CASO CLÍNICOEnfermería del EnvejecimientoFacultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología3º Curso Grado en Enfermería

María Valverde Moreno

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

VALORACIÓN

• DATOS GENERALES

ENFERMEDAD ACTUAL- Hipertensión- Osteoporosis- Linfedema- Insuficiencia venosa

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS- Operación de vesícula- Enfermedad reumática

- Cáncer de Mama- Caídas

DATOS GENERALESMujer de 96 años. Viuda.

- Enalapril- Calcio- Daflón- Lorazepam

VALORACIÓN (II)• SIGNOS VITALES

TA: 136/93 FC: 72 FR: 30 Temperatura: 36,8 Peso: 72 Talla: 1,65 IMC: 26,45

• DOLOR: En piernas y brazo izquierdo. Tipo punzante, pursátil Intensidad :7

• NIVEL DE CONCIENCIA Consciente

• NIVEL DE ORIENTACION COGNITIVO test Pfeiffer: 2

• SISTEMA CARDIORESPIRATORIO Sin tos ni expectoración

• SISTEMA LOCOMOTOR Estable Dificultad para deambular Barthel: 85 (dependencia leve)

• SISTEMA DIGESTIVO Prótesis dental Continente

• SISTEMA RENAL Continente

• SISTEMA INTEGUMENTARIO íntegra

OTRAS ESCALAS: Índice de Lawton y

Brody:7 (Dependencia ligera)

Escala de depresión geriátrica de Yesavage:

6 (depresión moderada)

Test de Tinneti: 15 (riesgo alto de caídas)

CLASIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD RESPIRAR NORMALMENTE

MI: se suena los mocos.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER MI: Come de todo, variado. Bebe bastante agua (1-2L)Datos: refiere tener bastante apetito. Lleva prótesis.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS

MI: Orina 8-9 veces al día: aspecto claro, amarillento y olor suave. Defeca una vez al día: aspecto marrón claro y consistencia blanda.Datos: Utiliza compresa por higiene

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

MI: básicas en su casa: tender, planchar…Realiza ejercicios prescritos en la cama antes de levantarse. Da pequeños paseos.Datos :Tiene limitada la movilidad en el brazo izquierdo y en las piernas.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

MI: Duerme aproximadamente 7 horas y se levanta descansada.Datos: Necesita medicación para dormir.

6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA; VESTIRSE Y DESVESTIRSE

MI: Elige su propia ropa, adaptándose a las circunstancias.Datos: Le gusta vestir bien, estar presentable siempre.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES

MI: En verano utiliza abanico.Datos: Se adapta bien a la temperatura.

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS

MI: Aspecto general limpio. Se ducha 2-3 veces a la semana y se asea diariamente. Limpia su dentadura tras las comidas.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS

MI: Nunca ha bebido alcohol en exceso, tampoco fuma ni toma otras drogas. Va todos los años a vacunarse de la gripe, así como a las revisiones. Sigue el plan terapéutico prescrito Datos: Utiliza gafas siempre. Presenta un déficit visual y auditivo.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO IDEAS Y TEMORES

MI: Expresa sus preocupaciones y sentimientos. Tiene relación de confianza con todos sus hijos, especialmente con una de sus hijas.

11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES

MI: Le da mucha importancia a la familia, necesita sentirse acompañada

12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN

MI: Se encarga de algunas tareas sencillas del hogar, normalmente se siente útil.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

MI: Cose un poco, ve la televisiónMD: ya no le apetece salir, se siente tristeDatos: Ya no puede hacer croché. Debido a la muerte de su marido y, Cáncer de Mama, se siente deprimida.

14.NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA

No se observa.

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS. Diagnóstico

PROBEMAS DE COLABORACIÓN

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor

Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial)

[00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido,

experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja

autoestima.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

[00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas

PLANIFICACIÓN. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

• DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA: o Favorecer la movilización corporal y conservar en todo momento una postura adecuada y la

fuerza y el tono muscular.

• DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:o OBJETIVO GENERAL

Catalina mostrará un aumento de respuestas positivas frente a su situación de salud en el plazo de 4 semanas.

Catalina identificará el riesgo de caídas en el plazo de 4 semanas.

o OBJETIVOS ESPECÍFICOSCatalina identificará y aceptará sus propias limitaciones y disminuirá los sentimientos

negativos en el plazo de 3 semanas.

Catalina señalará los factores ambientales favorecedores de caídas y utilizará correctamente los dispositivos de ayuda en el plazo de 2 semanas.

PLANIFICACIÓN. PROBLEMA DE COLABORACIÓN

• CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor

NOC

[1928] CONTROL DEL RIESGO: HIPERTENSIÓN

[1933] CONTROL DEL

RIESGO: HIPOTENSIÓN

[192806] Comprueba la presión arterial en los períodos

recomendados.

[193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión.

NIC[5616] ENSEÑANZA:

Medicamentos prescritos

Instruir al paciente a cerca de los posibles efectos

adversos de los medicamentos

PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICO DE INDEPENCIA

• [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima.

Noc

[1205] autoestima

[120501] Verbalizaciones de

autoaceptación

[120502] Aceptación de las

propias limitaciones

[1302] Afrontamiento de problemas

[130217] Refiere disminución de sentimientos negativos

PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICO DE INDEPENCIA

• [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima.

NIC[5290] FACILITAR EL DUELO

• Escuchar las expresiones de duelo• Explicar las fases del proceso de duelo• Identificar fuentes de apoyo comunitario

[5270] APOYO EMOCIONAL• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo• Comentar las consecuencias de no abordar los

sentimientos de ansiedad o vergüenza

[5400] POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA• Animar al paciente a identificar sus puntos

fuertes

PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA

• [00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas

[1828] CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDASNOC

[182801] Uso correcto de

dispositivos de ayuda.

NIC

[6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS• Identificar las características del

ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas

EJECUCIÓN

1ª VISITA DOMICILIARIA• Valoración y recogida de datos

• Medición de Ctes• Realización de escalas y test

2ª VISITA DOMICILIARIA• Inicio de las intervenciones

descritas

3ª VISITA DOMICILIARIA• Evaluación de las intervenciones

realizadas• Seguimiento de intervenciones

4ª VISITA DOMICILIARIA• Evaluación

EVALUACIÓNDIAGNÓSTICO NOC INDICADORES VI VF

CP: RIESGO CRISIS HIPO/HIPERTENSIVAS 2º A TRATAMIENTO HIPOTENSOR

[1928] control del riesgo: hipertensión [1933] control del riesgo: hipotensión

[192806] Comprueba la presión arterial en los períodos recomendados

[193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión.

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[00210] DETERIORO DE LA RESILIENCIA PERSONAL R/C EXPERIENCIA DE LA MUERTE DE SU MARIDO, EXPERIENCIA DE CÁNCER DE MAMA M/P DISMINUCIÓN DEL INTERÉS POR SALIR, BAJA AUTOESTIMA

[1205] Autoestima

[1302] Afrontamiento de problemas

[120501] Verbalizaciones de autoaceptación

[120502] Aceptación de las propias limitaciones

[130217] Refiere disminución de sentimientos negativos

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[00155] RIESGO DE CAÍDAS R/C HISTORIA DE CAÍDAS

[1828] Conocimiento: prevención de caídas

[182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda.

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