casos clínicos tomados por la imágen

DR. J.J. BLANQUER GREGORIDR. J.J. BLANQUER GREGORICENTRO DE SALUD SAN BLAS.

SESIONES CLSESIONES CLÍNICASÍNICAS

POR LA IMÁGEN - 2011POR LA IMÁGEN - 2011ATENCIÓN PRIMARIA DEPARTAMENTO 19.26 ABRIL 2011

Sesiones clínicas: “Casos tomados por la imagen-2”.

MUJER DE 23 AÑOS VIENE POR NOTARSE UNOS NODULOS EN

EL PALADAR

Caso 1

Sesiones, CS San Blas

1

Mujer de 23 años me noto algo en el paladar

Presenta desde hace tiempo, desde hace 3 meses,

una protuberancia ósea en la zona media del paladar

duro.

No le duele pero se lo nota más grande… poco a poco

La mucosa oral que lo recubre se mantiene intacta y

no presenta cambios de coloración ni ulceraciones.


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JD: Torus palatino Son formaciones óseas de base sesíl el la línea media del paladar duro.

Prevalencia del 20%, más frecuente en mujeres (2:1). A cualquier edad; promedio 30-40 años, raro en niños. Forma variable (nodular, fusiforme, aplanada, lobulada)

con tendencia a la lobulación, puede tener uno, dos o más lóbulos.

Consistencia: Pétrea. Estudio (no precisa): Ortopantomografía; TAC; RNM.


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Tratamiento: Carecen de significado patológico, rara vez adquieren importancia

clínica. El tratamiento de elección es la exéresis siempre y cuando la lesión se

encuentre dentro de las indicaciones siguientes: Requerimientos Protésicos: Relación con la fonación: interfieran Relación con los traumatismos de la mucosa: inflamación, ulceración,

trauma.. Cuando se ve comprometida la higiene del paciente: Cuando este comprometida la estética del paciente: Cuando estén asociados a procesos infecciosos: osteomielitis, carcinomas.


1

http://www.actaodontologica.com/ediciones/1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

MUJER DE 55 AÑOS ME SUPURA EL CUELLO

Caso 2


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Mujer de 55 años me supura el cuello

Desde hace 4 años (2006) por el cuello me sale como moco… no es siempre.

Exploración: Mínimo punto fistuloso en zona inferior del lado derecho del

cuello por delante de la zona de inserción del ECM, que al presionar sale una mínima cantidad de contenido mucoide. Parece palparse un mínimo engrosamiento quístico de 3-4 mm. No se palpa trayecto fistuloso.


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Realizada cauterización con nitrato de plata … no mejoría, se deriva desde servicio de Dermatología a ORL .

ORL: ECO Partes Blandas (02/12/2010) Posible quiste de 7x2 mm en

borde inferior del ECM justo por encima de la clavícula en lado derecho.

El quiste tiene dos salidas separadas unos 5 mm, no es posible canalizar los trayectos fistulosos pues los orificios de salida son imperceptibles, se decide exéresis.

JD: Hidrocistoma (cistadenoma) Proliferación adenomatosa que se localiza preferentemente alrededor de

la región periorbitaria en la cara y en el cuello. Neoplasia benigna de las glándulas sudoríparas


2

VARÓN DE 28 AÑOS TENGO ESTRIAS

Caso 3


3

Varón de 28 años tengo estrías


3

Varón de 28 años tengo estrías

Refiere presencia de estrías en zona de abdomen de años de evolución, que no relaciona con los cambios de peso…

Preguntas para el diagnóstico diferencial: No acné ni seborrea facial, no alopecia precoz. No tratamientos orales, intraarticulares, tópicos con corticoides. No obesidad dentrípeta, no pletora facial, no equimosis, no síndrome de

fatiga, ni debilidad muscular. Estudio analítica general normal, BQ/H/ TSH/Cortisol normal. Cortisol libre urinario negativo (3 determinaciones en orina 24 horas

consecutivas) negativo. Derivado Dermatologia: Alta sin cambios en la actitud diagnóstica.


