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Caso 1. Resumen del caso. Mujer de 42 años Sin antecedentes familiares o personales de interés Antecedentes de quejas somáticas múltiples (cefaleas, dorsalgias, picores) Acude por dolor abdominal recurrente - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Caso 1
Resumen del caso
Mujer de 42 años Sin antecedentes familiares o personales
de interés Antecedentes de quejas somáticas
múltiples (cefaleas, dorsalgias, picores) Acude por dolor abdominal recurrente Presenta ansiedad asociada, aunque
rechaza el origen psíquico de sus múltiples problemas
¿Qué debe hacer ante un cuadro de estas características?
Iniciar el tratamiento con ansiolíticos
Iniciar el tratamiento con antidepresivos
Remitirla a un centro especializado Explorarla en profundidad para
descartar patología somática Iniciar psicoterapia
Opción D
Es necesario descartar una causa orgánica para sus quejas
La historia previa de un trastorno psíquico y la ausencia de patología detectable en anteriores exploraciones no sugiere causa orgánica
Pero siempre es posible que exista un trastorno orgánico que sería conveniente descartar
Debe de realizarse una exploración física detallada, analítica sistemática de sangre y orina, y si es posible endoscopias de estómago y recto, así como la Rx pertinente
Si todas las exploraciones somáticas anteriores son negativas ¿Cuál será su diagnóstico?
Trastorno hipocondríaco Delirio de somatización Trastorno de somatización Histeria Trastorno de ansiedad
generalizada
Trastorno hipocondríaco
Preocupación por la posibilidad de padecer una enfermedad somática grave / progresiva
Quejas somáticas persistentes Centrado en 1 - 2 órganos Síntomas ansiosos / depresivos intensos Edad adulta Frecuencia similar en ambos sexos
Trastorno de somatización
Síntomas somáticos, múltiples, recurrentes Larga peregrinación por servicios médicos,
exploraciones con resultados negativos Síntomas más frecuentes: GI, CVs, dérmicos,
quejas sexuales / menstruales ¿Síntomas depresivos / ansiosos? Interfiere actividad social, interpersonal,
familiar Edad adulta Más frecuente en sexo femenino
Diferencias entre trastorno de somatización e hipocondríaco
T. Somatización
Mayor insistencia sobre los síntomas en sí mismos que sobre sus efectos aislados
Solicita tratamientos para desaparción de síntomas
Consumo excesivo de fármacos e incumplimiento de prescripciones
T. Hipocondríaco
Mayor atención a presencia de enfermedad subyacente grave y a sus consecuencias
Pide exploraciones para confirmar la naturaleza de la enfermedad
Temor a fármacos y efectos secundarios
Trastornos disociativos (de conversión)
Síntomas orgánicos infrecuentes o muy llamativos: ataques epileptiformes, amnesia, “estados de trance”, anestesia, trastornos visuales, parálisis, afonía, confusión de identidad, estados de “posesión”
Los síntomas físicos: poco frecuentes no tienen causas médicas aparentes
Aparición brusca (relacionada con estrés o circunstancias difíciles de superar)
En casos agudos, los síntomas pueden: ser dramáticos e inusuales variar de minuto en minuto estar relacionados con la atención prestada por otros
Trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad persistente no asociada a ninguna circunstancia (ansiedad libre flotante)
Nerviosismo contínuo, tensión, mareos, palpitaciones, molestias epigástricas, insomnio de conciliación...
