失智症安寧療護

民眾醫院 院長 張淑鳳 部定副教授

神經科專科醫師 安寧緩和醫療專科醫師

2019/06/17 11:20-12:10

課程內容

一、失智症末期症狀之處置與照護

二、失智症安寧療護和照護之需求與評估

三、預立醫療自主計畫

四、認識安寧緩和條例

晚期失智症(Advance stage)

包括那些人 Late and terminal stage? 晚期、末期

日常生活事務完全倚賴照顧者

簡易智能狀態量表 (MMSE) 1-9分

大部分為 0分

整體退化評估表 (GDS): 7

功能評估分期 (FAST) 7a-7e

臨床失智量表 CDR=3,4,5

失智症末期

CDR=3 重度失智

記憶: 嚴重記憶喪失, 只有片段記憶

定向:只有對人的定向感正常

判斷力: 無法做判斷及解決問題

社區事務: 無法獨立勝任家庭外的事務〃且外表看來即有病態

家庭功能: 無法勝任家事

自我照顧: 個人衛生失禁, 需要專人協助

失智症末期

CDR=4 (深度)

*說話無法理解或不相關，無法理解或遵照簡單指示々

偶爾認得配偶或照顧者

*用手而較少使用食器進食，需人幫忙

*大小便失禁

*大部分時間無法行動，在扶助下可走幾步，甚少外出〃常有無目的的動作

CDR=5 (末期)

*說話無法理解或沒有反應々無法辨認家人

*需人餵食，可能會有吞嚥困難而需使用鼻管餵食*大小便失禁 *臥床、無法坐立、站立、肢體攣縮

失智症病人日常生活功能分期(Functional Assessment Staging, FAST)

分期 簡易描述 相當正常心智年齡

FAST1 日常生活功能正常 >12歲

FAST2 主觀性健忘 >12歲

FAST3 工作能力降低 12歲

FAST4 操作儀器工具或複雜日常生活能力有困難 8-12歲

FAST5 日常生活能力需他人提醒 5-7歲

FAST6 日常生活能力需他人幫忙、大小便失禁 2-5歲

FAST7 無法有意義講話超過6個字彙或自行行走 < 1.5歲

功能評估分期 (FAST) (Functional Assessment Staging)

第7級

未經協助下無法行走

未經協助下無法穿衣

無法自己洗澡

大小便失禁

無法講話 或與他人進行有意義的溝通

『整體退化量表』(Global Deterioration Scale, GDS)

GDS階段一：正常階段(No cognitive decline)GDS階段二：年齡相關記憶缺損(Age Associated Memory Impairment) GDS階段三：早期智能 下降(Mild Cognitive Impairment)GDS階段四：中度智能 下降 (輕度失智症)GDS階段五：中重度智能 下降 (中度失智症)GDS階段六：重度智能 下降 (中重度失智症)GDS階段七：極重度智能 下降 (重度失智症)

All verbal abilities are lost over the course of this stage. Frequently there is no

speech at all -only unintelligible utterances and rare emergence of seemingly

forgotten words and phrases. Incontinent of urine, requires assistance toileting

and feeding. Basic psychomotor skills, e.g., ability to walk, are lost with the

progression of this stage. The brain appears to no longer be able to tell the body what to do. Generalized rigidity and developmental neurologic reflexes

are frequently present.

末期失智病人常見的症狀

感染與發燒

呼吸困難

進食困難

不活動、跌倒、壓瘡

疼痛

瞻妄

癲癇

末期失智病人常見症狀與處理

(1) 感染與發燒: 感染是末期失智常見之死亡原因，其中呼吸道感染占50%，泌尿道感染佔30%，皮膚感染也不少。抗生素治療可增加肺炎病患之存活率，但不會延長泌尿道感染之存活率。使用抗生素的前提是要確定有細菌感染，還要考慮抗生素引起的腹瀉、靜脈注射的不舒服與約束，如果經過溝通及討論，不使用抗生素，亦可以僅僅使用症狀治療方式，如給予氧氣及退燒藥物。

