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Detección precoz del cáncer
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Signos y síntomas del cáncer
Convulsiones de origen reciente
Cefalea inexplicable, progresiva (+/-) vómito
Disfasia / hemiparesia / hemiplejía de origen reciente
Alteraciones en el hábito alimentario
Pérdida de peso
Disfonía de larga duración
Disfagia de transferencia
Disfagia mecánica
Dispepsia +/- …
Δs hábito intestinal
Hemorragia GI
Tos / Disnea crónica
Hemoptisis
Estridor S. Vena cava superior
S. Constitucionales (B)
Citopenias
Infecciones recurrentes
Masas
Cuello
Supraclaviculares
Mamas
Axilas
Abdominal superior
Cuadrante inferior derecho
Pelvis
Inguinales Megalias
Generalidades
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Tiempos de espera para remisiones por cáncer
Remisión inmediata
Remisión urgente
Remisión no urgente
Hospitalización o Evaluación en pocas
horas
Evaluación en menos de 2 semanas
Todas las otras remisiones
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Cáncer del pulmón
Sindrome de vena cava superior
Estridor
Inmediata
Hemoptisis persistente en mayores de 40 años
Rayos X sugestivos de cáncer de pulmón: masa, consolidación que no se resuelve, derrame pleural
Paciente con alta sospecha clínica de cáncer del pulmón – con rayos X normales
Exposición ocupacional a asbesto y síntomas pulmonares o constitucionales
Urgente
Más de 3 semanas de:
Tos / Hemoptisis
Dolor torácico
Dolor de hombro
Disnea / Disfonía
Pérdida de peso
Adenopatías cuello Uñas vidrio de reloj
Cáncer metastásico (en otro sitio)
Deterioro pulmonar inexplicable
Rayos X de tórax
Triaje oncológico
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Cáncer gastrointestinal superior
Dispepsia +
Sangrado digestivo
Disfagia
Pérdida de peso no intencional
Vómito no explicable
Anemia por deficiencia de hierro
Masa epigástrica
Estudio baritado sospechoso
Endoscopia urgente
Disfagia
Dolor abdominal superior con pérdida de peso (con/sin dolor de espalda)
Masa abdominal superior
Ictericia obstructiva
Vómito y pérdida de peso
Anemia ferropriva no explicado
Pérdida de peso no explicada
Deterioro no explicable de dispepsia
Urgente
Dispepsia no explicada de inicio reciente en mayores de 55 años
Endoscopia urgente
Triaje oncológico
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Cáncer gastrointestinal inferior
Remisión urgente - Hematoquecia + Cambios hábito intestinal* >40 años - Hematoquecia >60 años - Cambios hábito intestinal* – tipo diarrea / hiperdefecación -
>60 años - Masa abdominal inferior - Masa rectal endoluminal - Anemia ferropriva no explicada
- Hombre Hb<11 gr/dL - Mujer no menstruante Hb<10 gr/dL
* >6 semanas, no constipación, no síntomas anales
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Cáncer de mama
Nódulo mamario fijo, duro
Nódulo que no desaparece luego del siguiente ciclo menstrual*
Nódulo que no desaparece en mujer postmenopáusica
Nuevo nódulo – paciente con historia de cáncer de mama
Eczema areolar persistente / refractario
Distorsión reciente del pezón
Secreción sanguinolenta por el pezón
Urgente
<30 años con nódulo mamario
Mastalgia que persiste
No urgente
45 años, nota nódulo en el cuadrante superoexterno de mama derecha, duro, no doloroso.
29 años, nódulo mamario en cuadrante superointerno, que ha crecido a 2.5 cm en el transcurso de 2 meses. Rebaja a 1.3 cm luego del ciclo menstrual.
