caso clínico

Unidad De Ciencias Biolgicas Y De La Salud Licenciatura En Enfermera

MDULO X: SALUD Y PRODUCTIVIDAD EN EL MEDIO RURALProfesor: Lilia Cruz Rojas

Alumnos:Carolina Prez Sandoval Guillermo Octavio Villanueva Espinosa

Estudio de caso clnico en el adulto mayorProceso de enfermera en paciente mayor con un diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico (LES)+ Hipertensin

Fecha de entrega19- noviembre- 2014

ndice

Resumen e introduccin 3I Objetivos generales: 4II Objetivos especficos:4III Marco terico5IV PRESENTACIN DEL CASO CLNICO22a)Laboratorios 14/09/1422b)Valoracin clnica de enfermera en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson23c)Deteccin de Necesidades Bsicas Alteradas29d)Exploracin fsica30e)PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA31V Discusin37VI Conclusiones38VII Bibliografas39

Autora: Carolina Prez Sandoval ([email protected])Guillermo Octavio Villanueva Espinosa ([email protected])(Por proteccin de datos personales el acceso a la informacin de los autores no se incluye dentro de la autora)

ResumenIntroduccin: En el presente trabajo se hace una indagacin profunda acerca del lupus eritematoso sistmico y sus complicaciones como la hipertensin arterial sin embargo, desde una perspectiva de cuidado integral, se consider desde la valoracin hasta la evaluacin se el rea emocional, fsica y social de la persona lo que conlleva accin de promocin y educacin para la salud.Objetivos generales: Analizar el caso clnico de una persona con diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico a travs del proceso de enfermera vinculando las taxonomas NANDA, NIC Y NOC.Conocer ms informacin acerca del Lupus Eritematoso Sistmico, que nos ayude a integrar el Modelo de Valoracin de las 14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson.Metodologa: El compendio de informacin se llevo a cabo en un corte transversal por medio de diversas escalas de valoracin geritrica ( tales como la escala MDA, Tinetti, Yesavage y Lawton & Brody) adems de una valoracin clnica de enfermera en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson las cuales se complementaban, cuya finalidad fue el desarrollo un plan de cuidados tomando en cuenta el estado de salud actual del paciente y antecedentes que influya en el desarrollo de su patologa. El plan de cuidados utilizado desde las cinco etapas de la perspectiva del modelo AREA propuesto por el Dr. Daniel Persut Y el modelo para el plan de cuidados MIMCE propuesto por el maestro Juan Gabriel Rivas Espinosa, utilizando las relaciones taxonmicas NIC, NOC, NANDA para implementar, aplicar y valorar fueron usados en este proyecto.Conclusiones: Debido a la brevedad de la obtencin de datos no hubo una oportunidad de profundizar con respecto a una atencin integral sin embargo el vislumbrar las necesidades bsicas alteradas y realizar un plan de accin para satisfacer, o por lo menos, minimizar la presencia de dichas necesidades fue concebido. Se logr identificar algunas situaciones propias de la vejez, por ejemplo: el riesgo de estar en un estado de depresin, ya sea por la prdida del cnyuge, o por el abandono de la familia , los cuales ya fungen un rol distinto al de un hijo, o un hermano y que ahora son la cabeza de su propia familia, o simplemente tienen otras responsabilidades.Introduccin

El envejecimiento de la poblacin en MxicoDurante el siglo XX la poblacin de Mxico experiment importantes transformaciones sociales, econmicas, demogrficas, polticas y culturales. Uno de los cambios ms importantes ha sido la plena y acelerada transicin demogrfica por la que atraviesa el pas, que dio inicio en la dcada de los treinta con el descenso paulatino de la mortalidad, y que se acentu a mediados de los setenta con la declinacin tambin de la fecundidad. Estas variaciones han implicado profundos cambios en la estructura por edad de la poblacin, donde la cantidad relativa de personas de mayor edad ha aumentado gradualmente, y la de nios tiende a disminuir (INEGI, 2005)Es por ello que el presente trabajo se ve enfocado a una persona adulta mayor, pues es de suma importancia concientizarnos sobre los cambios demogrficos que actualmente asume nuestro pas. Las personas adultas mayores se han puesto en la vista de todos y es necesario tomar medidas que ayuden a conocer las necesidades que este grupo etario presenta, y as mismo, lograr crear estrategias que nos sean tiles para satisfacer dichas necesidades.Las personas adultas mayores en la actualidad cursan por varias dificultades, pues se enfrentan a situaciones sociales preocupantes. An en el presente siglo podemos encontrarnos que gran parte de la sociedad sigue viendo al anciano como una carga y no como un ser humano que an puede ser productivo y, sobre todo, como una persona que tiene sueos, deseos y capacidad para pensar por s mismo. Adems , muchos de nuestros adultos mayores presentan analfabetismo, bajos recursos econmicos, viven solos, sufren maltrato dentro y fuera de su hogar, etc.La baja cobertura de la seguridad social y los reducidos montos de las jubilaciones propician que algunos adultos mayores estn obligados a continuar trabajando. Dentro de los que se retiran, hay quienes lo hicieron voluntariamente a causa de limitaciones derivadas de su salud o porque desean iniciar su descanso. Tambin estn aquellos que necesitan seguir en el mercado laboral para costear su subsistencia, pero que desisten de buscar trabajo, ante la discriminacin sufrida por la edad y las desventajas comparativas respecto a personas ms jvenes y con ms calificacin en un mercado con altos niveles de desocupacin. (INEGI , 2005)Sin duda nos enfrentamos a grandes retos en cuanto al tema de las personas adultas mayores y que no debemos pasar por alto, es importante ampliar el panorama que nos permita visualizar de mejor manera lo que nuestros ancianos necesitan y, como promotores de la salud, jugamos un papel importante para la creacin de estrategias que nos ayuden a mejorar la calidad de vida de este grupo etario.En el presente trabajo conoceremos un poco ms sobre la enfermedad de lupus eritematoso sistmico en general, su diagnstico, tratamiento, manifestaciones clnicas y sus complicaciones como la Hipertensin, ya que la paciente que fue elegida para elaborar este Plan de Atencin Enfermero fue encontrada con diagnstico de base de LES + HTA, sin embargo, desde el punto de vista del cuidado, este solo se puede proporcionar de una forma integral, por lo tanto desde la valoracin hasta la evaluacin se consider el rea emocional, fsica y social de la persona lo que conlleva accin de promocin y educacin para la salud.I Objetivos generales: Analizar el caso clnico de una persona con diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico a travs del proceso de enfermera vinculando las taxonomas NANDA, NIC Y NOC. Conocer ms informacin acerca del Lupus Eritematoso Sistmico, que nos ayude a integrar el Modelo de Valoracin de las 14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson. II Objetivos especficos: Identificar las necesidades principales de nuestro paciente geritrico a travs de la valoracin geritrica en base a la teora de Virginia Henderson. Identificar diagnsticos de enfermera principales Realizar un plan de cuidados en base a los diagnsticos de enfermera identificados y as poder satisfacer las necesidades que la paciente presenta.

