傳統型保險要保書 全 球 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司

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94.7.19 金管保二字第 9402070170 號核准 104.8.24全球壽(商研)字第 1040824001 號備查

※欲詳細瞭解本公司資訊公開說明文件及其他商品資訊，請洽詢本公司客戶服務中心或至本公司網址www.transglobe.com.tw查閱。 ※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。

※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。 ※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。 ※有關各險疾病等待期間之相關約定，請參閱各該保險契約條款。 ※健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時（除保險契約已使用脫退率計價者外），本公司依各該保險契約 條款給付解約金或退還未到期保險費。

※被保險人身故或完全殘廢時，本公司除依照各保險契約條款約定給付保險金外，另將於各該保險契約條款約定退還其他未給付部份之解約金或未滿期保險費予要保人；惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限。

※本保單為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。 ※有關各險部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形，請參閱各該保險契約條款。

壹、基本資料 □體檢 □無體檢 填 寫 日 期 ： 年 月 日

要 保 人／ 被保險人資料

□要保人

□要保人暨被保險人(0) ◎若要保人與被保險人為同一人時，被保險人欄免填。

被保險人（要保人之 □父母(1) □配偶(2) □子女(3)

□ ）

姓 名

◎要保人如為法人，請填寫法人名稱及代表人姓名。

出生日期／性別 民國 年 月 日 □男 □女 民國 年 月 日 □男 □女

身分證字號／ 統一編（證）號

職業代碼 職業代碼

職業等級 級 職業等級 級

要 保 人 住 所

□□□

◎本公司依約所發之催繳保

險費等各項通知之送達

以本址為準，如有變更應

即書面通知本公司。

要 保 人 聯 絡 電 話 日：( ) 夜：( ) 手機：

保 戶 服 務 通 知 方 式

□ 同意採 E-mail 通知 （請同時填寫 E-mail 欄位）

◎本公司以 E-mail方式進行之保單相關服務項目，請至本公司網站查閱。 ◎如未勾選，則以書面通知。

被保險人 婚姻狀況 □單身(1) □已婚(2)

E - m a i l

被 保 險 人 住 所

□□□

◎被保險人住所與

要保人住所不同

時，請加填本欄。

被 保 險 人 聯 絡 電 話 日：( ) 夜：( ) 手機：

被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明（請勾選）？ □是 □否 ◎如勾選是者，請提供。

貳、保險種類與保險金額 （幣值：新台幣）

主 契 約 主契約一 主契約二 主契約三

保 單 號 碼

險種名稱／代號

繳 費 年 期 (請擇一填寫， 如繳別為躉繳

，則無需填寫 )

□ 年期

□ 歲滿期

□ 年期

□ 歲滿期

□ 年期

□ 歲滿期

保 險 金 額 (請依商品特性，擇一填寫)

□ 萬元

□ 元

日額 元

□ 單位

□計畫

□ 萬元

□ 元

□ 單位

□計畫

□ 萬元

□ 元

□ 單位

□計畫

-1-O B J T A P P 4 -LIFE201508保單號碼

□ 日額□ 元 日額 □ 元

◎各主契約險種可附加之附約，請參照投保規則。 被 保 險 人 附 約

險 種 名 稱（代號） 主契約一 主契約二 主契約三

繳費年期 (請擇一填寫)

保險金額 繳費年期 (請擇一填寫)

保險金額 繳費年期 (請擇一填寫)

