Centro Comunitario de Salud del Condado Franklin

¡Bienvenido a nuestra práctica!

Querido/a Paciente,

¡Gracias por escoger nuestra práctica para su cuidado de salud! Este nuevo paquete de

bienvenida al paciente incluye información sobre nuestro centro de salud y los formularios

requeridos para que usted se inscriba como paciente.

¡Nuestra meta es el asegurarnos de que el acceso a nuestros servicios de salud sea rápido y fácil!

Con esto en mente, nuestra nueva papelería le permitirá inscribirse una vez para cualquiera de los

servicios ofrecidos por CHCFC. Luego de completar y devolver los formularios incluidos en este

paquete, podrá hacer una cita para cualquiera de nuestros servicios: médico, dental, de nutrición

y educación sobre la diabetes. Cualquiera sea su motivo de preocupación inicial, queremos que

sepa que nuestro propósito en darle cuidado es el asegurar ¡su completo bienestar tanto físico

como mental! Mantenga esto en mente mientras rellena el formulario de su historia de salud, y

no dude en preguntarnos cómo la salud de una parte de su cuerpo podría afectar la salud de otra

parte ya que, ¡su salud por completo es importante para nosotros!

Una vez rellene los formularios puede devolverlos a cualquiera de nuestras oficinas por correo o

en persona. Si todavía no tiene una cita, por favor haga su primera cita con nosotros lo antes

posible.

El formulario de petición de archivos médicos nos permite recibir información sobre su cuidado

anterior para que así su nuevo/a proveedor/a pueda estar informado/a sobre su historial de salud.

Esto es muy importante porque nos permite proveerle la mejor calidad de cuidado.

Por favor traiga la tarjeta (si posee una) e información de su póliza de seguro de salud a su

primera cita y asegúrese de contactar al servicio para miembros de su póliza para cambiar el

doctor de cabecera en lista a nuestro nombre (esto es sólo necesario si usted busca cuidado

médico). Si usted no tiene una póliza de seguro de salud, nuestros especialistas de alcance e

inscripción pueden guiarle a través del proceso de solicitud y podría calificar para alguno de los

programas de Medicaid o una escala variable de costos basada en sus ingresos monetarios.

Si usted tiene alguna pregunta no dude en llamarnos:

Ofic. Médica en Greenfield: 413-325-8500 Ofic. Dental en Turners Falls: 413-774-2615

Ofic. Médica en Orange: 978-544-7800 Ofic. Dental en Orange: 978-544-1576

¡Anticipamos con alegría el conocerle!

Atentamente,

El equipo de cuidado de CHCFC

Centro Comunitario de Salud del Condado Franklin Formulario de Registro del Paciente 2016

Por favor responda a las siguientes preguntas sobre usted mismo/a para que podamos asistirle mejor. Cualquier información

que usted comparta con nosotros ahora o durante sus visitas es confidencial. Por favor entregue a alguien de nuestro personal

una identificación con foto suya para ayudarnos a protegerle en contra del robo de identidad.

Inscripción para el/los servicio(s):

___Dental en Turners Falls ___Dental en Orange ___Médico en Greenfield ___Médico en Orange

Información del Paciente :

Apellido(s)___________________________________ Primer nombre ________________Segunda Inicial___ Dirección de domicilio__________________________ Ciudad______________________________________ Estado______________Código postal______________ Teléfono de casa_______________________________ Teléfono de trabajo_____________________________ Teléfono celular _______________________________ Correo electrónico______________________________ Fecha de nacimiento__________________Sexo______ Número de Seguro Social________________________ Estado Civil___________________________________

Contacto en caso de emergencia _________________

Relación con el contacto de emergencia_____________ Teléfono del contacto de emergencia _______________ Por favor incluya un contacto de emergencia sin falta

Antecedentes Médicos del Paciente:

Doctor:_______________________________________ Localización:__________________________________ Dentista:______________________________________ Localización:__________________________________ Farmacia:_____________________________________ Localización:__________________________________

Seguro de Salud y Pagos:

¿Quién es el responsable por los pagos? Nombre:_______________________________________ Dirección: _____________________________________ Fecha de Nacimiento:____________________________ Número de seguro social:_________________________ Relación: ______________________________________ ¿Tiene seguro médico? ___Sí ___No Plan(es):_________________________________ ¿Tiene seguro dental? ___Sí ___ No Plan(es):_________________________________

¿Cómo se enteró de nosotros? ___Radio ___TV ___Periódico ___ Facebook ___Evento en la comunidad ___Amigo/a o familiar ___Referido por una agencia

Otro ______________________ ¿Habla inglés?___Sí ___No ___Un poco ¿Cuál es el idioma de su preferencia?________________ ¿Necesita un intérprete? ___Sí ___No

