Angie V. Cespedes.Angie V. Cespedes.PIURA 30 DE MAYO PIURA 30 DE MAYO

20152015

CASO CLÍNICO-VICASO CLÍNICO-VI

URACO PERSISTENTEURACO PERSISTENTE

Embriología Embriología • El uraco se desarrolla en la vida fetal

temprana como una conexión tubular desde el esbozo vesical hasta la alantoides en el ombligo.

• Cuando la vejiga desciende a la pelvis, entre los 4 y 5 meses de gestación, el uraco involuciona y se oblitera formando un cordón fibromuscular. Su longitud en el adulto oscila entre los 3 y 10 cm de largo y su diámetro entre 8 y 10 mm, y está situado en el tejido conectivo del espacio extraperitoneal de Retzius, con la fascia transversalis como límite anterior, el peritoneo parietal en la cara posterior y los ligamentos umbilicales, que son a su vez remanentes de las arterias umbilicales fetales dispuestos a ambos lados .

• Histológicamente el uraco está constituido por tres capas diferentes: una interna de epitelio transicional, una capa intermedia de tejido conectivo y una externa de músculo liso.

• El uraco se desarrolla en la vida fetal temprana como una conexión tubular desde el esbozo vesical hasta la alantoides en el ombligo.

• Cuando la vejiga desciende a la pelvis, entre los 4 y 5 meses de gestación, el uraco involuciona y se oblitera formando un cordón fibromuscular. Su longitud en el adulto oscila entre los 3 y 10 cm de largo y su diámetro entre 8 y 10 mm, y está situado en el tejido conectivo del espacio extraperitoneal de Retzius, con la fascia transversalis como límite anterior, el peritoneo parietal en la cara posterior y los ligamentos umbilicales, que son a su vez remanentes de las arterias umbilicales fetales dispuestos a ambos lados .

• Histológicamente el uraco está constituido por tres capas diferentes: una interna de epitelio transicional, una capa intermedia de tejido conectivo y una externa de músculo liso.

Definición Definición

• El uraco es un cordón fibroso obliterado, resto de la alantoides, que transcurre desde la cúpula vesical hasta el ombligo, situado en el espacio de Retzius entre la fascia transversalis y el peritoneo, limitado lateralmente por las dos arterias umbilicales involucionadas.

• Como consecuencia del fallo en el proceso de obliteración de la luz uracal se producen los diferentes tipos de anomalías del uraco .

• La persistencia del uraco es una patología puramente congénita y representa el 50% de todas las anomalías congénitas del uraco. La incidencia aproximada de la patología del uraco es de 1 en 5,000 .

• El uraco es un cordón fibroso obliterado, resto de la alantoides, que transcurre desde la cúpula vesical hasta el ombligo, situado en el espacio de Retzius entre la fascia transversalis y el peritoneo, limitado lateralmente por las dos arterias umbilicales involucionadas.

• Como consecuencia del fallo en el proceso de obliteración de la luz uracal se producen los diferentes tipos de anomalías del uraco .

• La persistencia del uraco es una patología puramente congénita y representa el 50% de todas las anomalías congénitas del uraco. La incidencia aproximada de la patología del uraco es de 1 en 5,000 .

ClasificaciónClasificación• El uraco permeable congénito consiste en la persistencia de la

comunicación fetal entre la cúpula vesical y el ombligo, manifestándose con la salida de orina por el ombligo desde el nacimiento.

• Las anomalías uracales adquiridas se caracterizan por la reapertura parcial de la luz uracal: a) fístula uracal, quiste comunicado con el ombligo b) divertículo uraco-vesical, estructura quística comunicada con la vejiga c) quiste de uraco, no comunicado ni con la vejiga ni con el ombligo d) fístula alternante, es un quiste de uraco que drena intermitentemente a la vejiga o al ombligo

• El uraco permeable congénito consiste en la persistencia de la comunicación fetal entre la cúpula vesical y el ombligo, manifestándose con la salida de orina por el ombligo desde el nacimiento.

• Las anomalías uracales adquiridas se caracterizan por la reapertura parcial de la luz uracal: a) fístula uracal, quiste comunicado con el ombligo b) divertículo uraco-vesical, estructura quística comunicada con la vejiga c) quiste de uraco, no comunicado ni con la vejiga ni con el ombligo d) fístula alternante, es un quiste de uraco que drena intermitentemente a la vejiga o al ombligo

Síntomas y signosSíntomas y signos• En los adultos, las

enfermedades del uraco se presentan como : 1) Malestar abdominal inespecífico 2) Hipersensibilidad abdominal 3) Meteorismo 4)dolor periumbilical.

• La tríada clásica de la patología del uraco se caracteriza por secreción umbilical, dolor abdominal y presencia de síntomas urinarios .

