Universidad Nacional de LojaÁrea de la Salud Humana

Carrera de Medicina HumanaMódulo X – Paralelo A1

Caso Clínico Obstétrico

Integrantes: • Paola Guzmán R.• Rafael Hidalgo M.• Robinson Llanes S.

Docente:

Dr. Benito Román H.

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

 

Nombres y Apellidos: NN

Numero de Historia Clínica: 315564

Fecha de nacimiento: 05 de Marzo de 1971

Edad:41 años

Raza: Mestizo

Estado civil: Unión Libre

Religión: Católico

Instrucción: Secundaria Completa

Ocupación: QQDD

Profesión: Ninguna

Lugar de nacimiento: Cuenca

Residencia actual: Yanzatza

Dirección: s/n

Residencias ocasionales: Ninguna

Tipo de sangre: ORH+

Fecha de ingreso: 2013-04-16

Fecha de realización: 2013-04-30

MOTIVO DE CONSULTA

Genitorragia

ENFERMEDAD ACTUAL

 

Paciente con 34,2 semanas de embarazo, refiere que hace 3 horas y sin causa aparente, presente genitorragia, de moderada cantidad de color rojo rutilante y eliminación de coágulos, el cuadro se acompaña de dolor abdominal de tipo contracción uterina, razón por la cual es ingresada a en esta casa de salud.

REVISIÓN DE SISTEMAS

•GENERALES: Astenia.

•CIRCULATORIO: Aparentemente normal.

•DIGESTIVO: Aparentemente normal.

•ENDÓCRINO: Aparentemente normal.

•ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Normal

•GINECO – OBSTÉTRICO: Lo referido en enfermedad actual

•LOS DEMÁS APARATOS Y SISTEMAS NO REFIERE ALTERACIONES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

•CLÍNICOS: No refiere

•QUIRURGICOS: Cesáreas (2)

•TRAUMÁTICOS: Ningunos

•ALERGIAS: No presenta

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS:

 • Inicio de primera menstruación: 13 años• Ritmo: Regular 28 días• Volumen: Utiliza 10 paños aprox. Durante todo el periodo• Otras características: No refiere• Dismenorrea: No presenta• Fecha de ultima menstruación: 12 de Agosto del 2012• Fecha Probable de Parto: 19 de mayo del 2013• Inicio de vida sexual activa: 17 años• Gestas: 2• Partos: 0• Cesáreas: 2• Abortos: 0• Hijos vivos: 2 • FUM: 12 de agosto del 2012

ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•ALIMENTACIÓN: 3v/día (con predomino de grasas)

•ALCOHOL: Ocasionalmente

•TABACO: No

•DROGAS Y SEDANTES: No

•AUTOMEDICACIÓN: Si (Antigripales y analgésicos) Contrex y Finalín.

•SUEÑO: Conciliador (8 Horas)

•EJERCICIO: Si, camina aproximadamente 30 minutos diarios.

•MICCIÓN: 3 v/día

•DEPOSICIONES: 1 v/día

HISTORIA PATOLÓGICA FAMILIAR

- Madre fallece con Ca de columna; Hermana con Ca de mama

- Demás familiares no refiere.

HISTORIA SOCIAL

Paciente vive con su pareja, sus hijos, en vivienda propia de hormigón armado, la misma que es de 1 planta y tiene 5 piezas, distribuidas entre 3 dormitorios, sala y cocina, cuenta con todos los servicios básicos, y no posee animales. Los ingresos económicos los aporta la pareja de la paciente aproximadamente (400 USD mensuales). Sus relaciones intrafamiliares son buenas al igual que sus relaciones extrafamiliares.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa e indirecta.

PERSONALIDAD: Extrovertida.

COMENTARIOS: Paciente colaboradora.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

TA: 126/85 mmHg

FC: 89 x min

FR: 22 x min

T: 36,9°C axilar

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

BIOTIPO: Normosómica

ACTITUD: Decúbito Dorsal Activo

FACIES:

Psicoexpresiva: álgica

Somatoexpresivo: normal

 

MARCHA: No valorada

PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad ligeramente disminuidas de acorde a la edad y género.

ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.

LLENADO CAPILAR: 2 seg

ESCALA DE GLASGOW: Resultado de la escala 15/15. Lúcida orientada en tiempo, espacio y persona

CABEZA:

Cabeza: Normocefálica, movilidad conservada.

Cuero Cabelludo: Cabello, lisótrico de implantación de acuerdo al género y edad.

Frente: Presencia de líneas de expresión.

Ojos: Cejas simétricas de elevación, descenso y acercamiento normal.

Pestañas: Gruesas, negras de implantación normal.

Párpados: Normales

Conjuntivas: Pálidas

Escleras: Blancas

Globo ocular: Movimientos de apertura y cierre normales, iris de color café, pupilas fotoreactivas, isocóricas.

Nariz: Recta, gruesa, pirámide nasal normal, mucosas semihúmedas.

Boca: Labios pálidos, tamaño, forma y simetría normal, mucosas orales húmedas, lengua húmeda.

Dientes: Piezas dentales completas en estado regular, presenta halitosis.

Faringe: Exudada.

Aparato Auditivo: Pabellón auricular normal, permeable, simétrico.

CUELLO:

Corto, simétrico, movimientos conservados.

Glándula tiroides palpable, visible, presencia de masa de aproximadamente 2 cm de ancho por 1 cm de alto, en lóbulo derecho de la glándula.

Presencia de ganglios palpables en zona lateral derecha del cuello.

TÓRAX:

INSPECCIÓN:

Simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Patrón respiratorio toraco-abdominal FR 22 por min.

Movimientos respiratorios visibles.

Mamas: Hipertróficas, hiposecretantes, pezones adecuados para la lactancia. Sin presencia de masas, adenopatías

 

PALPACIÓN:

Frémito vocal normal.

Sensibilidad normal.

 

PERCUSIÓN:

 

No se valora por pedido de la paciente

 

AUSCULTACIÓN:

 

Murmullo alveolar presente

CORAZÓN: R1 y R2 rítmicos, sin presencia de soplos, tono e intensidad normales,

89 latidos por minuto

ABDOMEN:

 

INSPECCIÓN:

 

Piel concuerda con el resto del cuerpo.

Abdomen globoso

Línea alba hiperpigmentada

No se observan estrías

Cicatriz supra púbica de aproximadamente 13 cm de ancho por 0,1 cm de grosor (Refiere cesárea anterior)

 

PALPACIÓN:

 

Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial.

Útero Grávido ocupado por FUV, se palpa movimientos fetales.

Maniobras de Leopold: Fondo Uterino: Podálico; Dorso fetal: Derecho; Encajamiento: Plano móvil; Presentación: Cefálica.

 

PERCUSIÓN:

 

No se valora

 

AUSCULTACIÓN:

 

Ruidos hidroaereos presentes (12 x min)

FCF: 150 por minuto

REGIÓN LUMBAR:

 

Piel color concuerda con el resto del cuerpo, con ausencia de anomalías a la inspección

Puño percusión negativo

 

REGIÓN GENITAL:

No valorado a petición de la paciente

EXTREMIDADES:

•Piel hiperpigmentada por exposición al sol en extremidades superiores.

•Piel de extremidades inferiores concuerda con el resto del cuerpo.

•Movilidad y fuerza conservada en extremidades superiores e inferiores.

•Presencia de edema pre tibial +/4 bilateral.

•Redes venosas visibles en tercio distal bilateral de miembros inferiores

ID PRIMARIA: ¿METRORRAGIA GRAVÍDICA?

SE SUGIERE ECO ABDOMINAL, HORMONAS TIROIDEAS, CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ORINA, Y PRUEBAS DE LABORATORIO COMPLETAS.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:METRORRAGIAS DEL II-III TRIMESTRE.

