caso clínico sesión práctica de semiología
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Caso Clínico Sesión Práctica de Semiología. Juan Elías Barrantes Sánchez Melissa Ginori Barrantes Brian hidalgo rojas. Ficha de identificación. Sexo masculino Nombre: G.B.C. Edad: 26 años. Fecha de nacimiento: 17/12/1985. Lugar de nacimiento: San José . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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JUAN ELÍAS BARRANTES SÁNCHEZ
MELISSA GINORI BARRANTES
BRIAN HIDALGO ROJAS
Caso ClínicoSesión Práctica de
Semiología
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Ficha de identificación
Sexo masculino Nombre: G.B.C. Edad: 26 años. Fecha de nacimiento: 17/12/1985. Lugar de nacimiento: San José . Lugar de residencia: Hatillo, San José. Profesión: Técnico administrativo. Estado civil: Soltero. Religión: Católica. Dominancia: zurdo. Raza: Caucásico. Escolaridad: secundaria completa. Fecha de ingreso: 14/05/2012. Hora:6:30 am Fecha de anamnesis: 17/05/2012 . Hora:11:00 am
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Fuente y veracidad:Directa y confiable.
Motivo de consulta:Dolor torácico, disnea y tos
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Antecedentes Heredo Familiares:
Padre: vivo y sano.Madre: viva. Asmática .
Niega otros antecedentes familiares: DM, HTA, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, hepatopatías, TB, artritis, enfermedades inmunológicas .
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Antecedentes Personales No Patológicos:
Etilismo: niegaTabaquismo: positivo inactivo. Durante 3 años hace 10 años.
1 cajetilla a la semana. 0.45 Paquetes/ año.Niega exposición a químicos o al humo de leñaDrogas: niega.Transfusiones sanguíneas: niegaNiega alergia a medicamentos ni comidas. Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto, no
refiere las faltantes, niega inmunización Neumo 23 e Influenza Estacional.
Ejercicio: practica futbol 2 veces a la semana.Viajes recientes: Guatemala hace 26 días. Niega otros.Vida sexual niega
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Antecedentes Personales No Patológicos:
Hogar: Estructura total de cemento, cielorraso, 3 habitaciones, un sanitario, comparte la casa con padres. Cuenta con servicios públicos básicos completos. Habitan 3 personas.
Mascotas: 3 perros desparasitados. Hábito defecatorio: 1-2 vez al día.Alimentación: Moderada cantidad de sal, grasa y azúcar.
Proporcionada y equilibrada en carnes, harinas, frutas y verduras. Mantiene horarios establecidos de alimentación.
Patrón de sueño: ciclos regulares del sueño.
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Antecedentes Personales Patológicos:
Afirma: Varicela. Edad escolar. Sin complicaciones.Aparente infiltrado basal izquierdo en noviembre 2011.
Diagnóstico de neumonía???, aunque cursó asintomático y no se le administro tx. Clínica Privada.
Niega: fiebre reumática, HTA, DM, trauma torácico reciente, enfermedades autoinmunes, hepatopatía, nefropatía, cardiopatías, TB, cáncer, anemias, ETS.
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Antecedentes Personales Patológicos:
Medicación actual: refiere no tener ningún tipo de medicación, además de la actual en el internamiento.
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Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos:
Niega: hospitalizaciones, cirugías, fracturas, traumas.
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Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 26 años, conocido sano.Cuadro clínico de 18 días de evolución.
Accesos de tos seca que se presentaba durante todo el día
Sensación febril nocturna durante dos días acompañado de escalofríos y diaforesis.
Administración de Cataflam®, desconoce la dosis pero que si disminuía el cuadro febril, mientras permanecía en viaje a Guatemala.
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Padecimiento Actual:
A los tres días regresa a Costa Rica presentando
Cuadro de diarrea de tipo acuosa, 3 a 4 deposiciones por día, sin presencia de moco ni sangre. Dura 5 días.
Dolor localizado en región posteroinferior de ambos hemitórax y que irradia a cara anterior de base pulmonar izquierda, caracterizado como punzante, intensidad 9/10, que atenúa en posición decúbito supino y reposo, se exacerba con la actividad, cambio de posición a decúbito lateral de ambos lados, cuando tose, estornuda o a la inspiración profunda, donde resalta el dolor en costado izquierdo, acompañado de disnea de medianos esfuerzos.
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Padecimiento Actual:
Acude a una clínica privada en donde se le receta Claritromicina y Cefotaxime.
