CASO CLINICO DE INFERTILIDAD MASCULINA

RESUMEN

El quiste del conducto eyaculador constituye una causa obstructiva de infertilidad masculina susceptible de corrección mediante la intervención quirúrgica. En el presente caso se describe la historia, curso clínico y abordaje diagnóstico de un paciente de 43 años de edad con infertilidad secundaria (hipospermia) a un quiste gigante de conducto eyaculador. El manejo fue mediante destechamiento del quiste a través de una resección transuretral de veru montanum, mostrando una mejoría considerable en el volumen del eyaculado y los valores anormales de la espermatobioscopia previa al procedimiento quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

La tasa de concepción de una pareja normal varía de 20 a 25% mensual, y 90% anual. Aproximadamente 20% de los casos de infertilidad son debidos exclusivamente al factor masculino. La infertilidad masculina de origen obstructivo tiene una prevalencia de 13%, de los cuales sólo 1 al 3% presenta una obstrucción a nivel de los conductos eyaculadores (quiste). La obstrucción provocada por quistes es de etiología congénita o secundaria a eventos infecciosos. El cuadro clínico está dado por la obstrucción del conducto, provocando hipoespermia (volumen de semen menor a 1.5 mL). El destechamiento del quiste mediante una resección transuretral del veru montanum, permite la desobstrucción y aumento en el volumen del eyaculado, con el consiguiente aumento en la tasa de concepción. La importancia del caso es mostrar el abordaje diagnóstico y terapéutico, que hacen de esta patología una causa de infertilidad masculina potencialmente corregible mediante cirugía.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 33 años de edad originario y residente del D.F. Con antecedentes de padre fallecido por cáncer renal. Niega criptorquidia, desarrollo sexual secundario a los 13 años, niega parotiditis. Espermaquia a los 14 años. Tiempo para la eyaculación de 10 minutos, adecuado volumen, sin dolor. Hematospermia en una ocasión. IVSA: 17 años, heterosexual, 23 parejas sexuales sin uso de protección. Un hijo con su anterior pareja. Libido conservada, sin disfunción eréctil. Cuatro años inicia relación con su actual pareja intentando un embarazo sin éxito, acude con biólogo de la reproducción, el cual no logra identificar patología alguna, enviado entonces a nuestro servicio para su adecuada evaluación y tratamiento.

A la exploración física dirigida encontrando campos pulmonares y área precordial sin alteraciones, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal. Al tacto rectal con próstata grado I-II, blanda, sin nódulos u otro tipo de agregado, esfínter anal y recto sin alteraciones. Pene no circuncidado, meato permeable; testículo izquierdo de 3 x 3 x 2 cm, de consistencia normal, epidídimo sin alteraciones, varicocele grado II; testículo derecho 4 x 3 x 2, consistencia normal, con quiste en cabeza de epidídimo de aproximadamente 1 x 1 cm, cordón espermático sin alteraciones. Resto de la exploración física sin datos que comentar.

Con base en los antecedentes anteriormente mencionados, se le solicita espermatobioscopia con espermocultivo, perfil hormonal, biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos y tiempos de coagulación. Con alteraciones importantes en la espermatobioscopia resaltando el volumen espermático, el porcentaje de espermatozoides vivos y su morfología de los cuales sólo 7% fueron normales. El perfil hormonal siendo normal al igual que el resto de los estudios mencionados. Se le solicitan estudios de extensión radiológicos mostrando ultrasonido (USG) transrectal de próstata imagen hipoecóica de aspecto quístico a nivel de vesículas seminales con dimensiones aproximadas de 2.28 x 2.03 cm. Se realiza ultrasonido testicular bilateral dados los hallazgos mencionados durante la exploración física. Una resonancia magnética no mostró la imagen quística anteriormente mencionada. Dado que los estudios previos no eran conclusivos, se decide realizar deferentografía retrógrada mediante cistoscopia.

Espermatobioscopia Vol. 1 mL Blanco amarillento Viscocidad aumentada pH 8 Concentración 23 millones/mL Vivos 25% Muertos 65% Motilidad A y B 35% Morfología:

o Normales 7% o Amorfos 32%o Colas 15%o Óvalos 12%o Gigantes 7%o Cuello roto 27%

Perfil hormonal LH: 13 mLU/mL FSH: 11 mLU/mL

Prolactina: 10 ng/mL Testosterona: 1000 ng/dL

El paciente fue sometido bajo anestesia peridural a resección transuretral de verumontanum, realizando a su vez destechamiento del quiste gigante del conducto eyaculador. El evento quirúrgico resultó sin complicación alguna siendo dado de alta el paciente a las 24 horas. Con espermatobioscopia de control a los tres meses después del evento quirúrgico, se observó mejoría significativa en los valores de la misma.

