caso práctico psicopatología i uned

Trastorno de angustia con agorafobia Psicopatología I, 2011-2012

Psicopatología - I - prácticas voluntarias

Caso 1 - propuesto por el Tutor

Trastorno de angustia con agorafobia

Curso 2011 – 2012

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Datos Biográficos.

Mujer

29 años

Casada / 2 hijos (7 y 5 años)

Ama de Casa

Estudios universitarios de grado medio como profesora de primera enseñanza. Ho ha ejercido nunca.

Antecedente familiar en la madre como persona "muy miedosa". Se cataloga a sí misma como muy miedosa "desde siempre".

No malos tratos o sucesos estresantes en infancia salvo el temor a quedarse sola, situación que no recuerda que se produjera.

Salud normal. No tratamientos médicos por salud física.

Consume tranquilizantes desde hace un año de forma inconsistente, no le gusta hacerlo.

1. Análisis de la Sintomatología y descripción del Caso.

Su problema consiste en la imposibilidad de salir sola a la calle la mayoría de los días.

El primer recuerdo de sus dificultades actuales, por las que acude a consulta, se sitúa hace 2 años. Época en la cual su marido estaba poco tiempo en casa por motivos laborales llegando muy tarde, incluso en fines de semana. En ocasiones se ha dado el caso de tener viajes con varios días de ausencia.

- Cierta angustia mientras visitaba, en general, tiendas con mucha gente teniendo que salir "para que le diera un poco el aire".

- Comienza a salir de compras con menor frecuencia, preferentemente acompañada.

- Primer ataque de pánico, hace unos diez meses, en una de las salidas con una amiga. Estaba en unos grandes almacenes y su amiga le dejó sola unos minutos; salió inmediatamente a la calle. Desde entonces sólo sale de compras a grandes tiendas con su marido.

- Los temores se generalizan a otras situaciones. En principio relacionadas con salir a la calle pero que en poco tiempo se han ido incluyendo estímulos variados: quedarse en casa sola, asistir a reuniones sociales (incluso acompañada).

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Síntomas a nivel fisiológico.Ataques de pánico no demasiado frecuentes, pero sí muy impactantes:- Presión en el pecho.- Dificultad para respirar.- Aumento de la sudoración.- Temblores.- Sensación de debilidad en las piernas.

Menor intensidad pero mayor frecuencia:- Tensión alrededor del estómago y la nuca.- Agitación general.- Dificultad para conciliar el sueño. A veces tiene serios problemas para conciliarlo.

Desarrollo de un hiper-estado de alerta respecto a la aparición de los síntomas relacionados.

Síntomas a nivel cognitivo.- Manifestaciones características del miedo anticipado.- Frecuentes ideas irracionales:

"si me desmayo en una tienda o en la calle ¿qué va a pensar la gente de mi?""si salgo sola y me pasa algo ¿quién se va a preocupar de atenderme?""..."

- Pensamientos relacionados con estrategias de evitación, como la búsqueda de excusas para no salir de casa.- Pensamientos de auto-reproche.

"soy tonta, no tengo fuerza de voluntad"."esto que me pasa no tiene sentido, ...., me voy a volver loca".

Se siente culpable por no poder dedicarse como ella quisiera a su familia.- Percepción de fracaso e indefensión.- Episodios de disforia.- Pensamientos relacionados con posibles desgracias de sus familiares.

"ya deberían estar aquí, seguro que les ha pasado algo"

Síntomas a nivel comportamental.- Escasa movilidad. Continúas conductas de evitación ante los estímulos temidos.

Apenas sale de casa. Cuando lo hace entre semana es, con una de sus vecinas, para llevar a los niños al colegio y comprar cosas básicas en las tiendas del barrio. Nunca entra si considera que hay mucha gente. Los sábados por la mañana cuando va al centro para realizar las principales compras semanales.

- Nunca hace uso del transporte público.- No conduce su vehículo.- Evita salir con amigas que solía ver con asiduidad ni acude a reuniones sociales con

compañeros del marido con sus esposas.- Procura no quedarse sola en su propia casa.- Miedo irracional a que le ocurra algo a sus hijos.- No se acuesta si no ha llegado su marido. Cuando éste sale de viaje, contrata a una

chica para que le haga compañía en casa.

Síntomas a nivel afectivo.- Sensaciones de miedo, angustia y pánico.- Se siente culpable e indefensa respecto a su problema.- Su estado de ánimo es, con frecuencia, moderada y a veces intensamente depresivo.

Desde hace dos semanas aproximadamente, su estado de ánimo es muy depresivo, aunque a veces consigue mejorar con los ánimos que le da su marido y sus amigas.

