charla medicina de emergencias

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Medicina de emergencia:Origen y Perspectiva- una Introducción -

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Contenido:

1. Definición medicina de emergencia/rescate de emergencia2. Historia de la medicina de emergencia

3. Estructura del servicio de rescate

4. Importancia económica5. Perspectivas

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Definiciones

Medicina de emergencia: „Reconocer y tratar situaciones de emergencias médicas inminentes o ocurridas – inclusive recuperación y mantenimiento de funciones vitales concretamente amenazadas “

� Medicina de emergencias dentro de la clínica : p. ej. admisión de urgencia o sala de reanimación

� Medicina de emergencias preclínica : Sinónimo „Medicina de rescate“

Rescate(de emergencia): „Medidas tácticas y técnicas para rechazar peligro a la integridad y vida de personas amenazadas y rescate de una situación de peligro“

� Rescate médico de emergencias por médico de emergencia y servicio de emergencia� Rescate técnico por p.ej. Bomberos y socorro técnico alemán (THW) .

Servicio de emergencia:„Estructura del rescate de emergencia médico a través de encargados (Cruz Roja alemana,

rescate de la Johanniter, Malteser o Samaritanos, bomberos, operadores privadas)“� El operador del servicio de emergencia provee guardias de rescate, personal,

vehículos, equipo , etc.


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Historia de la medicina de emergencia

En 1900: primeros servicios de transportes de pacientes organizados en muchos ciudades grandes alemanas (empresas privadas, asociaciones de samaritanos civiles, colonas de servicio sanitario de la Cruz Roja, bomberos)

En 1920: Comienzo de la motorización del transporte de pacientes

En 1943: Intento de una unificación del servicio de transporte de pacientes en Alemania

� Krankentransport war meist ein reiner schneller Transport ins Krankenhaus ohnemedizinische Versorgung


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Historia de la medicina de emergenciaDespués de la Segunda Guerra Mundial: El servicio de emergencias médicas fue definido incluso en círculos médicos como „Primeros Auxilios“ , equivalente a „ayuda inexperta“ hasta la transferencia de una persona necesitada al médico. Lema : Llevar al paciente de la forma más rápida al hospital más cercano.

1954: Cirujanos empezaron en Heidelberg con el desarrollo de un „carro de cirugías“

1957: Por primera vez le fue asignado un rol determinante a un médico en el servicio de rescate.


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en 1960: continuo crecimiento de números de acciden tes de tránsito por la densidad creciente del tráfico

en 1965: nuevos conocimientos y fundamentos mejorad os en el tratamiento de pacientes de emergencias y desarrollo en la técnica de vehículos y dispositivos como derivado de ello.

� El servicio de rescate existente (solamente transpo rte de pacientes) no pudieron seguir el ritmo

� „Emergencia del servicio de emergencias“ lamentable y perceptible por el público

� Involucramiento reforzado de expertos en administración, médicos y organizaciones humanitarias

en 1970: Reorganización oficial del servicio de res cate� Leyes estatales del servicio de rescate,

� Inclusión del rescate aéreo vía helicóptero,

� Nuevo perfil laboral asistente de rescate (1989) y la

� Introducción de técnicas modernas de rescate como respiradores y desfibriladores/monitores


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� Evolución similar en muchos países europeos y en América del Norte. � Muchas veces el desarrollo del servicio de rescate se dio, como también en partes de Alemania, en

base a los servicios de bomberos y la prevención de incendios.� El desarrollo desde el área de servicios de socorro (Organizaciones de Auxilio como Cruz Roja

alemana, rescate de la Johanniter, Malteser o Samaritanos) se dio en paralela. Incluso hoy en día los bomberos cumplen con la función de servicio de rescate en muchas grandes ciudades.

� En muchos países las organizaciones de auxilio tienen un rol menor en el servicio de rescate – la contratación de privados es frecuente

� El modelo de vinculación organizacional a hospitales también se encuentra.

Desarrollo de ambos: � Sistemas de socorro basado en médicos (Sistema de médico de emergencias )

� Sistemas que trabajan sin o con poco apoyo médico (Sistema paramédico )


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Estructura del servicio de rescate

Sistema de médico de emergencia vs. Sistema de paramédicos

� Libertad de elección del tratamiento para el médico

� Las decisiones médicas corresponden al médico

� Terapia estándar en caso de falta de médicos o mala accesibilidad

� Falta de experiencia del personal no-médico puede poner en peligro terapia intensiva.

