Caso ClínicoGARCÍA GAETA RICARDO

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS

DE LASALUD

Ficha clínica Nombre: MC

Edad: 21años.

Sexo: femenino .

Ocupación: Estudiante de licenciatura en informática

Escolaridad: Preparatoria.

Estado civil: soltera

Lugar de nacimiento: Zapotiltic, Jalisco

Lugar de residencia: Zapotiltic, Jalisco.

Religión: Católica.

Ingreso:

Motivo de consulta Dolor intenso y edema en extremidad inferior izquierda

P.E.P.A.El Viernes 22 de Agosto, acudió a unidad hospitalaria de la comunidad, porque por 4 días no habia evacuado, motivo por el cual fue derivada a urgencias de hospital regional, en donde se diagnosticó producto de 36 semanas de gestación, ese mismo día fue el parto, y se dió de alta. 5 días después acude de nuevo a unidad de urgencias por dolor intenso y aumento de tamaño en extremidad inferior izquierda, se administró tratamiento analgésico e indico reposo, pero no mejoró el cuadro clínico. El Viernes 29 de Agosto acude nuevamente a unidad Regional por dolor intenso, EVA 10, que no cedía a medicamento, se realizó eco doppler de extremidad inferior y fue derivada a Hospital Civil Viejo para tratamiento adecuado, en donde se encuentra actualmente

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARESAbuela materna 47 Ca mama

Abuela paterna 62 Ca Pulmón

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSTabaquismo negado, Alcoholismo desde su juventud, semanal a razón de dos cubas.

Vivienda que cuenta con todos los servicios. Viven 10 personas.

Zoonosis negadaAlimentación regular en cantidad y calidad, esquema de vacunación completo IVSA: 19 añosParejas sexuales: 1

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSDiagnóstico de intestino perezoso desde hace 5 años Alergias desconocidas.Transfusiones sanguíneas negadas.Hospitalizaciones previas negadas.Cirugías previas negadas.Medicamentos: paracetamol, senosidos ab, metoclopramida

IPAYS

Estreñimiento continuo, desde hace 5 años, para el cual recibió tratamiento, dolor y edema en extremidad inferior izquierda, con presencia de calor de 5 días de evolución.

Resto interrogado y negado.

EXPLORACIÓN FISICAA la exploración física tranquila, cooperadora, que adopta posición Semifowler, orientada en tiempo espacio y persona, sin fascies específica, con ligera dificultad para incorporarse y debilidad. FC: 90 lpm.

FR: 15 rpm.

TA: 120/ 80mmHg.

T: 36.5 c

No presenta adenopatias cervicales, ni submaxilares

EXPLORACIÓN FISICAExtremidades superiores en buen tono y fuerza muscular , 5 /5 en escala de Daniels, extremidades inferiores con vendas elásticas, por lo que no se puede apreciar piel, ausencia de dolor en ambas extremidades, Extremidad inferior izquierda al doble de diámetro de extremidad dederecha, 2/5 en escala de Daniels en extremidad inferior izquierda, 5/5 en extremidad inferior derecha, marcha no valorada por prescripción del médico tratante.

EXPLORACIÓN FISICAFondo de ojo: sin anomalías detectadas.

Exploración cardio-respiratoria:

A la auscultación presenta estertores finos de predominio apical lado derecho, ausentes en lado izquierdo.

Corazón con buen ritmo e intensidad frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto.

exploración abdominal.

Ruidos peristálticos normales, en frecuencia e intensidad, sin dolor a la palpación profunda, ausencia de visceromegalias palpables.

Genitales: diferido 12

Estudios de Gabinete y Laboratoriales

14

Parámetros Valores Unidades Rango

Eritrocitos 3.98 Millón/ uL ( 4.04 – 6.10)

Hemoglobina 11.4 g/dl (12.20 – 18.10)

Hematocrito 34. 1 % ( 37. 70 – 53.70)

Plaquetas 364 Miles/uL - % ( 142,000 - ___)

Leucocitos 18. 8 Miles/uL - % ( 4.6 – 10.20 )

Linfocitos 5.4 Miles/uL - % ( 10 – 30 )

Monocitos 1.2 Miles/uL - % ( 0 – 12 )

Eosinofilos 16.6 Miles/uL - % (0 – 7)

Basofilos 0.22% Miles/uL - % ( 0 – 2.3 )

Neutrofilos totales 85.97% Miles/uL - % ( 37 – 80)

BH de 29 de Agosto del 2014

15

Parámetros Valores Unidades

Rango

Glucosa sanguínea 97 mg/dl (60.00-125.00)

Urea 21 mg/dl (15.00-39.00)

Creatinina sérica 0.64 mg/dl (0.50-1.20)

TP 15 Seg 11- 13.6

INR 1.32 0.89- 1.0 en1

TTP 12.1 Seg Pk

Trombo en bifurcación de cava, iliaca, izquierda, calibre 17. 5, femoral común, se continúa hasta tres tercios próximal, medial distal, incluso popitleo, en troco vena safena también que se recanaliza, troncó tibio peroneo posterior y anterior con trombo

Dx: ausencia de flujo venoso, trombo en toda iliaca izquierda, femoral, popitleo, y tronco anterior y posterior

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se debe a la formación de un trombo que

bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Las venas de las extremidades inferiores son el lugar de origen en un 95% de los casos de las trombosis venosas profundas (TVP)

FACTORES DE RIESGO

INDICE de Wells

TVP en el embarazo

La trombosis venosa es 5 a 6 veces más frecuente en las pacientes embarazadas en relación a las no gestantes.

El 75% de las mismas ocurren durante el embarazo y el 66% en el postparto

De 5 a 9 veces más frecuente en las pacientes que se les realiza cesárea en relación a las que tienen un parto.

La extremidad pélvica izquierda es la más afectada en un 90% en relación al 55% de la extremidad pélvica derecha,

TVP en el embarazo

El embarazo es un factor de riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda pues cumple todos los criterios descritos por Virchow:

Sospechar en _:

Obesidad

Edad superior a 35 años

Varices

Embarazos múltiples

Deshidratación

Historia previa de trombosis venosas

Historia familiar de trombosis

Trastornos familiares de trombofilias

Los síntomas y signos DEPENDE DE : 1. la severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total)

2. la presencia o no de vasos colaterales

3. la localización de la trombosis

tibiales posteriores distales puede producir escaso edema del tercio inferior de la pierna)

vena femoral común que se extienda hasta bloquear el cayado de la safena interna puede producir además una trombosis venosa superficial

4. La condición clínica general del paciente (no es lo mismo que ocurra en una

persona en general sana a que se presente en un paciente portador de cáncer,

corazón pulmonar crónico, con fractura de cadera, etc)

La TVP puede producir:

dolor local, edema y rubicundez, rara vez impotencia funcional, pero

puede no dar síntomas. Podemos enumerar la clínica en:

• Edema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro.

• Rubicundez

• Dolor

• Signo de Homann positivo

• Presencia de Factores de Riesgo

Tratamiento El tratamiento es preventivo a extensión del trombo

HBPM via SC, estrategia inicial de elección

Tras la HBPM se continua con anticoagulantes orales que se establece en rango terapéutico de INR

GRACIAS

Trombosis venosa profunda en obstetricia

Dra. María Paz Balbina Suárez-Muñiz*