UNIVERSIDAD PERUANA UNION

CASO CLINICO

CURSO DE ADULTO II

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EAP: ENFERMERIA

DOCENTE DE PRACTICAS: NELY

NOMBRE: RIDER JESUS COPA CHOQUE

VII CICLO

JUALIACA 2011

VALORACION

1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Edad: 47 Sexo: masculino Fecha de nacimiento:25-08-64 Lugar de nacimiento: caracoto Lugar de procedencia: juliaca Ocupacin: obrero Servicio: cirugia A precedente de emergencia N de cama: 15 Fecha de ingreso al servicio: 29-04-2011 Historia clnica: 355297 Dx medico: bolbulo 2. RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO

Paciente masculino de 47 aos de edad ingresa al servicio de UCI procedente de emrgencia . Refiere que ase tres dias tengo nauseas y vomitos de color amarillento y dolor abdominal tipo colico:por lo cual se decide su hospitalizacion en el servicio de cirugia A.

3. SITUACION PROBLEMTICA Paciente de sexo masculino de 47 aos de edad con diacnostico medico bolbulo ,en posicion semifowler paciente refiere ase tres dias tengo nauseas y vomitos de color amarillento y dolor abdominal tipo colico REG,LOTEP,REN,REH,nauseoso piel palida ,facies de seo fruncido quejumbroso ,pupilas fotoreactivas conservadas con sonda nasogastrica, mucosas orales secas, con via periferica permeable en miembro superior derecho filtrando dextrosa 5% x 1000 cc mas CL Na 20 % 1 amp y CL K 1 ampolla. Abdomen distendido , doloroso ala palpacin con sonda vesical drenando orina colurica 400 cc. Grado de dependencia II FUNCIONES VITALES:

T FC FR P/A PAM

37.7 c 100 x! 48x! 100/60mmhg -------------

FUNCIONES BIOLOGICAS: Diuresis 400cc Deposicin disminuido Sed aumentada Dieta NPO

DATOS DE LABORATORIO 14-09-10

VALORES NORMALES

Hemoglobina 18,4gr dl Hematocrito 55% Leucocitos 13,900 xm3 Linfocitos 08 Glucosa 105mg dl Urea 1,1 TRATAMIENTO14-09-10 NPO Dextrosa 5% 1 ampolla CLNA 1 ampolla potasio Ketorolaco 60mg EV Ceftriaxona 1gr C 12 horas EV Metronidazol 500mg cada 8 horas Ranitidina 500mg cada 8 horas Control de funciones vitales. 45gtas

14-16 gr dl 35%-45%

70-110 mg dl

4. VALORACION POR PATRONES

Patrn percepcin control de la salud Ninguna intervencin quirrgica No alrgico No sabe de su enfermedad Patrn relaciones rol obrero Casado Vive con su familia Si recibe visitas Patrn valores y creencias Catlico Ninguna restriccin Sufrimiento espiritual Patrn percepciones autoconcepto tolerancia al estrs Ansioso Dbil Desconfiado al personal de salud Patrn descanso y sueo Ningn problema para dormir No usa medicamentos Patrn perceptivo cognitivo

LOTEP No hay problema con la audicin visin y del habla Fascies de ceo fruncido quejumbroso Dolor a la palpacion de abdomen Patrn de actividad ejercicio FR:48x! No hay anlisis de gases arteriales FXC: 100 x min PA: 100/60mmhg Catter perifrico MSD Patrn nutrcional metabolico T 37.7c Piel palida Mucosas orales secas Dieta NPO Sed aumentada Presencia de SNG Nauseas, vomitos Abdomen distendido doloroso a la palpacin Patrn de eliminacin Deposicion disminuida Diuresis 400cc colurica Sonda vesical Patrn sexualidad reproduccin No hay secreciones

5. LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Prstata III grado No sabe de su enfermedad Dolor a la palpacion de abdomen Ceo fruncido y comunicacin del dolor FXC 100xmin Catter perifrico en MSI T 37.7 C Mucosas orales secas NPO SNG drenando Abdomen distendido doloroso a la palpacin Sonda vesical Dextrosa 5% 1 ampolla CLNA 1 ampolla potasio Nauseas y vomitos aburrido, cansado y dbil 6. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA 45gtas x min

VOLVULOINTRODUCCION: El vlvulo de ciego representa nicamente un 1% de los casos de obstruccin intestinal en el adulto. Suele presentar una clnica tpica y su tratamiento puede ser quirrgico o mdico. Presentamos un caso tpico de obstruccin intestinal por volvulacin de ciego, as como una revisin de las caractersticas generales de esta patologa.

DEFINICION: consiste en una torsin anormal alrededor del eje o de su propio mesenterio, produciendo una obstruccin mecnica del intestino (1). El vlvulo puede acompaarse tambin de torsin y oclusin de los vasos mesentricos que conduce a isquemia intestinal y finalmente a la necrosis. Fisher describi el signo del remolino como un hallazgo por TAC en pacientes con vlvulo intestinal Este remolino se produce cuando el asa aferente y eferente del intestino delgado giran alrededor del mesenterio. Las asas intestinales y las ramas de los vasos mesentricos girados, crean unas bandas en remolino de atenuacin partes blandas en el seno de un rea de atenuacin grasa del mesenterio. Lo que da la apariencia de un remolino. ETIOLOGIA: diferentes aspectos entre los que destaca las alteraciones anatmicas. las enfermedades asociadas que se acompaen de constipacin. el encamamiento despues de cada comida. la disminucin de la actividad fsica. Uso de laxantes. sedantes y drogas psicotrpicas, constipacin habitual. malformaciones congnitas en la fijacin y redundancia en el colon con lleva a trastornos mecnicos que facilitan la volvulacion.