� Doctrina de la medicina de socorro regulada de manera divergente en muchos países, heterogeneidad de competencias técnicas como resultado

� Muchas veces elección de tratamientos restringida

� „Standing -Orders“ (tratamiento basado en algoritmos)

� Decisiones médicas fuera de los protocolos estándar muchas veces con soporte médico a distancia

� Terapia muchas veces menos invasivo, pero más estandarizada

� Niveles de formación muy divergentes en diferentes países


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1.Personal médico con formación adicional „Medicina de emergencia “

�Médicos clínicos de todos los departamentos �„Freelancer“ (Independientes) con formación adicional

�en Alemania: Denominación de función – no título de formación!�En otros países: parcialmente 2 años de formación especialista

1.Personal no médico

Personal y Formación en el Servicio de Rescate

Internacionalmente no homogeneo (desde curso de 500 horas hasta estudio de varios años):

�Primary Care Paramedic�Advanced Care Paramedic

�Critical Care Paramedic

3 Niveles de formación en Alemania:1. Auxiliar de rescate (Curso básico de

socorrista sin examen final)2. Socorrista (Curso de 520 horas)

3. Desde 1989 Paramedicos (Formación laboral de 2 años)

4. Nuevo desde el 2014 Socorrista de emergencias (Formación de 3 años), remplaza el asistente de rescate (Ampliación de competencias posible)


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Formación de paramédicos (en alemania)

Personas sin experiencia: 2,800 horas aproximadamente 2 años

Asistentes atención prehospitalaríaa:

2,280horas aproximadamente 1.5 años

Enfermeros: 1,900horas aproximadamente 1.25 años

Requisitos

Curso teórico (dif. Horario)

Práctica hospitalaría (dif. Horario)

1 año aprendizaje en una estación de

socorro de enseñanza (práctica

real)

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Nuevo desde 2014- Socorrista de emergencia en vez de Paramédico


Primer año: aprendizaje de requisitos mínimos para el rescate;

Aprender habilidades para ejercer traslados de pacientes y conocer el rescate

Segundo año: aprendizaje de requisitos para ejecer Rescate y asumir el cargo en el traslado de

pacientes y de rescate

Tercer año: aprendizaje de requisitos interdisciplinarios con la meta de asumir

responsabilidades en el rescate y aprender a trabajar en funciones especiales

Teórico

1920

Horas

Práctico

Traslado y rescate

1960

horas

Practico

Hospital

720

Horas


Aprendizaje

Enfermero de Emergencia

Paramédico

(Carrera sin experencia)

2,800h vs. 4,600h

Nuevo desde 2014- Enfermero de emergencia en vez de P aramédicoComparación entre Paramédico y Enfermero de Emergen cia

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Socorroterrestre

�Rescate de emergencias (Con vehículo de transporte de emergencias –RTW)

�Transporte de pacientes calificado (Con vehículo de transporte de pacientes– KTW)

Socorro aéreo

�Rescate de emergencias (Con helicóptero de transporte de emergencias –RTH)

�Traslado segundario (Con RTH/ITH)

Transporte de pacientes de cuidado intensivo terrestre

�Transporte de pacientes de cuidado intensivos (Con vehículo de transporte de pacientes intensivos - ITW)

Servicios de rescates especiales

�Salvamento marítimo y fluvial

�Rescate de montaña

�Intervención de crisis

�Defensa civil

Reparto del servicio de rescate en Alemania


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Vehículos del servicio de rescate

RTW (Rettungstransportwagen) (Ambulancia Tipo C)

(Vehículo de transporte de emergencias)KTW (Krankentransportwagen) (Ambulancia Tipo A)

(Vehículo de transporte de pacientes)N-KTW (Notfall-Krankentransportwagen) (Ambulancia Tipo B)

(Vehículo de transporte de pacientes de emergencias )

ITW Intensivtransportwagen(Vehículo de transporte de pacientes de cuidado int en.)

Y para el transporte de médicos:NAW NotarztwagenVehículo de médico de emergenciasNEF Notarzteinsatzfahrzeug

Vehículo de intervención de médico de emergencias (No es un vehículo de transporte de pacientes!)