III Marco terico

Modelo de Anlisis del Resultado del Estado Actual (AREA)El Dr. Pesut define el modelo Anlisis de Resultados del Estado Actual como una tercera generacin en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), l considera que ha evolucionado desde un enfoque basado en problemas, hacia un enfoque basado en resultados. Es un modelo que resulta muy til cuando nos encontramos con un nmero elevado de diagnsticos, pues a travs de la creacin de una red de razonamiento se puede detectar cual es el problema principal. Para llegar a ello se representan grficamente las relaciones que existen entre los diferentes diagnsticos y el elemento central (diagnstico mdico, o cualquier otro problema), al mismo tiempo se establecen relaciones entre los distintos DE. La representacin de la situacin del paciente mediante un dibujo es lo que se denomina red de razonamiento clnicoEn este proceso se hace necesario la utilizacin de un lenguaje estandarizado, como la Clasificacin de la valoracin, Diagnostica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) y la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).Modelo Integrativo Metodolgico del Cuidado de Enfermera (MIMCE).El modelo que se presenta a continuacin es resultante de poner en prctica diversas formas para aproximarse a la enseanza del mtodo de enfermera e integrar diversos aspectos tericos y metodolgicos en el escenario ulico y de prctica clnica.Para comenzar se debe hacer hincapi que la enseanza del proceso de enfermera no es igual para abordar contenidos tericos dentro de clases derivadas de un plan de estudio a un proceso de enseanza y aprendizaje en un escenario clnico, como se ha mencionado anteriormente, el orden lineal es necesario abordarlo con la intencin de organizar la enseanza del mtodo, que a su vez permita a los estudiantes aproximarse a una resolucin efectiva al brindar cuidados de enfermera a una persona, familia o comunidad que requieran atencin profesional, uno de los retos radica en la aplicacin del mtodo dentro de la prctica, ya que al ser etapas dinmicas, el estudiante se enfrenta a la toma de decisiones que no guardan un sentido lgico aparente de acuerdo a las etapas del proceso de enfermera.En los ltimos aos, del 2003 a la fecha el proceso de enfermera propone que se deben de emitir planteamientos hipotticos para obtener un resultado posterior a la intervencin de enfermera, identificando la situacin derivada de un estado de salud que sea la causa o foco de atencin, no solo desde una perspectiva de carcter independiente de enfermera, tambin incluye la participacin multidisciplinaria.

Taxonomas para el cuidado de enfermera NANDA, NOC Y NIC.La utilizacin de las taxonomas NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de enfermera la planificacin de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado, as como, un marco de anlisis y reflexin en la toma de decisiones. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).La NANDA proporciona una clasificacin diagnstica que sirve de herramienta, a travs de la cual, se unifica internacionalmente el lenguaje de enfermera sin importar las barreras idiomticas o culturales.

El diagnstico enfermera es un referente metodolgico de los cuidados dentro del proceso de atencin de enfermera, tiene una importancia fundamental por representar la identificacin del problema que atender el personal de enfermera, el que servir de base para elegir las intervenciones de enfermera que permitan conseguir los resultados esperados; es un juicio clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales.

El diagnstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta, la definicin del diagnstico, las caractersticas definitorias (signos y sntomas) y factores relacionados (causales o asociados); el diagnstico potencial incluye la etiqueta, la definicin y los factores de riesgo asociados.

Nursing Outcomes Classification NOC, Clasificacin de resultados de enfermera. La taxonoma NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medicin. Los resultados representan el nivel ms concreto de la clasificacin y expresan los cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como consecuencia de los cuidados de enfermera.

Cada resultado posee un nombre, una definicin e indicadores y medidas para su evaluacin a travs de escalas El Indicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.

Nursing Interventions Classification NIC clasificacin de intervenciones de enfermera. La taxonoma NIC, es una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermera, que tiene como centro de inters la decisin que tome para llevar a la persona al resultado esperado. Esta taxonoma est compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de enfermera.

