caso clinico neumonia

Presentación de caso clínico: Pediatría

Realizado por: int. Fernando Arízaga ArceInt. Luis Eduardo Celi

Tratantes: Dra. Silvia DuchicelaDra. Magdalena Morocho

SUBJETIVOPaciente de sexo masculino de 1 mes de edad con antecedente de parto domiciliario sin medidas de asepsia ni antisepsia, sin aparentes complicaciones, madre refiere que 7 días previo al ingreso paciente presenta tos de moderada intensidad que moviliza secreciones, misma que se intensifica en tiempo y frecuencia; hace 4 días al cuadro se suma rinorrea mucohialina, hace 24 horas hiporexia y dificultad respiratoria, por lo que acude a esta casa de salud.

OBJETIVO• Signos Vitales: FC 149 x’, T. axilar: 36,5 C, FR 69 x, SAT O2:

90% FiO2: 40% (6 litros) .• Peso: 2,7 PC:35cm Talla: 52 • Apariencia general mala• Piel: pálida, fría, turgencia y elasticidad disminuida, poca

cantidad de panículo adiposo. Presencia de lesiones maculares eritematosas descamativas con secreción amarillentas, que miden aproximadamente 3mm distribuidas en tórax y abdomen.• Ojos: conjuntivas pálidas, isocoria, pupilas normorreactivas.• Nariz: fosas nasales presencia se secreción mucosa

amarillenta.

OBJETIVO

• Tórax: simétrico, con retracciones subcostales e intercostales marcadas, expansibilidad disminuida, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares más notorios en base de campo derecho, se auscultan rales, estertores crepitantes y sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares predominando en lado derecho.

ANALISIS

Paciente en malas condiciones, con cuadro de dificultad respiratoria severa. Exámenes del ingreso constan en exámenes complementarios

PLAN• -INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS (sin cama, por lo que pasa a

neonatología) • - NPO• - MONITORIZACION CONTINUA • - O2 POR HOOD CERRADO A 5 LITROS PARA MANTENER SAT O2>90% • - CSV CADA 4 HORAS • - CONTROL DE IE/BH/DH CADA 12 H• - CURVA TERMICA Y GRAFICAR • - CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS • - POSICION SEMIFLOWER

PLAN• - DX 5% 270 CC + 8 MEQ SOL NA + 5.4 MEQ SOL K IV A 11CC/H • - AMPICILINA 135 MG VVLD C/6 HORAS • - GENTAMICINA 13 MG IV QD • - PARACETAMOL 36 MG VO PRN• - NBZ CON 3 CC S.S CADA 4 HORAS• -ASPIRAR SECRECIONES BUCALES Y NASALES PRN • - EXAMENES COMPLEMENTARIOS • - PESO DIARIO - BANO DIARIO - NOVEDADES

PROBLEMA A/P RESUELTO A

Tos que moviliza secreciones A

SINDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA AGUDA

Taquicardia A

Taquipnea A

Dificultad respiratoria A

Retracciones subcostales e intercostales A

Expansibilidad disminuida A

Murmullo Vesicular Disminuido A

Estertores crepitantes A

Rinorrea A

Rales A

LISTADO DE PROBLEMAS


Tos que moviliza secreciones A

SINDROME BRONQUIALINFLAMATORIO AGUDO

Taquicardia A

Taquipnea A

Dificultad respiratoria A

Sibilancias A


PROBLEMA A/P

Lesiones eritematosas descamativas con contenido liquido amarillento.

