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.El uso de ambos mtodos
El siguiente caso ilustra el mtodo de los dos pasos, con la descripcin
en primer lugar y la interpretacin despus.
Georgia es una mujer de 36 aos de edad, soltera, de raza blanca, que ha
recibido tratamiento durante los ltimos 6 aos. Respecto al diagnstico,
satisface criterios del DSM-IV-TR para trastorno depresivo mayor, trastorno
delirante y trastorno obsesivo-compulsivo. Un empeoramiento de su trastor
no del estado de nimo intensific tanto los sntomas obsesivo-compulsivos
como las ideas de persecucin, pero la remisin de la depresin no se asoci
con la remisin de ninguno de estos ltimos. Estaba soltera. Le iba bien en el
trabajo, pero socialmente se hallaba aislada. Sus sntomas no respondieron a
la domipramina (Anafranil*), si bien mejoraron con una combinacin de ami-
triptilina (Tryptizol*) e hidrocloruro de tiotixeno (Navane*). A partir de la ate
nuacin de las ideas de persecucin, la dosis de Navane fue disminuida len
tamente para reducir el riesgo de discinesia tarda y atender las quejas de la
paciente, quien se senta menos alerta y enrgica con este tratamiento. Haba
perdido recientemente su trabajo debido a que su empresa se traslad a otra
ciudad.
La paciente encontr un nuevo trabajo en una empresa de ventas por
correo donde tena que corregir rdenes de compra en una pantalla de ordenador en la que aparecan los errores. Le gustaba mucho este tipo de trabajo
y era muy competente y rpida en realizar las correcciones. Fn las primeras
semanas logr realizar hasta 8.000 correcciones diarias.
Casualmente detect que algunas fichas tenan ms de un rea marcada.
Entonces cay en la cuenta de que lo haba hecho ms rpidamente que sus
compaeros porque haba trabajado con la falsa suposicin de que slo tena
que corregir un error por ficha. Qued anonadada. Calcul que materialmen
te haba echado a perder miles de rdenes de compra y que posiblemente
haba causado un dao irreparable a su compaa, y todo ello debido a su
deseo de ser la mejor.
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Durante algunos das ocult el error y continu con la rutina. Finalmente
sinti que no poda aguantarlo ms y se qued en casa sin avisar a su jefe de
que no ira al trabajo. Su supervisor la llam y ella le confes su error, sin-
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6 DSMIV-TR. La entrevista clnica
tindose agradecida de que aqul no diese gran importancia a su fallo. Georgia
trabaj durante 2 das, cada uno de los cuales esperaba con ansia llegar al trabajo. Al tercer da llev algunas pi/zas para todos los compaeros de trabajo
con el fin de expresar su gratitud.Aquella tarde, uno de sus compaeros se le acerc y le prcgunt:No
notas fros los dedos?, repitiendo este comentario en otra ocasin. Georgia qued conmocionada. Empez a rumiar sobre esta observacin. Entonces
advirti que el nmero de rdenes de compra que tena que recoger de la ven
tanilla de enfrente era slo la dcima parte de la cantidad habitual, lo que le
forzaba a interrumpir frecuentemente su trabajo, a dejar su terminal de orde
nador, caminar hasta la ventanilla y recoger un nuevo paquete de pedidos. En
ese recorrido no pudo menos que observar que los otros 30 empleados de la
sala tecleaban muy lentamente, casi rtmicamente, tac-tac-tac, sin que se oyera
comentario alguno, tan slo tac-tac-tac.
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Inmediatamente entendi lo que pasaba. Lis pocas rdenes de compra
haban sido puestas all para distraerla de su trabajo, para que as tuviera que
notar el lento teclear, que le transmita el mensaje: Lo estropeaste, tenemos
que hacer tu trabajo lentamente para que asi no vuelvas a equivocarte de
nuevo. Se dio cuenta de que el permitirle volver al trabajo no haba sido sino
una trama maligna para castigarla por sus errores. Cada tac era una condena, una venganza por lo que haba hecho.
Volvi llorando a su sitio de trabajo. Haban tenido lo mejor de ella. Y ella
se lo mereca. Era mezquino y cruel, pero muy astuto. Si alguien saba cmo
torturarla, eran ellos.
Al da siguiente no se person en el trabajo y fue despedida.
1 le aqu cmo el entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta
paciente.
Paso 1: La parte fenomenolgica en la evaluacin de Georgia es clara.
Tuvo en el pasado ideas delirantes persecutorias. A veces estaban aso
ciadas con sntomas vegetativos de depresin y humor disfrico, nunca
con alucinaciones. Coincidiendo con la interrupcin del tratamiento
neurolptico, al quedarse sin trabajo, recay y reaparecieron ideas de
persecucin. El cuadro clnico de Georgia nuevamente cumpla los crite
rios DSM-IV-TR de F22.0 Trastorno delirante [297.1). Se reinstaur el tra
tamiento con Navane*.