Las intervenciones de enfermera son estrategias concretas diseadas para ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir los resultados esperados, son genricas y cada una de ellas incluye varias actividades. Las intervenciones de enfermera pueden ser:

Interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas, mdicos, etc.

Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera dirigidas a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin mdica previa. Las actividades de enfermera son todas las acciones que realiza la enfermera para llevar a cabo la intervencin y que le permitir avanzar hacia el resultado esperado.

Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)

Es una herramienta metodolgica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a travs de una atencin sistematizada. Como todo mtodo, configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s y cuyo objetivo principal es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales; est compuesto de cinco etapas: valoracin, diagnstico de enfermera, planeacin, ejecucin y evaluacin.Valoracin. Consiste en la recoleccin, organizacin y validacin de los datos relacionados con el estado de salud de la persona. Se realiza a travs de la entrevista, observacin y exploracin fsica.Diagnstico de enfermera. Es un juicio clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que son la base para la seleccin de intervenciones, y el logro de los objetivos que la enfermera responsable de la persona desea alcanzar.Planeacin. Etapa en la que se establecen las estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas detectados en el diagnstico o para promocionar la salud. En esta etapa se determinan los resultados esperados e intervenciones independientes e interdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que realiza el profesional de enfermera sin que exista de por medio una indicacin mdica y las segundas son realizadas en coordinacin con otros miembros del equipo de salud.Ejecucin. Etapa en la que se pone en prctica el PLACE para lograr los resultados especficos y consta de tres fases: preparacin, ejecucin y documentacin.Evaluacin. Es la ltima etapa del proceso y se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios indicadores.Modelo de Virginia HendersonEl modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas que parten de la teora de las necesidades para la vida y la salud como ncleo para la accin de enfermera. Pertenece a la Tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realizacin de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niez, vejez), fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teora en la categora de enfermera humanstica como arte y ciencia.-Factores bsicos condicionantes Son los factores internos o externos a los individuos que afectan a sus capacidades para ocuparse de su autocuidado, o afectan al tipo y cantidad de autocuidados requeridos.

Lupus Eritematoso Sistmico (LES)El lupus eritematoso sistmico (LES) es definido por sus caractersticas clnicas y por la presencia casi invariable de autoanticuerpos en la sangre dirigidos contra uno o ms componentes de los ncleos celulares. Algunas manifestaciones parecen estar asociadas con la presencia de dichos anticuerpos y con determinados marcadores genticos, lo cual hizo pensar que el LES pudiera ser una familia de enfermedades. Sin embargo, las formas de presentacin clnica frecuentemente se superponen y actualmente existen evidencias no concluyentes de que el LES es una sola enfermedad con una amplia gama de manifestaciones, cuya expresin puede estar influida por factores genticos del paciente. Ocasionalmente, los pacientes presentan rasgos del LES y otras enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoidea y esclerodermia.No se ha demostrado que los anticuerpos antinucleares (AAN) estn directamente implicados en la patognesis de la enfermedad, pero los pacientes con LES a menudo tienen otros anticuerpos circulantes que reaccionan con los componentes del suero o membranas celulares. Algunos son responsables directos de las manifestaciones clnicas; otros pueden desempear una funcin en la alteracin de la regulacin inmune subyacente. Los mecanismos resultantes de esta produccin de anticuerpos tan prolfera son un foco de intensa investigacin. En Mxico se reporto una prevalencia del 0.06%Poblacin indgena 92,8 casos / 100.000 habitantes. Poblacin general en edad productiva.45,3 casos / 100.000 habitantes.

Manifestaciones clnicas y serolgicasPrevalencia (%) Manifestacin Manifestacin Prevalencia (%)

84 Artritis Sndrome seco 16

58 Eritema malar Livedo reticularis 14

52 Fiebre Trombosis 14

45 Fotosensibilidad Linfadenopata 12

36 Serositis Miositis 9

34 Fenmeno de Raynaud Anemia hemoltica 8

27 Afeccin neurolgica Afeccin pulmonar 7

24 lceras orales Lesiones cutneas subagudas 6

22 Trombocitopenia Ulcera corneal bilateral2

Factores de riesgo asociados con el desarrollo del Lupus Eritematoso Sistmico

Luz solar

Medicamentos (> 100 descritos en la asociacin con el lupus inducido)

Virus de Epstein-Barr

Anomalas de la apoptosis.

Anomalas de la transduccin de seales (receptores toll-like)

Patrones citocnicos (distintivo del interfern, reduccin de la produccin de IL-2 por parte de los linfocitos T)

Genes (genes de la protena P del amiloide srico, muerte celular programada)

Exposicin laboral (slice, pesticidas, mercurio.)

Inmunidad

-El descenso de la produccin de citosinas contribuye a LES, los linfocitos T y NK no producen IL-2 suficiente ni factor de transformador de crecimiento (TGF) para inducir y mantener a las CD4+ y CD8+ El resultado de estas anomalas es la produccin sostenida de autoanticuerpos y complejos inmunitarios, cuando excede la capacidad de depuracin se alojan en la piel, las serosas, los vasos sanguneos, los glomrulos renales y generan lesin inflamatoria , con activacin del complemento lo cual da lugar a la liberacin de citosinas, quimosinas, pptidos vasoactivos oxidantes y enzimas destructoras lo cual causa el dao tisular.

Afecciones por sistemas

Diagnstico

Tratamiento:No farmacolgico Farmacolgico

Reposo.Antiinflamatorios no esteroideos: antitrmicos, analgsicos y antiinflamatorios

Horas de sueo adecuadasAntipaldicos: en las manifestaciones cutneas y articulares

Evitar fatigaGlucocorticoides: para manifestacin cutaneaarticular y que no responda a AINE. Anemia hemoltica, trombocitopenia.