Ejemplos
Triaje oncológico
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Cáncer ginecológico
Sugestivos de cáncer de cérvix uterino
Sangrado postcoito
Dispareunia
Sangrado vaginal en postmenopáusicas
>6 semanas post hormonas
Si toman tamoxifén
Nódulo / úlcera vulvar
Urgente
Sangrado intermenstrual persistente, con examen ginecológico normal
No urgente
Masa pélvica palpable no explicable (que no sea miomatosis, lesión intestinal o urinarias conocidas)
Ecografía pélvica
Triaje oncológico
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Cáncer urológico
Próstata dura e irregular (ordene un PSA)
Próstata normal con incremento progresivo del PSA
PSA alto
Urgente
Hematuria macroscópica sin dolor
>40 años, infección urinaria persistente/repetitiva con hematuria
>50 años, hematuria microscópica no explicada
Urgente
Masa o edema testicular
Masa o úlcera del pene
Urgente
Triaje oncológico
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Cáncer hematológico
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Más información
Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los profesionales de la salud - www.nice.org.uk/CG027quickrefguide
Guía NICE: todas las recomendaciones - www.nice.org.uk/CG027niceguideline
Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que apoya la guía - http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline
Información para el público: En inglés para paciente y acudientes - http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo
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Nódulo pulmonar solitario
Enfoque
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Nódulo pulmonar solitario
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Nódulo pulmonar solitario
La lesión nodular en estudio en el pulmón izquierdo de 13 mm
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Nódulo pulmonar solitario
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12/01/2010
25/11/2010 CARCINOMA DE MAMA: EDAD AL DIAGNÓSTICO (AÑOS): 51. TUMOR MALIGNO DE LA MAMA , INVASOR , CARCINOMA DUCTAL , GRADO 2 , T1 , N1 , M0 , INVASIÓN LINFOVASCULAR: 1 , INVASIÓN PERINEURAL: 0 , ESTADÍO 2 B, RECEPTORES DE ESTRÓGENOS POSITIVOS, RECEPTORES DE PROGESTERONA POSITIVOS, HER2 NEGATIVO, FECHA DIAGNÓSTICO (DÍA/MES/AÑO): 14/12/2009. CUADRANTECTOMÍA 30/12/2009, VACIAMIENTO GANGLIONAR AXILAR EN 08/01/2010. SE INICIÓ DOCETAXEL + CICLOFOSFAMIDA EN 15/02/2010. SE TERMINA RADIOTERAPIA EN 07/2010. INICIÓ TAMOXIFÉN
En 25/11/2010 Rayos X de tórax: Imagen nodular de contornos parcialmente definidos de 13 mm en diámetro mayor en el lóbulo inferior derecho.
YOUR LOGO En 25/11/2010 Rayos X de tórax: Imagen nodular de contornos parcialmente definidos de 13 mm en diámetro mayor en el lóbulo inferior derecho.
12/01/2010
25/11/2010
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Emergencias Oncológicas
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Emergencias oncológicas
S. Vena cava superior
Compresión epidural
Taponamiento cardíaco
Obstrucción de víscera
Aérea
S. Pilórico
Intestinal Biliar
Urinaria
Hipertensión endocraneana
Mecánicas
Hipercalcemia asociada a malignidad
Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
Acidosis láctica
Hipoglicemia Insuficiencia adrenal
Metabólicas
Neutropenia febril
Sindrome de lisis tumoral
Reacciones infusionales
S. Hemolítico-urémico
Colitis neutropénica
Cistitis hemorrágica
Asociadas al tratamiento
Reto diagnóstico y terapéutico
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Temario
Hipercalcemia asociada a cáncer
Neutropenia febril
Compresión medular
S. Lisis tumoral
S. Vena cava superior
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Neutropenia febril Tomada, en parte, de la conferencia “Lo que , en el Congreso de la Asociación Colombiana de Medicina Interna – Cali,16.10.2010
Tomada, en parte, de la conferencia “Guías de Neutropenia febril – Clínica SOMA” por Carlos Alberto Betancur - Medellín 10.02.2011
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Neutropenia Febril
DEFINICIÓN
- Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.
- Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.
