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Caso 1. Mujer de 38 años con dolor perianal en la defecación
María consulta por presentar desde hace unas dos semanas dolor perianal con la defecación,
sobre todo cuando va más estreñida.
Tiene 38 años y carece de antecedentes patológicos de interés con la excepción de un hábito
intestinal con estreñimiento desde hace años y por el que nunca había consultado anteriormente.
No es fumadora. Consumidora de alcohol de forma muy esporádica cuando hay alguna
celebración familiar.
Tiene dos hijos. Los dos embarazos a término y partos eutócicos sin complicaciones destacables
aunque sí empeoró su estreñimiento habitual requiriendo tratamiento farmacológico, que no
recuerda.
Como definimos el estreñimiento
El estreñimiento se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia de las deposiciones, a
menudo acompañado por esfuerzo excesivo durante la defecación o sensación de evacuación
incompleta (1).
En la mayoría de los casos no tiene una causa orgánica, por lo que se puede considerar como
un trastorno funcional digestivo: estreñimiento crónico idiopático (ECI).
El ECI comparte diversos síntomas con el síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-
E), siendo la presencia de molestia o dolor abdominal el síntoma que caracteriza al SII-E y
necesario, para realizar el diagnóstico.
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) prefiere realizar una definición más
sencilla, aunque en realidad es muy similar: defecaciones insatisfactorias caracterizadas por
deposiciones infrecuentes, heces difíciles de evacuar, o ambas, durante al menos 3 meses. La
dificultad en evacuar las heces incluye el esfuerzo, la sensación de evacuación incompleta, las
heces duras, el tiempo prolongado para defecar y la necesidad de maniobras manuales (2).
Seguidamente se muestran, respectivamente, los criterios diagnósticos según el consenso de
Roma III, para el Estreñimiento Funcional (EF) (1) y el SII-E.
De acuerdo a los criterios de Roma III el EF se define como:
La presencia durante los últimos 3 meses de dos o más de los siguientes síntomas:
o Esfuerzo defecatorio (≥ 25% deposiciones)
o Deposiciones duras o caprinas (≥ 25% deposiciones)
o Sensación de evacuación incompleta (≥25 % deposiciones)
o Obstrucción defecatoria (≥ 25% deposiciones)
o Maniobras manuales para la defecación (≥ 25% deposiciones)
o Menos de 3 deposiciones/semana
La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes
No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable
Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben
haberse iniciado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico.
El SII se diagnostica por la presencia de dolor o molestia abdominal recurrente (presente al
menos tres días por mes en los últimos 3 meses) y asociarse a dos o más de los siguientes:
Mejora con la defecación
El comienzo está asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
El comienzo está asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones
Se requiere que estos criterios se hayan cumplido durante los últimos tres meses y que los
síntomas hayan comenzado un mínimo de seis meses antes del diagnóstico.
Por lo tanto, el diagnóstico se efectuará en base a la identificación de síntomas característicos y
la exclusión de patología orgánica (3).
El SII se puede subdividir en varios subtipos, de acuerdo con la consistencia de las
deposiciones según la escala de Bristol (Figura 1). La escala de Bristol es una ayuda
gráfica para los pacientes y sus médicos, con el fin de caracterizar la consistencia de las
heces (4).
o Si más del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 ó 2 se considera
que el paciente padece SII con estreñimiento.
o Si más del 25% de las deposiciones son del tipo 6 ó 7 se considera que el
paciente tiene SII con diarrea.
o Si hay más del 25% de ambas (tanto 1 ó 2 como 6 ó 7) se establece el
diagnóstico de SII con hábito deposicional mixto.
o Si hay menos del 25% de ambas se habla de hábito deposicional no clasificable.
o El término “alternante” se reserva para los cambios a lo largo de periodos
prolongados de tiempo.
Figura 1. Escala de heces de Bristol
Fuente: Lewis & Heaton,1997 (5).
Nunca le ha dado importancia aunque admite que en ocasiones, es muy molesto. No piensa que
sea grave, de hecho varias amigas presentan el mismo problema e incluso en su família su madre
ha seguido diferentes dietas y ha tomado fibra por episodios de estreñimiento. Por suerte,
habitualmente no presenta dolor abdominal como una de sus amigas que incluso le impide ir al
trabajo.
Magnitud
El ECI es muy frecuente en la población general de todo el mundo con una prevalencia, media,
según se estima en dos revisiones sistemáticas, entre el 14% (IC 95% 12-17%) (6) y el 16% (IC
95%: 0,7-79%) (7).
Los estudios realizados en España indican una prevalencia del 14-30%.
El ECI es más prevalente en mujeres y aumenta progresivamente con la edad, a partir de los 60
años, con un incremento mayor a partir de los 70 años.
El estreñimiento es muy frecuente durante el embarazo.
Criterios gravedad. Derivación a atención especializada
El ECI es un problema de salud importante. La gravedad de estos tipos de trastornos funcionales
depende no sólo de la intensidad de los síntomas intestinales sino también de las repercusiones
sobre la calidad de vida y las limitaciones que puede ocasionar en las actividades de la vida
diaria: repercusiones sociales, laborales y económicas.
Sin embargo, sólo una minoría de pacientes con estreñimiento consultan al médico pero muchas
personas utilizan diferentes tipos de medicación o terapias alternativas para mejorar su
estreñimiento.
A pesar de ser considerados trastornos funcionales, siempre deberemos valorar la presencia de
signos y síntomas de alarma que obligan a descartar organicidad (Tabla 3)
El médico de familia siempre debe tener presente diferentes situaciones en las que ha de valorar
la derivación a la atención especializada fundamentalmente para descartar organicidad pero
también, en algunas ocasiones, para optimizar el seguimiento y el tratamiento de estos pacientes
en el marco de una atención integrada y compartida.
Para ello, resulta imprescindible una anamnesis adecuada incluyendo antecedentes familiares y
personales, investigar la presencia de síntomas y signos de alarma y una exploración física
minuciosa.
Diferentes documentos de consenso y GPC establecen diferentes motivos que obligan a
descartar patología orgánica aunque la precisión diagnóstica de alguno de ellos es controvertida:
Antecedentes familiares de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca
Antecedentes personales de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca
Inicio de los síntomas a partir de los 50 años
Presencia de signos y síntomas que pueden indicar organicidad (Tabla 1)
También pueden ser motivo de derivación a la atención especializada:
Síntomas persistentes o con mala respuesta al tratamiento
Deterioro importante de la calidad de vida
No accesibilidad a las pruebas diagnósticas
Dudas en el diagnóstico
Tabla 1. Presencia de signos y síntomas que pueden indicar organicidad
Presencia de síntomas nocturnos
Fiebre
Anemia
Pérdida de peso no intencionada y no explicable por otras causas
Presencia de sangre en heces
Dolor abdominal importante
Hallazgos en la exploración física como la presencia de una masa abdominal palpable,
visceromegalias o un tacto rectal patológico
En la herboristería donde en ocasiones compra productos dietéticos, le han comentado que
puede tener algún problema intestinal y al consultar en Internet piensa que pueda ser un intestino
irritable.También nos pregunta sobre los factores que pueden predisponer a
presentar estreñimiento como el suyo.
