La materia aborda dos grandes capítulos de las Ciencias Médicas como son el estudio de la Se-

miología y el estudio de las Patologías que afec-tan los diversos sistemas y aparatos del organis-mo (Aparato Locomotor, Aparato Respiratorio, Sistema Cardiovascular y Sistema Nervioso). El equipo docente de la cátedra Semiopatología Médica de la carrera de Lic. en Kinesiología y Fisiatría ha desarrollado este material para los alumnos del curso pretendiendo aportar con ella solo una guía general resumida de los principa-les aspectos que deben conocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y estar en condiciones de obtener sus historias clí-nicas/Ficha Kinesica y de examinarlos en forma completa (valorar e interpretar los datos que aportan la inspección, palpación, arcos de movi-miento, pruebas específicas y exámenes comple-mentarios). Por lo tanto, el contenido principal de estos Apuntes es enseñar a examinar y a conocer las características de determinadas enfermedades y síndromes (interpretando la etiopatogenia, anato-mía patológica, fisiopatología, cuadro clínico, evolución y pronóstico). El acento está puesto en la relación con los pa-cientes y las técnicas que se deben dominar para efectuar un examen completo desde el punto de vista kinésico, no solo desde un perspectiva bio-lógica sino también se intentará despertar inte-rés en los aspectos psicológicos, familiares, la-borales y económicos que produce el proceso salud enfermedad en los individuos y grupos comunitarios. En el primer cuatrimestre nos dedicaremos al estudio de la semiología y en el segundo cuatri-mestre al estudio de las patologías. Se ha trata-dode ser realista en la cantidad de información que deben dominar en esta etapa. Será necesario profundizar los temas con los libros que se hace

referencia a continuación:

-Goic, A.; Chamorro, G.; Reyes, H. Semiología

Médica. Editorial Mediterráneo.

-Farreras, Rozman. Medicina Interna Decimo-

tercera Edición. Harcourt-Brace.Madrid. Espa-

ña. 1995

-Muniagurria, Alberto J, Libman, Julio. Semio-

logía Clínica. Tomo I y II. El Ateneo. Buenos

Aires. Argentina

-Cossio, Fustinoni, Rospide. Medicina Interna.

Sexta Edición. CTM. Buenos Aires. Argentina.

1998

-Anderson. Tratado de Patología. Inter-Médica.

Buenos Aires. Argentina

-Robbins, Stanley L. Tratado de Patología. Ter-

cera Edición. Interamericana.

-Kottke, Federic J., Lehamann, Justus F.Krusen.

Medicina Físca y rehabilitación. Cuarta Edi-

ción.. Panamericana. Madrid. España 1999.

-Otros…. que se especificaran en cada unidad.

C á t e d r a d e S e m i o p a t o l o g í a M é d i c a

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría

SemioMedica Guía de Estudio Consideraciones Generales

Guia de estudio

1

LA SALUD

Concepto de Salud, Enfermedad y Sociedad – Defini-

ción de la OMS – Concepto Epidemiológico – La teo-

ría de la Multicausalidad – Concepto de Campo de

Salud – Determinantes del proceso salud enfermedad

– Su relación con los sistemas asistenciales de Salud.-

Promoción de la salud y Prevención.

La definición del concepto de Salud, que parecía tan clara hasta hace unos años, se ha ido modifi-cando y ampliando a medida que se conoce mejor el proceso por el cual un individuo y las pobla-ciones la pierden. Cuando queremos pensar mejor acerca de las definiciones de la salud, encontramos que el con-cepto ha sido (y es) entendido de diversas mane-ras. Según diversos enfoques sobre el tema, ha habido una evolución histórica en el pensamiento acerca de la salud y la enfermedad, así como acerca de los modos de conservarla o recuperar-la. Mientras los griegos de la antigüedad hicie-ron de la salud un culto, a partir del momento en que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se vuelca hacia la enfermedad y lo nor-mal pasa a ser la ausencia de síntomas patológi-cos. En el transcurso del siglo XX pueden identi-ficarse dos momentos importantes en las defini-

ciones sobre salud: a. Uno ocurre en la primera mitad, cuando la me-dicina se subordina a la biología. b. El otro momento corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comienza a cono-cerse como un proceso dinámico y variable de equilibrio entre el organismo humano y el am-

biente total, haciéndose resaltar entonces, la in-fluencia de los factores históricos, políticos, eco-nómicos y sociales. Se habla entonces del proceso

salud-enfermedad. Históricamente, las explicacio-nes sobre causalidad en relación con la salud y las enfermedades se han dirigido con mayor frecuen-cia a caracterizar la situación de enfermedad, qui-zás porque las manifestaciones dolorosas y limitan-tes de la misma obligan a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o mitigarlas. Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle en ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en determinados grupos poblacionales. Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica personal adquieren senti-do en relación con el logro de un nivel o el desa-rrollo de una o más enfermedades específicas, solo entendidas en ese contexto. Esta inseparable relación entre la persona y su en-torno constituyó la base para una concepción so-cioecológica de la salud, que es a su vez esencial para el concepto de promoción de la salud. Bajo

UNIDAD 1 Semiología Médica – Kinésica Concepto de Salud, Enfermedad y Sociedad – Definición de la OMS – Concepto Epidemiológico – La teoría de la Multicausalidad – Concepto de Campo de Salud – Determinantes del proceso salud enfermedad – Su relación con los sistemas asistenciales de Salud. Promoción de la salud y Prevención. Semiología: la semiología como auxiliar de la Clínica – Maniobras semiológicas básicas – Anamnesis y Examen Físico: Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación – Signos y Síntomas – Síndromes y Enfermedades – Diagnóstico y Pronóstico. Historia Clínica. Diagnóstico Kinésico – Diagnóstico de la Incapacidad – Ficha Kinési-ca. Exámenes complementarios: Laboratorio – Radiología – Ecografías – Electrocardiograma – Resonancia Mag-nética Nuclear – Tomografía Axial Computada. Objetivos Pedagógicos Conocer los determinantes que intervienen en el proceso de salud / enfermedad Desarrollar habilidades: Comunicacionales, aplicables en la realización de las entrevistas y anamnesis. Perceptivas, a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación maniobras utilizadas para descubrir los signos. De razonamiento, interpretación de los signos hallados. Destrezas manuales y técnicas para explorar utilizando o no elementos instrumentales. Confeccionar con los datos obtenidos la Historia Clínica o Ficha Kinésica. Familiarizarse con nuevos términos. Estrategias de enseñanza Para alcanzar estos objetivos se proponen además de las clases teóricas y practicas (taller) practicas hospitalarias a partir del mes de Mayo.

Guia de estudio

2

La Salud y los Determinantes del Proceso de Salud– Enfermedad.

esta perspectiva se subraya la importancia de la interacción entre los individuos y su entorno, así como la necesidad de conseguir un cierto equili-brio dinámico entre ambas partes. En este con-texto destaca asimismo el carácter subjetivo y la relatividad del concepto de salud, así como el hecho de que las experiencias personales sobre la enfermedad y la salud están muy influenciadas por el contexto cultural en que tienen lugar. Pero al hablar de la interacción del organismo con el ambiente, ¿a qué nos referimos?; ¿al in-tercambio con el ambiente natural o biológico?, ¿o también, y muy especialmente, con el entorno histórico- social?

