CASO CLINICO

Mujer 55 a. 70 Kg. Programada para histerectomía Mujer 55 a. 70 Kg. Programada para histerectomía total.total.

Preoperatorio:Preoperatorio: - No RAM. - No RAM. - HTA de 15 a. evolución. tto enalapril.- HTA de 15 a. evolución. tto enalapril. - IQ previas. Conización cuello uterino con - IQ previas. Conización cuello uterino con

AG ,comenta AG ,comenta sensación de muerte inminente en el despertar.sensación de muerte inminente en el despertar. - Legrado bajo AG con tiopental, alfentanilo, - Legrado bajo AG con tiopental, alfentanilo,

sevorane + O2 sevorane + O2 y N2O sin incidencias.y N2O sin incidencias. - Exploración cardiopulmonar normal.- Exploración cardiopulmonar normal. - Rx, ECG, AS dentro de la normalidad.- Rx, ECG, AS dentro de la normalidad.

Intraoperatorio:Intraoperatorio:

- Bloqueo regional subdural no satisfactorio. Por lo que se - Bloqueo regional subdural no satisfactorio. Por lo que se realiza AG balanceada. realiza AG balanceada.

Inducción con tiopental sodico 250 mg, Sulciniilcoloina 100 Inducción con tiopental sodico 250 mg, Sulciniilcoloina 100 mg y FTN 0.20 mg. Mantenimiento de la anestesia con mg y FTN 0.20 mg. Mantenimiento de la anestesia con sevorane 2% y cisatracurio como relajante. sevorane 2% y cisatracurio como relajante.

-Monitorización continua ECG, FC, TA, SatO2 y EtCO2.-Monitorización continua ECG, FC, TA, SatO2 y EtCO2.

-Durante cirugía, cifras de PAS hasta 200 mmhg con -Durante cirugía, cifras de PAS hasta 200 mmhg con aumento FC hasta 120 x´.Sin alt. del CO2 ni SatO2.aumento FC hasta 120 x´.Sin alt. del CO2 ni SatO2.

- Duracion cirugia de 1h 50´. Se revierte efecto del bloqueo - Duracion cirugia de 1h 50´. Se revierte efecto del bloqueo muscular con atropina y neostigmina coincidiendo con el muscular con atropina y neostigmina coincidiendo con el cierre de pared abdominalcierre de pared abdominal

- Se extuba al paciente.- Se extuba al paciente.

-A los 5 minutos comienza con movimientos tónico --A los 5 minutos comienza con movimientos tónico -clónicos de las 4 EE, con elevación intensa de las PAS y clónicos de las 4 EE, con elevación intensa de las PAS y FC. Se interpreta como sufrimiento encefálico por crisis FC. Se interpreta como sufrimiento encefálico por crisis HTA.HTA.

-Se reintuba a la paciente con secuencia rápida con -Se reintuba a la paciente con secuencia rápida con tiopental sodico 250mg y succinilcolina 100 tiopental sodico 250mg y succinilcolina 100 mg+diacepan 10 mg + dexametaxona 8mg+ fenitoina mg+diacepan 10 mg + dexametaxona 8mg+ fenitoina 125 mg y es ingresada en UCI con ventilación mecánica.125 mg y es ingresada en UCI con ventilación mecánica.

-En UCI : Taquicardia Sinusal 180 x´, TA de 200/100 mmhg. -En UCI : Taquicardia Sinusal 180 x´, TA de 200/100 mmhg. Crisis tónico clónicas de EE en extenso pronación.Crisis tónico clónicas de EE en extenso pronación.

Rubor y sudoración intensa de cara y cuello. Rubor y sudoración intensa de cara y cuello. Pupilas dilatadas con RFM conservado, frialdad de piel Pupilas dilatadas con RFM conservado, frialdad de piel

en tronco y EE con aumento de la sensibilidad.en tronco y EE con aumento de la sensibilidad. Tª rectal 36,5º C.Tª rectal 36,5º C.

- - Se pide TAC craneal por sospecha de sufrimiento tronco-Se pide TAC craneal por sospecha de sufrimiento tronco-

encefálico por crisis HTA, que es normal.encefálico por crisis HTA, que es normal.