保險金額

全 球 人 壽 定 期 壽 險 附 約 QTR □ 年 □ 歲滿期

萬元 □ 年 □ 歲滿期

萬元 □ 年 □ 歲滿期

萬元

全 球 人 壽 新 防 癌 終 身 保 險 附 約 XCR □ 年 □ 歲滿期

萬元 □ 年 □ 歲滿期

萬元 □ 年 □ 歲滿期

萬元

全 球 人 壽 殘 廢 照 護 終 身 保 險 附 約 XDR □ 年 □ 歲滿期

萬元 □ 年 □ 歲滿期

萬元 □ 年 □ 歲滿期

萬元

全球人壽元氣久久終身健康保險附約 XDH □ 年

□ 歲滿期 萬元

□ 年

□ 歲滿期 萬元

□ 年

□ 歲滿期 萬元

全球人壽長青久久終身健康保險附約 XSR □ 年

□ 歲滿期 元 □ 年

□ 歲滿期 元 □ 年

□ 歲滿期 元

全球人壽臻愛一世防癌終身健康保險附約 XCH 年 單位 年 單位 年 單位

全 球 人 壽 健 康 保 險 附 約 NIR00 □基本計劃 □計劃 □基本計劃 □計劃

□基本計劃 □計劃

全球人壽住院醫療保險附約（定額型） MIR00 □基本計劃 □計劃 □基本計劃 □計劃 □基本計劃 □計劃

全 球 人 壽 醫 療 費 用 健 康 保 險 附 約 XHR00 計劃 計劃 計劃

全球人壽重大疾病及特定傷病健康保險附約 DSR00 萬元 萬元 萬元

全 球 人 壽 傷 害 保 險 附 約 XAR00 萬元 萬元 萬元

全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 XMR00 萬元 萬元 萬元

全球人壽個人傷害住院日額保險給付附加條款 XAH00 元 元 元

要 保 人 附 約 (若未勾選，則為選擇不附加)

全球人壽失能及重大疾病豁免保險費附約 WPR □同意附加 □同意附加 □同意附加

眷 屬 附 約 ◎請擇一勾選欲附加之主契約編號。

主 契 約 編 號 □主契約一 □主契約二 □主契約三 □主契約一 □主契約二 □主契約三 □主契約一 □主契約二 □主契約三 與 主 契 約 被 保 險 人 關 係 配偶(2)(□同要保人者，以下基本資料免填) 子女一(3) 子女二(4)

姓 名

身 分 證 字 號 ／ 統 一 編 ( 證 ) 號

出生日期／性別 民國 年 月 日□男 □女 民國 年 月 日□男 □女 民國 年 月 日□男 □女

職 業 等 級 ／ 職 業 代 碼

職業等級 級 職業代碼

職業等級 級 職業代碼

職業等級 級 職業代碼

受

益

人

身

故

保

險

金

姓 名 與眷屬

關 係

與眷屬

關 係

與眷屬

關 係

身分證字號

聯 絡 地 址 /電 話

□填寫如下 □不同意填寫 □填寫如下 □不同意填寫 □填寫如下 □不同意填寫

◎若依契約條款規定無身故保險金時，雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力。

健

康

險

附

約

全 球 人 壽 健 康 保 險 附 約 NIRSP □基本計劃 □計劃

NIRCH □基本計劃 □計劃

NIRCH □基本計劃 □計劃

全球人壽住院醫療保險附約（定額型） MIRSP □基本計劃 □計劃

MIRCH □基本計劃 □計劃

MIRCH □基本計劃 □計劃

全球人壽醫療費用健康保險附約 XHRSP 計劃

XHRCH 計劃

XHRCH 計劃

傷 害 險 附

約

全 球 人 壽 傷 害 保 險 附 約 XARSP 保險金額 萬元 XARCH 保險金額 萬元 XARCH 保險金額 萬元

全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 XMRSP 保險金額 萬元 XMRCH 保險金額 萬元 XMRCH 保險金額 萬元

全球人壽個人傷害住 院 日 額 保險給付附加條款

XAHSP 保險金額 元 XAHCH 保險金額 元 XAHCH 保險金額 元

附

約

險 種代 號

繳 費年 期

保 險金 額

告知事項

身 高 ／ 體 重 公分 公斤 公分 公斤 公分 公斤

職 業 ／工作性質 ／ ／ ／

-2- -LIFE201508

叁、繳費 ◎月繳件首期應繳兩個月保險費。 ◎繳費方式為金融機構轉帳或信用卡者，請另填保險費付款授權書。 主 契 約 主契約一 主契約二 主契約三

繳 別 □年繳(12)□半年繳(06)

□季繳(03)□月 繳(01) □躉繳(12)

□年繳(12)□半年繳(06)

□季繳(03)□月 繳(01) □躉繳(12)

□年繳(12)□半年繳(06)

□季繳(03)□月 繳(01) □躉繳(12)

繳費方式

首期

□金融機構轉帳(T) □信用卡(K) □其 他(E)

首期

□金融機構轉帳(T) □信用卡(K) □其 他(E)

首期

□金融機構轉帳(T) □信用卡(K) □其 他(E)

續期

□金融機構轉帳(T) □信用卡(K)

□自行繳納(P) □其他(E)

續期

□金融機構轉帳(T) □信用卡(K)

□自行繳納(P) □其他(E)

續期

□金融機構轉帳(T) □信用卡(K)

□自行繳納(P) □其他(E)