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Commonly implicated bacterial causes of febrile episodes in neutropenia
Gram Positive Cocci and Bacilli
Gram Negative Cocci and Bacilli
Anaerobic Cocci and Bacilli
Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacteroides spp
Staphylococcus epidermidis
Klebsiella spp Clostridium spp
Streptococcus spp Pseudomonas aeruginosa Fusobacterium spp
Streptococcus viridans Enterobacter spp Peptococcus
Streptococcus pneumoniae
Acinetobacter spp Peptostreptococcus spp
Streptococcus pyogenes Enterobacter spp
E. faecalis/faecium Proteus spp
Listeria monocytogenes Stenotrophomonas maltophilia
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NEUTROPENIA FEBRIL Clinica Soma 2010
Germen/abco Bac gramnegat
E coli Kleibsella sp Pseudomona
Aztreonam 79.4% 89.1% 60.7% 83.3% Cefepime 87.9% 93.1% 76.8% 88.5% Ceftriaxona 79.8% 89.2% 65.0% 66.7% Cefoxitina 83.3% Ciprofloxacina 79.9% 72.8% 92.3% 84.8% Imipenem 99.1% 100% 98.9% 88.0% Piperz/tazobac 80.0% 84.4% 68.1% 95.8%
www.mauriciolema.com
Sensibilidad a Oxacilina: Staphylococcus aureus: 70.3%, Staphylococcus epidermidis: 21.4%
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Neutropenia febril
Riesgo para germen resistente
Historia previa de germen resistente
Uso de betalactámicos en los últimos 3 meses
Hospitalización reciente (últimos 3 meses)
Presencia de catéteres (Staphylococcus epidirmidis) o instrumentación
Factores de riesgo para Pseudomona spp.
1 2 3 4 5
Intubación reciente
Úlceras sacras
Pneumopatía crónicamente infectada
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Riesgo de infección en pacientes con cáncer
Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL
Ejemplos de enfermedad y terapia Profilaxis antimicrobiana
Baja / BAJA Quimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días
Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV)
Intermedia / Usualmente, ALTA Trasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días
Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo
Alta / ALTA Trasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días
Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Score de Riesgo para Neutropenia Febril - MASCC
Síntomas leves (o no) de enfermedad 5
Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3
No hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido / no infección micótica 4
No deshidratación 3
Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3
Edad entre 16 y 60 años 2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%,
especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol 2000;18(16):3038-51. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Neutropenia febril ≥38.3° x1 o ≥38° x1h + <500 ANC o <1000 WBC
Establecer riesgo paciente & riesgo de germen resistente
Hemograma y química básica Hemocultivos x2 (4 frascos)
Diarrea: C. difficile
Lesiones cutáneas: aspirado / biopsia
Considerar estudios de garganta y nasofaríngeos durante epidemias
Vesículas / úlceras piel y mucosa: aspiración - virales
EF: Catéteres, piel, pulmón, senos, boca, faringe, anal, perivaginal
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Rayos X de tórax PA y lateral Hemocultivo de catéter
Citoquímico de orina / cultivo Ley de Sutton
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Antibióticos- Tiempo
C.I.M: Concentración inhibitoria mínima www.mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Antibiótico- Concentración
C.I.M: Concentración inhibitoria mínima E.P.A: Efecto post-antibiótico
www.mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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NEUTROPENIA FEBRIL Antibioticoterapia
Principios del uso de antibióticos en neutropenia febril
Uso temprano en urgencias
Previa toma de cultivos (hemocultivos x2 o x3)
Bactericida de amplio espectro
Betalactámicos
Dosis altas
Considerar infusiones
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Elección de antibioticoterapia empírica en neutropenia febril
Sin factores de riesgo
Piperacilina / Tazobactam 4.5 gramos IV infusión 3 horas, cada 8 horas Ceftriaxona 2 gramos IV, cada 12 horas (induce BLEE – no cubre
Pseudomonas)*
FR germen resistente**
Cefepime 2 gramos IV cada 8 horas o 3 gramos IV infusión continua de 24 horas, cada día*
Historia Germen Resistente / Críticamente enfermo***
Imipenem 500 mg IV cada 6 horas o Meropenem 1 gramo IV en infusión de 4 horas, cada 8 horas + Vancomicina 1 gramo IV en infusión de 1 hora, cada 12 horas
Germen e infección
conocidos
Tratamiento específico para la infección (útil, sobre todo, en de-escalamiento antibiótico)
Según perfil de riesgo del paciente & de germen resistente
* Si catéter venoso: adicionar Vancomicina 1 gramo IV en infusión de 1 hora, cada 12 horas ** Exceptuando historia de germen resistente
*** Inestabilidad hemodinámica / Sepsis Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
Neutropenia febril
