CICLO MENSTRUAL

Es el período que va desde el día de inicio de un sangrado menstrual hasta el día de inicio del siguiente. Su fin es la ovulación, que ulteriormente llevará a la fecundación, en ausencia de la cual el endometrio sufrirá isquemia y se descamará. Dura (en promedio y bajo condiciones normales) de 28 a 30 días, más o menos 7 (es decir, de 21 a 37 días se considerarán variantes normales), y se extiende aproximadamente de 2 a 8 días, y que tiene una pérdida de volumen de 20 a 80 ml por período descamativo. De la modificación de los elementos que caracterizan al ciclo menstrual normal (eminentemente la duración y el volumen de pérdida) derivan sus trastornos.

A partir de la sexta semana de vida embrionaria, en embriones de cariotipo 46 XX, comienza el crecimiento folicular a partir de las células germinales. Ya para la semana veinte, el feto genéticamente femenino tiene aproximadamente 7.000.000 de folículos primordiales; la mayoría de los cuales sufren atresia, y para el momento del nacimiento permanecen apenas 300.000 a 400.000 folículos primordiales viables.

Etapas del ciclo menstrual: vienen dadas por una serie de elementos que se regulan entre sí, dando lugar a sistemas reguladores positivos y reguladores negativos, con la capacidad de promover o inhibir el desarrollo del ciclo. Estos procesos de regulación se dan en virtud del eje hipotálamo-hipófisis-endometrio y ovario (yo sé que el eje es solo hipotálamo-hipófisis-ovario, pero el profesor dijo que el endometrio también, entonces el endometrio también pues).

1er día del ciclo: ocurre en virtud de la ausencia de fecundación, lo que provoca la isquemia y descamación del endometrio.

Aquí hay que tener en cuenta que la fase lútea (se explica más tarde) del ciclo dura invariablemente catorce días, y que el resto de los días que correspondan al ciclo de la mujer serán justificados entonces por la fase proliferativa. Al no haber embarazo, el cuerpo lúteo degenera y caen los niveles de progesterona y se comienzan a elevar los niveles de estrógeno, lo que va a producir un feedback positivo a nivel de hipotálamo para estimular la liberación de GnRH (gonadotropina), la cual en la hipófisis va a promover la secreción de FSH (hormona foliculoestimulante) y LH (hormona luteinizante).

Estas dos hormonas pueden estar reguladas negativamente por el descenso en los niveles del factor inhibidor de la prolactina (PIF, por ejemplo, ante la presencia de un prolactinoma) pues con el aumento de la secreción de la prolactina hay una inhibición directa en la secreción de la LH y la FSH.

A nivel ovárico, la FSH comienza a estimular el crecimiento de los folículos primordiales, los cuales comienzan a evolucionar hasta aproximadamente el día 7 del ciclo, momento en el cual se comienza a secretar la inhibina en las células foliculares, la cual actuará sobre la hipófisis para inhibir la secreción de FSH (hasta este día del ciclo se tiene FSH).

Luego del día siete, solo continuará creciendo el folículo que contenga la suficiente cantidad de estrógeno para permitir su desarrollo, y llegará a folículo de de Graaf. El resto de los folículos en proliferación se verán inhibidos y sufrirán atresia (aquí radica la importancia de la inhibina, pues evita la superfetación).

Pregunta de Luis Paúl: Profe, yo había leído que los niveles de estrógeno y progesterona iban a trabajar para inhibir la secreción de LH y FSH, y la inhibina también actúa para lograr la atresia.

Fuad: Todo eso es así, pero si hablamos del factor primordial nos tenemos que referir a la inhibina, porque aquí sigue habiendo progesterona LH y sigue habiendo FSH, pero la secreción disminuye de tal manera que no va a inhibir por sí sola el desarrollo de los folículos, quien lo hace es la inhibina.

En el momento de la ovulación se da el pico de LH, provocado por un pico similar en las secreciones de estrógeno. Lo que yo necesito saber es quién me estimula la ovulación, porque no solo necesito de la LH… -intermedio para que Noren llegara y regañara a su grupo-… Entonces, va a haber el pico de LH y eso va a provocar que se produzca la ovulación (no dijo qué más se necesitaba según él, los libros dicen que el pico de estrógeno se corresponde con el pico de LH y ya).

A nivel del endometrio, lo que va a haber es hipertrofia e hiperplasia de las células endometriales, e inclusive los vasos se hipertrofian de una forma mucho más rápida que el mismo endometrio. Eso es lo que les va a explicar en muchas oportunidades, cuando vemos una insuficiencia del cuerpo lúteo (recuerden que el que el folículo maduro debe medir entre 18 a 22 milímetros, el cual se transformará

en cuerpo lúteo luego de la ovulación para secretar progesterona, que estabilizará la endometrio), que los vasos se hagan muy tortuosos pero que no llegue la irrigación a los segmentos apicales, produciendo una descamación irregular del endometrio. En esta fase proliferativa van a comandar los estrógenos.

Llegado el día 14 (en un ciclo de 28 días), ocurre la ovulación, el endometrio deja de crecer y se mantiene como un endometrio secretor hasta el día 28 o 30; si ocurre el embarazo se mantiene y diferencia en las tres capas deciduales, y de no haber embarazo caen los niveles de progesterona, vuelven a subir los niveles de estrógeno y comienza nuevamente el ciclo.