肆、增值回饋分享金給付方式 ◎依條款約定，若無增值回饋分享金或無該項給付方式者，雖填寫仍不生效力。

□抵繳應繳保險費 (2) □購買增額繳清保險 (3) ◎被保險人投保時保險年齡未達 16歲者，僅得選擇抵繳應繳保險費。 ◎被保險人投保時保險年齡達 16歲以上者，如未選擇，依條款約定以購買增額繳清保險辦理。 ◎有關增值回饋分享金之相關約定請詳保單條款。

伍、保險費墊繳 ◎主契約有保險費墊繳條款者請勾選；若無保險費墊繳條款者，雖勾選仍不生效力。

主 契 約 主契約一 主契約二 主契約三

保 險 費

自動墊繳

□同意（4） □不同意（7） □同意（4） □不同意（7） □同意（4） □不同意（7） ＊勾選「同意」之效力： 逾寬限期間仍未交付保險費者，本公司應以主契約及附加於該主契約所有附約當時的保單價值準備金（如有保險單借款者，以扣除其借款本息後的餘額）同時自動墊繳主契約及附加於該主契約所有附約其應繳的保險費及利息，使契約繼續有效。惟主契約經申請變更為「減額繳清保險」時，此自動墊繳之規定則不適用。墊繳保險費的利息，自寬限期間終了的翌日起，按墊繳當時本保單辦理保單借款的利率計算，並應於墊繳日後之三十日開始償付利息；但要保人自應償付利息之日起，未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者，本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息。

＊勾選「不同意」之效力： 逾寬限期間仍未交付保險費者，主契約及附加於該主契約之所有附約自寬限期間終了翌日起停止效力。

陸、受益人資料 ◎若受益人指定一人以上，請勾選順位或分配比例，如未勾選，則為均分。若同一順位受益人為一人以上而未指定分配比例時，將由同一順位受益人平均分配之。 ◎若身故受益人指定為法定繼承人而未指定其順位及比例，則適用民法繼承編相關規定。 ◎若第一順位受益人較被保險人先身故時，由後序順位受益人依序遞補為受益人。 ◎若依契約條款規定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力。 ◎身故受益人如係身分別之指定或勾選不同意填寫受益人之聯絡地址/電話時，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故受益人通知之依據。

受益人

主契約一 主契約二 主契約三

姓 名 與被保險人關 係

□順位 □比例(%)

姓 名 與被保險人關 係

□順位 □比例(%)

姓 名 與被保險人關 係

□順位 □比例(%)

身

故

保

險

金

受

益

人

身分證字號： 身分證字號： 身分證字號：

□聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 □聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 □聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫

身分證字號： 身分證字號： 身分證字號：

□聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 □聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 □聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫

身分證字號： 身分證字號： 身分證字號：

□聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 □聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 □聯絡地址/電話填寫如下 □不同意填寫 (

如未指定，則為要保人)

生存、樂活保險金受益人

身分證字號： 身分證字號： 身分證字號：

(

如未指定，則為要保人)

滿期、祝壽保險金受益人

身分證字號： 身分證字號： 身分證字號：

聲明欄

-3- -LIFE201508

柒、告知事項 ●為確保您的權益，請務必親自詳實填寫「告知事項」，否則本公司得依保險法第六十四條解除契約；保險事故發生後亦同。訂約時如被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，得依保險法第一百二十七條不負給付保險金之責。

●要保人、被保險人不同人且投保「貳、保險種類與保險金額」所列要保人之附約時，要保人即為被保險人二，需填寫下列「告知事項」： 項目 身高(cm) 體重(kg) 服務單位 詳細工作內容 兼職內容

被保險人

被保險人二 (即要保人)

投保險種類型 人壽保險 健康保險 傷害保險 眷屬附約 被保險人 是 否

被保險人二 是 否 須回答項次 第 1~7項 第 1~8項 第 9項 第 10項

1.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？………………………………………………………………………… □□ □□ 2.過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…………………………………………………………………… 酒精或藥物濫用成癮；眩暈症、腦震盪；食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎；肝膿瘍、黃疸、肝或脾腫大；慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞；痛風、高血脂症、青光眼、白內障。

□□ □□

3.過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？……………………………………………………… □□ □□

4.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？…………………………………………………………………………………… □□ □□

5.過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…………………………………………………………………… A.高血壓症(指收縮壓超過 140mm/Hg或舒張壓超過 90mm/Hg)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心臟瓣膜畸型、閉鎖不全或狹窄。B.腦中風（腦出血、腦梗塞、腦栓塞、暫時性的腦缺血）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病、老年痴呆症、多發性硬化症。C.肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核、慢性阻塞性肺病。 D.肝炎病毒帶原、肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GOT、GPT 值檢驗值有異常情形者）。E.腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。F.視網膜出血或剝離、視神經病變。G.癌症（惡性腫瘤）。H.血友病、白血病、貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症。I.糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。J.紅斑性狼瘡、膠原症。K.愛滋病或愛滋病帶原。

