caso clínico biliperitoneo
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Caso Clínico: BiliperitoneoNutricionista Guía: Nta. Víctor Torres
Expositora: Daniela Díaz Ramírez
Interna Nutrición y Dietética
Introducción
Complicación de Cirugía Colecistectomía Colelitiasis.
Alta prevalencia de enfermedades de la vía biliar.
Bilioperitoneo Presente en 0,2 al 2%.
Fisiopatología Colelitiasis
Bilis mezcla productos secreción de hepatocitos y células epiteliales de canículos biliares (bilirrubina, colesterol, sales biliares).
Almacenada en vesícula biliar, liberada hacia lumen intestinal a intervalos de t´ variable para digerir, absorber vitaminas, alcalinizar contenido duodenal y excretar bilirrubina soluble.
Bilirrubina excretada x Hígado catabolismo hemoglobina (80%) y eritropoyesis inefectiva (20%). Paso limitante para su excreción conjugación con ácido glucurónico en el hepatocito.
Total sales biliares organismo 2g a 5g circulan rápidamente al alimentarse.
Sales biliares secretadas reabsorbidas en íleon terminal.
Formación Cálculos Colesterol o Pigmentadas.
Causas: nucleación (tipo secreción vesicular, presencia bacterias y proteínas en bilis), función vesicular y solubilidad sales biliares.
Factor riesgo formación vaciamiento incompleto (obesas).
Compromiso inflamatorio brusco vesícula.
Obstrucción de cístico por cálculo.
Vesícula distendida, disminuye el retorno venoso y arterial + sobreinfección bacteriana.
Gérmenes entéricos, anaerobios.
Cuadro clínico cólico biliar complicado , fiebre, ictericia.
Fisiopatología Colelitiasis
Biliperitoneo
Derrame masivo de bilis en cavidad peritoneal, mortalidad 50% aprox.
Ruptura de conductillo hepático, y vesícula biliar, etc.
Cuadro Clínico Distensión abdominal progresiva, deshidratación, hundimiento de ojos, hemoconcentración, taquicardia y torpeza mental.
Toxicidad de bilis o de sales biliares, pérdida líquido y infección bacteriana.
Caso Clínico
Nombre: J. R. E. R.
Sexo: Masculino
F. Nac: 15/07/1975 o 17/06/1977
Edad: 34-36 años
Rut: 14.100.481-6
N° Ficha: 310277
Consultorio: El Palqui, Monte Patria.
Caso Clínico
Antecedentes Mórbidos:
Enfermedad Anterior Meningitis (3 años).
Operación Anterior Cirugía ojo izquierdo por Cataratas (2006).
Enfermedad Actual Paciente Sordomudo.
Anamnesis Alimentaria N/R
Historia Clínica
07/12/11Dg. Clínico: Cólico biliar prolongado Colecistitis
aguda.13/12/11
Ecotomografía Abdominal: Vesícula distendida, paredes
difusamente engrosadas con pequeños cálculos en su interior hasta 6
mm.*Microlitiasis.
14/12/1120:10 hrs.
Ducha acompañado por familiar, quemado con
agua caliente en cabeza y cae
15/12/11Colecistectomía Abierta:
Extracción cálculos. Resto abdomen normal.
19/12/11Alta.
Historia Clínica
27/12/11
• DAU: Ictericia + Interconsulta• Dg. Ingreso: Ictericia en estudio• Ex. Físico: Conjuntivas Ictéricas
29/12/11• Dg. Pre-op: Abdom. Agudo post cirugía• Dg. Post-op: Colección Subhepática (Bilioma). Sección completa
Colédoco. Filtración bilis por Hepático común (laceración pared anterior H. común 1cm). Zona daño colocación Drenaje Tubular.
• Operación: Lapar. Explor. Hepaticostomía + Ligadura Colédoco Distal. CIO Proximal y Distal.
19/01/12
• Retiro Drenaje.• 20/01/12 Alta: Dg. Egreso: Ictericia Obstructiva, Colecistectomía
reciente.
Historia Clínica
19/03/12• DAU: Dg. Retiro accidental de Sonda Kher• (4 meses desde Hepaticostomía). • Acude a CES y derivado a UEH.
22/03/12
• Hora con cirujano y decide hospitalización.• Ingreso: portador Sonda Kher, c/ curación día
por medio en CES, libera “contenido verde” 200cc/día
• Dg. Biliperitoneo.