Evitar rayos ultravioleta solar.Inmunodepresores. Indicada en nefropata, SNC, hemorragia pulmonar, citopenias

Conocimiento de situaciones que agravan la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto o intervenciones quirrgicas).Inmunoglobulinas.

Vacunacin (excepcin de virus vivos o atenuados)

IV PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Se seleccion a una paciente femenina de 77 aos de edad, del servicio de Geriatra y Tanatologa, con diagnstico de LES + Hipertensin. Se le elaboran las valoraciones de MDA, Tinetti, Yesavage y Lawton & Brody. La paciente colabora en cada indicacin que se le da. Se realiza la valoracin fsica y posteriormente se hace el anlisis de los datos obtenidos para poder establecer un juicio clnico y diagnsticos de enfermera. Se lleva a cabo la evaluacin de cada una de sus necesidades bsicas.a) Laboratorios 14/09/14NOMBRE DE LA PRUEBARESULTADOS

UNIDADESRANGOS REFERENCIALES

Qumica clnica

Glucosa100.0mg/dL70.0 110.0

Urea38.6mg/dL15.0 39.0

Creatinina1.40*mg/dL0.60 1.30

Protenas totales7.40g/dL6.70 8.20

Albumina5.06g/dL3.80 5.10

Nitrgeno ureico (BUN)9.80mg/dL2.33 46.70

Hematologa

Nombre de la pruebaResultadosUnidadesRangos referenciales

Leucocitos2.5010*3L5.30 9.70

Eritrocitos5.8610*6/L4.59 6.50

Hemoglobina11.30*g/dL13.8 16.7

Hematocrito33.00%40.5 52.0

Volumen corpuscular medio80.90fL80.4 97.8

Concentracin media de hemoglobina corpuscular32.30g/dL32.0 36.0

Hemoglobina corpuscular media24.70*Pg25.6 31.8

Ancho diat eritrocitos17.40%15.6 18.5

Plaquetas224.0010*3/ L150.0 450.0

Neutrfilos absolutos0.54*10.3/ L2.40 6.20

Linfocitos absolutos0.80*10*3/ L1.30 4.10

Monocitos absolutos0.10*10*3/ L0.30 0.90

Eosinofilos absolutos0.00*10*3/ L0.10 0.40

Basfilos absolutos0.0010*3/ L0.0 0.10

b) Valoracin clnica de enfermera en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson

Nombre del paciente: Carmen Velzquez Mendoza Edad: 77 aos Peso: 67.400 Kg Talla: 1.54 Mts Diagnstico: LES+ HipertensinEscolaridad: Secundaria Vive con: Sola Toma medicamentos: Ciclofosfamida, Loratadina, Dolocartigen, Furoato de Mometazona, Wadil, Irbesartan, Ketoprofeno, Paracetamol, Omeprazol, Mesalazina Fecha: 05-Noviembre-14

1.- Necesidad de respirar

S NoS NoS NoS NoS NoS NoS No- Disnea:- Palidez- Cianosis-Tos productiva- Tos irritativa- FumaF.C: 74 x F.R: 18 xT/A: 140/ 60Observacin: Se fatiga al momento de subir escaleras

S NoS NoPermanente2.- Necesidad de comer y beber- Faltan piezas - Uso de prtesis-Tipo de prtesis

S NoS No-Molestias para deglutir- Molestias en la digestin

Dieta habitual: cantidad diaria y horario de las ingestas-Almuerzo: Completo- Comida: Completa-Cena: Completa-Cantidad diaria de ingesta de agua: 2 Litros aproximadamente- Alimentos que no le gustan o no tolera: Ninguno

Observacin: Le cuesta masticar con las prtesis algunos alimentos como el pepino. Regularmente come muchas frutas y consume una cantidad de agua adecuada.

S No3.- Necesidad de eliminacin- Incontinencia Hbitos personales de eliminacin Frecuencia Cantidad Aspecto Orina 7 veces al da 300 ml Normal Heces 1 vez al da Normal NormalObservaciones: Orina varias veces al da. Refiere que es a consecuencia de una operacin anterior que tuvo de vejiga.

4.- Necesidad de moverse y mantener postura adecuada

S NoS NoS NoS No- Puede mover todas las partes de su cuerpo - Dolor a la movilizacin- Apoyo a la movilizacin-Ejercicio

-Escala de Tinetti: 22 Riesgo moderado

Observaciones: Refiere que continuamente siente cansancio y dolor al momento de caminar

5.- Necesidad de dormir y descansar- Horas que duerme habitualmente 7 hrs aproximadamente

S No- Realiza siesta

- Calidad de sueo: Mala

S No- Sueo reparador

Observaciones: La calidad de su sueo es mala ya que duerme aproximadamente 7 horas , pero no son continuas. Ella menciona que regularmente duerme a las 12am y se despierta a las 2am, se pone a realizar cualquier actividad como leer, ver televisin, etc. Y vuelve a conciliar el sueo hasta las 6am y finaliza su sueo a las 11am.6.- Necesidad de vestirse y desvestirse

S No- Tiene dificultades para realizar estas actividades -Calzado : Adecuado-Escala de Lawton & Brody : 21 pts IndependienteObservaciones: La seora Carmen realiza las actividades de la vida diaria sola; lava trastos, realiza quehaceres de su casa, se transporta sin dificultad, entre otras actividades.7.-Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los parmetros normales

S NoS No- Es caluroso- Es friolento

- Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal: Suteres, abrigos, cobertores. Observaciones: La valoracin se realiz aproximadamente a las 9:30 de la maana y la paciente slo utilizaba un suter para abrigarse del frio.8.- Necesidad de higiene y proteccin de la piel- Frecuencia de aseo corporal : cada 3er da- Frecuencia de aseo bucal: 2 veces al da

Bien Regular MaloHidratadaBien Regular MaloBien Regular Malo- Cabello: -Piel:-Uas- Boca

S No- Patologa bucal:

- Estado de mucosas: Semihidratadas Observaciones: Su cabello se encuentra hidratado, al igual que su piel. Menciona la paciente que suele utilizar aceite de almendras para hidratar su piel.

