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CASO CLÍNICO Nº 2
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ( ALCOY )
LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS
Autora: Isabel Vicedo Gil
1. INTRODUCCIÓN
La presencia de amilasa sérica aumentada suele implicar la existencia de una enfermedad pancreática o parotídea.
Sin embargo, existen situaciones en las que una hiperamilasemia, no está relacionada con secreción aumentada de la enzima ni con insuficiencia renal que pudiera disminuir su excreción.
2. HISTORIA CLÍNICA
2.1. Motivo de consulta
Paciente remitido desde Atención Primaria al Servicio de Urgencias del Hospital por ictericia conjuntival.
2.2. Antecedentes personales
No reacciones alérgicas medicamentosas ni hábitos tóxicos.
No factores de riesgo cardiovascular.
El paciente no realiza tratamiento habitual.
2.3. Antecedentes familiares
Padre con hepatitis C, tratado con respuesta virológica sostenida.
2. HISTORIA CLÍNICA
2.4. Enfermedad actual
Hombre de 31 años.
Conjuntivas con tinte ictérico de 24 horas de evolución.
No presenta dolor abdominal ni fiebre.
Vómito alimenticio sin dolor abdominal.
La orina presenta una coloración más amarillenta de lo habitual.
No presenta astenia, anorexia ni pérdida de peso ni alteración del hábito intestinal.
2. HISTORIA CLÍNICA
2.5. Exploración físicaBuen estado general, consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido, afebril.Ictericia subconjuntival.Tensión arterial 117/79 mmHg, frecuencia cardiaca 68 lpm, frecuencia respiratoria 14 rpm.Auscultación cardiaca y pulmonar: Normal.Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. En miembros inferiores no presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
3. INFORME DEL LABORATORIO
3. INFORME DEL LABORATORIO
3. INFORME DEL LABORATORIO
3. INFORME DEL LABORATORIO
3. INFORME DEL LABORATORIO
4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
El paciente fue ingresado con diagnóstico de pancreatitis aguda.
No presentaba sintomatología asociada, no existía amilasuria y la amilasa plasmática = 6 a 8 veces el límite superior de referencia (en pancreatitis aguda entre 4-6 veces).
Se llega a la conclusión, de que el juicio clínico más probable es el de macroamilasemia.
Se completó el estudio solicitando nuevas pruebas complementarias con intención de confirmar el diagnóstico de presunción.
5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Radiografía simple de abdomen: sin hallazgos patológicos.
• Tomografía Computarizada (TC): dentro de la normalidad.
Se descarta los siguientes diagnósticos diferenciales: pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, obstrucción intestinal y origen tumoral.
• Serología infecciosa: negativa, para virus de hepatitis A, B, C y (VIH). Se descartan, así, etiologías infecciosas.
• Porcentaje de precipitación de macroamilasas en suero con polietilenglicol 6000: 83% (normalidad < 73%).
5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Dada la capacidad del PEG 6000 para la precipitación diferencial de macromoléculas, se midió la fracción monomérica en el sobrenadante y se obtuvo un porcentaje de precipitación mayor al 73 %.
Para la ejecución del test se procedió de la siguiente forma:
1º Eppendorff : mezclar 200 μl suero + 200 μl de la solución de PEG 25%.
Centrifugar 10 minutos.
Analizar la concentración catalítica de la α-amilasa en el sobrenadante.
• 2º Eppendorff : mezclar 200 μl suero + 200 μl de agua destilada.
5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Posteriormente, el porcentaje de α-amilasa precipitada (AP), que es la que se encuentra formando complejos, se obtiene con la siguiente fórmula:
Donde AT es la concentración catalítica del tubo que sólo contiene agua destilada y suero.
AR es la concentración catalítica de la α-amilasa del tubo en el que se ha realizado la precipitación con PEG 6000.
Un porcentaje de precipitación ≥ 73% supone la existencia de macroamilasemia.
6. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Macroamilasemia.
Elevación de amilasa en suero.
Sin amilasuria.
Sin una sintomatología compatible con otra patología que pudiera justificar la hiperamilasemia.
Determinación del porcentaje de precipitación de macroamilasa en suero con PEG 6000, que resultó ser superior al 73%, se llegó al diagnóstico de macroamilasemia.
