causa, clasificaciÓn y control de accidentes
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CAUSA, CLASIFICACIÓN
Y CONTROL DE
ACCIDENTES
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la OIT, 109 millones deaccidentes laborales ocurren en elmundo.
De los cuales 210 000 son accidentesmortales.
Cada día mas de 500 hombres ymujeres en el mundo no regresan a sushogares victimas de este tipo deaccidentes mortales.
En el Perú, ya existe unaestadística real de accidentesocupacionales, en Chile , paísque maneja estadísticas realeshace mas de 10 años, alrededorde 600 trabajadores fallecencada año.
INTRODUCCIÓN
4
IMPORTANTE
Todo accidente es importante, cualquiera sea su gravedad,
puesto que es imposible predecir el resultado o efecto
posterior para sus trabajadores, la Producción y la Empresa.
CONSIDERAR
Cada vez que ocurre un
accidente, no olvide
reflexionar sobre las
posibilidades que tiene
de poder sacar
provecho a esta
circunstancia.
¿Que es un accidente?
Un evento no deseado, no planeado,
que causa lesiones, enfermedades,
o daños a la propiedad.
¿Que es un incidente?
Un evento no deseado, no planeado,
que casi causa lesiones, enfermedades,
o daños a la propiedad.
TERMINOS IMPORTANTES
PELIGRO
Fuente, situación (condición delambiente de trabajo) o acto (acciones)de las personas, que tienen la capacidadde causar daño, en términos de lesionespor accidentes o enfermedadesprofesionales.
La primera actividad a realizar en elámbito preventivo es la identificaciónde los peligros en los lugares de trabajo.
Fuente, situación o acto con potencial de producir un daño, en términos delesiones a seres humanos, enfermedad, o combinación de éstos.
Peligro
Fuente
Situación
Acto
SE REFIERE A LA ACTIVIDAD O
CIRCUNSTANCIAS.
ACTO INSEGURO DE (O LOS)
TRABAJADOR(ES) QUE PUEDE
GENERAR UN ACCIDENTE.
PARTE, ACCESORIO O HERRAMIENTA
QUE PUEDE GENERAR UN ACCIDENTE.
¿QUÉ ES UN PELIGRO?
RIESGO
Posibilidad o Probabilidad por la Severidad
de que se produzca un contratiempo o una
desgracia, de que alguien o algo sufra daño.
RIESGO
Probabilidad de que alguien sea lesionado
por el peligro.
PROCESO
HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y RESOLUCIÓN
DE PROBLEMAS
MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS Y FRANK BIRD
Durante los años 50 y 60, Frank
Bird fue pionero en el desarrollo
de un concepto de lesiones que
incluye la identificación, los
costos y el control del accidente y
daños a la propiedad.
Hoy en día, este método aún es
muy usado en el análisis de
accidentes.
FRANK BIRD
En su investigación, Bird plantea la falta de
control como la principal causa de
pérdidas, ya sean humanas, de propiedad,
en los procesos o que afectan al
medioambiente.
También plantea que para que se produzca
un accidente o la pérdida, deben ocurrir
una serie de hechos, por lo que es
necesario analizar estos factores que
radican principalmente en la
responsabilidad que adquiere la
administración a través del supervisor de
los procesos o tareas.
Este modelo se caracteriza
por encontrar el origen de
los accidentes.
MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DEPERDIDAS
IncidenteAccidente
IDENTIFICAR:
LA CAUSA RAÍZ
¿HA OÍDO ESTAS EXPRESIONES?
• Yo se trabajar a mi manera.• Los accidentes, son inevitables• El equipo de protección personal me incomoda• Los accidentes les ocurren a los nuevos. • Yo me se cuidar• Primero es la producción• ¡Son ideas del supervisor• Todavía no me toca.
Causalidad de pérdidas
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROLINCIDENTE/
ACCIDENTEPERDIDAS
FACTORES
PERSONALES
Y
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOSSUB-
ESTANDARES
Y
CONDICIONES
SUB-ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
Causas
CONTACTO
CON ENERGIA
Acontecimiento
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
Efectos
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS Y ACCIDENTES
Frank E. Bird
¿Qué es una pérdida?