- En AS destaca leucocitosis de 23.300.En la gasometría - En AS destaca leucocitosis de 23.300.En la gasometría acidosis metabólica, resto normal. acidosis metabólica, resto normal.

- A pesar de infusión de tiopental sigue con crisis tónico- - A pesar de infusión de tiopental sigue con crisis tónico- clónicas ,HTA y taquicardia de 150-160 x´.clónicas ,HTA y taquicardia de 150-160 x´.

- A las horas aparece una - A las horas aparece una Tª rectal de 41ºCTª rectal de 41ºC acompañada de acompañada de orinas aspecto agua de lavar carne .orinas aspecto agua de lavar carne .

- En AS CPK de 49.200 UI/l, GOT 438UI/L, Creatinina de 2.45 - En AS CPK de 49.200 UI/l, GOT 438UI/L, Creatinina de 2.45 gr/l, hiperglucemia, leucocitosis de 23.000,con NA, K y Ca gr/l, hiperglucemia, leucocitosis de 23.000,con NA, K y Ca normalesnormales..

SOSPECHA DIAGNOSTICA

HIPERTERMIA MALIGNAHIPERTERMIA MALIGNA

- A las 18 h del inicio de los síntomas se - A las 18 h del inicio de los síntomas se aplica Tto farmacológico especifico con aplica Tto farmacológico especifico con medidas físicas y de soporte con evolución medidas físicas y de soporte con evolución favorable.favorable.

- A las 48 h se extuba a la paciente con A las 48 h se extuba a la paciente con buena saturación, hemodinámica estable sin buena saturación, hemodinámica estable sin necesidad inotropicos ni vasodilatadores y necesidad inotropicos ni vasodilatadores y diuresis conservada .diuresis conservada .

- Se da el alta a planta con disminución Se da el alta a planta con disminución global de fuerza y mialgias intensas de EE, global de fuerza y mialgias intensas de EE, que fueron mejorando progresivamente que fueron mejorando progresivamente hasta el alta definitiva. hasta el alta definitiva.

HIPERTERMIA MALIGNA HIPERTERMIA MALIGNA

Alberto Huici GermanAlberto Huici German

Mir Anestesiologia y Mir Anestesiologia y ReanimaciónReanimación

Distintas denominaciones: Hiperpirexia maligna. Miopatía farmacogénica. Hipertermia maligna anestésica. Síndrome hipertérmico central inducido por

drogas. Hiperpirexia fulminante. Fiebre maligna o hipertermia de la anestesia.

Recuerdo HistóricoRecuerdo Histórico• 1900 :Tuttle, publica lo que 1900 :Tuttle, publica lo que posteriormente se confirmaría como un posteriormente se confirmaría como un caso de HM.caso de HM.• 1915 – 1925→Ombredanne: Descripción 1915 – 1925→Ombredanne: Descripción de casos.de casos.• 1960: Denboroug y Lovell →Describierón 1960: Denboroug y Lovell →Describierón el sd. de HM y su carácter hereditario.el sd. de HM y su carácter hereditario.• 1966: Hall y cols. → Desencadenantes.1966: Hall y cols. → Desencadenantes.• 1975: Harrison → Eficacia del dantroleno.1975: Harrison → Eficacia del dantroleno.• 1980: Métodos diagnóstico.1980: Métodos diagnóstico.• 1985: López → bases fisiopatologías.1985: López → bases fisiopatologías.• 1990: Técnicas de Biología Molecular para 1990: Técnicas de Biología Molecular para diagnóstico.diagnóstico.

Que es ?Que es ?

Síndrome farmacogenético que se manifiesta como una crisis

hipermetabólica cuando el individuo susceptible, es expuesto a unos determinados desencadenantes.

Que es ?Que es ?

Al exponer al individuo a anestésicos halogenados y/o a succinilcolina, se produce una miopatía subclinica

Estado híper metabólico en el músculo

esquelético

El tipo de herencia implicado es variable. HAD (50%), HAR, Multifactorial, no

clasificada.

IncidenciaIncidencia Varia desde 1 / 200 anestesias a 1/

250.000,dependiendo de la zona geográfica.

EEUU entre 1/5000 y 1/65.000 anestesias, se acepta la cifra de 1/14.000 como más fiable.