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Estándar de ambulancias europeo

� A-type - basic transport ambulance for non-emergency patients - KTW� B-type - transport ambulances for urgent transports – N-KTW� C-type - ambulances for medical emergencies - RTW


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17© WEINMANN GERÄTE FÜR MEDIZIN GMBH+CO.KG 17

Rescate aéreo en AlemaniaDominio del Helicóptero de rescate

• 1 piloto

• 1 paramédico

• 1 médico de emergencias


30 ADAC Luftrettung gGmbH

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Bundesministerium des Innern(Ministerio de asuntos interiores, con helicópteros adquiridos para la defensa civil)

20DRF Luftrettung (antes Deutsche Rettungsflugwacht e. V. de Björn-Steiger-Stiftung)

1Elbe Helicopter Rainer Zemke GmbH & Co. KG, Bautzen (Filial del ADAC)

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HDM Luftrettung gemeinnützige GmbH (antes: Team DRF, hoy: Sociedad filial de la DRF Luftrettung)

2Heli-Flight GmbH & Co. KG contratados por la Johanniter-Unfall-Hilfe e. V.

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HSD Hubschrauber Sonder Dienst Flugbetriebs GmbH & Co. KG(antes: Team DRF, hoy: Sociedad filial de la DRF Luftrettung)

19© WEINMANN GERÄTE FÜR MEDIZIN GMBH+CO.KG 19

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Equipamiento del servicio de rescate

Regulado a través de la DIN EN 1789 („Vehículos del servicio de rescate y su equipamiento“)

Diagnosis: Estetoscopio, tensiómetro, lámpara pupilar, martillo de reflejos, glucómetro o tiras medidoras, termómetro médico digital, oxímetro de pulso, capnómetro

Circulación: soluciones de infusión, dispositivos y material para el suministro y el calentamiento de infusiones, bomba de jeringa, dispositivo de ECG con funciones de desfibrilador y marcapasos

Respiración: Cilindros de oxígeno, ventiladores con función de i nhalación de oxígeno ,herramientas de intubación, tubos, bolsas de respiración, bomba de aspiración de secre tos

Otros: Medicamentos, juego para emergencias de intoxicación, material de vendaje, juego de cuidado de quemaduras, herramientas de cirugías de emergencias, ortesis para la sujeción de extremidades, colchones de vacío o Spineboard para inmovilización total del cuerpo, corsé de rescate, ortesis para la columna vertebral cervical, material para el cuidado de amputaciones, juego de cricotirotomía, camilla cuchara, camilla con chasis, silla portadora.

� Las diferencias regionales en calidad y tipo de equ ipamiento son inmensas!


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Variantes de equipamiento


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Tácticas de cuidadoDos tácticas diferentes de cuidado de los pacientes:

1. Principio „scoop and run“/ „load and go“� prevalente en el área anglo-americano y países con servicio de rescate menos calificado

� Llevar el paciente al próximo hospital con cuidado mínimo de la manera más rápidamente posible

� Tratamiento invasivo solamente en la clínica.

� Origen en el cuidado de trauma y rescate militar; densidades de emergencias correspondientes en p.ej. Zonas metropolitanas americanas muchas veces hacen necesaria tal táctica.

1. „Stay and play “

� Frecuente en países con servicio de socorro basados en médicos o nivel de formación alto del personal no-médico.

� Pacientes reciben terapia amplia in situ, para poder comenzar con esta con mínima pérdida de tiempo..

Estado de los estudios: Para el „outcome“ de los pacientes un sistema mixto es el mejor, ya que hay diferentes cuadros clínicos, que se benefician unos de una, otros de otra táctica.

En el „scoop and run“ hoy en día se cuida mayoritariamente en el transporte: „load and go – and treat while going“


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Tres pilares de la Medicina de emergencia

BA C

„Airway-Management“

�El descongestiona-miento y la aseguración de las vias respiratorias amenazadas

„Breath/Respiracion“

�Ventilación artificial en caso de respiración faltante o defectuosa

„Circulation /Circulacion“�Medidas para mantener la circulación


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�El descongestiona-miento y la aseguracion de las vias respiratorias amenazadas

„Breath/Beatmung“

�Oxigenoterapia o ventilación artificial en caso de respiración faltante o defectuosa

„Circulation/Circulacion“�Medidas para mantener la circulación

Ejemplo:�Posicionamiento de la cabeza

�Maniobras especiales

(Esmarch/Sellik)

�Aspiración de secretos

�Ayudas para la respiracíon „Supraglottische Atemhilfen“

�Entubación

�Monitores de la respiracion

Ejemplo :