Paso 2: Cuando Georgia pidi cita y nos relat su problema optamos
por una intervencin interpretativa, psicodinmica. He aqu un segmento
de esa parte de la entrevista. (E = entrevistador, Pa = Paciente.)
1. E: Ha pasado por una experiencia muy dura.
Pa: No es horrible? No entiendo cmo los seres humanos pueden hacerse esto
entre ellos.
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w i u k v n i ' ? .
2. H: Estoy de acuerdo. Es una tortura despiadada.
Pa: No lo entiendo. Me parecan tan agradables y francamente me gustaba mi
supervisor. Me dej volver y no me tena mana en absoluto. No entiendo por
qu me hizo esto.
3. E: Pero no fue l quien lo hizo; no fueron ellos.
Pa: (excitada, asustada] Pero Dr. O., qu quiere decir? Acabo de contarle lo que
me hicieron. Cmo puede usted decir que no fueron ellos?
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Prlogo: estructura
4. E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pens que mereca ese castigo
por el gran crimen que haba cometido. Al no llegar ese castigo, lo provoc usted sobre s misma.
Pa: [ms excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi ltima esperanza, mi
nico amigo, y no me cree...
5. E: Yo creo todo lo que me ha contado. La mayor parte de sus observaciones son
correctas. Donde tengo problemas es con sus interpretaciones, en lo que usted
piensa que significa todo esto.
Pa: [con voz ligeramente ms baja y menos apresurada) Pero cmo se explica usted lo
que el compaero dijo sobre mis dedos fros y que todos teclearan tan lentamente?
6. L: No lo s. Pero djeme hacerle algunas preguntas. Despus de que usted comen
zara a trabajar all, cunta gente nueva empez aquel mes?
Pa: Seis de un total de treinta.
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: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran movimiento de trabajadores.
Cmo piensa que un supervisor podra conseguir que ttxlos juntos teclearan
lentamente slo para castigarla a usted? Cmo piensa que podra obtener este tipo de cooperacin? l odos ellos pensaran: Si se lo hacen a Georgia, tambin
me lo harn a m, [utiliza las propias tendencias persecutorias de
Georgia para abrir brecha en sus creencias delirantes)
: Pens sobre ello cuando volva a casa aquella noche, pero despus pens no,
no, era todo demasiado real.
S, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene razn. Usted
Cometi un error y el supervisor cometi el error de no detectar su equivoca
cin y yo mismo comet el error de retirarle el Navane* que le habra ayuda
do a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y en su interior. Por
tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar corregir lo que podamos. Le
dar una nueva receta. En p
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Nota: La paciente llam a su compaa para averiguar si haba un che- que para ella, y lo haba. Pidi disculpas al supervisor. En la siguiente visi-
} ta con el entrevistador, 1 semana despus y de nuevo en tratamiento con el
| neurolptico:
| Pa: Es terrible lo paranoide que estoy. Todava me parece real.
! E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina acte completamente, y no la retira-
remos de nuevo. U* pido disculpas por mi error. l.e cost su empleo.
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8 OSM-IV-TR. La entrevista clnica
Este caso demuestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tena sn
tomas de larga duracin que la cualificaban para un diagnstico de tras
torno delirante (DSM-IV-TR), diagnstico que predice el retorno de los sn
tomas cuando se retira el neurolptico.
Paso 2: Este caso tambin muestra que Georgia tiene un superego fuer
temente punitivo que la castigar cuando falla, intencionalmente o no. Una
interpretacin psicodinmica puede explicarle a ella misma el contenido
de su delirio; sin embargo, no puede eliminar su tendencia a crear delirios
alrededor de acontecimientos estresantes o cotidianos cuando no toma
neurolpticos.
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No hay que tergiversar este ejemplo pensando que el contenido de
cada delirio debe o puede ser interpretado, o que la manera como se mane
j este caso puede ser considerado un modelo. La interpretacin tal y como
se ha expuesto se hizo con la intencin de procurar a la paciente algo de ali
vio y motivarla a tomar de nuevo la medicacin. Por otra parte, este tipo
de interpretacin agresiva no debe intentarse en una primera entrevista
con un paciente que el terapeuta no conoce.
Este libro describe un enfoque sistemtico de la entrevista fenomenol
gica en psiquiatra (paso 1). Sin embargo, nuestro abordaje no es puro, por
que incluye un enfoque descriptivo para los patrones de transferencia en el
captulo 2 (relacin) y mecanismos de defensa en el captulo 3 (tcnicas) y
en los captulos 4 y 5 (estado mental y tests) para interrelacionarse con la
entrevista psicodinmica (Vaillant, 1986).
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