En España es rara en la población autóctona. Se estima una frecuencia de 1:14.000 actos anestésicos en niños y 1:40.000 en adultos, según web del Instituto de Salud Carlos III, en su sección de enfermedades raras.

El aumento de población extranjera en ciertas zonas de nuestro país, por la inmigración o turismo, hace que la posibilidad de encontrarnos a estos pacientes sea bastante real.

Mas frecuente en sexo masculino y en niños o adultos jóvenes. También se han descrito (desde los 2 meses a los 70 a.)

Mayor frecuencia en el curso de cirugía sobre malformaciones músculoesqueléticas como el estrabismo, las hernias, la escoliosis, cirugía plástica, criptorquídia y cirugía dental.

Las formas más graves se han descrito en casos de cirugía traumatológica de urgencia.

Mortalidad del 80% en los 60, hasta un 5-10 % en la actualidad.

FisiopatologíaFisiopatología

En la pared del retículo sarcoplasmático En la pared del retículo sarcoplasmático esta la bomba de Ca . Bajo esta existe un esta la bomba de Ca . Bajo esta existe un canal de liberación Receptor de la canal de liberación Receptor de la RIANODINA (mutación del gen RYR1 RIANODINA (mutación del gen RYR1 localizado Cromosoma 19 ) localizado Cromosoma 19 ) Mutación en el receptor de Dihidropiridina.

Regulación anormal de los receptores de rianodina y DHP, resultando la liberación masiva del calcio del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético.

FisiopatologíaFisiopatología

Esta liberación anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contractilidad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular con mayor consumo de oxígeno( x3) y metabolismo anaeróbico.

Seguros Desencadenantes

Benzodiacepinas Agentes inhalados Halogenados Ketamina SuccinilcolinaPropofolBarbitúricosAnestésicos localesOpiodesBNM no depolarizantesAnticolinesterasasOxido Nitroso???Fármacos Vasoactivos Droperidol * Fenotiacinas: Administrar con precaución

Fármacos

ClínicaClínica

El comienzo de la crisis puede ser agudo, tras la inducción anestésica o bien puede aparecer tras varias horas.

Esta variabilidad se debe a la distinta susceptibilidad genética de los sujetos y a los diferentes factores extrínsecos.

ClinicaClinica

Rigidez MuscularRigidez Muscular:: -En el 75% de casos. -En ocasiones, el primer síntoma es el espasmo

de la musculatura masetera después de administrar succinilcolina y/o halotano.

-Esto hace difícil o imposible la IOT. -Dura aproximada mente de 1 a 3 minutos. En

estos casos lo que se debe hacer es detener la anestesia y la cirugía si ésta no es urgente, se mantendrá la ventilación con 02 al 100% y no se repite dosis de succinilcolina.

-Este signo es considerado por numerosos autores como un signo de sospecha o pródromo de la HM.

ClinicaClinica HipercapniaHipercapnia:: - - CO2 espirado, súbito e inexplicable x 2 x 3 CO2 espirado, súbito e inexplicable x 2 x 3

signo mas precoz de HM. Difícil corregir aun signo mas precoz de HM. Difícil corregir aun VT y FR. VT y FR.

-Traduce el estado hipercatabolico..-Traduce el estado hipercatabolico.. - En este punto realizar un diagnóstico de

exclusión (hipoventilación, desconexión, reinhalación,

absorción de CO2 en la laparoscopia, plano anestésico superficial, otros cuadros hipermetabólicos). El diagnóstico de sospecha es fundamental.

-La monitorización del ETCO2, ha disminuido -La monitorización del ETCO2, ha disminuido la morbi-mortalidadla morbi-mortalidad..

70

Clinica Clinica TaquicardiaTaquicardia:: - - Aparece en el 90 % de HM .Aparece en el 90 % de HM . -Se asocia con aumento del ETCO2.-Se asocia con aumento del ETCO2. -Una taquicardia súbita e inexplicable, si no -Una taquicardia súbita e inexplicable, si no

se detecta aumento de ETCO2,suele ser el se detecta aumento de ETCO2,suele ser el primer signo de HM.primer signo de HM.

- Suele aparecer antes de la fiebre, y la - Suele aparecer antes de la fiebre, y la rigidez.rigidez.