9.- Necesidad de evitar los peligros

S NoS NoS NoS No- presenta dolor- Presenta angustia- Presenta confusin- Presenta agitacin- Escala de Folstein: Normal- Situaciones o circunstancias que influyen en su seguridad fsica y psicolgica: El hecho de vivir sola, a pesar de ser una persona independiente, adems de tener ligeros problemas en la visin .Observaciones:

S NoS No10.- Necesidad de comunicarse- Est orientado- Tiene dficit sensorial

S No- Comunicacin : Oral- Expresa opiniones : - Escala de Yesavage: 9 pts NORMALObservaciones: A pesar de no presentar depresin, se encuentra en un riesgo aparente , pues ella refiere vivir sola y haber perdido a su esposo recientemente.11.- Necesidad de vivir segn sus creencias y valores- Religion : Catolica- Perdidas significativas Perdida de su marido y de su entorno al que estaba acostumbrada. - Actividad recreativa: Ninguna- Imagen y autoconcepto: Buena imagen sobre ella misma

S No- Satisfaccion de la vida: Seguir viva y tener a su hijo, aunque lejos- Piensa que puede tomar decisiones en relacion a su situacion actual: Observaciones: La perdida de su marido, entre otras situaciones, la mantienen en un riesgo aparente de depresion.12.- Necesidad de ocuparse y realizarse- Cul cree que sea su rol ahora?: El de una persona adulta mayor que debe continuar con su ciclo de vida, sola.

S No- Qu cree que puede realizar? : Casi todo- Le influye su nueva situacion a nivel familiar y social

Observaciones: Las afecciones reumaticas que padece, no le permiten realizar la actividad a la que se dedicaba: La costura. Adems, la paciente refiere tener algunas diferencias con la esposa de su hijo, adems de que menciona que piensa que su hijo no confia en ella.

13.- Necesidad de participar en actividades recreativas

S NoS NoS NoS No- Le gustan los deportes-Le gusta la lectura-Le gusta la television-OtrosObservaciones: Su actividad principal son las labores de su hogar unicamente.14.- Necesidad de aprendizaje

S No- Tiene interes por adquirir informacion sobre su actual padecimiento o cualquier otra situacion a la que le va a hacer frente

Obstaculos que le dificultan el aprendizaje:

S NoS NoS No-memoria-Entorno-Lenguaje--Otros:

Medios que utiliza para aprender

S NoS NoS NoLeer

Escuchar Audiovisuales Otros:

Observaciones. Muestra inters en conocer sobre su estado de salud actual

c) Deteccin de Necesidades Bsicas Alteradas

1.- Necesidad de respirarEsta necesidad se ve afectada, pues la seora Carmen, refiere que se fatiga continuamente al caminar o al momento de subir escaleras. Esto por las afecciones reumticas que padece.2.- Necesidad de comer y beberEsta necesidad se ve afectada , pues le cuesta masticar con las prtesis algunos alimentos como el pepino., entre otros alimentos3.- Necesidad de eliminacinEsa necesidad se ve afectada ya que la paciente refiere que orina varias veces al da. Ella menciona que fue a consecuencia de una operacin anterior que tuvo de vejiga. Adems de la propia diabetes que padece4.- Necesidad de moverse y mantener postura adecuadaDicha necesidad se ve afectada porque la paciente refiere que continuamente siente cansancio y dolor al momento de caminar. Aunque puede realizar sus actividades.5.- Necesidad de dormir y descansarEsta necesidad se ve afectada ya que la calidad de su sueo es mala, pues duerme aproximadamente 7 horas , pero no son continuas. Ella menciona que regularmente duerme a las 12am y se despierta a las 2am, se pone a realizar cualquier actividad como leer, ver televisin, etc. Y vuelve a conciliar el sueo hasta las 6am y finaliza su sueo a las 11am.9.- Necesidad de evitar los peligrosEsta necesidad se ve afectada ya que el hecho de vivir sola, a pesar de ser una persona independiente, adems de tener ligeros problemas en la visin, la mantiene en riesgo de poder enfrentarse a ciertos peligros. Por ejemplo, cadas.11.- Necesidad de vivir segn sus creencias y valoresSe ve afectada esta necesidad principalmente por la perdida de su marido, entre otras situaciones, la mantienen en un riesgo aparente de depresion.12.- Necesidad de ocuparse y realizarseLas afecciones reumaticas que padece, no le permiten realizar la actividad a la que se dedicaba: La costura. Adems, la paciente refiere tener algunas diferencias con la esposa de su hijo, adems de que menciona que piensa que su hijo no confia en ella.Constantes Vitales