�Oxigenoterapia

�Ventilación invasiva y non-invasiva por Ambu o Ventilador

�Monitoreo de la respiración y/o las parámetros respiratorios

Ejemplo:�Posicionamiento del paciente

�Substitución de líquidos (dotación intravenosa/ Terapia IV)

�Substitución de sangre (terapia de substitución)

�Compresión (Reanimación Cardiolar)

�Desfibrilación

�Monitores de parámetros de circulación



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�El descongestiona-miento y la aseguracion de las vias respiratorias amenazadas

„Breath/Beatmung“

�Oxigenoterapia o ventilación artificial en caso de respiración faltante o defectuosa

„Circulation/Circulacion“�Medidas para mantener la circulación



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El cambio demográfico y sus efectos en el tipo de enfermedades de emergencias

Seguridad vehicular creciente� disminución clara de trauma grave en las indicadores de misión

Crecimiento significativo de expectativa de vida y envejecimiento excesivo � Aumento drástico de emergencias causadas por enfermedades de vejez y prosperidad

Esto aumenta de manera significante p. ej. la necesidad de realizar inhalación de oxígeno o técnicas de respiración artificial diferencias en el VTE.

En países en vía de desarrollo / zonas en crisis: Desplazamiento clara de la relación „habitual“ de aprox. 75% internista/neurológico hacia aprox. 25% trauma/ otros .


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Formas de terapia y diagnosis relevantes

� Más de 90% reciben un Monitoreo mínimo (SpO2,RR,)

� Alrededor de 80-90% de los pacientes de emergencias reciben Oxígeno� Alrededor de 70% se conectan a un Monitor de ECG� Solamente en aprox. 10% de los casos se realiza Respiración� La reanimación solamente se realiza en 5% de los misiones; sin embargo uno de

los temas preferidas de investigación y reportaje por asociaciones emocionales

� A cambio casi todas las misiones graves se dan por enfermedades del Corazón,de los Pulmones, del Sistema nervioso central y unos pocos a traumas graves, sin que haya necesidad de reanimación.


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Ejemplo del ILCOR(International Liaison Committee on Resuscitation )

Federación de muchos comités nacionales de medicina de emergencias con enfoque en la

reanimación:

American Heart Association (AHA) European Resuscitation Council (ERC)

Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC)Australian and New Zealand Committee on

Resuscitation (ANZCOR)Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA)

Inter American Heart Foundation (IAHF)Resuscitation Council of Asia (RCA - current members Japan, Korea, Singapore, Taiwan)

Directrices y sus efectos en nuestras actividades


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Directrices y sus efectos en nuestras actividades

� Muchos gremios nacionales o internacionales se dedican a la medicina de emergencias o segmentos particulares de ella.

� Las Recomendaciones de tratamientos (Directrices) publi cadas regularmente tienen carácter casi obligatorio a nivel mundial � una implementación rápida es procedimiento estándar en muchas organizaciones de rescate.

� Cumplimiento de las directrices tiene un Efecto directo a la competitividad de nuestros dispositivos (Incumplimiento puede significar el fin en muchos países).

� Próximo cambio de directrices previsible : 11/2015 (ILCOR/ERC/AHA)


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Importancia macroeconómica del servicio de rescate

Servicio de rescate entero (valores totales y proporcionales)

Accidentes de tránsito (valores totales y proporcionales)

Misiones 10,3 mill. (100%) 280.044 (2,72%)

Misiones según tipo de misión

Misión de médico de emergencias

2,082 mill. (20,2%) 124.920 (6,0%)

Misión de emergencias

2,349 mill. (22,8%) 143.289 (6,1%)

Transporte urgente de paciente

2,367 mill. (22,9%) 11.835 (0,5%)

Transporte de paciente disponible

3,52 mill. (34,1%) -

Salidas/transporte de misión 11,9 mill. (100%) 377.753 (3,17%)

Salidas erroneas Totales 967.000 (100%) 58.000 (6%)

Proporción de salidas de misión

8,1% 15,4%

Datos de rendimiento del servicio de rescate en accidentes de tránsito 2000/ 2001 [Behrendt 2004, S.59ff.; Schmiedel 2002A, S.3/41ff.]