Persiste sintomático. La tos cambia de características haciéndose húmeda no productiva.
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Padecimiento Actual:
Se cambia el tratamiento de Claritromicina por Amoxicilina, con la continuación del Cefotaxime, además de Dexametasona vía parenteral y nebulizaciones con salbutamol, desconoce dosis.
Los síntomas persisten, por lo que hace 3 días decide acudir al servicio de emergencias del HSJD donde se le da el internamiento en este centro hospitalario.
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Padecimiento Actual:
Pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en dos semanas de evolución que ha estado acompañado con astenia, adinamia, hiporexia, decaimiento y fatiga.
Niega haber padecido de odinofagia, hemoptisis o rinorrea asociada a su sintomatología.
Actualmente paciente refiere mejoría gradual durante sus cuatro días de internamiento con nuevo tx.
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Revisión por Aparatos y Sistemas
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Revisión por Aparatos y Sistemas
General: Niega alergias. Ver PA
Piel: Niega rash, prurito, eritema, úlceras, cambios en uñas y pelo o sudoración excesiva.
Cabeza: Niega mareos, vértigo, alopecia, cefalea.
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Revisión por Aparatos y Sistemas
Oídos: Niega otalgia, otorrea, tinnitus, hipoacusia.
Nariz: Niega anosmia, epistaxis, rinorrea, dolor paranasal.
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Revisión por Aparatos y Sistemas
Garganta y Boca: Niega odinofagia, disfonía, ulceraciones, gingivitis, prótesis dental, gingivorragias.
Cuello: Niega problemas de movilidad, masas/ganglios palpables, bocio.
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Revisión por Aparatos y Sistemas
Aparato respiratorio: Ver PA Aparato cardiovascular: Niega ortopnea,
edemas, palpitaciones, síncope.Aparato digestivo: Niega dolor abdominal,
disfagia, náuseas, vómito, hematemesis, ictericia, hernia hiatal, melena, flatulencias.
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Revisión por Aparatos y Sistemas
Sistema vascular periférico: Niega claudicación, várices, dolor, edema.
Músculo esquelético: Niega artralgia, rigidez articular, dolor que limite el movimiento, deformaciones óseas o mialgias.
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Revisión por Aparatos y Sistemas
Sistema hematológico: Niega hemorragia/sangrados, anemia, palidez.
Sistema endocrino: Niega polidipsia, poliuria, polifagia.
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Examen Físico:
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Apariencia General
Paciente masculino con edad aparente similar a la cronológica, con buen estado nutricional, en posición libremente escogida
Consciente y en vigilia, sin facies de dolor.Eupneico, sin datos de dificultad respiratoria,
respirando aire ambiente. Orientado en tres esferas, con lenguaje claro
y fluido y cooperador.
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Signos Vitales:
Presión arterial: 118/78 mmHg.FC: 76 lpm.FR: 22 rpm.Pulso: 80 ppm.Temperatura axilar: 36.5°CPresión parcial O2: 94%
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Pulsos Arteriales:
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Cabeza, cejas, párpados
Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones, cabello de implantación normal, sin áreas de seborrea, sin alopecia ni ectoparásitos y sin cambios en la coloración del cabello
Cejas: de implantaciones normales, pobladas y simétricas
Párpados: sin edema, con pestañas pobladas, no presenta ptosis.
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Ojos
Ambos presentes, simétricos, sin secreciones, escleras y conjuntivas no ictéricas, pupilas isocóricas y normo reactivas, reflejo fotomotor y consensual conservados, movimientos extraoculares conservados y simétricos, campimetría por confrontación adecuada y con campos visuales conservados, fondo de ojo no se realizó por exceso de luminosidad.
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Oídos
Pabellón auricular y oídos: simétricos, de implantación normal, alineados con los ojos, sin áreas de seborrea ni dermatitis, conducto auditivo externo permeable con poco cerumen que permitió observar la membrana timpánica con adecuada coloración y implantación del martillo.
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Nariz y Boca
Nariz: de implantación normal con tabique nasal central, fosas nasales permeables y cornetes nasales sin hipertrofia.
Boca: labios y mucosa hidratados, sin queilitis angular, mucosa oral y encías de coloración normal sin ictericia, sin proceso inflamatorio, dentición completa, con buena higiene dental, mucosa sin lesiones, úvula central.
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Cuello:
Simétrico, cilíndrico, sin lesiones ni cicatrices, la tráquea central, no presenta masas ni cadenas ganglionares palpables, sin ingurgitación yugular en posición semi-Fowler.
Con movilidad normal, no dolorosa inclusive con resistencia, tiroides palpable sin bocio presente.
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Tórax:
Inspección: piel de coloración normal y sin lesiones, mov en ambos hemitórax son simétricas, sin retracción intercostal o utilización de músculos accesorios, forma de cono invertido, no se observan deformaciones, no presenta circulación colateral o telangiectasias, no se observan masas ni cicatrices.
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Tórax
Palpación: tórax dinámico con movimientos de amplexión y amplexación conservados y levemente disminuidos en hemitórax izquierdo, frémito vocal táctil disminuido en hemitórax izquierdo y conservado en hemitórax derecho.
no hay masas palpables y se percibe leve sudoración.
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Tórax
Percusión: se encontró leve matidez en lóbulo inferior izquierdo y claro pulmonar presente en el resto del hemitórax izq y en hemitórax der.
Auscultación: ↓ vibraciones vocales y MV abolido 4-5 cm aproximadamente de la región supradiafragmática de hemitórax izq y superior a la abolición se percibían crepitos finos.
y en región superior de hemitórax izq MV conservado y sin ruidos agregados, en hemitórax der MV conservado, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados.
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Corazón
Choque de punta conservado en linea medio clavicular 5to espacio intercostal, no se perciben thrills, sin taquicardia, ruidos cardíacos con intensidades adecuadas y rítmicas sin ruidos agregados.
![Page 35: Caso Clínico Sesión Práctica de Semiología](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062315/568163c7550346895dd4fade/html5/thumbnails/35.jpg)
Abdomen
Inspección: simetría adecuada, abdomen con poco panículo adiposo, sin presencia de cicatrices, circulación colateral o estrías. Signo de Cullen y Grey Turner negativos. Distribución del vello púbico androide
Auscultación: presenta peristalsis con tono adecuado, no hay peristalsis de lucha ni soplos renales a nivel de flancos ni solpo aórtico
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Abdomen
Percusión: timpanismo presente en vísceras huecas y matidez en la zona hepática
Palpación: abdomen de consistencia blanda, depresible, con poca cantidad de panículo adiposo, no hay presencia de esplenomegalia ni hepatomegalia, no hay presencia de hernias ni ascitis ni signos de irritación peritoneal, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda. Con signos de Murphy, Mc Burney, Blumberg negativos.
![Page 37: Caso Clínico Sesión Práctica de Semiología](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062315/568163c7550346895dd4fade/html5/thumbnails/37.jpg)
Miembros
Superiores e inferiores presentes, cilíndricos y simétricos, piel de coloración adecuada, sin edemas, procesos inflamatorios o lesiones, arcos voluntarios conservados y simétricos.
5/55/5
5/55/5
5/5 5/5
5/5 5/5
5/5 5/5
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Neurológico
Paciente se encuentra orientado en las 3 esferas, capaz de comprender órdenes y preguntas, capaz de responder adecuadamente, con memoria de hechos recientes, paciente tranquilo, cooperador, con fluidez a la hora de hablar, sin alucinaciones y con atención adecuada.
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Pares Craneales
I Par-Oftálmico: función olfatoria adecuada.
II Par-Óptico: agudeza visual conservada, campimetría por confrontación adecuada y simétrica.
III Par-Oculomotor, IV-Troclear, VI-Abducens: movimientos extra oculares simétricos, sin ptosis.
V Par-Trigémino: sensibilidad conservada de cara, fuerza de los músculos de la masticación adecuada.
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Pares Craneales
VII Par-Facial: mímica facial conservada, sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua no se evaluó.
VIII Par-Vestibulococlear: agudeza auditiva presente en ambos oídos.
IX Par-Glosofaríngeo: movimientos de deglución normales, no se evaluó sensibilidad en el tercio posterior de la lengua.
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Pares Craneales
X Par-Vago: reflejo nauseoso no se evaluó.
XI Par-Accesorio: movilidad de hombros y del cuello conservado.
XII Par-Hipogloso: lengua central, sin atrofia ni fasciculaciones fuerza y motilidad presente.
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Resumen Semiológico
Paciente masculino de 26 años sin antecedentes patológicos relevantes, que consulta por dolor torácico de 15 días de evolución en cara posterior de ambas bases pulmonares, con irradiación hacia cara anterior de base pulmonar de tórax izquierdo, con intensidad 9⁄10, exacerba con el movimiento, tos, inspiración profunda asocia disnea y tos. A la exploración física se encuentra abolición del murmullo vesicular en región inferior de hemitórax izquierdo y crepitos superior al área de abolición, se ausculta disminución del frémito vocal táctil en este mismo hemitórax.