- Ideas suicidas de forma recurrente, planteándose seriamente llevarlas a cabo.

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2. Diagnóstico principal y posibles diagnósticos comórbidos.

2.1. Evaluación multiaxial

Eje I: F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] (diagnóstico principal).F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311].

Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09].

Eje III: Ninguna.

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo:Disgustos y discusiones violentas con el cónyuge debido a las conductas de evitación con respecto a las actividades sociales.Funcionamiento como ama de casa deteriorado considerablemente.Escasa relación con sus amistades.

Eje V: EEAG = 41

2.2. Justificación de la evaluación en cada eje.

Eje I (trastornos clínicos:

- F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] (diagnóstico principal).

La paciente ha sido diagnosticada con el trastorno de angustia con agorafobia porque parece reunir claramente los criterios DSM-IV-TR, para establecer este diagnóstico (TPA).La información obtenida por las entrevistas iniciales, cuestionarios rutinarios (entre ellos el SCL-90) y auto-registros con sus correspondientes ampliaciones durante las entrevistas, sugieren consistentemente este diagnóstico.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV-TR

Criterios DSM-VI-TR para el diagnóstico de crisis de angustia (APA 2002).

Crisis de Angustia o ataque de pánico: Episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos 4 de los siguientes síntomas.

(1) Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado.(2) Sudoración.(3) Temblor o sacudidas musculares.(4) Sensación de respiración dificultosa o ahogo.(5) Sensación de asfixia.(6) Dolor o molestia en el pecho.(7) Nauseas o malestar abdominal.(8) Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o desmayo(9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse separado de

uno mismo).(10)Miedo a perder el control o volverse loco.(11)Miedo a morir.(12)Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).(13) Ráfagas de frío o calor.

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Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de la agorafobia:

A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil (o embarazoso), o donde la ayuda puede ser difícil, en caso de sufrir un ataque de pánico. Los miedos agorafóbicos implican típicamente conjuntos de situaciones que incluyen estar solo fuera de casa; estar entre mucha gente o hacer cola; pasar por un puente; viajar en autobús, tren o coche.

B. Estas situaciones se evitan (ej. reducir el número de viajes) o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares, o se requiere la presencia de un compañero.

C. La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social (ej. evitación limitada a situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), específica (ej. evitación de limitada a situaciones aisladas como ascensores), trastorno obsesivo compulsivo (ej. evitación de lo que pueda ensuciar en personas con obsesiones de contaminación), t. estrés postraumático o de ansiedad de separación (ej. evitación de separarse de la familia o el hogar).

Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno de angustia sin agorafobia y del trastorno de angustia con agorafobia:

F41.0. Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01):

A. Se cumplen (1) y (2):

(1) Crisis de angustia inesperadas recurrentes(2) Al menos 1 de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de por lo menos 1 de los tres síntomas siguientes:

(a) Preocupación persistente por poder sufrir nuevos ataques(b) Preocupación por las implicaciones del ataque o sus

consecuencias (ej. perder el control, tener un ataque al corazón, volverse loco)

(c) Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques

B. Ausencia de Agorafobia.C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (ej. drogas, fármacos) o de una enfermedad médica (ej. Hipertiroidismo)

D. Las crisis de angustia no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, como la fobia social (ej. ocurren al exponerse a situaciones sociales temidas), la fobia específica (ej. al exponerse a situaciones fóbicas específicas), el trastorno obsesivo compulsivo (ej. al exponerse a la suciedad en alguien con obsesión sobre la contaminación), el trastorno de estrés postraumático (ej. en respuesta a estímulos asociados al trauma), el trastorno de ansiedad de separación (ej. en respuesta a estar lejos de casa o de los seres queridos)

F40.01. Trastorno de angustia con agorafobia (300.21):

A. Igual que en “trastorno de angustia sin agorafobia”B. Presencia de agorafobiaC. Igual que en “trastorno de angustia sin agorafobia”D. Igual que en “trastorno de angustia sin agorafobia”

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Los criterios que confirman el diagnóstico del trastorno de angustia son los siguientes:

− Criterio A: Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas es la característica principal

del trastorno de angustia, criterio que cumple nuestra paciente. En el presente caso, la paciente se queja de presión en el pecho, dificultad para respirar, aumento de su actividad sudorípara, tiene temblores y sensación de debilidad en las piernas, además de tensión en el estómago.

Para el diagnóstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado como mínimo dos crisis inesperadas, cosa que se cumple en el presente caso. Aunque las crisis de angustia parecen estar relacionadas con ciertas situaciones como quedarse sola en casa y salir a la calle o sitios concurridos sin compañía, esto no descarta el diagnóstico.