En el pasado, cuando las enfermedades infeccio-sas eran la causa más importante de enfermedad y muerte, la salud se definía como la ausencia de enfermedad. El concepto de la Unicausalidad o Modelo Epi-

demiológico tradicional, propuesto para enten-der el proceso Salud Enfermedad utiliza el con-cepto de que UNA CAUSA UNICA (un agente) PROVOCA UN EFECTO UNICO (una enfer-medad). Este Modelo reconoce tres compo-nentes:

Se entiende por Agente a los organismos infec-ciosos, agentes químicos, agentes físicos, alerge-nos, etc; por Huésped a los elementos intrínse-cos del individuo que afectan la susceptibilidad del mismo al agente y por Medio Ambiente a elementos extrínsecos al individuo que afectan la exposición del huésped al agente. La interacción de cada uno de estos factores produce la enfermedad. Una modificación en cualquiera de los tres afectará el equilibrio exis-tente, aumentando o disminuyendo la frecuencia de la enfermedad. Este Modelo Epidemiológico, fue desarrollado en la época en que las enfermedades infecciosas eran la causa principal -sino la única- de preocu-

Guia de estudio

3

Concepto de la Unicausalidad o Modelo Epidemiológico

HUESPED AGENTE

MEDIO AMBIENTE

pación de lo epidemiólogos. Es un modelo que explica especialmente lo que ocurre en las enfer-medades infecciosas (los agentes son los gérme-nes). El supuesto Causa Única-Efecto Único no explica lo que verdaderamente ocurre en la mayoría de las enfermedades, en que hoy se reconoce son producto de Multicausalidad y nunca de una sola causa. Los Factores Medio Ambiente y Huésped solo ejercen en este modelo, influencia sobre la expo-sición y susceptibilidad del individuo. Esta mini-mización no se compadece con la realidad de la mayoría de las enfermedades no contagiosas que hoy se conocen. Carlos Aníbal Rodríguez expresa: "La salud y la enfermedad son el resultado de

una interacción constante entre el organismo y el

medio ambiente en que el hombre crece y se de-

sarrolla. Sin embargo, esta concepción aceptada

casi generalizadamente encuentra el límite en

muchos de los que la sostienen, al concebir el

medio ambiente sólo en términos ecologistas clá-

sicos, es decir, sin tener en cuenta el medio am-

biente social y el momento histórico en que la

salud se analiza. Estas posiciones pueden llegar

a avalar la tesis acerca de la historia "natural"

de las enfermedades, cuando en realidad lo que

existe es una historia social de las relaciones sa-

lud-enfermedad.

Considerar la salud y la enfermedad como estáti-

cos a través del tiempo constituye un grosero

error. El bacilo de Koch, por ejemplo, conocido

como productor de la tuberculosis, existe desde

hace miles de años. Sin embargo, hizo falta la

concentración de masas campesinas en las ciuda-

des, el hacinamiento, la desnutrición, la carencia

de medidas higiénico- sanitarias, todos ellos fac-

tores hallables en la revolución industrial, para

que la tuberculosis se convierta en la gran depre-

dadora".

UNICA CAUSA UNICO EFECTO

Hace ya mas de 50 años, el Dr. Ramón Carrillo, desconfian-do de los epidemió-logos defensores de la Teoría de la Uni-causalidad de las en-fermedades dejo para la posteridad esta a-firmación con plena vigencia en nuestra época. Así dejó esta-blecido que los as-pectos sociales y culturales, no son un costado menor de la producción de las enfermedades. Cuando la Epidemiología Clásica estudia los “factores de riesgo”, para luego diseñar campa-ñas de prevención e intentar cambiar conductas sociales, con frecuencia se dirige al fracaso, por olvidar precisamente que tales factores de riesgo, son en verdad estilos de vida construidos sobre el entramado social y cultural.

La Salud es un estado de completo bienestar

Bio-Psico-Social, contenía un aspecto favorable y otro desfavorable. El primero es que se reco-noció que la salud es un proceso complejo en el que intervienen factores individuales, físico, psí-quicos y sociales. El segundo, es que chocó con el problema de que difícilmente alguna persona

El enfoque reduccionista clásico de salud-enfermedad, debe ser enriquecido con una pers-pectiva mas amplia del hombre y su entorno. Esta visión del proceso Salud- Enfermedad desta-có que la salud de las personas depende de mu-chos factores: la biología humana, el estilo de vida, la organización de la atención de la salud y los entornos físicos y sociales que rodean al indi-viduo. Esto también permitió la idea de desarro-llar las políticas y prácticas de salud en un con-texto mas amplio.

Los cuatro factores se relacionan y modifican entre si y para lograr un buen estado de salud es necesario que estén en equilibrio. El concepto de Salud debe ubicarse en un marco general para poder analizar la relación entre los factores de riesgo y los estados de salud y enfer-medad. El concepto de Campo de la Salud es el encuadre teórico que permite hacer un análisis bio-psico-social del estado de salud /enfermedad. La amplitud de este enfoque exige no solo el exa-men del estilo de vida y de los elementos ambien-tales y biológicos, sino también el de la Organi-zación de los Servicios de Salud. Debe considerarse que una persona con su carga genética, atraviesa una vida de complejas transac-ciones internas y externas, que aun hoy conoce-mos vagamente.

Se trata de los Riesgos autogenerados. 1- Riesgo Inherente al Ocio:Algunos modos de autodestrucción aparecen como consecuencia del ocio. Por ejemplo, la falta de recreación se aso-cia a hipertensión y enfermedades coronarias. La falta de ejercicio agrava las enfermedades coro-narias y causa obesidad. 2- Riesgos inherentes al consumo: Consumo ex-cesivo de alimentos, alcohol, colesterol, tabaco,

“ Frente a las enfermedades que provoca la miseria, frente a la angustia, a la tristeza y el infortunio

social de los pueblos, los microbios son unas pobres causas de enfermedades” (Ramón Carrillo)

La concepción de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la posguerra

El Enfoque Multicausal o Concepto de “Campo de la Salud” - Marc Lalonde 1974

ESTILOS

DE VIDA BIOLOGIA

SISTEMA DE SALUD MEDIO AMBIENTE

SALUD

Guia de estudio

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a) Estilos de Vida

drogas, sal, causando enfermedades cardíacas, o-besidad, hipertensión, cirrosis y cáncer de pul-món. 3-Riesgos inherentes al Trabajo: Stress laboral, úlcera e hipertensión, accidentes, promiscuidad sexual.

Se trata de hechos externos al cuerpo sobre el individuo tiene poco o ningún control. 1- Dimensión Física: Contaminación del aire y el agua. Contaminación acústica. Radiaciones. Es-tos elementos están implicados en la producción de Hipoacusia, bronquitis, cáncer de piel o aun mutaciones genéticas.

2- Dimensiones sociales: El hacinamiento, el ais-lamiento, los cambios acelerados pueden ser cau-sas de homicidios y suicidios, stress, etc,

Se trata del cuerpo humano. Incluye la herencia genética, el proceso de envejecimiento con todas sus consecuencias físicas sobre el cuerpo huma-no.

Se refiere a la cantidad, calidad y disponibilidad de los recursos destinados a la atención médica. Incluye los servicios hospitalarios de salud, am-bulancias, medicamentos, odontología, etc. Dever1 llamó la atención sobre la tendencia a concentrar los gastos nacionales de salud en el

Sistema de Salud, cuando la mayor mortalidad en verdad se produce por los Estilos de Vida de las personas. Tal modelo es además, el indicado para elaborar las medidas de prevención. Casi 20 años atrás Dever, publico un trabajo que constituye un ejemplo clásico de la aplicación del concepto del Campo de la Salud y sus cuatro componentes a la promoción de la salud en diferentes etapas de la vida. Dever señaló muy claramente en 1980, que para eliminar las principales causas de muerte y lesio-nes en la sociedad hay que poner mayor énfasis en la prevención. Según Dever, parece que de acuerdo a las actitudes que la gente asume frente a la vida, ciertos hechos (muerte, lesión, enfer-medad) solo le ocurren al otro en cualquier mo-mento de la vida y por casualidad. La realidad es que la posibilidad de que estos hechos nos ocurran a todos y a cada uno son al-tas, y además es posible predecir perfectamente en que época de la vida pueden ocurrir. Un ejemplo claro son los ataques al corazón. En-tre los 20 y 29 años son la décima enfermedad en frecuencia. En las décadas siguientes pasa a pri-mer plano. Entre los 30 y 44 son la primera causa de enfer-medad de hombres. Entre 45 y 59 son la primera causa de enfermedad en hombre y mujeres La sociedad tiene la posibilidad de reducir e in-cluso erradicar las causas de lesión y muerte en cada etapa de la vida.