26/03/12
• Ecotomografía Abdominal x lesión vía biliar operada, sospecha biliperitoneo: Identificación trayecto sonda coledocostomía extraída x pcte + gas en vía biliar. No obs. Liquido intraabd. Ni colecciones.
• Impresión Dg.: aerobilia parénquima hepático e imagen trayecto sonda retirada , posiblemente fistuloso. Complementar TAC.
• Alta 04/04/2012
Exámenes de Laboratorio14/12/2011 15/12/2011 28/12/2011 03/01/2012
Orina completa
Color rojizoAspecto límpidoIndicios protBilirrubina altaUrobilinógenoHematíes Células epitelialesMucus
Hemograma
Hemoglob 12,9Neutróf 2,20Eosinof6,7%Neutrof4%Linfoc39,7%Monoci 8,2%
Eritroci3,5 millxulHemoglob 9,8Hemato 28,4%Eosinóf 1,05Neutróf4,15Eosinóf13,5%Monocit 9,5%
Hemoglobina 12,6gr/dlHematocrito 38,1%Neutrófilos 4,46Eosinófilos 5,4%
TTPK 31,9 32,3 29,2 31,1
Albumina 3.35 gr/dl
28/12/2011 03/01/2012 29/03/2012
Bilirrubina Total 13,09 mg/dl 3,4 mg/dl
Bilirrubina Directa 10,92 mg/dl 2,89
Creatinina 0,87 mg/dl 1,01 0,91
Cl 98 mEq/L
K 3,9 mEq/L
Na 137 mEq/L
Fosfatasa Alcalina 940 U/L 391 U/L
Gamma Glutamil Transferasa
692 U/L 245 U/L
Transaminasa GOT/AST 318 U/L 67 U/L
Transaminasa GPT/ALT 320 U/L 90 U/L
Amilasa 102
Exámenes de Laboratorio14/12/2011 15/12/2011 28/12/2011 03/01/2012
T´ protrombina% actividad
17,18 seg 60,6%
17,4 seg63,4 %
14,1 seg 91,7 %
16,882%
15/12/2011
Proteína C Reactiva 2,9 mg/dl
Farmacología
Bactericida de amplio espectroCeftriaxona
• Infección biliar; gastrointestinal.
Antiinflamatorios-AntirreumaticosKetorolaco
• Analgésico para el tratamiento del dolor de cualquier origen. Alivio sintomático de dolores post operatorios, que incluyen aquellos asociados a dolor abdominal, ginecológico, oral, ortopédico o cirugía urológica.
Antiinfeccioso antibasteriano y antiparasitarioMetronidazol
• Prevención de infección postoperatoria por bacterias anaerobias, especialmente Bacteroides y Estreptococos
Anti espasmolíticoBuscapina
• Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario, incluyendo cólico biliar y renal.
Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacterianaAmikacina
• Septicemia, infección posquirúrgica.
Agente AntitrombóticoHeparina
• Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.
Farmacología
FarmacologíaAntagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación quimicoceptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina - vómito inducidoPeryan
• tto. sintomático de náuseas y vómitos; trastornos funcionales de motilidad digestiva; preparación de exploraciones del tubo digestivo Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las
células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la producción de pepsina.Ranitidina
• Hiperacidez gástrica y reflujo gastroesofágico.
Inhibe la ciclooxigenasa, que cataliza la formación de precursores de prostaglandina a partir del ác. araquidónico.Ketoprofeno
• Cuadros dolorosos asociados a inflamación (dolor dental, traumatismos, dolor post-quirúrgico odontológico). Iny.: tto. de ataque de cuadros agudos con predominio del dolor.
Evaluación Nutricional Peso: 51 kg
Talla: 1,60 mt
IMC: 19,9 kg/mt2 Dg. Clínico: Biliperitoneo
Pliegues:
PB=6 mm
PT=20 mm
PSE=13 mm
PSI=13 mm
Per. Braquial= 24 cm.
Sumatoria pliegues= 52 mm
INDICADOR
VALOR PERCENTIL
CLASIFICACIÒN
CMB 177,16 mm
p<5 DEFICIT PROTEICO
AMB 2497mm2 p<5 DEFICIT PROTEICO
AGB 2086,6mm2
p50
% GRASA 21.5 LIMITE
MCG 10,97
MCA 40,1
MCGI 6,12
MCTI 46,2
MGE 4,9
Dg. Nutricional: Paciente eutrófico, con depleción de masa muscular y aumento de masa grasa
EVOLUCIÓN PESO
07/12/2011 22/03/2012 04/04/2012
PESO 60 KG 54 KG 51 KG
% PERDIDA PESO
10% 15%
RESULTADO% PESO IDEAL 92,7%% CAMBIO PESO
15%
Cálculo de Requerimientos
Gasto Energético Basal:
GEB= 66,5 + 13,8 x 55 + 5 x 160 - 6,8 x 36
GEB = 1336,7 kcal.