Aprensión (temores y preocupaciones venideras)
Edad adulta Más frecuente en sexo femenino
Opción C
Cumple los criterios CIE-10 para T. de somatización
Presencia de síntomas somáticos (preferentemente digestivos o dermatológicos, en ausencia de patología orgánica)
No son admitidos por la paciente como debidos a causas psíquicas, y suponen un deterioro de su normal funcionamiento
Ante este diagnóstico, la actitud más adecuada es:
Iniciar el tratamiento con ansiolíticos
Iniciar el tratamiento con antidepresivos
Remitirla a un centro especializado Iniciar psicoterapia Cualquiera de las anteriores o
combinaciones de las mismas
Opción E
Los trastornos por somatización responden a diversos tratamientos
Es necesario adecuar el tratamiento a cada caso En casos graves está indicado remitir el paciente a
un especialista La mayoría de los casos son leves y pueden
tratarse en atención primaria Realizar una psicoterapia de apoyo es siempre
adecuado y permite manejar el rechazo de la paciente a aceptar el origen psicológico de sus problemas
Actitud correcta ante pacientes con somatizaciones
Descartar siempre alteraciones somáticas Iniciar el tratamiento sólo cuando hayamos
llegado a una presunción diagnóstica fiable Emplear el tratamiento adecuado a cada
caso, utilizando en primer lugar ansiolíticos y psicoterapia, y si la respuesta no es suficiente, o si el caso es grave o se acompaña de dolor, emplear ATD
Los ATD de elección son los ISRS
Actitud correcta ante pacientes con somatizaciones
Profundizar en la anamnesis y exploración física y psicopatológica
Realizar todas las exploraciones pertinentes
Emplear siempre un abordaje psicoterápico asociado al tratamiento farmacológico
¿Qué otros trastornos debemos descartar en el diagnóstico diferencial?
Trastorno hipocondríaco Delirio de somatización Trastorno de conversión Depresión Todos los anteriores
Opción E
El delirio de somatización es poco frecuente. Habría convicción absoluta no rebatible con argumentación. Estaría indicada remisión al psiquiatra
El T. hipocondríaco es más frecuente, y se caracteriza por la idea obsesiva de tener una enfermedad grave. La realización de pruebas no tranquiliza o sólo lo hace de forma transitoria
El T. de conversión presenta síntomas motores o sensoriales que sugieren alteración neurológica o médica (parálisis, sordera). Existe beneficio secundario
En el T. Depresivo hay tristeza, falta de vitalidad y anhedonia. A veces también hay síntomas físicos, pero es rara la depresión enmascarada pura
¿Con cuál de los siguientes trastornos aparece con frecuencia comorbilidad?
Trastorno depresivo Abuso de alcohol o drogas Esquizofrenia a y b b y c
Opción D
Es frecuente que el T. de somatización se complique con depresión, al agotarse sus recursos psicológicos y dada la falta de comprensión ante la frecuencia de demandas de atención, sin base patológica objetivable
Es frecuente que la paciente recurra al empleo de alcohol para aliviar sus molestias, lo que puede producir abuso o dependencia
Si se trata sólo con BZD sin psicoterapia, puede pasar lo mismo
Si se elige un tratamiento ATD asociado a psicoterapia ¿durante cuánto tiempo debe mantenerse en ATD?
Mientras duren los síntomas 1 - 3 meses 6 - 12 meses Toda la vida Mientras dure la psicoterapia
Opción C
El trastorno tiene mucha tendencia a recidivar si el tratamiento es corto
Los ATD tardan entre 3 y 6 semanas en hacer efecto, pero requieren 6 - 12 meses para que pueda considerarse estable el resultado
No hay consenso respecto a la duración del tratamiento. Por tanto, se aplica el existente para el tratamiento de la depresión
¿Qué tipo de psicoterapia puede ser útil?
De tipo dinámico Cognitivo-conductual De apoyo Grupal Casi todas pueden ser válidas
Opción E
No existe un consenso respecto a cuál es la terapia más adecuada
Debe elegirse en función de las posibilidades y preferencias del paciente
En la atención primaria la psicoterapia de apoyo debe ser suficiente
El porcentaje de remisiones es similar en casi todas las terapias. Deben analizarse otros factores para la decisión: coste, acceso, tiempo, deseos del paciente...
Terapeútica general del trastorno de somatización ATD
ISRS son de elección en AP La amitriptilina tiene una elevada potencia antiálgica Deben mantenerse entre 6-12 meses como mínimo Deben reducirse gradualmente entre 30-90 días
BZD Vida media intermedia: menor riesgo de dependencia Dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible Reducir gradualmente la dosis
Psicoterapia Usar el método más apropiado para cada paciente La psicoterapia de apoyo es suficiente en muchos casos
¿Qué debemos considerar en la psicoterapia de esta paciente?
