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PA O L A Z U L U A G A B L A N C O U N I D A D D E I N F E C C I O S A S - M E D I C I N A I N T E R N A
H O S P I TA L G E R M A N S T R I A S I P U J O L
CASO CLÍNICO
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Antecedentes personales:
ó Paciente varón de 43 años.
ó Origen Pakistaní.
ó Residente en Badalona, desde hace 8 años. Último viaje a su país en 2013
ó Vive en un piso con compañeros. Trabaja como taxista.
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Antecedentes médicos:
ó HTA.
ó Enfermedad de Fabry con afectación cardiaca y renal desde abril 2011.
Renal: Confirmado con test de laboratorio (disminución a-galactosidasa A) y estudio genético. En HD desde 3/14 por FAVI izquierda.
Cardiaco: Hipertrofia ventricular con ETT Junio 2014: VI moderadamente hipertrófico. (FE 75%).
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Enfermedad actual
ó Derivado a Urgencias el día 24/11/2014 desde sesión de HD por cuadro de 15 días de evolución, MEG, febrícula y dolor centrotorácico de caracterísiticas atípicas, valorado por cardiología se enfoca como pericarditis aguda. Alta a domicilio con AINES.
ó Persitencia de la sintomatología por lo que el día 26/11 ingresa en Nefrología. ó Amoxicilina clavulanico: febrícula de hasta 37,8ºC, junto con
tos con escasa expectoración
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Enfermedad actual
ó Valoración por UMI por presentar durante el ingreso cuadro de febrícula de hasta 37,8ºC, junto con tos con escasa expectoración, por lo que se había empezado tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico.
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Exploración física
ó TA 133/60 mmHg, FC 93 lpm, T 37, 2ºC, Sat basal 95%.ó Buen aspecto general, eupneico. Consciente y orientado.ó IY+ que colapsa con la inspiración.ó AP:hipoventilación en base izquierda.ó AC: Roce pericardico. Soplo sistólico mitral.ó Abdomen: sin alteracionesó EEII: sin edemas. Pulsos conservados
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Pruebas complementarias
ó Hemograma: leu 6700 (N67%, L 12,5%). Hb 10 g/dl. Htc 29%. VCM 97.1 fL. 104.00 plaquetasó Coagulación: PT 61% fib 632 mg/dl. ó Bioquímica: Ca 8.2 mg/dl. Glicemia 70 mg/dl. Creat 11 mg/dl.
Urea 135 mg/dl. Na 137 mmol/L. K 5,8 mmol/L. Bil tot 0,67, FA 263 U/L, ALT 23 U/L, GGT 124 U/L, PCR 170 mg/L.
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Rx de tórax (24/11)
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Pruebas complementarias
ó Ecocardio (28/11): ventriculo izquierdo hipertrófico, con función global y segmentaria conservada (FE >75%). Mínimo derrame pericardico (max 2.5 mm en saco posterior). IM leve. Sin signos de HTP.
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1) Pericarditis aguda2) Cuadro de tos, astenia y febrícula de aproximadamente 3
semanas de evolución
Sospecha TBC
PROBLEMASPaciente pakistaní de 43 años con enf de fabry y en HD
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Rx de tórax (02/12)
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TC de tórax (04/12)
Solicitaron IGRAS, BK en sangre y orina.
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Pruebas complementarias
ó El día 17/12 se realiza EBUS:
-BAS: Tinción ziehl-neelsen negativa. Tinción de gram no se observan microrganismos
-Biopsia adenopatía subcarinal: Microbiología: Tinción ziehl-neelsen negativa . Tinción de gram no
se observan microorganismos. Cultivo Lowenstein: pendiente. Anatomía patológica: pendiente
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Evolución clínica
ó Progresivo decaimiento del estado general, persitencia del cuadro de febrícula y astenia. Completa resolución del cuadro de tos.
ó Molestias abdominales difusas, sensación de distensión abdominal. A la exploración física destaca semiología ascítica
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Pruebas complementarias
ESTUDIO DE ASCITIS-LA(11/12): aspecto turbio, celulas 3900, eritrocitos 1550, leucos 2350 (85% Mo, PMN 15%), proteinas 27,8 g/L, ADA 40, glu 70. BK negativos.
-Ecografia de abdomen: higado muy heterogeneo que presenta hipertorfia LHI y lóbulo caudado, de contornos lobulados. Sin lesiones focales nodulares. Compatible con hepatopatía crónica/cirrosis. Esplenomegalia de 13,5 cm. Ascitis moderada-severa.
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Pruebas complementaria
ESTUDIO HEPATOPATÍA
uPaciente sin historia de hepatopatía conocida, ní de consumo de alcohol.uSerología VHB y VHC : negativa.uInmunología:negativa. uAlfa 1 antitripsina: normal.uCeruloplasmina: normal.
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1) Pericarditis aguda2) Cuadro de tos, astenia y febrícula + adenopatía subcarinal 15
mm. ¡ Tinción ZN negativa. Baciloscopias en sangre negativas¡ AP: alguna celula gigantocelular con escasos granulomas no caseificante
Cultivo LW: pendiente. ¡ IGRAS negativos.
