrativa con

refuerzo palatino, hay tenía un absceso periodontal,

pérdida ósea, indicación de extracción, con ingles

grueso, se introduce hasta el fondo, movimientos

controlados hasta sentir que cede la tabla ósea.

Patología Ósea

Otra indicación de extracción es cuando las piezas

presentan o están comprometidas en alguna de estas

lesiones:

-Ameloblastoma

-Tumores malignos

-Quistes (queratoquiste)

-Fracturas (si la pieza está comprometida en el rango de

fractura, por ejemplo, en el caso de una fractura

mandibular).

Ante lesiones grandes o dudosas, generalmente se

requiere que un cirujano remita la indicación de

extracción, pues se ha comprobado que ante tumores

malignos la extracción puede hacer proliferar esa lesión

maligna.

En este caso clínico, la paciente requería una prótesis.

Se observan restos radiculares e inflamación.

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Las piezas tienen vitalidad, la cual fue comprobada por

test térmico con gutapercha. Se solicitó radiografía de

control.

Una interconsulta con patología determinó que debían

extraerse los retos radiculares de la pieza 7. La lesión

que se observa tuvo que ser enucleada, y además se

extrajeron las 2 piezas asociadas a la patología. Luego se

envió a biopsia.

La palpación es importante. Para la prótesis, se

palparon los reborde alveolares en caso de encontrar

espículas óseas o alteraciones similares. Pero se

encontró una zona renitente, como en el absceso

subperióstico. Los dientes no tenían caries extensas y

estaban vitales. A la radiografía se encontró un quiste.

Traumatismos

-Son frecuentes en la zona anterior

-Se debe valorar el tipo de dentición: en la guía del

MINSAL aparecen los procedimientos según los casos.

-Protocolos

-Horizontal o vertical

-Fracaso de tratamientos endodónticos

El caso de la izquierda presenta rizálisis, un paciente

que sufrió un traumatismo y que tuvo tratamiento

endodóntico pero que fracasó; entonces se indicó

exodoncia.

El caso de la derecha, un niño con un Absceso

Dentoalveolar Crónico producto de una caída: es

indicación de extracción.

Interconsultas de Otras Especialidades

Ortodoncia: PM, 3M, dientes en posición ectópica,

dientes retenidos.

Rehabilitación: factores estéticos, mal pronóstico,

fracaso endodóntico, restos radiculares previo

tratamiento protésico.

Odontopediatría: dientes supernumerarios, ortodoncia

interceptiva, permanencia de piezas temporales.

Es muy importante contar las piezas y analizar la

interconsulta, pues el especialista o la asisten podrían

haber confundido el diente, puede haber una confusión

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

del lado. Es mejor pedir una confirmación que

equivocarse de diente.

A veces puede pasar que uno da la indicación a la

asistente y ésta puede confundirse, o a su vez muchas

veces han dicho haga la extracción de la pieza 12,

cuando la pieza 13 es la que se debía indicar. Para estar

seguro, hay que responder la interconsulta para que

corroboren cual es la pieza. Por lo tanto hay que

“analizar” la interconsulta que envían.

Otra indicación que generalmente hacen es de

ortodoncia Son los 3eros molares que pueden estar

con pericoronaritis, retenidos o semi incluidos y al

momento de la erupción pueden echar a perder el

tratamiento ortodóntico previo. Algunas de estas

indicaciones de ortodoncia las podemos realizar

nosotros como odontólogo general pero otras deben

derivarse a cirugía (especialidad) en pabellón.

Rehabilitación Por ejemplo una pieza 8 en donde se

indica una extracción y posteriormente un implante.

Fracasos endodónticos Si se quiere realizar el

implante, primero hay que realizar la extracción.

Restos radiculares previos a tratamiento protésico

(también es muy común). De haber muchos restos, se

deben sacar todos para el posterior tratamiento de

rehabilitación, como es en el caso de la imagen de ese

paciente.

Otra cosa que recalcar. Debemos estar conscientes y

saber quien está haciendo la interconsulta, porque

muchas veces el paciente dice a mí me dijeron que me

debo sacar todos los dientes para que me hagan

prótesis, y ¿quien le dijo? El dentista de la comuna, pero

la paciente no trae interconsulta. Aunque a veces sea

evidente, un colega DEBE enviar una interconsulta. Si

no hay indicación no se hace la extracción.

Odontopediatría Comúnmente dientes

supernumerarios. Habitualmente son los mesiodens en

relación a las piezas 8 y 9 y a veces pueden estar

incluidos o no incluidos. A veces la otra indicación de

odontopediatría se trata de la permanencia de dientes

temporales, cuando se hace ortodoncia interceptiva

donde se empieza a hacer extracciones anticipándose a

un paciente con anomalías dentomaxilares.

Caso clínico

Joven de 9 años derivado de ortodoncia; Estos indican

mediante interconsulta hacer extracción de la pieza 6.

Ahí va a quedar la interconsulta la cual es mi registro.

Anoto cuando se hizo para tener un comprobante de lo

que hice por la interconsulta de ortodoncia.

Se realizó técnica Infiltrativa y se ocupo fórceps recto

anterior mediano (ya que no tenia pediátrico). ¿Ahí

arriba que pasa? Hay reabsorción radicular.

Interconsultas otras especialidades.

Ortodoncia: PM, 3eros M, dientes posición

ectópica, dientes retenidos.

Rehabilitación: Factor estético, mal

pronóstico, fracaso endodóntico, restos

radiculares previo tratamiento protésico.

Odontopediatria: dientes supernumerarios,

ortodoncia interceptiva, permanencia de

piezas temporales.