El SII-E y el EF presentan similitudes clínicas y no siempre resulta fácil distinguirlas. La diferencia
fundamental es la presencia de dolor en el SII.
Factores de riesgo
La edad y el sexo femenino.
Una dieta con poca fibra parece contribuir al estreñimiento y una de las
recomendaciones habituales es un aumento en la ingesta de fibra, junto con
modificaciones de estilo de vida tales como una adecuada hidratación y el ejercicio físico.
Sin embargo, las evidencias científicas son contradictorias.
Otros factores de riesgo que se asocian son el nivel educacional y socioeconómico bajo,
el sobrepeso y la obesidad (7).
Una historia familiar de estreñimiento, la ansiedad, la depresión y situaciones
estresantes también favorecen el estreñimiento.
María consultaba por dolor anal con la defecación, no estrictamente por el estreñimiento que ya
tenía asumido como algo habitual.
Al realizar la exploración física observamos a nivel perianal una hemorroide no congestiva, sin
signos de sangrado ni trombosis y una fisura anal.
En la valoración de un estreñimiento hemos de realizar una anamnesis y exploración física
minuciosas y protocolizadas.
Deben recogerse las características defecatorias de los pacientes (frecuencia, características de
las heces, presencia de productos patológicos... ), factores desencadenantes, y averiguar qué
síntomas son más molestos, así como indagar sobre la medicación que puede relacionarse con
el mismo (8). Los tratamientos efectuados con laxantes u otras terapias incluyendo tratamientos
de herboristería, homeopáticos o terapias alternativas.
Debemos preguntar también por antecedentes patológicos personales y familiares,
especialmente de estreñimiento o patología colónica y anorrectal.
Exploración física
Se debe realizar una exploración física general completa que incluya un examen abdominal, una
inspección visual de la región perianal y rectal y un tacto rectal para valorar la presencia de
organicidad y, más concretamente, la presencia de masas, prolapso, hemorroides, fisuras,
rectocele, etc..
El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter anal, tanto en reposo como durante una
maniobra defecatoria y si hay ocupación de la ampolla rectal. Diferentes estudios muestran que
el tacto rectal tiene una alta probabilidad de detección de disinergia del suelo pélvico (9).
Pruebas complementarias
Analítica
La analítica estará indicada en aquellos pacientes que presenten signos de alarma, y en aquellos
en que la historia clínica nos haga sospechar un posible trastorno causal del estreñimiento. Se
recomienda una analítica general con hemograma, sideremia, ionograma, calcio y fosforo y
hormonas tiroideas; además de aquellos test específicos que se juzguen necesarios en función
de la sospecha clínica de la enfermedad causante del estreñimiento.
Pruebas de imagen
Colonoscopia: Diferentes GPC indican la colonoscopia en todos aquellos pacientes que
presenten estreñimiento y signos de alarma (10,11). Algunas GPC también indican la
colonoscopia en aquellos pacientes con estreñimiento que no responden al tratamiento
y en aquellos pacientes mayores de 50 años que tras el inicio de estreñimiento no han
sido sometidos a las pruebas de cribado de CCR. La colonoscopia permite la
visualización directa del colon y el diagnóstico de lesiones y la toma de biopsias
Enema opaco: Una RS concluye que no hay evidencia que el enema opaco sea eficaz
como prueba de rutina en todos los pacientes con estreñimiento. Su uso debería
reservarse para aquellos casos en los que la fibrocolonoscopia no se pueda realizar o
genere dudas diagnósticas
Complicaciones (10)
Las principales complicaciones relacionadas con el estreñimiento son la patología anorrectal
benigna y complicaciones colónicas
Complicaciones anorrectales
Hemorroides
Se ha descrito una asociación significativa entre el estreñimiento crónico y la aparición
de hemorroides. Una prolongada presión intraabdominal ejercida sobre los plexos
venosos y anastomosis arteriovenosas anorrectales podría ser la causa de las
hemorroides internas y/o externas.
Fisura anal
Existe una relación bien establecida entre el estreñimiento crónico y la aparición de
fisuras anales. Se ha sugerido que la lesión de la mucosa se produce por una acción
traumática por el paso de heces duras a través del canal rectal durante el esfuerzo
defecatorio habitual, por un compromiso isquémico local y por cierta disfunción
esfinteriana anal.
Prolapso
Consiste en la protrusión del recto a través del ano. La realización de ejercicios de
Valsalva mantenidos y frecuentes puede facilitar su existencia. El enlentecimiento del
tránsito colónico y una disfunción de la motilidad se han relacionado con la aparición de
un prolapso rectal.
Otras complicaciones que se han descrito relacionadas con el estreñimiento son la
úlcera rectal solitaria, la impactación fecal (fecaloma) y la incontinencia fecal.
Complicaciones colónicas
Enfermedad diverticular
Existen diferentes estudios retrospectivos que apoyan una discreta asociación entre
estreñimiento crónico y la enfermedad diverticular.. Se sugiere que el tiempo
prolongado del tránsito colónico y el bajo volúmen de heces se asocian con un
incremento de la presión intraluminal, lo que puede conducir pulsiones diverticulares en
puntos de debilidad de la pared colónica.
Megacolon
El megacolon crónico puede ser secundario a un estadio avanzado de un estreñimiento
crónico refractario o bien presentarse como una enfermedad colónica primaria.
Vólvulo
El vólvulo sigmoideo supone una causa frecuente de obstrucción intestinal. Su origen
es multicausal, y es más habitual en pacientes con un megacolon de larga duración.
Estudios retrospectivos han señalado que la presencia de un vólvulo es
significativamente más frecuente en el contexto de un estreñimiento crónico.
Cáncer colorrectal
Una revisión sistemática de estudios observacionales concluye que no existe
asociación entre estreñimiento y cáncer colorrectal.
Le explicamos a María que presenta una fisura anal causante del dolor y la importancia de
conseguir mejorar su estreñimiento. Comenta que ha realizado muchos tratamientos diferentes
que no recuerda y también productos homeopáticos pero nunca indicados por su médico de
familia.
Informamos de los diferentes tipos de tratamiento.
Tratamiento de primera línea (10)
El objetivo del tratamiento es aumentar el número de deposiciones y conseguir que la evacuación
sea completa, se realice sin esfuerzo, y que desaparezca la presencia de dolor y la distensión
abdominal asociada. El objetivo fundamental es mejorar la consistencia y el volumen de las
heces.
Educación sanitaria y estilos de vida
La educación de los pacientes con estreñimiento implica fomentar estilos de vida saludables y
reducir la dependencia de los laxantes. Los pacientes que son dependientes de los laxantes
deben tratar de disminuir su uso e introducir medidas higiénico-dietéticas y de estilo de vida que
les permitan mejorar su función intestinal.