□□ □□

6.目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害（缺肢、麻痺、變形）？………………………………………………… □□ □□

7.婦女欄：A.過去一年內是否曾患乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？…………………… □□ □□

B.是否已確知懷孕？如是，已經幾週？ 週。……………………………………………………………………………… □□ □□

8.過去一年內除上述疾病外，曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？………………………………………………………

肺炎、肋膜炎、氣胸、心律不整、心雜音、冠狀動脈硬化、動靜脈炎、動靜脈畸型、靜脈曲張、胃炎、腸炎、脂肪肝、膽石症、膽囊炎、腹膜炎、腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、腎膿瘍、腎水腫、腎硬化症、尿道炎、血尿、蛋白尿、腦膜炎、關節炎、脊髓炎、脊椎炎、椎間盤凸出、顏面神經麻痺、坐骨神經痛、中耳炎、內耳炎、梅尼爾氏症、鼻竇炎、鼻中膈彎曲、慢性扁桃腺炎、舌潰爛、皮膚潰爛、淋病、梅毒、淋巴腺炎或淋巴腺腫大、蠶豆症、川崎氏症、舞蹈症。

□□ □□

男性被保險人回答：前列腺炎、前列腺肥大、睪丸或副睪丸腫大、隱睪症、精索靜脈曲張、疝氣。………………………………………… □□ □□

女性被保險人回答：卵巢囊腫、骨盆腔炎、陰道炎或子宮頸糜爛、子宮肌瘤、乳房纖維囊腫。…………………………………………… □□ □□

9.目前身體機能是否有下列障害？

A.失明？……………………………………………………………………………………………………………………………………… □□ □□

B.是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表０．三以下？ □□ □□

C.聾？………………………………………………………………………………………………………………………………………… □□ □□

D.是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上？……………… □□ □□

E.啞？………………………………………………………………………………………………………………………………………… □□ □□

F.咀嚼、吞嚥或言語機能障害？……………………………………………………………………………………………………………… □□ □□

G.四肢（含手指、足趾）缺損或畸形？………………………………………………………………………………………………………… □□ □□

10.投保眷屬中(配偶、子女)，是否有上述告知事項所列情形？…………………………………………………

配偶

□是 □否

子女一

□是 □否

子女二

□是 □否

上述詢問事項勾選「是」者，請詳細說明：

姓 名 病名／外傷部位 就診醫院 就診大約日期 治療方式(如門診／住院(天數)／有無手術) 治療結果

捌、本人於填寫本要保書時，已確實詳閱過全球人壽所提供之要保書填寫說明、投保人須知及保險單條款樣本。………………………………□是 □否

玖、聲明事項 要保人、被保險人向全球人壽保險股份有限公司聲明同意下列事項： 1.本人（被保險人）同意全球人壽得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。 2.本人（被保險人、要保人）同意全球人壽將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。

3.本人（被保險人、要保人）同意全球人壽就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利用之權利。 ◎本要保書所列各項主契約係個別繕發保險單，其權利義務係依各保險單為準。

要保人 簽 名

：

被保險人 簽 名

：

法定代理人 簽 名

：

配 偶 簽 名

： 子 女 一 簽 名

： 子 女 二 簽 名

：

（未滿七歲者，由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名；七歲（含）以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名。） 本人已核對要保人、被保險人身分無誤，且本件投保之要保書上各項問題確經本人詳細詢問，並親見要保人、被保險人、法定代理人親簽本要保書。

單位代號 保險業務員/經紀人/代理人簽名 業務員登錄證號/執業證號 業務員代號 單位主管／經代簽署人簽章

單位受理日期

年 月 日

-4- -LIFE201508

201407

! 1.

?

2. ( )? 3.

? 4. ? 5. ?

FATCA ( / )

A. B.

( )

( FATCA FATCA )

1.

2.

1. W-8BEN (Z1) 2. ( ) (Z2) 3. / (Z3)

3. ( ) 4. 5.

( ) 6.

( : 7. ( )

1. W-8BEN (Z1) 2. ( ) (Z2)

C. ( ) W-9 (Z4)

201407

( ) 1. 2.3.

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2.3.