La monocausalidad está siendo sustituida por la multicausalidad y multifactorialidad de las condi-ciones de la salud y sus variaciones, la idea de una capacidad biológica idéntica para todos los seres humanos, cambia por la de capacidad gené-tica potencial favorable o desfavorable para gene-rar salud, capacidad que es activada o deprimida por los factores ecológicos y sociales. La salud es pensada en todas las culturas como un bien cuya conservación y recuperación apare-ce como una de las mas importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los individuos como de la sociedad.

Guia de estudio

5

b) Medio Ambiente

c) Biología Humana

d) Sistema de Salud

1 Dever, Alan Epidemiología y Administración de los servicios de salud. OPS- OMS1991

En la actualidad se considera a la salud como

parte de la vida diaria, una dimensión esencial

de la calidad de nuestras vidas. En este contex-

to, la “calidad de vida” supone la oportunidad

de elegir y de obtener satisfacciones por el

hecho de vivir.

Sin embargo, no existe el mismo tipo de consen-so a la hora de definir que se entiende por salud, dado que en ello intervienen conocimientos, cre-encias, normas, tradiciones y valores. De hecho, la salud no es un concepto univoco sino una construcción sociocultural relativa a cada mo-mento histórico. Con independencia de la época en se generaron, en la actualidad estas concepcio-nes conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de practicas sociales, sanitarias y de

los equipos de salud. Esta visión de la salud reconoce la libertad de elección y subraya el papel del individuo y la comunidad en la definición de su propia salud. Así, la salud deja de ser mensurable tan solo con los términos estrictos de enfermedad y muerte y pasa a ser un estado que tanto individuos como comunidades intentan lograr, mantener o recupe-rar y no algo que sucede únicamente como conse-cuencia del tratamiento o de la curación de las enfermedades y lesiones. La salud tanto en su concepción individual como colectiva es producto de complejas interacciones entre procesos biológicos, ecológicos, culturales y económicos sociales que se dan en la sociedad. Por lo tanto está determinada por la estructura y dinámica de la sociedad, por el grado de desarro-

llo de sus fuerzas productivas, por el tipo de rela-ciones sociales que establece, por el modelo eco-nómico, por la forma de organización del estado y por las condiciones en que la sociedad se desa-rrolla como son el clima, la ubicación, el suelo, las características geográficas y los recursos natu-rales disponibles. El concepto de salud / enfermedad es construido socialmente, en forma colectiva, con una lógica compleja donde se articulan visiones sociales e individuales, determinadas en gran medida por las diferencias culturales. Por tanto es un concep-to evolutivo, dinámico y no es el mismo para toda la humanidad. El nuevo enfoque cambia el producto final del modelo desde “sin enfermedad” al de “bienestar

humano”, complejizando enormemente la defini-ción de responsabilidades, no solo dentro del sec-tor salud sino para toda la sociedad. Se hace por lo tanto determinante un enfoque multidisciplina-rio e intersectorial (personas, familias, las comu-nidades, la clase política, el Estado, los servicios de salud, y todos los actores sociales etc.)

Modelo epidemio-lógico para el análisis de una política de salud

BIOLOGIA HUMANA

HERENCIA

GENETICA MADURACION

ENVEJECIMIENTO

SISTEMAS INTER-

NOS COMPLEJOS

SISTEMA DE OR-GANIZACIÓN DE LA ATENCION DE SALUD

ESTILO DE VIDA

MEDIO AMBIENTE

PATRONES DE

CONSUMO

RIESGOS ACTIVI-

DADES RECREATI-

VAS

OCUPACIONALES Y

PARTICIPACIION

LABORAL

PREVENCION

RESTAURADOR

CURA

SOCIAL

FISICO

PSICOLOGICO

Guia de estudio

6

La salud se acepta como un recurso que propor-

ciona a las personas la posibilidad de manejar e

incluso modificar su entorno.

La Salud como

Bienestar Humano

NIVELES DE ATENCIÓN Prevención Primaria o inhibición del desarrollo de la enfermedad antes de que ocurra. Prevención Secundaria o detección temprana y tratamiento. Prevención Terciaria o rehabilitación o recupera-ción de la función perdida. Prevención Primaria En el período de prepatogénesis, los objetivos de la prevención son mejorar el nivel general de sa-lud (Promoción de la Salud y procurar medidas de protección específicas.Por medida de protec-ción se entiende tareas de inmunización, sanidad ambiental, y protección de accidentes y riesgos de trabajo, lo que implica prevención en un senti-do convencional. Tales medidas son probadamen-te efectivas en cuanto a mortalidad y morbilidad causada por enfermedades infecciosas. Las medi-das que se refieren a la promoción de la salud incluyen factores biológicos, ambientales y nivel de vida, área esta que contribuye mayormente a reducir en forma enérgica la mortalidad y morbi-lidad. P r e v e n c i ó n Secundaria La prevención secundaria con-siste mayomen-te en el diag-nóstico tempra-no de las enfer-medades me-diante exámenes periódicos clíni-cos y de rayos. La detección temprana del cáncer, hiper-tensión, enfer-medades vené-reas, y otras enfermedades

Aplicación de las medidas de prevención de las enfermedades � PREPATOGENESIS � PATOGENESIS ����

Promoción de la Salud

Protección Especifica Tratamientos Tempranos

Tto. de la Discapaci-

dad y Rehabilitación

PREVENCION

PRIMARIA

PREVENCION

SECUNDARIA

PREVENCION

TERCIARIA

de enfermedades tales como la artritis u otras con-diciones de morbilidad asociadas con la edad, la prevención secundaria consiste primordialmente

en detener el avance de la discapacidad, las com-plicaciones que pueden provocar, o las secuelas que pueden dejar. Prevención Terciaria Cuando la enfermedad se manifestó con una con-secuencia residual, la prevención terciaria consis-te en evitar la discapacidad total una vez que se hayan estabilizado las modificaciones anatómicas y fisiológicas. El objetivo entonces es la rehabili-tación del individuo para que pueda vivir una vida satisfactoria y autosuficiente. La figura ilustra un "continuo de prevención" pa-ra ciertas enfermedades. La zona sombreada re-presenta la posibilidad de prevenir la enfermedad o condiciones que determinan la aparición de tal enfermedad aplicando métodos de intervención conocidos. Las zonas más oscuras, en el extremo izquierdo, indica aquellas condiciones posibles de

Guia de estudio

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prevenir inequívocamente. En el centro se encuentran aquellas condiciones en las que sólo se pueden tomar medidas drásti-cas en la reducción del riesgo. El área más clara, a la derecha muestra aquellas condiciones en las que no es posible lograr mejoras o reducir ries-

El cuadro siguiente muestra una posibilidad de integración del concepto de campo de salud, y distintos niveles de prevención planteados. El mismo se refiere a hipertensión o apoplejía.