En la paciente se observa una preocupación persistente de padecer nuevas crisis de angustia desde hace más de un mes (criterio esencia.), provocando cambios en su comportamiento en las actividades diarias. Las crisis de angustia pueden variar ampliamente en el trastorno en frecuencia y gravedad. En este caso son separadas en el tiempo y poco frecuentes, pero con alta intensidad. − Criterio B:

Cumple los criterios requeridos para la agorafobia; los cuales son los siguientes: Aparición de ansiedad y conductas de evitación de lugares donde puede ser difícil o

embarazos escapar o donde sea imposible pedir ayuda si aparece la crisis de angustia, lo que conduce a la evitación de situaciones como salir sola de casa (incluso se hace extensivo a estar sola en casa), estar en sitios concurridos o con la percepción de mucha gente, conducir y, por supuesto, los transportes públicos. La paciente es capaz de exponerse a algunas situaciones mencionadas pero la experiencia le produce un intenso malestar, bajando esta intensidad si está en compañía de alguien, fundamentalmente de su marido. Las conductas de evitación conducen a un deterioro grave de la capacidad para llevar a cabo las tareas domesticas. Depende al 100 por 100 de la compañía de su marido para salir de compras.

− Criterio C: Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o

de una enfermedad médica.

− Criterio D: No se pueden explicar mejor los síntomas por la presencia de otro trastorno mental.

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- F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311].

Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con mas de dos y con menos de los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor; cumpliendo siempre uno de los dos esenciales. En el caso de Margarita, se cumple el criterio 1, Ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.

Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de episodio depresivo mayor (APA 2002)

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad ara el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.

(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Cabe destacar que al no poder contrastar el síntoma de Agitación psicomotora no podemos diagnosticarlo como trastorno depresivo mayor. Dicho síntoma se sumaría a los otros cuatro que tiene confirmados para un trastorno depresivo no especificado, pudiéndose catalogar (aunque no se codifique en DSM-IV-TR) como trastorno depresivo menor.

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Eje II (trastornos de la personalidad y retraso mental:Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09].

No existe información que sugiera algún trastorno de este eje

Eje III (enfermedades médicas):

No hay constancia de la existencia de alguna enfermedad médica

Eje IV (problemas psicosociales y ambientales):Problemas relativos al grupo primario de apoyo:

Disgustos y discusiones violentas con el cónyuge debido a las conductas de evitación con respecto a las actividades sociales.

Problemas relativos al ambiente social:Escasa relación con sus amistades.

Problemas laborales (o de actividad productiva):Funcionamiento como ama de casa deteriorado considerablemente.

Eje V (evaluación de la actividad global):

EEAG = 41

Se le asigna una puntuación de 41 en la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), debido a que actualmente la paciente presenta en el momento de la evaluación síntomas graves, tales como: ataques de pánico recurrentes, evitación agorafóbica extensiva a varias situaciones, deterioro de las relaciones sociales e ideaciones suicidas recurrentes con planteamiento de llevarlas a cabo.

Debido a que su actividad global no estaba muy deteriorada se le podría haber asignado una puntación limítrofe con deterioro moderado, 50 o cercana, pero la dependencia al 100 por 100 de otras personas (sobretodo del marido) en varias actividades y, sobretodo, la ideación suicida tan importante hace que la puntuación baje al límite inferior de este intervalo de la escala.

Diagnóstico Diferencial:

Trastorno por estrés agudo: debido a que el inicio del trastorno hace dos años, cuando su marido cambia de trabajo, nos puede llevarn a diagnosticar este trastorno. La paciente lo siente como un hecho muy estresante. Sin embargo no se trata de un acontecimiento de muerte o amenaza de su integridad física real. No revive el suceso repetidamente, ni presenta otros los criterios propios de este trastorno y su duración es mucho más de cuatro semanas, incluso se ha cronificado.

Trastorno de ansiedad generalizada: Siente ansiedad y preocupación excesiva sobre una gama extensa de estímulos temidos sin poder controlarla. Su actividad diaria se ve deteriorada y se considera miedosa de toda la vida, podrían servir como criterios para este diagnóstico. Aunque comparte trastornos de sueño e inquietud, las situaciones de preocupación, o estímulos temidos, no son otros que los específicos del trastorno de angustia con agorafobia, para el cual cumple la mayoría de los criterios diagnósticos.. Fobia específica de tipo situacional (extensiva a fobia social):Además de tener miedo a quedarse sola en casa, se hace extensivo a salir a la calle y a los lugares en los que considera que muy concurridos. Las situaciones desencadenantes de las crisis de angustia son muy diversas. Para distinguir ambos trastornos es esencial la sensación de aprensión permanente que presenta la paciente ante nuevas crisis aún no estando expuesto a situaciones fóbicas (miedo al miedo). Este síntoma es definitivo para establecer el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.