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Importancia macroeconómica del servicio de rescateCostos por víctima de accidente

Muertos Heridos Graves Heridos Leves

1. Costos directosTratamiento estacionario 639 € 4.805 € 0 €

Tratamiento ambulante 51 € 377 € 181 €Transporte de paciente 383 € 301 € 51 €Tratamiento consecutivo 0 € 97 € 26 €Recursos auxiliares 0 € 234 € 0 €Rehabilitación 0 € 99 € 0 €2. Costos indirectosMedidas de apoyo 0 € 295 € 11 €Cuidado 0 € 103 € 0 €Incapacidad laboral 765.404 € 6.916 € 1.082 €Aminoración de capacidad laboral

0 € 15.356 € 25 €

Costos de la policía 332 € 332 € 51 €Costos jurídicos 1.380 € 1.380 € 230 €Costos del seguro para gestión de siniestros*

4.065 € 4.065 € 435 €

Costos sustitución o recomposición

2.965 € 2.965 € 0 €

Subsidio por defunción 716 € 0 € 0 €Costos humanitarios 3.426 € 25.488 € 869 €Economía sumergida ilegal 88.379 € 2.572 € 128 €

Trabajo doméstico 283.205 € 9.254 € 332 €Suma 1.150.946 € 74.640 € 3.422 €


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1992 1993 1994 1995 199 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Gastos totales (mill. €)

1.331 1.534 1.729 1.829 1.853 1.848 1.947 2.056 2.118 2.195 2.339 2.452

Participación seguro obligatorio

mill. €

991 1.160 1.333 1.414 1.462 1.511 1.592 1.691 1.742 1.806 1.943 2.031

% 74,46 75,62 77,10 77,31 78,90 81,76 81,77 82,25 82,25 82,28 83,07 82,83

Participación seguro privado

mill. €

59 60 58 69 77 82 87 90 101 107 109 120

% 4,43 3,91 3,35 3,77 4,16 4,44 4,47 4,38 4,77 4,87 4,66 4,89

Participación total seguros (%)

78,89 79,53 80,45 81,08 83,05 86,20 86,24 86,62 87,02 87,15 87,73 87,72

Gastos para la categoría servicio de rescate 1992 hasta 2003 [Destatis 2005E]


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Efectividad al sistema consecutivo hospital:Mejora del estado del paciente durante de la misión del servicio de rescate están ligados a

costos significativamente menores en el hospital:Diferencias hasta 450 Euros comparado con casos sin mejora o 200 Euro s comparado con

todos los casos .

Un servicio de rescate con buen funcionamiento llev a a: - Una mejor cuota de supervivencia,- Una mejor cuota de recuperación,- Un tiempo menor de hospitalización,- Menos déficits neurológicos,- Una rehabilitación más rápida.

Fuente: resumen de la ponencia „Gut y effektiv – medizinische y volkswirtschaftliche Effizienz im Rettungsdienst in Hessen“


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Perspectivas


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Perspectivas

Desarrollo demográfico: creciente envejecimiento excesivo de la población hasta 2050

� En futuro falta de personal también en el servicio de rescate

(médico y no-médico)� Cifras crecientes de misiones en el futuro

� Tiempos crecientes de llegada al paciente en el futuro

� Solución: Ampliación de competencias del socorrista de emergencias?


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Perspectivas : Telemetría

Central para médicos deemergencias a distancias

Transferencia electrónica de datos


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Perspectivas : Telemetría

�Transferencia de datos en vivo desde el lugar de emergencia a una „Central médica de emergencias a distancia“

� Voice-via-GSM� Imagen video

� Fotos de p.ej. Empaques de medicamentos� ECG de 12 canales

� Datos de parámetros vitales

�Tripulación de RTW sin médico de emergencias in situ recibe Instrucciones de terapia médica del „Médico de emerg encias a distancia“

�Médico de emergencia in situ recibe Consultación del „ Médico de emergencias a distancia“ en casos difíciles


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Perspectivas

Mone, ventilación artificial protectiva de pulmonesEstándares clínicas en la calle


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Perspectivas

Hipotermia terapéutica ligera después del paro card íaco („Refrigeración“)


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Perspectivas

Medición de datos vitales / monitoreo ampliadoHemoglobina ?

Carboxihemoglobina ?

Methemoglobina ?

PVI Pleth Variability Index (PVI™)?

Indice de Perfusión?

Oxihemoglobina ?

Todo de manera no-invasiva?


Niveles de azucar?

ICP

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Gracias por su atención!


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