Examen estructurado- Hemorragia digestiva baja

Causas de hemorragia digestiva baja

Enfermedad diverticular del colon

La hemorragia diverticular se debera a la ruptura de los vasos sanguneos sobre todo a nivel del ostiun de los divertculos sumado a procesos degenerativos. La mayor parte de las hemorragias por divertculo son del colon izquierdo principalmente en sima. Sin embargo los divertculos de colon derecho, principalmente del ciego, que son menos frecuentes tienen ms propensin a sangrar (70%). La diverticulosis con colon hipotnico son causa de hemorragia grave ms frecuentemente que las formas hipertnicas.El diagnstico se efecta por colonoscopa que puede evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la existencia de un coagulo adherido. Otras veces se observan divertculos y la presencia de sangre. La existencia de divertculos es bastante frecuente y la causa puede ser otra: colitis, plipo, angiomas, etc.Si se puede identificar el divertculo sangrante la inyeccin de adrenalina permite controlar la hemorragia, tambin se puede recurrir a la electrocauterizacion y muy recientemente se a podido controlar estas hemorragias con clips endoscpicos La mayor parte de las hemorragias de origen diverticular ceden espontneamente. El tratamiento quirrgico est indicado en las hemorragias graves y persistentes y consiste en la reseccin del colon de la zona afectada, que podr ser una sigmoidectoma, colectoma izquierda, colectoma derecha o colectoma total, conservando el recto en las formas de diverticulosis generalizadas a todo el colon.

Alteraciones vasculares Entre estas tenemos: la ectasia vascular del colon, las angiodisplasias, isquemia intestinal y las telangiectasias hereditarias.

Ectasia vascular del colon. Es una alteracin adquirida, afecta sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa ms frecuente de hemorragia, originado en malformacin vascular. Boley considera que las venas de la submucosa sufren una obstruccin parcial repetida por la capa muscular que llevan a su dilatacin, hacindose insuficientes y producindose aperturas de los shunts arteriovenosos. Siguiendo estos conceptos se considera esta alteracin como un proceso vascular degenerativo y no como una angiodisplasia.El sangrado que producen puede ser agudo o crnico.Las hemorragias agudas pueden ser importantes y poner en peligro la vida. La hemorragia puede detenerse espontneamente, siendo frecuente la reincidencia. En un geronte con hemorragias reiteradas debe pensarse en ectasias del colon.El diagnstico puede efectuarse por colonoscopa, las lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho. Se presentan como zonas de color rojo, vasos tortuosos y erosiones. La arteriografa selectiva (mesentrica superior e inferior) es el mejor estudio para diagnosticar esta patologa. Los tres signos angiogrficos destacables son: 1ro. El ms frecuente la vena intramural dilatada y tortuosa que se vaca lentamente (90%), 2do. un penacho de venas (70 a 80%) en lesiones mas avanzadas y que corresponde la extensin del proceso degenerativo a venas submucosas y 3ro. vena de llenado rpido, signo tardo y que se observa en el 60 a 70% de los casos. La extravasacin de sangre es tambin til como sitio del sangrado.El tratamiento de las hemorragias graves de colon por ectasias vasculares va desde el tratamiento local por va endoscpica a la reseccin quirrgica. En el tratamiento endoscpico se han utilizado la electrocoagulacin monopolar y bipolar, la sonda de calor (heater probe), la fotocoagulacin o con argn plasma. Todos los mtodos tienen un ndice de complicacin en manos entrenadas que no supera el 7% y el resangrado es elevado (20 a 40%) a los 2 aos.

Los otros tratamientos mdicos de las ectasias vasculares son: el hormonal con estrgenos y progesterona a largo plazo, pero que no ha demostrado ser efectivo y la utilizacin de octreotide para reducir la recurrencia pero que necesitara estudios aleatorios con mayor nmero de pacientes. Estos ltimos tratamientos no son tiles en la urgencia y slo el octeotride podra tener alguna utilidad en la recurrencia del sangrado, despus de una teraputica endoscpica o cuando se trata de lesiones mltiples o de acceso difcil al tratamiento endoscpico.El tratamiento quirrgico involucra por lo general la reseccin del colon derecho. Es conveniente examinar la pieza una vez resecada y si hay lesiones en colon transverso prxima a la zona de seccin, extender la reseccin hacia la izquierda, para mayor seguridad.

