DR. SANTIAGO DE DIOS JIMÉNEZ

Caso. PARASITOLOGÍAUn hombre de 37 años de edad acude a por presentar disnea de pequeños esfuerzos, tos y con edema de miembros inferiores, a la exploración se encuentra crecimiento hepático de 2 cm. por debajo del reborde costal y abdomen globoso por presencia de ascitis. La tele de tórax muestra hipertrofia cardiaca de predominio derecho. El paciente no tiene antecedentes cardiovasculares de importancia para el padecimiento actual, pero refiere haber vivido en Brasil, Perú y Argentina y desde hace 15 años reside en México.

1.- ¿Qué enfermedad tropical podría causar esta enfermedad?a) Malariab) Paludismoc) Leishmaniad) Chagas

2.- ¿Cómo confirmarías el diagnostico en esta etapa de la enfermedad?a) Gota gruesab) cultivo, inoculación en animales o serodiagnósticoc) biopsia de piel, mucosas, hígado o nodos linfáticosd) pruebas serológicas

3.- ¿Cuál es el tratamiento de esta etapa de la enfermedad?

a) Manejo medico de las complicacionesb) Antibióticosc) Antipalúdicosd) Cirugía

4.- ¿Cuál es el agente causal de esta enfermedad?a) Leishmania donovanib) Plasmodium falciparumc) Plasmodium vivaxd) Tripanosoma cruzi

PATOLOGÍA| MALARIAETIOPATOGENIA Enfermedad infecciosa mas grave con síntomas severos que el paludismo, endémica, causada por protozoos del género Plasmodium y transmitida al

hombre por la picadura de mosquitos del género Anopheles infectados. Se caracteriza por fiebre, escalofríos, anemia y esplenomegalia, así como por la presencia de parásitos en los eritrocitos, a los que destruye: los parásitos penetran en ellos, maduran y se reproducen, saliendo periódicamente tras reventar la célula. Los paroxismos del paludismo se producen a intervalos regulares, coincidiendo con el desarrollo de una nueva generación de parásitos en el organismo. También se conoce con el nombre de malaria o fiebre de los pantanos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Fiebre precedida de Malestar general, cefalea, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal, escalofríos con intensa sensación de frio; después presenta enrojecimiento de la cara y elevación de la temperatura, continua con exceso de sudoración, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Picos febriles, escalofríos intensos con duración de 15 a 60 minutos, rubefacción facial, piel seca fiebre de hasta 41°C, com duración de 2 a 6 horas, diaforesis, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia con duración de 2 a 4 horas.

Anorexia, Hipotensión ortoestatica, convulsiones febriles en niños, anemia leve, esplenomegalia, hepatomegalia leve, ictericia leve.|

DIAGNOSTICO DE

LABORATORIO

Frotis de sangre periférica

Gota Gruesa:

PCR: se pueden detectar 5 o menos parasitos/µL de sangre

Serologico: hemaglutinacion indirecta, inmunofluorescencia indirecta, inmunoensayo fluorescente, inmunoenzayo enzimatico.

Tecnicas rapidas HPR o lactato deshidrogenasa: inmunocromatografias.

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

Ultrasonido abdominal: se puede observar esplenomegalia y hepatomegalia.

TRATAMIENTO Cloroquina: 1g seguido de 500mg a las 6, 24, y 48 horas. 1g a las 0 y 24 horas, luego 0.5g a 48hrs.Doxiciclina: 100mg dos veces al día por 7 díasClindamicina: 600mg dos veces al día por 7 días.Arteunato: 2.4mg/kg IV C/12 por 1 día, luego cada día.

PREVENCIÓN Eliminación de cuerpos de agua para posible desarrollo de larvas del mosquito Anopheles, larvicidas químicos o biológicos, ropa protectora, repelentes, malla mosquitera colocada en ventanas o puertas y uso de pabellón en las camas

REHABILITACIÓN

CUADRO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PATOLOGÍA| PALUDISMOETIOPATOGENIA Enfermedad infecciosa grave, endémica, causada por protozoos del género Plasmodium y transmitida al hombre por la picadura de mosquitos del

género Anopheles infectados. Se caracteriza por fiebre, escalofríos, anemia y esplenomegalia, así como por la presencia de parásitos en los eritrocitos, a los que destruye: los parásitos penetran en ellos, maduran y se reproducen, saliendo periódicamente tras reventar la célula. Los paroxismos del paludismo se producen a intervalos regulares, coincidiendo con el desarrollo de una nueva generación de parásitos en el organismo. También se conoce con el nombre de malaria o fiebre de los pantanos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Fiebre precedida de Malestar general, cefalea, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal, escalofríos con intensa sensación de frio; después presenta enrojecimiento de la cara y elevación de la temperatura, continua con exceso de sudoración, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Picos febriles, escalofríos intensos con duración de 15 a 60 minutos, rubefacción facial, piel seca fiebre de hasta 41°C, com duración de 2 a 6 horas, diaforesis, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia con duración de 2 a 4 horas.

Anorexia, Hipotensión ortoestatica, convulsiones febriles en niños, anemia leve, esplenomegalia, hepatomegalia leve, ictericia leve.|

DIAGNOSTICO DE

LABORATORIO

Frotis de sangre periférica

Gota Gruesa:

PCR: se pueden detectar 5 o menos parasitos/µL de sangre

Serologico: hemaglutinacion indirecta, inmunofluorescencia indirecta, inmunoensayo fluorescente, inmunoenzayo enzimatico.

Tecnicas rapidas HPR o lactato deshidrogenasa: inmunocromatografias.

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

Ultrasonido abdominal: se puede observar esplenomegalia y hepatomegalia.

TRATAMIENTO Cloroquina: 1g seguido de 500mg a las 6, 24, y 48 horas. 1g a las 0 y 24 horas, luego 0.5g a 48hrs.Doxiciclina: 100mg dos veces al día por 7 díasClindamicina: 600mg dos veces al día por 7 días.Arteunato: 2.4mg/kg IV C/12 por 1 día, luego cada día.

PREVENCIÓN Eliminación de cuerpos de agua para posible desarrollo de larvas del mosquito Anopheles, larvicidas químicos o biológicos, ropa protectora, repelentes, malla mosquitera colocada en ventanas o puertas y uso de pabellón en las camas

REHABILITACIÓN

CUADRO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PATOLOGÍA LEISHMANIAETIOPATOGENIA Es una zoonosis producida por un protozoo del genero Leishmania que transmite la picadura de mosquitos simulidos del genero Lutzomyia en América y Phlebotomus en

otras partes del mundo. Son patológicos para el hombre las siguientes especies: Leishmania donovani (causante del kala-azar), L. trópica (productora de leishmaniasis americana) y L. trópico (causante del botón de Oriente). Afecta y persisten en los macrófagos histicos

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Leishmaniasis mucocutanea: papula, ulcera redonda, dolor, costra con tejido muerto exudativa, perdida de la voz o la nariz.Leishmaniasis visceral: Malestar general, cefalea, fiebre, dolor abdominal agudo, crecimiento de vísceras, diarrea con o sin sangre, anemia.Ulcera de los chicleros: nódulo, comezón en área de inoculación, vesícula, ulcera con bordes duros de fondo plano, que no duele en oreja.Botón de oriente: papulas eritematosas, con bordes duros y levantados, y tejido muerto.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Leishmanis mucocutanea: lesiones primarias: pápulas, ulceración con contornos redondeados, bordes indurados levantados, irregulares; ulcera extensa exudativa, dolor, infección bacteriana agregada; lesiones secundarias: engrosamiento de la mucosa, nódulos, necrosis, ulceras, dolor; secuelas: perdida de la nariz o perdida de la voz.Leishmanis visceral: etapa inicial: malestar general, cefalea, fiebre regular, esplenomegalia progresiva, dolor abdominal agudo; Enfermedad establecida: fiebre 40.5ºC, anemia, edema cutáneo, diarrea o disentería, hemorragia gingival, epistaxis, caquexia, esplenomegalia progresiva, hepatomegalia, palidez de mucosas, linfadenopatiasUlcera de los chicleros: pápula pruriginosa, nódulo subcutáneo, ulcera con bordes indurados, eritematosa, con fondo plano e indolora, lesiones en el pabellón auricular con destrucción del cartílago y deformación del pabellón auricular.Botón de oriente: pápula eritematosa, zona necrótica, ulcera crateriforme confluente, bordes indurados levantados, induración alrededor, verrucosas, queloides o luposas.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Impronta: se tiñe con la coloración de Giemsa. En los macrófagos se observan los amastigotes con su núcleo y cinetoplasto (mitocondria rica en DNA extracromosómico). intradermorreacción de Montenegro :revela la hipersensibilidad celular retardada en las leishmaniasis cutáneas y mucocutáneas. En los casos positivos se observa una induración mayor de 5 mm a las 48 h.Serológicas: Inmunoflorescencia, ELISA, Inmunoflorescencia indirecta, Wester blot e inmunohistopatologia.Pruebas moleculares: detección de ADN del parasito en los tejidos mediante PCR.Aspiración con aguja fina del bazo: para cultivo y estudio del tejido permite establecer el diagnostico en un 95%.Aspiración de medula ósea: es menos sensibles, pero mas segura.

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

CUADRO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

TRATAMIENTO Antimoniato de Meglumina (Glucantime): 20 mg/kg/día en dos inyecciones intramuscular, durante 28 días.Pentamidina: 2-4mg/kg/día en 10 a 15 días vía intramuscular.Estibogluconato de sodio (Pentostam): 8,5 mg/kg/día durante 28 díasAnfotericina B preparaciones Lipidicas: Intravenosa adultos y niños es de 2-5 mg/kg (dosis total habitual de casi 15 -21mg) administrados en una sola infusión. Debe administrarse por infusión intravenosa a una velocidad de 2.5 mg/kg/h. Si el tiempo de la infusión es mayor de 2 horas, se debe mezclar el contenido agitando la bolsa de la infusión cada 2 horas.Fluconazol: vía oral 200mg una vez a al día por 6 semanas.Ketoconazol: vía oral 600mg una vez al día por 28 días.Itraconazol: vía oral 200mg cada 12horas por 28 días.Miltefosina: via oral 2.5mg una vez a día por 28 días.

Calor: aplicado en el sitio de las lesiones ha mostrado ser eficaz contra estos parásitos, pero su aplicación debe ser constante ( cada tercer día) y lo mas caliente que aguante el paciente hasta observar mejoría, por lo que resulta poco adecuado en individuos no hospitalizados.

PREVENCIÓN Utilización de mosquiteras impregnadas insecticidas como el DDT, vigilar reservorios de animales (perros y pequeños roedores silvestres) o colocar collares impregnados con permetrina a perros.

Uso de mangas y pantalones largos, evitar aéreas cálidas y sombrías que frecuentan los mosquitos.

Destrucción de reservorios de animales, y tratamiento masivo a personas en área con elevada prevalencia de infección, rociando insecticida residual.

REHABILITACIÓN

LEISHMANIA… CONTINUACION

PATOLOGÍA CHAGASETIOPATOGENIA Proceso patológico causado por Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos hematófagos (chinches de la familia Reduviidae) muy extendida por las

zonas rurales del centro y el sur de América. La forma aguda cursa con una lesión en el lugar de la picadura, la cara o alguna otra zona descubierta; se acompaña de fiebre con esplenomegalia y adenopatías. La fase crónica (que puede aparecer 10 o 20 años después) se caracteriza por alteraciones de los plexos nerviosos y se manifiesta por la afectación cardiaca (cardiopatía chagásica crónica) y por la aparición de las denominadas formas «mega», que corresponden a la dilatación de los órganos afectados (megaesófago, megaintestino, megacolon, etc.).

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Fiebre, malestar general, cefalea, anorexia, endurecimiento, lesión inflamación y enrojecimiento en el área de la picadura en ojo o piel, dolor al tragar, estreñimiento, regurgitación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signo de Romaña, conjuntivitis, linfadenopatias generalizada o satélite, chagoma; lesión indolora con edema, eritema e induración en el área de inoculación, astenia, hepatoesplenomegalia, miocarditis, insuficiencia cardiaca derecha o biventricular, tromboembolias. Megaesofago: disfagia, odonofagia, dolor torácico, regurgitación, y broncoaspiracion. Megacolon: dolor abdominal, estreñimiento crónico, obstrucción intestinal, volvulo, septicemia

DIAGNOSTICO DE

LABORATORIO

Gota gruesa: mediante la observación bajo microscopio se observa la presencia de parásitos móviles.Anticuerpo T. Cruzi: positivos con títulos mayores de 1:10 de IgMInmunoflorescencia: indica la presencia directa de la enfermedad.Las reacciones de hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y ELISA tienen una alta sensibilidad y especificidad, debiendo realizarse por lo menos dos de estas técnicas mencionadas para el diagnóstico. La técnica de PCR para el diagnóstico de la enfermedad ofrece resultados prometedores, con una especificidad del 100% y una sensibilidad que varía del 45 al 96% en comparación con las pruebas serológicas.

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

Ultrasonido Abdominal: presencia de hepatomegalia, megacolon, volvulo.Radiografía:Las imágenes de tórax evidencian marcados signos de agrandamiento del diámetro transversal cardíaco. Llama la atención el tamaño de arco aórtico que es pequeño. Es frecuente observar cardiomegalia a expensas del crecimiento ventricular izquierdo.El corazón puede presentar dilatación de todas las cavidades, asociando una dilatación segmentaría de la pared ventricular izquierda debido al engrosamiento de la parte más alta del septum ventricular. (Signo de tercer Mogol). Puede haber presencia de congestión hiliar bilateral, elevación del hemidiafragma derecho por hepatomegalia congestiva o por cardiomegalia; aumento del diámetro del esófago, acalasia esofagica con signo de pico de pájaro o cola de ratón.Las imágenes de abdomen muestran los característicos signos de miga de pan de los fecalomas; desplazamiento del marco cólico por megagastralgia; dilatación marcada del colon (megacolon chagasico); vólvulo gástrico, dilatación del diámetro, engrosamiento de los pliegues mucosos de estomago, duodeno y yeyuno.Tomografía. Las imágenes de tórax se observa aumento del tamaño ventricular, cardiomegalia, aumento del diámetro transverso cardiaco y derrame pleural bilateral, aumento del tamaño esofágico.Las imágenes de abdomen megagastralgia asociada a megavesicula, evidencia de ampolla rectal ampliada y dilatada (mega-recto)Ecocardiografia: presencia de múltiples aneurismas en el tabique interventricular que le confiere un contorno en serrucho, regurgitación mitral leve.

CUADRO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

TRATAMIENTO Nifurtimox: Adultos vía oral diario 8 a 10mg/kg , Adolescentes 12.5 a 15mg /kg, Niños de 1 a 10 años 15 a 20mg/kg dividida en 4 dosis después de las comidas por 90 a 120 días. Índice de curación de 70%. Efectos secundarios: dolor abdominal, anorexia vomito, perdida de peso y neurológicos como inquietud desorientación, insomnio, espasmos, parestesias, polineuritis y convulsiones que son reversibles y disminuyen cuando se reduce la dosis.

Benzonidazol: vía oral 5mg/kg/día dividida en varias tomas por 60 días. Induce de curación de 90%. Efectos secundarios: granolucitopenia, exantema y neuropatía periférica.

Miocardiopatia control de la insuficiencia cardiaca, y prevención de fenómenos tromboembolicos. Trasplante de corazón en personas con cardiopatía chagasica terminal.

PREVENCIÓN Se basa en el control o destrucción del transmisor, evitar la permanencia del insecto en las casas o mejoramiento de estas y control de sangre para uso transfunsional.

Rociado de todas la viviendas con insecticidas de acción residual (lindano, gamexano,ect.) debe ser constante y repetitivo, además del uso de mosquiteros

Educación sanitaria al pueblo para que combatan y erradiquen a los triatominos de sus viviendas.

REHABILITACIÓN Realización periódica de electrocardiogramas a personas infectadas a fin de detectar perturbaciones de mal pronostico de ritmo cardiaco que se puedan corregir con colocación de marcapasos.

CHAGAS… Continuación

La enfermedad de Chagas es una enfermedad prevalente en nuestro país, aunque lamentablemente muchas veces pasa desapercibida. La sintomatología depende de cual sea el órgano comprometido, cuya alteración es muchas veces irreversible. Generalmente el paciente debuta con síntomas relacionados con las complicaciones, momento tardío para recibir un tratamiento eficaz.