Caso 3

Abordaje de la dislipemia en el paciente con ERC

Dr. Ángel Díaz RodríguezDoctor en Medicina

EMFyC CS Bembibre (León)Coordinador del GdT de Lípidos SEMERGEN

Profesor Honorífico Universidad de León

• Varón, 56 años, hipertenso conocido hace 14 años, en tratamiento conOlmesartan/Amlodipino 40/10 mg/día, remitido para estudio porcreatinina 1,75 mg/dl y evaluación de RCV remitido por los serviciosmédicos de empresa.

• A. Personales: HTA mal controlada. Bebedor moderado. No fumador.

• A. Familiares: Padre diabético e hipertenso. Dos hermanos, uno deellos obeso y diabético.

• Enfermedad Actual: Asintomático. Remitido para estudio por PA154/95 mmHg y Cr: 1,74 mg/dl.

• Datos significativos a la exploración:– IMC:28,9 kg/tm2.– Perímetro abdominal:112 cm.– PA (media 3 tomas): 157/93 mmHg.– Fondo ojo: Grado II K-W.– Resto exploración: normal.

Motivo de Consulta y antecedentes

• Analítica:• Hto 40%• Crs.1,76 mg/dl.• FGe (MDRD): 47 ml/min/1,72 m2

• Úrico: 7,1 mg/dl.• Glucosa: 116 mg/dl.• HbA1c: 5,8%.• Colesterol: 219 mg/dl.• Triglicéridos: 152 mg/dl.• HDL-c: 41 mg/dl.• LDL-c: 148 mg/dl.• K+: 4,4 mmoL/L.• Microalbuminuria: 168 mg/24 h.• Sedimento: normal.

• ECG: Ritmo sinusal. HVI.• Eco abdominal: Riñones13 cms con aumento refringencia cortical• Ecodoppler TSA: No placas. Grosor IMC:0,99 mm.

Analítica y exámenes complementarios relevantes

Para el abordaje terapéutico de este paciente se debe establecer el RCV del

paciente

y

Establecer los objetivos de control para su nivel de riesgo

¿Se debe Calcular el RCV a este paciente?

2012 ESC Guidelines CV prevention

RCV CriteriosOBJETIVO

cLDL

MUY ALTOEnfermedad CV establecidaDiabetes + FR o LODIRC FG < 30 SCORE > 10%

< 70 mg/dlo

> 50%

ALTO

DISLIPEMIAS GENETICASHTA SEVERADM SIN FRIRC FG 30-60SCORE 5-10%

< 100

MODERADO SCORE 1-5% < 115BAJO SCORE < 1% -

1Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–18182European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):585‐667

Juicio Clínico

• Paciente de alto riesgo vascular con:

– HTA Esencial Grado 1– ERC estadio 3 por probable nefroangioesclerosis– Síndrome metabólico– Hipercolesterolemia– Glucosa Alterada en Ayunas

¿Cuál es la finalidad del tratamiento?

• Reducir el RCV global con enfoque multifactorial

• Reducir la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2

• Reducir la probabilidad de ECV

• Frenar o enlentecer la progresión de la IRC

¿Cuáles son los objetivos de control para este paciente?

Parámetro Objetivos

Perímetro abdominal Hombres < 102 cm, idealmente < 95 cm Mujeres < 88 cm, idealmente < 85 cm

Peso Reducir al menos un 10% del peso corporal totalIntentar normalizarlo: IMC < 25 o lo más próximo a ella

cLDL < 70 mg/dl en muy alto riesgo< 100 mg/dl en alto riesgo

Colesterol No-HDL < 100 mg/dl en muy alto riesgo< 130 mg/dl en alto riesgo

Triglicéridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

cHDL > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y > 50 mg/dl (1,3 mmol) en mujeres

Presión arterial PA Sistólica < 130 mmHg y PA Diastólica < 80 mmHg

Glucemia en ayunas ≤ 100 mg/dl Retardar o evitar la progresión a DM tipo 2

Hb A1c < 7%

Ejercicio físico Isotónico aerobio (paseo diario a paso ligero al menos 30 minutos /día)

Tabaco No fumar

Alcohol No beber

Modificado de Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444:881‐7.

