caso clínico inmunología gn autoinmune1
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Leidy Andrea Gauta Portilla
Erika Milena Granados Ferrer
Deisy Cileny Parada Mendoza
M. González Rozas, S. Álvarez Tundidor, M. Pineda Alonso
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Vega Baja. Alicante.
Servicio de Nefrología.
2011
Hombre de 62 años
Fiebre vómitos
Malestar General
PRESENTACION DEL CASO
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
síndrome de
apnea obstructiva del sueño
Otitis media crónica
EXPLORACION FISICA
Eupneico
orientado
Normohidratado
Normoperfundido
PA: 143/95 mmHg
FC: 75 lat/min
T: 36,5 ºC
saturación de oxígeno
del 97%
Sin lesiones en piel
y en mucosas.
Edemas en las
extremidades inferiores
consciente
EXPLORACION NEUROLOGICA
Pupilas isocóricas
Pares craneales
normales
Fuerza y sensibilidad
conservadas
Sin signos
de irritación
meníngea
ANALITICA
Análisis Valor Valores de referencia
Hematocrito 34,7% 41-52%
Hemoglobina 11 g/dl 14-18 gr/dl
VCM 92 fl 80-100 fl
Leucocitos 9.000 (neutrófilos 85%,
linfocitos 9,1%)
5000-10000 * mm3
Neutrófilos: 50-68%
Linfocitos: 20-40%
Plaquetas 213.000 * mm3 150000-450000 * mm3
Glucosa 102 mg/dl 80-120 mg/dl
Urea 265 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinina 12,2 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl
ANALITICA
Análisis Valor Valores de referencia
Sodio 137mEq/l 135-145 mEq/l
Potasio 7 mEq/l 3.7-5.2 mEq/l
Cloro 107 mEq/l 96-107 mEq/l
Proteínas 7 g/l 6-8.3 g/l
Calcio 9.6 mg/dl 8.5-10.2 mg/l
Bilirrubina total 0,6 mg/dl 0.3-1.9 mg/dl
AST (aspartato aminotransferasa) 19 U/l 10-34 U/l
ALT (alanina aminotransferasa) 39 U/I 10-40 U/l
GGT (gamma glutamil
transpeptidasa)28 U/L 0-51 U/l
FA (fosfatasa alcalina) 61 U/L 44-147 U/l
Amilasa 84 U/l 23-85 U/l
SISTEMATICO DE ORINA
Análisis Valor Valores de
referencia
Proteína 100 mg/dl Hasta 25mg/dl
hematíes 300 <4
Nitritos Negativos Negativo
Radiografía de TóraxRadiografía simple de
abdomen
GASOMETRIA VENOSA
Acidosis. pH: 7.28
(7,35 - 7,45)
CO2 total: 20 mmol/L
(20-29 mmol/L)
HCO3- 18.8 mmol/L
22 - 26 mmol/L
Hígado y bazo sin alteraciones
Riñón derecho: 15 cm, Perdida de
diferenciación cortico medular. No dilatación.
Riñón Izquierdo: Hipoplasico
RENOGRAMA ISOTÓPICO
El Renograma Isotópico es la
prueba de medicina nuclear que
estudia el funcionamiento de cada
riñón por separado mediante la
secreción y excreción de un
radiofármaco previamente
inyectado por vía intravenosa. Se
puede hacer con o sin diurético y
se obtienen una serie de
imágenes gammagráficas junto
con unas curvas matemáticas que
nos explican dicho
funcionamiento.
Anulación funcional del riñón
izquierdo.
Nefropatía parenquimatosa severa.
Tc99m-MAG3 (mercapto-
acetil-triglicina)
PRUEBAS INMUNOLOGICAS
IgG 795 mg/dl
(658-1837 mg/dl)
IgA 123 mg/dl
( 71-360mg/dl)
IgM 25,1 mg/dl
(25-200 mg/dl)
C3 133 mg/dl
C4 normal
lambda normal
(110-240 mg/dl)
cadenas kappa: 161 mg/dl
(200-440 mg/dl )
Inmunofluorescencia directa: positividad
lineal y difusa en la membrana basal
glomerular con IgG positiva
Las cadenas ligeras de lasinmunoglobulinas contenidas en lamuestra forman algunosinmunocomplejos, reaccionando con losanticuerpos específicos. Gracias alfenómeno de difracción de la luzprovocada por estos inmunocomplejos,será posible medir, por medio de unnefelómetro, la intensidad de la luzdifractada, que es proporcional a laconcentración de Ig/L de tipo κ o λ enla muestra analizada. La evaluación delos resultados se realiza porcomparación con un calibrador deconcentración conocida.
Prueba de determinación de complemento sérico cadena Kappa y Lambda
Prueba complemento sérico
COMPLEMENTO SERICO C3Fundamento
VALORES DE REFERENCIA
Suero, adultos90 - 180 mg/dl
Prueba complemento sérico
COMPLEMENTO SERICO C4Fundamento
VALORES DE REFERENCIA
Suero, adultos: 10 - 40 mg/dL
AUTOINMUNIDAD
Anticuerpos antinucleares (ANA): Negativos
Ac-anti-ADN: Negativos
ANCA-c: Negativos
ANCA-p: 41 U/ml
(>1,4 U/ml)
Ac-anti-MBG 287 U/ml.