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MUJER DE 78 AÑOS ACUDE POR DOLOR EN LAS MANOS

Caso 4


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Mujer de 72 años me duelen las manos


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JD: Perniosis (sabañones). Lesiones maculopapulosas y nódulos eritematosos en el

dorso de los dedos de la mano. Lesiones cutáneas, inflamatorias y localizadas, como expresión de

una respuesta anormal a la exposición prolongada al frío. Frecuentes en mujeres jóvenes, también en niños y ancianos Clínicamente: lesiones maculopapulosas o nodulares, únicas o

múltiples, eritematosas o violáceas, acompañadas de prurito, ardor o escozor. En casos graves aparecen ampollas y ulceración.

Se localizan predominantemente en el dorso de los dedos de las manos y de los pies, y son menos frecuentes en la nariz, las orejas y las mejillas. Puede producirse una peculiar presentación en forma de placas eritematosovioláceas, induradas, en la cara externa de las caderas y los muslos en las mujeres, que se relaciona característicamente con la práctica de la equitación1.


4

Córdoba S. Lesiones cutáneas por el frío. FMC 2009; 16(09)


Diagnóstico Diferencial: Otras lesiones cutáneas relacionadas con el frío (fenómeno de

Raynaud, acrocianosis, etc.) Descartar las enfermedades sistémicas que puedan predisponer a la

aparición de éste (síndromes mieloproliferativos, crioaglutininas, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, gammapatías monoclonales, etc.).

Tratamiento: Prevención mediante ropa de protección adecuada, evitando la

compresión y la inmovilidad prolongada. Una vez aparecidas las lesiones, el tratamiento es sintomático

mediante reposo, calor local y la aplicación de corticoides tópicos. El uso de antagonistas del calcio (nifedipino) puede ser de ayuda en

casos recurrentes grave


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Córdoba S. Lesiones cutáneas por el frío. FMC 2009; 16(09)

MUJER DE 46AÑOS, TENGO MOLESTIAS EN EL OIDO Y NOTO

COMO CALAMBRES

Caso 5


5

Mujer de 46 años, molestias en oído

Refiere molestias inespecíficas en el oído izquierdo, con otalgia… hoy refiere hipoacusia con lesión en pabellón auricular izquierda.

Se disculpa por pedir cita para “hoy”…

Dice que pese a pensar que es una “tontería” le ha preocupado el empezar con acufenos, malestar general y discreta sensación de vértigo.


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Orientación diagnóstica: Sindrome de Ramsay-Hunt.́ Descrito por Ramsay Hunt en 1907, es un sindrome que asocia ́

paralisis facial periferica (90%) y vesiculas en pabellon ́ ́ ́ ́auricular ipsilateral o boca, como consecuencia de la afectacion ́del ganglio geniculado por el virus de la varicela- zoster.

Los síntomas más comunes son: otalgia, dolor en hemicara y pabellón auricular, malestar general, acompañados más tarde de acúfeno, hipoacusia (40%), nauseas, vomitos, vertigo (70%) ́ ́y nistagmus debido a la afectacion del VIII par craneal por ́proximidad.

No presentaba parálisis facial, estadio I: asocia otalgia y erupción de vesículas en el territorio del nervio facial.


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Martínez A. Síndrome de Ramsay-Hunt. AN.MED.INTERNA. 2007;24(1).


JD: Sindrome de Ramsay-Hunt.́ Cuatro estadios clásicos.

Estadio I: asocia otalgia y erupcion de vesiculas en el territorio ́ ́del nervio facial.

Estadio II: incluye ademas de lo anterior, una paralisis facial ́ ́periferica homolateral. ́

Estadio III o sindrome de Sicard́ , a la triada de dolor-erupcion-paralisis facial se anaden acufenos e hipoacusia ́ ́ ̃ ́perceptiva de dificil recuperacion y mas adelante una crisis ́ ́ ́vertiginosa.

El estadio IV :se caracteriza por la afectacion de otros pares ́craneales, en particular el V.

Cita control a los 3 días: aparece parálisis facial.


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Objetivo: disminución intensidad y/o duración del dolor. Tratamiento antiviral (uso en las primeras 72 horas).

Se pueden utilizar: Aciclovir: -800 mg cinco veces / día (7 días)-; Valaciclovir: -1.000 mg / 8 horas x 7 días-; Famciclovir. -250 mg / 8 horas (7 días) ó 750 mg / 24 horas (7 días)-; Brivudina -125 mg / 24 horas x 7 días- La Guías del CSK no lo plantea como tratamiento estándar (CKS, 2009). Contraindicación absoluta en pacientes que reciben 5-fluoruracilo (y otras 5-fluoropirimidinas), por supresión de la médula espinal. Solo está comercializada en Europa, no así en otros países, como EE.UU (Alper BS, 2002).

