caso clinico nº 2

Historia Clínica Nº: 19858 Paciente: María Huallpa Ayma

Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.

Facultad de Odontología – UNMSM EINA II

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UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

CASO CLÍNICO 02

Paciente: María Huallpa Ayma

Alumna: Diana Churata Oroya

Tutor: Dr. Gilmer Torres

Turno: Lunes 2-6 pm

Ciudad Universitaria, 2011




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H I S T O R I A C L Í N I C A

E S T O M A T O L Ó G I C A D E L N I Ñ O

I. ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Huallpa Ayma Maria

Apelativo : Mari

Fecha de Nacimiento : 19/02/2005

Edad : 6 años 2 meses

Sexo : Femenino

Lugar de nacimiento : Lima

Lugar de procedencia : Lima

Grado de instrucción : 1ro de primaria

Numero de hermanos : 4

Orden que ocupa : tercera

Persona responsable : Antonia Ayma

Parentesco : Su mamá

Domicilio : Av. Maria Auxiliadora 150

Distrito : San Miguel

Teléfono : 988136155

I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)

Madre refiere querer que a su niña “le curen sus caries”

RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador)

Madre menciona querer que se le haga un tratamiento integral a su

niña por observar caries en muchas piezas dentarias.




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I.3 ANTECEDENTES

I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis(-) Cáncer (-)

Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-) HIV (-)

Epilepsia(-) Trastornos citogenéticos(-) Otra enfermedad (-)

I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES

- Edad de la madre en la gestación : 30 años

- Tomó vitaminas : NO

- Tomó medicamentos : NO

- Traumatismos físicos : NO

I.3.3 ANTECEDENTES NATALES

- Tipo de parto :Eutósico (Vía vaginal)

- Edad gestacional : A término

- ¿Presentó alguna anomalía al nacer? :NO

I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES

I.3.4.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS POST NATALES

I.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN

Lactancia :Materna desde 0 mes

hasta 1 1/2 años

Frecuencia: a libre demanda

¿Usó endulzante? : Si

Azúcar (x) Miel(-) Tipo: 1 cucharaditas por taza

Alimentación mixta :Prefiere alimentos sólidos

Mastica bien : SI




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Ingiere alimentos licuados : NO

Necesita agua para pasar los alimentos :SI

I.3.4.1.2 HIGIENE

Inicio : 3 años (uso de cepillo)

¿Se cepilla los dientes? : SI

¿Cuántas veces al día? : 2 con pasta dental

¿Supervisada al cepillarse? : NO

¿Usa enjuagatorios? : NO

I.3.4.1.3 HÁBITOS

Respiración: Nasal (-) Bucal (-) Mixta (x)

Rechina los dientes (x) Succión labial (-) Succión digital (-)

Interpone la lengua (-) Queilofagia (-) Onicofagia (-)

¿Uso chupón? SI 1 ½ año

I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR

Locomoción : normal y coordinada

I.3.4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POST NATALES

Respiratoria(-) Neurológica(-) Digestiva(-)

Cardiovascular(-) Dermatológicas(-) Alergias(-)

Convulsiones Virales(-) Hematológicas(-) Virales(-)

Tratamientos sistémicos anteriores : NO

Tratamientos estomatológicos anteriores: NO

I.3.4.2.1 VACUNACIÓN

Vacunas completas




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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 6 años 2meses de edad, acude

a consulta debido a que presenta caries en muchas piezas; no

presenta antecedentes patológicos personales ni familiares.

Paciente nació a término, no presentó anomalía al nacer.

Recibió lactancia materna pura hasta los 1 1/2años, no recibió

leche en fórmula; no uso endulzante, prefiere alimentos

sólidos, mastica bien, necesita agua para pasar los alimentos.

Se cepilla dos veces al día con pasta dental, no usa hilo dental

ni enjuagatorios. Presenta respiración mixta rechina sus

dientes. La niña presenta sus vacunas completas. Es una

paciente colaboradora, los padres castigan y amonestan. No

ha recibido tratamiento odontológico anterior.

