UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE BIQUIMICA Y FARMACIA TOXICOLOGÍA

Nombre: Jessica Macas D. Curso: 5 to ´´B´´ Bioquímica y farmacia Profesor: Bioq. Farm. Carlos García Fecha de envió: 10/06/2013

Fecha de entrega: 17/06/2013

TEMA:

Intoxicación Neonatal por Sulfato de Magnesio

El sulfato de magnesio es actualmente la terapia de elección para el manejo de

pacientes con preeclampsia severa. Debido a su frecuente uso en obstetricia surge la

necesidad de conocer su real indicación, dosis y efectos tantos terapéuticos como

desfavorables.

Tras la exposición de un caso clínico referente a un recién nacido con intoxicación por

Sulfato de Magnesio subsecuente al tratamiento materno con este fármaco debido a pre-

clampsia severa; realizamos una revisión de la literatura disponible sobre las principales

manifestaciones maternas y neonatales descritas como consecuencia de la intoxicación

por este fármaco. Se incluye brevemente la evidencia existente acerca del manejo de los

recién nacidos que sufren de este cuadro clínico.

Caso clínico

Recién nacido de pretérmino de 36 semanas, de sexo masculino, hijo de madre

primigesta de 21 años sin antecedentes mórbidos, con embarazo bien controlado, que

cursó con Síndrome Hipertensivo del Embarazo detectado a las 35 +3 semanas de edad

gestacional.

Se derivó desde atención primaria a nuestro centro por hallazgo de cifras tensionales

elevadas en dos oportunidades (140/100 mm Hg y 150/100 mm Hg), asintomática. En

Servicio Urgencia de Maternidad se constató presión arterial de 15 0/100 mm Hg,

albuminuria cualitativa +++ en 2 tomas consecutivas separadas por 6 horas, y examen

físico normal. Se ingresó con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo del Embarazo con

posible Preeclampsia Moderada, iniciándose tratamiento con alfa metildopa 500 mg

cada 8 horas por vía oral. La evaluación de unidad fetoplacentaria y los exámenes de

severidad fueron normales. La proteinuria de 24 horas fue de 7,307 gramos razón por la

cual se diagnosticó Preeclampsia Severa, se inició terapia con sulfato de magnesio

(MgS04) en dosis habituales (5 gr en bolo endovenoso y luego 1 gr por hora a mantención

por bomba de infusión continua) y se decidió interrupción del embarazo. Se administró

misoprostol vía vaginal en 3 oportunidades, una ampolla de ketorolaco para manejo del

dolor y profilaxis con ampicilina endovenosa por antecedente de colonización materna

desconocida por Streptococcus Grupo B. Debido a falta de progresión del trabajo de

parto asociada a registro sospechoso se decidió interrupción vía cesárea a las 12 horas de

iniciada la inducción, habiendo recibido MgS04 por un total de 17 hrs (22 gr en total de

MgS04). La cirugía se realizó sin incidentes bajo anestesia regional, observándose líquido

amniótico claro sin distocia de cordón.

Se obtuvo recién nacido de 2 620 gramos y 47,5 cm de talla, adecuado para la edad

gestacional. Nace deprimido, sin esfuerzo respiratorio, hipotónico y cianótico, con un

Apgar al minuto de 2 (frecuencia cardíaca: 2), y luego de 6 y 7 a los 5 y 10 minutos

respectivamente.

Requirió ventilación a presión positiva y oxígeno libre, sin llegar a la intubación. Dentro de

los exámenes realizados destacó un pH arterial de recién nacido, obtenido minutos

después del parto, de 7,12, pC02 de 58,6 mm Hg, HC03 de 19,4 mg/dL y BE de -10. Luego

de la reanimación inicial, el neonato persistió con respiración irregular, hipotónico, con

requerimientos de 02 de 22%, orinando de forma adecuada (diuresis primer día de vida:

2,87 cc/kilo/hora). Se decidió ingreso a Cuidados Intensivos de la Unidad de Neonatología

para monitorización y manejo, con diagnóstico de depresión respiratoria.