A DERMATITIS INFECCIOSA



Piel pálida A

SINDROME ANEMICO

Conjuntivas pálidas A

Hiporexia A

LISTADO DE PROBLEMASPROBLEMA A/P

Madre adolescente: 13 años P FACTOR DE RIESGO

PROBLEMA A/P

Parto sin medidas de asepsia/antisepsia

P FACTOR DE RIESGO

Diagnóstico diferencial

Neumonía por

aspiración Sepsis Bronquiolitis

Fibrosis quística NAC

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA Resultado Rango normal

Leucocitos 7.300/mm3 (5.0 - 19.5X103/mm3)

Hcto 32.2 (28 – 42)

Hb 11.2g/dL ( 9- 14g/dL)

Eritrocitos 3.510.000 /μL (3.8-5X106/μL)

VCM 92.0 fL/redcell (80-96.1fL/redcell)

HCM 31.9 pg/redcell (28—40pg/redcell)

CHCM 34.7g/L (29-37g/L)

Linfocitos 63.5% 25 – 33%

Monocitos 5.7% 3 – 7%

Eosinófilos - 1 – 3%

Neutrófilos 30.8% 54 –62%

Basófilos - 0 – 0.75%

Plaquetas 346.000/μL (150-400.000/μL)

Exámenes complementarios04/09/2014

KLIEGMAN R. Et Col. (2012) Nelson Tratado De Pediatría. XIX Ed. (2012) Elsevier España. Valores de referencia para las pruebas de laboratorio.

PERFIL RENAL Resultado Rango normalGlucosa 73 mg/mm3 (50 – 90 mg/mm3)

Úrea 30 (1 – 36)Creatinina 0,6 mg/dL ( 0,3 – 0,7 mg/dL)Ácido úrico 5,82 mg/dL (1,7-5,8 mg/dL)

PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE

Resultado Rango normal

Proteína C reactiva 48 mg/L (0,9 – 15,8 mg/L)

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN


VSG 43 ng/h (0 – 10 ml/h)



Exámenes complementariosRx – Tórax - 04/09/2014

HEMOGRAMA Resultado Rango normal

Leucocitos 31.300/mm3 (5.0 - 19.5X103/mm3)

Hcto 29.2 (28 – 42)Hb 10.3 g/dL ( 9- 14g/dL)Eritrocitos 3.040.000 /μL (3.8-5X106/μL)VCM 96.1 fL/redcell (80-96.1fL/redcell)HCM 33.9 pg/redcell (28—40pg/redcell)CHCM 35.3 g/L (29-37g/L)

Linfocitos 23.5% 25 – 33%Monocitos 25.6% 3 – 7%Eosinófilos 0.4 % 1 – 3%Neutrófilos 50.2% 54 – 62%Basófilos 0.3% 0 – 0.75%Plaquetas 373.000/μL (150-400.000/μL)



PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE


Proteína C reactiva 96 mg/L (0,9 – 15,8 mg/L)

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN


VSG 55 ng/h (0 – 10 ml/h)



Exámenes complementariosRx – Tórax - 09/09/2014

Diagnóstico Definitivo

• Infección respiratoria aguda grave adquirida en la comunidad

Factores de riesgo para neumonía grave (OMS):

• Bajo peso al nacer y prematuridad.• Ausencia o suspensión

precoz de la lactancia materna.• Madre adolescente.• Madre analfabeta.• Concurrencia a guardería

infantil.

• Hacinamiento.• Falta de inmunizaciones.• Desnutrición.• Humo de cigarrillo y

combustión de biomasa.• Inmunocompromiso.• Déficit de vitamina A.

Adaptado de OMS, disponible en http://www.scp.com.co/precop/precop_files modulo_10_vin_3/10-3_neumonia.pdf

- MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

- ESTADÍSTICA

- TEOREMA DE BAYES

Significado estadístico de LR • LR (+) = tasa de verdaderos positivos / tasa falsos positivos• LR (-) = tasa de falsos negativos/ tasa de verdaderos negativos• Likelihood ratio positivo: Sensibilidad / (1 – especificidad) • Likelihood ratio negativo: (1 – Sensibilidad)/ especificidad

• Pauta general de utilidad de LR (+)

• > 10 = excelente test • 6 a 10 = buen test • 3 a 6 = regular test • 1 a 3 = mal test • 1 = inútil

• Pauta general de utilidad de LR (-)• < 0,1 = excelente test • 0,16 a 0,1 = buen test • 0,33 a 0,16 = regular test • 1 a 0,33 = mal test • 1 = inútil