Guia de estudio

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Totalmente Prevenible No se conoce prevención

Viruela

Sarampión

Poliomielitis

Cáncer de pulmón y otros del

aparato respiratorio

Caries dentales

Cáncer del cuello de útero

Anomalías congé-

nitas. Mortalidad

infantil. Enfer-

medades cardio-

vasculares

Apoplejías

Suicidio

Homicidio

Tumores cere-

brales

Artritis

reumaticas

Estrategias para la Prevención

ES TILOS DE VIDA

MEDIO

AMBIENTE BIOLOGIA SISTEMA DE PRESTACION

Prevención Primaria

Reducción del Stress. Dieta baja en sales, grasa y calorías. Ejercicio, no fumar. Vitami-nas

Control del Stress ocupacional y ambiental. Plomo

Riesgo referido al Sexo, antecedentes familiares Nivel de lípidos. Aspirina

Educación del paciente: como medirse la Presión Arterial

Prevención

Secundaria Manejo del Stress, Dieta baja en sales, grasas y calorí-as. Ejercicio, Prohibición de fumar. Medica-ción y consultas medicas como estilo de vida. Vitaminas

Cambio de Tra-bajo si fuera in-dicado. Educa-ción Familiar

Medicación: Efectos Colatera-les

Educación del paciente: técnicas de relajación. Evaluación de causas secundarias

Prevención

Terciaria Reducción del Stress, dieta, ejercicios sua-ves. Prohibición de fumar. Adap-tación del uso del andador orto-pédico, etc. Dis-posición Aními-ca. Vitaminas

Seguridad, Casas de planta baja. Espacio adecua-do para sillas de ruedas, etc. Apo-yo Familiar

Educación res-pecto de las pre-cauciones con la medicación. Fi-sioterapia, Tera-pia del Lenguaje

Educación del paciente respecto de las complicaciones; Infarto, ACV, Insuficiencia renal. Asistencia medi-ca de emergencia. Unidades corona-rias. Sistemas de prestaciones accesi-bles. Atención paga. Estudio de otros miembros de la familia

Los factores de riesgo que se analizan son los causados por el estilo de vida, el medio ambiente y el sistema de prestación de atención de la salud, y los elementos biológicos; y los niveles de pre-vención son el primario, el secundario y el tercia-rio. Este enfoque perfila estrategias para la pre-vención/intervención en cada nivel de prevención y en cada una de las amplias categorías de facto-res de riesgo. Esta aplicación responde a dos pro-pósitos específicos: 1- Los profesionales encargados de la atención de pacientes pueden determinar rápidamente dónde deben concentrarse sus recursos para prevenir potencialmente y desde luego, intervenir en el proceso de la enfermedad. 2- Los administradores de los servicios de salud deben ser capaces de comprender su vasto poten-cial para utilizarlo en el manejo de la institución. PROMOCIÓN DE LA SALUD Se define como: “el proceso que proporciona a

las poblaciones los medios necesarios para ejer-

cer un mayor control sobre su propia salud y así

poder mejorarla”.

En la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, promovida por la OMS en 1986, se espe-cifican las condiciones fundamentales y los recur-sos para la salud, que son: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los ingresos económi-cos, un ecosistema estable, recursos mantenidos, justicia social e igualdad. Se plantean acciones en cinco áreas prioritarias

Pilares de la Promoción: participación social y la intersectorialidad La educación para la salud, la comunicación

social y la participación comunitaria son las principales herramientas en la implementación de las estrategias de Promoción de la Salud.

Se señalan cinco áreas temáticas: -Acceso a la salud (reducir las desigualdades, equidad!!) Trascender la asistencia sanitaria -Desarrollo de un entorno facilitador de salud. Entornos sanos, creación de las condiciones y entornos que favorecen la salud. -Refuerzo de las redes y apoyos sociales. Ayuda mutua o acciones que las personas realizan para ayudarse las unas a otras. -Promoción de los comportamientos positivos para la salud. Autocuidado decisiones y accio-nes que el individuo toma en beneficio de su pro-pia salud. -Aumentos de los conocimientos y difusión de la información relacionada con la salud. Crear la “abogacía” de la salud. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

(APS) OMS Alma Ata (URSS) 1978. Se define como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, cien-tíficamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los individuos y fami-lias de la comunidad, mediante su plena partici-

Establecer una política pública saludable. Crear entornos que apoyen la salud. Fortalecer la acción comunitaria para la salud. Desarrollar las habilidades personales. Reorientar los servicios sanitarios.

Guia de estudio

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- La promoción de la salud afecta al población

en su conjunto con el contexto de su vida diaria

y no se centra en las personas que corren el

riesgo de sufrir determinadas enfermedades.

- Pretende influir en los determinantes o causas

de la salud.

- Combina métodos o enfoques distintos pero

complementarios

- Se orienta a conseguir la participación concre-

ta y específica de la población

- Los profesionales de la salud deben desempe-

ñar un papel de gran importancia en la defensa

y facilitación de la promoción de la salud:

¿Salud Para Todos

en el Año 2000?

pación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo. La APS es el eslabón inicial de la cadena de atención, donde se resuelven los problemas de menor dificultad técnica- diagnóstica y terapéuti-ca – y se orientan los restantes a los niveles su-cesivos de la cadena. La APS debe incluir: -La educación de la comunidad sobre los princi-

pales problemas de salud predominantes y sobre

los métodos de prevención y lucha correspon-

diente.

-La promoción de suministros de alimentos y nu-

trición adecuada.

-Abastecimiento de agua potable y saneamiento

básico.

-Asistencia materno-infantil (incluyendo planifi-

cación familiar).

-Prevención y lucha contra las enfermedades en-

démicas locales. -Inmunización contra las principales enfermeda-

des infecciosas.

-El tratamiento apropiado de las enfermedades y

traumatismos comunes.

Esto debe adecuarse a cada una de las realidades sanitarias nacionales, provinciales y locales. APS son acciones específicas sobre los factores de riesgos destinados a la población en general pero especialmente a los grupos vulnerables. Re-quiere también la participación comunitaria. Bibliografía

Maglio, F. Ética y Gerencia de Salud : -Universidad Favaloro- 1998 Dever, A. Predictable Mortality through the Life Stages: 1980 Mercer, R.Epidemiología y Gestión de Salud: Univer-sidad Favaloro- 1997 Cecil- Beeson – Text book of Medicine– 2004 OMS- Cuadernos de epidemiología- 1990 Maglio Francisco. Sociedad, Medicina y Poder- 1998 Han sido transcriptas reflexiones del Dr. Francisco

Maglio que por lo valiosas, son estrictamente textua-

les, tomadas de grabaciones de conferencias y de

“Sociedad, Medicina y Poder: Un triangulo inquietan-

te”, un trabajo del citado autor.

Guia de estudio

10

APS

Nos permitimos, en este Capitulo, trazar un es-quema descriptivo muy simplificado, hasta cari-caturizado, para resaltar los aspectos nodales in-tervinientes en el proceso enunciatorio de la en-fermedad y su proyección histórica, según el mo-do en que lo fuimos exponiendo en el curso del presente trabajo.

En virtud de los aspectos desarrollados en los Capítulos precedentes, hemos querido mostrar la concepción predominante de la enfermedad a par-tir del pensamiento post renacentista hasta la ac-tualidad: la enfermedad considerada como la re-sultante de la colonización de un ser extraño en el cuerpo del individuo, con existencia real, con categoría de "ser", externa al organismo, que podría relatar su propia historia natural. Es decir que, inscripta en un atlas médico, ten

dría silueta propia y daría así cuenta de todos sus aspectos específicos y legitimadores de su estatu-to nosográfico. Además, la exploración y la reflexión que hemos llevado a cabo tuvo por objeto –sin pretender haber agotado el tema- rastrear y presentar los aspectos nodales de una línea de pensamiento que se propone fundamentar y dar coherencia a la interpretación de la enfermedad como un hecho constituido socialmente. Creemos pertinente realizar las siguientes consi-deraciones: En la actualidad, en los centros urba-nos desarrollados, alrededor del 75% de las muertes ocurren sin que la acción médica pueda alcanzar la eficiencia que obtuvo en el terreno de las enfermedades infecciosas.