Las personas con estreñimiento crónico deben de adoptar un horario regular para la defecación
y aprovechar los momentos postprandiales normales de mayor motilidad del colon (al
despertarse por la mañana y después de las comidas). Deben de tener un tiempo suficiente para
defecar y deben adquirir una posición adecuada (cuclillas), entrenando los músculos pélvicos y
esfínteres anales para conseguir realizar la maniobra expulsiva sin esfuerzos excesivos.
Dieta rica en fibra
Se recomienda consumir alimentos con alto contenido en fibra soluble (frutas, verduras,
hortalizas, legumbres, frutos secos). Se aconseja que la ingesta de alimentos ricos en
fibra se realice de forma gradual para que el tracto gastrointestinal se pueda adaptar. En
algunos pacientes (especialmente aquellos con estreñimiento de tránsito lento), la dieta
rica en fibra puede ocasionar hinchazón abdominal y flatulencia. Se aconseja empezar
con pequeñas cantidades e ir aumentando lentamente la ingesta de fibra de acuerdo con
la tolerancia y la eficacia.
Se recomienda ingesta adecuada de líquidos (mínimo 1,5 litros/día).
Se recomienda realizar ejercicio físico moderado de forma regular. Aunque los estudios
disponibles presentan defectos metodológicos la actividad física no presenta riesgos y
repercute de forma positiva en la salud.
Tratamiento farmacológico inicial
Laxantes formadores de masa
La fibra se puede tomar como suplemento. Estos laxantes mejoran el tránsito intestinal y la
expulsión de las heces, de manera similar a lo observado con la fibra alimentaria.
Disponemos del psyllium (o ispágula que se deriva de las cáscaras de plantago ovata) y de
diversos agentes semisintéticos como la metilcelulosa, el policarbofil cálcico y el dextrano.
Una revisión sistemática (12), concluye que la respuesta a estos laxantes no parece que sea
superior a las medidas higiénico-dietéticas. Además, los laxantes formadores de masa pueden
ocasionar molestias abdominales y otros efectos adversos como sobrecarga de líquidos. El uso
adecuado consiste en aumentar la dosis gradualmente.
Se sugiere el psyllium (plantago ovata) a dosis bajas como una opción de tratamiento en
personas con estreñimiento crónico idiopático
Se aconseja el uso de metilcelulosa como alternativa al psyllium
Laxantes osmóticos
Los laxantes osmóticos contienen iones o moléculas no absorbibles por lo que crean un gradiente
osmótico que favorece la secreción luminal de fluidos en el intestino.
Los principales laxantes de este grupo son el polietilenglicol (macrogol), la lactulosa y la crema
de magnesio.
Diferentes ECA han mostrado un efecto beneficioso en el número de deposiciones por semana
y en la consistencia de las heces en el grupo de los laxantes osmóticos, comparado con el grupo
placebo.
Tienen un buen perfil de seguridad por lo que se pueden utilizar en ancianos y en embarazadas.
Su uso excesivo de laxantes osmóticos puede producir una sobrecarga de electrolitos y de
volumen en pacientes con disfunción renal y cardíaca.
Se recomienda el Polietilenglicol como una opción de tratamiento en personas con
estreñimiento crónico
Se recomienda la lactulosa como una opción de tratamiento en personas con
estreñimiento crónico.
Aunque frecuentemente utilizado, no disponemos de estudios suficientes que aporten evidencia
sobre la eficacia del hidróxido de magnesio en el tratamiento de pacientes con estreñimiento.
Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y puede causar hipermagnasemia.
La paciente ya realiza una dieta rica en fibra y ejercicio físico regular. Recomendamos un laxante
osmótico y control evolutivo.
En caso de no presentar una mejoría significativa valoraremos un tratamiento de segunda línea
y/o una derivación al especialista para realizar un estudio funcional.
Bibliografía
1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional
bowel disorders.Gastroenterology. 2006;130:1480-91.
2. Bharucha AE, Wald AM. Anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2010;105: 786-94.
3. Chey W, Kurlander J, Shanti E. Irritable Bowel Syndrome. A Clinical Review. JAMA.
2015;313(9):948-958.
4. Guía Práctica de Actuación Diagnóstico-Terapéutica en Estreñimiento Crónico
(Mínguez et al 2013).
5. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand
J Gastroenterol. 1997;32:920-4.
6. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation
in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol.
2011;106:1582-91; quiz 1581, 1592.
7. Mugie SM, Benninga M A, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and
adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol. Elsevier Ltd; 2011;25:3-
18.
8. Guía Práctica de Actuación Diagnóstico-Terapéutica en Estreñimiento Crónico
(Mínguez et al 2013)
9. Mínguez M, Herreros B, Sanchiz V, Hernández V, Almela P, Añón R, et al. Predictive
value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia
in constipation. Gastroenterology. 2004;126:57-62.
10. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo del estreñimiento
crónico en el paciente adulto. Año 2015. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación
Española de Gastroenterología (AEG), Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC). Año 2015. (Pendiente de publicación).
11. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el síndrome del intestino irritable.
Manejo del paciente con síndrome del intestino irritable. Barcelona: Asociación Española
de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro
Cochrane Iberoamericano, 2005.
12. Ford A, Moayyedi P, Lacy B, Lembo A, Saito Y, Schiller F et al. American College of
Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable Bowel Syndrome and
Chronic Idiopathic Constipation. Am J Gastroenterol 2014; 109:S2 – S26; doi:
10.1038/ajg.2014.187
Caso 2. Mujer de 31 años que acude por estreñimiento
Anamnesis
Antecedentes familiares
Cardiopatía isquémica en el padre.
Madre con dislipemia e hipertensión.
No antecedentes de cáncer, celiaquía ni de enfermedad inflamatoria intestinal.
Antecedentes patológicos
Apendicectomía a los 12 años de edad.
Asma durante la infancia.
Antecedentes personales
Casada.
1 hijo de 2 años de edad.
Trabaja de secretaria.
Realiza actividad física de manera habitual (hace pilates 2 veces por semana).
Bebe alcohol los fines de semana (vino durante las comidas, y alguna cerveza si sale
fuera).
Dejó de fumar hace 3 años a raíz del embarazo.
Ha consumido cannabis de forma ocasional, pero hace más de 5 años que no lo hace.
No otro consumo de drogas.
Dieta baja en calorías “cuando puede”, pero come todo tipo de alimentos.
Hábito miccional normal.
Hábito deposicional: desde la adolescencia refiere tendencia a ir estreñida.
Antecedentes farmacológicos
Toma anticonceptivos orales.
Laxantes que compra en herboristería.
Enfermedad actual
Desde la adolescencia ha sufrido episodios de estreñimiento. Al principio se hacían evidentes
cuando viajaba, y de forma leve, pero posteriormente incluso los fines de semana si cambiaba
de horarios.