-Hacer -Hacer d. d.d. d. con plano anestésico insuficiente, con plano anestésico insuficiente, dolor, hipoxemia, hipovolemia, dolor, hipoxemia, hipovolemia, simpaticomiméticos, etc.simpaticomiméticos, etc.

-En este momento una gasometría indicaría -En este momento una gasometría indicaría una gran alteración de la PCO2.una gran alteración de la PCO2.

Clinica Clinica

Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica:: Al principio la taquicardia se acompaña de

HTA y GC por la estimulación del SNS en un intento por satisfacer las demandas que requiere el aumento del metabolismo. A medida que progresa el cuadro, aparece una disfunción miocárdica con hipotensión y fallo ventricular.

ClinicaClinica

Trastornos del ritmo cardiaco:Trastornos del ritmo cardiaco: Se dan Se dan arritmias cardiacas del tipo ,

bigeminismo ventricular, extrasistolia ventricular multifocal y taquicardia o fibrilación ventricular, provocado por el incremento de los niveles séricos de potasio (rabdomiolisis),acidosis, la estimulación simpática.

ClinicaClinica

Moteado cianoticoMoteado cianotico:: La tonalidad de la piel puede variar

desde un eritema por vasodilatación intensa, en cara anterior cuello y torax, a palidez extrema por vasoconstricción, pasando por un aspecto moteado en parches por espasmo arteriolar temprano, ya que la cianosis por hipoxemia es un signo mas tardío.

Este motedo es consierado por muchos patognomónico de HM.

ClinicaClinica

HipertermiaHipertermia:: -El aumento de la Tª suele ser un signo tardío ya que la

fiebre es el resultado y no la causa de las alt. BQ que se producen en el músculo.

-La presentación es espectacular, con incrementos de 1-2º C cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46º C.

-La ETCO2 ,la taquicardia y la rigidez , suelen preceder a la hipertermia.

-La monitorización de la Tª es recomendable en todo paciente sometido a anestesia general; en el paciente con riego de HM es obligatorio.

Complicaciones TardíasComplicaciones Tardías

-Edema pulmonar. -Edema cerebral con convulsiones ceguera,

parálisis o coma. -Insuficiencia renal aguda. -Coagulación intravascular diseminada. -Reacciones tardías: se han descrito crisis e

HM en la URPA y en planta. No son tan graves como las intraQ, pero se han dado muertes.

Cursan con fiebre moderada, taquicardia, discreta cianosis, hiperventilación y agitación.

Caracteristicas clinicas de HMCaracteristicas clinicas de HMPresentacioPresentacionn

ClinicaClinica Cambios Cambios monitorizaciónmonitorización

Cambios BQCambios BQ

PrecozPrecoz Espasmo MaseterosEspasmo Maseteros

Taquicardia y Taquicardia y Taquipnea Taquipnea

Contenedor de cal Contenedor de cal sodada se calienta y sodada se calienta y agotaagota

Arritmia Arritmia

HiperventilaciónHiperventilación

Incremento ETCO2Incremento ETCO2

Arritmias.Arritmias.

Ondas T picudas Ondas T picudas ECGECG

Aumento d Aumento d PaCO2PaCO2

Acidosis.Acidosis.

HiperkalemiaHiperkalemia

IntermediaIntermedia Hipertermia al tactoHipertermia al tacto

CianosisCianosis

ArritmiaArritmia

Desaturación sanguineaDesaturación sanguinea

HipertermiaHipertermia

DesaturaciónDesaturaciónHiperkaliemiaHiperkaliemia

Aumento CPKAumento CPK

MioglobinuriaMioglobinuria

TardiaTardia Rigidez muscularRigidez muscular

Hemorragia mantenidaHemorragia mantenida

ColuriaColuria

Oliguria Oliguria

ArritmiaArritmia

ArritmiaArritmia

Ondas T picudas Ondas T picudas ECGECG

HiperkaliemiaHiperkaliemia

Alteraciones de laboratorioAlteraciones de laboratorioLa analítica sanguínea suele mostrar: -Hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria y metabólica, hiperpotasemia (que se normaliza tras revertirse el hipercatabolismo), -Mioglobinemia y mioglobinuria (coluria). -Hipertransaminasemia y cifras muy altas de CPK

(aunque estas 2 últimas suelen aparecerá las 12-24 horas del episodio agudo).