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3. Curso y posible pronóstico.

La sintomatología se hace patente dos años, resultando un cuadro sintomático intenso continuado en el tiempo. El trastorno se inicia en la edad adulta lo que hace prever un mejor pronóstico (el de inicio temprano en la niñez o la adolescencia tienen peor pronóstico). No obstante el trastorno de pánico con agorafobia tiene peor pronóstico que el que no la tiene así como un curso más crónico con tendencia a las recaídas.

El curso de la agorafobia y su relación con las crisis de angustia es variable. Puede producirse una remisión de la agorafobia por la disminución de las crisis. O pueden evolucionar de manera independiente. En este caso disminuye la frecuencia de las crisis cuando evita la exposición a las situaciones que provocan la sensación de angustia.

Es destacable la notable incidencia de trastorno depresivo mayor, el cual no observamos en este caso. Covarían con una mayor gravedad del trastorno de pánico y con un peor pronóstico. En nuestra paciente hay una comorbilidad con un trastorno depresivo no especificado, muy probablemente condicionado y evolucionado por el diagnóstico principal de trastorno de angustia con agorafobia. La investigación y la estadística nos dice que hay una muy alta probabilidad de que mejore en este aspecto a medida que evolucione positivamente el trastorno principal.

Se ha observado que el 30% de los individuos con este trastorno, con el tratamiento, al cabo de 6-10 años mejora, llegando a sentirse bien completamente. Del 40 al 50% mejoran pero siguen con algunos síntomas y del 20 al 30% siguen igual o incluso peor.

En el caso particular de nuestra paciente, además de la estadística reflejada en DSM-IV-TR repercutida de diversas investigaciones, podemos aportar datos esperanzadores desde los resultados de las auto-evaluaciones. Se observa una mejoría muy importante en el nivel de ansiedad presentado por la paciente en casi todas las situaciones (estímulos temidos) que normalmente le comportan una ansiedad elevada.

El único estímulo temido por la paciente que sólo mejora moderadamente es: "Estar en casa por la noche sabiendo que su marido está de viaje y no va a regresar". Habría que volver a estudiar este apartado y reconducir la posible terapia cognitivo-conductual particular de este ítem.

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4. Factores etiológicos implicados en desarrollo y mantenimiento del trastorno .

Etiología del trastorno de angustia.

Es compleja y multifactorial e incluye varios agentes predisponentes: sensibilidad a la ansiedad, condicionamiento Pavloviano de sensaciones internas como lo es el condicionamiento interoceptivo, condicionamiento operante como el reforzamiento negativo tal es el caso de las conductas agorafóbicas y factores cognitivos tales como interpretaciones catastróficas.

Se da el trastorno tres veces más en mujeres que en varones. Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de trastorno de angustia presentan también agorafobia.

Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno de angustia tienen entre cuatro y siete veces más probabilidades de presentar este trastorno. Afirma que su madre tenía miedo de quedarse sola en casa, puede ser que tuviera una predisposición familiar a contraer el trastorno.

5. Material de evaluación más importante utilizado o a utilizar.

Primera sesión:Entrevista y recogida de datos (mayor parte del tiempo), acompañada de su marido.

Entrevista semiestructurada ADIS-M podría ser la utilizada como herramienta estandar

Cumplimentación de cuestionarios rutinarios. SCL-90: para la detección de presencia de respuestas correspondientes a distintos trastornos, entre ellos varios tipos de ansiedad y depresión.Protocolario: STAI y BDI (no confirmados de forma explícita).

Se realiza una pequeña práctica para la cumplimentación de los auto-registros planificados para los periodos inter-sesiones. Objetivos: iniciar a la paciente en la auto-evaluación de la ansiedad y para observar su capacidad imaginativa en cuanto a escenas de la vida real. Se comprueba la posibilidad de utilización con garantías de ambas estrategias.

Segunda sesión:Continuación de la evaluación conductual del problema, sobretodo a partir de los datos de los auto-registros realizados por la paciente.

Tercera sesión:

Igual que en la segunda sesión y además:Elaboración de una relación de estímulos temidos con la correspondiente auto-evaluación de ansiedad en cada caso. Se sustituye el registro y la auto-evaluación por un registro más detallado, en el cual se incluyen pensamientos, sólo para situaciones de alta ansiedad (a partir de 7 en la escala elaborada por la paciente).

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