• En los adultos, las enfermedades del uraco se presentan como : 1) Malestar abdominal inespecífico 2) Hipersensibilidad abdominal 3) Meteorismo 4)dolor periumbilical.

• La tríada clásica de la patología del uraco se caracteriza por secreción umbilical, dolor abdominal y presencia de síntomas urinarios .

Diagnostico Diagnostico • Los algoritmos diagnósticos sugieren ante la sospecha clínica, la realización de :

• Ecografía, en el caso de ser diagnóstica se prosigue al manejo quirúrgico, sino es conclusiva, se deben dividir los pacientes en dos grupos: a) El primer grupo aquellos que presentan algún tipo de drenaje, en los cuales se debe realizar una imagen con contraste a través del orificio de drenaje b) el segundo grupo los pacientes que no presentan drenaje en los cuales se recomienda la realización de una tomografía contrastada para confirmar el diagnóstico.

• La realización de uretro cistografía retrógrada está recomendada cuando existe sospecha clínica de patología obstructiva del tracto urinario, aunque no suele ser común la asociación de estas dos patologías.

• Urografía intravenosa por la posibidad de anomalías asociadas del tracto urinario; así, el 43% de los pacientes con anomalías uracales presentan alteraciones genitourinarias asociadas, como reflujo vesicoureteral, riñón único, criptorquidia, síndrome de la unión pieloureteral o hidronefrosis .

• La cistouretrografía miccional se puede realizar también para analizar la zona de comunicación entre la vejiga y el uraco y la posible compresión de la cúpula vesical3. En adultos esta indicada la realización de cistoscopia para descartar un carcinoma uracal8

• Los algoritmos diagnósticos sugieren ante la sospecha clínica, la realización de :

• Ecografía, en el caso de ser diagnóstica se prosigue al manejo quirúrgico, sino es conclusiva, se deben dividir los pacientes en dos grupos: a) El primer grupo aquellos que presentan algún tipo de drenaje, en los cuales se debe realizar una imagen con contraste a través del orificio de drenaje b) el segundo grupo los pacientes que no presentan drenaje en los cuales se recomienda la realización de una tomografía contrastada para confirmar el diagnóstico.

• La realización de uretro cistografía retrógrada está recomendada cuando existe sospecha clínica de patología obstructiva del tracto urinario, aunque no suele ser común la asociación de estas dos patologías.

• Urografía intravenosa por la posibidad de anomalías asociadas del tracto urinario; así, el 43% de los pacientes con anomalías uracales presentan alteraciones genitourinarias asociadas, como reflujo vesicoureteral, riñón único, criptorquidia, síndrome de la unión pieloureteral o hidronefrosis .

• La cistouretrografía miccional se puede realizar también para analizar la zona de comunicación entre la vejiga y el uraco y la posible compresión de la cúpula vesical3. En adultos esta indicada la realización de cistoscopia para descartar un carcinoma uracal8

• La complicación más común de las anomalías del uraco es la infección, que ocurre en el 23% de los casos sintomáticos.

• La mayoría de las anomalías se diagnostican durante un evento de complicación infeccioso, aunque pueden simular muchas patologías inflamatorias abdomino-pélvicas, o confundirse imagenológicamente con tumores malignos.

• La vía de contaminación puede ser linfática, hematógena o vesical y un amplio grupo de gérmenes Gram positivos y negativos han sido cultivados de esta patología. El organismo más comúnmente aislado es Sta- phylococcus áureos en el 82% de los casos (8).

• Las colecciones suelen drenar en el sentido que se los permita la anomalía, en el caso de los quistes, es muy extraño que se presente ruptura espontánea a la cavidad con peritonitis generalizada.

• Los procesos infecciosos a la ecografía pueden observarse como masas heterogéneas o mixtas, los hallazgos a la tomografía son más difíciles de interpretar y podrían confundirse con carcinomas de Uraco. En la mayoría de los casos la punción percutánea de estas masas es mandataria para clasificar los gérmenes y así poder dirigir el tratamiento.

• La resección total de las masas es mandataria debido a que existe una tasa de reinfección cercana al 30% y una posibilidad mayor de desarrollar carcinoma.

• La complicación más común de las anomalías del uraco es la infección, que ocurre en el 23% de los casos sintomáticos.

• La mayoría de las anomalías se diagnostican durante un evento de complicación infeccioso, aunque pueden simular muchas patologías inflamatorias abdomino-pélvicas, o confundirse imagenológicamente con tumores malignos.

• La vía de contaminación puede ser linfática, hematógena o vesical y un amplio grupo de gérmenes Gram positivos y negativos han sido cultivados de esta patología. El organismo más comúnmente aislado es Sta- phylococcus áureos en el 82% de los casos (8).

• Las colecciones suelen drenar en el sentido que se los permita la anomalía, en el caso de los quistes, es muy extraño que se presente ruptura espontánea a la cavidad con peritonitis generalizada.

