cierre percutaneo de auriculilla...

Cierre percutáneo deauriculillaizquierda

VICTORG.ALDANAM.D.

Especialista enHemodinamia,Cardiología Intervencionista yVascularPeriférico

Instituto CardiovasculardelTolima- Clínica Nuestra

Ibagué(T).Julio08/2016

1erSimposiodeInnovaciónenIntervencionismoCardiovascularyVascularPeriféricoparaAuditoresenSalud.RegionalTolimaGrande

RiesgodeACVenFibrilaciónAuricularRiesgo de ACV

con FARiesgo de ACV

sin FA

> 5 X

20% de TODOS los ACV ocurren en pacientes con FA.

HeartDiseaseandStrokeStatisticalUpdate:2009UpdateCirculation 1-27-09AHAStatisticalUpdate:HeartDiseaseandStrokeStatistics-2008Update;NHLBIandARICCirculation 1-29-08Hylek EM,et.al.NEJM.2003HartRG,Halperin JL. AnnInternMed. 1999

ACV es mas severo, 70% probabilidad muerte o discapcidadpermanente

FA es asociada con ACV arterias intracraneales mayor calibre

Mortalidad a 30 d > Stroke FA que no-FA (25%-14%)

Trombo en LAA

ImportanciaauriculillaizquierdaenFA

FAestasis sanguínea enLAA

Ambiente idealparaformacióndetrombos

Fragmentacióntrombo/embolismoarterial

Arteriascerebrales-Stroke

Más del90%delostrombosseoriginanenLAA

RecomendacionesmanejoguíasFA

Todos lospacientesconFAyalmenos unfactorderiesgo paraACVdeberían seranticoaguladosCHA2DS2-VASc> 1

Elriesgodesangradodeberíaservaloradoantesdeiniciarlaterapiaanticoagulante.HAS-BLED> 3*Altoriesgo

ScorederiesgoparaACV

CHA2DS2-VAScC - Congestiveheartfailure 1

H - Hypertension 1

A - Age>75 2

D - Diabetesmellitus 1

S - Stroke/TIA 2

V - Vasculardisease 1

A - Age65–74 1

Sc - Sex-category(female) 1

Maximumscore 90%

3%

5%

8%

10%

13%

15%

18%

0,0%1,3%

2,2%3,2%

4,0%

6,7%

9,8% 9,6%

6,7%

15,2%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Annual Risk of Stroke

CHA2DS2-Vasc Score

Lip GY et al, Chest 2010;137(2):263-72Camm AJ et al, Eur Heart J 2010;31, 2369–2429

Scorederiesgoparasangrado

HAS-BLED Score

HAS-BLEDH - Hypertension 1

A - Renal/liverdysfunction 1or2S - Stroke 1

B - Bleeding 1

L - LabileINRs 1

E - Elderly(age>65yrs) 1

D - Drugsoralcoholabuse 1or2Maximumscore 9

ScoreBleeds per 100 patient-

years

0 1.13

1 1.02

2 1.88

3 3.74

4 8.70

CHEST 2010; 138(5):1093–1100

Riesgo/Beneficioindividual

ACV / SangradoCHA2DS2-VASc

C - Congestiveheartfailure 1

H - Hypertension 1

A - Age>75 2


S - Stroke/TIA 2


A - Age65–74 1


Maximumscore 9



B - Bleeding 1

L - LabileINRs 1



CHA2DS2-VAScC - Congestiveheartfailure 1

H - Hypertension 1

A - Age>75 2


S - Stroke/TIA 2


A - Age65–74 1


Maximumscore 9



B - Bleeding 1

L - LabileINRs 1



Especialmente hemorragia intraparenquimatosa,complicacion más temidaanticoagulacion yasocia

conmuerteydiscapacidadsevera

Anticoagulaciónenlapráctica

67 %33 %

55 %45 %

N = 5 333EuroHeart survey (1)

N = 11 082ATRIA cohort (2)

(managed care system, California, USA)No anticoagulation therapy VKA

1. Nieuwlaat Retal. Atrial fibrillationmanagement: aprospectivesurvey inESCMember CountriesTheEuroHeart SurveyonAtrialFibrillation.Eur Heart J2005;26:2422-2434. .