Profilaxis previa a procedimientos quirúrgicos, radioterapia y

enfermedad de base.

Pase odontológico para intervenciones.

Diabetes.

Cardiopatías.

Inmunosupresión.

Enfermedades neurológicas.

Cáncer.

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

Otra indicación de extracción es ante procedimientos

quirúrgicos previos. Por ej. Como nosotros pedimos

pases médicos para hacer procedimientos en algunos

pacientes, también los médicos nos piden un pase a

nosotros. Nos han llegado muchas interconsultas de

médicos con pacientes con enfermedades

cardiovasculares que van a ser expuestos a cirugías, por

lo tanto previamente deben hacerse un tratamiento

odontológico lo más radical posible, ya sea si tienen

restos radiculares, sacarlos todos; Si tiene piezas con

pronósticos reservados, habitualmente se hacen

extracción también.

Diabetes relación directa con enfermedad

Periodontal Entonces en pacientes descompensados

el tratamiento periodontal y la extracción de piezas que

no tengan muy buen pronostico mejora mucho el

estado de base del paciente.

Interconsultas de cáncer.

Relación socioeconómica las cuales son muchas.

Diagnostico clínico puede ser absceso dento alveolar

agudo, subperióstico, submucoso, puede ser

traumatismo. Todas ellas tienen 2 opciones

Tratamiento endodóntico con posterior rehabilitación o

la exodoncia.

Si les toca trabajar a uno de ustedes, esta paciente tiene

16 años, ella tiene una pieza en estado radicular, esta

pieza 12 con extensa caries y con mucho dolor. Ustedes

creen que si él no ha ido a hacerse la obturación a

tiempo el va a tener interés a hacerse un tratamiento

endodontico y después tratara de hacerse una corona

ahí en esa posición de la pieza. ¿Cree usted o no?, no él

sabe que tiene dos posibilidades el endodontico o la

extracción. Eso de tener un paciente o no tiene interés

en hacerse el tratamiento o no se puede hacer la

endodoncia posterior, entonces la indicación es la

extracción.

¿Por qué puse esto? Porque nosotros como, bueno yo

como odontólogo y ustedes futuros odontólogos,

participando en el plan auge ¿Saben ustedes que es el

plan auge? Es el acceso universal a garantías explicitas,

¿Qué significa esto? Que hay patologías o condiciones

que están garantizadas por el estado que tienen que ser

diagnosticadas y tiene que haber un tratamiento

posterior y eso es por ley, si ustedes no lo hacen están

infringiendo la ley. Los odontólogos participamos de

este plan auge con varias patologías y condiciones

-Urgencia odontológica ambulatoria

-Salud oral integral 60 años, se incorporó ahora hace

dos años atrás

-Salud oral integral para las embarazadas

Razones socioeconómicas.

Posibilidad real de

acceso a tratamiento

endodóntico –

posterior

rehabilitación.

Interés y apego al

tratamiento por parte

del paciente.

Urgencias.

Pericoronaritis.

Patología pulpar inflamatoria.

Infecciones odontogénicas.

Gingivitis ulcero necrótica.

Trauma dento alveolar.

Complicaciones post exodoncia.

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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014

¿Por qué es importante que ustedes conozcan? Porque

muchas de las urgencias que ustedes se van a encontrar

están cubiertas por el plan auge y son claritas, los

diagnósticos son claros, pericoronaritis, patología pulpar

inflamatoria, pulpitis irreversible, infecciones

odontogenica, todas estas que dije recién, absceso

subperiostico, submucoso, celulitis, gingivitis ulcera

necrótica, traumatismo dentoalveolar, complicaciones

post exodoncia, no es la finalidad de la clase conocerla

cada una y su indicaciones, ustedes tienen que conocer

que participamos de ese plan auge.

Acá esta es una ficha que completa que aunque usted

no crea tiene mucha relevancia porque esto es parte de

ser estadístico va con nuestra firma y con nuestro

timbre, nosotros hacemos un diagnóstico y después

este caso tiene que ser ingresado al sistema en el que el

paciente fue atendido y se concreto la garantía si no se

cumple la garantía lo más probable llamar en caso de

Para terminar la presentación, las contraindicaciones a

grandes rasgos generalmente las contraindicaciones son

por antecedentes de base en el paciente, paciente

descompensado, diabetes descompensada,

hipertensión descompensada, infarto agudo al

miocardio y que hayan pasado menos de 6 meses.

Pacientes con valvulopatia, cualquier paciente que este

en tratamiento médico, ustedes desconozcan, ustedes

creen que no pueden hacer un procedimiento de forma

inmediata le debemos solicitar un pase medico, el pase

medico no es colocarle al médico que debo hacer,

puedo sacarle el diente, No. Uno tiene que hablar con el

médico y explicarle el paciente se va hacer tal

tratamiento.

Urgencias

-Pericoronaritis

-Patología pulpar inflamatoria

-Infecciones Odontogenicas

-Gingivitis ulcero-necrotizante

-Trauma dentoalveolar

-Complicaciones post exodoncia

Contraindicaciones

-Antecedentes de base que impidan procedimientos.

Pacientes descompensados.

-Infartos agudos miocardio menos de 6 meses.

-Pacientes con coagulopatias, vulvopatias, alteraciones

hematológicas (evaluar posibilidades de atención a nivel

secundario o terciario)

-Pacientes con tratamiento de radioterapia

-Inmunosuprimidos

-Pase medico

-Diagnostico clínico no está claro, presión por parte del

paciente.

-Celulitis descontrolada, cuadros severos con

compromiso medio mayor.

-Pericoronaritis aguda.