DISCUSIÓN

El quiste de conductos eyaculadores forma parte de una amplia gama de patologías que involucra al sistema reproductor masculino ocasionando problemas de infertilidad que repercuten en la calidad de vida de la pareja. Aunque su incidencia es baja, nos obliga a descartarla mediante estudios de laboratorio y gabinete para su adecuado diagnóstico y tratamiento. Uno siempre debe sospechar de obstrucción del conducto eyaculador cuando existe azoospermia u oligo y/o astenospermia severa, disminución en el volumen del eyaculado, pH seminal ácido y niveles de fructosa seminal bajos. Idealmente, se debe realizar durante la ultrasonografía transrectal de próstata aspirado del contenido quístico con el fin de buscar espermatozoides con motilidad. De ser así, éstos se deben preservar previa realización de cualquier intervención terapéutica. Dentro de las principales complicaciones posquirúrgicas, encontramos en la literatura el reporte de epididimitis recurrente por reflujo urinario, eyaculación retrógrada y reflujo urinario a vesículas seminales.

En este caso no fue necesaria la realización de vasografía diagnóstica dados los resultados de la espematobioscopia de inicio y el antecedente de procreación exitosa. Cabe mencionar que en este caso el perfil hormonal es totalmente normal, sin embargo, se decide su intervención quirúrgica dada las alteraciones presentadas en la espermatobioscopia. La resección de veru montanum se realizó dentro de la uretra prostática utilizando como referencia proximal el cuello vesical, como referencia distal el esfínter externo a nivel de lauretra membranosa y como referencia posterior la fascia de Denonvilliers.

El paciente con espermatobioscopia posquirúrgica con mejoría significativa en sus parámetros, corroborando así, que la corrección quirúrgica del quiste de conductos eyaculadores es un tratamiento efectivo en la infertilidad de tipo obstructivo.

CASO CLINICO DE INFERTILIDAD FEMENINA

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una alteración endocrina frecuenteque aparece en el 5‐10% de la población femenina en edad fértil.

Aproximadamente el 60% de estas mujeres presentan problemas de esterili‐dad de origen anovulatorio. Por tanto, restaurar la ovulación en las pacientes con SOP con problemas de esterilidad será el principal objetivo a alcanzar.

CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años que consulta por esterilidad primaria de 3 años de evolución. Entre sus antecedentes de interés, el padre es diabético en tratamiento con insulina, y entre los antecedentes personales destaca una oforectomía izquierda por torsión en la infancia. Tuvo la menarquia a los 12 años y presenta menstruaciones irregulares y no dolorosas de 3 días de duración cada 2‐6meses. No fuma ni bebe nirefiere consumo de drogas. El marido tiene 30 años, no tiene hijos con otras parejas ni antecedentes de interés. No fuma ni bebe ni consume drogas.

En la exploración general, se observa hirsutismo leve y obesidad, con un índice de masa corporal de 30. Constantes normales. La exploración ginecológica, la citología cervical, el hemograma y lasserologías son normales(VIH, VHB, VHC, Lúes y Toxoplasma negativas; Rubeola positiva). Grupo y Rh: A positivo

Por ecografía se aprecia un útero regular, en anteversión, con línea endometrial normal y ovario derecho con aspecto poliquístico.

La determinación hormonal en 2º día de ciclo fue: FSH 5,47 mU/ml, LH 6 mU/ml, y Estradiol 25 pg/ml.

En la Bioquímica, la glucemia es de 92 mg/100 ml, y la insulina basal de 49,30 microUI/ml, porlo que el índiceHOMA (Insulina basal xGlucemia / 405) es de 11,19.

Con diagnóstico de SOP, obesidad y resistencia a la insulina, se indica pérdida de peso y tratamiento con metformina que inicia de forma gradual, hasta alcanzar 850 mg cada 8 horas. Pasados 4 meses, se consigue una reducción del IMC a 28 y HOMA<4, pero no queda gestante, por lo que se inicia tratamiento con citrato de clomifeno (6 ciclos: 2 anovulatorios y 4 ovulatorios) sin conseguir tampoco gestación.