Hace 3 años, durante su primer y único embarazo, se agudizó el estreñimiento. La paciente
realizaba sólo 1 ó 2 deposiciones espontáneas por semana. Las heces eran duras, “como las
cabras”, y tenía que hacer grandes esfuerzos para evacuar. A veces incluso precisaba extraer
manualmente las heces. Durante el tercer trimestre de embarazo tuvo hemorroides que le
sangraron en alguna ocasión. Acudió al médico que le aconsejó que aumentase el consumo de
fibra, y le recetó un laxante (polietilenglicol) con buen efecto. Mejoró tanto la frecuencia como la
consistencia de las deposiciones y no tuvo nuevas molestias relacionadas con las hemorroides.
Tras el embarazo, al retomar paulatinamente sus actividades normales, el estreñimiento remitió
y pudo dejar de tomar los laxantes, aunque ha continuado con un mayor consumo de fibras.
Sin embargo, el último año ha vuelto a empeorar, las heces son cada vez más duras, y presenta
evacuaciones muy dificultosas. Ha tenido que ayudarse con los dedos para extraer las heces en
alguna ocasión. Ha aumentado aún más el consumo de fibras, ahora toma pan integral y cereales
integrales pero el estreñimiento ha empeorado y comienza a tener distensión abdominal y
sensación de acumulación de gases. Los últimos 2 meses ha precisado purgarse con productos
de herboristería en alguna ocasión.
Acude porque ha planificado volver a quedarse embarazada y tiene miedo de que el embarazo
empeore aún más su estreñimiento y que tenga un problema hemorroidal más importante que
en el embarazo anterior.
Exploración
Pulso 72 ppm. TA 145/80. Exploración por aparatos normal. Abdomen algo distendido con
timpanismo generalizado pero blando y depresible, sin masas ni otros signos de patología
abdominal.
Tacto rectal en el que destaca ampolla llena de heces, de consistencia dura, casi pétrea. Le
solicitamos a la paciente que realice una maniobra defecatoria y notamos como el periné se
retrae hacia arriba, y el ano se contrae alrededor de nuestro dedo.
Diagnóstico diferencial
La paciente presenta un estreñimiento crónico. El estreñimiento es un síntoma que puede ser
primario o secundario. Por ello, ante un paciente con estreñimiento siempre se debe de valorar
la presencia de patologías u otros factores causales12.
Clasificación etiológica del estreñimiento
Estreñimiento secundario
Fármacos:
o Opiáceos
o Anticolinérgicos
o Antidepresivos tricíclicos
o Fármacos antidiarreicos
o Otros: Bloqueantes de los canales de calcio. Fármacos antiparkinsonianos.
Simpaticomiméticos. Antipsicóticos. Diuréticos. Antihistamínicos. Antiácidos
(hidróxido de aluminio). Suplementos de calcio. Suplementos de hierro.
Antiinflamatorios no esteroideos.
· Obstrucción mecánica intestinal (tumores, vólvulo, hernias, estenosis).
Neuropatías (traumatismo medular, meningocele, enfermedad de Parkinson, accidente
vascular cerebral, tumores, esclerosis múltiple, enfermedad de Hirschprung).
Miopatías (esclerodermia, dermatomiositis, amiloidosis).
Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hipopotasemia, uremia).
Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes).
Otras causas: Depresión, alteraciones cognitivas, inmobilización, embarazo.
Estreñimiento funcional
El estreñimiento funcional puede clasificarse en función de la alteración fisiopatológica
predominante en1:
Estreñimiento asociado a trastornos de la defecación
Estreñimiento con tránsito colónico lento
Estreñimiento con tránsito colónico normal
Fisiopatologia del estreñimiento34
Trastornos de la defecación: Son una causa muy común de estreñimiento. Se produce
por una mala coordinación de los complejos movimientos a nivel rectoanal y de la
musculatura abdominal que permiten la evacuación. Pueden deberse a una mala
relajación o incluso a una contracción paradójica de los esfínteres anales durante la
evacuación, a una prensa abdominal deficiente o, en algunos casos, estar asociados a
patología anorrectal como los rectoceles.
Tránsito colónico lento: Se produce por una mala propulsión del contenido colónico. Es
frecuentemente de origen secundario, por ejemplo por consumo de fármacos opiáceos
o anticolinérgicos, o en el contexto de enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo
o enfermedades que afecten la musculatura o la inervación colónica como la
esclerodermia o las neuropatías intestinales.
Tránsito colónico normal: Se trata de un estreñimiento idiopático. En ocasiones asociado
a déficit de consumo de fibras en la dieta, a un síndrome de intestino irritable, o a una
alteración de la sensibilidad visceral y la percepción.
Evaluación de la paciente5
La correcta evaluación de la paciente debe de contemplar una anamnesis completa, valorando
de forma especial:
1. La presencia de signos de alarma (véase Caso 1), la presencia de enfermedades
concomitantes o consumo de fármacos causantes de estreñimiento, y valorar la
presencia de otros factores como las dietas restrictivas, la inmovilización, el embarazo,
que puedan favorecer el estreñimiento y que sean tributarios de ser corregidos.
2. Ante la ausencia de los factores arriba mencionados, en una paciente joven y sin
antecedentes de interés interesa valorar si cumple criterios diagnósticos de
estreñimiento funcional (Criterios de Roma). En caso de que se cumplan las 2
condiciones anteriores (ausencia de signos de alarma y Criterios de Roma para
estreñimiento funcional), no es necesario realizar ningún estudio adicional.
Optativamente se podría realizar una analítica sanguínea simple que incluyera hormonas
tiroideas.
3. En tercer lugar, se debe de valorar la predisposición de la paciente a desarrollar
complicaciones, especialmente en la zona perineal, ya que en este caso estaría indicado
realizar una exploración de la función anorrectal para detectar, y en su caso corregir,
alteraciones funcionales que pudiesen predisponer a patología rectoanal.
En el caso de nuestra paciente tenemos:
Ausencia de signos y síntomas de alarma
Cumple criterios de Roma para estreñimiento funcional
Tiene riesgo de desarrollar patología del suelo pélvico:
o Ha padecido hemorroides en embarazo anterior.
o Existen estudios que muestran que las hemorroides y las fisuras anales se
producen en un 40 % de los embarazos, y que el estreñimiento es, junto al parto
dificultoso y prolongado y el tamaño del feto, factor independiente de desarrollo
de patología del suelo pélvico6.
o Durante el tacto rectal hemos observado signos de trastorno de la defecación
(ampolla llena de heces y contracción del ano durante la maniobra expulsiva).
Ante la sospecha de desarrollo de padecer complicaciones relacionadas con el estreñimiento en
el próximo embarazo, y debido a la mala respuesta a las fibras, la paciente se remite a
Gastroenterologia para valoración de estudio funcional de estreñimiento y tratamiento.
