caso clínico de fundamentos
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZDepartamento de Ciências da Saúde
Curso de Enfermagem
PRISCILA MALTAWINNY ÉVENY MOURA
ILHÉUS 2015
Caso Clínico
CASO CLÍNICO FAB, 75 anos de idade, pardo, sexo
masculino. Portador de doença arterial obstrutiva periférica, cirurgia prévia de angioplastia com Stent no MIE, portador de HAS. Lesão ulcerada na perna contralateral associada a sinais clínicos de franca isquemia. Submetido a vários desbridamentos cirúrgicos da lesão, entretanto, a mesma é difícil cicatrização. Dor intensa em repouso, refratária ao uso de analgésicos opióides. Foi admitido na unidade hospitalar SCMI no dia 23 de novembro para tratamento cirúrgico em MIE.
IDENTIFICAÇÃO: FAB, 75 anos, homem. HISTÓRIA CLÍNICA: Doença arterial
obstrutiva periférica; Lesão ulcerada na perna contralateral associada a sinais clínicos de franca isquemia.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Cirurgia VascularCID: Doenças Vasculares Periféricas não
Especificadas DOENÇAS ASSOCIADAS: Hipertensão
Arterial Sistêmica.
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Estreitamento/obstrução dos vasos sanguíneos arteriais, responsáveis por levar o sangue para nutrir as extremidades como braços e pernas.
Aterosclerose Estreitamentos/obstruções Dificuldade da progressão do sangue, oxigênio e nutrientes para os tecidos dos membros Redução no fluxo sanguíneo Lesão nos nervos, músculos e outros tecidos a médio e longo prazo.
EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma; Cálcio; Proteínas totais e frações; Glicose-jejum; Ureia; Creatina; Sódio; Potássio; Cloro; Coagulograma.
EXAMES DE IMAGEM: Eletrocardiograma; ECG.
FISIOTERAPIA: Fisioterapia respiratória e motora (1 MT); Fisioterapia respiratória e motora livre (1).
PROCEDIMENTOS MÉDICOS: Curativo Colagenase manhã 24/11.
PRESCRIÇÃO MÉDICA (23/11/2015) ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 1g - 1FA - 12/12h - IV Ciprofloxacino 200 mg/ml- 2FA - 12/12h - IV SOROTERAPIA Soro Ringer c/ Lactato 500ml 14 gts/min. – 1 frasco - 2x dia - IV Pentoxifilina 5ml/AP - 2 AP - 2x dia - IV
PRESCRIÇÃO MÉDICA (23/11/2015) MEDICAMENTOS Cilostazol - 1 CP - 12/12h - VO Ranitidina – 1AP - 12/12h - IV Dramin b6 dl 10ml/AP - 8/8h- IV tempo de infusão 10min/1AP Carbonato de Cálcio/Vitamina D –1 CP-
1× dia - VO
PRESCRIÇÃO MÉDICA (23/11/2015) Losartan 1 CP - 12/12h - VO Espironolactona - 1 CP - 1× dia – VO Furosemida 2ml/AP – 1 AP - 1x dia - IV Tramadol - 2 AP - 6/6h – IV Dipirona - 1 AP - 4/4h - IV
OBS: Providenciar termo de autorização para amputação ao nível da coxa direita.
PRESCRIÇÃO - FISIOTERAPIA (23/11/2015) Fisioterapia- Paciente com transtorno
repente. C/CS 1x tarde. Fisioterapia- Disfunções vasculares
periféricas. 1x tarde.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (23/11/2015)
18:30 Admitido nesta unidade hospitalar para submeter-se a tratamento cirúrgico em MIE, vindo do setor de internamento, em cadeira de rodas, consciente, orientado, verbalizando, aferido ssvv, refere HAS, faz uso de anti- hipertensivo, nega DM, em uso de curativo com atadura em MIE.
22:15 Puncionado acesso em MSD, gasto 1 jelco 22 +1 polifix e 1 equipo macro.
Em tempo cliente perdeu acesso, Puncionado novo acesso em MSE, gasto 1 jelco 22 + 1 polifix.
06:50 Tranquilo no leito.
PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição
Risco de Infecção
Risco de infecção r/a procedimentos invasivos (curativo
no MIE).
Reduzirá o risco de ocorrer
infecção.
Realizar o curativo 1x por dia utilizando
técnicas assépticas
apropriadas antes e depois
de cada curativo.
Risco de quedas
Risco de quedas r/a idade acima de
65 anos, uso de cadeira de rodas, mobilidade física
prejudicada.
Reduzirá o risco de quedas.
Monitorar o paciente
para que não caia.
REALIZADO A CIRURGIA VASCULAR NO MIE.
EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma; Cálcio; Proteínas totais e frações; Glicose-jejum; Ureia; Creatina; Sódio; Potássio.
FISIOTERAPIA: Fisioterapia respiratória e motora.
