901 11 99 99

Certificado de empresa

Datos de la empresa

Datos del trabajador

D.

CERTIFICA: A efectos de solicitud de Prestacin por Desempleo, que son ciertos los datos relativos a la empresa, as como los personales,

profesionales y de cotizacin del trabajador que a continuacin se consignan.

que desempea en la empresa el cargo de

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las instrucciones del dorso.

Nombre o razn social

Regimen Seguridad Social: Cdigo Denominacin Cdigo Cuenta Cotizacin

Domicilio Social

Localidad Cdigo Postal Provincia

Actividad Econmica (1): Clave CNAE Denominacin

Domicilio y localidad del centro de trabajo (si es distinto del domicilio social)

Cotizaciones por contingencias comunes y de desempleo

Bases de cotizacin de los ltimos 180 das precedentes a la fecha de la suspensin/extincin de la relacin laboral.

Ao MesN de das

cotizados (8)

Base cotizacin con-

tingencias comunes (9)

Base cotizacin

desempleo (10)Observaciones (11)

Por vacaciones anuales, retribuidas y no

disfrutadas antes de la fecha de la sus-

pensin/extincin en la empresa.(12)

TOTALES

Mod.

PR

-AIN

/01

-27

7-A

www.sepe.esTrabajamos para ti

SERVICIO PBLICODE EMPLEO ESTATAL

MINISTERIODE EMPLEOY SEGURIDAD SOCIAL

Nombre y apellidos DNI o NIE N Afiliacin SS

Grupo de cotizacin Contrato (2): Tipo Duracin

Distribucin de las jornadas de trabajo en contratos a tiempo parcial (3):

Tipo: Das: del al Tipo: Das: del al

Tipo: Das: del al Tipo: Das: del al

Profesin/Categora profesional: Cdigo (4) Denominacin

Cargo pblico o sindical(5): dedicacin %

Fecha alta en empresa Suspensin/extincin de la relacin laboral (6) : Cdigo Causa

Fecha suspensin/extincin Fecha fin suspensin N ERE

Reduccin de jornada por (7):

Expediente de Regulacin de Empleo % , cuidado de hijos o familiares, o vctima de violencia de gnero %

N de das de salarios de tramitacin: del al

En , a de de 20

Fdo.:Sello de la empresa

LUIS ALEJANDRO VARGAS LEON

TITULAR

LUIS ALEJANDRO VARGAS LEON

0111 Rgimen General 47 / 1060923 / 17CL ALCALA 21

FOMPEDRAZA-CANALEJAS DE PEAFIEL 47311 VALLADOLID

4122 Construccin de edificios no residenciales

LUIS EUGENIO AMADO CADENA X-6235330-F 47 / 10167299 / 7410 401 52 dias

Nivel X - Mensual - ( Construccin )

17/09/2013 1 Despido del trabajador

07/11/2013

2013 Septiembre 14 664,14 664,14 No acompaa TC-2

2013 Octubre 30 1.423,17 1.423,17 Autorizacin TGSS

2013 Noviembre 7 332,07 332,07 Nmero 00087551

Fecha 25/04/2005

0 0,00 0,00

51 2.419,38 2.419,38

FOMPEDRAZA-CANALEJAS 7 Noviembre 13