La consulta ginecológica más frecuente son los trastornos del ciclo menstrual y la infertilidad, por lo que conociendo el ciclo comprenderemos el 80 % de las patologías ginecológicas.

En recuento, la GnRH es una hormona gonadotrópica que permite la liberación de FSH y LH. Además de que el primer regulador positivo de la GnRH es el estrógeno, la norepinefrina también permite su liberación, y es inhibida por la progesterona y también por la dopamina, endorfinas y el estrés. El estrés, por ejemplo, explica cómo una atleta de alto rendimiento generalmente sufre de amenorrea. El estrés es el que explica prácticamente todo.Pregunta de Liz: Doctor, yo leí eso ayer, y en verdad lo que leí fue que ellas tenían niveles de grasa muy bajo entonces los niveles de colesterol no eran suficientes para producir hormonas sexuales.Fuad: No necesariamente, el estrés lo que va a hacer es que inhibe la liberación de la GnRH, porque siempre está con niveles altos de endorfinas.Liz: Yo había leído que eso estaba asociado a los núcleos preóptico e infundibular del hipotálamo y que también participaba el sistema límbico, y por eso afectaba la…Fuad: ¿Y cómo hacen con las mujeres obesas?Luis Paúl: ¿Con las obesas? Lo que yo entiendo por la obesidad es que eso condiciona lo que sería el síndrome metabólico, que viene asociado a resistencia a la insulina y a síndrome de ovarios poliquísticos. Asimismo como la aromatasa convierte convierte a los estrógenos en testosterona, entonces la aromatasa es producida por el tejido adiposo,

entonces eso va a hacer que los estrógenos que se produzcan se conviertan en testosterona y no surtan su efecto.Fuad: Exacto.

Luego tenemos los efectos de la FSH y la LH en forma general. La FSH permite la selección del folículo dominante, provoca el crecimiento y maduración folicular, estimula la producción de estrógeno por parte de la granulosa, que es la que conjuntamente con la FSH la que va a provocar el pico de la LH (aquí está), y después estimula la producción de la inhibina. La LH produce la maduración final del ovocito, ovulación y lisis folicular y la formación y mantenimiento del cuerpo lúteo.

Entonces tenemos que los estrógenos son hormonas esteroideas, mientras que la inhibina es una hormona péptica, y además necesitamos los efectos contrarreguladores de los factores de crecimiento en cierto momento para determinar o contrarregular el ciclo.

Entonces, lo importante de la fase lútea o fase secretora es la fase invariable, la que va a durar catorce días si no ocurriese la fecundación. ¿Qué pasa con la fase lútea? Generalmente una fase lútea normal va a estar dada por la estimulación de la FSH, porque dependiendo de ella es que vamos a lograr tener el folículo necesario, porque podemos lograr tener ovulación sin que el folículo haya alcanzado en ciertas ocasiones los 18-22 milímetros. Si un folículo, de forma práctica, mide 15 milímetros, y llega a tener todas las características de un folículo maduro y procura y libera su óvulo, este óvulo es capaz de ser fecundado, pero el cuerpo lúteo resultante puede terminar siendo el principal factor de provocar una fase lútea insuficiente como para mantener esta parte del ciclo.

Recuerden que el cuerpo lúteo es el que va a mantener el embarazo las primeras 13 semanas, hasta que el sincitiotrofoblasto gracias a la secreción de la HCG logra, por sí solo, mantener el embarazo. Entonces, esta fase lútea, si el folículo que fue el productor del óvulo fecundado, no es lo suficientemente maduro, vamos a tener una secreción inadecuada de progesterona, la cual actúa a nivel central y ovárico suprimiendo el nuevo crecimiento de otros folículos, y permite la maduración del endometrio.

A nivel endometrial, si queremos estudiar al endometrio y determinar si ocurrió o no la evolución, recuerden que dependiendo de la etapa del ciclo vamos a tener un endometrio en crecimiento, de manera que en los primeros siete días es muy fino, aproximadamente debe medir unos 3-4 milímetros; y ya para el día 21-22 (fase lútea tardía) el endometrio debe medir 9-11 milímetros, pero la característica que nos dice si hubo ovulación o no, es la fase trilaminar del endometrio (esto se ve en ecografía).

Y después hablamos sobre el moco cervical; el cual de acuerdo al ciclo, si hablamos de que estamos en una fase proliferativa o estrogénica, vamos a tener un moco un poco más filante por los efectos de los estrógenos, es mucho más espeso, menos viscoso. Y ya para la fase ovulatoria el moco se hace más viscoso, y menos filante.

A nivel del cuello uterino también existen ciertos cambios, en donde, por efecto de los estrógenos vamos a ver un cuello más firme, más largo. Ya cuando está el efecto progestágeno el cuello se comienza a reblandecer, se va acortando, y tiende a abrirse. Entonces el moco cervical en la fase estrogénica es más cristalino, cosa que no ocurre en la fase ovulatoria.

Entonces si no hay fecundación, hay involución del cuerpo lúteo, descienden los niveles de estradiol e inhibina, se produce el feedback positivo, e inicia de nuevo el ciclo menstrual.