(<10 U/mL)
Proteinograma
normal.
Serología para VHB negativa.
Serología para VHC negativa.
DETERMINACION DE ANTICUERPOS ANTI-GBMEnzimoinmunoanálisis
Los anticuerpos anti-GBM (Membrana
Basal Glomerular) presentes en el
suero se unen al antígeno adsorbido a
la superficie de los pocillos de la
microplaca. La concentración de
anticuerpos en la muestra es
proporcional a la absorbancia del
producto de la reacción.
Se consideran positivas las muestras
con concentraciones superiores a 10
U/mL o con razón de absorbancia
superior a 1,0.
Se consideran negativas las muestras
con concentraciones inferiores a 10
U/mL.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilocitoplasmático (C- ANCA)
Si hay ANCA, los autoanticuerpos se unen a los
antígenos de los neutrófilos. Tras el lavado para
retirar los anticuerpos unidos de forma
inespecífica, se incuba el sustrato con IgG,
antihumana conjugada con fluoresceína. Si los
resultados son positivos se forma un complejo
estable con tres partes: el anticuerpo antihumano
fluorescente unido al ANCA humano, unido a su
vez al antígeno localizado en las células.
Ag
neutrófilos
humanos
estabilizados
Suero: Ac
citoplásmicos
antineutrófilo
s
Incubar Ac conjugado
con
Fluoresceina
(Ac de cabra
Anti IgG)
Se observa al
microscopio de
fluorescencia
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófiloperinuclear (P-ANCA)
Patrón de fluorescencia perinuclear
(tinción protoplasmática) los anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos muestran
un patrón de fluorescencia en forma de
anillo, rodeando al núcleo. El antígeno
diana es generalmente la
mieloperoxidasa (MPO).
Ag
neutrófilos
humanos
estabilizados
Suero: Ac
citoplásmicos
antineutrófilo
s
Incubar Ac conjugado
con
Fluoresceina
(Ac de cabra
Anti IgG)
Se observa al
microscopio de
fluorescencia
Prueba ELISA HBsAg
En una primera etapa los
anticuerpos anti-HCV IgG de la
muestra, si están presentes, se
unen a las proteínas HCV que
recubren la superficie de los pozos.
Despues de la incubación, los
componentes no ligados de la
muestra son removidos por lavado.
En la segunda etapa se agrega un
anti-IgG humana conjugada con
enzima peroxidasa (HRP), el cual se
une a los anticuerpos específicos
de IgG anti-HCV de la superficie
para formar un complejo tipo
sándwich.
La intensidad del color del color se
correlaciona con el nivel de
anticuerpos anti-HCV en la muestra.
Prueba ELISA HCsAg
La muestra se pone en contacto
con el antígeno HBcAg
inmovilizado sobre el soporte
sólido en presencia de anticuerpo
anti-HBc conjugado con
peroxidasa.
Si la muestra contiene anticuerpos
específicos, éstos competirán con
el conjugado por el antígeno
presente en el soporte.
Luego de incubar y lavar para
eliminar la fracción no unida, se
agrega el sustrato enzimático.
A mayor cantidad de anti-HBc
presente en la muestra, menor será
el desarrollo de color.
Biopsia renal
• Tres glomérulos esclerosados.
• Necrosis fibrinoide y proliferación
extracapilar celular y
circunferencial en el 100% de los
glomérulos.
• Vasos de pequeño calibre: vasculitis
necrosante.
DIAGNOSTICO
• Creatinina• Urea• Sodio• HA• Edema
FALLA RENAL
ANALISIS DE ORINA
ProteinuriaHematuria
SINDROME NEFRITICO
RADIOGRAFIA DE TORAX - NORMAL
Acidosis metabólica
Renografia Isotópico: no funcionalidad del riñón izquierdo.
INMUNOLOGIAIgG
Proteína sérica C3Cadenas Kappa
AUTOINMUNIDADANCA –P POSITIVO
AC-ANTI-MBG POSITIVO
Biopsia renal
Necrosis fibrinoide y proliferación extracapilar
Inmunopfluorescencia directa positiva para IgG
GNE TIPO I
DIAGNOSTICO
Glomerulonefritisextracapilar tipo I con coexistencia de
anticuerpos anti-MBGy ANCA-p positivos
TRATAMIENTO
Terapia renalCiclofosfamida intravenosa
1,5 mg/kg/día
Metilprednisolona 500
mg/24 h durante 3 días Plasmaféresis
DISCUSION
• No está claro si la GN asociada con ANCA predispone al desarrollo de enfermedad por Ac-anti-MBG o si en el curso de una GN por Ac-anti-MBG se positivizan los ANCA.
• La patogenia de esta enfermedad parece ser una alteración en la regulación inmunológica produce el desarrollo de ambos, ANCA-p y Ac-anti-MBG.