La insatisfacción de la paciente con su trabajo
La presión familiar La carga familiar de tres hijos, la
atención a su marido, la casa y el trabajo La incomprensión de sus síntomas por
familiares y sistema sanitario Todo lo anterior
Opción E
Todos estos factores influyen en la sobrecarga de ansiedad, de modo que no tiene otra salida que a través de sus síntomas somáticos
La paciente no se encuentra a gusto en un trabajo poco gratificante
El trabajo en el ámbito familiar la somete a un control mayor
La presión de la familia para que rinda en el trabajo es superior a la normal
¿Cómo puede la psicoterapia de apoyo abordar estos problemas?
Establece un marco para la comunicación de los problemas
Permite el abordaje de los mismos sin una carga de ansiedad presente
Permite analizar opciones de solución para los distintos conflictos
Establece una relación de confianza y apoyo en la que fundar el cambio
Todo lo anterior
Opción E
La psicoterapia de apoyo establece un marco médico de abordaje de los problemas, en el que es posible tratarlos con tranquilidad
Permite un análisis objetivo de los problemas y situaciones de tensión
Establece una relación de apoyo y confianza que sirve de modelo
Refuerza el papel del médico y le da valor reasegurador de la salud de la paciente, tranquilizándola de sus temores respecto a la enfermedad
¿Qué grado de éxito terapeútico es de esperar en un caso así?
La desaparición de los síntomas físicos La mejoría de las situaciones de
sobrecarga que condujeron a la enfermedad
La mejoría de la comunicación de la paciente con la familia
La mejoría de la comprensión familiar de la naturaleza del problema
Todo lo anterior
Opción E
El objetivo inicial en todos los casos debe ser siempre la curación total
En los T. de somatización la curación implica la eliminación de los factores que han contribuido a su aparición (sobrecarga, tensión, etc)
La incidencia en los factores de comunicación y relación familiar y social permite su mejoría, haciendo que desaparezca su capacidad patogénica
Caso 2
Resumen del caso
Mujer de 38 años Sin antecedentes clínicos relevantes Personalidad con rasgos obsesivos (rigidez,
ansiedad anticipatoria, perfeccionismo) Síndrome disfórico premenstrual moderado Síntomas depresivos no muy específicos
(cansancio, sentimientos de minusvalía, dificultad de concentración)
Cuadro doloroso de probable etiología ansiosa
¿Qué conducta se le ocurre como la más aconsejable ante un cuadro de estas características?
Iniciar un tratamiento con ansiolíticos más potentes y de forma regular
Remitirla de entrada a un servicio especializado Iniciar una exploración somática para descartar
con más seguridad la existencia de un proceso orgánico que explique los síntomas que observamos
Recomendarle medidas higiénicas como paseos, gimnasia, etc, y revisión a los 20 días
Iniciar tratamiento con ATD
Opción C
Siempre es necesario descartar la existencia de un trastorno orgánico
Sería aconsejable un estudio rutinario que incluyera: exploración física detallada, analítica sistemática en sangre y orina y, función tiroidea, eventualmente, EEG e incluso TAC
Si todas las exploraciones somáticas anteriores son negativas ¿Cuál sería el siguiente paso a dar?
Iniciar sin esperar más un tratamiento bajo la sospecha de Síndrome Mixto Ansioso-Depresivo, fundamentalmente con ansiolíticos tipo Alprazolam a dosis bajas
Iniciar tratamiento con ADT tricíclicos y que tengan además efectos antiobsesivos (ej. Clomipramina)
Efectuar una anamnesis más detallada y dirigida a buscar alteraciones psicopatológicas
Opción C
No ha quedado establecido ningún diagnóstico concreto
Tomar actitudes terapeúticas precipitadas no sería correcto
Actitud correcta ante un paciente con posibles alteraciones psíquicas
Descartar siempre alteraciones somáticas, las sorpresas pueden ser muy desagradables y peligrosas
Antes de prescribir un tratamiento: tener presunción diagnóstica fiable
No enmascarar el cuadro clínico con tratamientos sintomáticos precipitados
Actitud correcta ante un paciente con posibles alteraciones psíquicas
Profundizar en la anamnesis y en la exploración psicopatológica
Dedicar todo el tiempo necesario Nunca actuar presionado por las
demandas del paciente o la familia
¿Qué preguntas son adecuadas para realizar el diagnóstico?