• Los procesos infecciosos a la ecografía pueden observarse como masas heterogéneas o mixtas, los hallazgos a la tomografía son más difíciles de interpretar y podrían confundirse con carcinomas de Uraco. En la mayoría de los casos la punción percutánea de estas masas es mandataria para clasificar los gérmenes y así poder dirigir el tratamiento.

• La resección total de las masas es mandataria debido a que existe una tasa de reinfección cercana al 30% y una posibilidad mayor de desarrollar carcinoma.

Diagnostico Diferencial Diagnostico Diferencial

• Anomalías del ducto vitelino

• Apendicitis

• Onfalitis

• Tejidos de granulación umbilicales

• Anomalías del ducto vitelino

• Apendicitis

• Onfalitis

• Tejidos de granulación umbilicales

TratamientoTratamientoTécnica quirúrgica

Bajo efectos de anestesia general, en posición de Tren- delenburg, con todas las precauciones necesarias para la realización de neumoperitoneo de manera segura. El cirujano y el primer ayudante se colocaron a la izquierda del paciente y los monitores se posicionaron hacia el costado derecho del paciente. El primer trócar de 10 mm se colocó en línea media supraumbilical aproximadamente a 5 cm, el segundo y tercer trócares, de 5 mm cada uno, se introdujeron bajo visión directa en el flanco derecho e izquierdo respectivamente, laterales al músculo recto del abdomen .

La cámara se introdujo por el puerto número 1 y los instrumentos de trabajo por los puertos 2 y 3. Posteriormente se llenó la vejiga por medio de una sonda Foley, para identificar el uraco y su permeabilidad. Se añadió azul de metileno a la solución (5 mL y 350 mL respectivamente) para facilitar la identificación de la trayectoria del uraco .

Una vez que el uraco fue identificado por la presencia de azul de metileno se procedio a abrir el peritoneo parietal con tijera y gancho con uso de electrocirugía monopolar, realizándose la disección de todo el trayecto del uraco, posteriormente se colocaron grapas en el extremo vesical, seccionándose el uraco a ese nivel con colocación de una ligadura tipo endo-loop de vicryl.

Después se efectuó disección de todo el uraco hasta la cicatriz umbilical, efectuándose sección, engrapado y ligadura con endo-loop .

Técnica quirúrgica

Bajo efectos de anestesia general, en posición de Tren- delenburg, con todas las precauciones necesarias para la realización de neumoperitoneo de manera segura. El cirujano y el primer ayudante se colocaron a la izquierda del paciente y los monitores se posicionaron hacia el costado derecho del paciente. El primer trócar de 10 mm se colocó en línea media supraumbilical aproximadamente a 5 cm, el segundo y tercer trócares, de 5 mm cada uno, se introdujeron bajo visión directa en el flanco derecho e izquierdo respectivamente, laterales al músculo recto del abdomen .

La cámara se introdujo por el puerto número 1 y los instrumentos de trabajo por los puertos 2 y 3. Posteriormente se llenó la vejiga por medio de una sonda Foley, para identificar el uraco y su permeabilidad. Se añadió azul de metileno a la solución (5 mL y 350 mL respectivamente) para facilitar la identificación de la trayectoria del uraco .

Una vez que el uraco fue identificado por la presencia de azul de metileno se procedio a abrir el peritoneo parietal con tijera y gancho con uso de electrocirugía monopolar, realizándose la disección de todo el trayecto del uraco, posteriormente se colocaron grapas en el extremo vesical, seccionándose el uraco a ese nivel con colocación de una ligadura tipo endo-loop de vicryl.

Después se efectuó disección de todo el uraco hasta la cicatriz umbilical, efectuándose sección, engrapado y ligadura con endo-loop .

• Cadeddu y cols . reporto el manejo laparoscopico de remanente del uraco en 4 adultos,8 no se reportaron complicaciones, intra o postquirúrgicas con seguimiento a 15 meses. El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos con una estancia intrahospitalaria de 2.7 días.

• En conclusión, el abordaje laparoscópico se ha convertido en una alternativa atractiva por su naturaleza de mínima invasión, menor estancia intrahospitalaria, retorno temprano a actividades normales, excelentes resultados cosméticos, menor dolor postoperatorio y probable menor riesgo de infección de herida quirúrgica

• Cadeddu y cols . reporto el manejo laparoscopico de remanente del uraco en 4 adultos,8 no se reportaron complicaciones, intra o postquirúrgicas con seguimiento a 15 meses. El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos con una estancia intrahospitalaria de 2.7 días.

• En conclusión, el abordaje laparoscópico se ha convertido en una alternativa atractiva por su naturaleza de mínima invasión, menor estancia intrahospitalaria, retorno temprano a actividades normales, excelentes resultados cosméticos, menor dolor postoperatorio y probable menor riesgo de infección de herida quirúrgica