Corticosteroides Asociar prednisona al aciclovir disminuye el dolor en el momento agudo y acelera la

resolución de las lesiones dermatológicas. Asociar prednisona al aciclovir aumenta la aparición de efectos secundarios. Esto se ha demostrado con el aciclovir, y no con otros tratamientos antivirales. Se debe valorar los efectos adversos de los mismos, frente al potencial beneficio.

Gabapentina. Una dosis única de gabapentina (900 mg) reduce el dolor y la alodinia (hiperestesia) asociada a la neuralgia herpética aguda.

Antidepresivos tricíclicos (ADT). Una dosis nocturna de ADT, reduce el dolor en pacientes del herpes zoster agudo. Elección: amitriptilina.


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http://www.fisterra.com/guias2/herpes.asp. 2009


¿Quién debería recibir tratamiento antiviral? <50 años: La incidencia de NPH es baja, no se recomienda de manera

rutinaria el uso de fármacos antivirales, salvo “condiciones especiales”. >50 años:

Tratar a todos los pacientes dentro de las primeras 72 horas. Documentos de consenso: tratar mayores de 50 años que tras 72 horas de

comienzo del Herpes Zoster siguen apareciendo lesiones dérmicas nuevas. Independencia de la edad. “Condiciones especiales”:

Afectación oftálmica. Inmunosupresión. Síndrome de Ramsay Hunt (Herpes zoster ótico). Valorar también en pacientes con posibilidades de complicaciones

posteriores: afectación dermatológica importante (p. Ej: eccema atópico generalizado).


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¿Cuándo se debería empezar el tratamiento antiviral? <72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas:

Máxima eficacia para disminuir la severidad de NPH, comenzar dentro

de las primeras 72 horas tras las lesiones dermatológicas.

>72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas: No se recomienda, la eficacia para reducir la severidad de NPH es incierta.

Condiciones especiales. Debido al riesgo potencial de complicaciones se

recomienda comenzar el tratamiento antiviral a pesar de haber pasado 72

horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas en las siguientes

situaciones: Afectación oftálmica.Inmunosupresión. Afectación ótica

(síndrome de Ramsay-Hunt).


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JD: Sindrome de Ramsay-Hunt, ́ estadío II. Plan terapéutico.

Antiviral: inicio en las primeras 72 horas, pauta 7 días. Corticosteroides: Prednisona 60 mg pauta corta 8 días. Analgésicos, paracetamol asociado a codeína en segunda opción. Parálisis facial: estimulación musculatura facial y lubricantes

oculares. Seguimiento estrecho, cita a los 3 días, a la semana a los 15 días

y al mes, a los 45 días resolución completa. Se derivó a ORL (vista a los 30 días de inicio) ante coincidencia

con sintomatología vertiginosa alta por resolución (pese a no cumplir criterios de Sd Sicard –no hipoacusia-)-.


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VARON 36 AÑOS CONSULTA POR E-MAIL

¿ME HA SALIDO ESTO QUE ES?

Caso 6


6

Varón 36 años me ha salido esto

Consulta realizada por e-mail


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JD: Herpes Zoster Torácico, D5-D6

Síntomas prodrómicos: días antes, parestesias del dermatoma afecto, con malestar general.

Erupción cutánea eritematoso-vesiculares, evolucionando a costra en unos 3-4 días. Distribuida de forma unilateral a lo largo de un dermatoma

cutáneo, afectó a todo el dermatoma. El dermatoma más comúnmente afectado suele ser el torácico

(62%). Le siguen en frecuencia el lumbar (14%), cervical (11%), Oftálmico (8%), otros (5%).

Dolor “quemante o punzante”, con hiperalgesia en el dermatoma afecto.


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Objetivo: disminución de la severidad del dolor NPH.Los tratamientos efectivos son los siguientes:Antidepresivos tricíclicos. de primera elección (Amitriptilina).Gabapentina. También considerado fármaco de primera elección. Efectos secundarios frecuentes : somnolencia, temblor, ataxia.Pregabalina Ha demostrado una mejora en el sueño y una disminución en el dolor a dosis de 150 a 600 mg/día.