Puebla C. (2010). Curso MBE. IV Medicina Universidad de Valparaíso. Likelihood ratios y teorema de Bayes. Disponible en: http://mbeuv.files.wordpress.com/2010/09/12-likelihood-ratios-y-teorema-de-bayes.pdf

Datos en el Ecuador – INEC 2011• Neumonía es la principal causa de morbilidad general, de

morbilidad masculina y de morbilidad infantil

Neumonía: Principal Causa de Morbilidad en el Ecuador - año 2011 – INEC 2011. Disponible en: http://www.inec.gob.ec/inec/revistas/e-analisis8.pdf

Casos según grupo de edad


Mayor cantidad de pacientes

• Entre las provincias con mayor cantidad de pacientes• Guayas - 20,3% • Pichincha - 18,9% • Azuay - 7,9%, • Resto de provincias < 5,0%.


Tasa de morbilidad• Provincias con mayor tasa de morbilidad: (tasa x/c 10.000 casos)

• Morona Santiago - 88,8• Napo 53,9• Cañar 52,9 • Pastaza 40,4


TAQUIPNEA• Taquipnea S 74% y E 67% • RS examen clínico y radiográfico de neumonía, taquipnea

fue dos veces más frecuente• La ausencia de taquipnea - exclusión de la neumonía.• Taquipnea en lactantes con neumonía – hipoxemia – 2.5xM• Fiebre y ausencia de taquipnea – descarta NAC 97,4%

• Organización Mundial de la Salud:• Menores de dos meses:> 60 respiraciones / min• De 2 a 12 meses:> 50 respiraciones / min• De 1 a 5 años:> 40 respiraciones / min• ≥5 años:> 20 respiraciones / min

Barson, W. (2014). Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico. UpToDate. Disponible en :https://contents/community-acquired-pneumonia-in-children-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=pneumonia+children&selectedTitle=3~150

Prevalencia: 8.8%Sensibilidad: 74%Especificidad: 67%LR+ : 2,24 Regular TestLR -: 0,38 Excelente Test

TEOREMA DE BAYES

Taquipnea

LR (+) = 0,74/(1- 0,67) = 0,74/0,33 = 2,24 LR (-) = (1- 0,74)/0,67 = 0,26/0,67 = 0,38

DIFICULTAD RESPIRATORIA• Dificultad respiratoria S 93% E 59• taquipnea,• hipoxemia • aumento del trabajo respiratorio

• Retracciones 2.5 x - neumonía (lactantes)• Aleteo nasal 3x - niños <5 años – neumonía

y 5x - lactante 2 a 12 meses - neumonía que sin


Prevalencia: 8.8%Sensibilidad: 93 %Especificidad: 59%LR+ : 2,27 Mal TestLR -: 0,11 Buen Test

TEOREMA DE BAYES

Dificultad respiratoria

LR (+) = 0,93/(1- 0,59) = 0,93/0,41 = 2,27 LR (-) = (1- 0,93)/0,59 = 0,07/0,59 = 0,11

Medicina basada en la evidencia • Fiebre • 26 % de 146 niños (<5 años) con ≥39ºC fiebre, sin evidencia

clínica de neumonía u otras señales de localización, y leucocitos ≥20,000 / mL, tenía evidencia radiográfica de neumonía.

• Examen de pulmón • Crepitaciones - estertores crepitantes 3,5x• Disminución de los ruidos respiratorios• Broncofonía• Pectoriloquia susurrada• Frémito táctil• Matidez a la percusión• Sibilancias


Medicina basada en la evidencia • BH: Valor diagnostico variable según los autores. • leucocitosis con predominio de polimorfonucleares • Leucopenia

• Velocidad de sedimentación: S y E bajas• ascenso es lento, inespecífica - neumonía.