Patologa inflamatoria (Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn)La inflamacin del colon puede deberse a numerosos procesos patolgicos como las enfermedades intestinales inflamatorias (enfermedad de Crohn), las colitis infecciosas. Las hemorragias son mucho ms frecuentes en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crhon. La colitis ulcerosa es una alteracin de la mucosa que comienza en los segmentos distales del recto y avanza proximalmente, llegando en ocasiones afectar todo el colon, los pacientes pueden llegar a tener hasta 20 deposiciones sanguinolentas diarias, estos episodios se acompaan de calambres abdominales, tenesmo, y en ocasiones dolor abdominal. El tratamiento se basa fundamentalmente en medidas medicas como la administracin de esteroides y frmacos inmunomoduladores

Por el contrario en la enfermedad de Crohn suele producir una diarrea que da positivo a la prueba de guayaco, y deposiciones que contienen moco pero no sangre roja. La enfermedad de Crohn a todo el tubo digestivo, se caracteriza por lesiones de distribucin irregular, un aumento del grosor transmural de la pared intestinal y produccin de granulomas.

La colitis infecciosa puede causar diarrea sanguinolenta, merecen especial atencin las colitis producida por C. difficile y CMV. La colitis por C. difficile suele causar una diarrea explosiva, mal oliente, el tratamiento consiste en la administracin PO o IV de metronidazol mas vancomicina PO.

La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una complicacin poco frecuente. Si el tratamiento mdico fracasa se recurre a la colectoma. En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es poco frecuente y varia de 1 al 13%. Las hemorragias graves, ms frecuentemente, provienen del ileon terminal pero tambin de una forma extendida en colon. Los criterios para su tratamiento son los de las hemorragias digestivas en general, requiriendo la ciruga los pacientes que continan sangrando o resangraron. El tratamiento es la Ileocolectoma o la colectoma y en los raros casos de compromiso rectal la proctectoma

Angiodisplasias. Son dilataciones vasculares de origen congnito, que se dan preferentemente en el intestino delgado. En hemorragias oscuras hay una alta proporcin (30 a 80%) de este origen en intestino delgado en pacientes estudiados con la capsula o por enteroscopa. Isquemia mesentricaPuede ser secundaria a una insuficiencia arterial o venosa aguda o crnica, entre los factores predisponentes destacan las alteraciones cardiovasculares preexistentes (fibrilacin auricular, ICC e IAM), los estados de hipercoagulabilidad y la vasculitis.Suele producirse en las zonas divisorias de la flexura esplnica y el colon rectosigmoide aunque puede afectar al lado derecho hasta en un 40% de los casos, los pacientes refieren dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.El tratamiento se basa en medidas de apoyo, antibiticos intravenosos, apoyo cardiovascular y correccin del flujo reducido, en el 85% de los casos, la isquemia cura sin necesidad de tratamiento y remite sin mayores incidentes aunque algunos pacientes desarrollan una estenosis clica, en el 15% restante de los pacientes est indicada la ciruga por la progresiva isquemia y gangrena , durante la ciruga est indicado la reseccin del intestino isqumico y la creacin de una ostoma terminal.

Lesiones inflamatorias del intestino

Divertculo de MeckelEl divertculo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentrico (o vitelino), que se encuentra en el borde antimesentrico de los 150 cm. terminales del leon y que tiene frecuentemente mucosa gstrica heterotpica. Las hemorragias de este origen son ms frecuentes en nios y en jvenes. Al diagnstico se llega por exclusin de causas de hemorragia alta y baja originada en colon y que lleva a estudiar el intestino delgado. En hemorragias no graves, el trnsito baritado puede poner de manifiesto el divertculo, y en hemorragias importantes el TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de sangre y del divertculo con mucosa gstrica. El tratamiento es la reseccin quirrgica. Sndrome hemoltico urmico (SHU)Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente por anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es precedido habitualmente por un sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. Despus de algunos das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica. El sangramiento masivo es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas ms frecuentes del SHU son infecciones por bacterias patgenas, particularmente la Escherichia coli, aunque tambin puede ser producido por Shigella y otros agentes. En el tratamiento, el elemento ms importante a considerar es el manejo de la insuficiencia renal.

Invaginacin intestinalConstituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un ao. El sangrado va acompaado de un cuadro de obstruccin intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente, acompaado de vmitos. Las deposiciones con sangre son frecuentes y estn acompaadas por mucosidades. Se encuentra en nios y jvenes en donde la hemorragia por divertculo de Meckel tambin es frecuente, pero en este caso no hay obstruccin y por lo tanto no hay dolor.