F.C: 74 x F.R: 18 xTemp: 36.5T/A: 140/ 60

d) Exploracin fsicaFecha: 05/Noviembre/2014 Nombre: CSM Piel: con piel hidratada, adecuado llenado capilar. Cabeza: Normocfalo , con cabello en buen estado. Cara, Nariz Y Boca: Ligera palidez en tegumentos, narinas permeables, mucosas orales semihidratadas e integras, adoncia, con utilizacin de prtesis dental Ojos: Globo ocular sin anormalidades, pupilas isocricas y normorreactivas. Presencia de arco senil en ambos ojos y presenta catarata en ojo izquierdo. Odos: Su percepcin auditiva no se ve alterada Cuello: Cuello simtrico, corto, sin lmites de movilidad y buen tono muscular. Trax: Trax y pezones simtricos, sin datos de dificultad respiratoria. Pulmones: Eupenico, campos pulmonares adecuadamente ventilados, sin presencia de estertores. Corazn Y Sistema Vascular: buena intensidad en pulso perifrico, con cifra sistlica elevada de la presin arterial (140/60) Abdomen: Abdomen blando depresible con peristaltismo presente aunque disminuido Genitales: Genitales femeninos con perianal sin lesiones. Ano Y Recto: Abertura anal localizada, ano funcional. Extremidades: Extremidades simtricas Valoracin Neurolgica: Paciente consciente, activa, con buen tono muscular. Responde adecuadamente a interrogatorios (de acuerdo a su edad), diferencia el da de la noche y reconoce el lugar donde actualmente se encuentra. Se muestra cooperadora durante los procedimientos que se le realizan y tiene dudas sobre los mismos y en algunos momentos pregunta sobre cosas relacionadas a su estado de salud.e) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNSTICO DE NEFERMERA (NANDA) CLASIFICCIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADOINDICADORESESCALA DE MEDICINPUNTUACIN DIANA Inicial Esperada Final

DOMINIO: 01 CLASE: 2 Gestin de la saludTtulos de anticuerpos Recuento linfocitario absoluto

9.- Necesidad de evitar los peligros

DOMINIO: Salud fisiolgica (ll)1. Gravemente comprometido 24*

2. Sustancialmente comprometido

Proteccin ineficaz R/C alteracin de la respuesta inmunitaria M/P variaciones en el recuento absoluto de la clulas CD4+ y CD+8 (Linfocitos absolutos de 0.80x10*3/ L)

CLASE: Respuesta Inmune3. Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido

RESULTADO: Estado inmune. (resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antgenos internos y externos)

5. No comprometido

Puntuacin inicial: 2

Puntuacin final: *

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

INTERVENCIN: Administracin de medicamentos va intravenosa

ACTIVIDADES Y FUNDAMENTACIN

* Seguir los cinco principios de administracin de medicamentos por va intravenosa: Ayuda a comprobar el sitio, dosis, lugar, frmaco y paciente correcto. Para evitar la aplicacin errnea del medicamento y causar un dao mayor. 1

* Tomar nota del historial mdico y alrgico del paciente: Comprobar que no tenga antecedentes de hipersensibilidad al frmaco y disminuir de esta manera los efectos adversos.

* Preparar la concentracin adecuada de medicacin de ciclofosfamida50 mg/kg (1800 mg/m2) por infusin intravenosa durante 5 das c/24hrs. Justificacin: la ciclofosfamida es un profrmaco que necesita ser activado por el sistema de enzimas microsomales hepticas para ser citotxico. Esta enzimas hepticas convierten la ciclofosfamida en primer lugar a aldofosfamida y 4-hidroxiciclofosfamida, y luego a acrolena y fosforamida, dos potentes sustancias alquilantes del ADN. Permiten disminuir el requerimiento de esteroides y disminuyen la posibilidad de progresin a insuficiencia renal en LES. Sin embargo no se ha demostrado que prolonguen la sobrevida del enfermo (s la del rin). Las toxicidades son: supresin de la mdula sea, prdida de la funcin gonadal (insuficiencia ovrica), aumento del riesgo de cncer, molestias gastrointestinales, alopecia y aumento de la frecuencia de herpes zoster (e infecciones).

* Preparar la concentracin adecuada de medicacin Oral Dolocartigen una capsula diaria con los alimentos de la noche (15 mg meloxicam, 50mg diacereina) Justificacin: est indicado para el tratamiento a largo plazo del dolor e inflamacin de osteoartritis, artritis reumatoide, y/o enfermedad articular degenerativa y enfermedades relacionadas. ha sido utilizada en desrdenes musculosquelticos y de articulaciones como inhibidor de la interleucina-1 y un antiinflamatorio no esteroideo con actividad selectiva para COX-2 (meloxicam).

(La interleucina-1 es un factor que interviene en la respuesta de macrfagos-neutrfilos a la inflamacin desempea un papel dominante. Este factor junto con TNF (Factor de Necrosis Tumoral) y factores estimulantes de colonias produce un mecanismo de retroaccin que comienza con la inflamacin del tejido, siguiendo con la formacin de leucocitos.)

* Preparar la concentracin adecuada de medicacin Oral Loratadina 10mg c/24hrs. Justificacin: produce alivio de los sntomas de urticaria crnica y otras afecciones alrgicas dermatolgicas. Alivio de los sntomas de la rinitis alrgica, como estornudos, rinorrea y prurito. Alivio de sintomatologa de conjuntivitis alrgica, como lagrimeo y escozor de ojos. Al igual que otras antihistaminas H1, la loratadina no evita la liberacin de histamina como lo hacen el cromoglicato o el nedocromil, sino que compete con la histamina en los receptores H1. Este antagonista competitivo evita que la histamina se fije a su receptor y bloquea los efectos de la misma sobre los receptores del tracto digestivo, tero, grandes vasos y msculos bronquiales. Los bloqueantes H1 tiene una serie de propiedades que comparten con anticolinrgicos, antiespasmsdicos y bloqueantes ganglinicos y adrenrgicos. Sin embargo, la loratadina est prcticamente desprovista de efectos anticolinrgicos y los estudios in vitro han puesto de manifiesto que este frmaco slo tiene una dbil afinidad hacia los receptores colinrgicos y a-adrenrgicos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNSTICO DE NEFERMERA (NANDA) CLASIFICCIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)