Ante la sospecha de una intoxicación por MgS04 se midieron niveles plasmáticos al

ingreso, que revelaron un valor elevado de 4,7 mg/dl (valor normal: 1,6 - 2,2 mg/dL)

compatible con el diagnóstico de hipermagnesemia. El recién nacido evolucionó con

requerimientos de 02 por 24 horas y normalización de la acidosis a las 3 horas de vida.

Presentó tres episodios de apneas centrales dentro de los primeros 4 días de vida

asociados a desaturación (hasta Sat02 65%), hipoactividad, tono axial disminuido y reflejo

de moro débil, que cedieron con estímulo manual, se atribuyeron a intoxicación por

MgS04 por lo que se administró una dosis de gluconato de calcio endovenoso de 0,2

mg/kilo de peso a las 48 horas del parto. A las 36 horas de vida se inició estímulo enteral

progresivo con buena tolerancia, y a las 48 horas se trasladó a intermedio. Tanto la

signología clínica como los niveles de sulfato de magnesio fueron disminuyendo

progresivamente, con una última medición de éste al sexto día de 2,7 mg/dl. Mantuvo

una termorregulación y diuresis adecuadas durante toda su estadía, así como también

nivel de creatinemia (0,7 mg/dl) y electrolitos plasmáticos dentro de rangos normales.

Dentro de la hospitalización destacó ictericia con una bilirrubina de 13,8 mg/dl, por lo que

se mantuvo en fototerapia por 24 horas con buena respuesta.

Dada buena evolución, sin apneas por una semana y con alimentación oral exclusiva

(100 ce por kilo día) con buena tolerancia, se decidió el alta a los 10 días de vida, con

control a las 48 horas ya que no recuperó el peso de nacimiento (2 495 gramos).

Discusión

El Sulfato de Magnesio (MgS04) es una droga que ha sido ampliamente usada en

Obstetricia desde 1906, siendo actualmente el tratamiento de elección en mujeres con

preclampsia severa y eclampsia y que ha demostrado ser superior que otras terapias en la

prevención de convulsiones en estas pacientes. Si bien fue utilizado para prevenir el parto

prematuro a partir de la década del sesenta, ha dejado de usarse como un agente

tocolítico pues ha sido reemplazado por otras drogas más eficaces.

Su componente principal, el Magnesio, es el catión bivalente más abundante en el líquido

intracelular, donde participa en numerosas reacciones enzimáticas y en el metabolismo

de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Sólo el 1% del Magnesio corporal total se

encuentra en el extracelular, y es la concentración de éste la que es esencial para

mantener una actividad neuromuscular normal, en conjunto con el Calcio. Ambos

cationes compiten en el plasma por las mismas proteínas transportadoras, lo que produce

un aumento del Magnesio iónico ante incrementos en el Calcio plasmático. Niveles

estables de Magnesio sérico dependen principalmente de la ingesta diaria, de la

presencia y relación con otros cationes como el Calcio, y de una adecuada excreción

renal. La reserva inmediata disponible de Magnesio intercambiable, ante situaciones de

baja ingesta, se obtiene del tejido óseo y muscular.

Su mecanismo de acción no ha sido bien dilucidado, sin embargo, se han planteado

numerosas hipótesis dentro de las cuales se incluyen la vasodilatación de la vasculatura

cerebral, inhibición de la agregación plaquetaria, protección celular contra radicales

libres, disminución de la liberación de acetilcolina (Ach) a nivel de la placa motora y

antagonismo competitivo del receptor de glutamato (NMDA). Además, a nivel muscular,

inhibiría la reacción entre la miosina y la ATPasa, provocando relajación en la placa

motora. La irritabilidad neuromuscular depende por lo tanto, en gran medida del

Magnesio, pero contribuyen a ésta otros cationes según la fórmula de Loeb. En ésta, la

irritabilidad neuromuscular es directamente proporcional a las concentraciones de Sodio y

Potasio, e inversamente proporcional a las de Calcio, Magnesio e Hidrogeniones. Se

desprende de esta fórmula que la disminución tanto del magnesio como del calcio

generarían una disminución de la actividad en la placa motora.