Gasto Energético Total:
GET= 1336,7 x 1,3 x 1,4 = 2432,8 ~ 2500 kcal.
DMC Kcal Kcal/Kg peso
Gr. Gr/Kg peso
P% 17,6 440 8 110 2
CHO% 60 1500 27,27 375 6,82
L% 22,4 560 10,18 62,2 1,13
Régimen Hipercalórico Hiperproteico con selección de proteínas AVB Normoglucídico con selección de CHO complejos Hipograso con selección de lípidos 1:1:1
Dietoterapia
Preparación KCAL PROT CHO FIBRA L
Pan c/ mermelada 314 7,4 64,9 2,5 3,0
Sopa c/ avena 71 2 8,7 1,5 3,2
Pollo asado c/ arroz 747,4 43,2 63,6 0,9 28,7
Pan c/ pasta de ave 307 9,3 54,3 2,4 6
Sopa c/ sémola 66 1,5 8,7 0,6 2,6
Tallarines c/ salsa 427 19,3 65,9 7,5 8,4
TOTAL 1928,4 82,7 266,08 15,42 51,88
Leche 0% MG (20gr 2v/d) 141,16 16,04 19,16 0,00 0,04Chuño 6% (12 gr 2v/d) 84,24 1,92 19,18 0,27 0,19Azúcar (5 gr 2v/d) 20 0,00 5 0,00 0,00TOTAL 245,4 17,96 43,34 0,27 0,23
Aporte Régimen Liviano:
SERVICIOS KCAL PROT CHO FIBRA L
Reg. Liviano 1928,4 83 266 15,4 52
Líq. D y O 245,4 17,96 43,34 0,3 0,2
TOTAL APORTE 2173,8 101 gr 309,3 gr 15,7 gr 52,2 gr
404 kcal 1237,2 kcal 469,8 kcal
DMC 17,3% 60% 22,1%
CALCULADO 2500 110 gr 375 gr <20 gr 62,2 gr
440 kcal 1500 kcal 560 kcal
DMC 17,6% 60% 22,4%
ADECUACIÓN 87% 92% 82,5% 84%
Dietoterapia
PRESCRIPCIÓN DIETETICA ENSURE 15%, CASEINATO DE CALCIO 0,5% Y ACEITE
PEPITA DE UVA 0,5% VOLUMEN 200 ML X 2V/DIA
SUPLEMENTO/ MODULO
Gr KCAL P gr CHO gr L gr
Ensure 13% 26 126 4,3 16,5 3,7
Nessucar 3% 6 23 - 5,8 -
CC 0,5% 1 3,7 0,9 - -
Ac. P de U 0,5% 1 8,8 - - 1
SUBTOTAL 30 161,5 5,2 22,3 4,7
SUBTOTAL X 2 60 323 10,4 44,6 9,4
APORTE HOSPITAL 2173,8 101 gr 309,3 gr 52,2
TOTAL 2497 111,4 354 62
CALCULADO 2500 110 gr 375 gr 62,2 gr
ADECUACIÓN 100% 101% 95% 100%
CONCLUSIÓN
Intervención Nutricional.
Recuperar y mantener el estado nutricional del paciente.
Alta incidencia patología.
Nutrición Prevención
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. M. GLADYS BARRERA A. EVALUACION NUTRICIONAL DEL CRECIMIENTO Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABOLICO. INSTITUTO DE NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS. 2010.
2. MARY WIDTH, TONIA REINHARD. GUÍA BÁSICA DE BOLSILLO PARA EL PROFESIONAL DE LA NUTRICIÓN CLÍNICA. 2010.
3. CONSUELO QUINTANILLA, DR. HUMBERTO FLISFISCH. COLELITIASIS. REV. MEDICINA Y HUMANIDADES. VOL. I. N° 3. (SEPT.-DIC.) 2009.
4. DR. LEONIDAS POVEDA E., DR. JUAN JCU'AMILLO A. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LAS VÍAS BILIARES.