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Caracterización del Caso
Paciente masculino de 26 años de edad presenta cuadro respiratorio agudo caracterizado por tos seca constante, dolor en la región posteroinferior de ambos hemitórax y disnea con abolición del MV basal izquierdo
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Radiografías
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Radiografías
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TAC
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TAC
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Citología del DPExudado linfocitario
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Discusión de diagnósticos diferenciales
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Derrame pleural en ICC
Es un derrame transudativo bilateral provocado por aumento de la presión
intravascular.
Síntomas y signos: tos, disnea, dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura parietal, respiración superficial, taquipnea, dpn, disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, disminución de la expansibilidad torácica, matidez.
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Derrame Pleural Tuberculoso
Síntomas
Perdida de pesoFiebreDolor pleurítico
unilateralAsteniaAdinamiaTos (mayoría de las
veces hemoptoica)
Signos
Inspección: disminución de la movilidad y respiración superficial
Palpación: abolición de vibraciones vocales
Percusión: matidez en el área afectada
Auscultación: disminución o ausencia del murmullo vesicular, en el limite superior pectoriloquia afona y egofonía.
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Derrame Pleural por Lupus Eritematoso Sistémico
El LES puede ocasionar DP, debido a la presencia de autoanticuepos que dañan directamente la membrana serosa pleural, esta lesión inflamatoria ocasiona alteraciones en la permeabilidad capilar, lo cual ocasiona un edema exudativo. El DP en algunos casos puede ser la primera manifestación del LES.
- El Paciente puede referir dolor torácico, tos, disnea y fiebre.Presencia de leve disminución de la movilidad respiratoria, matidez localizada , disminución del murmullo vesicular y del frémito vocal táctil del en la base del Hemitorax.
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Pancreatitis aguda
Síntomas:1. Dolor abdominal intenso,
constante y terebrante que irradia a espalda. Con distención abdominal.
2. Náuseas y vómitos.
Signos:1. Fiebre, deshidratación.2. Taquicardia,
hipoventilación, 3. Taquipnea, abdomen
distendido.4. Ruidos intestinales
disminuidos ó abolidos.5. Dolor a la palpación
en epigastrio e hipocondrios
6. Signo de Cullen, signo de Turner, poco frecuentes
Diagnostico diferencial:En 10 a 20% de los pacientes se encuentran signos pulmonares, como estertores basales, atelectasias y derrame pleural; este último es más frecuente en el lado izquierdo.
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ConsolidaciónSíntomasExpectoraciónTos productivaHemoptisisFiebre/escalofríoDolor en punta de costado
SignosExpansión localizada del toraxAbolición del murmullo vesicularMatidez localizadaSoplo tubarioFrémito vocal aumentadasEstertores
Derrame paraneumonico
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NEOPLASIASExpectoración hemoptoica (flema)Dolor torácicoTosInapetenciaInsuficiencia respiratoriaPérdida de pesoSibilanciasOtros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:
Hinchazón facialFiebreRonquera o cambios en la vozDificultad en la degluciónDebilidad
presenta más en hombres que enmujeres
Cáncer broncogenicoCarcinomas metastasicosLinfomas y leucemiasMesoteliomas malignosNeoplasia de la pared torácica
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Cirrosis y Síndrome nefrótico
Cirrosis Síndrome nefrótico
Fatiga AnorexiaPérdida de pesoDisminución del pelo corporalAtrofia testicularIctericiaHepatoesplenomegaliaEritema palmarTelangiectasiasHipertrofia parotídeaGinecomastiaCoagulopatíasAscitisCirculación colateralVarices esofágicas
Apariencia espumosa de la orinaAumento de pesoAnasarcaProteinuriaHipoalbuminuriaLipidemiaHiperlipiduriaHipercoagulabilidad
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Diagnósticos Diferenciales:
Derrame pleural tuberculoso.Consolidación.Neoplasia pulmonar.LES.Cirrosis.Síndrome Nefrótico. IC.Pancreatitis aguda.
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Diagnósticos
Diagnóstico Sindrómico:Dolor torácico
Diagnóstico Semiológico:Derrame pleural
Diagnóstico Etiológico:DP paraneumónico. -Cáncer (maligno)
-TB-Pleuritis reumatoide
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Firmas:
Juan Elías Barrantes.Melissa Ginori.Brian Hidalgo.