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( )( )( )( )( )

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*OBJTPIA-A* * OBJTPIA-A * 2013.07

保險投保人須知

一、投保時，業務員會主動出示登錄證，並告知其授權範圍；如未主動出示或告知，應要求其出示並詳細告知。 說明：保險業務員管理規則第六條規定：「業務員於招攬保險時，應出示登錄證，並告知授權範圍。」如業務員未主動出示或告知，

要保人應向其提出要求以確保本身之權益。

二、告知義務：要保人及被保險人應誠實告知，否則保險公司得解除契約；保險事故發生後亦同。 說明：(一)保險法第六十四條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明」又「要保人有為隱匿或遺漏不為說

明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」 「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」

(二)因保險契約是最大誠信契約，所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項，以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項，都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚，不能有過失遺漏、故意隱瞞或告知不實情事。（例如：被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？應據實告知）否則，保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約（不過，保險公司須在知有解除原因後一個月內行使）；即使事故發生後亦不負賠償責任，除非要保人（或被保險人）能證明保險事故發生原因與未告知事項無關。且因未盡告知義務解除契約時，其已繳的保險費不須退還，這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失。

(三)就健康保險，保險法第一百二十七條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，謹此提醒。

三、傳統型保險要保人繳費累積達有保單價值準備金或投資型保險繳費累積達有保單帳戶價值而終止契約時，保險公司於接到通知後，一個月內償付解約金。但部分險種並無解約金。 說明：(一)傳統型保險之解約金是要保人按時繳付保險費，在保險期間內終止契約，保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險

給付成本及各項費用後，經主管機關核定，應返還要保人的金額。投資型保險之解約金係以當時之保單帳戶價值扣除當時未還清之保險單借款本息及相關費用後之餘額。

(二)傳統型保險歷年的解約金標準，保險單上面都有記載，可以作為參考。 (三)保險契約的終止，自保險公司收到要保人書面通知開始生效。

※請詳各保險單條款。

四、除外責任。 說明：(一)保險公司依照保險法規定，有下列原因，可以不負賠償責任。

1.要保人或受益人故意致被保險人於死者（參考保險法第一二一條）。 2.被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺，或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者（參考保險法第一○九條）。

(二)此外在保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍，可以參閱。

五、保險責任始期及續期保險費過期而未繳付，保險契約會自動停止效力。 說明：(一)保險公司的保險責任，是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，保險公司並應發給保險單作為承保的憑

證。若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時，保險公司仍負保險責任。 (二)傳統型保險之第二期以後的分期保險費，年繳或半年繳者自催告到達翌日起、月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日

起有三十天的「寬限期間」，投資型保險則為當保單帳戶價值扣除保險單借款本息後之餘額，不足以支付當期的相關費用時；保險公司應以書面催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起有三十天的「寬限期間」，如果超過寬限期間仍不繳付保險費，保險契約即自動停止效力。

(三)傳統型保險若保險單條款有保險費墊繳約定者，要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明，當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時，如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付，保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後，自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效，直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時，保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止。上述保險費的自動墊繳，要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳。

(四)「停效」的保險契約，自停效日起二年內，要保人可以申請復效。停效日起六個月內申請復效，要保人繳付復效保險費後，保險契約自翌日零時起恢復效力；停效日起六個月後申請復效須經保險公司同意，且要保人繳付復效保險費後，保險契約自翌日零時起恢復效力。

(五)傳統型保險要保人未申請復效，於停效期間屆滿時，保險契約之效力即行終止，若累積達有保單價值準備金，而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容，保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金。

投資型保險於契約停止效力後如有保單帳戶價值，保險公司應主動退還停效日後之次一「評價日」計算之保單帳戶價值。 ※請詳各保險單條款。

六、傳統型保險之繳費累積達有保單價值準備金或投資型保險繳費累積達有保單帳戶價值時，方可以申請保險單借款。 說明：(一)傳統型保險繳費累積達有保單價值準備金（可參考保險契約歷年解約金的開始年度）或投資型保險繳費累積達有保單帳戶

價值時，要保人可以在保單價值準備金或保單帳戶價值範圍內，向保險公司申請保險單借款。 (二)不是投保後馬上就可申請借款，也不是可以借得已繳的全額保險費。

※請詳各保險單條款。

七、投保時，要保書應親自填寫及簽名，如本人不能書寫，得授權由家屬為之，但應註明其經過；業務員及保險公司會主動提供保險單條款，並於要保人交付保險費後，出具正式收據。為知道你投保的內容，及維護你的權益，如業務員及保險公司未主動提供時，請務必要求其提供。