Se ha utilizado como forma de administración la vía intramuscular y endovenosa, siendo

esta última la más segura. Aún no existe consenso acerca de la dosificación óptima del

MgS04 ni en qué momento debe iniciarse y terminarse la terapia, sin embargo, suele

administrarse al inicio del trabajo de parto o de la inducción de éste manteniéndose por

24 horas después del parto dependiendo de la severidad del cuadro. La dosis más

frecuentemente utilizada consiste en un bolo de carga endovenoso de 4 a 6 gramos,

seguida de una infusión continua de 1-3 gr/h. La Food and Drug Administration (FDA)

recomienda una dosis máxima de 30 a 40 gramos en 24 horas. Dado que su mecanismo

de excreción es exclusivamente renal la dosis debe ser ajustada en aquellas pacientes

con insuficiencia renal.

Efectos maternos

Los efectos maternos secundarios al uso de MgS04 son típicamente dosis dependiente y

de gran variedad en su forma de presentación y severidad clínica, observándose síntomas

que van desde náuseas, vómitos, diaforesis, ileo paralítico, palpitaciones, y cefalea hasta

debilidad muscular, disnea, hipotermia, hipotensión, dolor precordial y edema pulmonar,

pudiendo llegar incluso al colapso cardiovascular y paro respiratorio. Cabe destacar que

el edema pulmonar se produce hasta en un 1 a 2% de las mujeres tratadas con sulfato de

magnesio.

Otros efectos observados con esta droga son hemorragia postparto por atonía uterina,

hipocalcemia debido a la supresión de la hormona paratiroidea (PTH), ileo paralítico y

alteraciones en la capacidad de concentración.

Por todo lo anterior la administración de MgS04 debe ser monitorizada clínicamente

mediante la observación seriada de tres parámetros: reflejos osteotendíneos, frecuencia

respiratoria y diuresis. El rango terapéutico aceptado va de 4,8 a 8,4 mg/dL, y al

alcanzarse niveles mayores a éstos se observa el primer signo de intoxicación que

corresponde a la disminución de los reflejos (con valores que oscilan entre 9 y 12 mg/dl).

Con niveles más elevados, entre 14 y 18 mg/ dl (12 a 14 meq/l) ocurre depresión

respiratoria significativa; y si se llegase a concentraciones por sobre los 18 mg/dl (15

mEq/L) ocurre colapso cardiovascular.

Efectos en el recién nacido

El MgS04 atraviesa rápidamente la placenta alcanzando niveles elevados tanto en el

plasma fetal como en el líquido amniótico siendo éstos proporcionales a los encontrados

en el suero materno. Ante terapias prolongadas (mayor a 72 horas) la magnesemia fetal

puede incluso superar la materna dada la inmadurez de su sistema excretor.

En el recién nacido las manifestaciones clínicas de la hipermagnesemia presentan una

amplia variabilidad y no se correlacionan de manera estricta con los niveles de MgS04

como ocurre en la madre. Se ha sugerido que esta discrepancia se debe a que en el feto

el volumen de distribución cobra mayor importancia que el nivel plasmático en sí, siendo

determinante el contenido intracelular de magnesio.

Dentro de las principales manifestaciones destacan hipotonía, depresión respiratoria e

hipotensión. La primera puede observarse en grado variable desde disminución de la

succión, reflejos atenuados, llanto débil e incluso necesidad de ventilación a presión

positiva. Desde el punto de vista cardiovascular se observa una disminución de la presión

arterial y de la frecuencia cardíaca, no alterándose el gasto cardíaco debido al aumento

compensatorio de la función ventricular.

