Pgina 1 de 3 DGAC-MIL-CED-6

DIRECCIN GENERAL DE AERONUTICA CIVIL

DIRECCIN DE SEGURIDAD AREA

DIRECCIN DE CERTIFICACIN DE LICENCIAS

DGAC

CEDULA 6 CEDULA DE ALUMNO

PARA ALTA DE CURSOS EN LOS CENTROS DE CAPACITACIN

UTILIZAR MQUINA DE ESCRIBIR O LETRA DE MOLDE

PARA SU ELABORACION:

(01) AEROPUERTO: _____________________________ FECHA: _____________ No. ENTRADA:

REVAL. /RECUP. RECUPERACIN

(02) FORMACIN CAPACITACIN CONVALIDACIN DE LICENCIA CAPACIDAD

(02 BIS) ANTECEDENTES:

CLAVE CENTRO: NOMBRE DEL CENTRO: CLAVE CURSO: NOMBRE DE CURSO:

CLVE GRUPO: NOMBRE DEL GRUPO:

No. PERMISO DEL FECHA FECHA ALUMNO: INICIO: TERMINACIN:

(03) DATOS PERSONALES:

NOMBRE A.PATERNO A. MATERNO NOMBRE (S)

RFC._______________________________________ CURP:

(Con Homoclave ) ( Si lo posee )

DOMICILIO PERSONAL:

CALLE: No. EXTERIOR: No. INT COLONIA: COD. POSTAL: DELEG/MUNICIPIO: TELEFONO: CIUDAD: ENTIDAD FED: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: No. CARTILLA SERVICIO MILITAR NACIONAL: FECHA LIBERAC: OBSERVACIONES CARTILLA: (Solo para trmite inicial)

ESTADO CIVIL

SOLO PARA SER LLENADO POR LA DGAC.

DIRECCIN DE LICENCIAS

Pgina 2 de 3 DGAC-MIL-CED-6

DIRECCIN GENERAL DE AERONUTICA CIVIL

DIRECCIN DE SEGURIDAD AREA

DIRECCIN DE CERTIFICACIN DE LICENCIAS

(04) DATOS EMPRESA, INSTITUCIN, O CENTRO DE FORMACIN, CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO:

CLAVE NOMBRE:

(05) DATOS LICENCIAS:

CLASE DE LICENCIA: NUMERO: No. PERMISO: FECHA EXPEDICIN ACTUAL: FECHA VENCIMIENTO: RESULTADO EXAMEN TEORICO: RESULTADO EXA. PRACTICO.:

(06) DATOS ESTUDIOS ESCOLARES: (solo para trmite inicial) AOS

NOMBRE INSTITUCIN EDUCATIVA DE A CERT.

PRIMARIA

SECUNDARIA

PREPARATORIA

ESTUDIOS SUPERIORES

(07) DATOS DE LA PERSONA A NOTIFICAR EN CASO DE ACCIDENTE.

NOMBRE A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE (S)

DOMICILIO:

CALLE: No. EXTERIOR: No. INT

COLONIA: COD. POSTAL: DELEG/MUNICIPIO TELFONO:

CIUDAD: ENTIDAD FED:

Pgina 3 de 3 DGAC-MIL-CED-6

DIRECCIN GENERAL DE AERONUTICA CIVIL

DIRECCIN DE SEGURIDAD AREA

DIRECCIN DE CERTIFICACIN DE LICENCIAS

NOMBRE Y FIRMA

DE LA AUTORIDAD AERONUTICA

QUE AUTORIZ EL TRMITE

NOMBRE Y FIRMA SELLO DE LA AUTORIDAD QUE

VALIDA LA INFORMACIN AUTORIDAD AERONUTICA

(08)

NOMBRE:

FIRMA

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DECLARO QUE LOS DATOS Y DOCUMENTOS PROPORCIONADOS PARA LA OBTENCIN DE ESTA LICENCIA O PERMISO SON FIDEDIGNOS, APERCIBIDO DE LAS SANCIONES A LAS QUE ME HAGO ACREEDOR, EN CASO DE DECLARAR FALSAMENTE ANTE AUTORIDAD DIFERENTE A LA JUDICIAL, ESTABLECIDAS EN LA LEY PENAL Y EN LAS DEMS LEYES Y REGLAMENTOS APLICABLES.