2. GoASetal.Warfarin Useamong Ambulatory Patientswith Nonvalvular AtrialFibrillation:TheAnTicoagulation andRisk Factors inAtrialFibrillation(ATRIA). Study.AnnIntern Med1999;131:927-934.

33– 45%pacientesindicados norecibentratamiento anticoagulante

Limitacioneswarfarina

64%36% Tiempo enrango

TerapeúticoTiempo fuera rango

Terapeútico

• INRdificil mantener enrango terapeútico• RangoestrechodeINR(2- 3)• Interacciónconmedicamentosyalimentos(vegetales)• Requieremonitoreofrecuentededosisyreajustes

Limitacioneswarfarina

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6

40-6465-69

Age

75-7980-84≥85

%

Descontinuación

70-74

Años iniciado tratamientoGallagher AM et al: J Thromb Haemot6:1500,2008

Pobre adherencia terapia asocia altoriesgo ACV

Study Treatment MajorBleeding

Hemorrhagic Stroke

Discontinuation in the study

RE-LY7

Dabigatran (110 mg) 2.71% 0.12% 20,7%

Dabigatran (150 mg) 3.11% 0.10% 21,2%

Warfarin 3.36% 0.38% 16,6%

ROCKET-AF8Rivaroxaban 3.6% 0.5% 23.7%

Warfarin 3.4% 0.7% 22,2%

ARISTOTLE9Apixaban 2.13% 0.24% 25.3%

Warfarin 3.09% 0.47% nc

Nuevosanticoagulantes,pero……continuadosangradoydescontinuación terapia

Study Treatment MajorBleeding

Hemorrhagic Stroke

Discontinuation in the study

RE-LY7

Dabigatran (110 mg) 2.71% 0.12% 20,7%

Dabigatran (150 mg) 3.11% 0.10% 21,2%

Warfarin 3.36% 0.38% 16,6%

ROCKET-AF8Rivaroxaban 3.6% 0.5% 23.7%

Warfarin 3.4% 0.7% 22,2%

ARISTOTLE9Apixaban 2.13% 0.24% 25.3%

Warfarin 3.09% 0.47% nc

OpcionesdemanejoFA

Fibrilacion AuricularnoValvular

ControldeFC ControldeFC Prevencion ACV

Mctos CVE AVPACO

Cierrepercutáneo LAA

Dispositivo WATCHMAN™Minimally Invasive, Local Solution• Available sizes: 21, 24, 27, 30, 33 mm diameter

Intra-LAA design• Avoids contact with left atrial wall to help prevent

complications

Nitinol Frame• Conforms to unique anatomy of the LAA to

reduce embolization risk• 10 active fixation anchors - designed to engage

tissue for stability

Proximal Face• Minimizes surface area facing the left atrium to

reduce post-implant thrombus formation• 160 micron membrane PET cap designed to

block emboli and promote healing

Warfarin Cessation• 92% after 45 days, >99% after 12 months1

• 95% implant success rate1

PROTECT AF1 CAP2 ASAP3,4 PREVAIL5

Trial DesignProspectiveRCTwithpatientsable to take

warfarin

Prospectiveregistrywithpatients abletotake

warfarin

Prospective registry with patients contraindicated for

warfarin

ProspectiveRCTwithpatientsable to take

warfarin

Outcome

WATCHMAN was non-inferior to

warfarin in patients at high-risk of

thromboembolism

Significantly improved safety results from early

PROTECT AF experience

Ischemic stroke rate significantly reduced in

warfarin contra-indicated patients

WATCHMAN device was safely implanted

by new operators

Mean age /CHADS2 72/2.2 74/2.4 72.4/2.8 74/2.6

Total Enrolled Subjects 707 randomized1

93 pts rolled in2 460 150 407

Total Patients Implanted 5422 437 142 269

Implantation Success 89.5%2 95.0% 94.7% 95.1%

PrimaryEfficacy(all-stroke, CV/unexplaineddeath,

andsystemicembolism)

38%reductionvswarfarin 29%reductionvs. warfarin N/A

0.064Identical18-monthratesfor WATCHMANand

warfarin

All-Stroke 29% reduction vswarfarin

23% reduction vswarfarin

77% reduction vs. expected rate per CHADS₂ score Data not yet available

Safety(7dayprocedure-related*) 8.7%5

4.1%5

53% reduction vs PROTECT AF

Pericardial effusion with tamponade=2.0%

Major bleeding=2.7%

4.4%49% reduction vs.