Martín A. (2011). Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ASOCIACION ESPAÑOLA DE PEDIATRIA. Publicado por Elsevier España


Prevalencia: 8.8%Sensibilidad: 88 %Especificidad: 44%LR+ : 1,57 Mal TestLR -: 0,27 Regular Test

TEOREMA DE BAYES

Proteína C reactiva

LR (+) = 0,88/(1- 0,44) = 0,88/0,56 = 1,57 LR (-) = (1- 0,88)/0,44 = 0,12/0,44 = 0,27

Punto de corte para neumonía bacteriana de 60 mg/l

Prevalencia: 8.8%Sensibilidad: 83 %Especificidad: 72%LR+ : 2,96 Mal TestLR -: 0,24 Regular Test

TEOREMA DE BAYES

Procalcitonina

LR (+) = 0,83/(1- 0,72) = 0,83/0,28 = 2,96 LR (-) = (1- 0,83)/0,72 = 0,17/0,72 = 0,24

punto de corte óptimo 1 ng/ml

Prevalencia: 8.8%Sensibilidad: 25 %Especificidad: 90%LR+ : 2,5 Mal test LR -: 0,83 Mal Test

TEOREMA DE BAYES

Hemocultivo

LR (+) = 0,25/(1- 0,90) = 0,25/0,10 = 2,5 LR (-) = (1- 0,25)/0,90 = 0,75/0,90 = 0,83

Prevalencia: 8.8%Sensibilidad: 72 %Especificidad: 90%LR+ : 1,57 Buen TestLR -: 0,27 Regular Test

TEOREMA DE BAYES

Antígenos urinarios bacterianos

LR (+) = 0,72/(1- 0,90) = 0,72/0,10 = 7,20 LR (-) = (1- 0,72)/0,90 = 0,12/0,44 = 0,31

Punto de corte para neumonía bacteriana de 60 mg/l

Medicina basada en la evidencia • Radiografía de tórax – “Gold standar” S 98% E 95%• Ultrasonido S 94 y E 96 vs Rx tórax y TAC

• Dudas diagnósticas.• Compromiso del estado general o sospecha de neumonía

complicada.• Episodios previos de neumonía.• Escasa respuesta al tratamiento.• Estudios epidemiológicos.• Niños menores de dos años con fiebre de causa no

determinada

Barson, W. (2014). Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico. UpToDate. Disponible en :https://contents/community-acquired-pneumonia-in-children-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=pneumonia+children&selectedTitle=3~150Chavez, M. (2014 )Medscape. Lung Ultrasound for the Diagnosis of Pneumonia. A Sistematic review and mata-analysis

Prevalencia: 8.8% S: 98 % E: 95%LR+ : 19,6 Excelente TestLR -: 0,021 Excelente Test

TEOREMA DE BAYES

Radiografía de tórax LR (+) = 0,98/(1- 0,95) = 0,98/0,05 = 19,6LR (-) = (1- 0,98)/0,95 = 0,02/0,95 = 0,021

“Gold standar”

UltrasonidoLR (+) = 0,94/(1- 0,96) = 0,94/0,04 = 23,5LR (-) = (1- 0,94)/0,96 = 0,06/0,96 = 0, 0625

Prevalencia: 8.8% S: 94 % E: 96%LR+ : 23,5 Excelente TestLR -: 0,0625 Excelente Test

Hipótesis Terapéutica

Antibioticos: ampicilina-gentamicina es la

combinación de elección para iniciar tratamiento

en el paciente

La rotación antibiotica adecuada es: ceftriaxona-

oxacilina

La hidrocortisona es útil en la mejoría del cuadro

clínico.

Objetivo terapéutico

1. Eliminar el agente causal.

2. Proveer alivio sintomático

3. Prevenir complicaciones pulmonares y sistémicas.

Inventario Farmacológico • ANTIBIOTICOS• Amoxicilina• Ampicilina• Penicilina G sódica• Ceftriaxona• Oxacilina• Gentamicina• Ampicillina-sulbactam • Meropenem

• CORTICOIDES• Hidrocortisona• Prednisona

Medicina basada en evidencia

Antibiotics for community-acquired pneumonia in children.Lodha Rakesh, Kabra Sushil K, Pandey Ravindra M.

Objetivos: Identificar terapias antibioticas efectivas para el tratamiento de NAC, mediante la comparacion entre varios esquemas antibiocticos.