Ingresos monetarios y empleo:

Tamaño total de la familia: __ Adultos:____Niños___ Estimado ingreso monetario anual del hogar: ___Menos de $10,000 ___Entre $10-$20,999 ___Entre $21-$30,999 ___Entre $31-$40,999 ___Entre $41-$50,999 ___Entre $51-$60,999 Si es más de $70,000 escriba cuánto es aquí:______________ ¿Está usted empleado/a? ___Sí ___No ___Tiempo complete ___Medio tiempo ___Jubilado/a ___Discapacitado/a ___Estudiante ___Desempleado Ocupación:_____________________________ Empleador/Escuela:___________________________

Servicios adicionales:

¿Es usted un veterano de guerra? ___Sí ___ No ¿Es usted agricultor? ___Sí ___No Si es agricultor/a: ___A tiempo completo ___Por estación ___Emigrante Tiene un hogar? ___Sí ___No Tiene transporte? ___Sí ___No

Raza y Etnia: Es usted Hispano/a Latino/a? ___Sí ___No ¿De qué raza es usted? (indique todas las correspondientes): ___Asiática ___Nativa Hawaiana/Isleña del Pacífico ___Negra Africana Americana ___Blanca Caucasiana ___ Indígena Americana o Nativa de Alaska Plan(es) de seguro:______________________________

Autorización y Acuerdo Para Tratamiento Médico y Divulgación de Récords

Yo autorizo al Centro Comunitario de Salud del Condado Franklin (CHCFC) para que provea tratamiento como sea necesario para mi familia y para mí, incluyendo cuidado de emergencia si es necesario. También le autorizo a CHCFC a compartir la información necesaria con mi póliza de seguro de salud, persona responsable por los pagos, proveedor médico y dental con el propósito de cobro de pagos y para proveer continuidad de tratamiento. Yo asigno a CHCFC para que reclame y coleccione los beneficios del seguro de salud que sean pagables por el tratamiento para mi familia y para mí. Comprendo que yo seré responsable por aquellos pagos no cubiertos por el seguro de salud u otros beneficios, incluyendo reclamos ocurridos bajo cobertura de accidentes como compensación para trabajadores o seguro de automóviles. Yo comprendo que mi póliza de seguro de salud puede requerir que uno de los proveedores de servicios de CHCFC sea designado y enlistado como mi proveedor/a de cabecera para poder cubrir los gastos de mis visitas médicas. ____________________________________________________________________ ________________ Firma del paciente o de su representante legal Fecha ____________________________________________________________________ ________________ Firma del paciente o de su representante legal Fecha Employee signature______________________________ Patient ID Verified 2016: Y N 2017: Y N

Community Health Center of Franklin County Dental Department

N:\Organizational\Registration Packet Forms\2016 Medical and Dental Registration Packet\Spanish\Documents\3_SPNSH_ReleaseOfPatientInformation.doc

Permiso Para Revelar Información del Paciente

Si usted tiene usted tiene esposo/a, amigo/a o familiar que pueda llamar de su parte para pedir citas, fechas de citas y horas, resultados de rayos x, etc., nosotros no le diremos, ni daremos ninguna información a menos que su(s) nombres estén escritos en este formulario y su firma. Por favor rellene este formulario con tinta negra. Nombre del Paciente:

Fecha de Nacimiento:

1. A través de la presente doy permiso al Centro Comunitario de Salud del Condado Franklin para permitir que la siguiente información pueda ser recibida por las personas en la lista de abajo:

Recetas o medicina prescritas Recoger o discutir resultados o requerimientos para exámenes (ej. Órdenes de laboratorio) Rayos x dentales Discutir referidos a especialistas o citas Verificar o cambiar citas en el centro de salud

Discutir tratamiento dental

Enfermero/a, Director/a o psicólogo/a escolar (relacionado a la escuela)

Relación:

Relación:

Relación:

si ellos vienen o llaman para preguntar.

~O~

2. No autorizo a nadie para que reciba dicha información (ver arriba):

POR FAVOR FIRME AQUÍ

Firma del paciente o representante legal:

Fecha:

POR FAVOR NOTE:

Esta divulgación de información no incluye peticiones de archivos por parte de otras oficinas médicas, pólizas de seguro de salud u otras agencias. Ciertas peticiones de archivos deberán ser obtenidas directamente por parte del paciente para estos propósitos.

