CENSO ESTUDIANTIL (Fase 1)

Nombre de la institucin educativa: _____________________________________Ao escolar: ________________ Paralelo: __________ Jornada: Vespertina________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

A1. Nmero de Cdula:

A2. Apellidos: A3. Nombres: A4. Fecha de nacimiento (da, mes ao): _ __ / __ / _ __ __ __

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTEB1. Provincia: ____________________B2. Cantn: ________________________B3. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario)___________Code________________________________________________________________________06-2702755

B4. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero):

C. REPRESENTANTE LEGALC1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).Marcar con una X la respuesta:SI..

NO..

Si la respuesta es NO seguir el literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Nmero de Cdula:

C3. Apellidos: C4. Nombres:C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta)Padre Madre Abuelo/aTo/aHermano/a

Otros: _______________________________________________________________