PROTECT AF

Programa clínico WATCHMAN™

1 Holmes DR et al. Lancet 2009;374:534–42; 2 Reddy VY et al. Circulation. 2013; 127:720-729; 3 Sievert H. TCT 2011; 4 Reddy, HRS 2012; 5 Homes DR PREVAIL results Mar 2013

p = 0.04

Study 45-day 12-month

PROTECT AF 87% >93%

CAP 96% >96%

PREVAIL 92% >99%

Implant success defined as deployment and release of the device into the left atrial appendage

Warfarin Cessation PREVAIL Implant Success

No difference between new and experienced operators

Experienced Operators• n=26• 96%

New Operators• n=24• 93% p = 0.28

PROTECT AF and CAP: Reddy, VY et al. Circulation. 2011;123:417-424.PREVAIL: Holmes, DR et al. JACC 2014; 64(1):1-12.

Éxito implante y suspensión warfarina

7.3%

1.7%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

Expected, based on CHADS₂ScoreObserved rate in ASAP

77% Reduction

ASAPRegistroDesenlace efciacia vsesperado

Isch

emic

Str

oke

Rate

(%/

pt-y

r)

Ischemic Stroke

Reddy, et al. JACC. 2013; In Press.

PREVAILGrupo control (Warfarina)

Trial Tasa Stroke,embolismosistémico

J Am Coll Cardiol. 2014;64(1):1-12. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.029

Diseño de AMPLATZER™ Amulet™Lóbulo§ Ubicado dentro del cuello de la OI§ Diseñado para adaptarse a distintos

tamaños y formas de la anatomía de la OI

Guías estabilizadoras§ Se vinculan a la pared de la OI§ Ayudan a sostener el dispositivo

en su lugar

Cintura§ Mantiene la tensión entre el lóbulo y el disco§ Conexión flexible que permite al dispositivo

orientarse solo

Disco§ Diseñado para

sellar completamente la OI en el orificio

Estudio observacional europeoAMPLATZER™ Amulet™

ACV en ColombiaEstimacion de costos

Costo ($COP) (Colombia) primer año por inhabilidad de ACV:

•Leve: $5.190.000•Moderado: $10.580.000•Severo: $43.720.000

1. 87% pacientes logran suspender anticoagulación.

2. 29% reducción de ACV.

ACV en ColombiaEstimacion de costos

Beneficio delcierre percutáneo

Guías ESC: Cierre percutáneo como alternativa a ACO

European Heart Journal 2012 -doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Recomendación deexpertos:CondicionesdondesedebeconsiderarelcierrepercutáneoLAA

Condición DetalleACVisquémico recurrenteapesardeterapiaACObajocontrol

Sepuede considerar después deexcluir otrasfuentesdeembolismo

Sangrado intracranealprevio

Sepuede considerar como una alternativaaluso deAnticoagulantes

Sangrado gastrointestinalamenazante paralavida

Sangrado deorigen desconocido odisplasiaintestinalapesar deterapia endoscópica,lesionesnotratablesporendoscopia

Comorbilidades Hipertension no controlada,micro-sangradocerebral,angiopatia amiliode cerebral,ACTPconDES

Coagulopatias Bajo conteo plaquetario,síndromemielodisplásicoIntoleranciaaNOAC IntoleranciaGI,disfuncion hepaticao renalseveras.

*primera elección VKA,segundaopcióncierrepercutáneoauriculilla

Dispositivos de cierre son NO INFERIORES a

warfarina para el objetivo primario de eficacia

(Mortalidad cardiaca + ACV + embolismo sistemático)

A expensas de reduccion del riesgo de hemorragia

Tasa de complicaciones periprocedimiento disminuido

con la experiencia en el implante y técnica.

Costos del procedimiento vs costos de ACV y

discapacidad secuelar

Conclusiones

• FANV con alto riesgo embolico (CHADS > o = 2)

• Riesgo hemorragico muy alto (HAS-BLED > 3)

• Contraindicacion absoluta para la

anticoagulacion a largo plazo

Conclusiones- Indicaciones

• Pacientes con esperanza de vida < de 1

año

• Signos en la ETE de trombo en la OAI

• Riesgo tromboembolico bajo

• Riesgo hemorragico bajo

Conclusiones-Contraindicaciones

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