Community Health Center of Franklin County

Reviewed by provider (initials): _____________

HISTORIAL DE SALUD DEL NUEVO PACIENTE NOMBRE:_____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:__________________________ Fecha de su último examen físico: ______________ Fecha de su último examen dental: _________________ Proveedor: _______________________________ Dentista: ______________________________________ Dirección: _______________________________ Dirección: _____________________________________ Teléfono: ________________________________ Teléfono: ______________________________________ MEDICINAS (incluyendo medicinas obtenidas sin receta, vitaminas, y suplementos): _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ALERGIAS (incluyendo medicinas, comidas, y ambiente): □ NINGUNA ALERGIA CONOCIDA □ Penicilina □ Sulfa □ Aspirina □ Iodo □ Metales □ Látex/hule □ Sedativos □ Barbitúricos □ Anestesia local □ Otras:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha tomado medicinas con bifosfonato ( Ej. Fosamax, Actonel, Boniva)? SI NO

¿Ha sido hospitalizado/a alguna vez?………………………………………………………. SI NO Si respondió sí, ¿por qué?___________________________

¿Le han hecho alguna cirugía? …………………………………………………………….. SI NO

Si respondió sí, ¿de qué?___________________________________________________

¿Cuándo fue su última colonoscopía? _____________________________________________ ¿Cuándo recibió la última vacuna del tétano? _____________________________________________ ¿Cuándo se hizo el último examen de tuberculosis? _____________________________________________

* SOLAMENTE LAS MUJERES *

¿Cuántas veces ha estado embarazada? ____________________________ ¿Cuántos partos vivos? _________________________________ ¿Abortos? ____________________________________________ ¿Alguna cesárea? ______________________________________ ¿Cuál es la fecha de su última menstruación?________________________ ¿Está usted embarazada o podría estar embarazada? ………………………………………SÍ NO ¿Está usted amamantando? …………………………………………………………………SÍ NO ¿Está usando algún método anticonceptivo? ……………………………………………….. SÍ NO Si respondió sí, ¿qué tipo? ____________________________________________________ ¿Cuándo fue su último papanicolau?____________¿Ha tenido algún resultado anormal? SÍ NO ¿Cuándo fue su último mamografía?____________¿Algún mamograma resultó anormal? SÍ NO

* SOLAMENTE LOS HOMBRES * ¿Cuándo fue su útimo exámen de próstata? _____________________

Community Health Center of Franklin County

Reviewed by provider (initials): _____________

HISTORIA MÉDICA CORAZÓN/ARTERIAS/VENAS □ NINGÚN PROBLEMA □ Presión alta □ Dolor en el pecho □ Ataque al corazón________(fecha) □ Cirugía de corazón_______(fecha) □ Derrame cerebral________(fecha) □ Murmullo del corazón □ Endocarditis □ Marcapasos □ Defecto congénito □ Prolapso en la válvula mitral □ Otro: _____________________ _____________________________

PULMONES □ NINGÚN PROBLEMA □ Asma □ Enfermedad obstructiva pulmonar crónica □ Tuberculosis □ Falta de aire □ Tos persistente □ Tos con sangre □ Otro: _____________________ _____________________________

BOCA/DIENTES □ NINGÚN PROBLEMA □ Dolor/Hinchazón □ Sangre □ Sensibilidad □ Apretar/rechinar □ Dificultad para masticar □ Llagas en la boca □ Dolor de mandíbula □ dificultad para tragar □ Otro: _____________________ _____________________________

ESTÓMAGO E INTESTINOS □ NINGÚN PROBLEMA □ Hepatitis: A B C □ Ictericia □ Acidez □ Úlceras estomacales □ Enfermedad de Crohn □ Colitis ulcerosa □ Síndrome de intestino irritable □ Otro: _____________________

ENDOCRINO □ NINGÚN PROBLEMA □ Diabetes: TIPO 1 TIPO 2 □ Hiperactividad (hipertiroidismo) □ Hipo actividad (hipotiroidismo) □ Otro: ______________________ _____________________________

SEXUAL □ NINGÚN PROBLEMA □ VIH/SIDA □ Herpes □ VPH □ Otro: _____________________ _____________________________

HUESOS/MÚSCULOS/COYUNTURAS

□ NINGÚN PROBLEMA □ Osteoartritis □ Artritis reumatoidea □ trastorno de la articulación templo-mandibular □ Replazo de coyuntura: (¿Cuál coyuntura y cuándo?) ________ □ Dolor crónico □ Otro: ______________________

CEREBRO/EMOCIONES/NERVIOS □ NINGÚN PROBLEMA □ Depresión □ Ansiedad □ Trastorno por Estrés Postraumático □ Bipolaridad □ Otro: ______________________ ______________________________

OTRO □ Anemia □ Problemas en los riñones □ Glaucoma □ Otra(s) Condición(es): ___________ _____________________________ _____________________________ □ Cáncer (tipo): _______________ _____________________________