Veamos algunos términos
• Carencia de lo que se poseía• Daño que se recibe en una cosa• Cantidad o cosa pérdida
Y para Usted ¿Qué es una pérdida?
Causalidad de pérdidas
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROL
INCIDENTE
ACCIDENTEPERDIDAS
CAUSAS
BASICAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESOS
¿ A QUIÉNES AFECTAN LAS PERDIDAS?
Al TrabajadorAl ContratistaA la Empresa A mi ComunidadA mi PaísA mi bolsillo
• A mi familia• A su futuro
CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROL
INCIDENTE
ACCIDENTEPERDIDAS
CAUSAS
BASICAS
CONTACTOS
• GOLPEADO CONTRA
• GOLPEADO POR
• CAIDA MISMO NIVEL
• CAIDA DISTINTO NIVEL
• ATRAPADO POR
• ATRAPADO ENTRE
• CONTACTO CON
DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE/ACCIDENTE
DETERMINANDO EL CONTACTO
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS Y CONDICIONES
SUB ESTÁNDAR
ACTO SUBESTANDAR
Cualquier desviación en el
desempeño de las personas, en
relación con los estándares
establecidos, para mantener la
continuidad de marcha de las
operaciones y un nivel de
pérdidas mínimas, se lo
considera un acto anormal que
impone riesgo la seguridad delsistema o proceso respectivo.
CONDICIÓN
SUBESTANDAR
Cualquier cambio o variación
introducidas a las características
físicas o al funcionamiento de los
equipos, los materiales y/o el
ambiente de trabajo y que conllevan
anormalidad en función de los
estándares establecidos o
aceptados, constituyen condiciones
de riesgo que pueden ser causadirecta de accidentes operacionales.
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CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROLINCIDENTE PERDIDAS
CAUSAS
BASICAS
ACTOS
SUBESTANDARES
• OPERAR SIN AUTORIZACION
• USAR EQUIPO DEFECTUOSO
• NO USAR EPP
• OPERAR A VELOCIDAD
NO ADECUADA
• NO RESPETAR
SEÑALIZACION
CONDICIONES
SUBESTANDARES
EQUIPOS EN MAL ESTADO
• PROTECCIONES
INADECUADAS
• FALTA DE ORDEN
• RUIDO EXCESIVO
• GASES, POLVOS, SOBRE
LOS LMP
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Elementos de Protección personal en mal estado o
sin certificación.
Equipos, maquinarias o herramientas en mal estado
Piso en mal estado
Iluminación deficiente
CONDICIONES INSEGURAS
No uso de Elementos de Protección Personal
Utilizar maquinaria sin autorización ni entrenamiento
Usar elementos de trabajo en mal estado
Efectuar un trabajo de alto riesgo en forma descuidada
ACCIONES INSEGURAS
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO
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CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROLINCIDENTE PERDIDAS
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALES
• CAPACIDAD FÍSICO / FISIOLÓGICA INADECUADA
• CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA
• STRESS FÍSICO Y FISIOLÓGICO
• STRESS MENTAL O PSICOLÓGICO
• FALTA DE CONOCIMIENTO
• FALTA DE HABILIDAD
• MOTIVACIÓN INAPROPIADA
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CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROLINCIDENTE PERDIDAS
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
DEL TRABAJO
• PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISION
• HORARIOS DE TRABAJO INAPROPIADOS
• MANTENIMIENTOS DEFICIENTES