DOMINIO: 01 CLASE: 2 Lesin fisicaIntegridad de la piel: exantema malar

Necesidad 8. Higiene y piel

DOMINIO: Salud fisiolgica (ll)1. Gravemente comprometido 35*

2. Sustancialmente comprometido

Deterioro de la integridad cutnea r/c proteccin ineficaz m/p exantema malar (alas de mariposa)

CLASE: Integridad tisular3. Moderadamente comprometido


RESULTADO: Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas).

5. No comprometido


Puntuacin final: *


INTERVENCIN: Administracin de medicamentos va cutnea


Ayuda a comprobar el sitio, dosis, lugar, frmaco y paciente correcto. Para evitar la aplicacin errnea del medicamento y causar un dao mayor.

* Tomar nota del historial mdico y alrgico del paciente: Comprobar que no tenga antecedentes de hipersensibilidad al frmaco y disminuir de esta manera los efectos adversos.

* Preparar la concentracin adecuada de medicacin de Furoato de mometasona0.50g/100ml. Suspensin en losin, aplicar fina capa en zona afectada. Justificacin: Los corticoides poseen propiedades anti-inflamatorias, anti-pruriginosas y vasoconstrictoras. En las alergias, los corticosteroides reducen las respuestas alrgicas de varios tipos de clulas (p.ej. mastocitos y eosinfilos) implicadas en las respuestas alrgicas. A nivel molecular, los corticosteroides circulantes en la sangre cruzan fcilmente las membranas celulares y se unen, con gran afinidad, a receptores citoplasmticos especficos. El resultado final es la transcripcin y la sntesis de protenas.La inflamacin se reduce al disminuir la liberacin de hidrolasas cidas de los leucocitos, la prevencin de la acumulacin de macrfagos en los sitios de inflamacin, la interferencia con la adhesin de leucocitos a la pared capilar, la reduccin de la permeabilidad de la membrana capilar y consiguiente edema, la reduccin de los componentes del complemento, la inhibicin de la liberacin de histamina y cininas, y la interferencia con la formacin de tejido cicatricial.Tratamiento de dermatosis que responden a corticosteroides (como la dermatitis atpica, dermatitis por contacto, dermatitis, lupus eritematoso discoide, eczema, dermatitis exfoliativa, granuloma anular, queloides, liquen plano, liquen simple, liquen striatus, necrobiosis lipodica diabtica, el pnfigo , la pitiriasis rosada, la erupcin polimorfa lumnica, psoriasis prurito, la sarcoidosis, la dermatitis seborreica y xerosis)


DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CLASIFICCIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)


DOMINIO: 10 CLASE: 3 Muestra un estado de nimo sereno.

Necesidad Bsica:5.- Necesidad de dormir y descansar

DOMINIO: Salud psicosocial (III)1. Nunca demostrado 42*

2. Raramente demostrado

Riesgo de sufrimiento espiritual r/c prdida del cnyuge, soledad, sentimiento de falta de confianza por parte de su hijo CLASE: Bienestar psicolgico (M)3. A veces demostrado

4. Frecuentemente demostrado

RESULTADO:

Equilibrio Emocional (1204) 5. Siempre demostrado


Puntuacin final: *


INTERVENCIN: Apoyo emocional, apoyo espiritual, facilitar el duelo, grupo de apoyo


Utilizar la comunicacin teraputica para establecer confianza y demostrar empata

Aplicacin de Escala de Yesavage para identificar el grado de inestabilidad emocional que presenta

Tratar a la paciente con dignidad y respeto para crear un ambiente de mayor confianza

Fomentar la participacin en grupos de apoyo como las consultas en Geriatra y Tanatologa donde se les brinda orientacin a cerca de sus inquietudes y se les escucha. De esta manera, la paciente podr tomar mejores decisiones, adems de que su crculo social continuara activo.

Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Es importante dejar que la paciente exprese sus sentimientos, en un espacio que brinde intimidad.


DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CLASIFICCIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)


DOMINIO: 1 CLASE:

Horas de sueo

Necesidad Bsica:11.- Necesidad de vivir segn sus creencias y valores

DOMINIO: Salud Funcional (I)1. Gravemente comprometido 24*

Calidad del sueo2. Sustancialmente comprometido

Disposicin para mejorar el sueo m/p deseos de mejorar el sueo

CLASE: Mantenimiento de la energa (A)3. Moderadamente comprometido13*


RESULTADO:

SueoDuerme toda la noche

5. No comprometido 14*

Puntuacin inicial: 2 1 1

Puntuacin final: *


INTERVENCIN: Disminucin de la ansiedad (5820), Tcnica de relajacin (5880)


Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos que ayuden a disminuir su carga emocional y as lograr una liberacin interna.

Ensear algunas actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones.

Fomentar la realizacin de actividades como escuchar msica, leer, o cualquier actividad que desee y ayude a la reduccin de su ansiedad

Recomendar ducha con agua caliente por las noches para incitar a la relajacin y su descanso sea ms confortable

Reducir o eliminar los estmulos que crea miedo o ansiedad. Por ejemplo, pedir que aleje los pensamientos de que su hijo no confa en ella e incitar a que ocupe sus pensamientos en otro tipo de actividades recreativas.