La anamnesis y la exploración psicopatológica deberían buscar síntomas específicos:
Tristeza inmotivada Ritmos estacionales y circadianos Anhedonia Pérdida de concentración Trastornos del sueño Ideación suicida Trastornos alimenticios Trastornos sexuales Antecedentes familiares y personales
¿Por qué es importante conocer todos estos datos?
Para efectuar un diagnóstico diferencial entre los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad
Para diferenciar a su vez la depresión mayor del resto de los trastornos depresivos, fundamentalmente el trastorno distímico
Para efectuar un tratamiento adecuado
La paciente relata...
Sintomatología de duración superior a 2 años Tristeza no muy intensa que se incrementa a
lo largo del día Insomnio de conciliación Sentimientos de minusvalía Disfunción sexual leve No ideas de suicidio No antecedentes depresivos familiares
¿Cuál de las siguientes opciones sería el diagnóstico más probable?
Episodio depresivo mayor Trastorno distímico Trastorno de personalidad tipo obsesivo Trastorno de ansiedad
Trastornos depresivos (DSM-IV)
Trastorno depresivo mayor, episodio único
Trastorno depresivo mayor, recidivante Trastorno distímico trastorno depresivo no especificado
Episodio depresivo mayor (DSM-IV)
Cinco o más de los siguientes síntomas durante 2 semanas:
estado de ánimo depresivo la mayor parte del día (más intensa por la mañana)
anhedonia cambio de peso insomnio o hipersomnio casi todo el día (despertar
precoz) agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día sentimientos de inutilidad o culpa excesivos disminución de capacidad de pensar o concentrarse pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida
Episodio depresivo mayor (DSM-IV)
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica
Los síntomas no se explican por la presencia de duelo
Distimia (DSM-IV) Estado de ánimo crónicamente depresivo la
mayor parte del día, la mayor parte de los días, durante al menos 2 años (puede empeorar por las tardes)
Presencia mientras está depresivo de 2 8o más) de los siguientes síntomas:
pérdida o aumento de apetito insomnio o hipersomnia (insomnio de conciliación) falta de energía o fatiga baja autoestima dificultades para concentrarse o tomar decisiones sentimientos de desesperanza
Distimia (DSM-IV) Durante el período de 2 años, el sujeto no ha
estado sin los síntomas anteriores durante más de 2 meses seguidos
No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de enfermedad
No aparece en el curso de un trastorno psicótico crónico (esquizofrenia o trastorno delirante)
No debido a sustancias u otra enfermedad médica Causan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Diferencias entre distimia y depresión mayor
Comparten síntomas aunque la intensidad es menor en la distimia
En el trastorno depresivo mayor hay episodios depresivos que se distinguen de la actividad normal de la persona
En el trastorno distímico los síntomas son menos graves pero de larga duración
La paciente relata...
Síntomas se remontan a hace más de 2 años (temporadas que mejora algo). Considera que está relacionado con su forma de ser: “no sé desconectar y me tomo la vida demasiado en serio”
Tristeza no muy intensa que aumenta a lo largo del día y que, según ella, guarda relación con su forma de ser: “hace tiempo que no sé lo que es estar bien”
Cierta conflictividad matrimonial: no se siente suficientemente querida, ni valorada
El llanto la alivia aunque poco tiempo No hay relación entre síntomas y épocas del año Se siente peor por la mañana y mejora algo por la tarde
La paciente relata...
No hay ideación suicida, aunque algunos momentos oiensa que sería mejor morirse, son ideas pasajeras y sin determinación firme
Con frecuencia: inquietud, desazón y malestar vago, difuso e indescriptible. No tiene palpitaciones, ni tampoco disnea
Le cuesta conciliar el sueño (una vez que lo consigue no suele despertarse). Suele levantarse cansada y con sensación de no dormir bien
Si está acompañada y con gente se siente mejor, aunque nunca bien del todo. Cuando vuelve a casa o a su entorno habitual la sintomatología se hace más intensa
La paciente relata...