八、契約撤銷權： 要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面檢同保險單向保險公司撤銷保險契約。 前述撤銷之效力自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效，保險契約自始無效，保險公司並應無息退還要保人所繳保險費；契約

撤銷生效後所發生的保險事故，保險公司不負保險責任。但契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，保險公司仍應負保險責任。

九、被保險人為未滿十五足歲之未成年人，或精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者，其身故保險金給付之限制。 說明：(一)訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力；被

保險人滿十五足歲前死亡者，本公司應退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值。 (二)訂立本契約時，以精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人，其喪葬費用

保險金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。

(三)前開內容在保單條款都有詳細規定，可以參閱。

十、本保險商品受保險安定基金之保障。 說明：保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本(外)國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約，但不包括下列契約：

(一)未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約。 (二)國內壽險業之國外(總)分支機構在國外銷售之保險契約。 (三)保險商品之專設帳簿部分。 (四)依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約。

十一、因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道： 說明：要保人、被保險人或受益人因保險契約發生爭議時，可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴，保險業應於收受申訴

之日起三十日內為適當之處理，並將處理結果回覆申訴人；申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期間不為處理者，申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內，向爭議處理機構申請評議。

全球人壽 201503 版

要保書填寫說明

一、「業務員登錄證」？ 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之「保險業務員管理規則」核發，為具有招攬保險之資格證件，業務員招攬保險

時，應出示登錄證，並詳細告知授權範圍。

二、什麼是要保書？ 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件。主要內容包括：要保人與被保險人之姓名、出生年月日、職業、地址、

電話、身分證字號；受益人姓名；要保事項；要保人、被保險人告知及聲明事項，要保人與被保險人簽名等。

三、誰來填寫要保書？ 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽名，未經契約當事人同意或授權，保險經紀人、代理人及業務員均不得代

填寫或簽名。若要保人或被保險人為未成年人，需經其法定代理人的同意，並於要保書上簽名。

四、什麼是「要保人」？ 要保人是指對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，並負有交付保險費義務之人，其權利及義務為：

(一)權利：1.指定各類保險金之受益人。2.申請契約變更。3.申請保單貸款。4.終止契約。 (二)義務：1.繳納保險費。2.被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知。3.告知義務。

五、什麼是「被保險人」？ 所謂被保險人，指保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人。 另依保險法第一百零七條規定，以十五足歲以下之未成年人為被保險人，其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力； 被保險人滿十五足歲前死亡者，本公司應退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值。以精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨

識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人之喪葬費用保險金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數。

六、「要保人」與「被保險人」之間必須有什麼關係？ 要保人對於被保險人須有保險利益，才可以訂立保險契約，而依保險法第十六條之規定，要保人對於下列各人之生命或身體，有保險

利益。 (一)本人或其家屬。(二)生活費或教育費所仰給之人。(三)債務人。(四)為本人管理財產或利益之人。

七、什麼是「受益人」？ (一)所謂「受益人」係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人。(二)受益人通常除有請求保險金之權利外，並可基於利害關係人之身分代繳保險費。(三)受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司。

八、受益人怎麼指定？ 受益人由要保人指定，人數無限制，中途得以變更，次數亦無限制。

九、要保書上要填寫什麼「地址」？有何重要性？ 要保人住所係指要保人永久地址，係保險公司基於契約內容發送各項通知之送達地址。要保人的住所有變更時，應即通知保險公司。 要保人不做前項通知時，保險公司按所知最後地址發送的通知視為已送達要保人。

十、要保書上的「年齡」如何計算？ 被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲，要保人在申請投保時，應將被保險人的真實出生年月日，在要保書填明。

十一、什麼是「主契約」及「主約」？ 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品，該商品通稱為主契約或主約。

十二、什麼是「附加契約」或「附約」？ 附加契約係指附加在主契約，用以保障特定事故的保險商品，一般稱「附約」。「附約」是不單獨販賣的。

十三、保險費繳付的方式有幾種？ 保險費之交付方式，分一次交付及分期交付二種。採用一次交付方式繳交總保費者為「躉繳」；而採分期交付方式者分年繳、半年繳、季繳、月繳，保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇，事後仍可申請變更。

十四、什麼是「保單紅利」（分紅保單適用）？ 領取的方式有那些？ (一)保單紅利：保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時，將盈餘依保險種類、保險經過期間、