Infección iden>ficada Sin Factor de Riesgo Con factor de riesgo
Inestable Estable
Imipenem + Vancomicina
Cefepime* Piperacilina/Tazobactam o
CeNriaxona* Rx apropiado
GNR: Gram Nega>vos resistentes / MRSA: Staphylococcus aureus resistentes a me>cilina * + Vancomicina si factor de riesgo para MRSA
Factores de riesgo Para GNR: Hospitalización reciente; betalactámicos en los úl>mos 3 meses; historia de GNR
Para MRSA: Catéter; betalactámicos en los úl>mos 3 meses; historia de MRSA Para Pseudomona: Intubación >72 horas; úlceras crónicas; pneumopa]a crónicamente infectada
Neutropenia febril: Selección an>bió>co empírico
MLMTeachFiles©-‐2011
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Neutropenia febril Antibióticos
Evaluar respuesta 3-5 días
Mejoría de la curva térmica Signos y síntomas de infección estables o mejorando
Paciente estable hemodinámicamente
No beneficio en el cambio de antibiótico por “fiebre” dentro de los primeros 3-5 días
Continuar hasta
El esquema antibiótico inicial debe continuarse mínimo hasta ANC >500/mcl
Otras variables deben ser tenidas en cuenta: Velocidad de defervescencia
Sitio específico de infección (si lo hay) Patógeno aislado
Enfermedad de base
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Hipercalcemia asociada a malignidad
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Hipercalcemia asociada a malignidad
Ca broncogénico
Ca mama
Ca próstata
Mieloma múltiple
Ca cabeza y cuello
Ca renal
Linfomas
Tumores
Astenia / Fatiga
Letargo / Confusión
Anorexia
Constipación
Polidipsia / Poliuria
Náusea / Vómito
Debilidad muscular Arritmias
Clínica
Ca corregido(mg/dL) = Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 - Albúmina(gr/dL) )
Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25
Calcio sérico
Generalidades
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Hipercalcemia asociada a cáncer
Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer Tipo Frecuencia Metástasis
óseas Agente causal
Tipo de tumor
Hipercalcemia humoral asociada a malignidad
80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales, ovario, endometrio, mama
Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma
Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma
Hiperparatiroidismo ectópico
<1% Variable PTH Variable
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Hipercalcemia asociada a malignidad
Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación y alteraciones en el estado mental
Calcificación metastásica (en
órganos)
Coma
Arritmias
Severidad (calcio corregido mMol/L)
Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal, estado confusional severo con pérdida de la conciencia
.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Bisfosfonatos
Risedronate Actonel
Aledronate Fosamax
Pamidronate Aredia, Aminomux
Zoledronate Zometa
Clodronate Bonefos, Loron, Ostac
Etidronate Ibandronate Boniva, Bondronat
Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos Nombre genérico Marca original Potencia relativa
Etidronato Didronel 1
Clodronato Bonefos 10
Pamidronato Aredia 100
Ibandronato Bondronat 10000
Zoledronato Zometa 10000
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Bisfosfonatos
Mecanismo de acción - No aminados:
- Análogos del pirofosfato - Se depositan en el hueso - Captados por el osteoclasto (reabsorción ósea) - Mimetizan el pirofosfato del ATP – interfiriendo
- Aminados - Inhiben la vía del mevalonato - Interfieren con la prenilación de proteinas - Bloquean la transducción de señales
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YOUR LOGO (1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567
R Hipercalcemia (>3 mMol/L)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Ácido zoledrónico
Variable Pamidronato Zoledronato Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02 Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días
n=287
Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1)
4 mg y 8 mg: similar eficacia. 8 mg: mayor nefrotoxicidad
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
YOUR LOGO Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567 Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina
Establecer severidad
> 12 mg/dL (3 mMol/L) < 12 mg/dL + síntomas
SSN @ 200-500 mL/hora
Considerar furosemida
Corregir fosfato (si <3 mg/dL)
Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma
Tratar la enfermedad de base
Hipercalcemia asociada a cáncer
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Compresión epidural metastásica
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YOUR LOGO Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Compresión epidural
Ocurre en 5-10% de los cánceres metastásicos
Presentación inicial de hasta 10% de los cánceres metastásicos
Consecuencias devastadoras si no es tratada a tiempo
Cuadri/para-plejía