HISTORIA SOCIAL Estado civil: □ Soltero/a □ Casado/a □ Separado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a Tipo de empleo: □ Tiempo completo □ Medio tiempo □ Desempleado □ Padre/madre en casa □ Jubilado Ocupación/Job (actual o pasada):__________________________________________________________________ ¿Está expuesto/a a materiales nocivos para la salud? SÍ NO Especifique: ______________________________ ¿Usa productos de tabaco? SÍ NO TIPO: __________ ¿Qué cantidad y por cuánto tiempo? __________________ ¿Cada cuánto tiempo bebe alcohol? __________ ¿# de bebidas? _____________ Tipo:_______________________ ¿Ha usado drogas de calle? SÍ NO Tipo: ______________________________________ ¿Toma bebidas con cafeína? SÍ NO Tipo: ______________________________________ ¿Toma bebidas azucaradas? SÍ NO Tipo: ______________________________________ ¿Tiene usted en una dieta especial? SÍ NO Tipo: ______________________________________ ¿Hace ejercicio? SÍ NO ¿De qué tipo y con qué frecuencia?____________________________________ ¿Último grado educativo que cursado? ___________________________________________

FIRMA:____________________________________ FECHA:______________________

ACUSO DE RECIBO DE DOCUMENTOS

POR PARTE DEL PACIENTE

Mi firma abajo es para verificar que he recibido una copia de cada

documento enlistado abajo. Yo comprendo que puedo solicitar una copia

nueva de dichos documentos en cualquier momento.

• Aviso de prácticas de privacidad (Aviso HIPAA)

• Aviso de derechos del paciente

• Normas sobre pérdida de citas

• Aviso sobre señal de alarma (Robo de indentidad)

• Renovación de recetas

• Filosofía sobre el dolor crónico

• Normas de pago por parte del paciente

Yo puedo pedir que estos documentos sean enviados por correo en un

formato alternativo:

• Letras grandes

________________________________________________________

Nombre del paciente

________________________________________________________

Firma del paciente o representante legal Fecha

Community Health Center of

Franklin County, Inc.

N:\Organizational\Registration Packet Forms\2016 Medical and Dental Registration Packet\Spanish\Documents\6_SPNSH_RecordRelease.doc

Autorización para Revelar Información Protegida Sobre su Salud

POR FAVOR RELLENE EL FORMULARIO CON TINTA NEGRA: Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento:

Dirección: Teléfono:

Por medio de la presente yo autorizo al CHCFC, Inc. y a sus afiliados para que:

Revele información protegida sobre mi salud a: Solicite información protegida sobre mi salud de: Nombre:

Dirección:

Ciudad, Estado, Código postal:

Teléfono:

Por favor enviar a: Práctica en Turners Falls: 338 Montague City Rd, Turners Falls, MA 01376 (413) 774-2615 Fax: (413) 772-2940

Práctica en Orange (Dental): 450 West River St, Orange, MA 01364 (978)544-1576 Fax: (978)544-0024

Práctica en Orange (Medica): 450 West River St, Orange, MA 01364 (978)544-7800 Fax: (978)544-0025

Archivos que deben ser divulgados: Medicos Dentales Otro:_______________________

Información que debe ser Revelada: Archivo completo Solamente el récord de vacunación

Otro:____________________________________________

Period of Information: Todo el periodo de cuidado Desde _________ hasta______________

La razón de esta petición:

Coordinar el cuidado Uso personal Voy a dejar CHCFC/Voy a transferirme a otra práctica

Empleo/Escuela Discapacidad/SSI Soy nuevo paciente del CHCFC

Abogados/Caso legal Seguro de salud Otra:________________

Si el propósito es transferirse a otra práctica/dejar a CHCFC, por favor díganos la razón para servir

mejor a otros en un futuro:

Tengo un Nuevo seguro de salud No estoy satisfecho/a con el cuidado He cambiado de doctor/a

Mudanza Otra: _________________________________________________________________

Si decidió dejar nuestra práctica por disatisfacción, le gustaría hablar con un supervisor? Sí No

Información protegida por reglamento. Esta información requiere su autorización por separado. Si usted

quiere los siguientes archivos compartidos, ESCRIBA SUS INICIALES al lado de cada uno de los que quiera

que revelemos:

__ Abuso de sustancias __Terapia para el abuso doméstico

__Tratamientos de profesionales de la salud mental __Enfermedades de transmisión sexual

__Terapia para el asalto sexual __Resultados de exámenes genéticos

__ VIH/SIDA resultados

Authorization for Disclose of Protected Health Information-- Continued

OFFICE USE ONLY: Approved:_____Date:_________ Completed:______ Date:________ Pages Copied:__________ Fee: ____Paid ______Waived ______Amount

Ley de Caducidad: Yo comprendo que esta autorización es para obtener/revelar información en la fecha o

antes de la fecha en la que se ha firmado. A menos que sea revocada, esta autorización expirará en esta fecha,

evento o condición; o en un año a partir de la fecha establecida si no existe una fecha o condición previamente

designada.