Tratamiento Integral del paciente

Prevención Cambios en elEstilo de vida

Tratamientofarmacológico

Tratamientoquirúrgico

Pérdida de peso

Actividad física regular

Restricción desodio

Fármacos Antihipertensivos

Fármacos Antidiabéticos ?

Cirugíabariátrica

Fármacos antidislipemicos: 

EstatinasCambios de ConductaNo fumar

Actividad física regular

Dieta pobreen grasas

Antiagregación Aspirina

¿Cuál es el Riesgo de desarrollar DM2?

Los pacientes con múltiples FRCV multiplican por siete el riesgo de desarrollardiabetes tipo 2 y tienen el doble de probabilidades de morir de unaenfermedad cardiovascular,. En los sujetos no diabéticos con criterios de SMel riesgo de diabetes tipo 2 es unas 5 veces mayor que en los que no lostienen.

Wilson et al. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2005;112:3066‐3072.Ford et al. Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. Diabetes Care. 2008;31:1898‐1904.Stern MP, Williams K, González‐Villalpando C, Hunt KJ, Haffner SM. Does the metabolic syndrome improveidentification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diabetes Care. 2004;27:2676‐81.

Centrándonos en su perfil lipídico en este paciente con ERC (CT 219 mg/dl, TG 152

mg/dl, cHDL 41 mg/dl, cLDL 148 mg/dl, Colesterol no-HDL 178 mg/dl)

¿Cuál es el tratamiento de elección?

ESTATINAS

ALTERNATIVA O 

COMPLEMENTO

RESINASEZETIMIBANIACINA

OBJETIVO cLDL

Atherrosclerosis 2011, June 28doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

Estatinas en la enfermedad renal crónica¿Dónde estamos?

• Las estatinas no parecen mejorar la enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis.

• Las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes en pre-diálisis.

• El papel reno-protector de las estatinas no está aún bien definido

Subanálisis de grandes estudios de morbimortalidadcon tratamientos hipolipemiantes en población

con nefropatía crónica

Estudio Población Diseño

Criterio de valoraciónprincipal

Duración(Meses) Tratamiento

RRRIC del 95% RRA

HPS1 n= 1329, Cr 1,3-2,3, EC, diabetes u otra arteriopatía oclusiva

Subgrupo EAC, Diseño factorial

2 × 2

Mortalidad global, episodio vascular

grave60

Simvastatina 40 mg/día

28%(P<0,05)

11%

CARE1 n= 1711, EC, FG ≤75 ml/min

Subgrupo EAC Muerte por EC o IMNM sintomático 58,9

Pravastatina 40 mg/día

28%0,55-0,95(P=0,02)

4%

VA-HIT1 n= 1046, varones con EC, CrCl <75 ml/mm

Subgrupo EAC Muerte de causa coronaria, IMNM 60

Gemfibrozilo 1.200 mg/día

27%0,56-0,96(P=0,02)

6,3%

RRA = reducción del riesgo absoluto; EC = enfermedad coronaria; Cr = creatinina sérica; CrCI = aclaramiento de creatinina; CV = cardiovascular; FG = filtración glomerular; AGPI n‐3 = ácidos grasos poliinsaturados omega‐3; NP = no procede; IMNM = infarto de miocardio no mortal; EAC = estudio aleatorizado y controlado; RRR = reducción del riesgo relativo.

1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384. 