Con fines de diagnstico y tratamiento, la enema baritada permite visualizar la detencin del medio de contraste en el sitio de la invaginacin, que generalmente es la regin ileoclica, y en los casos de corta duracin, reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con aire. Si no se logra la reduccin con este procedimiento, debe practicarse la intervencin quirrgica inmediata.

Causas poco frecuentes de hemorragia digestiva baja

HemangiomasEsta lesin puede encontrarse tanto en colon como intestino delgado. Endoscpicamente se presentan como formaciones polipoides irregulares, con un color azulado por las venas dilatadas. En la superficie externa tambin puede verse las dilataciones venosas. El diagnstico preoperatorio se efecta por endoscopa. En intestino delgado el diagnstico se efecta con la cpsula o con el enteroscopio de doble baln. El tratamiento quirrgico es la reseccin. Los hemangiomas no siempre son individualizados por la inspeccin y o palpacin. El cirujano debe recurrir a la transiluminacin y en caso necesario a la enteroscopa intraoperatoria.

Fstula aorticodigestiva. Esta complicacin se observa ms frecuentemente en pacientes con ciruga reconstructiva aorticoilaca (0,5% de las complicaciones de esta ciruga) y en menor proporcin a la presencia de cuerpos extraos. Aparecen varios aos despus de la ciruga (3 a 5) aunque pueden aparecer en forma temprana. Generalmente un proceso inflamatorio precede a la constitucin de la fstula. La apertura en intestino delgado es la ms frecuente, siendo la tercera porcin duodenal la ms afectada, aunque puede interesar otras partes del tracto digestivo (esfago, colon). El cuadro generalmente se presenta con pequeas hemorragias que al cabo de pocos das es importante y fatal. Entre la primera hemorragia y la ltima pueden pasar horas y a veces meses (promedio 4 das). Se acompaa de dolor en la zona y de una masa pulstil. Se necesita tener una alta sospecha para su diagnstico. No obstante muchos casos son diagnosticados en la ciruga o en la autopsia. En el tratamiento debe tenerse en cuenta que en su inicio hay un cuadro infeccioso, febrcula, leucocitosis, fatiga, prdida de peso. Los grmenes ms frecuente son el Staphilococcus Aureus y la Escherichia coli. Una vez establecida la hemorragia, la ciruga debe tratar de reparar la fstula y la lesin artica. Esta podr consistir en un reemplazo de la prtesis, aneurismorrafia o colocacin de un stent endovascular segn las condiciones locales.

Hemobilia. La hemobilia se sospecha por la anemia, prdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las fosfatasas (cogulos en la va biliar). Las causas ms frecuentes son las alteraciones vasculares aneurismticas y tumores en hgado y en va biliares tumores y raros casos de endometriosis vesicular. En la endoscopa se observa la salida de sangre por la papila. La ecografa y la tomografa computada con contraste endovenoso pueden contribuir al diagnstico lesional. La arteriografa puede ser til en el diagnstico y en el tratamiento logrando la embolizacin de los vasos comprometidos. La ciruga puede contribuir a la hemostasia o a la reseccin de la lesin.

Hemosuccus pancretico. Generalmente se observa en pncreas enfermo por pancreatitis crnica, tumores sobre todo qusticos y formaciones aneurismticas arteriales. La sospecha se plantea con los antecedentes de patologa pancretica, dolor en abdomen superior, anemia, melena (o hematoquexia), rara vez hematemesis. La endoscopa alta puede mostrar sangre en la segunda porcin duodenal y la salida de sangre por la papila. La arteriografa puede ser un procedimiento til para demostrar el origen del sangrado y sobre todo en malformaciones arteriovenosas. La embolizacin arterial es un mtodo til para detener la hemorragia. La mayor parte requieren de la ciruga para tratar la lesin y detener la hemorragia.

Bibliografa

1. Beuchar, Evers, Mattox, Sabiston tratado de ciruga, 19a edicin

2. Noble AJ, Drouin E, Tamblyn R. Design of predictive models for positive outcomes of upper and lower gastrointestinal endoscopies in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 409-13.

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HOSPITAL GASPAR GARCIA LAVIANA

INTERNADO ROTATORIO 2014-2015

Examen estructurado-Ciruga general

Docente: Dr. Mario Obregn

Alumno: Br. Norwin Mairena

Tema: Etiologa y tratamiento de sangrado tubo digestivo bajo

Fecha: Diciembre 2014

Hospital Gaspar Garca Laviana, Servicio de Ciruga general-2014