El tratamiento debe iniciarse con 75 mg/ día por la noche. La Asociación Americana de Neurología lo considera de primera.

Mórficos. Podrían ser efectivos en la NPH, pero tienen un porcentaje elevado de efectos secundarios. Tratamientos tópicos.

Capasaicina. Lidocaína.Terapia intratecal. Metilprednisolonaintratecal,

pero requiere de más investigaciones.


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12.7. Herpes zo sterEs una enfermedad producida por un virus llamado varicela zoster. La primera vez que este virus ataca a una personaproduce la varicela. Después de la varicela el virus se queda adormecido en el cuerpo. La mayoría de las personas no lonotan porque el virus no les produce ninguna enfermedad. Sin embargo, a veces el virus se activa y produce sensación de escozor o dolor en alguna zona de la piel, enrojecimiento y aparición de ampollas: es el herpes zoster. No debeconfundirse con el herpes labial, que está producido por otro tipo de virus.

Q¿ u puede hacer? é � Para secar las ampollas, aplique una loción con polvos desulfato de cobre o sulfato de cinc. Prepare esta lociónmezclando 1 g de sulfato de cobre o de sulfato de cincque compre en la farmacia con 1 l de agua del grifo.Empape un paño o una compresa con la loción ycolóquelo durante 1 0minutos sobre las ampollas. Repitala aplicación 3veces por día hasta que las ampollas esténsecas y sean costras. Probablemente necesitará preparar 1 l de loción para cada día.

� Las ampollas pueden contagiar el virus de la varicela apersonas que aún no la hayan pasado. Para evitarlo,lávese las manos si ha tocado las lesiones. Si las personasque están a su alrededor ya han pasado la varicela, nohay riesgo de contagio.

� Utilice ropa cómoda que no le moleste al rozar con la piel. � Si tiene dolor, puede aliviarlo con medicamentos como elparacetamol.

� La mayoría de las veces el herpes zoster se cura sincomplicaciones con estos cuidados.

Cu ndo co nsult¿ á ar

a su m d ico de fam ilia? é � Si cree tener un herpes zoster, consulte a su médico paraque confirme el diagnóstico y valore el tratamiento quenecesita.

� La mayoría de las veces será suficiente con los cuidadoscomentados, pero existe un tratamiento con pastillas quese utiliza en algunos casos:–Si es mayor de 50años.–Si es diabético.–Si tiene las defensas bajas.–Si el herpes le ha salido en la cabeza o en la cara.

� El tratamiento con pastillas para estos casos sólo es eficazcuando se comienza a tomar durante los primeros 3díasde la enfermedad. Por ello es importante que acudapronto a la consulta.

� Deberá acudir a su médico de nuevo:–Si le salen más ampollas en otras zonas del cuerpo. Eneste caso, puede ser necesario que le traten en elhospital. Vigile la piel sana, sobre todo durante losprimeros días.

–Si aparecen costras amarillentas y no se curan. Esprobable que se haya infectado y necesite untratamiento con antibiótico.

–Si el dolor no desaparece después de curarse lasampollas. La persistencia del dolor cuando el herpes yase ha curado es más frecuente en las personas ancianas.Existe un tratamiento para aliviarlo.

D nde co nseguir m s inf¿ ó á orm aci n? ó � Medline Plus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000858.htm

ltim a revisi n: N oviem bre Ú ó 2005 1 23

G U A PR C TIC A D E LA SALU DÍ Á

UNIDAD 12. Enferm edades de la piel y el pelo

H erpes

zoster

d el trig m inoé

H erp es zoster intercostal


JD: Herpes Zoster Torácico, D5-D6. Plan terapéutico.

Antiviral: inicio en las primeras 72 horas, pauta 7 días. Analgésicos, paracetamol asociado a tramadol 2º escalón. Antihistamínicos por prurito intenso. Loción calamina lesiones cutáneas. Amitriptilina, dosis nocturna 10mg pasando luego a 25 mg

nocturno. Pregabalina: 75 – 150 mg/día (dosis mañana y noche).

Seguimiento, control seguimiento telefónica con una visita presencial, persiste neuralgia postherpética asociado a trastorno estrés agudo situación socio-familiar.