PLACENTA PREVIA: implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. Es una de las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anteparto. Cerca del 4% de todas las gestaciones presentan pérdidas hemáticas en el tercer trimestre, de las que más de una quinta parte están causadas por placenta previa

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (“ABRUPTIO PLACENTAE”): separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer período del parto. Acontece en torno al 0.8% de las gestaciones y su severidad abarca un amplio abanico, desde casos asintomáticos descubiertos a posteriori, a otros cataclismos con graves complicaciones materno-fetales.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO: se entiende por parto pre término aquel que tiene lugar entre la 20 y la 37 semanas de gestación y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal.

 

ROTURA DE VASOS PREVIOS: pocas veces la hemorragia es consecuencia de la inserción velamentosa del cordón umbilical con rotura de un vaso sanguíneo fetal en el momento de la rotura de las membranas.

EVOLUCIÓN Y PRESENTACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN.

Ecografía Obstétrica del 16 de Abril del 2013Reporte:Útero incrementado de tamaño, por la presencia en su interior de un feto bien configurado, femenino, podálico, dorso derecho. Con una frecuencia cardíaca de 147 lpm. El LA es adecuado para la edad gestacional. LA PLACENTA ES DE INSERCIÓN PREVIA COMPLETA CON 1 DE MADURACIÓN. El cordón umbilical presenta dos arterias y una vena dispuesto alrededor del cuello en forma simple.

CONCLUSIÓN:•Embarazo único de 31.1 semanas•Placenta previa completa•Circular de cordón

EXAMENES DE LABORATORIO DEL 17 DE ABRIL DEL 2013

HORMONA

TIROESTIMULANTE

46,09 u UI/

T4 LIBRE 0,18 ng/dl

T3 LIBRE 0,65 ng/dl

HEMOGLOBINA 9,8 g/dl

HTO 29,7 %

UREA 20 mg/dl

CREATININA 0,26 mg/dl

GB 3,20 M/ul

GR 7,38 K/ul

PQT 134000 K/ul

EXAMENES DE LABORATORIO DEL 29 DE ABRIL DEL 2013

HORMONA TIROESTIMULANTE 86,41 u UI/

T4 LIBRE 0,38 ng/dl

T3 LIBRE 0,20 ng/dl

HEMOGLOBINA 10,0 g/dl

HTO 31,7 %

UREA 20 mg/dl

CREATININA 0,26 mg/dl

GB 6,09 M/ul

GR 3,48 K/ul

PQT 203000 K/ul

GRUPO “0”

FACTOR POSITIVO

Ecografía Obstétrica del 29 de Abril del 2013

Reporte:

… placenta corporal anterior de implantación baja grado II de maduración. Al Doopler color se identifica que la

vascularidad depende de vasos iliacos izquierdos. Se aprecian signos de acretismo placentario, por lo cual existe un

incremento del flujo sanguíneo a nivel de la inserción. Peso fetal 1860 g

CONCLUSIÓN:

1. Embarazo de 31,5 semanas por US

2. Acretismo de placenta y Grado de Maduración Tipo II

CONCLUSIONES DEL CASO CLÍNICO.

 

Paciente de 41 años de edad con antecedentes de dos cesáreas anteriores, presenta embarazo único de 32, 3 semanas por FUM. Ingresa a esta casa de salud por metrorragia gravídica del III trimestre del embarazo, signos vitales y exámenes de laboratorio e imagen alterados. Tras tratamiento, cuidados y atenciones hospitalarias, la dicha paciente presenta bienestar físico y emocional, acompañada de otras patologías que se diagnostican en la estadía de la misma.

Se Diagnostica:oEmbarazo de 31,5 semanas de gestación por US.oPlacenta Accreta en II Grado de Maduración.oHipotiroidismo primario.

Se Instaura como plan de tratamiento:oPlanifica cesárea e histerectomía subtotal por parte de Ginecología – Obstetricia.oInstaurar tratamiento para patología acompañante por parte de Medicina Interna.