Paciente sin aparente riesgo al tratamiento odontológico.




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II. EXAMEN CLÍNICO

II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERAL

Peso : 21 kg

Talla : 1.13 m

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Fascie : No característica

Piel y anexos : Tez trigueña, piel suave, tibia e

hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas

escasas y negras, pestañas bien implantadas.

Tejido Celular Subcutáneo : en moderada cantidad y bien

distribuido.

II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL

Clasificación del paciente según su conducta: Paciente Receptivo

II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

II.3.1 EXTRA ORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil (a/p) : convexo

Músculos faciales : labios incompetentes

ATM : Apertura normal; sin ruidos ni

dolor en apertura, cierre y lateralidad.

Respiración : Mixta

Deglución : Típica

Fonación : sustitución de sonidos




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II.3.2 INTRA ORAL

II.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:

Labios : delgados, elásticos, tamaño pequeño, simétricos, color rojos rosáceos y humectados.

Carrillo : color rosado coral, flexible,

hidratados con carúnculas permeables.

Frenillos : centrales y laterales de buena inserción

Paladar Duro : mucosa rosado pálido, rugas palatinas alargadas y delgadas, de color rosado isquémico.

Paladar Blando : color rosado coral con buena irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías.

Orofarínge : rosado, hidratado, simétrico,

vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas.

Lengua : normoglosa, móvil, simétrica, saburra

2/3 posteriores.

Piso de boca : rosado, hidratado, depresible, buena irrigación, conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, frenillo lingual de inserción media.

Gíngiva : ligeramente inflamada.

Encía libre : color rosado pálido, de textura consistente.

Encía adherida : presencia de fístulas a nivel de Pza. 64

Saliva : fluida, abundante y transparente.




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II.3.2.2 TEJIDO DUROS:

Dientes : dentición mixta. Presencia de 21 piezas dentarias: 18 deciduas y 3 permanentes.

II.3.2.3 OCLUSIÓN

Relaciones Intermaxilares

Dentición mixta:

PLANOS TERMINALES

PTD : Escalón mesial

PTI : Escalón mesial

RELACIÓN CANINA

RCD : Clase I

RCI : Clase I

RELACIÓN INCISAL

Overjet : No Registrable

Overbite : No Registrable

LÍNEA MEDIA

Conservada

ARCO SUPERIOR : Forma ovalada

ARCO INFERIOR : Forma trapezoidal




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II.3.3 ODONTOGRAMA




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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

III.1 Diagnóstico de salud general

Paciente de 6 años femenino con ABESG

III.2 Diagnóstico del estado estomatológico

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal

Tejidos duros:

Fosas y fisuras profundas Pza. 46

Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85

Caries dental en dentina: Pza. 84

Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65

Periodontitis apical crónica: Pza. 64

Oclusión: Maloclusión clase I

Conducta: Receptiva




11

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

IV.1 Análisis de Modelos

IV.2 Análisis Fotográfico

IV.3 Análisis Radiográfico

IV.4 Análisis Dietético

IV.5 Análisis de Higiene Oral




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ANÁLISIS DE MODELOS

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCADA Ovalada Trapezoidal

ANCHO BICANINO 33 mm 26 mm

ANCHO BIMOLAR 41 mm 35 mm

LONGITUD DE ARCO 25 mm 26 mm

PERIMETRO DE ARCO 75 mm 71 mm




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FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

ovalada Trapezoidal

Simetría SI SI

Paladar profundo ---

D

I

E

N

T

E

S

Forma cuadrangular rectangular

Tamaño grande grande

N

U

M

E

Presentes Total 10

(10D)

Total 11

(8D y 3P)

Ausentes 11, 12, 13, 14 15,16, 17, 18,

21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 y

28.