Revisión sistemática: Se incluyeron 29 estudios con 14,188 niños, comparando diversos tratamientos antibioticos.

Ampicillin and gentamycin with co-amoxyclavulanic acid

PARAMETRO No. de estudios

No. de participantes

Statistical method resultad

INDICE DE FALLO TERAPEUTICO

1 71

2-59meses

Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI)

OR:0.86]

Conclusion de METANALISISPara niños hospitalizados con diagnostico de neumonia grave adquirida en al comunidad penicilina/ampicilina + gentamicina es superior que otras alternativas incluido cloranfenicol y amoxicilina + acido clavulanico. Otras alternativas son cefalosporinas de tercera generación, mismas que pueden ser usadas como segunda opción

Antibiotic treatment schemes for very severe community-acquired pneumonia in children: a randomized clinical study.Ribeiro CF, Ferrari GF, Fioretto JR. 2011 Jun

OBJETIVO: Comparar la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial con oxacilina más ceftriaxona frente a amoxicilina más ácido clavulánico en niños hospitalizados con diagnóstico de NAC muy grave.

MÉTODOS: Estudio clínico prospectivo aleatorizado en niños de 2 meses a 5 años de edad con diagnóstico de neumonía grave en la sala de pediatría del Hospital Universitario del Estado de São Paulo en Botucatu, São Paulo, Brasil

RESULTADOSCriterio de valoración

Amoxicilina/ácido clavulánico

Oxacilina/Ceftriaxona p

Tiempo hasta la mejoría de la taquipnea

4,8 ± 2,2 días 5,8 ±2,4 días 0,028

Duración de la internación

11,0 ± 6,2 14,4 ± 4,5 días 0,002

Tiempo de mejoría de fiebre

No diferencia estadística

Tiempo de oxigenoterapia


Necesidad de rotación antibiótica


Complicaciones No diferencia estadística

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

Ambos esquemas de tratamiento son eficaces para tratar la neumonía grave en niños de 2 meses a 5 años de edad hospitalizados. El único criterio de valoración analizado que favoreció el tratamiento con amoxicilina/ ácido clavulánico fue el tiempo hasta la mejoría.

CORTICOSTEROIDES PARA LA NEUMONÍAAutoresYuanjing Chen, Ka Li, Hongshan Pu, Taixiang Wu. 2011

ObjetivosEvaluar la eficacia y la seguridad de los corticosteroides en el tratamiento de la neumonía.Ensayos controlados aleatorios (ECA)Se incluyeron seis estudios con 437 participantes en la revisión. De dos estudios se obtuvo:

Criterio de valoración

Corticoide Sin corticoide

Mortalidad OR: 0.26 IC 95% (0,05 a 1,37) SIN SIGNIFICANCIA

Disminución de síntomas

6 ± 3 8 ± 2 días

Recaída OR: 1.2 IC 95% (1.2 a 1.7) p: 0.002

Por lo general, en la mayoría de los pacientes con neumonía, los corticosteroides son beneficiosos para la aceleración del tiempo hasta la resolución de los síntomas. Sin embargo, las pruebas de los estudios incluidos no fueron lo suficientemente sólidas como para establecer recomendaciones.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

FARMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

Amoxicilina +++ +++ + +++

Ampicilina +++ +++ +++ +++

Ceftriaxona +++ ++ ++ ++

Oxacilina +++ ++ ++ ++

Gentamicina +++ +++ +++ +++

Meropenem +++ ++ + +

FARMACO P

FARMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

Hidrocortisona +++ +++ ++ +++

Prednisona +++ ++ + ++

FARMACO P

PROTOCOLO TERAPEUTICO

ESQUEMA 1

• AMPICILINA 150 MG VVLD C/6 HORAS

• GENTAMICINA 15 MG IV QD

ESQUEMA 2

• CEFTRIAXONA 150 MG VV CADA 12 HORAS

• OXACILINA 150 MG VV CADA 6 HORAS

HIDROCORTISONA 10 MG IV CADA 12 HORAS - NBZ CON 3 CC DE S.S CADA 4 HORAS

En las comunidades con un porcentaje elevado de neumococos resistentes a la penicilina se deben prescribir dosis altas de amoxicilina. Las alternativas terapéuticas incluyen cefalosporinas o la amoxicilina/clavulánico

