caso clínico
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Caso Clínico. Identificação: L. J. S. , 17 anos,feminino, solteira, doméstica, parda. Natural e procedente de Rio Real BA. Data da admissão : 20/10/2009 História de Admissão: G1P1A0, admitida no HGRS dois dias após PSNV-NM por DHEG grave. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Caso ClínicoIdentificação:Identificação:
L. J. S. , 17 anos,feminino, solteira, doméstica, parda. Natural e procedente de Rio Real BA. Data da admissão : 20/10/2009
História de Admissão:História de Admissão:
G1P1A0, admitida no HGRS dois dias após PSNV-NM por DHEG grave.
Após o parto a paciente começou a cursar com icterícia, anúria e taquicardia, mantendo pressão alta.
Foi tentada expansão volêmica sem melhora da diurese e iniciado Ceftriaxone e sulfatação (esta foi interrompida devido a anúria). Transferida para a Maternidade Prof. José Maria de Magalhães Neto para cuidados intensivos com TA=150X100 mmHG; Icterícia +++/4 ; diurese= 25ml/10h e os seguintes exames:
Hb 8.9
Leuco 32.200 (18% B)
Plaq. 61.000
TGO/TGP 112/83
BT/BI 4,0/0,7
LDH 3.625
Ur/Cr 109/ 3,8
K 6,5
Interrogatório Sistemático:Interrogatório Sistemático:
○ Geral: refere astenia, náuseas e cefaléia. Nega febre.
○ Cabeça e pescoço: nega alterações visuais
○ ACV: Nega palpitações, precordialgia.
○ Ap Resp: Nega dispnéia, tosse.
○ Abd: Ritmo intestinal regular.
○ TGU: Diurese ausente. Nega disúria. Nega leucorréia.
Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos: Paciente G1P1A0. Realizou apenas 01 consulta pré-natal. Menarca aos 15 anos. Coitarca aos 16 anos. Refere 01 parceiro. Nega uso de métodos contraceptivos. Nega DSTs.
Antecedentes Médicos:Antecedentes Médicos: Nega patologias prévias. Nega cirurgias
prévias. Nega alergia medicamentosa.
Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares: Nega casos similares na família. Mãe
hipertensa.
Exame Físico:Exame Físico: Paciente em REG e bom estado nutricional. Ictérica (+++/4),
acianótica, eupneica, afebril, descorada (++/4). FC: 105bpm FR: 20ipm TA: 140X80mmHg Sat 97%
Ap Resp: Tórax simétrico. Expansibilidade preservada. Murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios.
ACV: Precórdio calmo. Ictus visível na LMC, não desviado palpável ocupando 2 polpas digitais . BRN2T sem sopros audíveis.
ABD: Flácido, RHA +, sem VMG. Útero tônico, involuido. Sem dor a palpação ou sinais de irritação peritoneal.
Exame Físico:Exame Físico: Ext: Bem perfundidas e sem edemas
SNC: Glasgow 15. Sem déficits neurológicos focais.
AGU: Laceração e hematoma vulvar. Ao toque vaginal:colo dilatado +/- 1cm, sem dor à mobilização.
PROBLEMAS1. DHEG
2. Anemia ; elevação de enzimas hepáticas ;plaquetopenia - Sind . HELLP?
3. IRA sec a: P2? Pielonefrite?
4. 2º dia pós PSNV de feto morto por DHEG
EXAMES SOLICITADOS
Hemograma
Bioquimica
Urina
USG abdominal
24/10
25/10
26/10
27/10
28/10
29/10
30/10
31/10
02/11
Hb/HT
8,4/ 23,7
7,3/ 29,4
6,8/ 19,7
6,9/ 20
6,7/ 20
6,1/ 18
5,5/ 16,4
7,0/ 21,4
7,2/ 22
Leuco
34.200
35.980
38.120
30.590
29.440
22.090
13.420
10.760
6.540
Seg 94,5 91,8 80 77.6 78 80 _ 77 57
Bast 0 0 4 6,6 5 6 _ 0 0
Linf 1,8 2,7 _ _ _ _ _ 20 28
Eos/ Mon
0/ 3,6
0/ 4 _ _ _ _ _ 0/ 10,2
3/ 11
Plaq 52.000
62.000
49.000
74.000
84.000
142.000
184.000
231.000
384.000
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Sumário de urina: (24/10): Hemoglobinúria +++ Proteinúria (+) 10 leucócitos/campo
Urocultura:(24/10): negativa
USG (24/10)
líquido livre em pelve.
Rim E com aumento difuso de ecogenicidade e pirâmides renais salientes.
Vias biliares, fígado, baço, sistemas pielocaliciais e vesícula biliar sem alterações.
Ovários visualizados e sem alterações
UTI
1° dia
- Paciente cursou com T.A elevada, fez uso de hidralazina e atensina.
- Acidose metabólica com Bic=12 e Lac=2, sendo indicada diálise.
- Fez uso de Ceftriaxone durante 10 dias com melhora do leucograma.
UTI
- Plaquetopenia -> dexametasona, suspensa após melhora laboratorial em 5 dias.
- Sangramentos ausentes.
- 4° dia: melhora da diurese. - Recebeu 01 concentrado de hemáceas
em 30/10. HB (5,5mg/dl)
UTI Recebe alta hospitalar em 02/11. Paciente
hemodinamicamente estável, eupneica, afebril, deambulando e sem queixas.
Escórias nitrogenadas em declínio (Cr=2,5 ;Ur=68), níveis pressóricos controlados e diurese satisfatória
Prescrição1. Repouso no leito CE a
30°
2. Dieta branda hipossódica
3. Monitorização não invasiva
4. Fisioterapia motora e respiratória
5. O2 sob cateter nasal 2L/min ACM
6. Glicose 25% 50ml, EV, se HGT< 70. Repetir em 30 min
7. SF 0,9% 250ml, EV, 10ml/h
8. Ceftriaxone 1g,EV, de 12/12h
9. Hidralazina 25mg, VO, de 06/06h
10. Atensina 0,100mg , VO, de 08/08h
11. Sulfato Ferroso 250mg, VO, 3x/dia 30 min antes das refeições.
12. Dipirona 1g, EV, se dor ou T>37,8 °
13. Metoclopramida 10mg, EV, de 08/08h SN