Yo comprendo que:

• Esta autorización es voluntaria. No tengo que firmar o asegurar tratamiento a menos que el único

propósito del tratamiento sea el proveer información a una tercera entidad (por ejemplo exámen físico

para el empleo).

• Tengo el derecho de solicitar una copia de esta autorización.

• Yo podré inspeccionar o copiar la información que será revelada. Yo comprendo que se pueden hacer

arreglos para inspeccionar mis archivos médicos y/o cuentas pagadas y por pagar estando presente en el

centro de salud y contactando al departamento de Información de Salud.

• Puede que haya un impuesto por pagar para fotocopiar mis archivos.

• Cualquier información revelada potencialmente correrá el riesgo de que sea revelada sin autorización

por otras entidades. Yo libero al Centro Comunitario de Salud del Condado Franklin, Inc. y a sus

afiliados de cualquier responsabilidad legal que pueda surgir por la revelación o divulgación de dicha

información por parte de otros.

• Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, sólo debo escribir una petición

formal al Departamento de Información de Salud (Archivos Médicos). La revocación no se referirá a

información que ya haya sido impartida en respuesta a esta autorización. La revocación no se aplicará a

mi compañía de seguros de salud cuando la ley le otorgue el derecho de disputar una demanda bajo mi

póliza.

• Yo comprendo que la información de mi salud puede incluir información general relacionada a mi salud

psiquiátrica, el uso de drogas o alcohol, enfermedades contagiosas, historia de reproducción y de salud

sexual, problemas de familia u otra información que yo puedo considerar de alta susceptibilidad. Por

razones de seguridad y coordinación de mi cuidado, esto incluirá información proveída en mi archivo de

salud y todos los récords concernientes a medicinas prescritas cuando la petición es de liberar el archivo

a otro proveedor médico.

He leído y comprendo todo lo expresado en este documento y autorizo la liberación de la

información solicitada.

Firma del Paciente, Padres o

Representante legal

Fecha Relación al paciente:

REGLAS DE RENOVACIÓN DE RECETAS MÉDICAS

Es importante que sepa que usted no es un paciente oficialmente en nuestros archivos hasta ser visto por un

proveedor/a nuestro/a en su primera visita. No podemos otorgarle renovaciones de medicinas, rellenar ningún

formulario ni darle consejos hasta su primera cita. Para evitar que se le acaben sus medicinas durante el tiempo

en el que se transfiere de una práctica a otra, asegúrese de solicitar a su doctor/a previo/a una cantidad doble de

medicinas antes de transferir sus récords.

FILOSOFÍA SOBRE EL DOLOR CRÓNICO

CHCFC provee tratamiento para el dolor crónico hacienda uso de distintos métodos que pueden incluir

medicinas y/o recomendaciones para tratamientos alternativos como terapia física, terapia acuática, masaje,

acupuntura, clínicas especializadas en dolor y consultas con especialistas. Trabajaremos en conjunto con usted

para crear un plan completo para asistirle en el manejo de su dolor.

REGLAMENTO SOBRE EL NO PRESENTARSE A SUS CITAS

El “no presentarse” se define como el no venir a una cita programada sin un previo aviso de por lo menos 24

horas. Cualquier paciente que no se presente tres (3) veces seguidas en un periodo de doce (12) meses estará

sujeto al despido de nuestra práctica seguido por una revisión del caso por el proveedor de cabecera en archivo.

AVISO SOBRE SEAL DE ALARMA

Para proteger a los miembros de nuestra comunidad en contra del robo de identidad, la Comisión Federal de

intercambio recientemente aprobó leyes que nos obligan a tomar medidas para la protección de nuestros

pacientes en contra del robo de identidad. Esto afectará a nuestros pacientes de varias maneras:

1. Los nuevos pacientes adultos deberán mostrar una identificación con foto para

ser añadida en su historia médica.

2. Todos los pacientes adultos establecidos en nuestra práctica deberán verificar

su identificación con foto una vez al año.

* Existen otras alternativas para aquellos pacientes que no posean una

identificación con foto.

3. Todos los pacientes con seguro de salud deberán mostrar una copia de su

tarjeta de seguro para añadirla a su historial.

4. Si usted sospecha que otra persona a usado su información del seguro u ha

robado su identidad, repórtelo inmediatamente a la policía local o a nuestra

oficina de pagos.