Se indican ciclos de estimulación ovárica con gonadotropinas para inseminación artificial intrauterina (IAC‐IU).

El primer ciclo se realiza con FSHr, 75 UI al día desde tercer día de ciclo, cancelándose por riesgo de gestación múltiple. Los 2 siguientes ciclos se

realizan con 50 UI al día de FSH desde tercer día de ciclo, consiguiendo embarazo en ambos, aunque no evolutivos. Tras esto se realiza un estudio de abortabilidad que resulta normal, realizándose 2 ciclos más de IAC‐IU sin resultado por lo que se propone para ICSI:

Primer ciclo con análogo largo y FSHr en pauta 225‐225‐112,5‐112,5‐75‐75. Al 7º día se visualizan múltiples folículos de 15mmy estradiol 3533 pg/ml, por lo que se realiza coasting, con descenso de estradiol a los 2 días a 267 pg/ml y a los 4 días a 73 pg/ml, por lo que se cancela el ciclo.

Segundo ciclo con antagonistas y FSHr en pauta 200‐200‐100‐100…, con buena respuesta folicular y estradiol en día 11 de ciclo de 3781 pg/ml y desencadenamiento con HCGr. En punción folicularse obtienen 11 ovocitos, fecundan 5 y se transfieren 2 embriones. A los 10 días es ingresada por síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), con ascitis moderada, Hg 17.4 g/dl, Hto 50,1% y leucocitos 24150/mm3. Se instauró sueroterapia intravenosa con albúmina, y enoxaparina 40mg, y se realizaron 2 paracentesistransvaginales extrayendo 1300 y 2000 cc respectivamente. Alta a los10 días con test de gestación positivo, endometrio engrosado por ecografía, Hg 12.8 g/dl y Hto 38.7%. Al mes ingresó para realización de legrado por gestación no evolutiva. Se planteó el caso en el Comité de Reproducción, decidiendo realización de drilling ovárico, que la paciente acepta. Tras éste,se realiza un tercer ciclo ICSI con antagonistas y FSHr en pauta 200‐200‐100‐100…, que se cancela por crecimiento sólo de 2 folículos. Se inicia un último ciclo ICSI con análogo largo y FSHr en pauta 300‐300‐150‐150…consiguiendo un buen desarrollo folicular, obteniendo trasla punción 11 ovocitos, de los que fecundaron 6 y se transfirieron 2, consiguiendo finalmente gestación, en este caso evolutiva.

DISCUSIÓN

Nos encontramos ante una paciente con un solo ovario y diagnóstico de SOP, obesidad y resistencia a la insulina, en la que se nos pueden plantear varias cuestiones: ¿Es acertado el diagnóstico de SOP?¿Cómo influyen la obesidad y hiperinsulinismo?¿Cómo debemos inducir la ovulación en esta paciente?¿Cuál es el papel del drilling ovárico?

Con respecto a la primera pregunta, el diagnóstico de SOP viene dado por los criterios establecidos en 2003 en Rótterdam por las sociedades europea (ESHRE) y americana (ASRM) de medicina reproductiva, debiendo estar presentes 2 de los 3 siguientes:

Oligo y/o anovulación, manifestándose clínicamente por trastornos menstruales(oligomenorrea, amenorrea) Hiperandrogenemia y/o signos periféricos de exceso de andrógenos. Criterios ecográficos de ovario poliquístico (uno o los dos ovarios con 12 o más folículos entre 2 y 9mmy/o un

volumenmayor de 10ml). Estos 3 criterios están presentes en nuestra paciente, porlo que el diagnóstico de SOP fue adecuado.

Con respecto a la segunda pregunta, el 60‐80% de las mujeres con SOP son obesas. Otra característica de estas mujeres es la resistencia a la insulina, presente en el 30‐40% de las pacientes con peso normal y en el 80% de las pacientes obesas con SOP5, lo que causa hiperinsulinemia compensatoria6. Tanto la obesidad como la insulinorresistencia se asocian al fracaso terapéutico en estas pacientes. Por ello, en mujeres con un índice de masa corporal superior a 28, como es nuestro caso, la reducción de peso es la primera medida a tomar. La pérdida del 5% o más del peso corporal total es capaz de restaurarla ovulación espontáneamente.