7. EVOLUCIÓN
Paciente afebril, estable hemodinámicamente, sin dolor abdominal ni nauseas tras la ingesta.bilirrubina total 1,78 mg/dL, bilirrubina indirecta 1,19 mg/dL, amilasa plasmática 697 U/L, PCR 13 mg/L, amilasa en orina normal, lipasa plasmática normal.La serología infecciosa negativa. TC sin hallazgos patológicos de interés. El % de ppción de macromoléculas en suero, con PEG 6000 = 83%.El paciente es dado de alta sin tto específico, sólo recomendaciones higiénico-dietéticas habituales y sin precisar de seguimiento clínico.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Se conocen dos tipos de amilasas: la ß-amilasa (de plantas y bacterias ).
las α-amilasas ( tejidos humanos ), actúan sobre las uniones α-1,4 de manera aleatoria en cualquier lugar de la cadena de poliglucanos.
Grandes moléculas de polisacáridos son degradadas a unidades más sencillas como dextrinas, maltosa y algunas unidades de glucosa.
La amilasa humana actúa a un pH óptimo de 6.9 a 7.0.
Habitualmente su determinación se realiza a 37 °C, aunque es efectiva hasta 50 °C.
Las α-amilasas son dependientes de calcio.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Las amilasas circulan en sangre como pequeñas moléculas, con un Pm ( 55.000 a 60.000 ) Da, que pueden ser filtradas en el glomérulo.
En el organismo, la amilasa está presente en numerosos órganos y tejidos.
La mayor concentración se localiza en el páncreas, sintetizada y secretada al tracto intestinal.
Las glándulas salivares también segregan una potente amilasa, que inicia la hidrólisis de los almidones y su actividad se anula por los ácidos del estómago.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La enzima, también, se ha encontrado en el calostro, lágrimas, leche materna, semen, testículo, ovario, trompas de Falopio, músculo estriado, pulmones y tejido adiposo.
Algunos tumores de ovario y pulmón pueden presentar cantidades considerables de actividad de la amilasa.
La amilasa presente en orina procede de la amilasa sanguínea.
Los líquidos ascítico y pleural pueden contener amilasa como resultado de la presencia de un tumor de páncreas o de una pancreatitis.
La enzima presente en sangre y orina es predominantemente de origen salivar y pancreático estas dos isoenzimas se codifican en el cromosoma 1.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La amilasa, puede sufrir modificaciones como desaminaciones, glicosilaciones y desglicosilaciones, dando origen a numerosas isoformas.
Las múltiples formas de la amilasa pueden ser separadas mediante técnicas de filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico, electroforesis e isoelectroenfoque.
La amilasa salivar y la pancreática pueden separarse fácilmente porque sus pesos moleculares difieren en más de 3.000 Da.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La determinación de actividad de amilasa se realiza ante la sospecha de pancreatitis aguda y en la investigación de la función pancreática.
La actividad se eleva de 2 a 12 horas tras el comienzo de la enfermedad y alcanza un pico máximo a las 12-72 horas, volviendo a la normalidad a los 3-4 días.
La actividad tiende a elevarse de 4 a 6 veces el intervalo superior de referencia.
Existen múltiples causas de elevación de amilasa.
Existen, además, situaciones en las que la hiperamilasemia, asociada o no con dolor abdominal, se debe a la presencia de complejos macroamilasémicos en un individuo sin afectación orgánica alguna.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
MACROAMILASEMIA
La macroamilasemia es una alteración bioquímica caracterizada por la elevación de las concentraciones de amilasa plasmática a causa de la presencia de macrocomplejos circulantes, sin que exista un verdadero incremento de la secreción de la enzima.
Estas macromoléculas no se filtran en el riñón por su alto Pm (150.000-2.000.000 Da), por lo que permanecen en suero, presentando una actividad de amilasa de 6 a 8 veces superior al límite de normalidad.
En cambio, la actividad en orina disminuye, debido a la escasa filtración de amilasa por los riñones y en presencia de función renal normal.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Tipos de macroamilasa según su coeficiente de sedimentación, composición y criterios analíticos.
1ª: coeficiente de sedimentación de 11S, se asocia a malabsorción y está formada por la unión de la α-amilasa y una Ig A.