5. Investigaremos aquellos casos en los que haya un posible robo de identidad,

uso del seguro de salud perteneciente a otra persona o cualquier otra información

que haya sido utilizada de manera ilegal. Cuando sea apropiado, es posible que

requiramos documentación adicional para verificar la identidad de una persona.

Notificaremos a las autoridades pertinentes en aquellos casos en los que nosotros

razonablemente creamos que se trata de robo de identidad, fraude u otras

actividades ilegales ocurridas.

NOTIFICACIÓN SOBRE NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo utilizaríamos o compartiríamos la información sobre su salud y cómo puede usted acceder esta información. Esta práctica ha estado vigente desde 08/01/2009 y se aplica a toda información protegida de su salud y mantenida por nosotros. Tenemos los siguientes deberes para con la manutención, uso y divulgación de sus archivos de salud: (1) Se nos requiere por ley el mantener la privacidad de la información protegida de salud en su archivo y el proveerle está notificación sobre nuestros deberes legales y practicas de privacidad con respecto a dicha información. (2) Se nos requiere el acatar los términos de esta notificación actualmente vigente. (3) Reservamos el derecho a cambiar los términos de esta notificación en cualquier momento, haciendo que cualquier nueva estipulación esté disponible para toda la información de salud y archivos que hemos mantenido y continuaremos manteniendo. Todo cambio en esta notificación será prominentemente expuesto y disponible en nuestra oficina. Existe un número de situaciones en las que nosotros podríamos utilizar o revelar su información confidencial de salud a otras personas o entidades. Ciertos usos y divulgaciones requerirían su firma como acuse de recibo de esta notificación sobre nuestras prácticas de privacidad. Estas situaciones incluyen el tratamiento, pago y operaciones relacionadas con su cuidado de salud. Cualquier uso o divulgación de su información protegida de salud que se requiera por alguna otra razón que no sea tratamiento, pago u operaciones de salud requerirán su firma y autorización. Algunas divulgaciones que son requeridas por ley, o bajo circunstancias de urgencia puede que se hagan sin su acuse de recibo o autorización. Bajo cualquier circunstancia, vamos a hacer uso o divulgar sólo el mínimo de la información necesaria de nuestros archivos médicos para lograr el propósito previsto de dicha divulgación. Intentaremos de buena fe el obtener su acuse de recibo firmado de esta notificación para usar y divulgar su información confidencial de salud por los siguientes propósitos. Estos ejemplos no tienen la intensión de ser exhaustivos, pero si intentan describir los tipos de uso y divulgación que pueden ser hechos por nuestra oficina una vez que usted haya dado el permiso. Tratamiento: Utilizaremos su información de salud para tomar decisiones sobre la provisión, coordinación o gestión de su cuidado médico, incluyendo el análisis y diagnóstico de su condición y la determinación del tratamiento apropiado para dicha condición. También podría ser necesario el compartir su información de salud con otro proveedor médico con quién necesitemos consultar con respecto a su cuidado. Éstos son sólo ejemplos de los usos y divulgación de información médica por el propósito de tratamiento que puede o no ser necesario en su caso. Pago: Puede que necesitemos utilizar o divulgar la información en su archivo médico para obtener reembolso de parte de usted, de su compañía de seguro de salud u otro seguro de salud por nuestros servicios dados a usted. Esto puede incluir determinaciones de elegibilidad o cobertura bajo el plan de seguro de salud apropiado, la previa certificación y previa autorización de servicios o revisión de servicios con el propósito de obtener reembolso. Esta información podría ser utilizada para la facturación, manejo de reclamos con propósito de la colecta de pagos y el procesamiento de datos relacionados a través de nuestro sistema. Operaciones: Sus récords de salud podrían ser utilizados en nuestros planes de negocios y el desarrollo de operaciones, incluyendo la mejoría de de nuestros métodos de operación y funciones generales administrativas. También podríamos utilizar la información para nuestro cumplimiento general de planificación, actividades de revisión de cuidado médico y el arreglo de funciones legales y de auditoría. Hay ciertos casos en los que podríamos utilizar su información aún sin primero obtener su reconocimiento y permiso. Dichos casos generalmente incluyen salud pública y actividades de supervisión, orden público, procedimientos judiciales o administrativos y certificación de investigación para determinar la causa de defunción. Específicamente, se nos podría requerir el reportar a ciertas agencias la