CeftriaxonaRecién nacidos 50 mg/kg/día cada 12 horas (máximo, 50 mg/kg día)

KLIEGMAN R. Et Col. (2012) Nelson Tratado De Pediatría. XIX Ed. (2012) Elsevier España

Referencia bibliográfica

Hasta un 30% de los pacientes con una infección viral demostrada puede tener una coinfección bacteriana. Cuando se decide retrasar el tratamiento antibiótico ante un diagnóstico de infección viral, un deterioro del estado clínico debe hacer sospechar una infección bacteriana superpuesta y obliga a empezar la antibioticoterapia.

KLIEGMAN R. Et Col. (2012) Nelson Tratado De Pediatría. XIX Ed. (2012) Elsevier España

Referencia bibliográfica

FARMACO MECANISMO DE ACCION

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA -COSTE

Ampicilina Bactericida. Inhibe la síntesis y la reparación de la pared bacteriana, amplio espectro.

Buena, similar a otras aminopenicilinas

Náuseas, vómitos, diarrea, erupción eritematosa maculopapular (> incidencia con mononucleosis infecciosa), urticaria, leucopenia, neutropenia, eosinofilia reversible, elevación moderada de transaminasas en niños, sobreinfección

Riesgo de alteración de la flora gastrointestinal y colitis pseudomembranosa. Ajustar dosis en I.R.InteraccionesAntagonismo con: antibióticos bacteriostáticos.Formas parenterales incompatibles con: hidrolizados de proteínas, emulsión lipídica o sangre completa en transfusión

0,50-1,50


EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

Gentamicina Bactericida. Penetra en la bacteria y se une a las subunidades ribosomales 30S y 50S inhibiendo la síntesis proteica..

Alta en bacterias Gram -

Aumento de BUN, nitrógeno no proteico y creatinina sérica; oliguria, cilindruria, proteinuria, mareo, ataxia, vértigo, tinnitus, zumbido de oídos e hipoacusia, neuropatía o encefalopatía periférica.

Riesgo de nefrotoxicidad aumentado con: aminoglucósidos, ciertas cefalosporinas, paromomicina, polimixina B, colistina, vancomicina,, antivirales (aciclovir, monitorizar función renal.Ototoxicidad potenciada con: ác. etacrínico, furosemida.

0,30-0,80



Oxacilina Es un antibiótico bactericida que inhibe la biosíntesis de los mucopéptidos de la pared celular.

Alta en bacterias Gram +

Urticaria, edema angioneurótico, laringospasmo, broncospasmo, hipotensión, colapso vascular, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme.

La administración de oxacilina y aminoglucósidos o cloranfenicol sinergiza el efecto terapéutico de estas drogas. Sin embargo, junto con eritromicina puede producirse tanto potenciación como disminución del efecto farmacológico.

1,80-3,10



Ceftriaxona Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.

Alta eficacia Diarrea, náuseas, vómitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria, edema multiforme y dermatitis alérgica.

Antagonismo con: cloranfenicol.Sinergismo frente a Gram- con: aminoglucósidos.Lab: falso + en test de Coombs, test de galactosemia y glucosuria con métodos no enzimáticos.

2,20-30



Hidrocortisona

Corticoide no fluorado de corta duración de acción y con actividad mineralocorti-coide de grado medio

Alta eficacia para su grupo terapéutico.

En tto prolongado parenteral leucocitosis, aumento de PIC con papiledema en niños, agravamiento de epilepsia, Aumento del FIO2. Glaucoma, dispepsia, miopatía, acne, estrías, prurito

Advertencias: Hipertension, glaucoma, epillepsia, diabéticos y niños. Evitar suspensión brusca

3,00-4,00

caso clinico neumonia

Health & Medicine