De manera que puede afirmarse que, si los patro-nes de consumo alimentarios de la actualidad fue-ran adecuados para este momento histórico, la expectativa de vida crecería como crecería tam-bién si se alcanzara una conducta vial tolerante y ordenada, en la cada vez más compleja organiza-ción urbanística. La consecuencia debería ser la disminución considerable de la morbi-mortalidad y la discapacidad producida por los accidentes de tránsito. Lo mismo sucedería si se diera más im-portancia a los fenómenos psíquicos y al sufri- miento mental.

C á t e d r a d e S e m i o p a t o l o g í a M é d i c a

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría

SemioMedica El Proceso Salud-Enfermedad Alcances y limitaciones del modelo biológico: propuestas superadoras. Circulación y transferencia social de las funciones y su ejercicio 2

En este 75% -que incluye las enfermedades del aparato circulatorio, el cáncer y las muertes violentas (accidentes, homicidios y suicidios)- el arsenal teórico-práctico del biologismo no es suficiente para elaborar una respuesta contun-dente y probable que no lo sea en el futuro tampoco

2 El Proceso Salud-Enfermedad. Módulo 1 del Curso de postgrado Médicos Comunitarios. Ministerios de Salud de la Nación. 2005

Guia de estudio

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Todo esto proveería al ser humano no sólo de mayor expectativa de vida sino de mejor calidad de la misma.

De ello se desprende la necesidad de ampliar el campo de las prácticas a otras esferas del co-nocimiento que puedan aportar al tema de la salud y el bienestar humano, a fines de intentar romper el cepo que constituye el reduccionismo causa-efecto, en el cual a toda acción le corres-ponde una reacción-respuesta.

Cabe recordar que en cada etapa del desarrollo, el conocimiento humano hizo sus aportes y su construcción social de los problemas que le aque-jaban, elaborando el conjunto de premisas gno-seológicas que subyacen -enunciadas o no- a cada discurso, tenga éste carácter individual o colecti-vo, sea científico o de otra especie. Todas las sociedades en todos los tiempos partici-paron de un molde y de un modelo que les sirvie-ron de base cognitiva desde donde fueron elabo-radas sus creencias. También a todas las socieda-des les resultó una ardua tarea desprenderse de estas bases de pensamiento, que si bien habían adquirido el estado de dogma, a su vez se mos-

traban insuficientes para responder a las nuevas preguntas que les estaba formulando el desarrollo social. Una cosa, una situación, un acontecimiento pue-den ser interpretados de manera diferente si son observados y abordados desde otros tantos ángu-los teóricos (la Luna, mirada desde la teoría pto-lomeica, era un planeta, sin embargo, para la teoría copemicana es un satélite del planeta tie-rra.). Los hechos físicos no dicen lo mismo a la luz de la mecánica de Newton que desde la relatividad einsteiniana o desde las teorías modernas de las partículas elementales. La biología ve solo algunos aspectos de la salud y

de la enfermedad; el hombre tiene todas las posi-bilidades de darse los instrumentos para alcanzar un modo de vida saludable en bienestar. Para ello, y desde el lugar de la práctica científica, en el análisis interpretativo deberían confluir todos los órdenes del saber: el biológico, el psicológico y el socio-cultural, para configurar un ángulo de observación integral, total, complejo y dialéctico. Es así que el campo complejo actual de los pro-blemas de la salud humana, en el cual se multi-plican las esferas conflictivas del quehacer del hombre, constituye un desafió para los profesio-nales e investigadores de la salud y para los cien-tistas sociales, llamados a innovar en los concep-tos y formas de abordaje de la práctica en salud. A pesar de las series de éxitos y soluciones obte-nidas, los esfuerzos de las prácticas ante la enfer-medad, no deberían centralizarse en las tareas reparadoras, restauradoras de la salud perdida. El esfuerzo social para alcanzar la salud no debe circunscribirse a la acción y vigilancia sistemáti-cas (que consisten en prevenir o rechazar el agen-te agresor colonizador del cuerpo). Este conjunto de acciones individuales ha generado un campo de desigualdades sociales en las políticas públi-cas. Una sociedad conflictuada, presa del autoritaris-mo, castigada por la inequidad en la cual se pro-mocionan hábitos dañinos como el tabaco o el alcohol, se acepta la discriminación de cualquier tipo, que no atiende los patrones de consumo, que no planifica su recreación, no comprende a sus ancianos o sus adolescentes... no puede tener

El campo de lo social y lo psicológico pueden, a la luz de los avances biológicos, aportar a una comprensión más clara y completa de la problemática salud-enfermedad proveyendo soluciones más eficaces y menos onerosas.

Guia de estudio

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El problema social de la salud humana no puede reducirse con un análisis simplista.

individuos saludables. Pero mucho menos aun la medicina reparadora tendrá posibilidades de sub-sanarlo. Es el modo de vida el determinante del bienestar

humano. Señalamos una consecuencia importante de la concepción biologista: la delimitación de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados entre los que se produciría el fenómeno. En dicho medio externo acecharía la enfermedad esperando el momento oportuno para el ataque "El semblante que es la enfermedad, constitui-

ría... la máscara con la que sería identificado el

enfermo".

Descrita y entendida de este modo la enferme-dad, resulta entonces, que la tarea de la medicina como arte médico consiste en detectar, a través de indicadores precisos consignados en un atlas normativo, el momento que esta agresión se pro-

duce para combatirla o dotar al cuerpo de defen-

sas suficientes y capaces de repeler la acción

incursionista de la enfermedad.

Estos indicadores de la enfermedad en el organis-mo denominados signos y síntomas han de estar minuciosamente descritos en el plano teórico, de manera tal, que sean el soporte de la identifica-ción del morbo; es así que el diagnóstico deviene uno de los principales objetivos de la clínica. El otro soporte es el tratamiento, por el cual se po-nen en marcha los mecanismos terapéuticos que combatan a la enfermedad, alejándola del cuerpo agredido. Hacia finales del siglo XIX, en una suerte de sín-tesis histórica, el problema aparecía como resuel-to, pues se habían consolidado los criterios que requerían una única causa como factor suficien-te para provocar la enfermedad en el mundo de lo viviente. "El microorganismo debía hallarse siempre en

el animal enfermo y no en los sanos" decía el primer postulado de Koch y lo encontramos elo-cuentemente expresado en la siguiente cita:

"Toda enfermedad infecciosa resulta del proceso conflictivo entre el organismo agresor y el huésped agredido". "La edad de oro de la in-fectología" se articulaba en virtud de dos vertientes que se potencia-ban: por un lado los cri-terios mecáni-co-cartesianos de la causali-dad en los cuales la biología encontraba su espacio de desa-rrollo. Y, por otro lado, la secuencia de los éxi-

tos, pues sucesivamente se habían identificado

los agentes causales microbianos responsables

del "efecto-enfermedad" en el hombre de la tu-

berculosis, el cólera, el ántrax, la difteria, la

gangrena gaseosa, el tétano, la fiebre tifoidea, la

gonorrea, la disentería, la sífilis entre otras. La conjunción del agente causal -microbiano o

físico- no era suficiente para producir la patología. Otro u otros factores debían confluir para que el proceso de enfermedad cristalizara en el cuerpo vivo. Es así que, aplacada la euforia triunfalista de fina-les del siglo XIX y principios del XX, se empezó a tratar de completar el pensamiento biológico incorporando otro elemento que, sumado al agente y al huésped, explicara por qué la convivencia de estos dos factores algunas veces producía la enfer-medad y otras no. Este esquema conceptual de la enfermedad es lo que había definido el papel del médico: éste se encontraba cercado entre dos soportes cognitivos, que debía cultivar, a saber: la hermenéutica y la semiología. Por la primera debía adquirir los co-nocimientos y técnicas capaces de interpretar los signos que son indicadores de la enfermedad; por la segunda la tarea consistía en incorporar la sabi-duría y la techné* adecuadas para detectar -en el individuo transformado en paciente- los signos

El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables bio-psico-socioculturales capaces de acompañar un estilo de vida saludable para el

Robert Koch

Este pensamiento mecánico, lineal y demasia-do simple, a poco de andar se mostró marca-damente insuficiente para comprender y ex-plicar la complejidad del problema.