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VARÓN 32 AÑOS ¿ME HA SALIDO ESTO QUE ES?

LESIÓN GENITAL

Caso 7


7

Varón 32 años lesión en zona genital

Refiere lesiones dolorosas en piel del prepucio con hinchazón y ulceras.

Relación sexual sin protección hace una semana.

No antecedentes de lesiones genitales ni Enfermedades de Transmisión Sexual.

Dice que su pareja también tiene molestias.


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7


JD: Herpes Genital Vesículas sobre fondo eritematoso y erosiones

dolorosas por rotura de las vesículas. Causa más frecuente de úlcera genital en España. Cualquiera de los dos virus del herpes simple (tipo 1 y 2)

puede causar esta infección, aunque es más frecuente el tipo.

La infección cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede ocurrir a causa del sexo orogenital.

El período de incubación es de 2-10 días. En la primoinfección puede haber

fiebre, cefalea, mialgias, disuria, dolor, exudado vaginal y/o uretral y adenopatías inguinales bilaterales dolorosas, aunque puede cursar de forma asintomática.


7

Ulceras Genitales. FMC 2010; 17 protocolo 2


Recurrencias: El 90% de pacientes afectos por el virus del herpes simple

tipo 2 presentan 4 recidivas el primer año. El 55% de los infectados por el tipo 1 presentan una recidiva

el primer año. Diagnóstico: es clínico… Tratamiento: antivirales.

Disminuye la duración y la gravedad de los síntomas. Debe administrarse lo antes posible, pues la replicación viral

puede finalizar en solo dos o tres días tras el inicio de los síntomas.

El tratamiento de elección es el aciclovir. También puede recomendarse el valaciclovir con mayor comodidad posológica.


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Se solicitó pruebas otras ETS… Se recomienda tratamiento de la pareja y valoración

ginecológica.

Test Rápidos VIH:


MUJER 39 AÑOS CONSULTA POR E-MAIL

- TENGO LAS UÑAS FATAL-

Caso 8


8

Mujer 39 años tengo las uñas fatal

Consulta realizada por e-mail


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JD: Onicomicosis superficial blanca. Onicomicosis subungueal distal lateral (OSDL). Es la más frecuente. La

infección se inicia en el borde libre y se extiende en sentido proximal hacia la matriz. Se observa un cambio de color, hiperqueratosis, engrosamiento e irregularidades en la superficie, producida en la mayoría de los casos por T. Rubrum.

Onicomicosis subungueal proximal (OSP). La menos común en personas sanas. La infección se inicia en la cutícula o eponiquio y se extiende en sentido distal hacia el borde libre. Se observan lesiones blanquecinas en la zona de la lúnula. Esta infección se asocia con el SIDA. Se produce en la mayoría de los casos por T. Rubrum.

Onicomicosis superficial blanca (OSB). El hongo invade directamente la lámina ungueal, pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio. La uña muestra un color blanquecino y aspecto quebradizo. Se puede dar la destrucción de la uña, dando el aspecto de que la uña haya sido pintada con tiza. Esta forma clínica está causada en más del 90% de los casos por T. mentagrophytes var. interdigitale, y se limita a las uñas de los pies. Hay una forma poco frecuente llamada OSN (onicomicosis superficial negra), causada por Scytalidium dimidiatum y T. Rubrum.

Onicomicosis distrófica total (ODT). Esta variedad clínica corresponde a la forma avanzada de invasión del hongo en la uña, llegando a producir onicólisis y la destrucción progresiva de la uña.


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http://unasanas.com/patologias-onicomicosis.aspx


Diagnóstico: Onicomicosis. Para un diagnóstico correcto de las onicomicosis se recomienda la

confirmación de laboratorio. El examen directo es el método más aconsejado, ya que disponiendo

de un microscopio y un poco de práctica, se llegan a identificar las estructuras fúngicas.

Diagnóstico diferencial: La psoriasis ungueal, buscar otras manifestaciones:

Como las depresiones puntiformes (en "dedal de coser"), las manchas de aceite y las dismorfias ungueales, … examinar otraslocalizaciones tipicas.

… pitiriasis rubra pilar, el liquen plano, la enfermedad de Darier, la alopecia areata e incluso los eccemas crónicos periungueales.