Estudio funcional del estreñimiento7
Manometría anorrectal: consiste en la medición de las presiones en el canal anal en
reposo, y durante las maniobras defecatorias. Se considera indicada en aquellos
pacientes que no responden al tratamiento con cambios de estilo de vida, agentes
formadores de bolo, laxantes osmóticos y procinéticos. También debería contemplarse
en aquellos pacientes en que sospechemos que existe riesgo de desarrollar patología
del suelo pélvico (fisuración o sangrado durante el esfuerzo defecatorio, prolapso rectal,
uterino o hemorroidal, incontinencia urinaria o fecal, rectocele o cistocele). La
manometría permite identificar diferentes tipos de trastornos de la defecación, y nos
identificará a los pacientes que pueden beneficiarse de tratamiento con biofeedback
anorectal.
Test de expulsión con balón: consiste en la introducción de un balón en el recto que se
infla con aire o líquido, y se le pide al paciente que lo evacue. Idealmente el balón debe
de inflarse con un volumen que produzca sensación de deseo de defecar, y el paciente
lo expulsará en un baño en condiciones de intimidad. Tiene las mismas indicaciones que
la manometría rectal, pero tiene la ventaja de que es sencillo de realizar, y permite
identificar de forma muy sencilla a los pacientes que tienen un trastorno de la defecación
y que se podrían beneficiar de un estudio completo de la función anorectal con
manometría para valorar la posibilidad de tratamiento con biofeedback.
Determinación del tiempo de tránsito colónico (TTC): Se define como el tiempo que
emplean las heces para pasar a través del colon. Se puede realizar mediante cápsula
inalámbrica (smart pill) y estudios gammagráficos, pero la manera más habitual consiste
en la ingesta de pequeños marcadores radioopacos de una sustancia plástica ligera
(generalmente polietileno), y la posterior toma de placas simples de abdomen seriadas
para calcular el tiempo de tránsito colónico. Está indicado en los pacientes que no
responden al tratamiento con cambios de estilo de vida, agentes formadores de bolo,
laxantes osmóticos y procinéticos. Permite identificar a los pacientes que tienen
estreñimiento por un tránsito colónico lento como causa del estreñimiento.
Videodefecografía: Consiste en la introducción de un enema baritado en el recto, y la
filmación de su expulsión mediante fluoroscopia mientras el sujeto lo evacua en un baño
radiotraslúcido. Es útil para identificar alteraciones anatómicas, por lo que su principal
indicación es en pacientes con un trastorno de la defecación en los que se sospecha
rectocele o enterocele como causa del mismo.
Diagnóstico
Se realiza manometría anorectal en la que se informa: Esfínter anal interno y externo con
presiones en reposo y durante contracción voluntaria normales.
Inervación intrínseca (reflejo rectoanal inhibitorio) y extrínseca (pudenda) normales.
Sensibilidad y compliance rectal normales.
Durante las maniobras defecatorias se aprecia una contracción paradójica del esfínter anal con
mal descenso perineal y gran prensa abdominal compensatoria.
El test de expulsión de balón: la paciente no consigue expulsar.
Conclusión: Trastorno de la defecación por disinergia defecatoria.
Tratamiento
Como en cualquier estreñimiento se revisa en primer lugar que se cumplan medidas generales
como una ingesta suficiente de fibras, ejercicio físico, no reprimir el deseo de defecar, etc…89
Además, en el caso concreto de esta paciente que presenta una alteración de la defecación, ésta
debe de corregirse mediante reeducación esfinteriana, que se realiza con biofeedback
anorrectal10.
El biofeedback es una técnica de tratamiento de aprendizaje que permite adquirir el control de
los movimientos fisiológicos mediante entrenamiento. Se realiza pidiéndole al paciente que
realice maniobras defecatorias mientras visualiza sus movimientos en un monitor, lo que permite
corregir las contracciones inadecuadas de los músculos del suelo pélvico y del esfínter anal
durante la defecación10.
En el caso de nuestra paciente, realizó 3 sesiones de biofeedback anorrectal durante un periodo
de 2 meses, consiguiendo una normalización de sus hábitos defecatorios, así como de la
consistencia de las heces.
En la actualidad acaba de tener su segundo hijo, tanto el embarazo como el parto han discurrido
sin complicaciones, si bien debió de ayudarse de polietilenglicol durante el tercer trimestre de
embarazo debido a una sequedad importante de las heces y a una dificultad para evacuar que
se ha resuelto tras el parto11.
Conclusiones
El estreñimiento es un síntoma que puede ser secundario a consumo de fármacos o a
enfermedades del colon, o a la afectación colónica por enfermedades sistémicas, neurológicas
o endocrinas.
El estreñimiento funcional puede estar ocasionado por trastornos de la defecación, por
alteraciones del tránsito colónico, o por alteraciones sensoriales y de la percepción.
Durante el embarazo, el estreñimiento es más frecuente y es un factor predisponente para
desarrollar patología del suelo pélvico
Ante el riesgo de desarrollar patología del suelo pélvico, está indicado el estudio funcional del
estreñimiento mediante manometría anorrectal y test de expulsión de balón.
El tratamiento con biofeedback anorrectal es el tratamiento de elección en los trastornos de la
defecación por disinergia defecatoria.
Bibliografía recomendada
1. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. American gastroenterological association
technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-238.
doi:10.1053/j.gastro.2012.10.028.
2. Lindber G, Hamid S MS. Estreñimiento: una perspectiva mundial. Guías Mundiales la
Organ. Mund. Gastroenterol. 2010:1-15.
3. Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, et al. Diagnosis and treatment of chronic
constipation - a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(8):697-710.
doi:10.1111/j.1365-2982.2011.01709.x.
4. Bharucha AE, Wald AM. Anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):786-794.
doi:ajg201070 [pii]r10.1038/ajg.2010.70.
5. Bove A, Pucciani F, Bellini M, et al. Consensus statement AIGO/SICCR: Diagnosis and
treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: Diagnosis). World J
Gastroenterol. 2012;18(14):1555-1564. doi:10.3748/wjg.v18.i14.1555.
6. Poskus T, Buzinskienė D, Drasutiene G, et al. Haemorrhoids and anal fissures during
pregnancy and after childbirth: a prospective cohort study. BJOG An Int J Obstet
Gynaecol. 2014;121(13):1666-1671. doi:10.1111/1471-0528.12838.
7. Mínguez M, Mas Mercader P. Estreñimiento funcional: diagnóstico. En: Lacima G, Serra
J, Mínguez M, Accarino A, eds. Tratado de Neurogastroenterologia y Motilidad Digestiva.
Tomo 2. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014:87-93.
8. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic
idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut. 2011;60(2):209-218.
doi:10.1136/gut.2010.227132.
9. Bove A, Bellini M, Battaglia E, et al. Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and
treatment of chronic constipation and obstructed defecation (Part II: Treatment). World J
Gastroenterol. 2012;18(36):4994-5013. doi:10.3748/wjg.v18.i36.4994.
10. Koh CE, Young CJ, Young JM, Solomon MJ. Systematic review of randomized controlled
trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. Br J Surg.
2008;95(9):1079-1087. doi:10.1002/bjs.6303.
11. Tytgat GN, Heading RC, Müller-Lissner S, et al. Contemporary understanding and
management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: A
consensus meeting. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(3):291-301. doi:10.1046/j.1365
2036.2003.01679.x.