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* La techné aparece, como un tipo de conocimiento humano, es decir, racional y por lo tanto ligado especifica mente a su capacidad racional.

identificatorios de lo patológico. Pero el saber médico incrustado en el saber bio-lógico, debió incorporar otros factores a su grilla analítica, tratando de tener una comprensión más cabal del hombre y sus ocurrencias. Para ello debió trasladar sus incumbencias a campos dis-tantes: ya la física y la biología no eran sufi-cientes para dar explicación a todo ese aconte-cer humano; el individuo entendido únicamente como ser biológico no daba satisfacciones a las nuevas preguntas que se originaban en el crisol de respuestas insuficientes. Otras dolencias habían desembarcado en las are-nas de la vida del hombre y se hacía necesaria otra medicina: la que recibió el nombre de me-dicina social.

(En otras ocasiones esta denomina-ción a tenido carácter peyorativo). Lo cierto es que las cosas demandaban un cambio, se hacía imprescindible la incorporación de las ciencias sociales al campo explicativo y discursivo de la interpretación de los morbos humanos. Esta descripción que a primera vista parece una apretada y simplificada síntesis del obrar de la medicina, en una segunda instancia suena denos-tadora y hasta falaz o ingenua. No creemos que sea necesario ninguno de estos dos calificativos. Dos razones nos encaminan a ello: la primera es que se ha intentado definir -con el objeto de real-zar las limitaciones- una ciencia del hombre que va de la mano de un esquema reduccionista y mecánico del cual la medicina no pocas veces hace ostentación; la segunda es que queda paten-tizado como en una caricatura que el problema de la enfermedad es un problema social inscri-to en lo biológico. Sería incorrecto pretender comprimir los haceres de la medicina al esquema reparador (aun cuando en innumerables ocasiones se interpreta a la me-dicina acurrucada dentro de estos estrechos mol-des).

Aparición de la Aparición de la Aparición de la Medicina SocialMedicina SocialMedicina Social

Diagnóstico preciso y tratamiento eficaz no pueden ser los objetos únicos de una ciencia que quiere atender al hombre en su integridad.

Es por ello que trataremos de describir algunos de los elementos que empezaron a cobrar peso en el discurso de la enfermedad. El Medio Ambiente: Un Nuevo Factor Explicativo Tratando de integrar una explicación más general y más satisfactoria, el discurso médico incorporó otro factor a los existentes: el medio ambiente, elemento que intervendría en la posibilidad de enfermar o no. De manera que ahora se trataba de una triada –el agente agresor, el huésped colo-nizado y el medio ambiente que contendría a am-bos- que, mientras mantuviera sus tres compo-nentes en estado de equilibrio garantizaría el esta-do natural de salud. En tanto que un desbalance daría origen a la enfermedad. En el año 1953, Gurney Clark consignó los tres factores en cuestión en equilibrio eclógico, defi-niendo la ecología como "la relación mutual en-

tre organismos vivos y el ambiente". Para ello se valió del siguiente esquema: una balanza en don-de el medio ambiente sirve de centro de sostén de un brazo horizontal cuyos extremos, el huésped y el agente casual, se hallan equidistantes.

Cualquier circunstancia disruptora de dicho equi-librio entre otras -mayor virulencia del agente, disminución de las defensas del huésped o un medio ambiente inadecuado- producirían la enfer-medad. Este autor se apoya en tres premisas biológicas que sostienen que: 1) el desequilibrio entre el agente casual y el

huésped humano produce la enfermedad 2) la naturaleza y extensión del desequilibrio. 3) las características del agente agresor y el

huésped interactuantes dependen de la naturaleza del ambiente físico, social, económico y biológi-co". 4) La incorporación de la "causal múltiple de

todos los fenómenos biológicos" constituye una visión más holística de la enfermedad que supera al modelo mono causal. Según esta visión, el agente con "su presencia no provoca obligada-

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HUESPED AGENTE

MEDIO AMBIENTE

mente la enfermedad si no concurren ciertas in-

fluencias sociales que facilitan el proceso" Insuficiencia Del Modelo. Criticas La crítica a este modelo se funda precisamente en que éste considera el factor social como un mero elemento más, al que se le asigna igual importan-cia que al biológico para provocar la enfermedad. De manera que se traslada, mecánicamente, el determinismo monocausal a una indefinida serie de factores que se mutualizan y diluyen, con lo cual lo social pierde importancia por no conferír-sele especificidad. La Multicausalidad. Concepción Sumato-ria e Insuficiente. Exclusión De Factores Analizando estas disquisiciones puede advertirse la insuficiencia de las concepciones multicausales para explicar el por qué de la enfermedad en los seres vivos. Una de las razones de la crítica a esta concepción reside en el hecho de que se con-sideran los factores actuantes en igualdad de de-recho. De manera tal que, dada la modificación de cualquiera de ellos, se desencadenaría la en-fermedad.

Resulta notorio que tanto lo social como lo psí-quico se hallan replegados en sí mismos, a la ma-nera de un apéndice que estuviera "de prestado" dentro del factor medio ambiente. Es precisamente allí donde se encuentran las res-tricciones del modelo biológico. Es que cuando incorpora el concepto de medio ambiente, lo hace con muchas limitaciones, en forma de añadidlo, lo cual obstaculiza la posibilidad de desarrollo de una concepción de enfermedad dotada de un ca-rácter holístico. Lo social y lo psíquico, al que-dar excluidos del plano analítico de estas teorías, no pueden jerarquizarse como factores subyacen-tes determinantes de los procesos de salud-enfermedad.