32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 42,

43, 44, 45, 47 y 48

P

O

S

I

C

I

O

N

Supraversión --- ---

Infraversión --- ----

Torsioversión --- ---

Labioversión --- ---

Palatoversión --- ---

Linguoversión --- 31 y 41

Mesioversión --- 51 y 61

Distoversión --- ----

Apiñamiento --- 31, 72, 41 y 82

diastemas --- ---

CLASIFICACIÓN RELACION CANINA Derecha: Clase I Izquierda: Clase I

PLANOS

TERMINALES

Derecha: Escalón mesial Izquierda: Escalón mesial

PT: Escalón

mesial

RC: Clase I

PT: Escalón

mesial

RC: Clase I

Overjet: NR

Overbite: NR

Linea media: Conservada




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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

SET FOTOGRÁFICO

FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL

Tejidos Blandos:

Mesofacial, simétrica sin facies características.

Cabello abundante, liso y negro.

Línea bipupilar paralela al eje horizontal

Cejas de implantación adecuadas medianas y separadas

Pabellones auriculares de inserción media y de acuerdo a la

edad

Pómulos poco pronunciados y simétricos

Cuello corto y delgado.




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ANALISIS FRONTAL

Apreciaciones básicas con respecto a la línea media:

Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe

una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media.

Estudio de los tres tercios:

El tercio superior se encuentra aumentado en relación al

tercio medio e inferior cuyos valores son ligeramente menores.

Estudio de los cinco anchos oculares:

No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima

longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho

de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de

los ojos. El ancho bucal coincide con la distancia entre limbus

mediales oculares.

35.6%

31.5%

32.9%




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FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL

Tejidos Blandos:

Perfil convexo

Nariz mediana

Frente amplia

Mentón poco pronunciado

Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara.

Cuello cilíndrico, corto y delgado

Cabello lacio, oscuro.




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ANALISIS DE PERFIL

Estudio de los tres tercios:

Se observa que el tercio superior y medio se encuentran

disminuidos mientras el tercio inferior aumentado.

Estudio de los dos tercios:

Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que

normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57%

para el tercio inferior)

Estudio del tercio inferior:

El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio

superior no presenta valores similares a los que normalmente le

corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3)

Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular:

Perfil Convexo e inclinación mandibular hipodivergente

32.6 %

32.6 %

34.8%

44.8%

55.2% 34.5%

20.7%




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ANÁLISIS DE SONRISA

Presencia de espacios negativos

Presenta exposición gingival

No hay presencia de arco de sonrisa

Línea media dental coincide con la línea media facial




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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL

Tejidos blandos

Frenillo medio superior de inserción media. Se observan

frenillos laterales.

Lesión fistulosa a nivel de pieza 64.

Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas

dentarias.

Tejidos duros

Incisivos inferiores permanentes lingualizados y apiñados por

falta de espacio en el arco.

Oclusión

Overjet: NR Overbite: NR

Línea media conservada.




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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

INTRAORAL

Tejidos blandos

Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción

media.

Lesión fistulosa a nivel de piezas 64.

Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros

Pieza 31 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco,

presenta mamelones pronunciados

Oclusión

Plano terminal: Escalón mesial

Relación canina: Clase I

Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente

mesial del canino superior.




21

FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA

INTRAORAL

Tejidos blandos

Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción

media.


Tejidos duros

Pieza 41 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco,

presenta mamelones pronunciados.

Oclusión

Plano terminal: Escalón mesial

Relación canina: Clase I

Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente

mesial del canino superior.




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FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR

Tejidos blandos

Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentes

Papila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y

bien marcado.

Rugas palatinas bien delgadas y planas.

Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas

dentarias

Tejidos duros

Tipo de arco: Ovalado

10 piezas dentales deciduas

Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios

de avance.




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FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR

Tejidos blandos

Piso de boca humectado e irrigado

Frenillo lingual de inserción media.

Saliva fluida, transparente.