-Los factores de la coagulación pueden estar muy alterados en caso de existir CID

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Sd. Neuroléptico maligno. Tto neurolépticos. Sd. Neuroléptico maligno. Tto neurolépticos. Normocapnia.Normocapnia.

Tormenta tiroidea. Predomina Hipotensión.Tormenta tiroidea. Predomina Hipotensión. Feocromocitoma. Predomina HTAFeocromocitoma. Predomina HTA Hipertermia iatrogénica.Hipertermia iatrogénica. Sepsis. Meningitis. EncefalitisSepsis. Meningitis. Encefalitis Reacciones transfusionales.Reacciones transfusionales. Lesiones Hipotalámicas. Alt. centro termorreguladorLesiones Hipotalámicas. Alt. centro termorregulador Hipertermia medicamentosa. Administración Hipertermia medicamentosa. Administración

preoperatória de atropina en exceso, ketamina, dopamina, droperidol, antidepresivos tricíclicos.

Enfermedades musculares y esqueleticasEnfermedades musculares y esqueleticas::

-Distrofia Miotonica de Steinert.-Distrofia Miotonica de Steinert. -Miotonia Congenita Thomsen Westphal-Miotonia Congenita Thomsen Westphal -Distrofia muscular de Duchenne. -Distrofia muscular de Duchenne. ligado al cromosoma X ligado al cromosoma X

-Enf. de Becker. -Enf. de Becker. ligado al cromosoma Xligado al cromosoma X -Osteogenesis imperfecta.-Osteogenesis imperfecta.

-Sd. De King Denborough. Se acompaña siempre de HM. -Sd. De King Denborough. Se acompaña siempre de HM. Se da sobre todo en varones de talla corta ,retraso mental, Se da sobre todo en varones de talla corta ,retraso mental,

criptorquidia, cifoescoliosis, deformidad pectoral ojos en canto, criptorquidia, cifoescoliosis, deformidad pectoral ojos en canto, cuello y escápalas alados.cuello y escápalas alados.

DiagnosticoDiagnostico

- Clínico. - Biopsia Músculo: test de contracción

con cafeína y halotano. - Genética.

DiagnosticoDiagnostico

El test de contracción con cafeína y halotano

Valora la contracción de una biopsia muscular (habitualmente de cuádriceps) al exponerla al halotano y la cafeína, ambos agonistas de los receptores de rianodina.

En el caso de existir una contractura anormalmente intensa de la pieza muscular, se considera indicativo de susceptibilidad de HM.

DiagnosticoDiagnostico

Los protocolos de la biopsia muscular difieren según se siga:

- El protocolo norteamericano (97% de sensibilidad pero baja especificidad, con un 22% de falsos positivos).

- El protocolo europeo, también conocido como el test de contractura in vitro (99% de sensibilidad y 94% de especificidad).

DiagnosticoDiagnostico

Diagnostico Genético esta indicado:

• Test de contracción positivo • Miembro de la familia con test de

contracción positivo. • Episodio clínico altamente sugestivo. • Miembro de la familia con una mutación

causal. Detecta al 25 % de la población susceptible.

UTILIDAD PRACTICA EN UTILIDAD PRACTICA EN NUESTRO MEDIONUESTRO MEDIO

NINGUNA

No se realizan en España.

DIAGNOSTICO CLINICO

Predictores clinicosPredictores clinicosRigidez MuscularRigidez generalizada 15Rigidez del masetero 15 MionecrosisCPK ≥ 20000 15CPK ≥ 1000 15Coluria 10Mioglobina en orina ≥ 60 μg ∕ 5 Potasio ≥ mEq∕ L 3

Acidosis respiratoriaPaCO2 ≥ 60 mmhg 15ETCO2 ≥ 55 mmHg con VC 15 ETCO2 ≥ 60 mmHg con VE 15Hipercarbia 15 Taquipnea 15

Incremento temperatura Incremento rápido 15 Temperatura ≥ 38.8 10

Compromiso CardiacoTaquicardia 3TV o FV 3

Escala de Larach

Escala clinica que permite predecir el grado de susceptibilidad del simdrome HM

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA HM AGUDA1-Pedir ayuda. Suspender cirugia.