Se ha observado que el Sulfato de Magnesio no produce daño en la sustancia blanca ni

aumenta la incidencia de hemorragia interventricular; de hecho se le ha atribuido una

disminución en la frecuencia de leucomalacia y de parálisis cerebral en recién nacidos de

bajo peso. Es por esto que incluso se ha estudiado el uso de sulfato de magnesio como

medida neuroprotectora en partos de pretérmino, con buenos resultados neonatales. La

mortalidad neonatal como otras morbilidades hasta ahora no se han visto alteradas, sin

embargo, persiste el seguimiento de los pacientes involucrados en estos estudios.

Otros efectos analizados han sido la retinopatía del prematuro severa y convulsiones, no

observándose relación entre éstas y el MgS04.

Si bien la hipermagnesemia se asocia a parálisis intestinal en adultos, este efecto no se ha

logrado establecer con claridad en los recién nacidos. En uno de los pocos estudios que

se refiere al tema, la demora en el tránsito intestinal ocurrió en el 38% de los recién nacidos

con hipermagnesemia versus un 15% del grupo control, diferencia que, sin embargo, no

alcanzó a ser estadísticamente significativa. Casos aislados de perforación intestinal,

retardo en el tránsito intestinal y síndrome de tapón meconial han sido reportados por esta

causa.

Manejo de la hipermagnesemia en el neonato

El manejo del recién nacido depende de sus manifestaciones clínicas y la gravedad de

éstas; en la mayoría de los casos los síntomas y signos mejoran en 48 a 72 horas con una

terapia de soporte que incluye mantención de la ventilación y del equilibrio

hidroelectrolítico, junto con monitorización en una Unidad de Cuidados Especiales. Se

debería realizar también un estricto control de parámetros de laboratorio tales como

magnesio, electrolitos plasmáticos, calcio y fósforo, además de una monitorización de

diuresis y tránsito intestinal.

Algunos neonatos pueden llegar a requerir ventilación asistida o incluso resucitación

cardiopulmonar avanzada con tubo endotraqueal para revertir los efectos sobre la

dinámica ventilatoria, por lo que se recomienda una monitorización cardiorrespiratoria

continua, para registrar y tratar rápidamente posibles apneas.

La alimentación de estos recién nacidos se realizaría de forma gradual, evaluando

tolerancia y aparición de residuos a la aspiración gástrica. Sin embargo, no existen

estudios que avalen esta práctica clínica.

El gluconato de calcio al 10% se ha utilizado con el fin de antagonizar el efecto del

magnesio a nivel del sistema nervioso. La dosis utilizada fluctúa entre 200 y 500 mg

endovenosos en cada administración (100 mg/kg), con monitorización

electrocardiográfica continua. Si bien es una práctica ampliamente utilizada no existen

aún estudios metodológicamente adecuados que respalden esta práctica y determinen

la dosis ideal. Se han publicado algunas experiencias con el uso de este fármaco que

muestran un efecto pasajero y eficacia parcial. Casos extremos pueden requerir terapias

más agresivas como hemodiálisis y exsanguíneo transfusión.

Conclusiones

El sulfato de magnesio sigue siendo la terapia de elección para el manejo de pacientes

con preeclampsia severa. Sin embargo, como podemos apreciar en esta revisión, su uso

no está exento de complicaciones. Es por este motivo que los médicos que utilizan este

fármaco deben conocer las indicaciones, dosis y posibles signos de intoxicación que se

deben buscar tanto en embarazadas como en sus recién nacidos.

La sospecha clínica es de vital importancia al momento de pesquisar una posible

intoxicación por sulfato, debido a que sus niveles plasmáticos no siempre se correlacionan

fehacientemente con su expresión clínica. Es así como la medición rutinaria de niveles de

magnesio en niños asintomáticos, hijos de madres hipertensas, no entrega información de

utilidad, como tampoco la medición seriada para controlar niveles altos

WEB GRAFÍA:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062009000300008

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Jessica Macas