Tejidos duros

Tipo de arco: Trapezoidal

11 piezas dentarias: 8 deciduas y 3 permanentes.

Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas.

Incisivos centrales inferiores lingualizados y apiñados por falta

de espacio en el arco.




24

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Pieza 55: IRL (OM), PAP (próximo a cámara

pulpar)

Dx Presuntivo: Pulpitis reversible

Posibilidad de Tto: Pulpotomía

Pieza 64: IRL (OD), ECP (en cuerno

pulpar), EEP (ensanchamiento del espacio

periodontal), PCHA (pérdida de

continuidad del hueso cortical

Dx Presuntivo: Periodontitis Apical

Crónica

Posibilidad de Tto: Pulpectomía

Pieza 65: IRL (OM), PAP (próximo a cámara

pulpar)

Dx Presuntivo: Pulpitis reversible

Posibilidad de Tto: Pulpotomía




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ANÁLISIS DIETÉTICO

PACIENTE : María Huallpa Ayma Edad : 6 años y 2 mes ALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057

TUTOR : Dr. Gilmer Torres

ALIMENTO

HORA

1°DIA

2°DIA

3°DIA

4°DIA

DESAYU NO

10:00 am

1 taza de leche(2 cucharaditas de

azúcar)

1 taza de leche (2 cucharadas

de azúcar)

1 taza de quaker (2 cuacharaditas

de azúcar)

1 taza de leche (2

cucharaditas de azúcar)

EXTRAS

------------- ------------- ----------------- ----------------

ALMUER ZO

1:00 pm

1 plato de arroz c/ olluquito

1 plato de arroz con pollo

1 plato de arroz c/estofado de

pollo

1 plato de arroz

c/pescado frito

EXTRAS

4:00 pm

Galletas 1 manzana I vaso de yogurt 1 plátano

CENA

8:00 pm

Arroz a la cubana

1 plato de arroz con pollo

1 plato de arroz c/estofado de

pollo

1 sopa de fideos

EXTRAS

--------------

---------------

-------------- -------------

TOTAL FINAL 4 3 4 4




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ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL

Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)

SUPERIOR INFERIOR Promedio

M I M M I M Total I Total M

1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6

3 3 3 3 3 3 6 12

3




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V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

V.1 Diagnóstico de salud general

Paciente de 6 años femenino con ABESG

V.2 Diagnóstico del estado estomatológico

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal

Tejidos duros:

Fosas y fisuras profundas Pza. 46

Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85

Caries dental en dentina: Pza. 84

Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65

Periodontitis apical crónica: Pza. 64

Oclusión: Maloclusión clase I

Conducta: Receptiva




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VI. PLAN DE TRATAMIENTO

VI.1 Fase Educativa:

Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis)

VI.2 Fase Preventiva:

Sellante no invasivo Pza. 46

VI.3 Fase Curativa:

Restauración con ionómero Pza. 74, 75 y 85

Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84

Pulpotomía Pza. 55 y 65

Pulpectomía Pza.64

VI.4 Fase Rehabilitadora:

Coronas de acero: Pza. 55, 65, 64

VI.5 Fase de mantenimiento:

Controles cada 2 meses

Transferencia:

Ortodoncia




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VII. PROGRAMACIÓN

1° CITA

Educación y motivación (APRESTAMIENTO)

Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)

Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)

Profilaxis

Asesoramiento dietético

2° CITA

Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del

hilo dental

Aplicación de sellantes no invasivo pieza 46

Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84

Restauración con ionómero pieza 85

3° CITA


hilo dental)

Pulpotomía pieza 55

4ª CITA


hilo dental)

Pulpotomía pieza 65

Pulpectomía pieza 64

5ª CITA


hilo dental)

Corona de acero pieza 55




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6ª CITA


hilo dental)

Corona de acero 64 y 65

7ª CITA


hilo dental)

Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)

Profilaxis

Fluorización

Alta de la paciente

caso clinico nº 2

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