2-Suspender anestésicos volátiles y succinilcolina una vez que se ha sospechado o diagnosticado la HM.

3-Hiperventilar al doble o triple del volumen minuto, con oxígeno 100%.

4-Administrar 2.5 mg/kg de Dantrolene sodico iv. Repetir cada 5´ hasta control síntomas. A veces mas de 10 mg/kg (hasta 30 mg/kg). Continuar con dantrolene al menos 36 hrs.(aprox. 1 mg/kg /6 hrs.). de un evento.La administración rápida de dantrolene sódico no produce alteraciones cardiovasculares ni pulmonares importantes. Por eso, no hay gran riesgo demostrado al administrar dantrolene ante sospecha de HM.

El dantroleno es un relajante muscular de acción rápida que impide la liberación de iones de Ca desde el retículo sarcoplásmico, de esta manera disminuye la espasticidad, se normaliza la función muscular y, finalmente, se revierten los

cambios metabólicos.

5-Tratar la acidosis con bicarbonato - si no revierte rápidamente con el dantrolene.

6-Las arritmias usualmente responden al Tto de la acidosis y la hipercalemia. Si persisten o ponen en peligro la vida, se pueden usar los agentes antiarrítmicos comunes, con excepción de los agentes bloqueadores del calcio (pueden causar hipercalemia y colapso cardiovascular) al interaccionar con dantrolene

7-Monitorizar temperatura central.

8-Tratar la hiperkalemia con glucosa, insulina y calcio.

9-Si aumenta rápidamente la temperatura central, enfriar al paciente, en lo posible usar lavado nasogástrico con sueros fríos, lavado rectal y vesical, enfriar la superficie corporal. Suspender enfriamiento a 38.5º.

10-Si rabdomiolísis se evitar la administración de potasio parenteral. Después del control del episodio agudo, la hipokalemia persistente debe corregirse monitorizando cuidadosamente los niveles de potasio plasmático.

11-La mioglobinuria es común, se debe asegurar una diuresis adecuada con hidratación y uso de diuréticos.

13-Vigilar los parámetros de coagulación. peligro de CID.

14-Medir la CK cada 6 horas hasta que desciendan sus valores. La CK puede permanecer elevada hasta 2 semanas si episodio severo.

15-Vigilar la posible reaparición de síntomas. Monitorizar al paciente en una unidad de intensivos al menos 24 hrs.(72h)

En un 24 % de los casos de HM se observa reaparición de la sintomatología.

Durante todo el proceso debiera monitorizarse la temperatura central.

16-Si es necesario iniciar la gestión para recibir más

dosis de dantroleno de hospitales cercanos.

DantroleneDantrolene

- - Deberá estar disponible en donde se administre anestesia general, Deberá estar disponible en donde se administre anestesia general, incluyendo hospitales y centros de cirugía ambulatoria.incluyendo hospitales y centros de cirugía ambulatoria.

- La MHAUS recomienda tener almacenados - La MHAUS recomienda tener almacenados 36 viales36 viales. . Muchos casos de HM responden inicialmente a 2'5 - 4'0 mg/Kg de Muchos casos de HM responden inicialmente a 2'5 - 4'0 mg/Kg de

Dantrolene pero algunos pacientes necesitan más dosis para Dantrolene pero algunos pacientes necesitan más dosis para controlar el episodio. controlar el episodio.

Además la reagudización, es una posibilidad los primeros días. Además la reagudización, es una posibilidad los primeros días. Finalmente, por la necesitad de continuar al menos 48 horas , a Finalmente, por la necesitad de continuar al menos 48 horas , a

una dosis de alrededor de 1 mg/Kg cada cuatro horas.una dosis de alrededor de 1 mg/Kg cada cuatro horas.

-Debe almacenarse en el quirófano o muy cerca de él, para que éste -Debe almacenarse en el quirófano o muy cerca de él, para que éste inmediatamente disponible si ocurre una HM.inmediatamente disponible si ocurre una HM.

--Debido a la gran cantidad de viales, cada vial del producto contiene 20 mg de dantroleno y 3 g de manitol; se debe disolver con 60 mg de agua estéril apirógena ,necesario que tengamos a

nuestra disposición personal asistencial que pueda ayudar en la preparación de la dilución.

Recomendaciones MHAUS