No es raro encontrar pacientes que asocian enfermedades causantes de alteraciones ungueales y, a su vez, se infecten por hongos.


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García M. Tratamiento de las onicomicosis FMC. 2007; 14(4).


Tratamiento tópico: Está indicado en las onicomicosis superficiales con afección de menos del

50% de la lámina ungueal y donde se respeta la matriz, en los casos de menos de 5 uñas afectadas y en los pacientes que tengan contraindicado el tratamiento sistémico.

Solamente las lacas, introducidas en los últimos años, se consideran un vehículo adecuado para el tratamiento de las onicomicosis.

La amorolfina y la ciclopiroxolamina son los únicos fármacos de que disponemos con esta presentación. Ambos tienen acción fungicida y su espectro de acción incluye dermatofitos, levaduras y otros hongos filamentosos. Amorolfina: Locetar; Odenil Ciclopirox olamina: Ciclochem uñas; Fungowas


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Tratamiento sistémico: Actualmente se están utilizado el itraconazol, el fluconazol y la terbinafina, obteniéndose mejores resultados en tiempos más cortos y con menos efectos secundarios, la griseofulvina y el ketoconazol han pasado a un segundo lugar.


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MUJER 18 AÑOS ME DUELE EL OIDO ¿TENDRE OTITIS?

Caso 9


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Mujer 18 años me duele el oído

Refiere episodios de dolor oído de meses evolución, se ha puesto gotas indicadas desde la farmacia por otalgias previas… que no le han resultado efectiva.

Dolor de predominio matutino sin otorrea, no hipoacusia.

Está preocupada por el problema pues los dolores le producen cefalea y le repiten con mucha frecuencia.

Reconoce situación de estrés… ocasionalmente nota chasquidos y con frecuencia rechina o aprieta los dientes


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Exploración cuello tiroides normal sin adenopatias….

Imágenes tomadas de google imágenes


JD: Síndrome de disfunción ATM (SDTM). La patología de la articulación temporomandibular (ATM)

presenta una elevada prevalencia (20-40% de la población). Existen muchas clasificaciones pero básicamente podemos

dividirlas en dos: las puramente musculares o miofasciales y las intrínsecas de la propia articulación.

El síndrome más frecuente es el intrínseco de la propia articulación (síndrome de disfunción de la ATM [SDTM]).

Un factor predisponente muy importante es el estrés. En la historia clínica debe darse una importancia especial al

síntoma que motiva la consulta. Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitación a la apertura bucal.


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Rodríguez-Ozores R. Patología de la articulación temporomandibular AMF. 2010; .



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Exploración básica de la ATM. Inspección: deformidades faciales y/o asimetrías de maxilares

y de las arcadas, signos de desgaste oclusal excesivo. Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser

en línea recta. Palpación: se palparán los músculos y la ATM, debe ser

indolora. Temporal; Masetero; Esternocleidomastoideo; Trapecio. ATM: se hará preauricular e intraauricularmente en reposo y

movimiento con la boca cerrada y abierta. Auscultación: Lo normal es no percibir ruido alguno. Manipulación mandibular: Amplitud de la apertura. Entre los

bordes incisales de los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm.


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Diagnóstico por la imágen. Las técnicas habituales son:

Ortopantomografía (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros.

Tomografía computarizada. Permite un estudio más detallado de los tejidos duros pero no del disco articular.

Resonancia magnética. Permite visualizar estructuras blandas. Es la técnica ideal ya que además permite estudiar los trastornos del disco articular.

Enfoque terapéutico. http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=215


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Tratamiento desde Atención Primaria: Prevención de hábitos y parafunciones (grado de recomendación A). Ejercicios de contracción/relajación muscular y mental (grado de

recomendación B). Calor/frío en las zonas doloridas o contracturadas (grado de

recomendación B). Fisioterapia: ejercicios de distensión activa y pasiva y masaje

muscular (grado de recomendación B). Psicoterapia: si existen desórdenes emocionales (grado de

recomendación B). Férulas de descarga muscular Tipo Michigan: (grado de

recomendación A). Podemos indicarlas con receta blanca, remitido a un protésico dental.


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CS SAN BLASJ JAVIER BLANQUER

Hasta la próxima


casos clínicos tomados por la imágen

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