(2) 呼吸困難: 可能原因是感染(肺炎或代謝性酸中毒)、呼吸衰竭或心臟衰竭。處理上可分為疾病治療及症狀緩解。緩解症狀不管在有或無疾病治療(可能已經無法治療)的情況下都是必要的，主要的藥物是嗎啡、Benzodiazepanes 及氧氣。因使用鼻導管或氧氣罩都可能不舒服，如病人拒絕氧氣，也不要勉強。

末期失智病人常見的症狀與處理

(3) 進食困難: 常見原因有口腔部吞嚥困難、咽部吞嚥困難、無法進行進食動作(因腦皮質認知功能缺損所致)、不願意進食 (可能是腦損傷引起之厭食、憂鬱、或其他心理因素)、共病及虛弱。

一般性處理原則是: 改變食物的質地及口味、隨時給予零食、少量多餐、使用營養補充品。就目前研究的結果顯示，末期失智病患提供管餵營養並無法帶來預期的好處，而且會影響其舒適度 (很多病人因此被約束以避免鼻胃管被拔出)。

末期失智病人常見的症狀與處理

(4) 不活動: 末期病人常不願走路或站立，長期臥床雖可減輕照護負擔，但感染的機會會增加，如肺炎、泌尿道感染、蜂窩組織炎或壓瘡。被動伸展肢體可以避免肢體攣縮。進食時，頭部要抬高，以避免吞嚥困難造成吸入性嗆咳及肺炎。

(5) 跌倒: 末期病人常無法走路，但可以從床上坐起而滾落，或從椅子上站起而跌倒，有時還是需要一些物理性約束。

(6)壓瘡: 翻身及避免潮濕環境、營養狀態、

氣墊床、脂肪墊、清瘡手術；

末期失智病人常見的症狀

(7)疼痛: 若病患無法表達疼痛，可用簡單的工具來評估，如PAINAD量表，項目包括呼吸狀態、負面的聲音、臉部表情、身體語言及可安撫性5項。每項最低0分，最高2分，可以得到0-10的分數。7-10表重度疼痛，需要快速的處理。

(8)譫妄: 引起譫妄的原因很多，包括: 進食減少所造成的脫水及營養不足；內科疾病如感染、藥物使用如安眠藥；睡眠剝奪等。非藥物治療包括請專人照顧、音樂及按摩、提供安靜與低照明的睡眠環境(如果病人習慣吵鬧及開燈睡則依病患習慣)。藥物治療應使用在病人有自傷或傷害他人行為時，或其焦躁不安會影響當前之重要治療時。

末期失智病人常見的症狀與處理

(9)癲癇或肌躍症: 如果只是短暫的發作不一定要接受藥物治療，但如果重複發生造成病患不適，可以用藥物控制。

課程內容

一、失智症末期症狀之處置與照護

二、失智症安寧療護和照護之需求與評估

三、預立醫療自主計畫

四、認識安寧緩和條例

病人善終與自主權－立修法脈絡

尊重生命與醫療照護

〄安寧緩和醫療條例 2000/6/7 立法

〄病人自主權利法 108年1月6日正式施行

102.05.15行政院衛生署公告，五種表單。(只是建議)

『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 』

『不施行心肺復甦術同意書 』

『不施行維生醫療同意書 』

『醫療委任代理人委任書 』

『撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書 』

住院安寧療護收案條件--一.老年期及初老期器質性精神病態

1.必要條件〆CDR臨床失智評分量表為─末期（CDR＝5）者〆病人沒有反應或毫無理解力。認不出人。需旁人餵食，可能需用鼻胃管。吞食困難。大小便完全失禁。長期躺在床上，不能坐也不能站，全身關節攣縮。2.居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。3.病情急劇轉變造成病人極大不適時，如:

(1)電解值不平衡 (2)急性疼痛

(3)嚴重呼吸困難 (4)惡性腸阻塞

(5)嚴重嘔吐 (6)發燒，疑似感染

(7)癲癇發作 (8)急性瞻妄

(9)瀕死狀態

(註: 居家安寧及安寧共照收案條件相同)

病人自主權利法

第1條（立法目的）為尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧，特制定本法。

第2條（主管機關）本法所稱主管機關：在中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）

為縣（市）政府。

第3條（名詞定義）

本法名詞定義如下：

一、維持生命治療：指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾

病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必

要醫療措施。

二、人工營養及流體餵養：指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分。

三、預立醫療決定：指事先立下之書面意思表示，指明處於特定臨床條件時，

希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終

等相關意願之決定。

病人自主權利法第14條（醫療機構或醫師得依病人預立醫療決定終止、撤除或不施行

急救）

病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部：

一、末期病人。

二、處於不可逆轉之昏迷狀況。三、永久植物人狀態。四、極重度失智。五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾

病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。

感謝孫效智教授提供 *Icons are designed by Freepik from www.flaticon.com*

臨床條件

末期病人

不可逆轉昏迷

永久植物人

極重度失智

病人自主權利法SOP

具完全行為能力者

簽署預立醫療決定(AD)

預立醫療照護諮商(ACP)

具心智/意識能力者

特定臨床條件

接受/拒絕何種治療

核章

見證人/公證

註記其他公告重症

是否希望使用維生醫療設備?

臨終是否要急救?

人工營養及水分?

預立醫療委任代理人

希望走完人生的場所

心願與牽掛

確定選擇安寧緩和醫療，及預立醫療指示(advanced directive)

器官捐贈的意願

身後事的安排

預立照顧諮商(ACP)討論重點

可拒絕項目(適用對象不同)

安寧緩和醫療 (末期病人)

維生醫療

急救 (CPR)—

氣管內插管

體外心臟按摩

升壓劑

洗腎 (透析)

葉克膜

心臟節律器

病人自主權利法(五項臨床條件)

維持生命治療

除左側項目外，加上

維持生命治療

如: 抗生素、輸血

人工營養及流體餵養

如: 鼻胃管、胃造廔等管餵飲食；大量靜脈點滴

臨床條件

末期病人

不可逆轉昏迷

永久植物人

極重度失智

其他公告重症

2位專科醫師確診

2次緩和醫療照會

1928年生1983 年 小女兒(就是我本人啦)北醫醫學系畢 (56歲)60歲退休 幫小女兒帶3個小孩2002 捐款民眾醫院成立安寧病房(當時即跟爸爸媽媽談安寧療護及DNR)媽媽表達不要用鼻胃管，因為她的哥哥是巴金森氏末期)2014/01 小女兒的小女兒大學畢業2014/11/7 腦室內出血，智力退化2014/11/25 MMSE: 142014/12 /3 肺炎，帶狀泡疹，2014/12/15 轉 PAC，可自行走路2015/05 智力再次退化且有精神行為異常

診斷為水腦症 MMSE: 13住護理之家

2015/09 MMSE: 10

2016/02 MMSE: 092016/06/27 追蹤電腦斷層檢查

與病人討論，決定開刀 (失智者也能表達意願)2016/07/05 至台大醫院接受腦室引流手術

智力進步約半年又退化

2014/1 最小的外孫女大學畢業

2014/11/07 發生嘔吐、頭痛、不會使用鑰匙開門，

2016/06/27

2016/07/05 腦室引流2016/9/01 左臀部蜂窩組織炎2016/10/28 肺炎2016/11/30 肺炎2017/01/02 泌尿道感染2017/05/05 泌尿道感染2017/06/07 泌尿道感染

肺炎2017/6/23 MMSE: 09

CDR : 32017/07/27 泌尿道感染

肺炎2017/08/25 肺炎2017/09/11 肺炎 (安寧)低血鉀(2.1)低白蛋白 (1.7)

2017/10/26 肺炎併低血氧(安寧) 低血鉀，低白蛋白2017/10/28 往生