“total care”
Epidemiología
Cuerpo vertebral que comprime saco dural
Metástasis epidurales
Tumor paraespinal que invade por los forámenes vertebrales
Mecanismos
70% - Torácico
20% - Lumbar
10% - Central
Ubicación
Generalidades
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Ca pulmón
Ca mama
Ca próstata
Mieloma
Linfoma
Melanoma
Etiología
Dolor de espalda
Transtornos esfínteres
Debilidad miembros con nivel
Hipoestesia con nivel
Clínica
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Compresión de la médula espinal
Presentación Clínica
Dolor en la espalda – 95%
Debilidad en miembros inferiores – 75%
Nivel sensorial CLARO - > 50%
Disfunción autonómica - > 50%
Constipación - Obstipación Transtornos en la micción
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
YOUR LOGO
Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el
nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Miembros flácidos
Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación
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YOUR LOGO Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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T4
T12 T10
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
YOUR LOGO Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Diagnóstico de la compresión medular
Sensibilidad Especificidad
RM 44% - 90% 90% - 98% Mielografía 71% - 97% 88% - 100%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Predicción de supervivencia @6m en Compresión Medular Metastásica Tumor primario Puntaje Mama 8
Próstata 7
Mieloma 9
Pulmón 3
Otros 4
Otras metástasis óseas
Si 5
No 7
Metástasis viscerales
Si 2
No 8
Tiempo diagnóstico – compresión
<= 15 meses 4
>15 meses 7
Ambulatorio al momento del diagnóstico
Si 7
No 3
Tiempo déficit neurológico – Radioterapia
1-7 días 3
8-14 días 6
>14 días 8 Rades D. Cancer 2008;112:157–61
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YOUR LOGO Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3
Supervivencia @6m según puntaje de riesgo
Categoría Puntaje A 20-25 B 26-30 C 31-35 D 36-40 E 41-45
A 20-30 – 14% B 31-35 – 56% C 36-45 – 80%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
YOUR LOGO Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1)
81% ambulatorios @3m
Toxicidad severa: 11%
Nada(1) 61% ambulatorios @3m
NS (n=57)
Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25%
NS
Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8%
NS (n=37)
Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2%
Casos y controles
Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3)
Efectos adversos serios: 0%
Casos y controles
No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT
(1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
YOUR LOGO
Esteroides en compresión medular metastásica
Parecen eficaces (junto con RT)
Dosis demasiado altas, demasiado tóxicas
Dosis demasiado bajas, menos eficaces
En pacientes Ambulatorios, RT suficiente
Recomendación (Soft)
Dexametasona 16 mg IV qd hasta que se defina el manejo definitivo
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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YOUR LOGO Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Estado a la presentación % ambulatorio después de radioterapia
IC 95%
Ambulatorio 92% 89% - 95% Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74% Paraparético 43% 38% - 48% Parapléjico 14% 10% - 17%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
YOUR LOGO Patchell R, et al. Proc Am SocClin Oncol 21:1, 2003 (abstr 2)
R Compresión
medular (35-40% con inestabilidad
vertebral)
Cirugía + RT (30 Gy)
RT (30 Gy)
Cirugía en compresión medular metastásica
Variable Cirugía + RT RT Ambulatorio 126 días 35 días p=0.06 Paraparéticos ambulatorios
3/16 9/16 p=<0.03
n=101, suspendido temprano por diferencia a favor de la cirugía en análisis pre-especificado
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Cirugía en compresión medular metastásica
Indicaciones - Inestabilidad vertebral
- Descompresión posterior - Considerar laminectomía si no hay
inestabilidad vertebral
- Área preirradiada - Expectativa de vida >3
meses - No diagnóstico
Limitaciones - Ineficaz si paraplejía o
cuadriplejía >24 horas - No recomendada si
expectativa de vida <3 meses
- Mortalidad 0-13% - Complicación severa
- Laminectomía: 0-10% - Resección de cuerpo vertebral:
10-54% Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037 White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
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Sospecha de compresión medular metastásica – primario conocido
Con déficit neurológico Sin déficit neurológico
RM / Mielografía (<2 semanas) RM / Mielografía (<24 horas)
Radioterapia
No inestabilidad vertebral
Establecer puntaje de riesgo
Puntaje 20-30 (Mal pronóstico)
Puntaje 31-45 (Intermedio y bueno)
No plejía (o <24 horas)