• ESTANDARES DE TRABAJO DEFICIENTES
• ABUSO LABORAL
FALTA DE CONTROL
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CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROLINCIDENTE PERDIDAS
CAUSAS
BASICAS
PROGRAMAS INADECUADOS
O INEXISTENTES
ESTANDARES O PROCEDIMIENTOS
INADECUADOS O INEXISTENTES
INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES
VEAMOS
UN CASO
PRACTICO
ACCIDENTE LABORAL
ACCIDENTE FATAL
TRABAJADOR: MANUEL QUIJANO LUQUE
UNIDAD MINERA GOLDEN SAC
FECHA: 24 DE OCTUBRE DEL 2015
DATOS DEL ACCIDENTADO
NOMBRE Y APELLIDO: MANUEL QUIJANO LUQUE
EDAD: 36 AÑOS 3 MESES 15 DIAS
OCUPACION: OPERADOR PRIMARIO
GRADO DE INSTRUCCION: TECNICO SUPERIOR
EXPERIENCIA: 5 ANOS 7 MESES 24 DIAS
CONTRATA: JUMBO SAC - UNIDAD MINERA GOLDEN
JORNAL: 89 SOLES DIARIOS
DIAGNOSTICO: FRACTURA BASE CRANEO, POLITRAUMATISMO SEVERO, FRACTURA
EXPUESTA
FECHA: 24 DE OCTUBRE DEL 2015 HORA: 21:15
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
Aproximadamente a las 8:40 pm, llegan a la zona de trabajo el
supervisor y el trabajador Manuel Quijano Luque, este verifica su
equipo (cargador frontal 981) y sale con dirección a la rampa Nv.
4328, zona donde realizaría su trabajo, estaciona su equipo en una
rampa de 10% de inclinación, colocando el cucharon apoyado sobre el
piso con el motor encendido y con freno de parqueo cerca a la
camioneta PQ-4365 del supervisor, que se encontraba estacionada.
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
En base a la posición y el lugar en que se encontró el cuerpo, la
trayectoria de las huellas que dejo el cargador frontal en su
desplazamiento y el resultado de la necropsia, se infiere que el
trabajador desciende de su equipo y camina hacia la rampa,
momentos en que el equipo empieza a rodar, el operador al
percatarse del rodamiento del equipo se presume que decide subir
al mismo por la escalera ubicada al lado izquierdo del equipo para
poder detenerlo, siendo posiblemente golpeado por la escalera, en
ese acto su impulso hace que pierda el equilibrio, caiga de
espalda, se golpee el cráneo y sea atrapado su cuerpo
parcialmente por la cocada de la llanta posterior izquierda en
movimiento, provocando la muerte instantáneamente,
deteniéndose el cargador frontal a 90 metros de su posición
inicial, el cual siguió una trayectoria semicircular.
PERDIDAMUERTE DEL OPERADOR - FRACTURA BASE CRANEO, POLITRAUMATISMO
SEVERO, FRACTURA EXPUESTA
CONTACTO
INCIDENTE: Mientras el operador verificaba su lugar de trabajo el cargador
frontal comienza a rodar y este al percatarse del suceso decide subir al equipo para poder detenerlo, siendo posiblemente
golpeado por la escalera que lo lleva a perder el equilibrio y posteriormente al
atropello.
CAUSAS INMEDIATASACTOS
SUBESTANDARES
• Tratar de subir al equipo en movimiento.
• El operador incumple los procedimientos relacionados al estacionamiento seguro de los equipos.
CONDICIONES
SUBESTANDARES
• Desperfecto del
equipo.
• Estaba en turno
de noche, por lo
tanto tenia poca
iluminación.
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
• Actitud inadecuada por querer ahorrar tiempo.
FACTORES DE TRABAJO
• Realizo doble turno.
• Mal liderazgo por parte del supervisor.
• Mantenimiento inadecuado del equipo.