TNT2 n= 3107, EC clínicamenteevidente con NC leve a moderada

Subgrupo EAC Aparición de un episodio cardiovascular grave

60 Atorvastatina 80 mg/día (Control: Atorva 10 mg/día)

32%0,55-0,84

(P=0,0003)

4,1%

JUPITER4 n= 3267, NC moderada, FGe < 60 ml/min/1,73 m2

Subgrupo EAC IM, ictus, estancia hospitalaria por angina inestable, revascularizaciónarterial o muerte de origencardiovascular

22,8Rosuvastatina

20 mg/día45%

0,38-0,82(P=0,002)

NP

Cambios en la función renal en el estudio TNT

Shepherd et al Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: 1131–1139,Shepherd et al. TNT sytudy. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):870-879

10.001 ptesAtorva 80 vs 10 mg

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0                        12                         28                         52                     104  

Semanas

Filtrado glom

erular estim

ado (m

l/min/1,73 m

2 )

P < 0.001

Cambio en el filtrado glomerular estimado en el estudio LIVES

( Media ± Desviación estándar)

Kimura et al J Atheroscler Thromb. 2010;17:601‐9Teramoto et al Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11:817‐828

+ 5.6 ml/min/1,73 m2,  p<0,001+  2.4 ml/min/1,73 m2,  p<0,001

Risk ratio & 95% CIEvento PlaceboEze/simv(n=4620)(n=4650)

Evento Coronario   213  (4.6%)  230  (5.0%) Ictus no hemorrágico  131  (2.8%)  174  (3.8%) Revascularización 284  (6.1%)  352  (7.6%) 

Eventos isquémicos 526  (11.3%)  619  (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción 

(p=0.0022) 

Otras muertes orígen cardíaco 162  (3.5%)  182  (3.9%) Ictus hemorrágico  45  (1.0%)  37  (0.8%) 

Otros eventos vasculares 207  (4.5%)  218  (4.7%)  5.4% SE 9.4 reducción(p=0.57) 

Eventos vasculares 701  (15.1%)  814  (17.6%)  15.3% SE 4.7 reducción (p=0.0012) 

0.6  0.8  1.0  1.2  1.4 

SHARP: Eventos isquémicos

Eze/simv mejor 

Placebo mejor Baigent at al. Lancet 2011;377 :2181-92.

Lipid-Lowering Therapy in Persons With Chronic Kidney Disease

A Systematic Review and Meta-analysis

Upadhyay A et al. Ann Intern Med. 2012;157:251-262.

Por lo tanto, el tratamiento con

estatinas es beneficioso en los pacientes con ERC

(beneficio CV)

Prava Fluva Lova Simv Ator Pita Rosu E+S E+P E+A E+R % cLDL

10 20 10 21%

20 40 20 26%

40 80 40 10 32%

80 20 10 1 38%

40 20 2 5 10/10 41%

30 44%

40 4 10 10/20 10/1 47%

60 51%

80 20 10/40 10/2 10/10 55%

40 10/4 10/20 60%

10/30 64%

10/40 10/5 68%

10/60 71%

10/80 10/10 74%

10/20 78%

10/40 84%

¿Todas las estatinas son beneficiosas para el riñón?

¿Es perjudicial para el riñón administrar altas

dosis de estatinas?

La elección de la estatina y de su dosisdepende de la estatina y del FG

Fármaco Proteinuria F. Glom.

Atorva 80 15 % 1-2 ml/min/ año

Rosu 10 = 4 ml/min/ año

Rosu 40 = 8 ml/min/ año

Fármaco Proteinuria F. Glom.

Atorva 80 20 % =

Rosu 10 = =

Rosu 40 = FG

Planet I (diabéticos) Planet II (no diabéticos)

KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60:850‐86. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32:1769‐818.

• En la ERC estadios 1 y 2 todas las estatinas a dosis moderadas son bien toleradas. 

• En los estadios 3 a 5 puede ser necesario un ajuste de dosis, siendo las estatinas preferidas aquellas que presentan una excreción renal mínima (Atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina). 

• En la ERC estadio 5 deberemos utilizar a dosis bajas una estatina con baja excreción renal.