información concerniente a ciertas enfermedades o condiciones contagiosas, enfermedades de transmisión sexual o el estado de VIH/SIDA. se nos requiere el reportar circunstancias de abuso, negligencia o violencia doméstica sospechados o documentados. Se nos requiere reportar a agencias apropiadas y las autoridades de orden público si usted o alguna otra persona está en inmediato riesgo de peligro a la salud o la seguridad. En la mayoría de los casos debemos divulgar información de salud cuando se nos requiere hacerlo por orden de la corte o una citación para hacerlo. Debemos dar acceso a la información de su salud con el propósito de responder a denuncias a entidades licenciadas del Estado y del gobierno Federal como por ejemplo, la Junta de Registro de Medicina y el Departamento de Salud Pública. Puede que le llamemos de vez en cuando para recordarle sus citas o informarle sobre tratamientos alternos u otros beneficios de salud y servicios que podrían interesarle. Otras Personas Envueltas en su Cuidado Médico: A menos que usted se oponga, podríamos compartir con su familia, con algún amigo o cualquier otra persona identificada por usted, la información médica que esté directamente relacionada con la participación de dicha persona en su cuidado de salud. Si usted no está disponible o no está de acuerdo con dicha divulgación, podríamos dar información necesaria si consideráramos que el hacerlo es de su beneficio, basados en nuestra opinión profesional. Podríamos notificar o asistir a un miembro de su familia, representante u otra persona encargada de su cuidado sobre su ubicación, condición general o fallecimiento. Finalmente, podríamos usar o compartir su información privada de salud a una entidad autorizada pública y privada para asistir durante esfuerzos para el alivio de desastres y coordinar los usos y la divulgación a familiares u otras personas envueltas en su cuidado de salud. Barreras de Comunicación y Emergencias: Podríamos usar o divulgar su información protegida de salud si intentamos obtener su autorización pero no podemos debido a considerables barreras de comunicación y determinamos, haciendo uso de nuestro juicio profesional, que usted tiene intenciones de darnos permiso bajo sus circunstancias. Puede que usemos o divulguemos su información en una situación de tratamiento de emergencias. Si esto sucediera, intentaríamos obtener su permiso en tanto nos sea razonablemente posible luego de haber hecho el tratamiento. Si se nos requiere por ley o por razones de necesidad para tratarle y hemos tratado de obtener su permiso pero no hemos podido, aún así puede que usemos su información para poder ofrecerle el tratamiento necesario. Exceptuando las situaciones descritas anteriormente, su información protegida de salud no se usará ni divulgará a ninguna persona o entidad sin su consentimiento, una autorización que usted puede revocar en cualquier momento. En particular, exceptuando en el caso de que la divulgación haya sido hecha a agencias gubernamentales por requerimiento legal y para mantener la confidencialidad de los datos, no se informará a ninguna otra persona o entidad cualquier información relacionada con el tratamiento de su salud mental, tratamiento por abuso de alcohol o drogadicción, VIH/SIDA o enfermedades transmitidas sexualmente que puedan estar contenidas en su récord de salud. Asimismo, no compartiremos su récord médico a ningún empleador con el propósito de tomar decisiones para darle trabajo, o a ninguna compañía de seguros o abogados como resultado de heridas ocasionadas en un accidente automovilístico o a ninguna autoridad educacional sin su autorización escrita, una citación u orden de la corte. Usted tiene ciertos derechos en cuanto a su récord de salud, como se explica en lo siguiente:

(1) Usted puede solicitar la restricción de los usos y divulgaciones de su archivo médico para el tratamiento, pago u operaciones, o restricciones en las que su cuidado o pago de dicho cuidado están involucrados. No se nos requiere que estemos de acuerdo con esas restricciones; de cualquier manera, si estuviéramos de acuerdo, vamos a cumplir con ello exceptuando en el caso de emergencias, la divulgación de su récord a usted mismo o si se nos requiriese por ley el hacer una divulgación por completo sin restricciones.

(2) Usted tiene el derecho a solicitar el recibir comunicaciones confidenciales sobre su información médica entre medios alternativos o localidades alternativas. Si usted solicitara dicho acuerdo, puede que se le facture un impuesto por ello y se le requerirá especificar la dirección alterna, cualquier otro método de contacto y cómo será hecho el pago.

(3) Tiene usted el derecho de inspeccionar, copiar y solicitar correcciones a su récord médico. El acceso a dicho récord no incluirá notas contenidas en psicoterapia o información compilada en anticipación y para el uso en un caso civil, criminal o administrativo en el que se le prohíbe a usted el acceso a ello por ley. Se le cobrará un impuesto por el proveer una copia de su historia médica o cualquier resumen de dicha historia por orden de su parte, lo cual incluye el costo de copiado, envío y preparación, explicación o resumen de la información.