3) Ascitis con colestasis disociada. ¡ Estudio hepatopatia normal
PROBLEMASPaciente pakistaní de 43 años con enf de fabry y en HD
Sospecha TBC diseminada
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Pruebas complementaria
ESTUDIO HEPATOPATÍA
Biopsia transyugular con estudio hemodinámico hepático:
uEstudio HD: PVCI 12 mmHg, PSE 29 mmHg, PSEL 13 mmHg. Compatible con hipertension sinusoidaluAP: cambios tipo hiperplasia nodular regenerativa asociada a
marcada dilatación sinusoidal de distribución irregular
HIGADO DE ESTASIS
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Evolución clínica
ó Progresivo empeoramiento del estado general, persitencia del cuadro de febrícula, progresiva elevación de reactantes de fase aguda
ó Aparición de cuadro de disnea en reposo e insuficiencia respiratoria aguda
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Rx de tórax (23/01)
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Prubas complementarias
ó Toracocentesis 20/1: -Bioquimica: líquido pleural de aspecto serohemático, 850 leucos (75% Mo, 25 PMN).PH 7,49, proteinas 51,9 g/L, LDH 190, glu 100, ADA 39, -Microbiología: No se observan microrganismos. Tincion de ZN negativa.-Anatomía Patológica: Infiltrado inflamatorio linfocitario
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Pruebas complementarias
ó Se realiza ecoTT y nueva valoración por cardiologíaó Ecocardio VI con hipertofia concentrica moderada-severa.
Función sitólica conservada.ó IM ligera moderada.ó VCI no dilatada con colapso total inspiratorio.ó Flujo de suprahepática compatible con fisiología costricitiva
*Nota : el estudio de la suprahepática sugiere algún componente constrictivo . Signos de depleción y baja precarga (VCI no dilatado que colapsa, que no cuadran con los signos de ICD importantes y el derrame pleural
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1) Pericarditis aguda2) Cuadro de tos, astenia y febrícula + adenopatía subcarinal 15
mm. ¡ Tinción ZN negativa. Baciloscopias en sangre negativas¡ AP: alguna celula gigantocelular con escasos granulomas no caseificante
Cultivo LW: pendiente. ¡ 2º IGRAS negativos. ECA: 75
3) Congestión hepática y ascitis cardiogénica4) Derrame pleural bilateral.
PROBLEMASPaciente pakistaní de 43 años con enf de fabry y en HD
Diagnosticos diferenciales
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ó TBC : primera sospecha en el contexto epidemiológico del paciente. IGRAS negativos x 2. BK de sangre, LA, l. pleural negativos. ó Sarcoidosis: granuloma no caseificante, afectación pericardica
pleural. ECA Positivo ó Fiebre Mediterranea Familiar: febrícula asociada a
poliserositis (pericarditis+ascitis+pleuritis)
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Cultivo LW (17/12): escasas colonias M. tuberculosis.
PROBLEMAS
Paciente Pakistaní con TBC diseminada y clínica de pericarditis constrictiva con
baciloscopias negativas, e IGRAs negativos
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IGRAs. Interferon-γ release assays
ó Técnica in vitro mide la respuesta inmunológica celular frente a la exposición a antígenos específicos del M. tuberculosis
Falsos positivos
Vacunación: bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
Sensibilizados con MNT
Falsos negativos
InmunosupresiónEnfermedades crónicas
Mejor Especificidad Mejor Sensibilidad
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ó QuantiFERON-TB GOLD in tube® (QTF-GIT). ELISA ó T-spot-TB. ELISPOT
Cantidad de INF-y liberada por los LT
Cantidad de LT productores de INF-y
Antígenos ESAT-6, CFP10 y TB 7.7
Antígenos ESAT-6, CFP10
Resultado: unidades de INF-y/ml Resultado: SPOT: células con INF-y
•Positivo: hay una cantidad de IFN o del nª de células superior al punto de corte.•Negativo: cuando no supera el punto de corte•Indeterminado: no hay reacción ni frente a los antígenos específicos, ni al control positivo
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TB diagnosis
LTBI TB disease
Microscopic examination
Solid and liquid culture
Identification
Antibiogram
TST
IFN-g assays
TB microbiological diagnosis
Molecular assaysDetection
IdentificationResistance detection
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Infección latente:El objetivo principal es el reconocer a los pacientes con una infección tuberculosa latente (ITL), que presenten riesgo de desarrollar la enfermedad (TBC) y que podrían beneficiarse de un tratamiento profiláctico.
ó Especificidad: 98-100%ó VPN para progresión de TBC: 97-99%
Utilidad de los IGRAs
Diel, Eur Resp Dis, 2011
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TBC activa:ó La sensibilidad de los IGRAs es comparable al TST (60-90%)
ó Muchos factores pueden influir en la sensibilidad de los IGRAS en pacientes con TBC activa:¡ Severidad de la infección¡ Si está tomando tratamiento TBC.¡ Factores epidemiológicos como la edad, estado nutricional,
inmunosupresión y otras comorbilidades¡ Secuestro de células en el lugar de infección.
Utilidad de los IGRAs
Denvar et al, CID, 2011, Pai, 2007
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ó-Estos resultados plantean si es necesario utilizar cut-off distintos para pacientes con TBC activa para mejorar la sensibilidad
ó-CDC consideran IGRAs una prueba con sensibilidad suboptima para TBC activa, por lo que un test negativo no permite descartar infección activa
ó-Los IGRAs pueden ser diagnósicos de TB activa si se utilizan en muestra directa del foco de infección
Utilidad de los IGRAs
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Utilidad de los IGRAs
ó Progresión de la enfermedad:Inmuno-competentes: 5-10% de pacientes con IGRAs o PPD
positivos desarrollarán la enfermedad
Inmuno-deprimidos: resultados diferentes entre los distintos grupos de inmunosupresión y los diferentes grados de inmunosupresión. Tanto el TST como los IGRAs no predicen este riesgo
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2014
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Conclusiones
ó Los IGRAs son un test validado para estudio de TBC latenteó En este contexto mejoran las sensibilidad y la especificidad del
PPD.ó Los resultados para estudio de pacientes con sospecha de TBC
activa tienen que ser interpretados con precaución.