• Recientes recomendaciones plantean el empleo ‐con precaución‐ en pacientes con enfermedad renal crónica, de aquellas estatinas que no se eliminan por vía renal (atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina), mientras que las guías KDOQI recomiendan el empleo de estatinas o estatinas más ezetimiba. 

Ajuste en la dosis de fármacos hipolipemiantes en pacientes con enfermedad renal crónica Ajustes de dosis recomendadas de estatinas Atorvastatina No precisa ajuste de dosis

Fluvastatina Disminuir la dosis a la mitad si TFG< 30

Lovastatina Disminuir la dosis al 50% si TFG < 60Pravastatina Comienzo con 10 mg si TFG < 60Rosuvastatina TFG < 60: dosis de 5-10 mg

TFG < 30: comienzo con 5 mg. Dosis máxima 10 mg Simvastatina Comienzo a la dosis de 5 mg si TFG < 10Pitavastatina Comienzo con 1 mg y aumentar a 2 mg máximo si

TFG < 30 Ajustes de las dosis recomendadas de otros hipolipemiantes ÁcidoNicotínico TFG < 15: disminuir la dosis al 50%Fenofibrato TFG 60-90: disminuir la dosis al 50%

TFG 15-59: disminuir la dosis al 25% TFG < 15: evitar su uso

Gemfibrocilo (NUNCA combinar con estatinas)

TFG 15-59: se recomiendan 600 mgTFG < 15: evitar su uso

El resto de los fármacos hipolipemiantes utilizados habitualmente no precisan ajustes Harper CR, Jacobson TA. Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol. 2008;51:2375‐ 84.

Alteración Lipídica IRC Opción TerapéuticaTasa de Filtrado Glomerular: 15-59 mL/min/1,73m2

Elevación de cLDL1) Atorvastatina. Añadir Ezetimibe si objetivo cLDL no alcanzado2) Pitavastatina. Añadir Ezetimiebe si objetivo cLDL no alcanzado3) Fluvastatina. Añadir Ezetimibe si objetivo cLDL no alcanzado

Dislipemia Mixta

1) Atorvastatina, Pitavastatina o Fluvastatina + Ezetimibe2) Estatina + Fenofibrato 48 mg/d. Añadir Ezetimibe si objetivo de c no-HDL no alcanzado

3) Estatina + Omega-3. Añadir Ezetimibe si objetivote c no-HDL no alcanzado

4) Fluvastatina + Gemfibrozilo 600mg/d + Ezetimibe si objetivo de c no-HDL no alcanzado

Hipertrigliceridemia Grave: Triglicéridos > 500mg/d 1) Gemfibrozilo 600mg/d

2) Omega-3, 3-4g/d

3) Fenofibrato 48 mg/d

Tasa de Filtrado Glomerular: <15 mL/min/1,73m2

Elevación de cLDL Atorvastatina 10-40mg/día, Pitavastatina 1-2 mg/día o Fluvastatina 40 mg/día. Añadir Ezetimibe si objetivo cLDL no alcanzado

Dislipemia Mixta Atorvastatina, Pitavastatina o Fluvastatina 40mg/d. Añadir Ezetimibeu Omega-3, 3-4g/d si objetivo c no-HDL no alcanzado

Hipertrigliceridemia Grave: Triglicéridos > 500mg/d Omega-3, 3-4g/d ó Gemfibrozilo 600mg/d

Modificado de  Harper CR, Jacobson TA. Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375‐2384.

Centrándonos en su perfil lipídico en este paciente con ERC (CT 219 mg/dl, TG 152 mg/dl, cHDL 41 mg/dl, cLDL 148

mg/dl, Colesterol no-HDL 178 mg/dl)

¿Cuál es el tratamiento de elección?

Atorvastatina 60 mg/día

cLDL: 73 mg/díaColesterol No-HDL: 103 mg/dl

Muchas gracias