(4) Todas las solicitudes de inspección, copiado y/o correcciones de la información en su récord médico y toda solicitud relacionada con sus derechos expresados en esta notificación, deben hacerse de manera escrita y dirigirse a nuestro oficial de privacidad a nuestra dirección. Responderemos a su solicitud en tiempo oportuno.

(5) Usted tiene un derecho limitado para recibir cuenta de todas las divulgaciones de su información de salud que hagamos a otras personas o entidades, exceptuando divulgaciones requeridas para el tratamiento, pago u operaciones. Dichas divulgaciones son aquellas que usted haya autorizado por escrito previamente, incidentales a otro uso o divulgación permisible o de otra manera permitidas por ley. No se le cobrará por la primera solicitud durante los primeros doce meses, pero sí se le cobrará un impuesto adicional por cada solicitud subsecuente durante el mismo período de doce meses.

(6) Si esta notificación le fue proveída de manera electrónica, tiene usted el derecho de obtener una copia en papel de esta notificación para llevar a casa si usted así lo desea.

Usted puede emitir una queja por escrito dirigida a nosotros o a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si usted considera que su derecho a confidencialidad de su récord médico ha sido violado. Toda queja debe ser hecha por escrito y debe dirigirse al Oficial de privacidad (en caso de que la queja se dirija a nosotros) o a la persona designada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si nosotros no podemos resolver su problema. No se le contraatacará por hacer dicha queja. Para más información disponible sobre quejas al gobierno visite http://www.hhs.gov/ocr/hipaa

Toda queja concerniente a esta notificación debe ser dirigida a: Oficial de Privacidad, 489 Bernardston Rd. Suite 108. Greenfield, MA 01301

Nota de Derechos y Responsabilidades de Los Pacientes

El Centro Médico Comunitario del Condado de Franklin, Inc. Acata con el

Mandato de Derechos al Paciente: Sepa sus Derechos…Consiguiente al

Capítulo 111 Sección 70E de Las Leyes Generales del Estado de

Massachusetts, un Acto suministra derechos particulares a los pacientes y a

los residentes en clínicas y en centros médicos. (Aprobado 23 Mayo, 1979; Enmendado 1989)

COMMUNITY HEALTH CENTER OF FRANKLIN COUNTY

PÓLIZA DE PAGOS POR SERVICIOS

COPAGOS DEL SEGURO DE SALUD Los copagos del seguro de salud se esperan a la hora del servicio a prestar. CHCFC le enviará una cuenta por pagar por correo si el copago no es recibido. Dicho pago deberá hacerlo en los 30 días siguientes al haber recibido la cuenta. Si el paciente ha perdido tres copagos consecutivos, el paciente recibirá una carta de parte de nuestro/a Mánager de Facturación pidiendo al paciente que pague el copago de su próxima cita y parte de la cantidad total de los copagos morosos o que contacte al departamento de facturación para hacer un arreglo de pago del total de pagos morosos. Si el paciente no ha pagado o hecho un acuerdo de pago del total de la cuenta en los 90 días siguientes a la fecha del servicio prestado; la cuenta por pagar del paciente será enviado a una agencia de colección de pagos. EL BALANCE QUE SOBRA LUEGO DEL PAGO HECHO POR EL SEGURO DE

SALUD

Si un paciente tiene un balance por pagar luego de que el seguro de salud haya hecho el pago respectivo, el paciente recibirá una cuenta por pagar con el total restante del cobro. El pago completo de dicha cantidad se esperará durante los 30 días siguientes al recibo de dicha cuenta por pagar. Los pacientes recibirán una cuenta por pagar mensual hasta que la cuenta sea pagada en su totalidad. Si el balance de la cuenta no se ha pagado en su totalidad durante los siguientes 90 días al servicio prestado y el paciente no ha hecho ningún acuerdo de pago, la cuenta será enviada a una agencia de colección de pago. ASISTENCIA FINANCIERA

Es póliza de CHCFC el ofrecer planes de pago a los pacientes que no tienen la capacidad de pagar sus cuentas generadas por los servicios prestados por CHCFC durante los 90 días siguientes a la fecha del servicio. Los pacientes interesados deben contactar a la oficina de cobros llamando al 413-325-8500 ext. 149 para solicitar un plan de pago. El paciente será responsable de hacer arreglos de pago como se haya acordado en el firmado acuerdo. Si usted no tiene seguro de salud, por favor contacte al departamento de alcance e inscripción para solicitad cobertura. Si la cobertura no se puede obtener a través del sistema de inscripción del Estado por razones ajenas a la voluntad del paciente (exceptuando el haber estado atrasado en el pago de la prima) puede que se le ofrezca un cobro a escala de su capacidad basada en su ingreso económico anual. El ingreso económico anual de su hogar será verificado por empleados del CHCFC.