FALTA DE CONTROL
• Programa inadecuado de capacitación o inducción al trabajador. Proponer mejores técnicas de capacitaciones especificas y de inducción
• Programa inadecuado de supervisión y control de trabajo (procedimientos). Revisar y mejorar los procedimientos e instructivos de trabajo
“NO OLVIDEMOS QUE SE HACEN
INVESTIGACIONES DE
ACCIDENTES - MODELO DE
CAUSALIDAD DE PERDIDAS NO
PARA BUSCAR CULPABLES, SI NO
PARA QUE ESTOS INCIDENTES
NO VUELVAN A OCURRIR”
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO
(ISHICAWA)
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO
(ISHICAWA)
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHICAWA)
RECOMENDACIONES
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO
(ISHICAWA)
EN LA CABEZA DE LA ESPINA COLOCAMOS LA SITUACIÓN A ANALIZAR
PROBLEMA
LUEGO DEFINIR LAS CATEGORÍAS O LAS CAUSAS:
DEFINIENDO LAS CATEGORÍAS O LAS CAUSAS:
CAUSA 1: POR METODO
CAUSA 2: POR LA PERSONA
CAUSA 3: POR EL EQUIPO
CAUSA 4: POR EL MATERIAL
EFECTO
BÁSICAMENTE, PODEMOS ENCONTRAR 4 CAUSAS EN EL CASO DE
UN ACCIDENTE…
LAS 4 CAUSAS:
EL ACCIDENTE.
Método: Se debe determinar si existe instrucción,comunicación o procedimiento de trabajo.
Material: Se debe determinar insumos, recursosmateriales, locación.
Persona: Se deben determinar los aspectoshumanos que pueden haber contribuido a queocurra el accidente.
Máquina/Equipo/Instalación: Determinar todos los factores dela máquina, equipos que contribuyeron así a que ocurra elaccidente.
BRAINSTORMING o
Lluvia de Ideas
La lluvia de ideas, también
denominada tormenta de
ideas, es una herramienta de
trabajo grupal que facilita el
surgimiento de nuevas ideas
sobre un tema o problema
determinado. La lluvia de ideas
es una técnica de grupo paragenerar ideas originales
¿CÓMO ELABORAR UN DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO?
1. Definir claramente el EFECTO o síntoma cuyas causas han de identificarse.
2. Encuadrar el efecto a la derecha y dibujar una línea gruesa central apuntándole.
3. Usar BRAINSTORMING o un enfoque racional para identificar las posibles causas.
4. Distribuir y unir las causas principales a la recta central mediante líneas de 70º.
5. Añadir SUBCAUSAS a las causas principales a lo largo de las líneas inclinadas.
6. Descender de nivel hasta llegar a las CAUSAS RAÍZ (fuente original del problema).
7. Comprobar la validez lógica de la cadena causal.
8. Comprobación de integridad: Ramas principales con las demás ramas.
BÁSICAMENTE, EN EL CASO DE UN ACCIDENTE LABORAL LA ESPINA DE PESCADO PRESENTA LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS :
CAUSA PRINCIPAL
SUB CAUSA
PROBLEMA
EJEMPLO
EJEMPLO
EJEMPLO
EJEMPLO
PROBLEMA:
CORTE DE UN DEDO POR USO DE ESMERIL EN MAL ESTADO
TALLER
DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO
5 POR QUÉS (FIVE WHYS)
La Utilidad de Preguntar ¿Por qué?
Pregunta 1 : ¿Por qué se paró la maquina?
Respuesta 1 : Porque el fusible se fundió, debido a una sobrecarga.
Pregunta 2 : ¿Por qué se generó una sobrecarga?
Respuesta 2 : Porque la lubricación de la conexión era inadecuada.
Pregunta 3 : ¿Por qué era inadecuada la lubricación?
Respuesta 3 : Porque la bomba de lubricación no estaba en
funcionamiento correcto.
Pregunta 4 : ¿Por qué no funciona la bomba de lubricación
correctamente?
Respuesta 4 : Porque el eje de la bomba estaba gastado.
Pregunta 5 : ¿Por qué estaba gastado?
Respuesta 5 : Porque no se le dio mantenimiento adecuado.
LA TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉ
El siguiente es otro ejemplo sencillo que nos muestra el uso de
este método. Partimos de un postulado:
•Mi auto no arranca. (el problema)
•¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
•¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no
funciona.
•¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la
cinta.
•¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternatdor está fuera
de su tiempo útil de vida y no fue reemplazado.
•¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo
mi auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante