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Caso clínico
RESUMENSE PRESENTA A CONTINUACIÓN el diagnóstico de un caso aplicando los árboles de decisiones publicados en la implementación de la clasificación actual (Tonetti y Sanz 2019). Para ello, se han seguido los cuatro pasos que se recomiendan. En el primer paso se sospecha que el paciente puede tener periodontitis a través de las radiografías de aleta de mordida, lo cual se confirma en un segundo paso con el periodontograma completo. En el paso 3 se establecen, por un lado, la extensión de la enfermedad, en este caso, generalizada ya que la pérdida de inserción está presente en > 30 % de los dientes y por otro, el estadio, en este caso estadio I ya que la pérdida de inserción es de 1-2 mm y la pérdida ósea < 15 %. En el paso 4 y último, se determina el grado con los datos: edad y % de pérdida ósea por un lado, y con la presencia del factor de riesgo tabáquico. Ser fumador de 5 cigarrillos/día modifica el grado que presenta el paciente respecto a su edad y % de pérdida ósea pasando a presentar un grado B. El diagnóstico que se establece, por lo tanto, siguiendo el árbol de decisión, es el de periodontitis generalizada estadio I, grado B.
ANTECEDENTES DEL PACIENTEPACIENTE VARÓN DE 28 AÑOS sistémicamente sano, fumador de 5 cigarrillos diarios que acude a la consulta derivado por su ortodoncista. Es portador de aparatología fija ortodóncica. Respirador oral, en la anamnesis oral se detecta gran acúmulo de placa bacteriana, inflamación gingival, sangrado e impactación alimentaria. No realiza una correcta higiene oral y no refiere hacer uso de técnicas de higiene interproximales. En cuanto a la historia dental, no presenta ninguna ausencia, caries ni restauraciones previas. Presenta numerosas malposiciones, fundamentalmente localizadas en la arcada inferior.
CASO CLÍNICO 2. PERIODONTITIS GENERALIZADA.ESTADIO I. GRADO B.MARÍA RIOBOO, IGNACIO SANZ MARTÍN, ANA MARCOS TERÁN, ION ZABALEGUI, MARTA ESCRIBANO.
María Rioboo. Doctorado Europeo en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora asociada del Departamento de Especialidades Clínicas de la UCM.
Ignacio Sanz Martín. Profesor del Máster Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. Profesor invitado. Departamento de Periodoncia de la Tufts University School of Dental Medicine.
Ana Marcos Terán. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.
Ion Zabalegui. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.
Marta Escribano. Doctorado en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora colaboradora del Máster de Periodoncia de la UCM.
Correspondencia a:
María Rioboo [email protected]
María Rioboo Marta EscribanoIgnacio Sanz Martín Ion ZabaleguiAna Marcos Terán
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
Figura 1.Radiografía panorámica, aletas de mordida y situación clínica intraoral en máxima intercuspidación.
Caso clínicoMaría Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B
Figura 2.Situación clínica intraoral por sextantes.
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
PASO 1En la primera visita se detecta pérdida ósea marginal en las radiografías de aleta de mordida y, por lo tanto, se sospecha un posible paciente con periodontitis. Se procede a realizar estudio periodontal completo y paso 2.
Sí
<10% ≥10%
BoP 10-30%
BoP > 30%
Sí
Sí
Sí
No NoNo
Sospechar periodontitis
Gingivitis localizada
Gingivitis generalizada
GingivitisSalud periodontal
Paciente nuevo Sí Sí
No
No
Evaluar PIC/CAL inter-
proximal
Recesión vestibular o lingual
+ PS/PPD > 3 mm
Medir SAS/BoP
Proceder a paso 2
Radiografías disponibles
Calidad diagnóstica
y boca completa
Pérdida ósea
marginal detectable
Caso clínico
Figura 3.Periodontograma y serie radiográfica periapical.
María Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
PASO 2Al no detectar factores locales y existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente (las profundidades de sondaje son > 4 mm en interproximal), se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado.
Paciente con periodonto reducido pero sano
Inflamación gingival en paciente
con periodontitis
No SAS/BoP
SAS/BoP +
Sospecha de periodontitis
Sondaje periodontal y radiografías
No SíSAS/BoP PS/PPD 4 mm o más
Caso de periodontitis
Evaluación periodontal
y ósea
Estadios y grados
Sí
Lesión endoperiodontal
Fractura radicular vertical
Caries o restauración
Tercer molar incluido
Paso 1:Medir SAS/
BoP
Sospecha de periodontitis
Paso 1:Medir SAS/
BoP
Evaluar gingivitis y monitorizar No
Pérdida PIC/CAL > 1 diente
No
Solo factores locales
Caso clínico
PASO 3AEn este punto, establecemos la extensión. En este caso, la pérdida de inserción afecta a más de un 30 % de los dientes (profundidades de bolsa > 4 mm en más del 30 %), por lo tanto, se trataría de una periodontitis generalizada.
Gravedad de la destrucción
Proceder a asignar
grado
Extensión(% dientes)
Periodontitis estadio I
Periodontitis estadio II
Periodontitis estadio III
Periodontitis estadio IV
Profundidad de sondaje, defectos intraóseos, afectación de furca,
hipermovilidad dentaria, trauma oclusal secundario, colapso de mordida, abanicamiento, < 10 parejas de dientes en oclusión
Pérdida de PIC/CAL, pérdida ósea, pérdidas dentarias
periodontales
Sondajeperiodontal
Radiografías de boca completa
Antecedentes periodontales (PDP/PTL)
Caso de periodontitis
Evaluación periodontal y
ósea
Gravedad y complejidad
Complejidad del tratamiento
María Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B
Caso de periodontitis
Caso de periodontitis
30 %o más
< 30 %
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
PASO 3BA continuación, distinguiríamos si estaría en los estadios I-II o III-IV.
Empezando por la severidad, el paciente presenta pérdidas de inserción < 5 mm y pérdida ósea detectables radiográficamente en el primer tercio radicular, furcas tipo I y ningún diente ausente, por lo tanto, es un paciente estadio I o II.
No
Proceder a asignar
grado
Sí
Localizada
Generalizada
< 30 %
> 30 %
Extensión (% dientes)
Caso de periodontitis
Tercio coronal < 5 mm
Periodontitis de estadio III
o IV
Sí
> 5 mm
3-5 mm
No
Periodontitis de estadio I o II
Gravedad y complejidad
Evaluación periodontal y
ósea
Profundidad de sondaje*
Pérdida dentaria
por razones periodon-
tales
Furca de clase II o III
Nivel de pérdida ósea y PIC/CAL
Caso clínico
PASO 3CPara distinguir si es estadio I o II, nos fijamos en el porcentaje de pérdida ósea, que en este caso es < 15 %, y en la pérdida de inserción que es de 1-2 mm. Por lo tanto, el paciente podría diagnosticarse con periodontitis generalizada estadio I.
Proceder a asignar
grado
Localizada
> 4
No
Sí
Sí
Periodontitis de estadio IV
Periodontitis de estadio II
PO/BL < 15 %PIC/CAL 1-2 mm
PO/BL 15-33 %PIC/CAL 3-4 mm
Sí
> 5 mm
Sí
No
Caso de periodontitis
Gravedad y complejidad
Evaluación periodontal
y ósea
Periodontitis de estadio
III o IV
3-5 mm
No
PO/BL tercio medio PIC/CAL 5 mm o más
Periodontitis de estadio I o II
Pérdida dentaria
periodontal
1-4
10 o más parejas en oclusión
Sí
Colapso mordida,
migraciones, abanica-miento
No
Defecto de cresta grave
No
Periodontitis de estadio III
PO/BL tercio coronal PIC/CAL
< 5 mmNivel de
pérdida ósea y PIC/CAL
Furca de clase II o III
Profundidad de sondaje
Pérdida dentaria
por razones periodon-
tales
Nivel de pérdida
ósea/PIC/CAL
Generalizada
Periodontitis de estadio I
María Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B
< 30 %
˃30 %
Extensión (% dientes)
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
PASO 4Al no existir registros anteriores del paciente se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad para determinar el grado. La pérdida ósea podría estimarse del 8 % (con radiografía periapical del diente más afectado), que en un paciente de 28 años daría un resultado de 0,28, lo que resultaría en un grado A. Pero en este caso, el grado estaría modificado por el tabaco ya que es fumador de 5 cigarrillos y, por lo tanto, pasaría a ser grado B.