保險金額等計算返還保戶，謂之「保單紅利」。 (二)保單紅利領取方式：原則上有下列四種，可自行選取。 1.現金給付：以現金支付保單紅利。 2.抵繳保費：以保單紅利扣抵保險費。 3.儲存生息：將保單紅利積存至契約終止為止，或保戶有請求時支付。依財政部核定之紅利分配利率（加權平均）以複利計息。 4.增加保險金額：將保單紅利移做增購保險契約，以增加保險金額。

十五、什麼是「保險費自動墊繳」？ 依保單條款規定，要保人若未依規定繳納保險費時，保險公司在取得要保人同意後，得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費

的制度，即為保險費自動墊繳制度。

十六、什麼是「告知事項」？ 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項，應據實說明，如有隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。

十七、要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間(「過去兩年」、「最近兩個月」、「過去五年」等期間)如何認定？ 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月、兩年、五年稱之。

十八、什麼是「健康檢查有異常情形」？ (一)健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者。(二)醫師要求或建議作進一步追踪、檢查或治療。

十九、什麼是「治療、診療或用藥」？ (一)治療：針對疾病、傷害等異常現象直接加以手術、用藥或物理治療、心理治療等。 (二)診療：對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療。(三)用藥：服用、施打或外敷藥品。

二十、「住院治療七日以上」怎麼認定？ (一)自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止。(二)前述計算方式，中間如遇有轉院等中斷住院之情形時，需連續計算在內。

二十一、對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時，該怎麼辦？ (一)詢問診斷醫師。(二)請洽本公司免費服務電話詢問。免費服務專線：0800-000-662

二十二、要保書還有什麼附件？ 除了要保書本身之外，尚有投保人須知、要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件，提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考。

二十三、什麼時候需要法定代理人簽名？ 未滿二十足歲者訂立保險契約時，須經其法定代理人簽名同意。但已婚者，不在此限。

附註：本填寫說明僅供填寫參考，有關之權利義務，仍請詳閱契約條款之約定。

全球人壽 201503 版

201508 版

保險業務員核保報告書

填寫日期：民國 年 月 日 一、 招攬經過：

1.保險業務員與要／被保險人的關係：

□親戚或姻親，關係 □朋友，認識 年 □保戶／朋友介紹 □陌生拜訪 □其他：

2.要／被保險人投保目的及保障需求（可複選）：

□保障 □退休規劃 □子女教育經費 □資產配置 □房屋貸款

3.要／被保險人是否有以下情形，請說明（可複選）：

是否主動要求投保？ □否 □是 若是，請說明投保動機： 是否有異常發現： □否 □是，請說明：

要/被保險人是否不同住所？□否 □是

二、 財務狀況：（工作年收入：薪資＋紅利獎金；其他收入：利息、房租、投資等；家庭年收入：家庭成員之工作年收入＋其他收入）

1. 家中主要經濟來源者：□要保人 □被保險人 □配偶 □法定代理人 □其他：

2. 被保險人工作年收入 萬元，其他收入 萬元，家庭年收入 萬元。

3. 要／被保險人不同人時，要保人職業 ，工作年收入 萬元，其他收入 萬元。

4. 被保險人為學生或未滿十五足歲時，請說明其父母或法定代理人之收入：

□父／母親工作年收入 / 萬元，其他收入 / 萬元。

□法定代理人工作年收入 萬元，其他收入 萬元。

5. 若要／被保險人之保險費負擔、保障需求有顯不相當之情形，請說明原因及保險費來源：

6.要／被保險人是否有負債，若有，請說明負債總額，要保人 萬元，被保險人 萬元。

三、 要保人是否投保其他商業保險：□是 □否；被保險人是否投保其他商業保險：□是 □否

四、 身故受益人是否指定為配偶、直系親屬，或指定為法定繼承人，且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。 若否，請說明原因：

五、 被保險人（含附約被保險人）健康狀況：

1.被保險人外觀上有無缺陷或健康異常等情形？ □無 □有，請詳述

2.被保險人若為成年男性，是否已服兵役？ □是 □否，原因

◎業務員聲明事項 是 否

1.您是否已瞭解要／被保險人投保目的及需求，並確實分析評估本保單保額、保險費支出與要／被保險人收

入、財務狀況及職業具有相當性，且要／被保險人符合投保條件，無僅以理財、節稅作為招攬之主要訴求？ □ □

2.您是否已向要保人說明本次購買保險商品內容、繳費年期、領取各種給付項目與解約金內容？ □ □

3.您是否已確實審核要保資料，並秉持招攬良質保單，做好第一線核保員之信念，對於本報告書填載之

內容均詳實？

□ □

單位代號 保險業務員/經紀人/代理人簽名 業務員登錄證號/執業證號 分配比例 手機 單位主管/

經代簽署人簽章

%

%

配合金管會規定，為維護客戶購買保險適合度及權益，保險業者應抽樣執行客戶財務核保、電訪、體檢及生調等核保程序，建議招攬時向客戶預告及致意！符合應執行財務核保之保件，建議招攬時一併請客戶填寫財務狀況告知書，以節省您補全流程。