Cree haber perdido capacidad para el trabajo y para las cosas de casa. Le cuesta más concentrarse, leer, escribir: “a veces todo se me hace un mundo, me siento sin fuerzas, todo me cuesta mucho”
Clara merma de actividad sexual, por disminución de la líbido, lo que ha espaciado la frecuencia de los coitos. Cuando inicia la relación suele ser satisfactoria
No variaciones significativas de peso. Sí reconoce la existencia de episodios de ingesta alimenticia compulsiva que le calman los nervios, aunque le hacen sentirse culpable
No antecedentes psicopatológicos previos en medio familiar. Toda su familia son nerviosos y un hermano bastante aprensivo. No suicidios. No internamientos psiquiátricos
Diagnóstico en base a...
Cronicidad (unos 2 años). Los episodios depresivos son más graves en cuanto a intensidad pero más recortados en el tiempo (períodos eutímicos inter-episodio)
Intensidad de síntomas no muy elevada: continua trabajando y con vida social relativamente aceptable. Existe cronificación del proceso sin períodos libres de síntomas
No hay ideación suicida. No trastornos delirantes de culpa, ruina o hipocondría
La tristeza y el resto de síntomas disminuyen al distraerse (característico de distimia). En la depresión mayor el paciente se encuentra peor si se le obliga a salir, divertirse, relacionarse, ya que es para él una carga añadida
Existen síntomas ansiosos pero no de entidad suficiente para ser codificado como un trastorno de ansiedad
Opción B
Trastorno distímico
¿Qué pauta terapeútica cree conveniente instaurar?
Sólo son útiles terapias psicológicas Sólo son útiles terapias farmacológicas Combinación de tratamiento psicológico
(terapia de apoyo y cognitiva) y farmacológico (ATD y ansiolíticos)
Opción C
En el tratamiento de la distimia, se combina:
Psicoterapia
• De apoyo
• Conductual
• Cognitiva
• Grupal
• Otras
ATD• Tricíclicos• IMAOs• ISRS• IRNS• Otros
BZD
+
Terapeútica general de la distimia
Psicoterapia Farmacoterapia con ADT a dosis
adecuada y durante un tiempo prolongado
Eventualmente, ansiolíticos
¿Qué tipo de psicoterapia es conveniente aplicar?
Atención Primaria
• De apoyo
Atención Especializada
• Cognitiva
• Conductual
• Psicodinámica
¿Qué ATD se deben utilizar?
ISRS ATDs Tricíclicos IMAOs ISRN Otros
Opción A
Los ATD de elección son los ISRS y dentro de ellos se podrían utilizar básicamente: fluoxetina y paroxetina (20 mg/día)
¿Es necesario asociar un ansiolítico o puede ser no recomendable o perjudicial?
Una pauta recomendable podría ser la adicción de: ketazolam (30 mg/día), o diacepam (5-10 mg/día)
Causas más frecuentes de fracaso del tratamiento ADT
Diagnóstico incorrecto Dosificación infraterapeútica Tiempo de toma de la medicación
inferior al necesario (no inferior a 1 año) Refractariedad al tratamiento y
necesidad de aplicar combinaciones terapeúticas (el 30% de los cuadros depresivos son resistentes a la medicación convencional)
¿El síndrome disfórico prementrual merece alguna consideración?
Entidad discutida nosológicamente Realidad clínica incuestionable Debe ser tratado si produce afectación /
deterioro personal o laboral Está demostrada la utilidad de los ISRS
en su tratamiento
¿La cefalea se puede considerar como un síntoma depresivo?
La depresión cursa con frecuencia con molestias somáticas diversas: algias y parestesias
cefaleas (58%) otros (51%)
vértigo (21%) trastornos digestivos (63%) trastornos cardiovasculares (19%) trastornos diversos (27%)