Hemos mostrado a todo lo largo de este trabajo la importancia de la organización social del hombre en donde se perfilan los caracteres sociales, eco-nómicos, ecológicos, culturales, políticos, psíqui-cos -entre otros- que confieren identidad a la pro-ducción social de situaciones de salud o enferme-dad. Porque si bien la enfermedad, como la en-tiende el corpus epistémico biológico (biologista) actual, puede ser el resultado de un desequilibrio del organismo -o más aún, de un órgano- que puede resultar del desencuentro de los factores que conforman la tríada eco lógica o epidemioló-gica, la salud está lejos de ubicarse como su anti-nomia. Es por eso que resulta inaceptable reducir esta cuestión a los límites del fenómeno biológico referido exclusivamente al individuo. Y entonces nos encontramos frente al siguiente dilema de opciones: "la salud protegida por el modo de vida o la salud restaurada mediante el tratamiento de la enfermedad". La estructura social, la situación de una organiza-ción que puede satisfacer las necesidades básicas y las otras, las múltiples y variadas modalidades de relaciones de vida de los hombres entre sí, los aspectos culturales, las expectativas individuales, son algunos de los factores básicos que intervie-nen -y condicionan- el bienestar del hombre. La concepción Reparatoria Huelga decir que la concepción reparatoria de la enfermedad con su apéndice, la prevención, no cuentan con las herramientas idóneas y pertinen-tes para abordar estas consideraciones. Por el contrario, se halla cautiva de ellas al pertenecer al cuerpo social que la sustenta: "la medicina, en consecuencia, tiene una historia paralela a la cul-tura en general, con sus etapas, progresos y re-trocesos". Cabe señalar que con esta posición no ponemos

en duda que los avances de la biología sean váli-

dos y útiles; pero sí creemos que son doblemente insuficientes para interpretar las necesidades de salud del hombre actual: por un lado el paradig-ma científico de medicina dominante resulta in-competente como "modelo explicativo de la sa-lud-enfermedad colectiva" y por otro hay que subrayar "la incapacidad de la práctica médica

de transformar las condiciones de salud de la

población".

Si bien es cierto que hay una expectativa social de tener la posibilidad de recuperar salud perdida y aumentar los años de vida, también es cierto

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que cada vez hay mayor conciencia de que es-tos años deben estar dotados de una mejor cali-dad. Es por eso que creemos necesario generar otro espacio que trascienda al del orden médico, para interpretar, desde una teoría social, los complejos procesos sociales de la salud colecti-va. Esto no quiere decir de ninguna manera que haya que sustituir el orden médico: el campo médico tiene su teoría y su práctica; y cuanto mayor eficiencia logre para desarrollarla, ma-yor será su posibilidad de certificar y legitimar las conquistas adquiridas con esfuerzo. En esa eficiencia debería cooperar una apertura hacia otros saberes, del acervo social, en muchos casos ignorados por el orden médico y que co-rren paralelos a su saber. Asimismo, creemos que el legítima una crítica ética al orden médico y su ejercicio de la autoridad intervencionista, pues ignora por lo general los derechos individuales de cada hombre sobre su persona: "la medicina se im-pone al individuo, enfermo o no, como acto de autoridad". Propuesta De Un Nuevo Espacio para Responder a las Demandas de la Socie-dad Contemporánea Sostenemos que el nuevo espacio que propone-mos puede generarse o -acaso está ya en vías de generarse- y debe ocuparse de los grandes problemas sociales que están demandando ur-gente solución en nuestra sociedad contemporá-nea. Por ejemplo: los problemas específicos de los grupos etarios (niñez, adolescencia, género, ancianidad); los problemas de comportamiento social auto excluyente como la abulia, la apatía, los sentimientos de no pertenencia; los proble-mas de la violencia social y la autoviolencia como los homicidios, los suicidios y los acci-dentes; la expansión de las enfermedades dege-nerativas, las enfermedades laborales y la exa-cerbación de las desigualdades sociales, de los choques culturales, de las diferencias étnicas. Todos ellos se constituyen en factores que for-man parte e intervienen en la cuestión de la salud colectiva. El bienestar de las comunidades y de los indivi-duos insertos en ellas depende de la capacidad de resolver estas alternativas que tienden a magnificarse a medida que se las ignora. Es por ello que suscribimos el planteo de la

necesidad de "construir un nuevo objeto cientí-fico... porque la medicina define el problema de salud en términos de la enfermedad biológi-ca del individuo, lo que conlleva a dos tipos de limitaciones respecto al proceso de generación de conocimientos sobre salud-enfermedad co-lectiva:

La distribución en comportamientos estancos de los saberes encerrados en sus disciplinas asegu-ra una distribución y un ejercicio del poder de ellas sobre sectores del campo social, aun cuan-do aparezcan como solo afectando al campo biológico. Según sostiene Foucault, el orden médico es portador de un discurso que le con-fiere autoridad y capacidad represiva -como sucede en la terapia vigilante que concluye con el encierro del alienado, e inclusive se registra su poder en la obligatoriedad de una vacuna-ción o el certificado médico que habilita o inva-lida. Pero éste no dimana del derecho jurídico, del aparato jurídico, de la soberanía constituida con derecho político instaurado por la burgue-sía en el poder. Más bien, es el derecho resul-tante del ejercicio de las disciplinas. Las disciplinas como la medicina llevan como discurso prevalente el de la regla, el de la nor-ma, que no es precisamente el de la norma jurí-dica. Definen un código que no sea el de la ley sino el de la normalización. Es que tienen co-mo punto de partida la misma génesis del dis-curso desde el momento que considera al indi-viduo que sufre una enfermedad como una dua-lidad: el hombre por un lado, y la enfermedad que lo habita por otro, que es a su vez ajena a la persona. De esta manera se plantea una lucha que es liderada por el médico y en la que parti-cipa el enfermo en contra de la enfermedad. Ya hemos visto que la enfermedad es una resultan-te normativa. Consecuentemente la batalla el

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l. por una parte, le da una especificidad que en el terreno metodológico corresponde las ciencias naturales obstaculizando la compren-sión de la salud como un proceso integral de múltiples determinaciones (donde lo biológico es un componente más de dicho proceso), y, 2. por otra parte, lo desarticula de la totalidad social" conservando sus caracteres en la rela-ción causal con la enfermedad.

El Campo de la Salud

médico y del enfermo se desarrolla contra el desvío y a favor del retorno a la normalidad. Pero siempre a partir del discurso del médico sobre la enfermedad. Así, la medicina tiene como objeto la enfermedad. En otras palabras, si al producirse una transfe-rencia de los problemas que se hallan prisione-ros en el campo de las ciencias biológicas al territorio de lo social, por ser éste más abarcati-vo y tener mayor capacidad de respuestas, se produce también un traslado de prácticas, de ejercicio de funciones desde la medicina a los organismos sociales encargados del estudio y la instrumentación de dichas tareas, lo que se pro-duce entonces es un tras-paso de poder. De manera que, según puede observarse, muchas "patologías" van dejando de serlo a medida que van siendo comprendidas co-mo resultante social. Por ejemplo, la enfermedad en sentido lombrosiano, o la enfermedad mental según los criterios manicomiales. Del mismo modo, haciendo fluir el pensamiento en este sentido, podríamos adquirir otra com-prensión con respecto al alcoholismo, a la adic-ción a las drogas, a la violencia colectiva, a la delincuencia infantil, a la xenofobia, a las cruel-dades raciales, al incremento de las desigualda-des socioeconómicas, a la indiferencia frente al sufrimiento humano, entre otras muchas realida-des acuciantes de la sociedad. ¿Hacia una reconceptualización

de la Salud? Ell Informe Lalonde, producido en Canadá en 1974, constituyó un punto de inflexión y una herramienta de cambio para el trabajo en salud pública, ampliando la comprensión de la salud. El informe contribuyó desde entonces al pensa-miento sanitarista conceptualizando el "campo de la salud" en cuatro amplios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vi-da y organización de la atención. Estos compo-nentes se identificaron mediante el examen de

las causas y los factores básicos de la morbili-dad y mortalidad y como resultado del análisis de modo en que cada elemento afecta el grado de salud en el país. Le presentamos las defini-ciones sobre el campo de la salud y sus compo-nentes en un breve trabajo producido por el en-tonces Ministro de Salud de Canadá Marc La-londe, veinte años después de la publicación del celebre informe que lleva su nombre: “Informe Lalonde: una nueva perspectiva para la salud los canadienses” El Concepto De “Campo de la Salud”