SIGNOS Y SINTOMAS: dolor. Taquicardia. Puede estar afebril. distensin abdominal. constipacin. que suele seguirse de nuseas y vmitos.

FACTOR DE RIESGO: si no se produce la volvulacin, puede desarrollarse la gangrena y perforacin del colon, dando lugar a una peritonitis y shock que puede provocar la muerte del paciente. FISIOPATOLOGIA:

una torsin anormal alrededor del eje o de su propio mesenterio, produciendo una obstruccin mecnica del intestino. El vlvulo puede acompaarse tambin de torsin y oclusin de los vasos mesentricos que conduce a isquemia intestinal y finalmente a la necrosis.

TRATAMIENTO: Quirurgico lapascopica. Quirugico normal.

METODOS DE DIAGNOSTICO: muestran un hemograma leucocitosis de 14.700, y una PCR de 90. La tomografa computada de abdomen y pelvis demuestra una dilatacin importante de todas las asas de intestino delgado.

I.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Anlisis de datos significativos 1. Etiqueta diagnostica: dficit de volumen de lquidos Definicin: disminucin del volumen de lquidos intracelulares intersticial se refiere a la deshidratacin o perdida solo de agua. Dominio: 2 nutricin Clase: 5 deshidratacion

Cdigo: 00027 Caractersticas definitorias: mucosas orales secas, aumento de la sed Factor relacionado: perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) Pg.: 253 DIAGNOSTICO: dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed. 2. Etiqueta diagnostica: dolor agudo Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable y ocasionada por una lesin tisular real potencial o descrita en tales terminos Dominio: 12 confort Clase: confort fsico Cdigo:00132 Caractersticas definitorias: ceo fruncido quejumbroso, FC: 100x! y FR: 48x! Factor relacionado: agentes lesivos biolgicos secundario a (bolbulo) Pag: 349 DIAGNOSTICO: dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos secundario a (bolbulo) evidenciado ceo fruncido quejumbroso, FC: 100x! y FR: 48x!

3. Etiqueta diagnostica: riesgo de infeccin Definicin: aumento del riesgo de ser imvadido por organismos patgenos

Dominio: 11 seguridad/ proteccion Clase: infeccin Cdigo: 00004 Caractersticas definitorias: --------------------------------------------------Factor relacionado: a la enfermedad secundaria a (vlvulo),sonda vesical, sonda nasogastrica. Pag: 303 DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin RC a la enfermedad secundaria a (vlvulo),sonda vesical, sonda nasogastrica.

ENUNCIADO DE DIAGNOSTICOS: 1. Riesgo de infeccin RC a la enfermedad secundaria a (vlvulo), sonda vesical, sonda nasogastrica. 2. dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed. 3. dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos secundario a (bolbulo) evidenciado ceo fruncido quejumbroso, FC: 100x! y FR: 48x! PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS: 1. dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos secundario a (bolbulo) evidenciado ceo fruncido quejumbroso, FC: 100x! y FR: 48x!. 2. Riesgo de infeccin RC a la enfermedad secundaria a (vlvulo), sonda vesical, sonda nasogastrica 3. dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de lquidos secundario a (deshidratacin) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed. PLAN DE CUIDADOS:

FECHA

HORA

NOTAS DE ENFERMERIA Paciente de sexo masculino de 47 aos de edad. S: paciente refierehase tres dias tengo nauseas y vomitos de color amarillento y dolor abdominal tipo colico. O: Ingresa al servicio de emergencia en forma

24/09/11

diambulatoria en compaa de sus familiares, al examen fisico REG, REN, REH, fascies de ceo fruncido

quejumbroso y posicion algica, piel palida, mucosas orales secas, abdomen distendido duro, doloroso a la palpacion. Con funciones vitales P/A:100/60mmhg FC: 100x! 48x!. T: 37.7C A: Diagnostico dolor agudo RA agentes lesivos biolgicos secundario a (volvulo) evidenciado ceo fruncido quejumbroso, FC: 100x! y FR: 48x!. P: Disminuir el dolor del paciente10.00 10.20 10.22 10.24 10.25

FR:

I: Se toma funciones vitalesEs evaluado por el mdico de turno. Se entrega orden de ecografa y RX Se entrega orden de exmenes de hemograma completo, bioqumica Se entrega receta indicada por el medico Se instala catter perifrico en miembros superior derecho con branula N18 filtrando CLNA al 9x1000 a 45gtas X!. Se coloca sonda nasograstrica, Se coloca sonda vesical Se recoge los resultados de laboratorio hemograma completo, bioqumica. Se recoge resultados de ecografa y rayos x. medico evala E: Objetivo alcanzado disminuye el dolor, Se hospitaliza en ciruga A. Con funciones estables.

10.30 10.37 10.50 10.55