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM: Curativo 1x dia.
DIETA: Branda hipossódica.
PRESCRIÇÃO MÉDICA (25/11/2015) ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 1g - 1FA - 12/12h - IV Ciprofloxacino 200 mg/ml- 2FA - 12/12h - IV SOROTERAPIA Soro Ringer c/ Lactato 500ml 14 gts/min. – 1 FR - 2x dia - IV Pentoxifilina 5ml/AP - 2 AP - 2x dia - IV
PRESCRIÇÃO MÉDICA (25/11/2015) MEDICAMENTOS Cilostazol - 1 CP - 12/12h - VO Ranitidina – 1 AP - 12/12h - IV Dramin b6 dl 10ml/AP - 8/8h- IV tempo de infusão 10min/1AP Carbonato de Cálcio/Vitamina D – 1 CP -
1× dia - VO
PRESCRIÇÃO MÉDICA (25/11/2015) Losartan 1 CP - 12/12h - VO Espironolactona - 1 CP - 1× dia – VO Furosemida 2ml AP - 1 AP - 1x dia - IV Tramadol - 2 AP - 6/6h – IV Dipirona - 1 AP - 6/6h - IV
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (25/11/2015)
08:00- Em Fowler, orientado, calmo, consciente, verbaliza, hidratado, limpo, nutrido. Ao exame físico: mucosa oftálmica hipocrômica, esclerótica anictérica, em uso de prótese dentária superior, lábios ressecados, tórax com cifose e mobilidade ativa, presença de hematomas no hemitórax superior esquerdo, abdome flácido, retraído, espessura da parede diminuída. MMSS e MID com mobilidade ativa, extremidades aquecidas e oxigenadas. Amputação a nível da coxa no MIE. Pele com turgor e elasticidade diminuída. Está em uso de acesso venoso periférico no MMSS. Em uso de curativo na região da coxa (amputação). Queixou-se de dor durante a noite. Eliminações vesicais presentes. Aceita a dieta oferecida. Aferido os SSVV: eupneico, normotenso, taquicárdio e normotérmico.
09:20- Realizado o curativo: Ferida limpa-contaminada com exsudato sanguinolento. Realizado homeostasia com ponto cego para hemostasia de um ponto sangrante.
11:55- Paciente apresentou êmese, trocado o forro da cama 19:00- Cliente encontra-se no leito, calmo, orientado,
verbalizando, consciente, eupneico, febril, extremidades aquecidas e oxigenadas, está em uso de curativo em coto MIE + polifix em MSE + IV em MIS, aferido os SSVV, deixado no leito sem queixas.
22:00- Administrado Dramim CP, pois o paciente apresentou êmese.
PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição
Risco de Infecção
Risco de infecção r/a procedimentos invasivos (curativo
em coto MIE + polifix em MSE +
IV em MIS).
Reduzirá o risco de ocorrer
infecção.
Realizar o curativo 1x por dia utilizando
técnicas assépticas
apropriadas antes e depois
de cada curativo.
DorDor aguda r/a
agentes lesivos CMP relato verbal
de dor
Apresentará alivio da dor em 2 horas
após a administração
de analgésicos.
Administrar analgésicos
sob prescrição
médica.
PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição
Temperatura elevada
Hiperemia r/a trauma CMP aumento da temperatura
corporal acima dos parâmetros
normais.
Retornará ao parâmetro normal de
temperatura em 4 horas.
Administrar medicamento sob prescrição
médica.
ÊmeseNáusea r/a
medicamentos CMP relato de
náusea.
Relatará alívio dos sintomas relatados
após administração
do medicamento
prescrito.
Administrar o
medicamento sob
prescrição médica.
PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição
Risco de quedas
Risco de quedas r/a idade acima
de 65 anos, condições pós-
operatórias.
Reduzirá o risco de quedas.
Direcionar para o assistente
social a possibilidade de
adquirir um instrumento de auxílio para a
locomoção
Capacidade de
transferência
prejudicada
Capacidade de transferência
prejudicada r/a prejuízo
musculoesquelético, equilíbrio
prejudicado CMP incapacidade de
transferir-se sozinho.
Reabilitará para
percorrer as distâncias
necessárias após a alta hospitalar
com auxílio de um
instrumento.
Encaminhar para o
fisioterapia para o
fortalecimento do MID.
PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição
Manchas na pele -------
Relatará a coloração da pele
Encaminhar para o dermatologista.
REFERÊNCIAS DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PER
IFÉRICA. Disponível em: <http://sbacvsp.com.br/index.php/homepage/doencas-vasculares/164-doenca-arterial-obstrutiva-periferica.html>
Acesso em: 28 de Nov. 2015 PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE FAB. Acesso em: 26 de Nov. 2015
FIM...
“Que a minha vida sirva para ajudar outras vidas.”
Autor desconhecido