V DiscusinLas herramientas de evaluacin geritrica, de las que hicimos uso para el presente trabajo, fue de gran ayuda para lograr identificar problemas presentes en nuestra paciente adulta mayor. Tambin nos fue til para vislumbrar de una manera ms profunda las necesidades bsicas alteradas de la misma y, as mismo, realizar un plan de accin para satisfacer, o por lo menos, minimizar la presencia de dichas necesidades. Logramos identificar algunas situaciones, por dems comunes, en esta etapa de la vida, que es la vejez, por ejemplo: el riesgo de estar en un estado de depresin, ya sea por la prdida del cnyuge, o por el abandono de la familia , los cuales ya fungen un rol distinto al de un hijo, o un hermano y que ahora son la cabeza de su propia familia, o simplemente tienen otras responsabilidades. De igual manera, nos damos cuenta de la importancia que tiene el pertenecer a algn grupo dentro la misma sociedad, pues esto le da a la persona adulta mayor un panorama ms amplio, le permite relacionarse y darse cuenta de que an, pese a su edad, puede ser til dentro de nuestra sociedad.Es importante recalcar que el abordaje terico dentro de clases derivadas de un plan de estudio a un proceso no es igual al que se encuentra en un contexto clnico, por la priorizacin que esto supone. Entonces, la aplicacin del mtodo dentro de la prctica (siguiendo las bases tericas que son plasmadas dentro de este proyecto), se tergiversan levemente debido a que al ser etapas dinmicas, nos enfrentamos a la toma de algunas decisiones que no guardan un sentido lgico aparente de acuerdo a las etapas del proceso de enfermera, sin embargo nos apegamos lo ms posible a la evaluacin gerontolgica integral, as como al modelo de las necesidades humanas desde un mbito terico propuesto por Virginia Henderson. Uno de los problemas presentes dentro del orden secuencial de nuestra valoracin e intervenciones, fue el que supone el corte transversal aplicado para la conformacin de ste trabajo, puesto que al no dar un seguimiento longitudinal a dicho estudio, no se pueden interpretar resultados especficos sobre las intervenciones propuestas o la evolucin hipottica planteada para ste paciente en especifico, por eso, como se mencion anteriormente, queda a deliberacin para proyectos futuros que retomen un caso clnico con caractersticas similares, en otras palabras, que quede como asentamiento terico para proyectos venideros.

VI ConclusionesEn conclusin podemos aludir que dentro de los objetivos planteados para este proyecto de estudio, el desarrollo de una profundizacin de estudio de caso clnico especficamente en una paciente femenina de 77 aos con un diagnstico principal de Lupus Eritematoso Sistmico, fue parcialmente cumplido, esto debido a la limitada disponibilidad de informacin obtenida de la base de datos de la instancia hospitalaria debido a sus rigurosas polticas de seguridad, sin embargo en lo referente a l implemento de las cinco etapas del mtodo de enfermera, as como la obtencin de informacin sobre Lupus Eritematoso Sistmico , su integracin al modelo de valoracin de necesidades bsicas de Virginia Henderson y el anlisis del entorno que rodea a ste paciente geritrico en particular para definir con claridad la alteracin de sus necesidades bsicas, se puede asumir que fueron formalmente cumplidos.En cuanto a la consumacin de los objetivos especfico podemos referir que tanto la identificacin de las necesidades del paciente, el conocimiento de los factores de riesgo que afectaban a su estado de salud y el desarrollo de una valoracin gerontolgica integral (con apoyo en escalas de valoracin geritrica) utilizando la teora de dficit las necesidades fundamentales de Virginia Henderson fueron alcanzados en plenitud.Puntualizados dentro de este proyecto queda a deliberacin por los factores condicionantes supuestos durante la realizacin del estudio, pero se puede concluir que los objetivos fueron alcanzados casi en su totalidad.

VII Bibliografas1. Cervera, R. Autoinmune. In: Marge medic (eds.) Avances en lupus eritomatosos sistemico. 3rd ed. Colombia:2012. p172. Contreras Zuiga, E. Lupus eritomatoso sistemico. Reumatologia colombiana. Vol 15. N.1 pag. 16, Colombia; 20083. Fessel WF. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am: 1988 4. Deapen D, Escalante A, Weinrib L, Horwitz D, Bachman B, Roy-Burman P et al. A revised estimate of twin concordance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1992;35:311-318. 5. Lawrence JS, Martins CL, Drake GL. A family survey of lupus erythematosus heritability. J Rheumatol 1987;14:913-921.6. Hochberg MC, Flosheim F, Scott J, Arnett J. Am J Epidemiol Familial aggregation of systemic lupus erythematosus. 1985;122:959-966.7. Alvaro-Garca JM, Humbra A, Garca-Vicua R, Ariza A, Garca-Vadillo A, Laffn A. Systemic lupus erythematosus and tetrasomy-X. J Rheumatol 1989;16:1486-1488. 8. Perez C. Margarita . Aplicacin del modelo AREA y el modelo DREOM en la elaboracin de un plan de cuidados. INQUIETUDES n 41 julio diciembre: 2009 p. 049. Espinosa I Fresnedo C. Entrevista a Daniel Pesut.. El modelo AREA. El modelo AREA es la evolucin del PAE que se centra en los resultados. AENTDE. . http://www.aentde.com/modules.php?name=New&file=article&=18. (Consultado 28 de Junio 2014.).10. Johnson M. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M, Moorheas S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 Edicin.Editorial; Elsevier, Madrid:2007 p.18.

2

caso clínico

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