Plejía (>24 horas)
Dexametasona 16 mg IV qd Dexametasona 16 mg IV qd
Cirugía
Todo
Todo
Cualquiera
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037 White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
No inestabilidad vertebral
Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3
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Sindrome de lisis tumoral
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Sindrome de lisis tumoral
HiperKalemia
Eflujo de potasio Hiperfosfatemia
Catabolismo de purinas
Arritmias
Imbalance calcio / fósforo
Depleción de volumen
Liberación ácido nucleico
Hiperuricemia
Precipitación de cristales de urato
Insuficiencia renal aguda
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Sindrome de lisis tumoral
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop Variable Valor Δ del basal Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25% Potasio > 6 mg/L ↑ 25% Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25% Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25% NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días después de quimioterapia citotóxica
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Sindrome de lisis tumoral
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Cánceres asociados a SLT en adultos Linfoma no Hodgkin 28% Leucemia mieloide aguda 27% Leucemia linfoide aguda 19% Leucemia linfoide crónica 10% Mieloma múltiple 3.9% Enfermedad de Hodgkin 1.6% Tumores sólidos 1%
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Sindrome de lisis tumoral
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Factores de riesgo para SLT Tipo de tumor Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico Linfoma difuso de células grandes Leucemia linfoide aguda Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta rápida a tratamiento)
Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm) Incremento LDH (> 2 x LSN) Leucocitos > 25000/uL
Función renal Falla renal pre-existente Oliguria
Ácido úrico basal >7.5 mg/dL Terapia eficaz citorreductiva Variable
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Sindrome de lisis tumoral
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Estratificación de riesgo de SLT Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico,
Leucemia linfoide aguda
Linfoma difuso de células grandes
Linfoma indolente
Leucemia linfoide aguda
>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3
Leucemia linfoide aguda
>50k/mm3 Monoblástica
10-50k/mm3 <10k/mm3
Leucemia linfoide crónica
10-100k/mm3 Fludarabina
Demás
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Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop Grado
Complicación 1 2 3 4 5 Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte
Arritmias No requiere tratamiento
Tratamiento no urgente
Sintomática o requiere de dispositivo
Con peligro para la vida
Muerte
Convulsiones Ninguna Una generalizada, controlada con anticonvulsivante; hasta varias focales, infrecuentes, que no afecten las actividades diarias
Convulsiones con alteración de la consciencia. Convulsiones pobremente controladas. Convulsiones con pobre respuesta al tratamiento
Status epilepticus, convulsiones de difícil control - prolongadas
Muerte
LSN: Límite superior de lo normal
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Catabolismo de purinas
Hipoxantina
Xantina
Ácido úrico
Alantoína
Xantina oxidasa
Xantina oxidasa
Urato oxidasa / Rasburicase
Alopurinol
Alopurinol
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S. Lisis tumoral
Hidratación
Alcalinización orina Alopurinol/Rasburicase Cr / Ca / P / K, etc
Hemodiálisis Antiarrítmicos Anticonvulsivantes
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Sindrome de vena cava superior
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Sindrome de vena cava superior
Neoplásica (90%)
Ca pulmón – 85%
Linfoma – 8%
Células germinales
Carcinoma de mama
No neoplásico (10%)
T. Benignos / bocio Trombosis
Aneurisma de aorta
Mediastinitis fibrosante
Causas
Insidiosa
Disnea
Sensación de peso en cabeza y cuello
Edema de cara, cuello y miembros superiores
Distensión venosa de cuello
Circulación colateral
Plétora / cianosis
Clínica
Rayos X de tórax
Normal
Ensanchamiento mediastinal
Derrame pleural
TAC de tórax
Colapso de vena cava superior
Edema de tejidos blandos
Circulación colateral
Masa
Imágenes
Emergencia oncológica
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Sindrome de Vena Cava Superior
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Sindrome de vena cava superior
Diuréticos
Cabeza elevada
Oxígeno
Paliativo
Tratamiento de la neoplasia
NSCLC: Radioterapia
SCLC: Quimioterapia
Linfoma: Quimioterapia
No neoplásico
Trombosis: anticoagulación / fibrinolisis +/- retirar el catéteter
Específico
Obstrucción traqueal
Peligro inminente
Manejo
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