如須抽樣電訪，本公司預計於上班時間 8：45～18：30進行訪問，或您可勾選方便電訪要保人/被保險人之時段：

要 保 人 ：□8:45～11:30 □11:30～15:30 □15:30～18:30 聯絡電話：

被保險人：□8:45～11:30 □11:30～15:30 □15:30～18:30 聯絡電話：

若要／被保險人同一人且未成年者，請提供法定代理人聯絡電話：

O B J T R P T - A G T

傳統型保險要保書 201508 版

保費試算表 （單位：元）

險種名稱(代號) 保費

契約一 契約二 契約三

主約

附約

險種名稱(代號) 保費

配偶 子女一 子女二

眷屬附約

本要保書適用主約險種一覽表 ※如有險種異動，請依最新公告規定辦理。

項次 險種代號 主約險種名稱 項次 險種代號 主約險種名稱

1 QWL/QWX 全球人壽終身壽險 10 QIP 全球人壽享利 525 利率變動型還本終身保險

2 QTL 全球人壽定期壽險 11 QIE 全球人壽真增利利率變動型增額終身壽險

3 QIS/QIX/QIG 全球人壽安心 360 利率變動型增額終身壽險 12 LDA 全球人壽安養久久終身保險 (A 型)

4 MDD 全球人壽多重重大傷病保險 13 LDB 全球人壽安養久久終身保險 (B 型)

5 NPH 全球人壽安心保終身醫療健康保險 14 LDC 全球人壽安養久久終身健康保險 (C 型)

6 DSC 全球人壽安心殘廢生活扶助還本保險 15 PHA 全球人壽活力一生終身醫療健康保險

7 MDQ/MDP 全球人壽新安家幸福遞減型定期壽險 16 QNP 全球人壽超優利還本終身保險

8 MLP/MLQ 全球人壽新安家幸福定期壽險 17 PCH 全球人壽臻愛一生防癌終身健康保險

9 QCP 全球人壽優利 520 還本終身保險

財務狀況告知書

送金單/保單號碼：__________________ 要保人：__________________ 被保險人：__________________

一、要／被保險人之工作及財務狀況：

(要／被保險人為同一人且未成年時，要保人欄位請填寫其父母或法定代理人之財務狀況)

項目／身份 被保險人 要保人(同被保險人時免填)

1.公司名稱／營業項目 ／ ／

2.職位及工作性質／年資 ／ 年 ／ 年

3.工作年收入

(薪資＋紅利獎金)

約 萬元

約 萬元

4.其他收入(利息、房租等) 約 萬元 約 萬元

5.家庭年收入(家庭成員之工

作年收入+其他收入)

約 萬元

約 萬元

6.往來銀行名稱及存款總額 ／約 萬元 ／約 萬元

7.動產

(如定存、股票等價值概估) 約 萬元 約 萬元

8.不動產之市價及座落地點 總市價約_______________________萬元

地點／坪數：

總市價約_______________________萬元

地點／坪數：

9.借貸種類及負債總額 ／約 萬元 ／約 萬元

二、合夥事業股東互保或以公司行號為要保人者，請填寫以下問項：

項目／身份 被保險人 要保人(同被保險人時免填)

1.是否為股東？持有股份？ □否 □是，持股比例____________% □否 □是，持股比例___________%

2.公司營業額及稅前利潤 去年 前年 去年 前年

(1)過去 2年營業收入 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元

(2)過去 2年稅前利潤 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元

(3)總資產 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元

(4)負債總額 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元 約___________萬元

三、倘您有其他與本件投保有關之資料供本公司參考，請一併附於本告知書上，謝謝。

◎ 本人已瞭解本件投保相關內容且本件保險確實依照本人財務狀況規劃。

◎ 全球人壽依「個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，不得透露予不相關之第三者。

要保人簽名：_______________ 被保險人簽名：________________ 法定代理人簽名：________________

招攬單位／業務員：________________________

填寫日期：民國________年________月________日 經代簽署人章：_____________________________

201305版