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CATEDRA ABIERTA CASO CLÍNICO
MARZO 2017
Dra. Alejandra Salaberryborda
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• SF, 31 años, trabajo informal en cosechas.
• Adicta a PBC en abstinencia desde hace 1 año y medio, tabaquista intensa, BC
• VIH diagnosticado en 2008 durante embarazo, sin control ni tratamiento hasta mayo de 2015, cuando ingresa a CTI por neumonia a Pneumocystis jirovecii requiriendo IOT y ARM
• Inicia TARV en junio 2015 con TDF/3TC/EFV, con 31 CD4/mm3
• Ac VHC no reactivo
• Ac superficie VHB 72 UI, Ag superficie no reactivo, Ac core total positivo
• Sífilis tratada en varias oportunidades por reinfecciones (RPR 6/2016 no reactivo)
• Toxoplasmosis: IgM no reactiva, IgG 650 UI/ml reactivo
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Respuesta al TARV
FECHA CARGA VIRAL POBLACIÓN LINFOCITARIA
5/2015 31
10/2015 173 copias 273
5/2016 <20 copias 453
11/2016 <20 copias 620
3/2017 584
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ENFERMEDAD ACTUAL • 11/2016: consulta en emergencia por disminución de fuerzas de
miembros derechos y desviación de rasgos faciales que instala en forma brusca.
• No presentó: cefaleas, fiebre, compromiso de conciencia o movimientos anormales
• Al exámen : lúcida, eupneica, apirética. P y M normocoloreadas
• SNM: hemiparesia derecha proporcionada con compromiso facial de tipo central
• CV: rr 80 cpm, RBG sin soplos. PA 120/70. No soplo suspendido
• Resto del exámen sin particularidades
• Hemograma, función renal, funcional hepático normales
• Glicemia 0.87g/l
• Colesterol total 146 mg/dl, LDL 77 mg/dl, HDL 36 mg/dl, TAG 165 mg/dl. IA 4.1
• Crasis normal
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• TAC de cráneo al ingreso: hipodensidad gangliobasal izquierda que compromete putamen y cabeza del núcleo caudado, de bordes bien definidos, sin realce con contraste y con discreto efecto de masa local sobre asta frontal del ventrículo lateral. Impresiona área isquémica bien configurada, pero dado el antecedente de VIH sugieren completar valoración con RNM
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Diagnóstico ? 620 CD4!! • ACV isquémico (embólico, protrombótico, sífilis
meningovascular)
• LOE:
• Neoplasico (primitivo o secundario)
• Infeccioso
• Infección oportunista con reconstitución inmune
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Evolución en sala • Mejoría progresiva del déficit motor,
persistiendo leve hemiparesia derecha
• Ecocardiograma: normal
• Ecodoppler de vasos de cuello: normal
• ECG: RS 80 cpm, repolarización ventricular sin alteraciones
• Se trata con atorvastatina, AAS. Continúa TARV
• Alta y reingresa para RNM 7/12/2016
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Es una neurotoxoplasmosis?
• Pilar epidemiológico
• Pilar serológico
• Pilar clínico
• Pilar imagenológico
• Pilar evolutivo
• Descartar otros planteos
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Estudio del LCR
• CITOQUIMICO
• Aspecto: límpido, incoloro
• Sedimento: nulo
• Glucosa: 0.54 g/L
• Proteínas : 0.28 g/L
• Citología: GB 10/mm3- GR 1/mm3
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Citometría de flujo Inmunofenotipo • Se recibe líquido cristal de roca que se concentra para estudio
inmunofenotípico
• El sector linfocitario se encuentra representado por un 94,3% de elementos de línea T (CD3), 1,9% de elementos de línea B (CD19) y 4% de células NK (CD3-CD56)
• Los linfocitos T se subdividen en 49,3% de linfocitos T cooperadores y 37,2% de linfocitos T supresores, 11,6% de linfocitos T doble negativos y 2% de linfocitos T doble positivos.
• Los linfocitos de la línea B se encuentran escasamente representados
• Los elementos de la línea T no presentan ni hipo ni hiperexpresiones que sugieran clonalidad
• EN SUMA: SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO POR LNH EN LA MUESTRA ANALIZADA
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• DETECCIÓN MOLECULAR DE ADN DE HERPES VIRUS. NO SE DETECTÓ ADN VIRAL DE:
• CMV
• EBV
• HHV-6
• HSV1
• HSV2
• VZ
• No se detectó ADN de Mycobacterium Tuberculosis
• PCR para virus JC negativo
• Ac antifosfolipídicos positivos. RPR 64 U.
• D dímeros negativos
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Conducta
• Tratamiento antitoxoplasmosis por 8 semanas:
• Sulfadiazina 1 g v/o cada 6 horas
• Pirimetamina 200 mg v/o el primer día, seguido de 50 mg día
• Acido folínico 10 mg v/o día
• Penicilina benzatínica 2.400.000u i/m semanal por 3
• Repetir RNM en la evolución
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7/12/16
10/1/17
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• Puede tratarse de una neuro-sífilis en el contexto de la infección por VIH y reconstitución inmune por lo que se resuelve reiterar la PL para estudio del LCR con FDRL y FTA abs e índices.
• Iniciar el tratamiento para neuro sífilis.
• Control evolutivo clínico e imagenológico
• Mantener la profilaxis secundaria para neurotoxoplasmosis.