La Perspectiva Canadiense

de Marc Lalonde El análisis del campo de la salud ha presentado un problema fundamental que consiste en la carencia de un marco conceptual común que permita separar sus componentes principales. Sin ese marco ha sido difícil comunicarse ade-cuadamente o desmenuzar el campo de la salud en segmentos flexibles que se presten al análisis y la evaluación. Se percibió que existía una ne-cesidad aguda de organizar los miles de frag-mentos en una estructura ordenada, que fuera a la vez intelectualmente aceptable y suficiente-mente sencilla, de modo que permitiera ubicar rápidamente casi todas las ideas, problemas o actividades relacionadas con la salud: se necesi-taba un especie de mapa del territorio de la sa-lud. Este concepto contempla la descomposición del campo de la salud en cuatro amplios componen-tes:biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de la atención de la salud. Estos componentes se identificaron mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y la mortalidad en Canadá, y co-mo resultado del análisis del modo en que cada elemento afecta el grado de salud en el país. Biología Humana El componente de biología humana incluye to-dos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo; Incluye la herencia ge-nética de la persona, los procesos de madura-ción y envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo, como el esquelético, el nervioso, el muscular, el cardiovascular, el en-docrino y el digestivo, por ejemplo. Dada la complejidad del cuerpo humano, su biología

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puede repercutir so-bre la salud de ma-neras múltiples, va-riadas y graves, ade-más de que puede fallar de mil modos. Este elemento con-tribuye a la mortali-dad y a toda una gama de problemas de salud, entre o-tros, muchas de las enfermedades cróni-cas (diabetes, artri-tis, arterioesclerosis cáncer y otras), los trastornos genéticos, las malformaciones congénitas y el re-traso mental. Los problemas de salud cuyas causas radican en la biología humana producen indecibles des-dichas y el costo de su tratamiento es de miles de millones de dólares. Medio Ambiente El medio ambiente incluye todos aquellos fac-tores relacionados con la salud que son exter-nos al cuerpo humano y sobre los cuales la per-sona tiene poco o ningún control. Los individuos, por sí solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza de los ali-mentos, cosméti-cos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo. Tampoco está en sus manos el control de los peligros para la salud que representan la conta-minación del aire y del agua, ni los ruidos am-bientales, ni la prevención de la diseminación de enfermedades transmisibles. Además, indi-vidualmente, no se puede garantizar la elimina-ción adecuada de los desechos yaguas servidas, ni que el medio social y sus rápidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud.

Estilos De Vida En cuanto al concepto de campo de la salud, el componente estilo de vida representa el conjun-to de decisiones que toma el individuo con res-pecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Desde el punto de vista de la salud, las malas decisiones y los hábi-tos perso-nales per-judiciales conllevan riesgos que se ori-ginan en el propio in-dividuo. Cuando e-sos riesgos tienen co-mo conse-cuencia la enfermedad o la muerte, se puede afirmar que el estilo de vida de la víctima con-tribuyó a ellas. Organización De La Atención De Salud La cuarta categoría del concepto, la organiza-ción de la atención de salud, consiste en la can-

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tidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud. Incluye la práctica de la medicina y la enfermería, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, las ambulancias, el tratamiento dental y otros servicios sanitarios como, por ejemplo, la optometría, la quiropráctica y la pediatría. Este cuarto componente del campo de la salud se define generalmente como sistema de aten-ción de salud.

Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la so-ciedad encaminados a mejorar la salud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de salud, se han concentrado en la organiza-ción de la atención sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales en el Canadá, se llega a la conclusión de que su origen está en los otros tres componentes del concepto, es decir, la biología humana, el medio ambiente y

el estilo de vida. Por consiguiente, es evidente que se están gastando grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un princi-pio, podrían haberse prevenido. Con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y las defun-ciones prematuras debe dedicarse mayor aten-ción a los primeros tres elementos del concepto de campo de la salud. Características del concepto de

Campo de la Salud Este concepto tiene muchas características que lo constituyen en un potente instrumento para

el análisis de los problemas de salud, la deter-minación de las necesidades de salud de los ca-nadienses y la selección de los medios para sa-tisfacer esas necesidades. a) Una de las consecuencias obvias del concep-to fue que se diera a los componentes de biolo-gía humana, medio ambiente y estilo de vida un grado de importancia comparable al de la orga-nización de la atención de la salud. Ese hecho es, de por sí, un cambio drástico, dada la priori-dad absoluta otorgada en los conceptos antiguos

del campo de la salud a la organización de la atención de la salud. b) Otro rasgo del concepto es su amplitud, su capacidad de abarcar el todo. Cualquier proble-ma de salud puede ser causado por uno de sus

componentes o por una combinación de los cua-

tro. En consecuencia, esta característica del concepto es importante porque garantiza que se considerarán debidamente todos los aspectos de la salud. Asimismo, exige que todos los que contribuyen a la salud, ya sea individual o co-lectivamente -pacientes, médicos, científicos y gobierno- tengan conciencia de sus funciones y de su influencia en el nivel de salud. c) Una tercera característica del concepto es que permite instaurar un sistema de análisis con el cual es posible examinar cualquier problema con respecto a los cuatro componentes, a fin de evaluar su importancia relativa y su interacción. Por ejemplo, puede determinarse que las causas básicas de las defunciones por accidentes de tránsito se deben, principalmente, a los riesgos a que se exponen los individuos, con lo cual se asigna menor importancia al diseño de los auto-móviles y de las carreteras y a la disponibilidad de servicios de urgencia. En este caso, la biolo-gía humana tiene muy poca o ninguna importan-cia.

Este análisis permite a los planificadores de programas concentrar su atención en los facto-res contribuyentes de más peso. En forma simi-lar se puede establecer la importancia relativa de los factores contribuyentes de muchos pro-blemas de salud. d) La cuarta característica del concepto consiste en la posibilidad de desmenuzar, a su vez, los mismos componentes. Si se retorna el ejemplo de las defunciones por accidentes de tránsito, bajo la categoría de estilo de vida, los riesgos a que se exponen los individuos pueden clasifi-carse como poca habilidad para conducir, des-cuido, rechazo del uso del cinturón de seguridad y exceso de velocidad. Se podría decir entonces que, en gran medida, el concepto permite elabo-rar un mapa que señala las relaciones más direc-tas entre los problemas de salud y sus causas básicas, así como la importancia relativa de los diversos factores que contribuyen a ellas. e) Por último, el concepto de campo de la salud ofrece una nueva visión de la salud, visión que

El estilo de vida, el medio ambiente y la orga-

nización de la atención de salud contribuyen

a la mortalidad por accidentes de tránsito en

75%, 20% y 5%, respectivamente.

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libera la creatividad para reconocer y explorar aspectos que hasta ahora se han ignorado. Co-mo ejemplo, un resultado que se podría obte-ner al utilizar el concepto como instrumento analítico es la importancia que los canadienses, individualmente, atribuyan a sus comporta-mientos y hábitos en relación con su propia salud. Uno de los principales obstáculos que se pre-sentan para mejorar la salud de los canadienses es que el poder para lograrlo se halla amplia-mente disperso entre los individuos, los gobier-nos, los profesionales y las instituciones de salud.

Esa fragmentación de la responsabilidad, a ve-ces ha llevado a utilizar enfoques desequilibra-dos, en los cuales cada participante en el cam-po de la salud ha procurado soluciones limita-das a su propia esfera de interés. El concepto de campo de la salud unifica todos los frag-mentos y permite a los individuos descubrir la importancia de todos los componentes, inclusi-ve aquellos bajo la responsabilidad de otros. Probablemente, una de las contribuciones prin-cipales del concepto al mejoramiento del nivel de salud sea esa visión unificada de campo de la salud.

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