UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIAINTERNADO DE ENFERMERIA I

Interno:Rios Bisetti, Lucas

Tutora:Ana Mara Delgado Valencia

Hospital:Hospital Guillermo Almenara

Servicio:Ciruga - ManoCiclo:IX

2015

INTRODUCCIONEl cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inici una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mtodos ms refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (P.A.E.), l que proporciona un mtodo lgico y racional para que la enfermera organice la informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el P.A.E. se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso estn relacionadas entre s y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoracin integral y sistematizada. As mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnsticos de enfermera, los cuales proporcionan la base de la eleccin de intervenciones de enfermera que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario.

DEDICATORIA

Este trabajo esta dedicado a mi profesora de Internado de Enfermera

Este trabajo est dedicado a la Universidad privada Norbert Wiener donde se tiene acceso a sus bibliotecas y as tener acceso a la informacin que se encuentra dentro de ella.

Este trabajo est dedicado a mis padres que siempre me guan para poder seguir saliendo adelante con el fuerzo mutuo.

DATOS GENERALES DEL PACIENTENombres y apellidos:Rodriguez Lopez JorgeEdad:26 aosSexo:MasculinoLugar de Nacimiento:AyacuchoEstado civil:SolteroReligin:CatlicaGrado de estudio:SuperiorOcupacin:Reparador Elctrico Luz del SurCama:178Fecha de ingreso:N Historia Clnica:8901061Fecha de la toma de informacin:18 03 2015

Antecedentes generales y Qx: HTA (-) DM (-) HBV (-) TBC (-)

Diagnostico Medico: Quemadura elctrica alto voltaje de III grado

Diagnostico Post Operatorio: P.O. 7 de Limpieza Quirrgica + Colgajo tipo Mc Gregor para antebrazo derecho

Tratamiento:Dieta completa + Lquidos a voluntadMedicamentoDosisVaFrecuencia

Ciprofloxacino500 mgVa OralCada 12 horas

Paracetamol500 mgVa OralCada 12 horas

Alprazolam0.5 mgVa OralCada 24 horas

Clorfenamina1 grVa intravenosaCada 8 horas

Lagrimas artificiales1 gtVa OftlmicaCada 6 horas

BetametasonaCremaVa TpicaCada 12 horas

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICINEl adulto Jorge tiene 26 aos est lucido y orientado en tiempo espacio y persona. Manifiesta que no presenta lagunas mentales y se acuerda de las cosas; pero no recuerda lo que paso en el momento del incidente hasta despertar en el hospital al 3er da del incidente. Tambin seala que conoce sobre los procedimientos que le han realizado y demuestra inters en conocer ms. Con relacin a su olfato, audicin y gusto lo conserva; la vista del ojo izquierdo conservada pero en el lado derecho la visin est ligeramente disminuida. Y al valorar el nivel de conciencia segn la escala de Glasgow presenta un puntaje de 15 (respuesta verbal 5, respuesta ocular 4 y respuesta motora 6).Datos SignificativosClase

Demuestra deseos de conocer ms acerca de su enfermedad, tratamiento y cuidados en el hogar.Clase 4: Cognicin

Visin del ojo derecho ligeramente disminuida.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCINEl adulto Jorge no presenta clera ni ira por lo que le paso, pero manifiesta incertidumbre por recordar las razones que conllevaron a sufrir la descarga elctrica. Asimismo, acepta todo procedimiento a realizarse y afronta con aceptacin cada situacin por la que pasa. Manifiesta que es capaz de afrontar la situacin actual y acepta la ayuda de sus familiares y amigos.Datos SignificativosClase

No se evidencia datos significativos en la valoracin.

DOMINIO 7: ROL/RELACINLos padres del adulto Jorge se encuentran en provincia, l vive solo en Lima. Pero familiares como la hermana y tipo vienen a visitarlo. La familia es conocedora del incidente sucedido y demuestran apoyo.Datos SignificativosClase

Apoyo de familiaresClase 2: Roles familiares

Buenas relaciones familiares.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRSEl adulto Jorge refiere aceptar lo que le est pasando, pero durante la entrevista no mantiene contacto directo, se evidencia un nivel de ansiedad evidenciado en preocupacin y angustia por lo que pasara ms adelante respecto al brazo derecho.Datos SignificativosClase

PreocupadoClase 2: Respuestas de afrontamiento

Angustiado

Miedo por lo que pasara con su brazo derecho

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCINEl adulto Jorge presenta quemadura de III grado en zona frontal y posterior de mano y mueca del miembro superior derecho (punto de salida), presenta quemadura de II grado en zona frontal del trax lado derecho, quemadura de II grado en zona frontal del cuello, quemadura de II grado en zona de la cara derecho, y quemadura de II grado en zona de lado derecho de la cabeza (punto de entrada). Presenta zona dadora en muslo derecho. Presenta va perifrica en miembro superior izquierdo. Al realizar la escala de Norton para valorar el riesgo de ulceras decbito se obtuvo un puntaje de 20 (estado fsico 4, incontinencia 4, actividad 4, movilidad 4 y estado mental 4). Datos SignificativosClase

Quemadura de III grado en zona frontal y posterior de mano y mueca del miembro superior derechoClase 2: Lesin Fsica

Quemadura de II grado en zona frontal del trax lado derecho

Quemadura de II grado en zona frontal del cuello

Quemadura de II grado en zona de la cara derecho

Quemadura de II grado en zona de lado derecho de la cabeza

Zona dadora en muslo derecho

Va perifrica en MSI

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS1. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con descarga elctrica2. Trastorno de la imagen corporal relacionado a lesin trmica3. Ansiedad relacionado con desconocimiento de pronstico de salud4. Disposicin para mejorar los conocimientos sobre su enfermedad, tratamientos y cuidados luego del alta hospitalaria5. Riesgo de infeccin relacionado con defensa primaria inadecuada

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS / PARAMETROS ESPERADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTACION CIENTIFICAPARAMETROS OBSERVADO

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con descarga elctricaOBJETIVOS

Persona usuaria recuperara progresivamente integridad de la piel durante estancia hospitalaria.

PARAMETROS ESPERADOS

Piel limpia y seca Vendaje limpio y seco Piel integra1. Medidas de bioseguridad.

2. Interactuar con el paciente explicando los procedimientos que se ha de realizar.

3. Realizar una adecuada higiene

4. Valorar el contorno de la piel

5. Realizar bao corporal.

6. Hidratar a la persona usuaria con el consumo de lquidos.

7. Valorar continuamente la limpieza de la piel.

8. Realizar notas de enfermera.1. Lavado de manos, calzado de guantes y mascarilla, reducen la transmisin de microorganismos

2. La interaccin permite generar confianza en el vnculo paciente enfermero para as fomentar la confianza y participacin del paciente en la realizacin de sus cuidados debido que ya conoce lo que se va a realizar.

3. Al existir una ruptura de la primera capa protectora (piel) puede ser un foco de infeccin. Si no existe una adecuada higiene puede ser una zona de concentracin de microorganismo y conlleve a complicaciones.

4. El contorno de la piel puede ser un foco de infeccin por lo tanto se debe tener un control y seguimiento en la limpieza esta zona.

5. El bao tonifica la piel, se fortalece el sistema inmunolgico pues las venas se entrenan dilatndose y contrayndose as mismo impide que se pierda la hidratacin de la piel. Asimismo el bao permitir la remocin de microorganismos que se encuentran en la superficie de la piel. Porque elimina la grasa acumulada, la transpiracin, las clulas cutneas muertas y algunas bacterias.

6. Un consumo equilibrado de este lquido ayuda tambin a mantener la belleza del cabello, las uas y la piel, la cual perfectamente hidratada luce brillante, ya que se da una regeneracin celular por medio de un soporte suficiente de minerales, nutrimientos y por supuesto de oxgeno.

7. Permite identificar posibles zonas de infeccin y asimismo permite actuar precozmente.

8. Es un documento legal donde la enfermera registra los problemas, necesidades y servicios brindados al usuario durante las 24 horas. Piel limpia y seca Vendaje limpio y seco

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS / PARAMETROS ESPERADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTACION CIENTIFICAPARAMETROS OBSERVADO

Trastorno de la imagen corporal relacionado a lesin trmicaOBJETIVOS

Persona usuaria aceptara cambio en la imagen corporal durante su estancia hospitalaria

PARAMETROS ESPERADOS

Persona usuaria comunicativo Persona usuaria verbaliza aceptacin del cambio en su cuerpo.1. Escucha activa y establecer confianza y comunicar la aceptacion del cambio.

2. Aplicar tcnicas distractoras.

3. Crear un ambiente de aceptacin y apoyo para que la persona usuaria y familia exprese sus sentimintos y superar el proceso de cambio.

4. Alentar a que participe en su auto cuidado.

5. Mantener una actitud positiva minimice la fatiga y frustracin de proceso de aprendizaje.

6. Realizar notas de enfermera.1. La interaccin permite generar confianza en el vnculo paciente enfermero para as fomentar la confianza y participacin del paciente en la realizacin de sus cuidados debido que ya conoce lo que se va a realizar.

2. Las tcnicas distractoras disminuyen el estrs producido por la preocupacin de una idea determinada, pasando a un proceso de relajacin.

3. Es muy importante el apoyo familiar en el proceso de cambio de la persona usuaria, porque cuando ms apoyo reciba de familia la persona usuaria se sentir respaldada y podr afrontar con mayor seguridad el proceso de cambio.

4. Es necesario poder motivar a la persona usuaria a sentirse valorada como antes, por medio del auto cuidado se transmite e sentimiento de aprecio a uno mismo y que a pesar de los limites an puede realizarse como persona.

5. Al pasar por un proceso de lesin la persona usuaria es muy sensible a los cambios emociones ejercidos por el entorno, siendo este reflejado en la actitud del paciente.

6. Es un documento legal donde la enfermera registra los problemas, necesidades y servicios brindados al usuario durante las 24 horas. Persona usuaria comunicativo Persona usuaria verbaliza aceptacin del cambio en su cuerpo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS / PARAMETROS ESPERADOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTACION CIENTIFICAPARAMETROS OBSERVADO

Ansiedad relacionada con desconocimiento del pronstico de saludObjetivo:

Persona usuaria disminuir ansiedad durante su estancia hospitalaria.

Parmetros esperados:

No presenta preocupacin y angustia.

Establece contacto ocular directo.

Persona usuaria manifiesta sus preocupaciones1. Establecer una relacin teraputica basada en confianza y respeto, demostrando empata, calidez y autenticidad.

2. Realizar escucha activa con la persona usuaria.

3. Identificar el nivel de ansiedad y la respuesta actual de afrontamiento.

4. Proporcionar a menudo informacin sobre el estado de su salud.

5. Fomentar la participacin de la familia.

6. Explicar al paciente sobre cualquier duda.

7. Animar a la verbalizacin de sus sentimientos y opinin respecto a las experiencias indeseadas.

8. Proporcionar ayuda espiritual al paciente.

1. La relacin teraputica va a permitir generar un ambiente seguro y de expresin mutua. Para as poder facilitar a que la persona usuaria pueda expresarse sin miedo ni temor.

2. Permite generar confianza y seguridad a la persona usuaria al sentirse que sus idas, expresiones y necesidades estn siendo debidamente escuchadas. Asimismo permite identificar que conoce y que desconoce sobre su enfermedad, tratamientos y cuidados.

3. Todas las personas tiene algn tipo de reaccin emocional, existen diferentes niveles de ansiedad, estos difieren de un paciente a otro, lo que permite contar con una base para valorar los cambios en los niveles de ansiedad y cuantificar intervenciones.

4. Indicarle de los sucesos que pasaron y estn ocurriendo en el presente, como derecho tambin de la evolucin de su enfermedad.

5. El apoyo emocional es muy importante, ms cuando la familia est presente, el paciente se sentir seguro, querido, y disminuir su inquietud y ansiedad.

6. Explicar en este caso en que consiste cul fue su diagnstico, para que est informada y tome inters en su salud.

7. Es muy importante lo que comunique el paciente, ya que podremos saber si calmamos sus inquietudes, y molestias que le tena agobiada.

8. De acuerdo a su religin (catlica) indicarle cual es el motivo por el que est aqu, en esta vida todos tenemos un propsito y brindarles palabras de aliento. No presento preocupacin y angustia.

Estableci contacto ocular directo.

Persona usuaria manifest sus preocupaciones.