2ª coeficiente de sedimentación de 7S, no se asocia a malabsorción y no se debe a la unión de la enzima con una Ig.
En algunas enfermedades se produce una síntesis de proteínas anormales, con capacidad potencial de unirse a la α-amilasa y producir un complejo con actividad enzimática, que desaparecería al resolverse la disproteinemia asociada al cuadro clínico.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Se distinguen tres posibles tipos de complejos:
• Complejos formados por polímeros de α-amilasa.
• Complejos de α-amilasa e inmunoglobulinas (IgA y con menor frecuencia IgG) que se unen en la región Fab de la inmunoglobulina formando complejos antígeno-anticuerpo, o bien unión de la enzima con otras proteínas plasmáticas.
• Complejos de α-amilasa con sustancias no proteicas como polisacáridos o con sustitutos del plasma como el hidroxietilalmidón.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La presencia de una macroamilasa no está claramente asociada a una enfermedad orgánica específica.
Los escasos estudios sobre su prevalencia dificultan el establecimiento de conclusiones claras.
No se observa una distribución geográfica o racial específica.
Es más habitual en personas de edad comprendida entre los 50 y 70 años.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
macroamilasemia y distintas afecciones:
enfermedades autoinmunes (glomerulonefritis crónica, hipergammaglobulinemia con anticuerpos anti-ADN positivos, lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo)
neoplasias (mieloma múltiple, neoplasia de ovario, carcinoma pulmonar y gástrico, feocromocitoma)
malabsorción, alcoholismo, enfermedad hepática y enfermedad celíaca. Esta última es la entidad más frecuentemente descrita, y se ha detectado una normalización de las concentraciones de amilasa tras realizar una dieta sin gluten.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La macroamilasemia debe considerarse siempre ante todo paciente que presenta características clínicas atípicas de pancreatitis, sobre todo si la elevación de amilasa persiste en el tiempo y los síntomas han remitido.
Se sospechará la presencia de un complejo macroamilasémico cuando esta hiperamilasemia se mantenga durante más de 7 días, la amilasuria esté disminuida y no se objetive una afección intraabdominal; de este modo se evitarán maniobras diagnósticas y terapéuticas invasivas e innecesarias.
8. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
También, se han observado macrocomplejos formados por lipasa, que pueden coexistir con la presencia de macroamilasa o detectarse de forma aislada.
Existen pocos casos pediátricos publicados, algunos con el antecedente de macroamilasemia familiar. La mayor parte se asocian con episodios de dolor abdominal autolimitados y con traumatismos abdominales. Al igual que sucede en adultos, la enfermedad más comúnmente asociada es la celiaquía, y dado que al inicio puede ser paucisintomática, se recomienda descartarla en niños con macroamilasemia.
DIAGNÓSTICO DE LA MACROAMILASEMIA
Datos indirectos
Elevación de amilasa sin aumento de amilasuria.
Métodos directos
• Electroforesis en la que se observa una banda única y difusa, a diferencia del patrón que presentan las isoenzimas de amilasa normal.
• cromatografía de filtración sobre gel: al filtrar el suero los complejos emergen en la fracción de componentes de alto peso molecular.
• Inmunoprecipitación: precipitar las inmunoglobulinas del suero ligadas a la amilasa con anticuerpos contra estas inmunoglobulinas.
• método de Levitt y Ellis: precipitación diferencial de macromoléculas con PEG 6000, midiendo posteriormente la fracción monomérica en el sobrenadante. Un % de ppción ≥ 73 % supone la existencia de macroamilasa.
DIAGNÓSTICO DE LA MACROAMILASEMIA
CONCLUSIONES
• El diagnóstico de macroamilasemia se establece al detectar hiperamilasemia persistente con otros marcadores de afectación pancreática normales, amilasuria normal o reducida en ausencia de alteración renal.
• Se confirma mediante técnicas de electroforesis, cromatografía y/o inmunoprecipitación.
CONCLUSIONES
• El principal interés clínico radica en la necesidad de distinguirla de otras situaciones que cursan con hiperamilasemia y requieren de un tratamiento específico y en la importancia de descartar enfermedades asociadas.
• Al ser una anomalía benigna, no existe tratamiento específico, únicamente se recomienda un control clínico y analítico seriado, que incluya la investigación de otras enfermedades asociadas.
GRACIAS