Caso 3. Varón de 74 años con dificultades en la evacuación
Presentación
Varón de 74 años con los siguientes antecedentes personales: HTA en tratamiento con lisinopril
10 mgr/24 h, hipertrofia benigna de próstata en tratamiento con tamsulosina 0,4 mgr/24 h
e hipercolesterolemia sin tratamiento farmacológico.
Desde hace algo más de 1 año presenta “deposiciones insatisfactorias”, menos de tres veces
por semana, con dificultad para su evacuación la cual refiere como incompleta, precisando en
ocasiones de medios físicos para la expulsión de heces que define como “duras” (1).
Diagnóstico Diferencial/ Diagnóstico
Se trata, por tanto, de un paciente mayor de 50 años con alteración en las características de las
deposiciones de más de 3 meses de evolución que cumple los Criterios de Roma III para
establecer el diagnóstico de Estreñimiento Crónico Idiopático según se recoge en la siguiente
Tabla (2).
Tabla 1
1. Presencia de dos o más de los siguientes
1. Heces duras o caprinas
2. Esfuerzo defecatorio
3. Sensación de obstrucción / bloqueo anorrectal
4. Sensación de evacuación incompleta
5. Maniobras manuales para facilitar la evacuación
6. Menos de 3 evacuaciones por semana
2.Evacuaciones sueltas raramente presentes sin el uso de laxantes
3. Criterios insuficientes para el Diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable
Con la sospecha de Estreñimiento Crónico en un varón mayor de 50 años en tratamiento
farmacológico con antihipertensivos (lisinopril) que, si bien no está entre los fármacos antiHTA
con mayor incidencia de estreñimiento como efecto secundario, así como de tratamiento con un
fármaco alfabloqueante (tamsulosina) para la hipertrofia benigna de próstata (ver casos clínicos
1 y 2 sobre Etiología de Estreñimiento secundario y fármacos), solicito analítica para descartar
otras causas metabólicas de estreñimiento crónico con determinación de iones y especialmente
de hormonas tiroideas (diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, hipercalcemia,
hipermagnesemia, hiperparatiroidismo, hipopotasemia e hipomagnesemia, entre otras) accesible
desde Atención Primaria. Aunque existen actualmente dudas sobre la utilidad clínica de esta
solicitud, algunas guías de práctica clínica las recomiendan por su accesibilidad y bajo coste (3).
La analítica del paciente no presentaba ninguna alteración electrolítica con función tiroidea
normal.
Iniciamos tratamiento con medidas higiénico-dietéticas ya comentadas en el caso clínico 1
(aumentar la ingesta de líquidos, y la ingesta de fibra en la dieta de forma gradual) y prescribimos
un incremento de la actividad física del paciente adaptada a su edad (caminar 30-45 minutos
diarios).
Al cabo de 1 mes el paciente consulta por reaparición de la sintomatología previa con una mayor
distensión abdominal y flatulencia que, en principio, atribuimos al incremento de fibra en la dieta.
Comenzamos con laxantes formadores de masa (plántago ovata, metilcelulosa) a las dosis
recomendadas en las guías de práctica clínica sin experimentar mejoría y empeorando aún más
de la flatulencia y de la distensión abdominal.
Ante la ausencia de mejoría, y por tratarse de un paciente mayor de 50 años en una población
en la que aún no existe cribado poblacional para la detección del cáncer colorrectal, solicitamos
colonoscopia diagnóstica a la vez que iniciamos tratamiento con laxantes osmóticos (lactulosa y
lactitiol) obteniendo buena respuesta al mismo.
Cuatro meses más tarde recibimos el informe de colonoscopia con diagnóstico de diverticulosis
de rectosigma, hemorroides internas y externas, papilas anales hipertróficas, complicaciones
descritas en el caso clínico 1.
Un año más tarde el paciente es diagnosticado de Enfermedad de Parkinson idiopática
comenzando tratamiento con diferentes fármacos (Stalevo, Mirapexin, Azilect, Sinemet plus
retard y Rivotril) que agrava el estreñimiento crónico lo que obliga a ir alternando entre los
laxantes formadores de masa, osmóticos y combinaciones de ambos, sin respuesta.
Ante la sospecha de un paciente con Estreñimiento Crónico Idiopático por un tránsito colónico
lento agravado en la actualidad por el diagnóstico de Enfermedad de Parkinson y la utilización
de fármacos para su control, con exploración física normal salvo la existencia de hemorroides
internas y externas que añaden el componente de alteración de la defecación por dolor y analítica
normal remitimos al gastroenterólogo de zona para la realización de:
Pruebas Complementarias (ver caso 2)
1. Manometría anorrectal
Está indicada en pacientes no respondedores a las medidas no farmacológicas,
laxantes formadores de masa, osmóticos y procinéticos, además de en aquellos
pacientes con riesgo de desarrollar patología del suelo pélvico (fisuras, sangrado,
prolapso rectal o uterino, hemorroides e incontinencia fecal o urinaria).
2. Test de expulsión del balón
Útil si sospechamos que el paciente presenta alteración en la defecación.
3. Determinación del tiempo de tránsito colónico (TTC)
Indicado en los casos donde las medidas no farmacológicas, el uso de laxantes
formadores de masa, osmóticos y procinéticos no logran la resolución del problema.
Determina el tiempo que necesitan las heces para pasar a través del colon. Consiste
en la ingesta de marcadores radioopacos y toma de radiografías seriadas al cuarto,
séptimo y, en ocasiones al décimo día para medir el tiempo de tránsito colónico
(4). Existe también una cápsula inalámbrica (smartpill) que se ingiere, es bien tolerada
y reduce la radioexposición pero a un mayor coste, así como los estudios
gammagráficos.
4. Video defecografía
Indicada en pacientes en los que se sospecha un trastorno defecatorio. Consiste en la
introducción de un enema baritado y la filmación de su expulsión con fluoroscopia.
En nuestro paciente, el gastroenterólogo solicitó manometría anorrectal por las lesiones
encontradas en la colonoscopia que puso de manifiesto un esfínter hipertónico y una
determinación del tiempo de tránsito colónico (TTC) que permitió establecer como causa
fundamental una alteración del tiempo de tránsito de las heces por el colon, probablemente
primaria, aunque agravada por el desarrollo posterior de Enfermedad de Parkinson y los
tratamientos necesarios para su control.
Tratamiento de Segunda Línea
1. Laxantes estimulantes
Son glucósidos inactivos que no se absorben en el intestino delgado pasando al colon
donde son hidrolizados y que alteran la absorción de agua y electrolitos por la mucosa
lo que produce un aumento del contenido de agua y electrolitos en la luz intestinal
ablandando el bolo fecal a la vez que aumentan el peristaltismo por acción sobre los
plexos murales del intestino (5).
Deben utilizarse por la noche y se debería intentar evitar su uso crónico en la medida
de lo posible.