SíHbA1c < 7,0
SíHbA1c 7,0 o
más
No diabetes
No fumador 10 o más/día
Aplicar modificadores
de grado0,25-1,0
< 0,25
> 1,0
Periodontitisde grado A
Periodontitis de grado B
Periodontitis de grado C
Caso de periodontitis
Sí
Calcular progresión
(5 años)
Proceder a 4b
No
Sin cambio en grado Cambio a CCambio a B
Pérdida ósea/edad
Registros previos
disponibles
Tabaquismo
< 10/día
Diabetes
Caso clínico
TRATAMIENTOTRAS UNA FASE SISTÉMICA DE CONSEJO para el cese del hábito tabáquico (test de Fargeström), se realizó la fase básica desinflamatoria consistente en instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular por cuadrantes en dos sesiones, junto al uso coadyuvante de clorhexidina 0,12 %, 2 veces al día durante 15 días. Además, durante esta fase, se hicieron las extracciones de los cordales por indicación ortodóncica.
Figura 4.Periodontograma de revaluación tras fase inicial en el que se observa la reducción significativa de todos los índices (la placa se reduce hasta el 10 % y el sangrado al 6 %) y la importante reducción de las profundidades de bolsa, quedando un 2 % de bolsas poco profundas además del cierre de las furcas tipo I mandibulares.
María Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
DISCUSIÓNUNA DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS más difíciles de diagnosticar en el momento adecuado es el inicio de la periodontitis en casos en los que el paciente presenta signos de inflamación gingival donde la pérdida ósea aún no es muy evidente, como podría plantearse en este caso. Uno de los puntos que podríamos cuestionar en el diagnóstico de este caso es la extensión de la enfermedad. Por eso aquí es importante diferenciar si existen pseudobolsas y detectar el LAC. Si bien el paciente presenta bolsas > 4 mm en más del 30 % de las localizaciones, la pérdida ósea radiográfica parece que es solo evidente en < 30 % de las localizaciones. En cuanto al estadio, las profundidades de bolsa que presenta el paciente también nos hacen dudar entre estadio II (bolsas > 5 mm) e incluso III por tener bolsas > 6 mm. Tal y como se describe en la implementación de la clasificación actual (Tonetti y Sanz 2019), el juicio clínico debe aplicarse en cuanto al parámetro profundidad de bolsa (PB) para categorizar a un paciente de un estadio a otro. En este caso, podrían atribuirse a pseudobolsas ya que la pérdida ósea es < 15 % y la PI de 1-2 mm. Habría que tener en cuenta que la condición de respirador oral juega un papel relevante en la hiperplasia gingival que conduce a la formación de pseudobolsas, lo que puede confundirnos a la hora de diagnosticar al paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Tonetti MS, Sanz M. (2019) Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-making algorithms for clinical practice and education Journal of Clinical Peridontology 46, 398-405.
Figura 5.Fotos clínicas intraorales en oclusión y por sextantes donde se aprecia el cambio de color gingival, la aparición de espacios interdentales y un buen control de placa mantenido por parte del paciente a pesar de la aparatología ortodóncica.