Una segunda línea de actuación es el empleo de fármacosinsulinosensibilizantes, que mejoran la respuesta obtenida en los distintos protocolos de inducción de la ovulación. Entre estosfármacos destaca la metformina, que utilizada duran te más de un año produce una mejoría del control del ciclo hasta en un 50% de las pacientes, beneficiándose más aquellas pacientes que tienen mayor insulinemia basal y sobrepeso.

Hay que destacar un incremento de la incidencia de aborto del primer trimestre en estas mujeres hasta tres veces superior a la población general (10‐15%). Se han publicado tasas de aborto espontáneo que varían del 42% (Jakubowicz et al14) al 73% (Glueck et al15). Si bien se requieren estudios que aclaren la etiología y el posible tratamiento para disminuir esta alta tasa de aborto,se ha descrito que el tratamiento con metformina durante el primer trimestre de la gestación en pacientes con SOP parece reducir de forma significativa el aborto espontáneo respecto a otras pacientes con SOP no tratadas. Así, en el estudio de Glueck en 200115 las pacientestratadas con metformina redujeron el riesgo de aborto de un 73 a un 10% y de un 62 a un 26% en el estudio de 200216 ,sin demostrar efectosteratogénicos para el feto ni alteraciones del desarrollo durante los primeros 6 meses de vida en hijos nacidos de mujeres tratadas conmetformina durante el embarazo. Sin embargo, lametformina es un fármaco de categoría B de laU.S. Food and Drug Administration (FDA) y hoy en día no está indicado en España eltratamiento conmetformina durante el embarazo.

Con respecto a las dos últimas preguntas, para la inducción de la ovulación, el citrato de clomifeno (CC) constituye la primera opción terapéutica en este grupo de pacientes. Sin embargo, aunque en aproximadamente el 60‐80% de las pacientes se restaura la ovulación con dosis bajas de CC (50‐100mg),tan sólo se obtiene embarazo en el 30‐40% de lasmujerestratadas18, 20, 21.

Recientemente, la metformina se ha asociado al CC para inducción de la ovulación, con un aumento de la tasa de embarazo. Sin embargo, a pesar de la

efectividad de esta combinación, hasta un 10% de las mujeres con SOP permanecen sin ovular y un 50% de las que ovulan no conciben.

Se habla de “resistencia al CC” cuando no se consigue ovulación con dosis máximas de CC (150‐250 mg/día) o cuando no ha habido concepción a pesar de la aparente ovulación en 6 ciclos de tratamiento. Hasta el 15‐40% de las mujeres con SOP son resistentes al citrato de clomifeno.

Ante una paciente con SOP que no responde al tratamiento básico con citrato de clomifeno asociado a medidas generales de pérdida de peso y metformina en los casos en que este indicado, se abren una serie de posibilidades terapéuticas que incluyen como alternativas más frecuentes las terapias quirúrgicas (drilling ovárico) o las médicas (inducción de la ovulación con gonadotropinas asociado a IAC‐IUe ICSI), siguiendo un protocolo individualizado para cada mujer y ciclo, siendo la pauta más habitual en pacientes con SOP la lenta ascendente (Step‐up).

El uso de gonadotropinasse asocia a una mayor incidencia de complicaciones (síndrome de hiperestimulación ovárica y embarazo múltiple2, 22, 28) que en pacientes normo ovuladoras. Sin embargo, las tasas finales de éxito son comparables al de otras causas de esterilidad.

El “drilling” ovárico o multipunción ovárica laparoscópica por diatermia, es la versión laparoscópica de la ya abandonada resección cuneiforme ovárica, que busca fundamentalmente disminuir la masa ovárica provocando una disminución de la producción androgénica y la ovulación espontanea. Los defensores de esta técnica encuentran resultadossimilares al tratamiento con gonadotropinas en cuanto a tasa de embarazo y tasa de aborto, pero con menor incidencia de complicaciones (el riesgo de embarazo múltiple se reduce del 16 al 1%, ausencia de riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica). Sin embargo, es un procedimiento invasivo, que puede dar lugar a adherencias pélvicas postoperatorias y se desconocen sus efectos a largo plazo sobre la función ovárica, habiéndose señalado casos de fallo ovárico prematuro. Por otro lado no todaslas pacientes están dispuestas a aceptar el riesgo quirúrgico, sobre todo aquellas que a pesar de la dieta mantienen sobrepeso.