Dentro de este grupo:
1. Senósidos A y B
2. Bisacodilo
3. Picosulfato sódico
4. Aceite de ricino
2. Laxantes procinéticos
1. Prucaloprida. Tiene una actividad selectiva por el receptor de serotonina 5HT4
estimulando el tránsito intestinal. No está disponible en EEUU pero sí en Europa
y en España (Resolor en dosis de 1 y 2 mgr). En España sólo está autorizado
para su utilización en mujeres mayores de 18 años en las que no existe
respuesta al tratamiento con los diferentes laxantes tras un periodo superior a
seis meses. Los efectos secundarios frecuentes, no graves, son cefalea, diarrea
y náuseas. Ocasionalmente, puede potenciar el riesgo cardiovascular (6).
2. Velusetrag.
3. Laxantes secretores
1. Lubiprostona. Perteneciente a la familia de las Prostonas, activa los canales de
cloro tipo 2 (CIC-2) sin afectar a la proteína reguladora de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) lo que produce un incremento del
cloro intestinal sin alterar el equilibrio electrolítico. Aprobado en EEUU a dosis
de 24 Ugr aún no comercializado en Europa (6). Tiene efectos secundarios como
náuseas y diarrea. Tiene un coste elevado. No existe información sobre su
utilización en ancianos.
2. Linaclotida. Es un péptido agonista del receptor de guanilatociclasa C (GC-C)
que está en la superficie del enterocito. Su activación conlleva la activación, a
su vez, del CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de fibrosis
quística) provocando un aumento de la secreción de cloro y bicarbonato hacia la
luz intestinal lo que provoca un aumento del volumen de la secreción intestinal y
acelera el tránsito intestinal. En EEUU está aprobado por la FDA para el
Estreñimiento Crónico Idiopático, pero en la Unión Europea sólo está aprobada
su indicación para el subtipo estreñimiento del Síndrome del Intestino Irritable (
SII-E)(6).
Con un NNT de 6 en estudios de linaclotida frente a placebo consigue una
mejoría clínica definida como la realización de 3 o más de posiciones
espontáneas y completas a la semana o definida como más de una deposición
espontánea y completa a la semana más que en la situación previa al
tratamiento.
Los efectos secundarios son similares en ambos grupos del estudio.
4. Cirugía
Es la última alternativa en pacientes refractarios y con importante deterioro de su calidad
de vida. Se han descrito dos técnicas:
1. Colectomía subtotal. No exenta de complicaciones (la diarrea y escapes
nocturnos involuntarios no son infrecuentes). Es preciso descartar previamente
alteraciones neuropáticas a otros niveles del aparato digestivo para evitar
cuadros de oclusión intestinal severa tras la cirugía (7).
2. Ileostomía con enemas anterógrados. Menos agresiva pero sin muchos
estudios.
Tratamiento en Situaciones Especiales
Los laxantes formadores de volumen están financiados para pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, Síndrome del Intestino Irritable y diverticulosis intestinal; y los laxantes
osmóticos en casos de encefalopatía hepática y paraplejia.
Anciano institucionalizado
La prevalencia de estreñimiento crónico en esta población oscila entre el 60 y el 80%, siendo en
España del 70,7% (8). Se han implicado múltiples causas siendo las más importantes:
polimedicación, fármacos anticolinérgicos, inmovilidad, disminución de la ingesta de fibra y
líquidos, mayor prevalencia de enfermedades neurológicas tipo enfermedad de Parkinson y
enfermedad de Alzheimer, y enfermedades metabólicas crónicas como la insuficiencia renal
crónica). Además, el uso de laxantes en esta población es muy elevado en España (63,3%) (8).
En los ancianos son más frecuentes las complicaciones tipo impactación fecal (9) e
incontinencia fecal (10) y trastornos conductuales secundarios al disconfort ocasionado por el
estreñimiento.
El tratamiento se basa en incrementar las medidas no farmacológicas ya conocidas (aumento de
fibra, ingesta de líquidos, garantizar la movilidad….) y no existen estudios comparativos entre los
diferentes laxantes que concluyan una mayor eficacia de un determinado grupo frente a otro,
pero parece que el uso combinado de diferentes mezclas de fibras puede reducir la necesidad
de laxantes en estos ancianos hasta en un 68%.
En la utilización de laxantes en la población institucionalizada se sugiere seguir las mismas
recomendaciones que en la población en general: tratamiento con laxantes de manera
individualizada y adaptada a la polimedicación y pluripatología que, con frecuencia, presentan
estos pacientes.
Estreñimiento y embarazo
Entre el 11 y el 38% de las embarazadas presentan estreñimiento crónico, sobre todo, en el 3er.
trimestre del embarazo.
La etiología es multifactorial:
Una mayor concentración de progesterona disminuye la concentración de motilina lo que
produce un enlentecimiento del tránsito colónico y éste, a su vez, favorece una mayor
absorción de agua en el intestino con mayor deshidratación de las heces y más dificultad
para su evacuación.
Efecto compresivo del útero sobre el colon.
Suplementos de hierro y calcio.
Patología anorrectal como hemorroides, fisuras anales…
Todo conlleva un riesgo aumentado para impactación fecal y fecaloma.
El tratamiento inicialmente recomendado (11) en embarazadas consiste en un incremento de la
fibra de salvado y de trigo para aumentar la frecuencia de la defecación.
El tratamiento con laxantes osmóticos tiene un buen perfil de seguridad y puede utilizarse en
mujeres embarazadas.
Sobre la seguridad de los diferentes laxantes descritos en los estudios:
Fármaco Tipo de Estudio Resultado
Psylium Vigilancia No riesgo de malformaciones
Docusato sódico Prospectivo/Vigilancia No riesgo de malformaciones
Lactulosa Farmacocinética Biodisponibiliad sistémica
Polietilenglicol Farmacocinética No se absorbe
Bisacodilo Farmacocinética Mínima absorción
Senna Casos control/Farmac. No riesgo de malformaciones
Biodisponibilidad sistémica
Adaptado de la Guía de Práctica Clínica sobre Estreñimiento semFYC/AEG 2015 (press).
Adaptada a su vez de Treating constipation during pregnancy (Trottier et al. 2012).
Estreñimiento en pacientes con lesión medular
La causa de la lesión medular suele ser traumática (accidentes de tráfico y laborales) o
secundaria a enfermedades (neurológicas, infecciosas, tumorales, vasculares y
degenerativas). En España, la incidencia anual es de 24 casos por millón de habitantes, siendo
el 74% varones. La edad media es de 32 años, para accidentes de tráfico y 44 años por otras
causas (12).
La sintomatología será mayor o menor según el nivel neurológico de la lesión, definiéndose éste
como el segmento más distal de la médula espinal con función motora y sensitiva normal.
Entre un 27-46% de las lesionadas medulares presentan estreñimiento, un 31-41% incontinencia
fecal, el 31% patología ano-rectal y un 18% disreflexia autónoma relacionada con la evacuación.
Según la gravedad de la lesión medular, de acuerdo con la escala de deficiencia ASIA
(Clasificación neurológica de la lesión medular de la American SpinalCord Injury Association), el
tipo de repercusión sobre la función digestiva será mayor o menor. El diagnóstico es,
esencialmente, clínico teniendo escaso protagonismo las pruebas complementarias funcionales.
El objetivo del tratamiento en estos pacientes debe ser:
Conseguir una evacuación completa, regular, predecible y en un intervalo de tiempo
razonable
Prevenir la incontinencia anal
Prevenir las complicaciones anorrectales
Para conseguir dicho objetivo podemos resumir el tratamiento, en este grupo de pacientes, en:
Recomendaciones generales:
o Mantener un horario regular y evacuar en sedestación si es posible
o Adaptación del cuarto de baño (silla, barras, alzas en el inodoro)
o Valorar la ayuda de otras personas
o Aporte adecuado de fibra y líquidos (tener presente el riesgo de vejiga
neurógena)
Métodos de evacuación
o Estimulación rectal mecánica (digitación anal) mediante masajes circulares del
recto para relajar el esfínter anal interno
o Estimulación rectal química mediante laxantes vía rectal
o Evacuación manual /digital
o Maniobra defecatoria mediante maniobras de Valsalva de la prensa abdominal
Laxantes de forma secuencial comenzando con los formadores de masa, luego
osmóticos y, si no hay respuesta, los laxantes estimulantes. Se pueden utilizar enemas
de limpieza si no existe deposición en varios días o en casos de impactación fecal.
Otras medidas de utilidad
o Irrigación transanal
o Estimulación de las raíces sacras en pacientes con lesión medular incompleta
o Colostomía si hay disfunción intestinal grave
o Biofeedback (rehabilitación del suelo pélvico) en los pacientes con lesión
medular incompleta (ASIA C y D)
o Toxina botulínica del esfínter anal externo en pacientes con lesión medular
completa (ASIA A Y B) con patrón fisiopatológico B y en pacientes con lesión
medular motora incompleta (ASIA C y D)
Tratamiento en impactación fecal
Más frecuente en pacientes encamados, ancianos o con lesiones medulares. Requiere tenerla
presente y sospecharla, para actuar lo más precozmente pues es una situación que deteriora la
calidad de vida del paciente.
Se debe proceder con desimpactación manual mediante fragmentación de las heces en el recto
digitalmente intentando no lesionar el canal anal mediante una correcta lubricación con lubricante
hidrosoluble o anestésico. Posteriormente, deben añadirse enemas de limpieza diarios para
conseguir limpiar el resto del colon utilizando agua a 35-36º introduciéndolos lentamente.
Debe complementarse con la toma vía oral o nasogástrica de una solución de polietilenglicol.
Con ello se puede conseguir limpiar todo el colon en 3-6 días.
De forma preventiva, para evitar una futura impactación debe implicarse a los cuidadores para la
utilización de laxantes diarios tipo lactulosa, sales de magnesio, polietilenglicol por vía oral o
rectal (supositorios de glicerina o de bisacodilo).
La única forma de verificar que no recidive la impactación fecal es mediante la realización
periódica de tacto rectal (13).
Estreñimiento y encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome que incluye un espectro amplio de
manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, secundarias al efecto tóxico sobre el sistema
nervioso de sustancias que, en condiciones normales, son eliminadas por el hígado (14, 15).
Se considera que el aumento del amoníaco en sangre con una alteración de la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica y su metabolismo a glutamina en los astrocitos es el principal
mecanismo fisiopatológico de la EH (16).
La EH suele estar desencadenada por un factor precipitante o presentarse en pacientes con
grave disfunción hepática. La EH mínima se caracteriza por pequeñas alteraciones cognitivas
difíciles de precisar pero que suponen un riesgo para los pacientes (16).
El estreñimiento es un factor desencadenante bien conocido por la posibilidad de incrementar la
producción intestinal de amonio.
Para disminuir el nitrógeno absorbible en el intestino y disminuir la producción de amoníaco, el
tratamiento de elección en un episodio agudo de EH así como en la profilaxis de nuevos
episodios, consiste en la administración de disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactitiol) y
rifaximina.
Bibliografía
1. Barucha AE, Wald AM. Anorrectal disorders. Am J Gastroenterol. 2010; 105. 786-94
2. Langstrecht GF, Thompson WG, Chey WD. Houghton LA, Mearin F, Spiller
RC. Functional bowel disorders.Gastroenterology 2006; 130: 1480-91
3. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. American Gastroenterological Association
technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144:218-38.
4. Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva. Medida del tiempo de tránsito
colónico (total y segmentario) con marcadores radiopacos. Valores de referencia
nacional obtenidos en 192 sujetos sanos. Gastroenterología y Hepatología 1998; 21: 71-
75.
5. Ford AC, Moayyedi R, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA. Schiller LR et al; Task Force on
the Management of Functional Bowel Disorders. American College of Gastroenterology
monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic
constipation. Am J Gastroenterol 2014;109:S2-S26.
6. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic
idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011; 60:209-18.
7. Vergara-Fernández O, Mejía-Ovalle R, Salfado-Nesme N, Rodríguez-Dennen N, Pérez-
Aguirre J, Guerrero-Guerrero VH, et al. Functional outcomes and quality of life in patients
treated with laparoscopic total colectomy for colonic inertia. Surg Today. 2014;44:34-8.
8. Rey E, Barceló M, Jiménez-Cebrián MJ, Álvarez-Sánchez A, Díaz-Rubio M, López Rocha
A. A nation-wide study of prevalence and risk factors for fecal impaction in nursing
homes. PLoS One 2014;9:e105281.
9. Wreen K. Fecal impactaction. N. Engl J Med. 1989 7;321:658-62.
10. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, Czernichow P, Bouaniche M, Doucet J, et al. Fecal
incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors and prognosis. Am J
Me. 1999;106:185-90.
11. Trottier M, Erebara A, Bozzo P. Treating constipation during pregnancy. Can Fam
Physician. 2012;58:836-8.
12. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología sobre la Medida del
impacto en la salud de las lesiones por traumatismos. Lesiones Medulares traumáticas
y traumatismos craneoencefálicos en España. 200-2008. Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad. Madrid 2011.
13. Mínguez Pérez M, Garrigues Gil V, Mas Mercader P, Mora Miguel F. Guía Práctica de
actuación diagnóstico-terapéutica en estreñimiento crónico. Editado por FEAD
(Fundación Española del Aparato Digestivo). 2013.
14. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic
encephalopathy: definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the
working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology. Vienna,
1998. Hepatology 2002; 35 (3): 716-21.
15. Quero Guillén JC, Carmona Soria I, García Montes JM, Jiménez Sáenz M, Herrerías
Gutiérrez JM. La encefalopatía hepática: terminología, etiología y tratamiento. Rev Esp
Enferm Dig 2003; 95: 127-134.
16. Córdoba J. Esteban R. Encefalopatía Hepática. Gastroenterol Hepatol.
2014;37(Supl.2):74-80.